Çocuklarda Helicobacter pylori enfeksiyonu yönetimi

Çocuklarda Helicobacter pylori
enfeksiyonu
Dr. Yeşim ÖZTÜRK
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk
Gastroentroloji, Hepatoloji ve Beslenme BD,
2009
H. pylori-çocuk
• H. pylori, dünya nüfusunun yaklaşık yarısında bulunan
gastrik bakteriyel patojen
• Prevalansı dünya genelinde homojen dağılmamakta,
çocukluk çağında ülkeden ülkeye, bireyin yaşına, etnik
kökenine ve sosyoekonomik durumuna göre büyük
değişkenlik göstermekte
• Sıklığı gelişmekte olan ülkelerde %80-%100 (10 yaş),
ancak tüm yaş gruplarında azalma eğiliminde
• Erişkinlerin tersine
predominansı yok
çocukluk
yaş
grubunda
Veres G, Pehlivanoglu E. Helicobacter 2007;12S1:38-44.
Daugule I, Rowland M. Helicobacter 2008:13 S 1:41-6.
erkek
H. pylori-çocuk
• Bulaş yolu ?
– Oral-oral yol
• İntrafamilyal
• Enfeksiyon için risk faktörleri:
•
•
•
•
Düşük sosyoekonomik düzey
Kalabalık ortam, hijyenik olmayan koşullar
Çocuklukta yatağın paylaşılması
Annenin düşük eğitim düzeyi
Daugule I, Rowland M. Helicobacter 2008:13 S 1:41-6
Raymond J, Bergeret M, Kalach N. Presse Med 2008;37:513-8
H. pylori-çocuk
• H. pylori kazanımı için en riskli yaş: 3 yaş öncesi
• Yeni enfeksiyon riski 5 yaştan sonra azalmakta
• Özellikle adölesanlar, erişkinlerden
reenfeksiyon riski taşıyor
daha
fazla
• Küçük çocuklarla yakın temas özellikle 5 yaşın altında
kardeşlerle yakın temas reenfeksiyon için risk
Drumm B, Day AS, Gold B, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39:S626–S631
Halitim F, Vincent P, Michaud L, et al. Helicobacter 2006; 11:168–172
H. pylori-çocuk
Türkiye’den 6 yıllık prospektif çalışma:
• Çocuklarda enfeksiyon oranı %70
• %50’sinden fazlası 10 yaşından
önce enfekte
• Çocuklarda H.pylori kazanımı
eliminasyonundan 2.5 kat daha fazla
Özen A, Ertem D, Pehlivanoglu E. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:398-404
H. pylori-çocuk
•
Enfekte çocukların;
çok büyük bir bölümü asemptomatik
%15’inde peptik ülser hastalığı
%1’inde erişkin çağda mide kanseri
•
H. pylori, çocuklarda kronik gastritis ve
duodenal ülserde saptanan en sık etken
•
Çocuklarda H. pylori’ye özgü semptom yoktur,
ancak;
» Demir eksikliği anemisi
» Kronik idiopatik trombositopenik purpura (ITP)
» Büyüme geriliği ?
» Tekrarlayan karın ağrısı ?
Horvitz G, Gold BD. Curr Opin Gastroenterol 2006;22:632-40
Poddar U, Yachha SK. Indian Pediatr 2007;44:761-70
H. Pylori enfeksiyonunun erişkin ve çocuklardaki
farkları-benzerlikleri
• Semptomlar
• Mide mukozasının endoskopik görünümü
H. pylori enfeksiyonunu en çok düşündüren
endoskopik görüntü mikronodüler gastritis
• Lezyonların histolojik görüntüsü
Erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da H. pylori enfeksiyonu
daima histolojik gastritle birlikte
Raymond J, Bergeret M, Kalach N. Presse Med 2008;37:513-8
H. Pylori enfeksiyonunun erişkin ve çocuklardaki
farkları-benzerlikleri
• H. pylori enfeksiyonunda immunolojik cevap:
• Çocuklarda hücre düzeyinde H.pylori’ye karşı azalmış
inflamatuvar cevap (artmış Treg hücre cevabının bir sonucu)
• Doğal immunitede rol alan antimikrobial peptitlerde artış
Daugule I, Rowland M. Helicobacter 2008;13 S1:41-6.
