Bası Yarası ve Hemşirelik Bakımı
Transkript
Bası Yarası ve Hemşirelik Bakımı
Şaziye KOYUNLU VARLI Yara Ostomi İnkontinans Hemşiresi Yara: Fiziksel(dışsal etkenler), kimyasal(yanlış ilaç kullanımı), termal radyasyon (ısı), cerrahi nedenlere bağlı yada spontan olarak gelişen doku bütünlüğünün bozulması olarak tanımlanır. Kronik Yara: Yedi ile on dört günde iyileşmeyen yaralardır. Bası yaraları, diyabetik yaralar ve venöz yaralar bu gruptadır. Bası Yarası: Tek başına basınç yada yırtılma ile basıncın bir arada sebep olduğu, genellikle kemik çıkıntılar üzerinde ortaya çıkan lokalize deri ve/veya deri altı doku hasarıdır. Basınç ülseri hastanın fiziksel sağlığını etkileyerek yaşamını tehdit etmekte, Bağımsızlığını kaybetmesine ve sosyal izolasyon gibi psikolojik problemler yaşamasına neden olmaktadır. Ayrıca hasta ağrı çekmekte, Yara bakımı, debritman, greft gibi işlemler nedeniyle hastanede uzun süre yatmakta ve Bu durumda hasta ve hastane için ekstra maliyet oluşturmaktadır. Hastaya Bağlı Faktörler Yatağa/sandalyeye bağımlılık Hareket kısıtlılığı Periferik vasküler hastalık Ödem Obezite Beslenme bozukluğu Diyabet Yaşlılık Zayıflık Anemi Hipotansiyon Ng ile beslenme Steroid kullanımı Hipertermi Hipotermi Büyük ameliyat Travma Anoreksia Kemoterapik ajanlar Radyasyon tadavisi alma veya radyasyona maruz kalma Nörolojik hastalıklar Santral katater Endotrakeal tüp Nazogastrik sonda İdrar sondası Traksiyon Alçı Atel Fiziksel tespit Kompresyon manşonu Varis çorabı Bandaj Su dolu eldiven Simit Özel Risk oluşturan durumlar Entübe hastalarda entübasyon tüpünün dudak kenarına basısını önlemek için tüp ağız içinde dudağın diğer tarafına tespit edilir. Risk varsa tüp ile dudak kenarına vazalinli spanç yerleştirilir. Nazal tüp takılı hastalarda burunda bası yarasını önlemek için tespit bantı farklı bölgelere uygulanır. Fiziksel tespit altındaki hastalarda kısıtlama araçlarının bası yarası oluşturmasına engel olunur. Non invaziv ventilasyon maskesi takılı olan hastalarda basınç bölgeleri gözlenir. Ense Kulak Skapula Dirsek Omurga Sakrum Koksiks İliak çıkıntı Trokanter bölge İskial tuberosit Üst bacak ön yüz Diz Alt bacak Ayak bileği (iç yada dış) Topuk Ayak parmak(ları) 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. DUYUSAL ALGILAMA: Basınç yada rahatsız edici durumları algılama Tamamen Cevapsız (tamamen sınırlı) Sadece Ağrılı Uyaranlara Çok Sınırlı Cevap (çok sınırlı) Sözlü Komutlara Kısmen Cevap (hafif sınırlı) Normal Sözel Cevap (normal) NEMLİLİK (vücut temizliği): Derideki nemin derecesi Tamamen Nemli (sürekli ıslak) Çok Nemli (çok sık ıslak) Ara Sıra Nemli (ara sıra ıslak) Nadiren Nemli (çok seyrek ıslak) 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. AKTİVİTE: Fiziksel faaliyet derecesi Yatağa Bağımlı Tekerlekli Sandalyeye Bağımlı (sandalyeye oturabilir) Aralıklı Yürüyor (ara sıra yürür) Sık Yürüyor (sık sık yürür) HAREKET (mobilizasyon): Pozisyon değiştirme derecesi Tamamen Hareketsiz (immobil) Çok Sınırlı Hafif Sınırlı (biraz sınırlı) Sınır Yok (aktif) 1. 