1-2 - tesav

Transkript

1-2 - tesav

Kulak Burun Bo¤az Baß Boyun Cerrahisi’nde Güncel Yaklaß›m • Rinoplasti Burun Ucu Cerrahisi • Cilt: 1, Say›: 2, 2005
Ku l a k B u r u n B o ğ a z
Baş Boyun Cerrahisi’nde
GÜNCEL YAKLAÞIM
Editör: Prof. Dr. Metin ÖNERCİ
Konuk Editör:
Prof. Dr. Bülent KARCI
R‹NOPLAST‹
BURUN UCU CERRAH‹S‹
Cilt 1 - Say› 2 - Haziran 2005
Kulak Burun Boğaz
Baş Boyun Cerrahisi’nde
GÜNCEL YAKLAÞIM
Editör: Prof. Dr. Metin ÖNERCİ
Konuk Editör
R‹NOPLAST‹
BURUN UCU CERRAH‹S‹
YAZIM KURALLARI
1
A) Genel
1. Yaz›lar Microsoft Word döküman› ßeklinde ikili aral›k (double space) ile yaz›lmal›d›r.
2. Giriß sayfas›nda yazarlar›n ad› soyad›, çal›ßt›klar› kurum, ßu andaki pozisyonlar›, adres, e-mail, tel ve varsa fax
numaralar› yaz›lmal›d›r.
3. Firma deste¤i ile yap›lan çal›ßmalar belirtilmelidir.
4. Yaz›n›n baß›na Türkçe ve ‹ngilizce özet ve anahtar kelimeler konulmal›d›r.
5. Yazarlar›n dergiye sunduklar› yaz›n›n tüm copyright hakk› yay›nc›ya aittir
6. Derginin içeri¤i konuk editörün sorumlulu¤undad›r
7. Yaz›lar yazar›n sorumlulu¤undad›r
B) Referanslar
1. Referanslar metin içinde geçtikleri s›raya göre numaraland›r›l›r ve parentez içine konulur. Kesinlikle alfabetik s›ra
içinde numaraland›r›lmamal›d›r
Örnekler
Dergi referanslar›
Kaya S, Gürsel B, Önerci TM, et al: Sinus clearance . Otolaryngol Clin North Am 45:320-325, 1988
Kitap referanslar›
Tam kitap
Kaya S, Gürsel B, Önerci TM: Rinoplasti. Ankara, Güneß Kitabevi, 1988
Kitap bölümleri
Kaya S, Gürsel B, Önerci TM: Akut sfenoidit, in ÖnerciTM, Turan E(eds): Sinüs hastal›klar›, vol 2(ed 3). Ankara, Güneß
Kitabevi, 1988, pp 55-64
C) Tablo ve Resimler
Tablo ve resimler net ve anlaß›l›r olmal›d›r. Bu özellikleri taß›mayan resimler editör taraf›ndan ç›kart›labilir, silinebilir veya
de¤ißtirilebilir. Tablo ve resimlerin metin içinde nereye konulaca¤› bas›l› metinde kalem ile belirtilmelidir.
2. Tablo
Tablolar arap numaralar›(Tablo 1, Tablo 2) ile numaraland›r›l›r. Ayr› bir sayfaya yaz›l›r. Her tablonun baßl›¤› ve metinden
ba¤›ms›z olarak anlaß›labilecek aç›klamas› olmal›d›r. Tablonun baßl›¤› ve içeri¤i tablo üzerine, tablo ile ilgili k›saltmalar›n
aç›klamas› tablonun alt›na yaz›l›r
3. Resim
Resim, ßekil ve çizimler resim olarak ve arap numaralar› ile(Resim 1, Resim 2) numaraland›r›l›r. Resim altlar› anlaß›l›r
olmal›d›r. Resimlerin arkas›na birinci yazar›n soyad›, resim numaras›, resimin üst taraf› belirtilmelidir.
4. Elektronik ortamda resimler Mümkünse TIFF yoksa JPEG ortamda renkli resimler 300DPI, siyah beyaz resimler 1200 DPI
olmal›d›r
5. Daha önce baßka dergi ve kitaplarda bas›lan resimler için copyright hakk› sahibinden izin almak gerekir. Resim alt›na
" ….izniyle bas›lm›ßt›r" yaz›l›r ve al›nt› yap›lan kaynak parantez içine numara verilerek referans bölümünde belirtilir.
ÖNCEK‹ SAYILAR
Allerjik Rinosinüzitler, Editör Salih Çanakç›o¤lu
Mart 2005, cilt 1, say› 1
GELECEK SAYILAR
Baß Boyun Kanserlerinde Temel Bilgiler, Editör Hakan Korkmaz,
Eylül 2005, cilt 1,say› 3
Timpanoplasti, Editör Levent Sennaro¤lu,
Aral›k 2005, cilt 1,say› 4
Parotis Tümörlerine Yaklaß›m, Editör Þefik Hoßal,
Mart 2006, cilt 2, say› 1
Grafik Tasar›m, Dizgi ve Bask›: Rekmay Ofset Ltd. Þti. Tel: (312) 231 09 26, Ankara-2005
© Copyright 5846 ve 2936 say›l› telif haklar› yasas› gere¤ince, bu derginin bütün telif haklar›
Türkiye E¤itim ve Sa¤l›k Vakf›’na ait olup kendisinden yaz›l› izin al›nmadan k›smen veya tamamen
kullan›lamaz, ço¤alt›lamaz, kopyas› ç›kar›lamaz, fotokopisi al›namaz veya kopya anlam› taß›yabilecek hiçbir ißlem yap›lamaz.
ISSN: 1305-4724
2
YAZARLAR
Prof. Dr. Faz›l APAYDIN
Ege Üniversitesi, T›p Fakültesi,
Kulak-Burun-Bo¤az Hastal›klar› Anabilim Dal›
Doç. Dr. ‹smet ASLAN
‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi,
KBB Anabilim Dal›
Prof. Dr. Cemal C‹NG‹
Doç. Dr. Özcan ÇAKMAK
Osmangazi Üniversitesi, T›p Fakültesi, KBB ABD Eskißehir
Baßkent Üniversitesi, T›p Fakültesi,
KBB Anabilim Dal›
Ege Üniv:T›p Fak. KBB Anabilim Dal›
Prof. Dr. Nesil KELEÞ
‹stanbul T›p Fakültesi, KBB Anabilim Dal›
Uzm. Dr Raßit M‹D‹LL‹
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi KBB Anabilim Dal›
Doç. Dr. Murat Cem M‹MAN
‹nönü Üniversitesi, T›p Fakültesi,
KBB Anabilim Dal› Malatya
Uzm. Dr. Murat SARI
Marmara Üniversitesi, T›p Fakültesi,
Kulak Burun Bo¤az Baß ve Boyun Cerrahisi Anabilim Dal›
Prof. Dr. Orhan ÖZTURAN
‹nönü Üniversitesi, T›p Fakültesi,
KBB Anabilim Dal› Baßkan›
Baßkent Üniversitesi, T›p Fakültesi,
KBB Anabilim Dal›
Uzm. Dr. Erkan TARHAN
Prof. Dr. Alper TUTKUN
Marmara Üniversitesi, T›p Fakültesi,
Kulak Burun Bo¤az Baß ve Boyun Cerrahisi
Anabilim Dal›
Prof. Dr. H.Halis ÜNLÜ
Celal Bayar Üniversitesi, T›p Fakültesi,
KBB Anabilim Dal›, Manisa
Hacettepe Üniversitesi, Kulak Burun Bo¤az Anabilim Dal›
Doç. Dr. Ö. Taßk›n YÜCEL
3
‹Ç‹NDEK‹LER
Nazal Lobül Anatomisi ..................................................................................................
Raßit Midilli
7
Burun Ucu Estetik Analizi ve Muayenesi .......................................................................... 15
Murat Cem Miman
Rinoplastide Cilt ve Ciltalt› Dokusu ................................................................................ 20
Orhan Özturan
Rinit Sefalik Tip Rotasyonu ............................................................................................ 30
Alper Tutkun, Murat Sar›
Bulböz Tip .................................................................................................................... 33
H. Halis Ünlü
Dikiß Teknikleri .............................................................................................................. 40
Nesil Keleß
Asimetrik Tip Cerrahisi .................................................................................................. 46
Ö. Taßk›n Yücel
“Overprojekte” Buruna Yaklaß›m: Deprojeksiyon Teknikleri .............................................. 49
‹smet Aslan
Gergin Burun................................................................................................................ 55
Cemal Cingi
Sekonder Tip Cerrahisi .................................................................................................. 57
Faz›l Apayd›n
Tip Cerrahisi Komplikasyonlar› ...................................................................................... 61
Bülent Karc›
Eksternal Nazal Valv Kollaps› ........................................................................................ 67
Tar›k Þapç›
Burun Taban› Rezeksiyonlar› .......................................................................................... 71
Erkan Tarhan, Özcan Çakmak
4
ÖNSÖZ
Rinoplasti, son y›llarda KBB hekimlerinin yo¤un ilgisini çekerek dal›m›z›n populer bir cerrahisi
olmußtur. Ancak, rinoplasti KBB camias› için yeni bir cerrahi de¤ildir. Bizleri yetißtiren
hocalar›m›z›n 45-50 y›l önce bu cerrahiyi yapmaya baßlad›klar›n› biliyoruz. Do¤al olarak, di¤er
cerrahilerde oldu¤u gibi rinoplastide de özellikle son y›llarda büyük gelißmeler olmußtur. Cottle,
push-down, let-down derken, Joseph tekni¤i yayg›n olarak uygulanm›ß ve aç›k rinoplasti
teknikleri tarif edilmißtir. En önemli de¤ißiklik rinoplastinin felsefesinde olmuß; az rezeksiyon - çok
augmentasyon, ve sütür teknikleri ön plana ç›km›ßt›r.
Rinoplastiyi di¤er cerrahi girißimlerden farkl› yapan baz› özellikleri vard›r. Operasyon öncesi
planlaman›n yap›lma zorunlulu¤u, de¤ißik varyasyonlar›n birbiri ile uyumlu olarak düzeltilecek
olmas›, cerrah›n yarat›c›l›¤›n› stimüle ederek düßünce ekzersizi yapmas›na neden olmaktad›r. Bu
özellikleri nedeni ile iyi yap›lm›ß bir rinoplasti, cerrah› her bak›mdan tatmin etmektedir. Ancak
cerrahinin iyi yap›lmas›, baßar›l› bir rinoplasti için yeterli de¤ildir. Rinoplastinin baßar›l› olmas›
için birçok faktörün birlikte de¤erlendirilmesi gerekmektedir. Burun anatomik yap›s›n›n
düzeltilmesi yan› s›ra fonksiyonun da düzeltilmesi veya korunmas›, burun-yüz uyumunun
sa¤lanmas› baßar›da önemli kriterlerdir. Rinoplastide sonuçlar›n sa¤l›kl› de¤erlendirilebilmesi,
uzun bir takip süresini gerektirmektedir. Geç dönemde ve yaß ilerlemesi ile olußan yumußak doku
de¤ißiklikleri sonucu etkileyebilmektedir. Bu nedenle rinoplastide dinamik bir takip süreci yaßam
sonuna kadar devam etmektedir. Bu takip süresi içindeki de¤ißiklikler cerrah›n uygulad›¤› tekni¤i
sorgulamas› ve kendini gelißtirmesi bak›m›ndan da önemlidir. K›sa süre içinde çok say›da
rinoplasti asiste etmek veya rinoplasti yapmak cerrah› deneyimli k›lmaz. Yapt›¤› cerrahileri uzun
süre takip ederek elde etti¤i sonuçlara göre tekni¤ini gelißtiren cerrah deneyimlidir. Zamanla
cerrah yapt›¤› de¤ißiklikler ile kendi tekni¤ini olußturmakta ve adeta kißili¤ini, karakterini
rinoplasti tekni¤ine de yans›tmaktad›r. Rinoplastinin biraz da sanatsal yönünün olmas› nedeni ile,
ben rinoplastiyi resim yapmaya benzetiyorum. Birçok ressam ayn› f›rça, palet ve malzemeyi
kullanarak farkl› boyama teknikleri ile çok güzel tablolar ortaya ç›karmaktad›rlar. Rinoplastide de
ayn› cerrahi aletler ile ve farkl› teknikler kullan›larak çok güzel sonuçlar elde edilebilmektedir.
Rinoplastide en fazla cerrahi tekni¤in tarif edildi¤i ve cerrah›n kendini yeniledi¤i bölüm burun
ucu (tip) bölgesidir. 25-30 y›l önceki asistanl›k dönemlerimizde dokunulmaz denilen bu bölgeye
günümüzde çok baßar›l› girißimler yapabiliyoruz. O dönemlerdeki baßar›l› rinoplasti olgular›na
bakt›¤›m›zda tip bölgesinin k›smen düßük ve düz oldu¤unu görürüz. Günümüzde ise de¤ißik
yaklaß›m yollar› ile bu uyumsuzluk giderilebilmekte ve tip bölgesindeki her deformasyon baßar›l›
bir ßekilde düzeltilebilmektedir. Say›n Prof.Dr. Metin Önerci’nin önerisi ile bu bölge
deformitelerini toparlamak ve günümüzde uygulanan girißimleri siz meslektaßlar›m›za aktarmay›
amaçlad›k. Rinolojinin tart›ß›lan ve s›k uygulanan girißimlerinin ele al›nd›¤› derginin bu say›s›nda,
s›k görülen tip deformitelerine yönelik girißimler, deneyimli meslektaßlar›m›z taraf›ndan, kendi
deneyimlerini de ilave ederek sizlere sunulmußtur.
Prof.Dr.Bülent Karc›
Ege Üniv.T›p Fak.
KBB Anabilim Dal› Ö¤retim Üyesi
5
6
1
NAZAL LOBÜL ANATOM‹S‹
Raßit Midilli
Özet: Nazal lobül, eksternal nazal piramidin alt üçte birlik k›sm›d›r. Lobül, nazal tip, alt lateral kartilajlar, burun kanatlar›, vestibular bölge ve kolumelladan olußur. Lobül üzerinde rinoplasti aç›s›ndan önemli anatomik noktalar, alanlar, oluklar, aç›lar bulunmaktad›r. Lobüle yap›lacak cerrahi müdahalelerde lobülün cilt yap›s›, kanlanmas›, innervasyonu ve hatta temel fizyolojik prensiplerin bilinmesi gereklidir.
Anahtar Kelimeler: Nazal lobül, nazal tip, lateral kartilaj, nazal valv, anatomi, fizyoloji
Summary: The nasal lobule makes the lower third of the external nasal pyramid. The lobule includes the tip, lower lateral cartilages, alae, vestibule, and columella. Several important anatomical points, areas, grooves, and angles on the
lobule can be defined for rhinoplasty. One must have a good knowledge of skin structure, blood flow, innervation of
the lobule and also basic physiological principles in order to perform a successful surgical procedure.