Soylu OB, Ozturk Y, Ozer E. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:474-7
H. pylori-çocuk-kanser
• Neoplazi geliştikten sonra H.pylori enfeksiyonunun eradike
edilmesi gastrik kanser rezolusyonunu sağlamamakta
• Ancak prekanseröz lezyonu olmayan H. pylori taşıyıcılarında
eradikasyon gastrik kanser gelişimini önemli ölçüde
azaltmakta
• Tüm dünyada prevalansı azalmakla birlikte yeni H.pylori
enfeksiyonunun özellikle gelişmekte olan ülkelerde en cok
kazanıldığı dönem çocukluk yaş grubu
• Enfeksiyon süresi uzadıkça kanser riski artmakta
Drumm B, Day AS, Gold B, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39 S2:S626–S631.5
H. pylori-çocuk-kanser
• Gelişmekte olan ülkelerde, mide kanseri insidansı
yüksek ailelerin çocuklarında H. pylori’nin neden olduğu
gastrik atrofi ve intestinal metaplazi varlığı gösterildi
• H. pylori ile erken enfeksiyon gastrik adenokarsinom
gelişimi için bağımsız risk faktörü olarak rapor edildi.
Horvitz G, Gold BD. Curr Opin Gastroenterol 2006;22:632-40.
Kato S, Sherman PM. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159: 415–421.
Ricuarte O, Gutierrez O, Cardona H, et al. J Clin Pathol 2005; 58:1189–1193.
Oztürk Y, Büyükgebiz B, Arslan N, Ozer E. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:96-7
Türk Helicobacter Pylori
Çalışma Grubu
Çocuklarda Helicobacter pylori
enfeksiyonu yönetimi
Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Derneği
Çocuklarda Helicobacter pylori
enfeksiyonu yönetimi
Helicobacter pylori (H. pylori) enfeksiyonu esas olarak
çocukluk çağında kazanılmakta ve tedavi edilmediği
takdirde ömür boyu sürmektedir.
Bu enfeksiyonun prevalansı gelişmekte olan ülkelerde
%100'e kadar ulaşırken, gelişmiş ülkelerde sosyoekonomik
düzeye bağlı olarak %10 ile %50 arasında değişmektedir.
Çocuklarda Helicobacter pylori
enfeksiyonu yönetimi
Türkiye'de çocuklarda
yapılan değişik çalışmalarda
prevalansın yaşla arttığı, %15.5-78.5 sıklığında görüldüğü
ve literatüre benzer olarak en önemli risk faktörünün
düşük sosyoekonomik düzey olduğu bildirilmiştir.
Erişkinlere yönelik olarak hazırlanan H. pylori enfeksiyonuna
yaklaşım kılavuz ve uzlaşı raporları, birtakım farklı özellikleri
nedeniyle çocuklara aynen adapte edilememektedir.
Çocuklarda Helicobacter pylori
enfeksiyonu yönetimi
Çocuklarda;
1. H. pylori eradikasyonu için peptik ülser
hastalığından başka endikasyonlar da vardır.
Çocukluk çağının tekrarlayan karın ağrılarında
H. pylori için “test et-tedavi et” stratejisinin yeri yoktur
ancak, ailesinde peptik ülser ve mide kanseri öyküsü
olan çocuklarda diğer nedenler dışlandıktan sonra
H. pylori aranmalıdır.
Çocuklarda Helicobacter pylori
enfeksiyonu yönetimi
2. İdiopatik trombositopeni ve nedeni açıklanamayan
demir eksikliği anemisinde H. pylori enfeksiyonu
aranmalı ve bulunursa tedavi edilmelidir. Enfeksiyon
üst gastrointestinal sistem endoskopisi ile histoloji ve
beraberinde hızlı üreaz testi ya da üre nefes testi, dışkı
testi ile aranmalıdır. H. pylori’nin diğer gastrointestinal
sistem dışı hastalıklarda kanıtlanmış rolü yoktur.
Çocuklarda Helicobacter pylori
enfeksiyonu yönetimi
3. H. pylori enfeksiyonunun tedavi öncesi tanısında;
İnvaziv olmayan testler:
Üre nefes testi duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek,tanıda en değerli
invaziv olmayan testtir.