2. 3. 4. BESLENME: Yiyecek alımı. Çok Zayıf (kaşektik) Muhtemelen Yetersiz (kısmen yeterli) Yeterli Besleniyor (yeterli) Mükemmel (çok iyi) SÜRTÜNME VE YIRTILMA (sürtünme ve çizilme): 1. 2. 3. Sorun var (problem var) Potansiyel Problem (problem olabilir) Görünen Problem Yok (problem yok) YÜKSEK RİSK: Toplam puan 12 ve altı ORTA RİSK: Toplam puan 13-14 RİSK YOK: Toplam puan 15-16 75 yaş üzerindekiler 15-18 puan Toplam puan < 23 ise risk altında 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. HAREKETLİLİK Tamamen Hareketsiz Çok Sınırlı Hafif Sınırlı Sınırsız (Kısıtsız) AKTİVİTE: Yatağa Bağlı Sandalyeye Bağlı Nadiren Yürür Yürümek İçin Yaşı Çok Küçük Olan Hastalar Yada Sıkça Yürüyenler SÜRTÜNME – MAKAS: 1. Ciddi Problem Problem Muhtemel Problem Görülen Problem Yok 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. BESLENME: Çok Zayıf Yetersiz Yeterli Mükemmel DOKU PERFUZYONU – OKSİJENLENME : Son Derece Tehlikeli : Tehlikeli Yeterli Mükemmel 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. DUYGUSAL ALGILAMA: Tamamen Kısıtlı Çok Kısıtlı Hafif Kısıtlı Bozulma Yok NEMLİLİK : Sürekli Nemli Çok Nemli Bazen Nemli Nadiren Nemli Deri bütünlüğünde bozulma yok Deride,bastırmakla veya 30 dk basıncın kaldırılmasıyla geçmeyen kızırıklık var. Koyu tenli kişilerde renk açılması belirgin olmayabilir ancak dokunun rengi çevre dokulardan farklıdır. Çevre doku ile karşılaştırıldığında bölge, ağrılı, sert, daha soğuk ya da sıcak olabilir. Kısmi kalınlıkta doku (dermis) kaybı var. Yara derin olmayan çukur şeklindedir. Yara yatağı pembe renklidir ve slough (sarı, bronz, gri ya da kahverengi fibrinli doku yoktur. Klinik olarak derinin sıyrılması ya da içi serum dolu büller şeklinde gözlenebilir. Tam kalınlıkta doku kaybı var. (derin çukur) Subkutan doku ve/veya üst fasyaya kadar uzanan doku hasarı ya da nekroz var. Yarada subkutan yağ görülür ancak kemik, tendon ya da kaslar etkilenmemiştir. Slough doku olabilir. Tünelleşme olabilir. Tam kalınlıkta doku kaybı (derin çukur) var. Kemik, tendon ya da kaslar etkilenmiştir. Yarada kemik ve tendonlar görülebilir yada palpe edilebilir. Yaranın bazı bölümlerinde slough ya da eskar (bronz, kahverengi, siyah) doku vardır. Sıklıkla tünel ve cepler vardır. ŞÜPHELİ DERİN DOKU HASARI (ŞDH) Cilt bütünlüğü bozulmamış ancak ciltte mor ya da kestane renginde değişiklik ya da içi kan dolu büller vardır. Doku, çevre dokular ile karşılaştırıldığında ağrılı, sert, ezik, daha soğuk, daha sıcak ve daha yumuşak olabilir. EVRELENDİRİLEMEYEN BASINÇ ÜLSERİ (EBÜ) Tam kalınlıkta doku kaybı var, ancak ülser slough doku ile ve/veya eskar dokusu ile kaplıdır. Ölü doku uzaklaştırılıncaya kadar yaranın gerçek evresi belirlenemez. Eksudanın Miktarı Yok Az Orta Çok Eksudanın Rengi Seröz Hemorojik Pürülan Serohemorojik Seropürülan Yara Yatağının Değerlendirilmesi Nemli Kuru Islak Granülasyon Epitelizasyon