Key Words: Nasal lobule, nasal tip, lateral cartilage, nasal valve, anatomy, physiology.
Burun d›ß k›sm›n› üst 1/3 k›s›mda nazal kemikler, orta k›s›mda üst lateral kartilajlar›n olußturdu¤u
nazal piramid ve alt k›s›mda alt lateral kartilajlar›n
ßekillendirdi¤i lobül olußturur.
Lobül, eksternal nazal piramidin, mobil olan alt
üçtebirlik k›sm›d›r. Lobül, nazal tipi, alt lateral kartilajlar›, burun kanatlar›n›, vestibular bölgeyi ve kolumellay› içerir(1). Lobül supratip, tip ve infratip olmak üzere 3 alt alana ayr›l›r. Lateralden buruna
bak›ßta, profilin en belirgin k›sm›na tip (apex nazi)
ad› verilir. Tip, iki domun ve interdomal ba¤ dokusunun birleßmesinden meydana gelmiß ç›k›nt›d›r.Tipin hemen kraniyal k›sm›ndaki hafif çökük k›s›m
supratip, nostril ve kolumella anteriorundaki lobül
k›sm›na infratip ad› verilir(2). Burun lateral kanatlar›
ala olarak adland›r›l›r. Alalar, alt lateral kartilajlar›n lateral kruralar›n›n ve üzerindeki kas ve cild yap›lar›n›n olußturdu¤u, lobulün hareketli lateral duvarlar›d›r. Nazal kaviteye giriß k›sm›n› yapan oval
deliklere nostril (ostium externum, nares) ad› verilir.
Nostril ile nazal valv alan› aras›nda kalan üzeri cilt
ile kapl›, nostrilin devam›ndaki k›ll› bölgeye vestibül
denir. Kolumella, iki naresi birbirinden ay›ran, alt
lateral kartilajlar›n medial kruslar›n›n kaudal k›sm›n› örterek orta hatta burun-dudak ba¤lant›s›n›
sa¤layan orta hat yap›s›d›r.
Lobülün yap›s›na septumla beraber ßekil veren
ve burun deliklerinin aç›kl›¤›nda rol oynayan kartilaj yap› alt lateral kartilajlard›r. Alt lateral kartilajlara, alar kartilaj veya lobuler kartilaj isimler de verilir. Alt lateral kartilajlar, anatomik olarak medial
krus, orta krus (intermedial krus veya interkrural
segment) ve lateral krus olarak üç ana k›s›mdan
meydana gelmektedir(2) (ßekil 1).
Medial krus, kolumella, nares ve tipi destekleyen k›s›md›r. Medial krusun kolumella ile ilißkide
Þekil 1: Alt lateral kartilaj›n bölümleri
a: lateral krus
b +c: intermedial krus (orta krus)
b: domal segment
c: lobular segment
d +e: medial krus
d: kolumellar segment
e: footplate segment
olan k›sm›, kolumellar segment, daha posteriorda
kalan etraf› gevßek konnektif doku ile çevrili k›sm›
footplate segment ad›n› al›r(2) (ßekil 1). Natvig ve
arkadaßlar› medial krusun 3 anatomik varyasyonda görüldü¤ünü belirtmißlerdir: Asimetrik paralel
tip , alt k›sm› ayr›k paralel ve düz paralel (ßekil 2).
Bunlardan en s›k görülen varyasyonun asimetrik
paralel oldu¤unu bildirmißlerdir(3).
Lateralden buruna bak›ld›¤›nda medial krusun
kolumellar segmenti ile intermediate krusun lobuler segmentinin birleßti¤i noktada meydana gelen
ç›k›nt›ya kolumellar k›r›lma noktas› (columella bre-
Nazal Lobül
Anatomisi
7
Þekil 2: Medial krusun yap›ßma varyasyonlar›(2)
akpoint) ad› verilir (Þekil3). Bu aç›daki farkl›l›klar
kaudal k›sm›n projeksiyonuna etki eder.
nellikle oldukça k›sad›r ve alar kartilaj›n en ince ve
dar k›sm›n› olußturur. ‹ki domal segment birleßerek
nazal tipi ßekillendirir. Domal segmentin konkav olmas›, geniß olmas›, double dom gibi varyasyonlar,
her iki taraftaki segmentin birbirine uzakl›¤› nazal tipin ßeklini de¤ißtirebilir. Domal segmentin aç›s›,
karß› segmentle pozisyonu ve üzerindeki yumußak
doku kal›nl›¤› domal segmentin eksternal görünümünü etkiler. Domal segment sefalik kenarlar› genelde bitißik veya hafifçe ayr›k olabilir. Domal segmentin kaudal kenar› oldukça düzensiz ve narin oldu¤undan infrakartilaj insizyonlar s›ras›nda zedelenmemesine dikkat edilmelidir. Her iki taraftaki domal segmentler birbirlerine bir demet ßeklinde horizantal uzanan, interdomal ligament olarak adland›r›lan fibröz konnektif doku ile ba¤lan›r(5). Bu lifler
daha sefalik k›s›mda lateral krura aras›nda horizantal ve dermisle kruralar aras›nda vertikal uzan›r.
Pitanguy bu liflerin hepsini dermokartilajinöz ligament olarak adland›rm›ßt›r(5). Bu ligament, aç›k septorinoplasti s›ras›nda septuma ulaß›rken kesilmesi
gerekti¤inden ve burun ucundaki yumußak dokunun cerrahi olarak azalt›lmas› düßünüldü¤ünde ç›kar›lmas› gerekti¤inden önemlidir.
Lateral krus alt lateral kartilaj›n en geniß kompanentini olußturur. Lateral krus sefalik kenar›n
ßekline göre varyasyonlar gösterebilir(2) (Þekil 4). ‹ki
lateral krus supratip alan›n› olußturacak ßekilde
kranyale do¤ru birbirinden uzaklaß›r. Üst lateral
kartilaj›n kaudal kenar› ile lateral krusun sefalik
kenar› skrol alan› (Scroll area) olarak bilinir (Þekil
3). Bu alan rinoplasti s›ras›nda interkartilajinöz insizyonlar›n yap›ld›¤› aland›r. Bu alanda kartilajlar›n
birbiri üzerlerine gelißteki de¤ißik yerleßimler varyasyonlar› yarat›r. Buna göre iki kartilaj aras›nda
Þekil 3: Alt lateral kartilaj lateral görünüßü ve
burunda meydana getirdi¤i önemli noktalar
a: Supratip k›r›lma noktas›
b: Tipi belirleyeci nokta
c: Kolumellar k›r›lma noktas›
1: Skrol alan›
2: Supratip e¤imi
3: Supratip alan›
4: ‹nfratip alan›
‹ntermedial krus, lateral krus ve medial krusu
ba¤layan k›s›md›r. ‹ki intermedial krus aras›ndaki
aç› normalde 30 dereceden az olmal›d›r. Fazla olmas› bulböz veya boxy görünüme yol açar(4). ‹ntermedial krus, lobular segment ve domal segmentten
meydana gelir (Þekil 1). Lobuler segmentin sefalik
kenarlar› genelde birleßik iken, kaudal kenarlar› ayr›kt›r. Lobuler segmentin uzunlu¤u, konfigürasyonu
ve aç›s› lobülün infratip bölümünün ßeklini, yüksekli¤ini ve protrüzyonunu belirler. Domal segment ge-
8
Nazal Lobül
Anatomisi
a. kenetlenmiß (scroll - %52),
b. üst üste gelen (overlapping - %20),
Þekil 4: Lateral krus aç›lanmas›n›n yaratt›¤›
varyasyonlar
a: konveks aç›lanma
b: konveks + konkav aç›lanma
c: konkav + konveks aç›lanma
d: konkav aç›lanma
c. uç uca (end to end - %17),
d. karß›t (opposed - %11) ßekilde eklemleßmeler olabilir(7) (Þekil 5).
Þekil 5: Alt lateral kartilaj ile üst kartilaj›n skrol
alan›ndaki ilißkisine göre varyasyonlar
a: Kenetlenmiß tip
b: Üst üste tip
c: Uç uca tip
d: Karß›t tip
Lobül üzerindeki önemli alanlar (Þekil 6):
Supratip alan›: Tipin hemen kraniyal k›sm›ndaki hafif çökük k›s›m
‹nfratip alan›: Nostril ve kolumella anteriorundaki lobül k›sm›
Faset: Alalar›n ventrokaudal k›sm›ndaki düz
alan
Alar taban: Alalar›n yüz ile ba¤lant› yapan k›sm›. Alar taban›n yanak, dudak, kolumella ve nostril taban› ile olan ilißkisine göre Griesman 3 tip varyasyon tan›mlam›ßt›r(2,8). Buna göre yanak tipi alar
taban, alar taban›n hiç aç›lanma yapmadan yana¤a yap›ßt›¤›, dudak tipi alar taban, mediale hafif
bir aç›lanma ile duda¤a yap›ßt›¤› ve tüp tipi alar taban ise alar taban›n nostril taban›na bir tüp ßeklinde dönerek yap›ßt›¤› tiplerdir(ßekil 7).
Alar rim: Alalar›n kaudal kenar›
Medial krural ç›k›nt›: Kolumella posterolateral
k›sm›nda yeralan medial kruslar›n yaratt›¤› kabar›kl›k
Þekil 6: Nazal lobüldeki önemli noktalar ve alanlar
1:Tipi belirleyen nokta
2:Supratip alan›
3:‹nfratip alan›
4:Subnazale
5:Alar rim
6:Faset alan›
7:Alar taban
8:Supraalar oluk
9:Alar fasiyal oluk
10:Vertikal alar oluk
11:Medial krural ç›k›nt›
12:Midkolumellar oluk
Þekil 7: Alar taban›n yap›ßma ßekline göre
varyasyonlar
a: yanak tipi
b: dudak tipi
c: tüp tipi
Lobül üzerindeki önemli noktalar (Þekil 6):
Kolumellar k›r›lma noktas›: Lateralden buruna
bak›ld›¤›nda medial krusun kolumellar segmenti
ile intermediate krusun lobuler segmentinin birleßti¤i noktada meydana gelen ç›k›nt› (columella breakpoint)
Tipi Belirleyen Nokta (pronazale): Tipin anteriorda en ç›k›nt›l› noktas›
Supratip k›r›lma noktas›: Normal estetik bir burunda domal segmentin en yüksek noktas›ndan
Nazal Lobül
Anatomisi
9
posteriora do¤ru e¤im yapt›¤› nokta. Estetik olarak
önemli bir noktad›r. Çünkü nazal tipin sefalik s›n›r›n›, nazal dorsumun inferior s›n›r›n› belirler.
Lobül üzerindeki önemli çukur alanlar (Þekil 6):
Alar fasiyal oluk: Yüz ile burun kanad› aras›ndaki vertikal çukur
Vertikal alar oluk: Dom ile burun kanad› aras›ndaki vertikal çukur
Supraalar oluk: Burun kanad›n›n kraniyal k›sm›nda kalan horizantal çukur
Midkolumellar oluk: Her iki medial krusun kaudal k›s›mlar› aras›nda meydana gelen çukur
lateral duvar›, lateral krusun sefalik k›sm› ile üst lateral kartilaj›n posterior k›sm› aras›nda kalan daha
sert bir ba¤ dokusu içeren k›s›md›r. Bu alanda ikiüç aksesuar kartilaj bulunabilir. Bu alan üst lateral
kartilaj ve valv alan›n›n içe d›ßa hareketinde rol oynad›¤› için menteße bölgesi olarak da adland›r›l›r.
3. Kaudal lobuler çentik (Yumußak üçgen):
Lateral krus ile intermedial krusun birleßimi s›ras›nda meydana gelen çenti¤i dolduran yumußak doku
alan›d›r. ‹nfrakartilajinöz insizyonlar s›ras›nda bu
bölgenin zedelenmesi postoperatif deformitelere
neden olabilir(2).
4. Alar Yumußak Doku Alan›: Lateral krusun
posteroinferiorunda kalan yumußak doku alan›d›r.
Lobül ile ilgili aç›lar
Lobüldeki yumußak doku alanlar› : Bunlar
burunda sadece yumußak doku bulunan, kartilaj›n
bulunmad›¤› alanlard›r (Þekil 8).
(5)
1. Paraseptal Yumußak Doku Alan›: Septal
kartilaj, lateral krus ve üst lateral kartilaj›n kaudal
kenar› aras›nda kalan gevßek ba¤ dokusu içeren
aland›r.
2. Lateral Yumußak Doku Alan› (Menteße
alan› - eksternal lateral üçgen): Priform apertür
Kolumellar-labial aç›: Kolumella ile üst duda¤›n kavisli bileßkesi
Kolumellar-lobüler aç›: Kolumella ile infratip
lobülün birleßti¤i aç›
Di¤er terimler:
Sesamoid kartilaj: Üst ve alt lateral kartilajlar
aras›nda kalan küçük kartilajlar
Aksesuar kartilaj: Alt lateral kartilaj›n lateral
krusu ile priform apertür aras›nda kalan küçük kartilajlar
Destek mekanizmalar› ve tripod teorisi
Nazal tip kartilaj, kaslar, ligamentöz yap›lar, yumußak doku ve cilt gibi bir çok yap›n›n birleßmesiyle olußmuß stabil bir yap›d›r. Nazal tipin stabilitesini sa¤lamada baz› majör ve minör destek yap›lar›
oldu¤u kabul edilmektedir(9).
Nazal tipin major destekleri ßunlard›r:
1. Alt lateral kartilaj›n ßekli, kal›nl›¤› ve direnci
2. Medial kruslar› septal kartilaj›n kaudal ucu
aras›ndaki ba¤lant› ve ba¤layan ligamentöz ba¤lar
3. Alt lateral kartilaj›n sefalik kenar› ile üst lateral kartilaj›n kaudal kenar› aras›ndaki ba¤lant› ve
ligamentöz ba¤lar
Nazal tipin minör destekleri ßunlard›r:
Þekil 8: Nazal lobülün yumußak doku alanlar›
1. Paraseptal Yumußak Doku Alan›:
2. Lateral Yumußak Doku Alan›
3. Kaudal lobuler çentik
4. Alar Yumußak Doku Alan›:
10
Nazal Lobül
Anatomisi
1. Anterior nazal spin
2. Membranöz septum
3. Kartilajinöz septal dorsum
4. ‹nterdomal ligament
5. Alar kartilaj›n lateral kruslar› ile piriform
apertüre aras›nda yerleßen sesamoid k›k›rdaklar
6. Alar kartilaj›n üzerindeki cilt ve kaslara olan
yap›ß›kl›¤›
Anderson, nazal tipin projeksiyonunu, rotasyonunu ve nazolabial aç›n›n belirlenmesini etkileyen,
nazal tipte bir tripod (üç ayakl›) mekanizma tan›mlam›ßt›r(9,10).Bu tripod mekanizma alt lateral kartilajlar taraf›ndan olußturulur ve tripodun bir baca¤›n›
medial kruslar, di¤er iki baca¤›n› lateral kruslar
meydana getirir (Þekil 9).
