06 nazal valf 61-80

Deomed Medikal Yay›nc›l›k
Septorinoplastiler
Editör / Prof. Dr. H. Halis Ünlü
28 Yazar kat›l›m›yla
16.5 x 23.5 cm, X+182 Sayfa
122 Resim, 72 fiekil, 8 Tablo
ISBN 978-975-8882-19-9
© Türk Kulak Burun Bo¤az ve Bafl Boyun Cerrahisi Vakf›, 2009.
6. Konu
Orta Çat› ve Nazal Valf
Cerrahisi
Dr. Timur Akçam, Dr. Mustafa Gerek
Rinoplasti ameliyatlar›nda orta çat›ya yönelik ifllemler y›llarca hump
deformitesi oluflturan kartilajlar›n rezeksiyonu ile hemen hemen s›n›rl›
kalm›flt›r. Daha sonraki y›llarda, bu giriflimler sonucu ortaya ç›kan fonksiyonel ve estetik problemler orta çat›n›n öneminin daha iyi anlafl›lmas›n›
sa¤lam›fl; ortaya ç›kan ya da ç›kabilecek problemlerin giderilmesi için çeflitli tekniklerin gelifltirilmesine yol açm›flt›r.
Orta çat›, burun cildi ve yumuflak dokusunun alt›nda yer alan bir çift
üst lateral kartilaj ve bunun iç yüzeyinde yer alan mukozadan oluflur. Üst
lateral kartilajlar›n sefalik ucu nazal kemiklerin alt›na do¤ru ilerleyerek kemik yap› ile komfluluk gösterir. Medial kenar›nda septal katilaj ile birleflen
üst lateral kartilajlar, kaudal uca yaklaflt›kça septal kartilajdan ayr›larak daha hareketli bir yap› kazan›r ve kaudal kenarlar› alt lateral kartilajlara ba¤lan›r. Priform apertura ile lateral kenarlar› aras›nda ise yo¤un bir fibröz
doku yer al›r.
Üst ve alt lateral kartilajlar›n bileflkesi 1903 y›l›nda Mink taraf›ndan nazal valf olarak adland›r›lm›fl ve üst hava yolunun ak›m› en fazla engelleyen
bölümü ve önemli bir burun t›kan›kl›¤› sebebi olarak tan›mlanm›flt›r.1 Günümüzde nazal valf, internal ve eksternal olarak ikiye ayr›larak incelenmektedir. Üst lateral kartilajlar›n kaudal ucu, septum ve burun taban› aras›nda kalan bölge internal nazal valf olarak tan›mlanmaktad›r (Resim 1).
‹nferior konkan›n ön ucunun da bu bölge s›n›rlar› içerisinde yer almas›
mümkündür. ‹nternal nazal valf bölgesinin normal kesit alan› 55-83 mm2
aras›nda de¤iflmektedir ve genel olarak burun bofllu¤unun en dar yeri olarak kabul edilmektedir.2 ‹nternal nazal valf burnun en dar yeri oldu¤u için,
nazal hava ak›m›n›n en fazla dirençle karfl›laflt›¤› yer de bu bölgedir. Üst
lateral kartilajlar›n kaudal kenar› ile septum aras›nda yer alan aç› ise nazal
valf aç›s› olarak tan›mlan›r. Nazal valf aç›s›, ›rksal özelliklere ba¤l› olarak
farkl›l›klar gösterir; beyaz ›rkta normal olarak 10-15 derece iken, siyah ›rkta ve Asyal›larda daha genifltir. Eksternal nazal valf ise alar lobülün alt›nda
kalan alan› ifade etmektedir. S›n›rlar›n› medialde kolumella, lateralde alar
kartilajlar›n lateral krusu ve bunun lateralinde fibroadipoz doku oluflturur.
61
Akçam, T
Gerek, M
Yan duvar›n önemli bir bölgesi de
lateral krusun kaudal-lateralinden
apertura priformise uzanan ve fibroadipoz dokudan oluflan intervalf
alan›d›r.1 ‹ntervalf alan› supra-alar
çizginin hemen derininde yer al›r;
derin, s›k›flm›fl k›vr›mlar s›kl›kla bu
bölgenin t›kan›kl›¤›n merkezi oldu¤unu gösterir.
Burun t›kan›kl›¤› flikâyetlerinin
%13’ünün nazal valf problemlerinden kaynakland›¤› bildirilmesine
karfl›n, s›kl›kla gözden kaçan bir
bulgudur.3 Nazal valf kaynakl› burun t›kan›kl›klar›, statik ya da dinamik problemler sonucu oluflabilir.