Üre nefes testi dışındaki testler için;
seroloji, kanayan ülserlerde, gastrik atrofide, mucosa associated
lymphoid tissue lymphoma (MALToma) ve proton pompa
inhibitörü (PPI) veya antibiyotik kullanmakta olan hastalarda
tanıda kullanılabilir. PPI kullanımı seroloji hariç tüm tanısal
testlerde yalancı negatifliğe neden olur. Testten iki hafta önce
PPI’ın kesilmesi gereklidir.
Çocuklarda Helicobacter pylori
enfeksiyonu yönetimi
İnvaziv olmayan testler (2):
Hasta başında yapılan testlerin ve idrar ve tükrükte
H. pylori antikorlarının tespitinin H. pylori enfeksiyonunun
yönetiminde rolleri yoktur.
Dışkı testi (monoklonal) bu durumda diğerlerinden
ayrılmakta olup üre nefes testi kadar değerlidir.
Dışkı testi (monoklonal) “test et- tedavi et” stratejisinde
önemlidir.
Çocuklarda Helicobacter pylori
enfeksiyonu yönetimi
İnvaziv testler:
Önceden invaziv-olmayan test yaptırmamış, tedavi
almamış hastanın ilk endoskopisi sırasında pozitif
bulunan hızlı üreaz testi tedaviye başlanması için
yeterlidir.
Çocuklarda üst gastrointestinal sistem endoskopisi
yapıldığında mutlaka biyopsi alınmalıdır. Duodenum
ikinci kısım, bulbus, mide antrum-korpus-özofagus
olmak üzere ve her bölgeden ikişer biyopsi
alınmalıdır. Endoskopi sırasında hızlı üreaz testi
rutin olarak uygulanmalıdır.
Çocuklarda Helicobacter pylori
enfeksiyonu yönetimi
4. Tedavi
Primer klaritromisin direncinin %15-20’nin altında olduğu
bölgelerde ilk basamak tedavi olarak PPI-klaritromisin
amoksisillin ya da metronidazol önerilmektedir.
Metronidazol direncinin %40’ın altında olduğu bölgelerde
amoksisillin yerine metronidazol tercih edilmesi daha
avantajlı görülmektedir.
Çocuklarda Helicobacter pylori
enfeksiyonu yönetimi
Ülkemiz ve doğu Avrupa’dan yapılan çalışmalarda
çoğu erişkin vakalarda değişik yöntemlerle metronidazol
direnci %36.4,klaritromisin direnci %10.6-48.2 oranında
bildirilmektedir. Tedavi süresinin 7 gün yerine 14 gün
olması tedavi başarısı açısından daha iyidir. Bizmut
temelli dörtlü tedaviler birinci basamak tedavilere
alternatif olarak kullanılabilir.
Çocuklarda Helicobacter pylori
enfeksiyonu yönetimi
İkinci basamak tedavilerde bizmut bazlı dörtlü tedaviler
en iyi seçenektir.Eğer uygun değilse yerine PPI-amoksisillin
veya tetrasiklin ve metronidazol önerilir.
Değişik iki tedavi küründe başarı sağlanamazsa antimikrobial
duyarlılık testi yapılmalıdır.
Çocuklarda Helicobacter pylori
enfeksiyonu yönetimi
İlk basamak tedavi olarak klaritromisin temelli tedavilerin
kullanımından önce kültürle klaritromisin duyarlılık
testinin yapılması tartışmalı bir konudur. Eğer primer
klaritromisin direnci o coğrafi bölgede %15’in veya o
toplulukta %20’nin üzerinde ise beraberinde iki tedavi
başarısızlığı varsa kültür yapılmalıdır.
Çocuklarda Helicobacter pylori
enfeksiyonu yönetimi
Primer antibiyotik direncinin değişik bölgelerde
referans laboratuvarlarda izlenmesi önemlidir. Sonuçta
bu durumlarda klaritromisin duyarlılık testi imkansızsa
bu antibiyotik kullanılmamalıdır. Tersine, metronidazol
duyarlılığı H. Pylori enfeksiyonu yönetiminde rutin
olarak gerekli değildir.
Çocuklarda Helicobacter pylori
enfeksiyonu yönetimi
Metronidazol duyarlılık testi ilk basamak tedavi için
Önerilmeden önce ek standardizasyona ihtiyaç duyar.
Son yıllarda ardışık tedavilerin standart üçlü tedaviye
üstün olduğu bildirilmektedir. Ancak çocukluk çağında
bu konuda yeterli veri bulunmamaktadır.Yeni çalışmalara
ihtiyaç vardır.