Þekil 10: Nazal lobülün subunit alanlar›
5. Alar subunit
6. Tip
7. Yumußak doku üçgeni
8. Kolumella
Þekil 9: Tripod mekanizmas›
Lobülün cildi:
Burun alt 1/3’lük k›sm›n›n cildi üst 1/3’lük k›sm›n›n cildine göre daha kal›nd›r ve daha fazla deri eki içerir(11). Nazal lobül ikisi alar subunit, ikisi yumußak doku üçgeni, biri tip ve biri da kolumella olmak üzere 6 estetik subuniteden olußur(12)(Þekil 10).
Lobülün kaslar› (Þekil 11)
Burun cildi ile burun kaslar› aras›nda, muskuloaponörotik yap› özellikleri gösteren, kaslar aras›ndaki koordinasyona ve kas kas›lmas› sonucu meydana gelen hareketleri bütünleßtirmeye yarayan
SMAS (süperfisiyal muskuloaponörotik sistem) isimli tabaka bulunur(13) . Cerrahi disseksiyon s›ras›nda
bu tabakan›n alt›nda olmaya özen gösterilmelidir.
SMAS tabakas›n›n veya nazal kaslar›n rinoplasti s›-
Þekil 11: Nazal kaslar
1. Proserus kas›
2. Nazal kas›n transvers parças›
3. Nazolabial levator kas
4. Nazal kas›n alar parças›
5. Septumun depressör kas›
ras›nda aß›r› zedelenmesi sonucu burun mimik hareketlerini kaybedebilir (mumya burun)(11).
Nazal Lobül
Anatomisi
11
Burun kaslar›n›n tümü fasyal sinirden innerve
olur. Burun kanad› üzerine etki etmeyen tek kas,
burun kökünden üst lateral kartilajlara uzanan, nazofrontal aç›y› dolduran proserus kas›d›r(1,11).
Nazolabial levator kas, maksillan›n frontal ç›k›nt›s›ndan baßlar, üst dudakta ve lateral krus perikondriumunda sonlan›r. Burnu yukar› do¤ru kald›r›r ve burun deliklerini genißletir.
Nazal kas›n transvers parças›, nazolabial sulkus ve kanin dißin üst k›sm›ndaki maksilla bölgesinden burun s›rt›na do¤ru uzan›r. Burun kanatlar›n›n istirahat halinde iken aç›k olmas›n› sa¤layan,
naresi yukar› kald›r›p genißleten bir kast›r. Nazal
kas›n alar parças›, burun kanad› içine yerleßmißtir.
Bu kas lateral duvar› stabilizasyonu sa¤layan ve
naresleri genißleten en önemli kast›r.
Orbikularis oris kas› insisiv diß üst k›sm› hizas›ndan kolumellaya ve membranöz septuma yap›ßan
bir demet gönderir ve bu kas septumun depressör
kas› olarak bilinir. Burnu aßa¤›ya çeker. Gülme ve
konußma s›ras›nda bu kas›n kas›lmas›na ba¤l› olarak burun ucu hareket edebilir.
Kanlanmas› (Þekil 12)
Burunda alar bölgeyi fasyal arterin dallar› kanland›r›rken, eksternal burnun lateral duvarlar›n› ve
dorsumu oftalmik arterin dorsal dal› ve maksiller
arterin infraorbital dal› kanland›r›r(14,15). Burunda
venöz dönüß, fasiyal vene dökülen anguler ven ve
oftalmik ven ile olur(11). Üst dudak ve burun venöz
dönüß aç›s›ndan yüzün en tehlikeli alanlar› olarak
an›l›r. Fasiyal ven kavernöz sinüs ile, oftalmik ven
pterigoid plexus ile kavernöz sinüse ba¤lan›r. Yüzdeki venlerin kapakç›klar› olmad›¤› için enfeksiyonlar kolay bir ßekilde kavernöz sinüse yay›labilir.
Þekil 12: Nazal lobülün kanlanmas›
1. Fasiyal arter
2. Lateral nazal dal
3. Superior labial arter
4. Angular arter
5. ‹nfraorbital arter
6. Dorsal nazal arter
Sinirleri (Þekil 13)
Burun üst k›sm›n› oftalmik sinirin infratroklear
ve supratroklear dallar› innerve ederken, maksiller
sinirin infraorbital dal›n›n eksternal uzant›s› nazal
kanatlar›, internal uzant›s› nazal vestibül cildini innerve eder(14,15). Ayr›ca anterior etmoidal sinirin eksternal dal› nazal kemik ile lateral nazal k›k›rdak
aras›ndan ç›karak burun s›rt› ile ucunu innerve
eder(11).
NAZAL F‹ZYOLOJ‹DE R‹NOPLAST‹ AÇISINDAN BAZI ÖNEML‹ NOTLAR:
Burun solunum sisteminin ilk organ›d›r. Burunun fizyolojik fonksiyonlar›n› 5 ana baßl›kta toplayabiliriz (1,5,14,15):
1. Respirasyon: Solunum burun deliklerinde
baßlar.
12
Nazal Lobül
Anatomisi
Þekil 13: Nazal lobülün innervasyonu
1. ‹nfraorbital sinir
2. Anterior etmoidal sinirin eksternal nazal dal›
3. ‹nfratroklear dal
4. Supratroklear dal
2. Olfaksiyon: Nazal kavite üst k›sm›nda, üst
konka üzerinde 60-70 mikrometre kal›nl›¤›nda
yaklaß›k 200-400 mm2’lik olfaktor epitel koku duyusunu sa¤lad›¤› gibi, tad almada da yard›mc›d›r.
3. Regülasyon: Solunan havan›n ›s› regülasyonu,
nemlendirilmesi, solunum yolu rezistans›n›n ayarlanmas› gibi önemli fizyolojik fonksiyonlara sahiptir.
4. Defans: Solunum havas›ndaki yabanc› partikülleri filtre eder ve solunum havas›yla giren antijenlerle Ig A ile ilk savunmay› baßlat›r.
5. Fonasyon: Sesin amplifikasyonu ve rezonans›nda rol oynar.
Burun boßlu¤u önde nostrillerle baßlar ve arkada koana ile sonlanarak nazofarinkse aç›l›r.
Bir yetißkinin günde yaklaß›k 10.000 litre hava
inspire etti¤i tahmin edilmektedir(14).
Solunan hava solunum yolu duvarlar›na temas
etti¤i noktalarda direnç nedeniyle yavaß hareket
ederken, temas›n olmad›¤› orta k›s›mda h›zl› hareket
ederek laminer bir ak›m olußturur. Nazal kavitede,
düzensiz duvarlar ve yan yana boßluklar oldu¤undan laminer bir ak›mdan çok türbülan ak›m meydana gelmektedir. Buruna giren hava burun deliklerinden girdikten sonra yukar› yönelir ve nazal çat›n›n
ßekline göre aç›lan›r. Hava ak›m› nazal çat›ya ulaßt›¤›nda 80-90° arkaya döner. Nazofarenks arka duvar›na çarpana kadar horizontal bir yol izler. Nazofarenks arka duvar›nda karß› taraftan gelen hava ile
birleßir ve 80-90° aßa¤› aç›lan›r. Bu aç›lanmalar›n oldu¤u noktalar çarpma noktalar› olarak adland›r›l›r
ve partiküllerin uzaklaßt›r›lmas›n› kolaylaßt›r›r. Normal solunumda hava en çok orta konka hizas›ndan
geçer. Kuvvetli burun çekmede hava olfaktor alana
ulaß›r(16). Ekspirasyonda hava insprasyon yolunun tersine hareket eder. Burun içinden geçen havan›n bas›nc› 10-15 mmH2O, ak›m h›z› da 0-140 ml/dak. civar›ndad›r(17). Nazal valvde hava ak›m› çok h›zl›d›r.
Valvden sonra havan›n ak›m h›z› yavaßlar.
Nazal hava ak›m›n›n olußumunda bilinmesi gereken 3 önemli kavram vard›r:
I. Ohm Yasas› (Hava Ak›m Fizi¤i): S›v›lar ve gazlar bas›nç gradyenti olan ortamlarda hareket ederler.
Rezistans ise bu ak›ma karß› koyarak ak›m› yavaßlat›r.
II. Bernouille Yasas›: Hava ve s›v›lar›n geçti¤i
boßluk darald›kça ak›m için gerekli bas›nç azal›r,
ak›m h›zlan›r.
III. Venturi etkisi: Gaz›n ak›m› artt›kça bir vakum
olay› ortaya ç›kar.
Nazal hava ak›m›, bas›nc›n rezistans› yenmesi
ile olußur. Nazal rezistans tüm hava yolu rezistans›n›n önemli bir k›sm›n› içerir. Nazal rezistans burundan geçen havaya karß› olußan burunun de¤ißik
bölgelerinde ortaya ç›kan anatomik ve fonksiyonel
direnç toplam›d›r. Temel olarak rezistans intranazal
boßlu¤un çap› ile respiratuar ak›m›n volüm ve h›z›na ba¤l›d›r. Burun içi rezistans 0.8-2 cmH2O aras›nda de¤ißir. Nazal rezistans›n en önemli ißlevi, solunan hava ak›m›n› yavaßlatarak burundan geçiß
süresini uzatmak ve mukoza ile hava temas süresini artt›rmakt›r. Burun bu sayede ›s› regülasyonu ve
nemlendirme ißlevlerini daha kolay yerine getirir.
Nazal rezistanstan bahsedilirken nazal siklus
da hat›rlanmas› gereken fizyolojik bir mekanizmad›r. Her iki burun pasaj›nda s›ra ile 2.5 ila 4 saat
süren siklik nazal rezistans de¤ißiklikleri izlenir. Nazal rezistansta uzun süreli art›ß, cor pulmonale,
kardiyomegali ve pulmoner ödeme neden olabilir(16). Nazal rezistans›n, nazal siklus, postür, egzersiz ve soluk tutma ile hiperventilasyondan etkilendi¤i unutulmamal›d›r(18).
Burundaki bu rezistans bölgeleri baßl›ca 4 bölgeye ayr›l›r: Eksternal nazal valv, internal nazal valv,
konkalar ve nazal septum(19,20). Nazal lobül yap›lar›
özellikle bunlardan ilk ikisinin fonksiyonlar›n› etkiler.
I. Eksternal nazal valv bölgesi: Nazal vestibül, alar kartilajlar ve kolumella taraf›ndan olußturulan, hareketleri çevre kaslar› taraf›ndan sa¤lanan dinamik bir aland›r (ßekil 14). Bu alan yumußak duvarlar› nedeniyle inspirasyon s›ras›nda olußan negatif bas›nç ile kollabe olmaya yatk›nd›r ve
bu nedenle nazal rezistans› artt›rabilir.
II. ‹nternal nazal valv: ‹lk olarak 1903 y›l›nda
Mink taraf›ndan tan›mlanm›ßt›r. Alt konka ön ucu,
üst lateral kartilaj, septum ve apertura priformis
aras›ndaki aland›r, Cottle’›n 2. bölgesini olußturur
ve burnun girißinden 1.5-2 cm içeride yer al›r (Þekil
14). Ayr›ca bölgedeki kaslar›n nazal valve etkileri
de araßt›r›lm›ß ve dilatör nares kas› ile nazal kas›n
nazal valv bölgesini aç›p stabilize etti¤i gözlenmißtir(21). Nazal valv dendi¤inde akla internal nazal valv
gelmektedir. Bu alan nazal pasaj›n en dar yeridir ve
yetißkinde hava yolu rezistans›n›n yaklaß›k yar›s›ndan fazlas›n› olußturur(14). Burada üst lateral kartilaj
ile septum nazi aras›ndaki aç› 10-15 derece kadard›r(1,5,14,15). Negatif inspratuar bas›nçlar bu bölgeyi
daraltabilir. Bu daralman›n derecesi, internal nazal
ve atmosfer bas›nçlar› aras›ndaki farka, valv bölgesinin esnekli¤ine ve valv bölgesinin boyuna ba¤l›d›r.
Normal bir burunda sakin bir solunumla valv kollabe olmaz. Çünkü valvin deste¤i transmural bas›nç
ve Bernoulli etkisini ortadan kald›r›r. Nazal solunum
esnas›nda olußan negatif inspratuar bas›nca ba¤l›
olarak nazal valv daral›r, nazal rezistans artar ve
hava ak›m›n›n h›z› azal›r. ‹nternal nazal valvin yap›s›na kat›lan kompartmanlar›n bir k›sm› vazoaktif ve
erektil dokular oldu¤undan, anatomik yap›lanma
kadar konjesyon da bu alanda meydana gelebilecek rezistans› etkiler(22). Nazal hava yolu direncinin
önemli komponenti olan bu bölgede konkalara ve
özellikle de septuma yap›lacak cerrahi müdahaleler
Nazal Lobül
Anatomisi
13
KAYNAKLAR
Þekil 14: ‹nternal ve eksternal nazal valv alanlar›
nazal havayolu direncini önemli ölçüde de¤ißtirebilir(23).
Baz› araßt›rmac›lar, yapt›klar› rezistans alan çal›ßmalar›na dayanarak bu alan›n daha posteriorunda priform apertura civar›ndaki alan› bir rezistans alan› olarak tan›mlay›p, flow limiting segment
(hava ak›m›n› k›s›tlayan segment) terimini kullanm›ßlard›r(24). Ancak bu terim fizyolojik aç›dan rezistans alan›n› iyi tan›mlayan bir terim almas›na ra¤men tarif edilen alan›n s›n›rlar› benimsenmemißtir.
Bir çok çal›ßmada burun girißinden itibaren daha
posterior gidilerek burunda rezistans›n en fazla oldu¤u alan›n nareslerden 1-3 cm uzakl›ktaki alan
oldu¤u sonucuna var›lm›ßt›r ve bu alan da üst lateral kartilaj kaudal kenar›ndan priform aperturaya
kadar uzanan bir alana denk gelmektedir. 3
cm’den sonra nazal rezistans›n belirgin azald›¤›
saptanm›ßt›r. Bu nedenle internal nazal valv alan›ndan bahsederken, iki boyutlu bir çizgisel yap› tan›mlamaktan ziyade limen naziden baßlay›p priform aperturan›n 1 cm posterioruna kadar uzanan
üç boyutlu bir alan tan›mlamak daha do¤rudur(25).
III. Konkalar: Özellikle alt konka hava ak›m›
türbülans›n› de¤ißtirerek nazal rezistans› etkiler.
Konkalar vazodilatasyon ve vazokonstrüksiyon yeteneklerinden dolay› önemlidirler. Konkal erektil
dokular›n konjesyon mekanizmas› tam olarak aç›kl›¤a kavußmam›ßt›r. Wright ve Burnham konkalar›n
içinde arter ve venlerin yak›n seyri sonucu arterlerde dilatasyon olmas›yla erektil dokular› drene eden
venöz pleksusa bas› meydana geldi¤ini ve bunun
erektil dokularda konjesyona neden olabilece¤ini
ortaya atm›ßlard›r(20). Normalde nazal erektil doku
üzerine devaml› bir vazokonstruktör tonus vard›r ve
sempatik sinir stimülasyonu ile sa¤lan›r. Nazal
rezistans›n refleks kontrolünde otonom sinir sisteminin sempatik bölümü temel rol oynamaktad›r.