Nazal valf bölgesinin statik problemleri bu bölgenin anatomik olarak dar olmas›ndan kaynaklan›r ve
bu bölgedeki nazal direnç, alan›n
dördüncü kuvveti ile ters orant›l›
A
oldu¤undan alandaki çok küçük
daralmalar bile burundan geçen hava ak›m›n› büyük ölçüde engeller.
Üst lateral kartilajlar›n medial yerleflimli olmas›, nazal septumun dorsal
deviasyonlar› ve nazal valf bölgesindeki mukozal sinefliler nazal valf
darl›¤›n› oluflturur. Nazal valf bölgesinin lateral duvarlar› kollobe
B
olabilen bir özelli¤e sahiptir ve içinden geçen havan›n h›z› artt›kça oluResim 2. ‹nternal nazal valf kollaps›. ‹stirahatte
flan negatif bas›nçla lateral duvarlar
(A), inspirasyonda (B) nazal valf alan›.
mediale kollobe olur. Burun lateral
duvar›nda kollaps 2 bölgede meydana gelir.4 Birinci bölgede kollaps, inspirasyon esnas›nda üst lateral kartilajlar›n içe do¤ru hareket etmesiyle
meydana gelir (Resim 2). Bu tip kollapslarda d›fl muayene de burun yan
duvarlar›nda belirgin kollaps görülmeyebilir. ‹kinci bölge kollaps› daha alt
seviyede, üst ve alt lateral kartilaj bileflkesinin alt›nda meydana gelir. ‹kinci bölge kollaps› klasik olarak eksternal nazal valf kollaps› olarak tan›mlan›r ve d›flar›dan bak›ld›¤›nda inspirasyon esnas›nda burun kanatlar›n›n
mediale hareket etti¤i görülür (Resim 3). Nazal valf komplians› burnun
Resim 1. ‹nternal nazal valf alan›.
62
Orta çat› ve
nazal valf
cerrahisi
kartilaj, cilt ve fibroadipoz dokular›n›n bütünlü¤ünün bir fonksiyonudur ve bu yap›lardaki zay›fl›klar inspirasyon esnas›nda nazal valfin kollobe olarak daralmas›na yol açarak,
dinamik nazal valf fonksiyon bozukluklar›na sebep olur.
Nazal valf disfonksiyonunun en
s›k sebebi lateral nazal duvar zay›fl›¤›na yol açan rinoplasti ile meydana gelen iatrojenik hasard›r. Rinoplasti ameliyatlar›nda, nazal valf daralmas›na yol açan en s›k hatalar alt
lateral kartilajlar›n afl›r› rezeksiyonu, lateral nazal duvar›n içe do¤ru
k›r›lmas› ve internal nazal aç›da
skar oluflumudur (Resim 4).
A
B
Resim 3. Eksternal nazal valf kollaps›. ‹stirahatte
(A), inspirasyonda (B) nazal vestibul.
Birçok cerrah rinoplasti ameliyatlar›nda lateral alar kruslardan sefalik rezeksiyonu rutin bir manevra
olarak uygulamaktad›r. Mutlaka gerekmedikçe sefalik rezeksiyondan
kaç›nmakta fayda vard›r. Sefalik rezeksiyondan kaç›n›lmas›, üst ve alt
A
B
lateral kartilajlar aras›ndaki ba¤lanResim 4. Rinoplasti sonras› supra-alar bölgede
t›n›n oluflturdu¤u majör destek ya- medial kollaps. Ön görünüm (A), oblik görünüm
p›s›n›n korunmas›n› sa¤layacak, (B).
böylece üst lateral kartilajlar›n kaudal kenar›n›n inferomediale kollobe olarak nazal valfi daraltmas›n› önleyecektir.
Nazal kemikler üst lateral kartilajlar›n deste¤ini sa¤lad›¤›ndan, lateral
osteotomiler üst lateral kartilajlar›n medializasyonuna yol açabilir. Grymer
ve ark. redüksiyon rinoplasti ameliyatlar›ndan sonra nazal valf alan›nda
kesit alan›n›n %22-%25, priform apertura seviyesinde ise kesit alan›n›n
%11-13 azald›¤›n› göstermifllerdir.5 Yüksek veya alçak yap›lan lateral osteotomiler aras›nda minimum kesit alan›nda azalma oranlar› bak›m›ndan
farkl›l›k tespit edilmemifltir.6
Rinoplasti ameliyatlar›nda en s›k yap›lan ifllemlerden biri de hump rezeksiyonlar›d›r. Kartilaj dorsumdan kaynaklanan hump problemlerinde
genellikle dorsal nazal septum ile birlikte üst lateral kartilajlardan da rezeksiyon yap›lmaktad›r. Rezeksiyon ayr› ayr› yap›labildi¤i gibi (kompo63