MEME BĠYOPSĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU

MEME BĠYOPSĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler
hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini
öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara
sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size
veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle
okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu
onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI: Memede kitle
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ:
Vücudun herhangi bir bölgesinde olduğu gibi, meme dokusunda da içinde yer alan dokuların herhangi birinden
kaynaklanan anormal bir kitle oluşabilir. Bu kitlelerin oluşumu hakkında kesin bilgiler olmamakla birlikte,
hormonal etkiye bağlı olarak ya da tümüyle aşırı hücre çoğalması sonucu oluştuğu bilinmektedir.
Genellikle muayene ve görüntüleme yöntemleri ile memedeki kitleler hakkında iyi ya da kötü huylu olup
olmadıkları hakkında bilgi edinilir. Ancak yine de dokunun çıkarılıp, hücrelerin yapısının mikroskop altında
incelenmesi en kesin sonucu verir. Dolayısıyla, bu kitlelerin muayene ile ya da ultrasonografi ve mamografi gibi
bir yardımcı tanı yöntemiyle saptanmaları durumunda, hekimin klinik görüşüne göre çıkarılması ya da örnek
alınması gibi bir cerrahi işlem gerektirir. Bazen hiçbir katı ya da kistik kitle olmasa da hekim, olası kanser riskini
değerlendirmek amacıyla meme dokusundan örnek almaya karar verebilir.
Cerrahi işlem olarak, tek başına ya da damar içinden sakinleştirici ilaç eşliğinde lokal anestezi altında, meme
cildine yapılan kesiyle, cilt altı ve meme dokusu açılarak kitleye ulaşılır. Cerrahın öngörüsüne göre, ya sadece
kitle ya da bir miktar etrafındaki sağlam meme dokusuyla birlikte kitle çıkarılır. Yaranın büyüklüğüne göre,
ameliyat sonrası olabilecek kanama ve pıhtılarını dışarı gelmesini sağlayarak, daha hızlı yara iyileşmesini
sağlamak amacıyla, yaraya dren konabilir. Ardından dokular yaklaştırılarak, cilt dikilip, ameliyat sonlandırılır.
Bazen muayenede ele gelmeyen kitle varsa, önceden ultrasonografi ya da mamografi yardımıyla, lokal anestezi
altında, cerraha kılavuzluk yapmak üzere, ciltten lezyona ulaşan bir tel takılabilir. Bu işlemin ardından ağrı,
kanama, enfeksiyon gibi komplikasyonlar gelişebilir. Telin yerleştirilmesine rağmen, telin yerinden çıkması,
yerinden oynamasına bağlı olarak kitleye ulaşılamama ve çıkarılamaması, tel yerleştirilirken göğüs boşluğuna
girilmesine bağlı kanama ve göğüs boşluğuna hava girişi gibi sorunlar olabilir.
2. ÖNERĠLEN TEDAVĠ: Meme biyopsi
GC_BF10_RV01
1/4
14.01.2016
MEME BĠYOPSĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
3. TARAF UYGULAMASI ĠSE;
Sağ
4.
Sol
ANESTEZĠ UYGULAMASI:
İki Taraf
Yok
Seviye: ……………………………………………….
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından
bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
5.
KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam
alınacağı konusunda bilgi verildi.
6. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ
Burada bahsedilen riskler yaygın olan risklerdir. Diğer nadir olan riskler burada listelenmemiştir. Lütfen
Cerrahınıza aklınıza takılan genel ya da özel sorularınızı bu bölümün sonunda tekrar sorunuz.
Kullanılacak lokal anestezik ilaçlara bağlı olarak baş dönmesi, göz kararması, kulakta çınlama, deride kızarıklık,
döküntü ve kabızlık gibi genel yan etkiler olabileceğini kabul ediyorum. Ayrıca kullanılacak lokal anesteziklerin
aşırı duyarlılık (allerji), anjiyonörotik ödem, anaflaktik reaksiyona bağlı aşırı derecede tansiyon düşüklüğü,
bayılma, nabızda yavaşlama ve nadiren de olsa tüm müdahalelere rağmen ölümle sonlanabilecek yan etkileri
olduğu bana anlatıldı ve anladım.
Aşağıdaki lokal anestezi ile ameliyat esnasında ve sonraki dönemde oluşabilecek özel riskleri anladım:

Ameliyat bölgemdeki yara izi zaman içinde küçülebilir ya da keloid denilen aşırı yara iyileşme izi
oluşturacak şekilde aşırı büyüyebilir.

Ameliyat yaramda ağrı, kızarıklık veya akıntıya neden olacak enfeksiyon gelişebilir ve bu yüzden
antibiyotik (mikroplara karşı ilaç) kullanmam gerekebilir.

Ameliyat sırasın ya da sonrasında yara yerimde kanama olabilir. Bu kanama nedeniyle yeniden bir
müdahale geçirmem ya da ameliyat olmam gerekebilir.

Hastalığım ameliyata rağmen tekrarlayabilir.

Ameliyat sonrasında çıkarılan parçanın patolojik incelenmesi sonrası kötü huylu tümör (kanser) gelirse
bunun için yeni ameliyatlar gerekebilir. Bu ameliyatları doktorum kendisi yapabileceği gibi ileri tetkik ve tedaviler
için başka bir tıbbi merkeze sevk edebilir.

Yaramda iltihaplanma ya da başka bir nedenle yara tam kaynamadan dikişlerde ayrılma ile birlikte,
yaramın iyileşme süresi uzayabilir.

Ameliyatımdan dolayı ameliyat sonrası dönemde günlük hareketlerim, alışkanlıklarım, zevklerim ve
yaşantımda kısıtlanmalar olabilir.
ġeker hastalığım (diabetes mellitus) yüksek tansiyonum, aĢırı kilolarım veya belirgin kalp rahatsızlığım
varsa yukarıda anlatılan risklerin diğer insanlara oranla daha yüksek olduğunu biliyorum.
7. ÖNERĠLEN TEDAVĠDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR
Hastalığın tanısı kesin olarak patoloji kliniğince konulur.
GC_BF10_RV01
2/4
14.01.2016
MEME BĠYOPSĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
8. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN BAġARI OLASILIĞI
Başarı olasılığı %100’e yakındır.
9. OLASI ALTERNATĠF TEDAVĠ -(LER)
HIFU (Ses dalgasıyla yakma) , RF (Radyo dalgası ile) ablasyon yöntemleri.
10. NEKAHET DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER
Kol ve göğüs kaslarının egzersizleri 2 ay süreyle yapması sakıncalıdır.
11. ÖNERĠLEN TEDAVĠYĠ REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI
Bu işlem yapılmadığında durumumun ne olduğu anlaşılamayabilir ve ileride önerilen tedavim eksik veya yanlış
planlanabilir. Eş zamanlı yapılabilecek bazı girişimler ile tedavime yönelik işlemler eksik kalabilir. Böylece
durumum daha kötüye gidebilir.
Ö N ER ĠL EN G Ġ RĠ ġ ĠM ĠN K AP S AM I VE O N AY

Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan
bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.

Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.

Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin
geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme
katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve
bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını
kabul ediyorum.

Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak
ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve
ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların
önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi
cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz
etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların
kullanılmasını onaylıyorum.

Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların,
bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına,
kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
GC_BF10_RV01
3/4
14.01.2016
MEME BĠYOPSĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Ben
……………………………………………………………………,
bu
formun
içeriğini
anladım
ve
Dr.
................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi
Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde
olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum.
İmzası:
Tarih:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
ġahit (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:

18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,

15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların
yasal temsilcisinden rıza alınır.
GC_BF10_RV01
4/4
14.01.2016