Parasempatiklerin nazal rezistanstan çok nazal
sekresyon üzerine etkileri mevcuttur.
IV. Nazal septum: Nazal rezistansa etkili son
alan nazal septumdur ve bu aç›dan septal valv
olarak da adland›r›l›r.
14
Nazal Lobül
Anatomisi
1. Graney DO, Baker SR.Anatomy, In: Cummings CW editor.
Otolaryngology–Head And Neck Surgery, 2nd edition,
Missouri, Mosby Year Book, 1993;(1): p:627-39
2. Oneal RM, Beil Jr RJ, Schlesinger J: Surgical anatomy of the
nose, Otolaryngol Clin North Am. 1999;32(1):145-81.
3. Natvig P, Sether LA, Gingrass RP, Gardner WD. Anatomical
details of the osseous-cartilaginous framework of the nose.
Plast Reconstr Surg. 1971;48(6):528-32.
4. Ünlü H. Eksternal rinoplasti: Cerrahi Atlas olgu çal›ßmalar›. 1. Bask›, ‹stanbul: Turgut Yay›nc›l›k; 2004. s.8
5. Huizing EH, Groot JAM. Functional reconstructive nasal
surgery, Stutgart-NewYork, Thieme,2003.
6. Pitanguy I. Surgical importance of a dermocartilaginous
ligament in bulbous noses. Plast Reconstr Surg. 1965
Aug;36:247-53.
7. Dion MC, Jafek BW, Tobin CE. The anatomy of the nose.
External support. Arch Otolaryngol. 1978;104(3):145-50.
8. Griesman BL.The tip of the nose. Eye Ear Nose Throat
Mon. 1952;31(10):551-3.
9. Tardy ME Jr, Cheng EY, Jernstrom V. Misadventures in nasal
tip surgery. Analysis and repair. Otolaryngol Clin North
Am. 1987; 20(4):797-823.
10. Toriumi DM. Structure approach in rhinoplasty. Facial Plast
Surg Clin North Am. 2002;10(1):1-22.
11. Janfaza P, Montgomery WW, Salman SD. Nasal Cavities
and Paranasal Sinuses. In:Janfaza P editor, Surgical
anatomy of the head and neck, Philadelphia, LWW,
2001,p:259-318
12. Larrabee WF, Sherris DA. Principles of facial reconstruction, Philedelphia, Lippincott-Raven Publishers;1995. p.68
13. Most SP, Murakami CS. Nasal osteotomies: anatomy, planning, and technique. Facial Plast Surg Clin North Am.
2002 ;10(3):279-85.
14. Lund VJ. Anatomy of the nose and paranasal sinuses, In:
Kerr AG editor, Scott-Brown’s Otolaryngology, sixth edition,
Oxford, Butterworth-Heinemann, 1997(1)5: p: 1-30
15. Tardy ME, Denneny JC, Denneny E. Surgical anatomy of the
nose. In: Bailey BJ, Head&Neck Surgery-Otolaryngology,
Philedelphia, JB Lippincott Company; 1993, p:2098-2112
16. Ballenger JJ: Burun ve paranazal sinüslerin klinik anatomi
ve fizyolojisi. In:Ballenger JJ. Otolaringoloji-Baß ve Boyun
Cerrahisi Çeviri Editörü Do¤an Þenocak. 2000;15:1-18
17. Bridger GP: Physiology of the nasal valve. Arch Otolaryngol 1970; 92(6):543-53.
18. Hasegawa M, Kern EB: Nasal Resistance (Nasal Cycle):
does it influence the indications for surgery?: Facial Plast
Surg 1990;(7):30-34.
19. Kat›rc›¤lu Osman S: Estetik septorinoplasti, 1997:1-11.
20. Eccles R: Evaluation of the nasal airway and nasal challange.
In: In: Kerr AG editor, Scott-Brown’s Otolaryngology, sixth
edition, Oxford, Butterworth-Heinemann, 1997; 4(4): 1-15.
21. Bruintjes TD, van Olphen AF, Hillen B, Huizing EH. A functional anatomic study of the relationship of the nasal cartilages and muscles to the nasal valve area. Laryngoscope.
1998;108(7):1025-32.
22. Cole P: The four components of the nasal valve. Am J
Rhinol. 2003;17(2):107-10.
23. Haight JSJ, Cole P: The site and function of the nasal valve.
24. Laryngoscope. 1983 ;93(1):49-55.
25. Bridger GP, Proctor DF. Maximum nasal inspiratory flow
and nasal resistance. Ann Otol Rhinol Laryngol.
1970;79(3):481-8.
26. Wexler DB, Davidson TM.: The nasal valve: a review of the
anatomy, imaging, and physiology. Am J Rhinol.
2004;18(3):143-50.
2
BURUN UCU ESTET‹K ANAL‹Z‹ VE
MUAYENES‹
Murat Cem Miman
Özet: Rinoplasti konusunda devleßmiß tüm cerrahlar›n kat›ld›¤› "kim burun ucuna hakim olursa rinoplastiye de hakimdir" görüßü, burun ucu estetik analizi ve muayenesinin önemini yans›tmaktad›r. Burun ucu problemlerinin tan›nmas›,
farkedilmesi cerrahi davran›ßa karar vermede ustal›¤›n bir parças›d›r. Bu derlemede burun ucuyla ilgili oranlar, estetik
özellikler ve muayenede önemli noktalar üzerinde durulacakt›r.
Anahtar Kelimeler: Burun ucu, estetik analiz, muayene
Abstract: The masters of the rhinoplasty agree on the concept of "Who masters nasal tip, masters rhinoplasty". This reflects the importance of the preoperative aesthetical analysis and the examination of nasal tip. The power of the ability
of recognising "what is wrong for the nasal tip" is a part of the mastership of rhinoplasty. In this review, it was aimed to
focus on the proportions, aesthetical properties of nasal tip and main points for its examination.
Key Words: Nasal tip, aesthetic analysis, examination
Giriß:
Rinoplasti konusunda devleßmiß tüm cerrahlar›n kat›ld›¤› "kim burun ucuna hakim olursa rinoplastiye de hakimdir" görüßü, burun ucu estetik analizi ve muayenesinin önemini yans›tmaktad›r. Burun
ucu problemlerinin tan›nmas›, farkedilmesi cerrahi
davran›ßa karar vermede ustal›¤›n bir parças›d›r.
Güzelli¤in vazgeçilmez ö¤eleri orant›l› bir vücut ve
bir yüz, o yüzde estetik bir burun ve o burunda
"hokka gibi" bir burun ucu olarak s›ralanabilir. Bu
nedenle sadece burun ucu estetik özelliklerine
odaklan›rken di¤er burun ve yüz özellikleri gözard›
edilmemelidir. Bu derlemede burun ucuyla ilgili
oranlar, estetik özellikler ve muayenede önemli
noktalar üzerinde durulacakt›r.
Metin boyunca geçen, oranlar için kullan›lan
"olmal›d›r", "gerekir", "gereklidir" ifadeleri güzellik
için bir kesinlik taß›mamakta, ideal olmas› gereken
durumlar› belirtmektedir. Baz› oran bozukluklar›na
ra¤men güzel bir yüz ve burun da olabilir ve bunu
etkileyen daha baßka subjektif bak›ß aç›lar›n›n da
bulundu¤u unutulmamal›d›r.
Bu yaz›da öncelikle burun ucunun alt birimlerini olußturan anatomik bölgeler ele al›nm›ßt›r. Sonras›nda ise boyut ve projeksiyon, di¤er yap›lara göre aç›lanmalar, burun ucuna ait duruß-görünüß
özellikleri gibi anatomik baßl›klar üzerinden burun
ucu estetik özelliklerini incelemek sistematik bir
yaklaß›m sa¤layacakt›r. Son bölümde ise burun ucu
muayenesi özelliklerinden bahsedilecektir.
Resim 1:
iki ucu birleßtiren çizgi lateral bak›ßta burnun en ç›k›nt›l› bölgesi olmal›d›r.
‹nfratip lobül: Kolumellar-lobüler aç› ile burun
ucu belirleyici noktalar› aras›ndaki lateral bak›ßta
burun ucundaki ç›k›nt›l› bölge.
Yumußak üçgen: Bazal bak›ßta alt lateral kartilaj›n medial ve lateral kruslar›n›n birleßti¤i, kaudal
kenarlar›n›n aras›nda kalan ve içinde kartilaj bulunmayan tam kat deri bölgesi.
Boyut ve projeksiyon:
Anatomik isimlendirmeler (Resim 1):
Burun ucu belirleyici noktalar› (klinik dom):
Alt lateral kartilajlar›n domlar›n›n burun ucunda
görünür en ç›k›nt›l› oldu¤u noktalard›r. Bu iki uç
aras›ndaki mesafe interkrural mesafeyi belirtir. Bu
Burun ucu projeksiyonu: Lateral bak›ßta burun
ucu ile burun yanak birleßim yeri aras›ndaki mesafeyi yani burnun yüzde yapt›¤› ç›k›nt›y› ifade eder.
Projeksiyonu belirten birden fazla metod vard›r.
Burun Ucu Estetik Analizi
ve Muayenesi
15
a: Ön-arka bak›ßtaki boyut özellikleri:
- burun taban› genißli¤i, infraorbital rim ile burun taban› aras›ndaki mesafe kadar ve o da yüz
orta 1/3’ünün genißli¤inin yar›s› kadard›r (Resim
2).
Resim 4:
Resim 2:
- alar taban genißli¤i interkantal mesafeye yaklaß›k olarak eßit olmal›d›r. Asl›nda bu da ideal bir
yüzde bir göz genißli¤ine eßittir (Resim 3). ‹nterkantal mesafe göz genißili¤inden küçükse burun taban› genißli¤ini interkantal mesafeden biraz daha geniß; büyükse biraz daha dar tutmak gerekebilir(1).
- Burun taban›n›n eßkenar üçgen yap›s›ndan
kaynaklanan burun ucu projeksiyonu ayn› zamanda ön-arka bak›ßta alar genißlik kadar olmal›d›r (1).
- E¤er burun uzunlu¤u normal oranlarda ise
burun projeksiyonu bunun 2/3’ü kadar olmal›d›r(3).
- Tip projeksiyonu ile ilgili di¤er metodlar ise
ßöyle s›ralanabilir:
- Subnazale ile nazal tip aras›ndaki mesafe,
subnazale ile vermilion hatt› aras›ndaki mesafeye
eßit olmal› veya ameliyatta bu mesafeler eßitlenmelidir (Simon metodu).
- Crumley metoduna göre tip projeksiyonu hesaplamas›nda burun öncelikle kenarlar› aras›nda
3-4-5 oranlar› olan bir dik üçgene benzetilir. Bu üçgende nazion-tip aras›ndaki uzakl›k hipotenüsdür,
yani en uzun kenard›r. Bu üçgenin di¤er kenarlar›
nazion-alar-fasiyal kavßak (4 oran›ndaki kenar),
alar-fasiyal kavßak-tip aras›ndaki hatlard›r (3 oran›ndaki kenar). Burun projeksiyonu bir burunda 3
oran›na sahip kenar kadar olmal›d›r.
Aç›lanmalar:
Resim 3:
b: Lateral bak›ßtaki boyut özellikleri (projeksiyon):
- Üst dudak projeksiyonu normalse, maksiller
hipoplazi yoksa, buna te¤etsel çizilen vertikal çizgi
burun projeksiyonu için çizilen horizontal çizgiyi keser. Kesißim yerinin önünde projeksiyonun %5060’› bulunmal›d›r(2) (Resim 4). Bundan az veya fazla de¤erleri aß›r› ve düßük projeksiyonu gösterir.
16
ve Muayenesi
a: Nazolabial aç›: Lateral bak›ßta, burun ucu
rotasyonunu belirten, burnun en ç›k›nt›l› ön ve en
ç›k›nt›l› arka noktalar›ndan geçen çizginin horizontal fasyal plana dik olan vertikal fasyal planla yapt›¤› aç›d›r (Resim 5). Kad›nlarda 95-100 derece, erkeklerde 90-95 derece civar›nda olmas› gerekir(1).
Bu oranlar kimi yazarlarca erkeklerde 90-105 derece, kad›nlarda 100-120 derece olarak da belirtilmektedir(4). Belki de bu farkl› aç›lanma raporlar›
yöntem farkl›l›¤›ndan kaynaklanmaktad›r. Zira nazo-labial aç›y› Frankfort hatt›n› hiç dikkate almadan üst duda¤a te¤etsel geçen çizgi ile kolumellaya te¤etsel geçen çizgi aras›ndaki aç› ßeklinde tan›mlayanlar da bulunmaktad›r.
Resim 5:
Resim 7:
b: Burun ucu rotasyonu: Alar tabanda fikse
olan burun ucunun sefalik veya kaudal hareketi ile
aç›lanmas›d›r.
- Burun ucunda dört belirleyici nokta (supratip,
infratip lobül, burun ucu belirleyici noktalar›) aras›nda dengeli bir ilißki ve mesafe olmal›, bu noktalar› birleßtiren çizgiler horizontal planda iki eßit üçgen yaratmal›d›r. Cerrahi plan›nda bu mesafesel
ilißkiyi bozan nokta özellikle ele al›nmal› ve düzeltilmelidir(1).
c: Kolumellar-labial aç›: Kolumella ile üst dudak aras›nda lateral bak›ßta gözlenen aç›d›r
d: Kolumellar-lobüler aç›: Lateral bak›ßta infratip lobül ile kolumella aras›nda gözlenen aç›d›r. 3045 derece kadard›r (Resim 6). Nazolabial aç› normal
olsa dahi (rotasyon normal olsa dahi), bu aç›n›n büyümesi rotasyonun art›ß› gibi bir izlenim yaratabilir(1).
Bazal bak›ß özellikleri:
Bazal bak›ßta alar taban eßkenar üçgen görünümü vermelidir. Burada kolumella ile infratip lobül aras›nda 2:1 oran› idealdir (Resim 8). Nostrillerin damla ßeklinde ve simetrik olmalar› estetik
görünüß sa¤lar. Kolumellan›n tabana do¤ru erkenden kal›nlaß›p yay›lmas› alt lateral kartilaj medial
krus pabuçlar›n›n geniß ve ayr›k yap›s›na ba¤l›d›r.
Resim 6:
Duruß-görünüß özellikleri:
Ön-arka bak›ßtaki duruß özellikleri:
- Alar kenarlar hafif aßa¤› ve d›ßar› do¤ru bir
yaylanma göstermelidir (Resim 7).