Çocuklarda Helicobacter pylori
enfeksiyonu yönetimi
5. Tedavi sonrası izlem
Burada ilk seçenek üre nefes testidir. Eğer yapılamıyorsa
monoklonal antikorlar kullanılarak yapılan dışkı testi tercih
edilmelidir. Bu testler tedavi bitiminden en az dört hafta sonra
yapılmalıdır.
Enfeksiyonun yönetiminde H. pylori’nin patojenik faktörlerinin ve
konakçının polimorfizminin belirlenmesi yardımcı değildir.
Çocuklarda Helicobacter pylori
enfeksiyonu yönetimi
6. H.pylori enfeksiyonu ve mide kanseri riski-potansiyel
riskten korunma:
H. pylori enfeksiyonu insanda kronik gastritin esas nedenidir.
Kronik gastrit; atrofik gastrit, metaplazi, displazi ve kansere yol
açan ardı sıra gelen olayları başlatan bir durumdur. Prospektif
seroepidemiyolojik çalışmalarda kardia dışı mide kanserleri
açısından H. pylori ile enfekte kişilerde riskin artmış olduğu
gösterilmiştir. H. pylori enfeksiyonunun insan kardia dışı mide
kanserlerinde en sık kanıtlanmış risk faktörü olduğu kabul
edilmektedir.
Çocuklarda Helicobacter pylori
enfeksiyonu yönetimi
H. pylori eradikasyonu, gastrik mukozayı atrofik gastrit
ve intestinal metaplazi gibi preneoplastik değişikliklerin
gelişmesinden korumaktadır.
H. pylori eradikasyonu mide kanseri riskini azaltabilir.
H. pylori eradikasyonunun en uygun zamanı preneoplastik
lezyonlar gelişmeden önce olmalıdır.
Kaynaklar
•
Abasiyanik MF, Tunc M, Salih BA. Enzyme immunoassay and immunoblotting analysis
of Helicobacter pylori infection in Turkish asymptomatic subjects. Diagn Microbiol Infect
Dis 2004;50:173-7.
•
Aydin A, Onder G, Akarca U, Tekin F, Tuncyurek M, Ilter T. Comparison of 1- and 2week pantoprazole-based triple therapies in clarithromycin-sensitive and resistant cases.
Eur J Intern Med. 2007;18:496-500.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Chelimsky G, Blanchard SS, Czinn SJ. Helicobacter pylori in children and adolescents.
Adolesc Med Clin 2004; 15: 53-66.
Cirak MY, Akyön Y, Mégraud F. Diagnosis of Helicobacter pylori. Helicobacter 2007;1:49.
Ertem D, Harmanci H, Pehlivanoğlu E. Helicobacter pylori infection in Turkish preschool
and school children: role of socioeconomic factors and breast feeding. Turk J Pediatr
2003;45:114-22.
Farrell S, Doherty GM, Milliken I, et al. Risk factors for Helicobacter pylori infection in
children: an examination of the role played by intrafamilial bed sharing. Pediatr Infect Dis
J 2005; 24: 149-152.
Go MF. Review article: natural history and epidemiology of Helicobacter pylori infection.
Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 3-15.
Graham DY, Malaty HM, Evans DG, et al. Epidemiology of Helicobacter pylori in an
asymptomatic population in the United States. Effect of age, race, and socioeconomic
status. Gastroenterology 1991; 100: 1495-1501.
Kadayifci A, Buyukhatipoglu H, Cemil Savas M, Simsek I. Eradication of Helicobacter
pylori with triple therapy: an epidemiologic analysis of trends in Turkey over 10 years.
Clin Ther 2006;28:1960-6.
Kuloğlu Z, Kansu A, Kırsaçlıoğlu CT, et al. A rapid lateral flow stool antigen
immunoassay and (14)C-urea breath test for the diagnosis and eradication of
Helicobacter pylori infection in children. Diagn Microbiol Infect Dis 2008;62:351-356.
•
Malcolm CA, MacKay WG, Shepherd A, Weaver LT. Helicobacter pylori in children is
strongly associated with poverty. Scott Med J 2004; 49: 136-138.
