Omuz Ağrısı olan Hastaya Yaklaşım Anatomi Anatomi

Omuz Ağrısı olan Hastaya
Yaklaşım
Dr.Erkan Göksu
Acil Tıp A.D.
Anatomi
• Omuz kompleksi:
– Humerus
– Klavikula
– Skapula tarafından oluşturulmuştur.
Omuz eklemini oluşturan kemik yapı
Anatomi
•
•
•
•
Dört eklem
Akromioklavikular
Skapulotorasik
Glenohumeral
– En hareketli
– En az stabil
• Sternoklavikular
1
Anatomi
• Rotator kaf kasları
– Supraspinatus
– İnfraspinatus
– Teres minör
– Subskapularis
• Glenohumeral eklem stabilitesi
• Abduksiyon için gücün %30-50
• Ekternal rotasyon için %90 güç sağlar
Anatomi
• Omuz ekleminde 8 adet bursa vardır
• Eklem hareketlerinde yardımcı
Impingement Sendromu
•
•
•
•
•
Tekrar eden kullanımlar sonrasında
Aşırı kullanım sonrasında
Rotator kaf
Subakromial bursa
Korakoakromial halkdaki yumuşak
dokuları ilgilendiren hasarlanmalardır.
2
Impingement Sendromu
•
•
•
•
•
•
Patofizyoloji:
1. Aşama:
Ödem ve rotator kafta kanama
Anterolateral bölgede ağrı
Hareketle artan ve istirahatle azalan
Sıklıkla uygun tedavi ile geri dönüşümlü
– İstirahat,
– NSAİD
– Buz uygulama
Impingement Sendromu
•
•
•
•
3. Aşama
Rotator kafta yırtık
Biceps tendonunda yırtık
Bu aşamada genellikle cerrahi tedavi
gerekir.
Impingement Sendromu
•
•
•
•
•
•
•
2. Aşama:
Rotator kafta tendinit
Fibröz kalınlaşma
Hikaye uzun sürelidir
Tekrarlayıcı kronik ağrı
Bazen geceleri uyutmaz
Tedavi yine konservatif
Impingement Sendromu
• Fizik Muayene:
• Kronik süreçte atrofi görülebilir
• Proksimal humerus bölgelerinde rotator
kaf yapışma yerlerinde ağrı
• Fibröz kalınlaşmaya bağlı krepitasyon
• Bazen kilitlenme (skar dokusu büyük ise)
• Rotator kaf kuvvet muayenesinde ağrı ve
güçsüzlük
Impingement Sendromu
• Impengement sendromunda erken dönem
radyografinin değeri sınırlıdır.
Hawkins testi: kol 90 derece fleksiyon, dirsek 90 derece fleksiyon. İnternal
rotasyon hareketi yapılır. Ağrı olması pozitiftir.
3
Boş kutu testi: Kollar 90 derece abduksiyon ve 30 derece ileri doğru fleksiyon.
Başparmak aşağı doğru bakarken direnç uygulanır. Karşılaştırma ile kuvvetsiz
olan taraf anlaşılır.
Drop-Arm Rotator Cuff Test: Kol pasif şekilde 160 dereceye kadar kaldırılır. Sonra
Hastadan yavaşça aşağı doğru indirmesi istenir. Düşme olması pozitiftir.
Drop arm test
External Rotation/Infraspinatus Strength Test. The patient's
arms are held at their sides with the elbows flexed to 90
degrees. The patient actively externally rotates against
resistance. A positive test is indicated by weakness compared
with the contralateral side and may be associated with
infraspinatus or teres minor tendinopathy or tear.