Resim 8:
ve Muayenesi
17
Damla ßeklindeki nostriller bu nedenle küçük ve k›salm›ß olarak görülebilir(1).
Kolumellar-alar ilißki:
a: Ön-arka bak›ßtaki ilißki özellikleri:
- Kolumella ve burun girißinde alar rimler hafifçe uçan bir mart› silüeti verecek ßekilde simetrik ve
yaylanm›ß olmal›d›r(5) (Resim 9). Aß›r› yaylanma infratip lobül fazlal›¤›n›n; yaylanma azl›¤› ise lateralde kolumellar ç›k›nt› eksikli¤inin veya alar rim sark›kl›¤›n›n belirtisidir. Kolumellar-lobüler aç› bu yaylanman›n en alt noktas› (mart›n›n gövdesi), alar
rimler ise en üst noktas›d›r (mart›n›n kanatlar›). Vertikal planda bu mesafe alar rimler ile burun ucu
belirleyici noktalar› aras›ndaki mesafeye eßittir(6). Bu
eßitlik lateral bak›ßta da gözlenebilir.
Resim 10:
Resim 11:
Resim 9:
b: Lateral bak›ßtaki ilißki özellikleri:
- Kolumellar ç›k›nt›: Lateral bak›ßta kolumellan›n kaudal ucunun alar rimin yaklaß›k 2-3 mm
önünde görülmesidir (Resim 10)(5).
- Lateral bak›ßta nostrillerin oval ßekilde görülmesi estetik yönden istenen bir özelliktir. Bu oval
görüntünün büyüklü¤ü ve ßekli kolumellar ç›k›nt›n›n boyutu, alar rim retraksiyonu veya alar rim derisinin sark›kl›¤› ile de¤ißebilir. ‹deal oval nostril eni
1-2 mm civar›ndad›r(6).
Burun ucu muayenesi(7):
a: Alar kartilaj muayenesi: Alar kartilajlar›n
direnci, ßekli ve büyüklü¤ü, sefalik ve kaudal kenar› iki parmak aras›na al›narak palpasyon veya ballotman› ile anlaß›labilir (Resim 11). Bu muayene ile
18
ve Muayenesi
alar kartilajlara yap›lacak girißimler için bir ön
planlama yap›l›r.
b: Burun ucu direncinin de¤erlendirilmesi:
Burun ucunun üst duda¤a do¤ru bast›r›lmas› ile çöküp ve sonra yeniden yükselmesi ile nazal tipin kuvvet ve destek durumu, anterior septal aç›n›n pozisyonu ve gücü de¤erlendirilir (Resim 12). Nazal tip
deste¤i zay›f olan burnun mutlaka güçlendirilmesi
gereklidir. Bu olgularda alar kartilajlara yap›lacak
agresif girißimler tehlikelidir; kartilajlara yap›lacak
tip girißimleri çok muhafazakar planlanmal›d›r.
c: Burun ucunda bifidite: Burun ucunda domlar birbirinden ayr›lm›ß, bifid yap›da olabilir (Resim
13). Burun ucu ißaret ve baßparmak aras›nda hafifçe s›k›larak domlar aras›ndaki mesafe ve aradaki dokunun karakteri anlaß›lmaya çal›ß›l›r.
d: Subnazale bölgesinin muayenesi: Nazal
taban patolojilerinde, anterior maksillar spin ve
septumun kaudal uzunlu¤u belirlenir (Resim 14).
Resim 12:
Resim 14:
15). Fasiyal ve nazal kaslar›n membranöz septum
üzerine etkisi oldukça fazlad›r. Bu hastalarda
membranöz septumdan geçerek kaudal septuma
tutunan depressor septi nasi kas› fibrillerinin kesilmesi uygun olacakt›r.
KAYNAKLAR
Resim 13:
Geniß nazolabial aç› varl›¤›nda bu durumdan hangi yap›n›n sorumlu oldu¤u, kolumellada subluksasyon varl›¤› de¤erlendirlir.
e: Burun ucunun gülerken düßmesi: Gülerken levatör labii süperioris alaque nazi kas› ile
depressör septi nasi kaslar›n›n birlikte kas›lmalar›
nazal tipin belirgin olarak kaudal depresyonuna,
supratip bölgesinin yuvarlaklaßmas›na ve burnun
geçici olarak uzun görünmesine yol açar (Resim
1- Gunter JP, Hackne FL. Clinical assessment and facial
analysis. Gunter JP, Rohrich RJ, Adams WP (eds). Dallas
Rhinoplasty; nasal surgery by the masters. Quality Medical
Publishing, Missouri, 2002, s:55-71.
2- Goode R. The five major aesthetic masses of the face.
Powell N, Humphries B (eds). Proportions of the aesthetic
face, Thieme-Stratton, New York, 1984.
3- Byrd HS, Hobar BC. Rhinoplasty: a practical guide for surgical planning. Plast Reconstr Surg 1993;91:642-54.
4- Quatela VC, Slupchynskyj OS. Surgery of the nasal tip.
Facial Plast Surg. 1997;13(4):253-68.
5- Sheen J: Aesthetic rhinoplasty, (2nd ed). Quality Medical
Publishing, St. Louis, 1998, s:67-128.
6- Gunter JP, Rohrich RJ, Friedman RM, Hackney FL. Importance of the alar-columellar relationship. Gunter JP, Rohrich RJ, Adams WP (eds). Dallas Rhinoplasty; nasal surgery
by the masters. Quality Medical Publishing, Missouri,
2002, s:105-116.
7- Tardy ME. Refinement of the nasal tip. Byron J. Bailey’s
Head and Neck Surgery – Otolaryngology, (3rd ed). Lippincott Williams and Wilkins, 2001, s:2255-2271.
Resim 15:
ve Muayenesi
19
3
R‹NOPLAST‹DE C‹LT VE C‹LTALTI DOKUSU
Orhan Özturan
ÖZET: Rinoplasti ameliyat›, nazal kemik ve kartilaj iskeleti ßekillendirmeye yönelik cerrahi girißimler olarak anlaß›l›r.
Burun derisinin kißiye özgü özellikleri rinoplasti sonuçlar›n› do¤rudan etkiledi¤i halde s›kl›kla yumußak dokular ve onlar›n önemi ihmal edilir. ‹nce ve kal›n ciltli olgular cerrahlara farkl› zorluklar sunarlar. Sekonder burun ameliyatlar›nda ve yaßl›larda planlanan ameliyatlarda da burun cildinin yap›sal özellikleri dikkate al›nmal›d›r. Kal›n ve sebase bir
nazal cilde sahip olan büyük ve/veya pitotik burunlu hastalarda istenilen estetik ve fonksiyonel sonuç için horizontal,
vertikal veya horizonto-vertikal nazal cilt rezeksiyonlar› gerekebilir. Rinoplastik cerrahide cilt ve ciltalt› dokular›n durumu uygun bir ßekilde hesaba kat›larak yap›lan ameliyatlar ile al›nacak sonuçlar›n kal›c› baßar›lar olaca¤› görülecektir.
Anahtar Kelimeler: Rinoplasti, cilt, ciltalt›
SUMMARY: Rhinoplastic surgery is generally considered as reconfiguration of the osseocartilaginous framework. Although individual characteristics of nasal skin and soft tissue directly influence the surgical outcomes, the value of nasal
skin and soft tissue is frequently ignored. Thin and thick nasal skins present different difficulties to the surgeons. Structural features of the skin should be regarded in the aged patients and patients undergoing secondary surgeries. Horizontal, vertical or horizonto-vertical skin excisions may be indicated in the patients with large and/or ptotic noses overlain by a thick and sebaceous skin. Durable patient contentment can be obtained by taking the features of the nasal
skin and soft tissue into account in rhinoplastic surgery.
Key Words: Rhinoplasty, skin, soft tissue
Rinoplasti ameliyat›, burun cildi ve ciltalt› yumußak dokusunun üzerini sard›¤› kemik-kartilaj iskeleti ßekillendirmeye yönelik cerrahi girißimler olarak
bilinir. Temel rinoplasti kaynaklar›nda burnun görünümünde sa¤lanacak iyileßmeler için s›kl›kla yumußak dokular ve onlar›n önemi ihmal edilerek en
mühim cerrahi ißlem olarak osseokartilajinöz teknikler üzerine yo¤unlaß›l›r. Halbuki, burun cilt ve
ciltalt› dokusu rinoplasti ile sa¤lanabilecek nihai
sonuç için çok temel bir öneme sahiptir(1). Rinoplastik cerrahiye ilgi duyan ve bu konuda kendini gelißtirmek isteyen hekimler, kemik ve kartilajlarda redüksiyon, ogmentasyon veya onlara ameliyat öncesi planlanan ßekilleri vermeye yönelik yöntemleri
ö¤renmeye çal›ß›r ve uygularlar. En az›ndan konuya yeni baßlayanlar taraf›ndan nazal cilt ve ciltalt›
dokusunun önemi fark edilmez, orta seviyede ise
s›kl›kla göz ard› edilir. Cerrahlar zaman içerisinde
olgular›n› de¤erlendirdiklerinde osseokartilajinöz
patolojileri düzeltme konusunda deneyimli bir seviyeye geldikleri halde istedi¤i sonuçlar› tam olarak
alamad›klar›n› hissederler. Bu safhada burnun kemik-kartilaj iskeletini saran ve daha önceleri nazal
iskeleti ßekillendirmeye yönelik teknikler üzerine yo¤unlaßarak yeteri kadar de¤er vermedikleri cilt ve
yumußak dokular›n cerrahi planlamada, operatif
girißimlerin etkinli¤inde ve ameliyat sonras› fonksiyonel ve estetik sonuçlara ulaß›lmas›ndaki rolünü
ve önemini farkederler. Deneyimli hekimler nazal
derinin özelliklerine göre osseokartilajinöz cerrahi
girißimlerini planlarlar.
20
Rinoplastide Cilt ve
Ciltalt› Dokusu
Burun kemik-kartilaj iskeletini örten yumußak doku: cilt, ciltalt› ya¤l›-gözeli doku, süperfisiyal müsküloapenörotik sistem (SMAS), derin gözeli
doku ve perikondriyum-periosteum tabakalar›ndan
olußur(2,3). Burun cildinin lenfatikleri ve nörovasküler
yap›lar› SMAS içinde veya üzerinde seyrederler(4).
Rinoplastik cerrahide SMAS›n alt›ndaki derin gözeli doku ile perikondriyumun aras›ndaki vasküler ve
lenfatik damarlara zarar vermeden, nispeten kans›z bir planda ilerlenir ve olabildi¤ince kal›n bir yumußak doku yast›kç›¤› kald›r›l›r. Ameliyat›n baßlang›c›nda yap›lan infiltrasyon da bu doku plan›na uygulan›r. SMAS›n korunmas›, do¤al, ameliyat izi taß›mayan bir burun sa¤larken, yumußak dokuyu do¤all›ktan uzaklaßt›ran çekme ve bozulmalardan korur, postoperatif hipoestezi ve intranazal skar doku
gelißimini azalt›r(1,3).
Burun Kemik-Kartilaj ‹skeletini Saran Yumußak Doku Tabakalar›
• Cilt
• Ciltalt› ya¤l›-gözeli doku
• Vasküler-Fibromüsküler tabaka (SMAS)
arter)
o Dorsal nazal arterler (anterior etmoidal
o Lateral nazal arterler (infraorbital ve angüler arterler)
o Kolumellar arterler (süperior labial arter)
o Lenfatikler ve vasküler damarlar SMAS
içinde üzerinde seyrederler
• Derin gözeli doku
• Perikondriyum-Periosteum
Burun cildi nazal
dorsum
boyunca
farkl› kal›nl›ktad›r.
Rinion bölgesinde
en ince olan nazal
cilt, sefalik yönde
nazionda ve kaudale do¤ru supratip
bölgede kal›nlaß›r
(Resim 1). Nazal
dorsumun sefalik
3/5inde
sebase
glandlar ve ciltalt›
ya¤ dokusu az miktardad›r. Bu bölgedeki cilt, kemik-kartilaj iskelet üzerinde
Resim 1. Nazal dorsum
oldukça
mobil ve
boyunca farkl› kal›nl›kta
nispeten
ince
yap›uzanan burun cildi. Rinion
(4,5)
bölgesinde en ince olan nazal dad›r . Burun s›rcilt, sefalik yönde nazionda ve t›ndaki kamburun
kaudale do¤ru supratip ve tip al›nmas› s›ras›nda
bölgesinde kal›nlaß›r.
düz bir dorsal profil
olußturulmas› için
nazal dorsum boyunca farkl›l›k gösteren kal›nl›k dikkate al›narak rinion bölgesinde hafif bir yükseklik b›rak›lmaya çal›ß›l›r. Burun s›rt›ndaki kamburun düz bir hat halinde düßürülmesi, nazal dorsumu örten cildin farkl›
seviyelerde de¤ißen kal›nl›kta olmas› nedeniyle günümüzde göze hoß gelmeyen oyuk görünüme sahip bir dorsal profil ile sonuçlan›r(3,6,7).
Burun ucundaki cilt, hastadan hastaya çok fazla de¤ißkenlik gösteren özelliklere sahiptir. Buradaki cilt, altta uzanan kartilaj iskelete s›k›ca yap›ß›k ve
nispeten daha az hareketlidir. Genç hastalardaki
cildin elastikiyeti ve nazal iskeleti yüksek sarma becerisi, az hareketlili¤i telafi edecek niteliktedir(3). Burun ucu cildinin elastikiyeti hastan›n yaß›n›n ileri olmas› oran›nda zay›flam›ß oldu¤undan orta ve ileri
yaß gruptaki olgular›n ameliyatlar›nda farkl› tekniklere ihtiyaç duyulur. Burun ucu cildi, alt›ndaki kartilaj›n en hafif yap›sal ßeklini yans›tacak ßekilde çok
ince bir cilt alt› dokusuna ve az miktarda sebase
glandlara sahip olabilece¤i gibi, neredeyse rinofima olarak de¤erlendirilebilecek kadar kal›n ve bol
miktarda sebase glandlara sahip olabilir. Burun
derisinin kißiye özgü özellikleri, karakteri, elastikiyeti, kal›nl›¤›, yap›s› ve sebase içeri¤i rinoplasti sonuçlar›n› yak›ndan etkiler. Ameliyat sonunda burna
verilen yeni ßekil statik de¤ildir. Burnun nihai d›ß
görünümü, nazal cilt ve ciltalt› dokusunun kontraksiyonu ile sadece sütürlerle ßekillendirilmiß veya ilaveten greftlerle desteklenmiß nazal iskeletin direnci
aras›nda y›llarca süren bir dinamik etkileßime ba¤l›d›r (Resim 2). Burun iskeleti yeteri kadar güçlü de¤ilse, yumußak dokular›n çekme-sarma etkisi
(shrink-wrap effect) özellikle burun ucundaki kartilajinöz yap›y› s›kmaya devam edebilir, cerrahi girißim nedeniyle zay›flam›ß kartilajlar› bükebilir ve görünümü bozabilir(8). ‹nce derili burunlardaki nazal
iskelette yap›lacak aß›r› de¤ißiklikler uzun dönemde
kötü etkiler olußturabilir. Bunun aksine, kal›n ve sebase derili bir olguda arzulanan belirgin de¤ißikliklerin farkedilebilmesi için daha agresif tekniklere
ihtiyaç duyulabilir(1).