Sarı nekroz Siyah nekroz Tendon- kemik Bası Yarası Etrafındaki Cildin Değerlendirilmesi Sağlıklı Islak Ödemli Masere Kabuklaşma Hipergranülasyon Frajil Kuru Eritem Bül Selülit Sutur İmmobil hastalarda kontrendikasyonu yoksa en az 2 saatte bir planlı bir şekilde pozisyon değiştirmelidir. (Havalı yatakta da 2 saatte bir planlı bir şekilde pozisyon verilmelidir). On beş dakikada bir basıncı azaltan egzersizler yaptırılmalı, bu yapılamıyorsa saat başı pozisyon değiştirilmelidir. Sürtünme ve yırtılma kuvvetlerini azaltmak için transfer araçları kullanılmalıdır. Hastaya pozisyon verirken çekip sürüklenmemeli, kaldırılmalıdır. Kullanılan araçlar hastanın altında bırakılmamalıdır. Hastaya, doğrudan basınç ülserinin bulunduğu bölge üzerine pozisyon vermeyin. Tekerlekli sandalyeye bağımlı kişilerde anatomiye uygun pozisyon sağlanmalı, ağırlık uygun şekilde dağıtılmalı, ayaklar desteklenmeli, tekerlekli sandalyenin yüksekliği ayarlanmalıdır. Yatakların ve tekerlekli sandalyelerin oluşturduğu basıncı azaltmaya yardımcı olan araçlar (yastıklar, köpüklü pedler, havalı yataklar) kullanmalıdır. Her pozisyon değişiminde riskli bölgeler , kızarıklık , sıyırık , bül , çatlak ve lezyon açısından değerlendirilir. Cilt bakımında alkali olmayan sabunlar kullanılır. Cilt bakımında pudra kullanılmaz. Hassas ve kuru cilt üzerine masaj yapılmaz. Daima cildin kuru ve temiz olması sağlanır. Hastanın giysilerinin her zaman temiz , kuru , terletmeyen ve emici kumaştan olması sağlanır. Derinin kuruluğunun giderilmesi ve gerekli görülürse nemlendirilmesi gerekir. Sürgü verirken cildin tahriş olmamasına dikkat edilir. Hasta gerektiğinden uzun süre sürgü üstünde tutulmamalıdır. Hastada halka ya da simit şeklinde araçlar kullanılmamalıdır. Basınç ülserleri üzerine doğrudan ısıtıcı araç ve cihaz (sıcak su şişesi, ısıtıcı pedler, yatak ısıtıcıları) uygulanmamalıdır. Yatak takımları günlük çarşaflar iyice gerilerek değiştirilmelidir. Pozisyon verilirken basıncın abdomen , sırt , ekstremitelere eşit dağılımı sağlanmalıdır. Baş pozisyonu hekimin izin verdiği en alçak seviyede tutulur. Solunum ve santral sinir sistemi sorunu olan hastalarda hekim istemi uygulanır. Hastanın yan pozisyonunda vücudun tüm ağırlığının altta kalan extremitelere yüklenmesi yerine sırttan ve kalçadan vücudun ağırlığı eşit dağılacak şekilde yan pozisyon verilir. Gerekli olduğu durumlarda 24 saatlik aldığı – çıkardığı sıvı takibi yapılmalıdır Kontrendikasyon yoksa hastanın beslenmesi ve diyet düzenlenmesi yapılmalıdır,yüksek kalorili , elektrolit dengeli bir beslenme listesi hazırlanmalıdır. Hastaya takılı olan materyallerin ( İdrar sondası, EKG kabloları vb.) ciltte basınç bölgesi oluşturmasına engel olunur. Bası yarası oluşumu gözlendi ise hekime bilgi verilerek “Bası Yarası Bakım Protokolü” ne göre bakım verilir. Hasta ve hasta yakınlarına bası yarasının önemi , korunma yöntemleri ve yapılan işlemler hakkında bilgilendirme yapılmalıdır. Yapılan tüm işlemler, uygulamalar ve risk değerlendirme puanı ‘‘Hemşire Gözlem Formu’’ na kaydedilir. Hastaya yapılacak tüm girişimlerden önce ve sonra eller “El Yıkama Protokolüne” göre yıkanır. Bası yarasının oluştuğu bölgeye göre uygun pozisyon verilerek bası yarası değerlendirilir ve yara bakımı uygulanır. 