4
Acil Serviste Tedavi
• Ağrı ve inflamasyonun azaltılması
• İlerlemenin engellenmesi
• 1- İstirahat ve aktivite modifikasyonu
– Agreve eden hareketlerden kaçın
– Kısa süreli omuz kol askısı
– 3-4 kez/gün ROM hareketleri
• Adeziv kapsülittten kaçınmak için
Acil Serviste Tedavi
• 2-Ağrı ve inflamasyonun azaltılması:
– 7-21 gün NSAİİ
– Orta-ciddi ağrıda kısa süreli opioid
• 3-Kriyoterapi
– 2-3 kez/gün 10-15 dakika buz uygulama
• 4- Eklem hareket açıklığı egzersizleri
–
–
–
–
Belden eğilerek sarkaç hareketleri
3-4 kez/gün 5-10 dakika
Ağrının tolere edilebildiği düzeye kadar
Parmaklar duvarda ROM egzersizi
Acil Serviste Tedavi
• 5- Germe ve kuvvetlendirme egzersizleri
• 6- Steroid enjeksiyonu
– Subakromial alana yapılır
– Ağrıyı azaltmada faydalı
•
•
•
•
Kas atrofisi
Kuvvetsizlikte artma
Doku dejenerasyonu
Tendon enjeksiyonu ile rüptür riski
• 7-Takip
Rotator Kaf Yırtığı
• Akut travmatik yaralanma
• Kronik yaralanma
• Kronik yaralanmada akut travma
– %90 kronik rotator kaf yırtığı
• Mekanizma:
– Zorlu hiperabduksiyon
– Zorlu hiperekstansiyon
– 7-14 gün sonrası için
Rotator Kaf Yırtığı
• Sınıflama:
– Parsiyel yırtık
– Komplet yırtık
• En sık supraspinatus etkilenmekte
Rotator Kaf Yırtığı
• Klinik:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Orta yaşlılarda
Kadınlarda biraz daha sık
Omuz ağrısı (istirahatte)
Hareketle artan ağrı
Geceleri ve uykuda fazla
Proksimal humerusta palpasyonla hassasiyet
Glenohumeral eklem pasif aktif hareketlerle ağrı
Kas atrofisi
Krepitasyon
5
Rotator Kaf Yırtığı
• Kalsifikasyon görülebilir
• Oluşum fazında daha belirgin
• 30 yaş üzerinde yırtık durumunda %7
Rotator Kaf Yırtığı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Acil Serviste Tedavi:
NSAİİ
Opioid
Buz uygulama
Kısa süreli omuz kol askısı
Kol abduksiyonda sandalyede
Uyurken koltuk altına yastık
Akut dönem geçince sıcak uygulama
Yavaşça ROM
Subakromial steroid enjeksiyonu tartışmalı
Terapötik USG
Transkütan elektriksel sinir stimulasyonu
Oral steroid tedavisi
Bir hafta sonra poliklinik kontrolü
Adeziv Kapsülit
•
•
•
•
•
•
Adeziv Kapsülit
Donmuş omuz
Glenohumeral eklemde inflamasyon
Eklem kapsülünde fibrozis
Eklem hareketlerinde kısıtlılık
Patofizyoloji:
Evre 1:
• Evre 2:
– İlk 2-3 ay
– Akut sinovyal inflamasyon
– Ağrı nedeniyle eklem hareketleri kısıtlı
• Evre 4:
Adeziv Kapsülit
• Klinik:
• Yaygın ağrı
– İyi lokalize edilemez
– Ağrı kolun üst bölgesine de yayılır
– Geceleri ve istirahatte ağrı (erken evre)
• Donmuş omuz
– Pasif ve aktif eklem hareketleri kısıtlı
– Abduksiyon ve internal/eksternal rotasyon kısıtlı
–
–
–
–
–
3-9. aylar arasında
Donma aşaması
Kapsülde kalınlaşma skar oluşumu
Hareketler kısıtlı
Kronik ağrı
• Evre 3:
–
–
–
–
9-15. aylar
Fibrozis oluşumu ve kapsül kalınlaşması artar
Ağrı azalır
Hareketler belirgin azalmıştır
– 15. aydan sonra
– Ağrıda azalma
– Eklem hareketlerinde belirgin düzelme
Adeziv Kapsülit
• Acil Serviste Tedavi:
– Ağrıyı gidermek
– ROM egzersizleri
– Omuz immobilizasyonundan kaçının
– Bir hafta sonra poliklinik kontrolü
• Diffüz atrofi (bazı vakalarda)
• Palpasyonla ağrı olabilir
• Hareketin sonunda ağrı olabilir
6
Biceps Tendon Yaralanmaları
• İnflamasyon
• Bicipital oluktan subluksasyon
• Rüptür
Biceps Tendon Yaralanmaları
• Klinik Özellikleri:
• Tendinit:
–
–
–
–
Akut, yoğun lokalize ağrı
Ağrı omuz ön kısmında
Olukta palpasyonla ağrı
Ağrı ön kola yayılır
• Speed testi:
– Tendon zayıflığını veya inflamasyonu
• Yerganson testi:
• Kas yaralanması veya rüptürü gösterir
• Rüptür
– Temel Reis belirtisi
– Supinasyonda zayıflama
Speed Test
Biceps Tendon Yaralanmaları
• Acil Serviste tedavi:
– Tendinit ve subluksasyon durumunda
– Omuz kol askısı
– Analjezik
• Buz uygulama
• Tendon rüptürü
Yergason test
– 24-48 saat içerisinde cerrahi uygulanır
7
8