Alt lateral kartilajlar› saran cilt ve yumußak dokular tek baß›na minör tip deste¤ini teßkil ederler(3).
Operasyon öncesinde ißaret ve baß parmaklar aras›na al›narak palpe edilen nazal cildin kal›nl›¤›,
elastikiyeti ve doku kalitesi ve yak›n inspeksiyon ile
sebase gland miktar› de¤erlendirilir (Resim 3). Burun ucu cildi ve ciltalt› dokusunun üzerini sard›¤› alt
lateral kartilajlar›n da do¤ru cerrahi planlama için
muayene edilmesi gereklidir. Her bir lateral krusun
ißaret ve baß parmaklar aras›nda veya her iki ißaret parmak aras›na al›n›p palpe edilmesiyle alar
kartilajlar›n lateral kruslar›, mevcut burun ucu direnci ise ißaret parma¤› ile burun ucundan posteriora do¤ru bast›r›l›p burun ucunun tekrar ayn› noktaya nas›l geldi¤i de¤erlendirilerek anlaß›labilir
(Resim 4,5).
Resim 2. Burnun nihai d›ß görünümü, nazal cilt ve
ciltalt› dokusunun kontraksiyonu ile kemik-kartilaj
iskeletin direnci aras›nda y›llarca süren bir dinamik
etkileßime ba¤l›d›r.
Rinoplasti sonras› iskelette yap›lan de¤ißikliklerin üzerini yeterince örtebilecek bir yumußak doku
yast›kç›¤› olmal›d›r. Bu nedenle preoperatif planlamada sadece nazal iskelet de¤il, nazal cildin özellikleri de dikkate al›nmal›d›r. Hastan›n genç veya
yaßl› olmas› da önem taß›r. Gençlerde cilt elastiki-
Ciltalt› Dokusu
21
Resim 3. ‹ßaret ve baß parmaklar aras›na al›nan nazal
cilt palpe edilerek kal›nl›¤›, elastikiyeti ve doku kalitesi
de¤erlendirilir.
Resim 5. ‹ßaret parma¤› ile burun ucundan posteriora
do¤ru bast›r›l›p burun ucunun tekrar ayn› noktaya nas›l
geldi¤i de¤erlendirilerek burun ucu direnci anlaß›labilir.
‹nce Ciltli Burunlar
Resim 4. Her bir lateral krus her iki ißaret parmak
aras›na al›n›p palpe edilerek yap›sal özellikleri
de¤erlendirilir.
yeti, kontraksiyon derecesi ve ameliyat sonras› alttaki kemik-kartilaj iskeletini sarma becerisi iyi bir
seviyede oldu¤u halde, hastan›n yaß› ilerledikçe
ciltte gevßeme ve cildin alttaki nazal iskeleti sarmas› için gereken sürede belirgin bir uzama söz konusudur(1,9,10).
Rinoplasti için ideal derinin ne çok ince, ne de
çok kal›n olmas› arzu edilir. ‹deal burun cildi bu her
iki aß›r›l›¤›n aras›nda orta kal›nl›ktad›r, sebase
gland ve geniß porlar en az orandad›r. Böyle bir
burun cildi, kemik-kartilaj iskelete kazand›r›lan iyileßtirilmiß ßekli d›ßa yans›tan ve kemik-kartilajlarda
düzeltilemeyen küçük düzensizlikleri gizleyebilen
bir kal›nl›¤a sahiptir. Bu nedenlerle planlanan ve
uygulanan cerrahi yaklaß›mda o hastaya ait cilt ve
ciltalt› dokusunun özellikleri dikkatle hesaba kat›lmal›d›r(3,7).
22
Ciltalt› Dokusu
‹nce ciltli buruna sahip hastalarda ameliyat
sonras› daha az ödem meydana gelir ve olußan bu
ödem daha h›zl› kaybolur(3). Bu olgulara yap›lan rinoplasti ameliyatlar›nda burun iskeletindeki hafif
düzensizlikler d›ßar›dan fark edilebilen deformitelere yol açabilir. Ameliyat sonras› erken dönemde
dikkat çekmeyen bu düzensizlikler, yara iyileßmesinin tamamlanmas› ve ödemin kaybolmas› ile kolayca görünür hale gelebilir. Cilt-yumußak doku
zarf›n›n, SMAS›n alt›nda ve perikondriyumun hemen üzerindeki bir doku plan›ndan ciltalt› dokular›n tümüyle korunarak kald›r›lmas› ile kartilaj iskeletin örtülmesi ve varsa düzensizliklerin gizlenmesi
kolaylaß›r. Bu olgularda nazal cildin inceltilmesine
yönelik cerrahi girißimlerden mutlaka kaç›n›lmal›d›r. Bu nedenlerle ince ciltli burna sahip hastalarda, kemik-kartilaj iskeleti örten ciltalt› yumußak dokular olabildi¤ince kal›n olarak kald›r›lmas›, kemik-kartilaj iskelet konturunda bir düzensizlik b›rak›lmamas›, keskin kößeler ve aç›lanmalar bulunmamas›, burun ucu cildinde olabilecek gerginliklerden sak›n›lmas› gibi temel cerrahi prensiplere titizlikle uyulmal›d›r(11).
Uzun y›llar içinde burun iskeletini örten cilt ve
yumußak doku zarf›, özellikle burun ucundaki kartilajinöz yap›y› s›kmaya devam edebilir. Çekmesarma etkisi (shrink-wrap effect) ile cerrahi girißim
nedeniyle zay›flam›ß olan kartilajlar›n ßekillerini bozabilir(8). Özellikle ince ciltli burna sahip olgularda
zaman içerisinde cilt-yumußak doku zarf›n›n s›kmas› ile olußabilen ve kartilajinöz iskelete verilen yeni
yap›da gelißebilecek bükülme ve bozulmalara karß› burun ucu deste¤inin güçlü bir ßekilde korunmas› veya yeniden kurulmas› sa¤lanmal›d›r(12) (Resim
6). Primer rinoplasti yap›lan alt lateral kartilajlar›
zay›f olgularda, burun ucundaki üç ayakl› sehpa
kavram›n› dikkate alarak, bu sehpan›n orta baca¤›
olan medial kruslar kolumellar destek ve lateral
bacaklar olan lateral kruslar ise lateral krural greftler ile desteklenir. Alt lateral kartilajlar› yap›lan aß›r› rezeksiyonla zay›flat›lm›ß olgulara yap›lacak sekonder rinoplasti olgular›nda da ayn› amaçlarla
uygun ve güçlü destekler kullan›lmal›d›r.
Resim 7. Temporal fasiya kullan›larak kemik-kartilaj
iskeletin üzerini saran yumußak dokular
kal›nlaßt›r›labilir. Temporal fasiyan›n burun iskeleti
üzerindeki önden (a), yandan (b) ve koronal (c)
görünümleri.
Resim 6. ‹nce ciltli olgularda burun iskeletini örten cilt
ve yumußak doku zarf›, burun ucundaki cerrahi girißim
nedeniyle zay›flam›ß olan kartilajinöz yap›y›
çekme-sarma etkisi (shrink-wrap effect) ile s›karak
zaman içinde bozabilir. Erken dönemde gözlenen
memnun edici sonuçlar uzun zaman içinde kötüleßebilir.
Dom sütürleri, ßapka greftleri ve kalkan greftleri
burun ucuna belirginlik ve güç kazand›ran metodlard›r. Dom sütürleri burun ucuna yeterli bir destek
ve belirginlik sa¤lad›¤› taktirde bu girißimle yetinilir.
Ancak ihtiyaç olan hastalarda belirli cerrahi prensipler ›ß›¤›nda ßapka ve kalkan greftleri de uygulanarak destek artt›r›labilir ve yumußak bir belirginlik
sa¤lanabilir. Uzunca bir zaman sonra hastan›n yaßlanmas› ile ciltalt› ya¤ dokusunda gelißen fizyolojik
azalma sonucunda tip greftleri aß›r› belirginli¤e yol
açabildi¤inden ince ciltli olgularda kullanmaktan
kaç›n›lmas› tavsiye edilir(13). Bu yerinde endiße, ço¤u
olguda kartilaj greftlerde keskin ve sert kößeler b›rak›lmamas› ve kenarlar›n e¤imli bir ßekilde olmas› ile
giderilebilir. Çok ince ciltli olgular›n primer ameliyatlar›nda ve yumußak dokusu incelmiß sekonder rinoplasti olgular›nda temporal fasiya veya ezilmiß
kartilaj grefti kullan›larak kemik-kartilaj iskeletin
üzerini saran yumußak dokular›n kal›nlaßmas› sa¤lanabilir(14,15). Bu ißlem için timpanoplasti ameliyatlar›nda greft olarak kulland›¤›m›z derin temporal fasiya, 3x5 cm boyutunda ve olabildi¤ince kal›n olarak al›n›r. Primer ve sekonder rinoplastilerde kemikkartilaj iskeletin üzerine sütürlerle sabitleßtirilerek
yumußak doku yast›kç›¤› kal›nlaßt›r›l›r (Resim 7). Uygulanan temporal fasiyan›n estetik yarar›n›n yan›nda klinik ve histolojik incelemeler ile uzun dönemde
canl›l›¤›n› korudu¤u gösterilmißtir (Resim 8) (14). Daha ileri olgularda frontal ve proserus kas›n›n endoskopik yolla al›ndan nazal dorsum üzerine çevrilmesi ile burun s›rt›nda ve ucunda etkin ve yeterli bir yumußak doku kal›nl›¤› olußturulabilir(16).
Resim 8. ‹nce nazal ciltli ve burun ucunda çad›r dire¤i
deformitesi olan bir olgunun sekonder rinoplastisinde
temporal fasiya greftinin kemik-kartilaj iskeletin üzerine
sütürlerle sabitleßtirilmesi ile yumußak doku yast›kç›¤›
kal›nlaßt›r›labilir. a, c: sekonder rinoplasti öncesi, b,d :
sekonder rinoplastiden 3 ay sonras›, e:temporal
fasiyan›n uygulanmas›.
Bülböz burunlarda alt lateral kartilajlar›n orta
krusundan taban› sefalik kenarda olan üçgen veya
yamuk ßeklinde bir kartilaj rezeksiyonu ile lobüler
kartilaj ark› k›r›l›r ve arkas›ndan uç uca dikilir. ‹nce
bir ciltle örtülü bülböz burunlarda ilaveten kenarlar› inceltilmiß ve zay›flat›lm›ß kartilaj tip greftleri uygulanarak burun ucunun desteklenmesi, düzensizliklerin gizlenmesi ve hafif bir belirginlik sa¤lanmas› amaçlan›r.
‹nce Ciltli Olgular
o Subkutan yumußak dokunun tamamen korunmas›
o Tip ve dorsum elevasyonunun perikondriyumun hemen üzerinden yap›lmas›
o Cilt inceltilmesinden sak›n›lmas›
o Tip deste¤inin güçlendirilmesi veya korunmas› (kolumellar destek, lateral krural greft vs.)
o Düzensizliklerin kamuflaj›ndaki s›k›nt›
o Ezilmiß kartilaj, kalkan greft ve ßapka greft uygulamas›
Ciltalt› Dokusu
23
o Temporal fasiya ile cilt kal›nlaßt›r›lmas›
o Çekme-Sarma etkisi (Shrink-Wrap etkisi)
Kal›n Ciltli Burunlar
Kal›n ve sebase ciltli buruna sahip olgular cerrahlara farkl› zorluklar sunarlar, postoperatif ödem
daha fazlad›r, iyileßme h›z› ve nazal iskeleti sarma
becerisi daha yavaßt›r(3). Alttaki nazal iskeleti sarma
becerisi aç›s›ndan cildin kal›nl›¤›, onun sebase olma özelli¤inden daha önemlidir(17). Büyük burunlarda kal›n cilt genellikle küçültülmüß burun iskeletine uymak yerine, kontrakte olmas›ndaki güçlük ve
haf›zas›n›n idamesi nedeniyle kendi ßeklini devam
ettirme ve ölü boßluklar olußturma e¤ilimindedir.
Olußan ölü boßluklar›n skar dokusu ile dolmas› sonucunda kemik-kartilaj iskelete verilmiß oldu¤u düßünülen güzel görünüm, d›ßar›dan anlaß›lmayan
belirsiz ve amorf bir burun ucu ve supratipte yumußak doku papa¤an gagas› (polly beak) deformitesi
ile sonlanacakt›r (Resim 9). Böyle kal›n bir cilde sahip bir burun, ince ciltli burunlara göre daha uzun
bir süre boyunca ödemli bir durumda olacakt›r(17).
Bu nedenlerle kal›n ciltli olgularda burun iskeletinin
de¤ißtirilmesinde temel hedef, iskeletin boyunda ve
hacminde önemli bir küçültme yapmadan ßeklini
düzeltmek olmal›d›r. Böylece burun ucunda göze
hoß gelen bir belirginlik sa¤lanacakt›r. Bu nedenlerle kal›n ciltli büyük burunlar›n iskelet yap›s›nda
aß›r› küçültmeler yapmamal› ve üzerinde uzanan
kal›n ve a¤›r cilt ve ciltalt› dokusunu taß›yacak ßekilde güçlendirilmelidir. Kal›n ciltli orta ve küçük burunlarda ise kemik-kartilaj iskelette küçültme yerine
büyültme ve güçlendirme yaparak burun ucunda
kolayca alg›lanan bir belirginlik sa¤lanmal›d›r(18)
(Resim 9).