1 ve 2. derece bası yaralarında koruyucu önlemler devam ettirilir. 2.derece bası yarasında pansuman malzemeleri kullanılabilir. 3. 4. derece bası yaralarında koruyucu önlemler devam ettirilir. Aynı zamanda yara bölgesi büyüklüğü, nekrotik durumu, drenaja olup olmadığı, yara çevresi cilt bütünlüğü değerlendirilir. Yara bölgesi yara iyileşmesini hızlandırdığı için serum fizyolojik veya laktatlı ringer ile temizlenir. Antiseptik solüsyon kullanılması gereken akıntılı, enfekte yaralarda öncesinde ve sonrasında serum fizyolojik veya laktatlı ringer ile temizlenir. Bası yarasını temizlerken mümkün olduğunca az miktarda mekanik güç kullanılmalıdır. Kaviteli ülserlerde irrigasyon yapılmalıdır. Akıntısı olmayan yaralarda yarayı nemli tutacak pansuman malzemesi kullanılır. Yara serum fizyolojik veya laktatlı ringer ile temizlendikten sonra uygun yara bakım ürünü veya nemli steril gazlı bezle kapatılır. Akıntılı yaralarda fazla eksudayı emecek ancak yarayı kurutmayacak pansuman malzemesi kullanılır . Yara serum fizyolojik ile temizlendikten sonrauygun yara bakım ürünü veya kuru steril gazlı bez/ped ile kapatılır. Debritman enfeksiyon ortamını kaldırmak, iyileşmeyi hızlandırmak ve yaranın derinliğini değerlendirmek için doktora danışılarak ve doktor eşliğinde yapılmalıdır. Debridman yara üzerindeki ölü dokuların kaldırılarak canlı doku ortaya çıkana kadar yapılmalıdır. Bası yarasının vücut atıklarıyla ve enfekte meteryallerle kontomine olmasını önleyin. Bası yarası en az haftada bir tekrar değerlendirilmek üzere uygun metaryelle kapatılır. Bakım sonrasında oluşan atıklar “Atık Toplama Protokolüne” göre toplanır. Tüm bakım uygulamalarında hastanın mahremiyeti korunur. Yara pansumanlarında asepsi ,antisepsi kuralları uygulanır. Bası yarasının bulunduğu bölge dikkate alınarak uygun pozisyon verilir. Hasta taburcu edilirken hasta ve yakınlarına yatak yarası oluşumunu önleme ve bakım ve tedavisi ile ilgili gerekli olan eğitimler verilir. Yapılan bütün değerlendirme ve uygulamalar “Hemşire Gözlem Formuna” kaydedilir. PUSH SKALASI (Bası Yarası İyileşme Ölçeği) Boy × genişlik cm² 0 0 1 < 0.3 2 0.3-0.6 3 0.7-1.0 6 3.1-4.0 7 4.1-8.0 Eksuda 0 Yok 1 Hafif 2 Ilımlı 3 Fazla Doku Tipi 0 1 2 3 Kapalı 8 9 8.1-12.0 12.1-24.0 Epitelyum Granülas yon Kabuk 4 1.1-2.0 5 2.1-3.0 Toplam 10 > 24.0 Toplam 4 Toplam Nekrotizan Doku Genel Toplam PUSH’tan alınacak en düşük puan 0, en yüksek puan 17 dir. Toplam puanın artması ülserin ciddiyetinin arttığını göstermektedir. II. EVRE . Sarı nekroz ÜSTTEKİ NEKROTİK FİBRİNLİ DOKU MEKANİK YADA OTOLİTİK DEBRİTMANLA TEMİZLENİP YARA SF İLE TEMİZLENDİKTEN SONRA İYİLEŞMESİ İÇİN UYGUN METERYALLE