şalazyon cerrahisi onam formu

T.K.H.K.
Bursa İli Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği Karacabey Devlet Hastanesi
ŞALAZYON CERRAHİSİ ONAM FORMU
Doküman No:YÖN.RB.83
Yayın Tarihi:01.03.2013
Revizyon Tarihi: -
Revizyon No: 00
Hasta Adı Soyadı
Protokol No:
Tanı Hakkında Bilgi:Karacabey Devlet Hastanesi
rahatsızlığın
tedavisi
Sayfa: 1 / 2
Göz
Hastalıkları
Kliniğine
gözünüzdeki
başvurmuş bulunmaktasınız. Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze şalazyon tanısı
için
konulmuştur.
Şalazyon nedir? Göz kapağındaki salgı bezlerinin iltihaplanmasıdır. Alt, üst veya her iki göz kapağında
birlikte ağrısız sert ve yuvarlak bir nodül şeklinde görülür.Göz kapağında ağırlık, kızarıklık batma sulanma ve
görme bozukluğuna sebep olur.Şalazyonun tedavisinde ilaçlar etkili olmaz. Şalazyon içine iğne yapılabilir.
Ancak şalazyon büyük ise tedavisi için tek seçenek cerrahidir
ŞALAZYON NE ZAMAN VE NASIL AMELİYAT EDİLİR?
Gözde belirgin rahatsızlık yapıyorsa (kızarıklık, batma, sulanma gibi) görme bozukluğuna yol açıyorsa, göz
kapağı ağırlığı ile kapanıp görmeyi tehlikeye düşürecek bir risk oluşturuyorsa, estetik bakımdan hastayı
rahatsız eden bir kusur
oluşturuyorsa ve diğer tıbbi zorunluluk hallerinde şalazyon ameliyatı yapılır.Şalazyon
ameliyatı lokal anesteziyle yapılır ve hastanede yatmayı gerektirecek bir ameliyat değildir. Günlük yaşantınızı
birkaç gün etkiler. Nodül olan göz kapağı içinden lokal anestezi yapılır, küçük bir kesiyle nodül kürete edilir ve
antiseptik sıvı ile temizlenir.
TEDAVİ KOMPLİKASYONLARI VE RİSKLERİ:
Lokal/genel anestezi sırasında oluşabilecek komplikasyonlar: Genellikle lokal anestezi yani bayıltmadan
sadece o bölge uyuşturularak yapılır.
1. Anestezik ilaca karşı alerjik reaksiyon,
2. Göz kapağı arkasında kanama,
3. Çocuklarda genel anestezi uygulanması gerekirse buna bağlı olabilecek sorunlar
Ameliyat
sonrasında
oluşabilecek
komplikasyonlar:
Her
ameliyatta
olduğu
gibi
şalazyon
ameliyatında da bir takım riskler bulunmaktadır.
GENEL OLARAK RİSKLER:
1- Operasyonda veya sonrasında kullanılan ilaçlara karşı duyarlılık reaksiyonu
2- Şalazyon ameliyat sonrasında tekrar oluşabilir, tekrar ameliyat gerekebilir.
Tedavinin kabul edilmemesi durumunda karşılaşılabilecek komplikasyonlar: Tedavi edilmediği
takdirde yerleşim yerine göre kozmetik veya görsel bozukluklara sebep olabilir. Ya da çevresindeki dokulara
baskı yapabilir.
Doktorum tarafından bana anlatılan ve yukarda da yazılı olan bütün bu sakıncaları, riskleri ve yan etkileri
OKUDUM, anlamadıklarımı SORDUM ANLADIM, istemediğim takdirde tedavi/girişime onam vermek
zorunda
olmadığımı
ve/veya
istediğim
aşamada
işlemi
durdurabileceğimi,
tüm
riskleri
ve
T.K.H.K.
Bursa İli Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği Karacabey Devlet Hastanesi
ŞALAZYON CERRAHİSİ ONAM FORMU
Doküman No:YÖN.RB.83
Yayın Tarihi:01.03.2013
Revizyon Tarihi: -
Revizyon No: 00
Sayfa: 2 / 2
komplikasyonları BİLEREK, kendi rızamla sağlığım için tıbbi işlemin yapılmasının daha iyi olacağına
KARAR ve ONAY VERDİM.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya
onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere
………………………………………….. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
..…………………………………………………………………………………………………………………………………
(El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız.)
İmza
Hasta
Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………….
Hastanın vekili / yasal temsilcisi *
İmza
Tarih/ Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………….
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve
faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi
tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır.
Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak
onaylamıştır.
İmza
Doktor
Tarih/ Saat
Adı Soyadı
:…......……………………….…