Medial kruslar›n aras›na güçlü bir kolumellar
destek rutin olarak uygulanarak tip deste¤inin artt›r›lmas› için güçlü bir temel olußturulur. Tip deste¤i
güçlü olmad›¤› taktirde kartilaj iskelet üzerinde
uzanan kal›n cilt ve ciltalt› dokusunu taß›makta zorlan›r. Kal›n ciltli nazal tiplerde destek ve dar bir görünüm sa¤lamak için s›kl›kla kartilaj tip greftlerine
ihtiyaç duyulur. Bu amaçlarla ßapka ve kalkan
greftleri kullan›labilir. Kal›n ciltli olgularda kullan›lan tip greftlerinde, ince ciltlilerin aksine, kenarlar
ve kößeler bilerek belirgin ve keskin bir ßekilde b›rak›larak kal›n cildin alt›ndan belli olmas› arzu edilir(1). Bu belirgin köße ve kenarlar hastan›n kal›n cildini oldu¤undan ince gösterme gibi faydal› bir göz
yan›lg›s› da sa¤lar. Kal›n ciltli bülböz burunlarda
orta krusun kesilmesi (Goldman prosedürü), kartilaj iskelette düzensizliklerin olmas›, ince ciltli olgulara göre önem taß›mayan konulard›r. Çünkü kal›n
cilt bu düzensizlikleri kolayca gizleyebilir. E¤er kalkan grefti burun ucunda bir mezar taß› gibi görünüyor veya kal›n yumußak doku kalkan grefti e¤i-
24
Ciltalt› Dokusu
Resim 9. Büyük ve kal›n ciltli bir olgunun burun iskeletinin gere¤inden fazla küçültülmesi ile 3.aydan sonra nazal ciltte gelißen sarkman›n estetik ve fonksiyonel
sorunlara yol açabilir. Böyle bir olguya ilk ameliyattan
75 ay sonra cilt rezeksiyonu ile birlikte yap›lan revizyon
cerrahisi yap›lm›ßt›r. Revizyon cerrahisinden 8 ay sonraki görünümü.
yor ise, ilave bir destek temini, e¤ilmenin engellenmesi veya mezar taß› görünümünün giderilmesi
için kalkan greftin üst ucunun hemen arkas›na ve
burun ucunun üstüne bir destek grefti sütüre edilir.
E¤er alt lateral kartilajlar zay›f veya burun ucunu
daraltmak için fazla miktarda sefalik rezeksiyon
gerekiyorsa, lateral krural greftler kullan›lmal›d›r.
Kolumellar destek ve lateral krural greftler ile alt lateral kartilajlar, üzerindeki a¤›r ve kal›n yumußak
dokular› ve burun ucundaki greftleri güvenle taß›yabilir.
Kal›n ciltli olgularda da yumußak dokular SMAS›n alt›ndan ve perikondriyumun üzerinden kald›r›l›r.
Fakat bu olgularda tip ve supratip bölgelerdeki cilt
alt› dokular, e¤ri Fomon makas› ile vasküler ve lenfatik damarlara ve müsküler yap›lara zarar vermeden, dikkatli ve muhafazakar inceltmeler yap›labilir(1)
(Resim 10). Fakat cilt kal›nl›¤›n›n di¤er bir nedeni
olan SMAS üzerindeki ya¤l›-gözeli dokunun inceltilmesi mümkün de¤ildir. Büyük burunlu olgularda cildin alttaki iskeleti daha etkin sarabilmesi için maksilla kemi¤in ön yüzünde vertikal olarak pupil hatt›na
kadar iki tarafl› geniß yumußak doku elevasyonu
önerilmektedir(16). Yumußak dokular al›nd›ktan sonra
alttaki nazal iskeleti sarmay› kolaylaßt›rmak için ciltalt› dokusuna 11 nolu bistüri ile 1 mm arayla vertikal ve horizontal insizyonlar yap›labilir. Bu birbirine
dik insizyonlar kal›n cildi inceltir, cilt haf›zas›n› zay›flat›r ve daha kolay ßekil verilebilir hale getirir(1).
Kal›n Ciltli Olgular
o Cildin kontrakte olmadaki isteksizli¤i ve haf›zas›n›n idamesi nedenleriyle kendi ßeklini sürdür-
rilmemiß veya bir kez ßißirilmiß ve indirilmiß baßka
bir balonun halinin k›yaslanmas› örne¤i verilerek
kolayca anlaß›labilir. Çok kez ßißirilip indirilmiß balonun yüzeyi elastikiyetini kaybetmiß ve pütür pütür
bir görünümdedir. Bu nedenle revizyon olgular›nda
kemik-kartilaj iskeletinde küçültme yapmadan biçimlendirme yap›lmal›d›r. Çeßitli tip greftleri ile kartilaj iskelet güçlendirilmeli ve kontrakte olma özelli¤ini kaybetmiß burun cildinin alt› doldurularak belirginlik sa¤lanmal›d›r(13,18).
Yaßl›larda Burun Cildi
Resim 10. Kal›n ciltli olgularda tip ve supratip bölgelerdeki cilt alt› dokular, e¤ri Fomon makas› ile vasküler ve
lenfatik damarlara ve müsküler yap›lara zarar vermeden, dikkatli ve muhafazakar bir ßekilde kesilerek inceltilebilir.
me gayreti ile alt›nda yeniden ßekillendirilmiß osseokartilajinöz iskelet aras›ndaki uyumsuzluk
o Ölü boßluklar olußumu
o Papa¤an gagas› deformitesi
o Daha uzun süreli tip ödemi
o Cildin burnun alt yar›s›nda dikkatlice inceltilmesi
o Ciltalt› dokusuna birbirine dik vertikal ve horizontal insizyonlar
o Geniß yumußak doku elevasyonu
o Nazal iskeletin aß›r› küçültülmesinden kaç›n›lmas›
o A¤›r cilt-ciltalt› dokusunu taß›yacak iskelet
deste¤in güçlendirilmesi (kolumellar destek grefti,
lateral krural greft)
o Keskin ve belirgin kenarl› tip greftleri ile kal›n
cilde ra¤men burun ucuna ßekil verilmesi
o Þapka ve kalkan greft uygulamas›
o Nazal cildi iskelete uydurmak ve ölü boßlu¤u
azaltmak için postoperatif uzun süreli bandajlama
o ‹ntraoperatif ve postoperatif dönemde Triamcinolone infiltrasyonu
Sekonder Rinoplastilerde Burun Cildi
Birden fazla ameliyat gerektiren olgularda, burun cildinin primer ameliyatta sahip oldu¤u kontrakte olma, düzeltilen ve yeniden ßekillendirilen kemik-kartilaj iskeleti sarma özelli¤inde önemli bir
azalma söz konusudur. Bu durum, tekrar tekrar ßißirilip indirilen bir balonun sönmüß hali ile hiç ßißi-
Yaßlanma ile burun cildinde, ciltalt› dokusunda
ve kemik-kartilaj iskelette çeßitli de¤ißiklikler meydana gelir(10,12). Yaßlanma ile burun cildi ince ve
gevßek bir durum al›r, elastikiyetini kaybeder. Özellikle erkeklerde burun ucu cildi kal›nlaß›r ve sebase
bir hal al›r. Derinleßen porlar ve a¤›rlaßan burun
ucu cildi, tip pitozunu artt›r›c› bir rol oynar. Subkutan dokuda ya¤lar yavaß yavaß absorbe olur. Kan
damarlar› sklerotik ve k›r›lgan, nazal kemikler ve
maksilla incelir, gevrek ve kolay k›r›labilen hale gelirler. Bu nedenle osteotomi s›ras›nda parçal› k›r›klar olußabilir. Medial kruslar aras›ndaki ve anterior
nazal spin ile medial kruslar aras›ndaki fibröz ba¤lar›n gevßemesi sonucunda medial kruslar›n posteriora kaymas› ile tip projeksiyonunda azalma ve
kolumellar retraksiyon gelißebilir.
Premaksillan›n boyu küçüldükçe nazal destek
k›smen azal›r ve burundaki kaudale do¤ru uzama
daha belirgin hale gelir. A¤›z çevresinde yaßlanma
ile gelißen yumußak doku retraksiyonu ve burunda
kaudale do¤ru uzama ile nazolabial aç›da daralma meydana gelir. Kartilajinöz çat› giderek bütünlü¤ünü ve elastikiyetini kaybederek daha yumußak
ve gevrek hale gelir. Septal kartilaj›n bir k›sm› kalsifiye olur. Alar kartilajlar›n sefalik kenarlar› ile üst
lateral kartilajlar›n kaudal kenarlar› aras›ndaki
büklümlü eklemin gevßeyip aç›lmas› ve buradaki
ba¤ dokusunun uzamas› ve bütünlü¤ünü kaybetmesi, kartilajlar›n inferiora kaymas›na ve burnun
uzamas›na katk› sa¤lar. Tip deste¤i bozularak burunda uzama ve tip pitozu ile sonuçlan›r. Alar kartilajlar›n kaudale yönlenmesi ve tip deste¤inin kayb› olußur. E¤er burun ucundaki yumußak doku kal›n ve a¤›r ise, tip kartilajlar› yeterince taß›ma deste¤i sa¤layamayabilir ve burun kanatlar›nda inspiratuar kollapsa yol açabilir. Cilt elastikiyeti kaybolur, ince k›r›ß›kl›klar ortaya ç›kar ve telenjiektaziler
gelißebilir. Kal›n ciltli ve bol sebase glandl› hastalarda yaß ilerledikçe burun derisinin daha ileri bir
kal›nlaßma ve sebase gland porlar›nda genißleme
ortaya ç›kabilir. Önceleri var olan burun ucu belirginli¤i büyük oranda kaybolarak ßekilsiz bir burun
haline gelir. Al›n ve kaß pitozu radiksde aß›r› cilt
fazlal›¤›na, horizontal k›r›ß›kl›¤a, lateral nazal du-
Ciltalt› Dokusu
25
varlarda oblik k›r›ß›kl›klara yolaçar(10). Yaßl›larda
nazal cilt daha az agresif tarzda iyileßti¤inden daha ince bir skarla sonuçlan›r. Bu nedenle yaßl›larda
nazal cilt rezeksiyonlar›na daha kolay karar verilebilir. Yumußak dokular›n nazal iskeleti sarmas› için
yaßl›larda uzun süreli bandajlama yap›lmal›d›r (Resim 11-13).
Resim 13. Pitotik ve dar nazolabial aç›l› bir burun
nedeniyle ameliyat edilen 72 yaß›ndaki bir olgunun
horizontal cilt eksizyonu ile birlikte yap›lan septorinoplasti ameliyat›ndan önceki(a) ve 6 ay sonraki(b)
görünümü.
horizontal cilt eksizyonu ile birlikte yap›lan septorinoplasti ameliyat›ndan önceki ve 18 ay sonraki görünümü.
o Dorsal hamp s›kl›kla tip pitozuna ve projeksiyon kayb›na ba¤l› olarak psödohamp tarz›ndad›r.
Bu nedenle dorsal hamp redüksiyonu muhafazakar olmal›d›r.
o Nazal cilt elastikli¤ini kaybetti¤i için majör de¤ißiklikler sonucunda cildin sarma becerisi zay›ft›r.
o Kemikler gevrek ve k›r›lgan oldu¤u için osteotomiler s›ras›nda eßit olmayan k›r›lmalar veya
parçal› k›r›klar gelißebilir. Mümkünse osteotomi yap›lmamal›d›r.
o Yüz ve vücut imaj› tam olarak yerleßmiß oldu¤u için muhafazakar bir yaklaß›m tavsiye edilir.
o Yara iyileßmesi agresif olmad›¤› için gereken
olgularda cilt rezeksiyonu yap›labilir.
o Postoperatif dönemde uzun süreli bandajlama yap›l›r.
horizontal cilt eksizyonu ile birlikte yap›lan septorinoplasti ameliyat›ndan önceki(a) ve 6 ay sonraki(b)
görünümü.
Yaßl›larda cerrahi noktalar
o Agresif rezeksiyondan kaç›n›l›r.
o Alar kartilajlar için yeniden yönlendiren ve
destekleyen teknikler uygulan›r. Zay›flayan yap›lar›n güçlendirilmesi temel bir esast›r.
26
Ciltalt› Dokusu
Postoperatif Tedbirler
Ameliyat›n tamamlanmas› ile burun d›ß›na
standart bir ßekilde flaster bandaj ve termoplastik
bir splint uygulan›r. Kolumellar sütürler 4. gün al›n›r. Termoplastik splint ve flaster bandaj 8-12. günler aras›nda kald›r›l›r.
Kal›n ciltli büyük burunlu olgularda supratip
bölgede ölü boßlu¤un giderilmesi için septumun
anterior septal aç›s› ile supratip bölgedeki yumußak
doku birbirine 5-0 Vikryl sütür ile yaklaßt›r›l›r(19) (Resim 14). Kal›n ciltli olup biraz fazlaca küçültülmüß
olgularda her defa 7 gün süreyle tutulan flaster
bandajlamaya 3 kez daha devam edilir. Flaster
lißebilir(23). Burun ucu kartilaj iskeleti güçlü bir ßekilde kurulmal› ve hatta uygun ßekil ve boyutlarda
kartilaj greftleri ile de desteklenmelidir. Bu rinoplastik tedbirlere ra¤men nazal iskeleti uygun bir ßekilde kontrakte olarak sarmas›n›n mümkün olmayaca¤› kadar kal›n ve sebase bir nazal cilde sahip
olan büyük ve/veya pitotik burunlu hastalarda istenilen estetik sonuçlar için nazal cilt rezeksiyonlar›
gerekir(25,26). Ameliyat tamamland›ktan sonra burun
derisi penset veya iki parmak aras›na al›narak cilt
fazlal›¤› ve miktar› belirlenir. Nadiren böyle olgularda rinofimalarda uygulanan cilt traßlamas› da
primer cerrahinin sonunda veya 1 y›l veya daha
sonra yap›labilir(24).
Resim 14. Kal›n ciltli ve büyük burunlu olgularda supratip bölgede ölü boßlu¤un giderilmesi için septumun
anterior septal aç›s› ile supratip bölgedeki yumußak
doku birbirine 5-0 Vikryl sütür ile yaklaßt›r›labilir.
bandaj›n bask›s› ile SMAS, alt›nda uzanan kemikkartilaj iskelete s›k›ca tutunarak ölü boßlu¤un olußmamas›na, dolay›s›yla skar dokusunun azalmas›na
ve burun ucunda gelißebilecek belirsizleßmeye engel olunmaya çal›ß›l›r(11).
Özellikle kal›n ciltli olgularda supratip bölgeye
ve bazen de tip bölgesine 10mg/ml dozunda triamcinolone acetonide infiltrasyonu yap›larak skar
ve/veya ödem azalt›larak belirginlik artt›r›labilir(11,20).
Nazal Cilt Rezeksiyonlar›
Rinoplastide eksternal cilt insizyonlar› ve rezeksiyonlar›n›n uygulanmas›, bu cerrahinin baßlang›c›
kadar eskilere dayan›r. Plastik cerrahinin babas›
olarak ifade edilen Dieffenbach(21), geniß bir burunu 1 cm genißlikte bilateral cilt eksizyonlar› yaparak küçültmüßtür. Joseph(22) ise büyük burunlu 43
olguda eksternal insizyonlar kullanarak burun küçültme ameliyatlar› uygulam›ßt›r.