PANSUMANI YAPILARAK KAPATILMALIDIR. IV. EVRE SARI NEKROTİK - FİBRİNLİ DOKU FİBRİNLİ DOKU TEMİZLENMELİ , SF İLE YIKANMALI KAVİTELER UYGUN METERYALLE DOLDURULARAK YİNE UYGUN PANSUMAN MATERYALİ İLE KAPATILMALI. ŞÜPHELİ DERİN DOKU HASARI (ABD KULLANILAN TANIMA GÖRE) I. EVRE BASI YARASI SADECE BAKIMA YÖNELİK UYGULAMALAR YAPILARAK BÖLGENİN UZUN SÜRE YADA YÜKSEK BASI ALTINDA KALMASI ENGELLENMELİ. EVRELENDİRİLEMEYEN BASINÇ ÜLSERİ (ABD İÇİN EVRELENDİRMEYE GÖRE IV. EVRE OLMASI MUHTEMEL AMA NEKROZ OLDUĞU İÇİN DEĞERLENDİRME MÜMKÜN DEĞİL ÖNCELİKLE NEKROTİK DOKU YA CERRAHİ DEBRİTMAN YAPILIR VEYA OTOLİTİK DEBRİTMAN YAPACAK PANSUMAN MALZEMESİ KULLANILARAK ÖLÜ DOKUNUN KALDIRILMASI GEREKİR Kİ CANLI DOKU YARA İYİLEŞMESİNİ GERÇEKLEŞTİREBİLSİN. ABD İÇİN EVRELENDİRİLEMEYEN BASINÇ ÜLSERİ -IV. EVRE BASI YARASI. ÖNCELKLİ TEDAVİ NEKROTİK DOKUYU KALDIRMAYA YÖNELİK OLMALI Kİ CANLI DOKU YARA İYİLEŞMESİNİ GERÇEKLEŞTİREBİLMELİ. KATEGORİ FİRMA İSİMLERİNDEN ÖRNEK YARA TEMİZLEYİCİLER NORMAL SALİNE TEMİZLEYİCİ SOLÜSYONLAR **Serum fizyolojik Tegapore yara kontak materyali Convacere Temizleme mendili Prontason solüsyon GAZLI BEZ İÇERİK KULLANIM ALANI AVANTAJLARI DEZAVANTAJLARI %0.9 saline, steril su Uygun sürtaktanlar Yara temizleme. Nemli pansuman. Yara temizleme Mekanik debritman Ucuz. Yara yatağı ile nekrotik doku arasındaki sınırı bozar Nötr pH Koruyucu içermez. Açıldıktan sonra 24 saat içinde tüketilmelidir. Steril gazlı bezin sürtünme kuvvetini azaltır. % 100 pamuklu veya sentetik kumaş Yara temizleme Kaviteleri doldurma Primer pansumanları tutturma Birçok şekil ve boyutları vardır. Ucuz. Yara şeklini alır. Eksudayı emer. Kolay kurur. Kurursa kolaylıkla sağlıklı deriyi bozabilir. Günde 2 kez değiştirilmelidir. Eksudayı kontrol etmez. KATEGORİ FİRMA İSİMLERİNDEN ÖRNEK İÇERİK KULLANIM ALANI AVANTAJLARI DEZAVANTAJLARI **Comfeel plus HİDROKOLLOİDL Hydrocoll ER Hydrocoll thin Gronuflex Gronuflex extra thin Tegasorb Hidrokolloid Adheziv yüzey, absorbant hidrokolloid yüzey ve geçirgen yüzeyden oluşur. Minimundan orta düzeye kadar olan eksudalı yüzeyel tam kat yaralarda evre 23 bası ülserlerinde masere olmuş doku. Absorbandır. Granülasyon ve epitelizasyonu sağlar. Otolizisi sağlar. Deriyi sürtünmeden korur.sekonder pansuman gerektirmez. 3-5 gün kalıcıdır. Köşelerde katlanabilir. Orta düzeyde pahalıdır. Eksudayı absorbe ettiğinde biraz koku yayar. Dikkatli çıkarılmazsa deride yırtıklara sebep olabilir. **Bactigras TOPİKAL Tegaderm PANSUMANLAR matrix Hydrotül Grassolind Su veya petrol bazlı jel ve kremler; yara yatağında primer pansumanda (antimikrobiyalla r,büyüme faktörleri, enzimler içerir.) Her türlü inatçı yarada; kollojen göçünü sağlamak için Lokal antimikrobik etkisi sayesinde sistemik ilaç kullanmaya gerek kalmaz. Yaranın nemli kalmasını sağlar. Reçete gerektirir. Sekonder pansuman gerektirir. KATEGORİ KÖPÜKLER KALSİYUM ALJİNATLAR (İP VE YÜZEYLER) FİRMA İSİMLERİNDEN ÖRNEK İÇERİK **Yapışkanlı köpük sırtlı örtü Versiva