•
Malfertheiner P, Mégraud F, O'Morain C, et al. European Helicobacter Pylori Study
Group (EHPSG). Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection—
the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167-80
•
•
•
•
•
Soylu OB, Ozturk Y. Helicobacter pylori infection: effect on malnutrition and growth
failure in dyspeptic children.Eur J Pediatr 2008;167:557-62.
•
Sökücü S, Süoğlu OD, Türkkan E, Elkabes B, Ozden T, Saner G. Helicobacter pylori
infection in Turkish children with gastrointestinal symptoms and evaluation of serology.
Turk J Pediatr 2002;44:102-8.
•
Süoglu OD, Gökçe S, Saglam AT, Sökücü S, Saner G. Association of Helicobacter pylori
infection with gastroduodenal disease, epidemiologic factors and iron-deficiency anemia
in Turkish children undergoing endoscopy, and impact on growth. Pediatr Int
2007;49:858-63.
•
Önder G, Aydin A, Akarca U, Tekin F, Ozutemiz O, Ilter T. High Helicobacter pylori
resistance rate to clarithromycin in Turkey. J Clin Gastroenterol 2007;41:747-50.
•
Özçay F, Koçak N, Temizel IN, et al. Helicobacter pylori infection in Turkish children:
comparison of diagnostic tests, evaluation of eradication rate, and changes in symptoms
after eradication. Helicobacter 2004;9:242-8.
•
Özden A, Bozdayı G, Özkan M, Köse KS. Changes in the seroepidemiological pattern of
Helicobacter pylori infection over the last 10 years. Turk J Gastroenterol 2004;15:156158.
•
Özen A, Ertem D, Pehlivanoglu E. Natural history and symptomatology of Helicobacter
pylori in childhood and factors determining the epidemiology of infection. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2006;42:398-404.
•
•
•
•
•
•
•
Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, et al. Current concepts in the management of
Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report.Gut 2007;56:772-81.
Megraud F, Brassens-Rabbe MP, Denis F, et al. Seroepidemiology of Campylobacter
pylori infection in various populations. J Clin Microbiol 1989; 27: 1870-1873.
Öztürk Y, Lebe B, Özer E, Bekem Ö, Büyükgebiz B. Immunohistochemical evaluation of
p53 expression and proliferative activity in children with Helicobacter pylori associated
gastritis.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:467-70.
Tüzün Y, Bayan K, Yilmaz S, Dursun M, Ozekinci T. The prevalence of primary and
secondary Helicobacter pylori resistance to clarithromycin and probable contributing
cofactors: data from southeastern Anatolia. Hepatogastroenterol 2008 ;55:289-93.
Us D, Hasçelik G. Seroprevalence of Helicobacter pylori infection in an Asymptomatic
Turkish population. J Infect 1998;37:148-50.
Usta Y, Saltik-Temizel IN, Demir H, et al. Comparison of short- and long-term treatment
protocols and the results of second-line quadruple therapy in children with Helicobacter
pylori infection. Gastroenterol 2008;43:429-33.
•
Webb PM, Knight T, Greaves S, et al. Relation between infection with Helicobacter pylori
and living conditions in childhood: evidence for person to person transmission in early
life. BMJ 1994; 308: 750-753.
•
Sari YS, Sander E, Erkan E, Tunali V. Endoscopic diagnoses and CLO test results in
9239 cases, prevalence of Helicobacter pylori in Istanbul, Turkey. J Gastroenterol
Hepatol 2007;22:1706-11.
•
Yilmaz O, Demiray E, Tümer S, et al. Detection of Helicobacter pylori and determination
of clarithromycin susceptibility using formalin-fixed, paraffin-embedded gastric biopsy
specimens by fluorescence in situ hybridization. Helicobacter 2007;12:136-41.
•
Selimoglu MA, Ertekin V, Inandi T. Seroepidemiology of Helicobacter pylori infection in
children living in eastern Turkey. Pediatr Int. 2002 Dec;44(6):666-9.
•
Zullo A, De Francesco V, Hassan C, Morini S, Vaira D. The sequential therapy regimen
for Helicobacter pylori eradication: a pooled-data analysis. Gut 2007;56:1353-7.
•
Sezgin O, Aslan G, Altıntaş E, Tezcan S, Serin MS, Emekdaş G. Detection of point
mutations on 23S rRNA of Helicobacter pylori and resistance to clarithromycin with PCRRFLP in gastric biopsy specimens in Mersin, Turkey. Turk J Gastroenterol 2008;19:163167.