XC Granflex Bordered Pemafoam Poliüretan **Sorbalgan Kaltostat Tegaderm absorbant Seasorb soft Tegaderm aljinatlı örtü Fiber şekline getirilmiş aljinit asitteki kalsiyum tuzları KULLANIM ALANI Minumum orta seviyedeki eksudalı yaralarda kullanılabilir. Kaviteli yaralarda. AVANTAJLARI DEZAVANTAJLARI Birçok şekil ve boyutları mevcuttur. Oldukça absorbandır. Yara yatağına yapışmaz kaldırırken acıtmaz. Pahalıdır. Sekonder pansuman gerektirir. Bazı bölgelere uygulanması zordur. Yer kaplayıcıdır, büyüktür. Yüksek absorbandır. Yara yüzeyine uyum sağlar. Bakteriyostatik ve birazda hemostatiktir. Kokuyu azaltır. Sekonder pansuman gerektirir. Kemik ve tendon uygulanması tavsiye edilmez çünkü kuruluk yapar. KATEGORİ TRANSPARAN FİLM HiDROJEL KAĞIT FİRMA İSİMLERİNDEN ÖRNEK Tegaderm şeffaf film Hidrofilm Opsite yara bakım örtüsü İÇERİK Bir yüzeyi adheziv polimer kağıt. Hydrosorb comfort Sekonder pansuman gerektirir. KULLANIM ALANI AVANTAJLARI DEZAVANTAJLARI Otilitik debritman. Kemik yüzeylerindeki sürtünmeyi azaltma. Minimum drenajlı yüzeyel yarada. Köpük yada gazlı bez üzerine sekonder pansumanda Her şekle kolayca uyar. Bakteriyi geçirmez. Yara yatağı ile diğer temas yüzeyleri arasındaki sürtünmeyi azaltır. Kuru cilde iyi yapışır. 3-7 gün kalabilir. Fiyat efektiftir. Absorban değildir. Yara çevresinde maserasyonlara yol açabilir. Hassas ciltlerden kaldırılırken dikkatli olunmazsa yırtıklara yol açabilir. Nemli yüzeyler tutunamaz. Kaygandır. Termal yanıklar ve Epitelizasyonu acılı yanıklar arttırır. Yanık yüzeyi yatıştırır. Granülasyon dokusunu korur. Sekonder pansuman gerektirir. KATEGORİ HİDROFİBER FİRMA İSİMLERİNDEN ÖRNEK Aguacel Tegaderm Tegaderm GÜMÜŞ İÇERİKLİ alginatlı ag HİDROFİBER Atrauman ag Aguacel ag Aguacel surgıcal Allevyn ag adhesive İÇERİK KULLANIM ALANI AVANTAJLARI DEZAVANTAJLARI Sodyum karboksimetilsel üloz Orta ve ağır eksudalı yaralarda kullanılır. Nemli ortam sağlar. Kaviteli yaralarda kullanımı kolaydır. Uzun süre dayanır. Sekonder pansuman gerektirir. Pahalıdır. % 1.2 gümüş içerik sodyum karboksimetilsel üloz Orta ve ağır eksudalı yaralarda enfeksiyon yada enfeksiyon riski varsa Nemli ortam sağlar Enfeksiyon riskine karşı koruyucudur. Kaviteli yaralarda kullanımı kolaydır. Granülasyon dokusunu korur. Pahalıdır. Sekonder pansuman gerektirir. KATEGORİ FİRMA İSİMLERİNDEN ÖRNEK Granucel HİDROJELLE Hydrosorb R jel Tegaderm hidrojel Purilon jel İÇERİK Hidrokolloid ve pektn içeren jel KULLANIM ALANI Kuru , nekrotik ve sarı nekrozlu yaralarda kullanılır. AVANTAJLARI DEZAVANTAJLARI Otolizisi Sekonder sağlar. pansuman Acısızdır. gerektirir. Uygun nem ortamı sağlar. Granülasyon dokusunu korur. Epitelizasyon u arttırır. .
Benzer belgeler
Pansuman Uygulama - İzmir Güney Bölgesi Kamu Hastaneleri
tutacak pansuman malzemesi kullanılır. Yara
serum fizyolojik veya laktatlı ringer ile
temizlendikten sonra uygun yara bakım ürünü
veya nemli steril gazlı bezle kapatılır.
Akıntılı yaralarda fazla e...