Standart bir rinoplasti sonras› burun derisinin
do¤al elastikiyeti, cildin çekmesine ve küçültülmüß
ve ßekillendirilmiß kemik-kartilaj iskeletin üzerine
sar›lmas›n› sa¤lar(23). Rinoplastideki en zor problemlerden biri kal›n hiperplastik ve sebase ciltli olgularda uygun bir tip belirginli¤inin sa¤lanmas›d›r(24). Böyle olgularda standart rinoplasti tüm olgularda baßar›l› sonuçlar vermez ve ßekilsiz bir burun
ucu ve supratipte papa¤an gagas› deformitesi ge-
Horizontal nazal cilt eksizyonlar›, nazion bölgesinde veya supratip-tip bölgesinde uygulan›r. ‹nsizyon hatt›, cildin gerginlik hatlar› veya k›r›ß›kl›¤›na,
supratip-tip bölgesinde nazal altbirim s›n›rlar›na
uydurulur(9,27). Cilt ve SMAS, perikondriyum ve periosteum seviyesine inilerek keskin bir ßekilde eksize
edilir. Cilt alt›nda skar dokusu varsa, onun al›nmas› da burun görünümünü iyileßtirir. Ameliyat›n baß›nda cilt eksizyonuna karar verilen olgularda eksizyon için yap›lan insizyonlar›n aras›ndan mümkünse rinoplastik girißimler de uygulanabilir. Cilt
alt› dokular 5-0 poliglaktin (Vikryl), cilt ise 6-0 polipropilen (Prolen) ile sütüre edilir. Cilt sütürleri postoperatif 5-7. günlerde al›nd›ktan sonra steristrip
ile desteklenir. Gereken olgulara postoperatif 6.
haftada dermabrazyon yap›labilir. Horizontal nazal
cilt eksizyonu s›kl›kla hipotrofik ve içe çökük skarlara yol açabilir(23). Bu nedenle baz› olgularda cilt alt› yumußak dokular korunarak sadece cilt eksizyonu yap›l›r. Horizontal cilt eksizyonlar› aß›r› uzun burunlar› k›saltmak ve yaßlanma ile burun ucu pitotik
hale gelen olgularda tercih edilir. Tipte sefalik elevasyon sa¤lar ve supratip papa¤an gagas› deformitesini düzeltir(23,28). Burun ucunun kalkmas› nazal
valvi açarak nazal solunumda rahatlama sa¤lar(27)
(Resim 15a,b).
Resim 15. Nazion bölgesinde (a) veya supratip-tip bölgesinde (b) uygulanabilen horizontal cilt eksizyonu.
Ciltalt› Dokusu
27
Vertikal ortahat cilt eksizyonlar› elips ßeklindedir
ve nazion ile tip aras›ndaki bölgede gerekti¤i kadar uzunlukta ve genißlikte yap›l›r (Resim 16). Kapatma tarz›, horizontal cilt eksizyonunda oldu¤u
gibidir. Vertikal orta hat cilt eksizyonu tip belirginli¤ini artt›r›r, dorsal projeksiyonu düßürür ve supratip
dolgunlu¤u giderir(28). Burun s›rt›nda elips ßeklindeki cilt eksizyonu sonras›nda olußan vertikal skar,
burun uzunlu¤unu hafifçe artt›r›r (Resim 17,18).
Büyük ve uzun burunlarda en uygun düzeltme için,
vertikal orta hat cilt eksizyonuna horizontal yar›m
ay cilt eksizyonu da eklenebilir(23) (Resim 19,20).
Vertikal ortahat insizyonunun aras›ndan mümkünse rinoplastik girißimler yap›labilir.
Resim 18. Resim 17 deki olguya ait peroperatif görüntüler. Hastan›n cerrahisi dorsal insizyon aras›ndan yap›ld›. Bu insizyon 3 adet geçici sütürle kapat›ld›ktan sonra
dorsal cilt fazlal›¤› belirlenerek vertikal ortahat cilt eksizyonu yap›ld›.
Resim 16. Nazion ile tip aras›ndaki bölgede gerekti¤i
kadar uzunlukta ve genißlikte yap›lan elips ßeklindeki
vertikal ortahat cilt eksizyonu.
Resim 19. Büyük ve uzun burunlarda en uygun düzeltme için, vertikal ortahat cilt eksizyonuna horizontal
yar›m ay cilt eksizyonu da eklenebilir.
Nazal Cilt Rezeksiyonlar›
o Burun cildi çok fazla olan olgular
o Burun cildi çok fazla ve gevßek olan olgular
o Yaßl› ve ptotik burunlar
Horizontal cilt eksizyonu
o Nazion ve nazal tip subüniti bölgeleri
lar›
o Cilt gerginlik hatlar› veya nazal subünit s›n›r-
o Alttaki skar dokusu, kal›n cilt alt› dokunun rezeksiyonu
Resim 17. Çok geniß bir cilt ve yumußak dokusu olan
18 yaß›ndaki erkek hastada vertikal ortahat cilt eksizyonu ve bilateral alar cerrahi ile birlikte dorsal insizyon
aras›ndan yap›lan septorinoplasti ameliyat›ndan önceki
(a) ve 3 ay sonraki (b) görünümü.
28
Ciltalt› Dokusu
o Uzun burunlar›n k›salmas› ve pitotik burunlarda tip elevasyonu
o Nazal solunumda rahatlama
kusurlar› gizlemesi veya göstermesi, burun ucunu
belirsizleßtirmesi veya belirginleßtirmesi gibi birçok
etkilere sahiptir. Rinoplastik cerrahide cilt ve ciltalt›
dokular›n durumu uygun bir ßekilde hesaba kat›larak yap›lan girißimlerle al›nacak sonuçlar›n kal›c›
baßar›lar olaca¤› görülecektir.
KAYNAKLAR
Resim 20. Çok geniß dorsal cilt fazlal›¤› olan 56 yaß›ndaki erkek hastaya vertikal ortahat cilt eksizyonuna
horizontal yar›m ay cilt eksizyonu da eklenerek septorinoplasti ameliyat› yap›ld›. Ameliyat öncesi ve 21 ay
sonras› görüntüler.
Vertikal ortahat cilt eksizyonu
o Vertikal orta hat insizyon aras›ndan mümkünse rinoplastik girißim
o Orta hattaki skar dokusu ve kal›n cilt alt› dokusunun al›nmas› ile dorsal yükseklikte azalma ve
supratip dolulu¤un giderilmesi
o Tip belirginli¤inde art›ß
Nazal cilt eksizyonu her hastaya uygulanacak
bir cerrahi teknik de¤ildir. Diyet yaparak vücut a¤›rl›¤›n› azaltan çok say›da insan ayn› elbiselerini giymeye devam etti¤i halde, sadece aß›r› kilolu insanlar›n fazla a¤›rl›klar›ndan kurtulmas› sonucunda
giysilerini yenileme mecburiyeti oran›nda ihtiyaç
duyulan bir cerrahi girißimdir. Olgular›n›n nazal cilt
yap›s›n› dikkate alarak cerrahi girißimlerini planlayan bu konunun yazar›, hastalar›n›n sadece
%2.5’unda nazal cilt eksizyonu yapmak zorunda
kalm›ßt›r. Nazal cilt eksizyonu girißimi iyi bir estetik
ve fonksiyonel sonuç için faydas› olaca¤› umulan
durumlarda ve ayn› sonuca baßka teknikler ile ulaß›lamayacak olgularda uygulan›r. Cilt eksizyonu
yap›lmas› düßünülen hastalar ile ameliyat öncesinde yeterli zaman ayr›larak konußulmal› ve burun
üzerinde çok belirgin olmasa da fark edilebilecek
cilt skar› konusunda onaylar› al›nmal›d›r.
Rinoplasti teknikleri burun iskeleti de¤ißikliklerine odakland›¤› halde, cerrahi planlamada bu iskeleti saran cilt ve ciltalt› dokusunun kalitesi ve etkisi
dikkatle ve titizlikle hesaba kat›lmal›d›r. Yumußak
dokular›n kalitesi, nazal cildin altta uzanan iskeleti
yeniden sarma becerisi veya gevßek kalmas›, küçük
1. Adamson PA, Morrow TA. Soft tissue rhinoplasty. J Otolaryngol
1994; 23:335-43.
2. Letourneau A, Daniel RK. The superficial musculoaponeurotic
system of the nose. Plast Reconstr Surg. 1988; 82:48-57.
3. Tardy ME, Brown RJ. Surgical anatomy of the nose. New York:
Raven Press, 1990.
4. Toriumi DM, Mueller RA, Grosch T, Bhattacharyya TK, Larrabee
WF Jr. Vascular anatomy of the nose and the external rhinoplasty approach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;
122:24-34.
5. Daniel RK. The nasal tip: anatomy and aesthetic. Plast Reconstr
Surg. 1992; 89:216-224.
6. Sheen JH, Sheen AP. Special problems. In: Sheen JH, Sheen AP
eds. Aesthetic rhinoplasty. St.Louis: Mosby, 1987: 807-1126.
7. Johnson CM, Toriumi DM. Open structure rhinoplasty.Philadelphia: W.B. Saunders, 1990.
8. McKinney P. Discussion: component dorsal hump reduction: the
importance of maintaining dorsal aesthetic lines in rhinoplasty.
Plast Reconstr Surg. 2004;114:1309-10.
9. Kabaker SS. An adjunctive technique to rhinoplasty of the aging
nose. Head Neck Surg. 1980; 2:276-81.
10. Rohrich RJ, Hollier LH Jr, Janis JE, Kim J. Rhinoplasty with advancing age. Plast Reconstr Surg. 2004; 114:1936-44.
11. Whitaker EG, Johnson CM. Skin and subcutaneous tissue in
rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg. 2002; 26: Suppl 1:19.
12. Romo T, Soliemanzadeh P, Choe KS, Sclafani AP. Reduction
structured rhinoplasty. Facial Plast Surg. 2003; 19:317-23.
13. Sheen JH. Tip graft: a 20-year retrospective. Plast Reconstr
Surg. 1993; 91:48-63.
14. Baker TM, Courtiss EH. Temporalis fascia grafts in open secondary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1994; 93:802-10.
15. Hamra ST. Crushed cartilage grafts over alar dome reduction
in open rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2000; 105:792-95.
16. Daniel RK, Rhinoplasty. New York: Springer-Verlag, 2002; 389,
467-72.
17. Gunter JP, Hackney FL. Clinical assessment and facial analysis.
In: Gunter JP, Rohrich RJ, Adams WP. Eds. Dallas rhinoplasty:
nasal surgery by the masters. St.Louis: Quality Medical Publishing, 2002; 53-71.
18. Sheen JH. Rhinoplasty: personal evolution and milestones. Plast
Reconstr Surg. 2000; 105:1820-52.
19. Guyuron B, DeLuca L, Lash R. Supratip deformity: a closer look.
Plast Reconstr Surg. 2000; 105:1140-51.
20. Hanasono MM, Kridel RW, Pastorek NJ, Glasgold MJ, Koch RJ.
Correction of the soft tissue pollybeak using triamcinolone injection. Arch Facial Plast Surg. 2002; 4:26-30.
21. Dieffenbach JF. Die operative chirurgie. Leipzig: F.A. Brockhaus,
1945.
22. Joseph J. Nasenverkleinerungen (mit Krankenvorstellung).
Dtsch Med Wochensch. 1904; 30:1094.
23. Lemperle G, Biewener A. External skin excision in the
sebaceous nose and supratip deformity. Aesth Plast Surg.
1992; 16:303-7.
24. Peck GC, Michelson LN, Peck GC. The external shaving technique
in aesthetic rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1996; 97:33-9.
25. Vilar-Sancho B. The use and abuse of external incisions in
rhinoplasties. Aesth Plast Surg. 1989; 13:63-4.
26. Botti G. Thick skin and cosmetic surgery of the nasal tip: how to
avoid the cutaneous polly beak. Aesth Plast Surg. 1996;
20:421-7.
27. Schlosser RJ, Park SS. Functional Rhinoplasty. Oper Tech
Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 10:203-8.
28. Quatela VC, Sherris DA, Johnson CM. Skin excision revision
rhinoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993;
119:542-6.
Ciltalt› Dokusu
29
4
R‹N‹T SEFAL‹K T‹P ROTASYONU
Alper Tutkun, Murat Sar›
Özet: Nazal tipin yetersiz rotasyonu, tipin lateral ve frontal planlarda aßa¤›ya do¤ru düßük olmas›yla karakterizedir.
Tip rotasyon cerrahisinde amaç nazal tipin daha yukar› do¤rultuda repozisyonu ve kolumella, üst dudak ve de nazal dorsum ile uyumlu ilißkisini olußturmakt›r. Ameliyat sonras›nda burun do¤al ve opere olmam›ß görünümünde olmal›d›r. Sefalik rotasyonda ßu cerrahi teknikler uygulanabilir: Lateral krusun sefalik kenar›n›n rezeksiyonu, septumun
kaudal ucundan kartilaj rezeksiyonu ve üst lateral kartilaj›n alt kenar›n›n rezeksiyonu.
Anahtar Kelimeler: Rinoplasti, tip rotasyonu
Abstract: An inadequately rotated tip is characterized by a downward sloping appearance of the tip on the lateral
and frontal views. In tip rotation surgery, the operative goal is to reposition the nasal tip in a more superior direction
and to create a harmonious relationship with the columella and the upper lip as well as the nasal dorsum. After the
operation the nose should appear natural and not have an operated look. The following surgical methods may be
used: Trimming the cephalic margin of the lateral crus, resecting cartilage from the caudal septal end, and resecting
the lower margin of the upper lateral cartilage.
Key Words: Rhinoplasty, tip rotation
SEFAL‹K T‹P ROTASYONU
Tip rotasyonu, nazal tipin alar tabandan aßa¤›ya ve yukar›ya do¤ru hareketidir ve nazolabial
aç›n›n ölçümüyle de¤erlendirilir (Þekil 1)(1). Bu aç›y› subnazalden superior vermilliona çizilen çizgi ile
kolumelladan te¤et olarak subnazale çizilen çizgi
aras›nda kalan aç› olußturur ve lateral profil analizi ile de¤erlendirilir. ‹deal nazolabial aç› erkeklerde 90-100, kad›nlarda 100-110 derecedir.
Nazolabial aç›s› normal de¤erlerden daha dar
olan hastalar›n nazal tipine rinoplasti ameliyat› s›ras›nda sefalik (baßa do¤ru, superior) rotasyon
yapt›r›l›r. Geçmißte nazal tipin yukar› rotasyonu rinoplasti prosedürünün hatal› bir sonucu olarak
de¤erlendirilmekteydi. Günümüzde rinoplasti
ameliyat› uygulanan pek çok hastada nazal tip
kompleksinin (alar k›k›rdaklar, kolumella ve nazal
taban) sefalik rotasyonu, cerrahinin en önemli k›s›mlar›ndan birini olußturmaktad›r.
Tip rotasyonunun planlanmas›nda de¤ißik faktörler rol oynamaktad›r. Bunlar(2):
1. Burun uzunlu¤u
2. Yüz uzunlu¤u
3. Üst dudak uzunlu¤u
4. Yüz oranlar›
5. Hastan›n estetik beklentileri
6. Cerrah›n estetik karar›
‹deal tip rotasyonu, ideal tip projeksiyonu ile
birlikte olmal›d›r (Resim 1-2) (3). Nazal dorsal profil belirlenmeden tip rotasyonuna karar verilemez.
Yüksek bir dorsum düßük tip rotasyonu görünümü
verir. Nazal tip yukar›ya rotasyon yapt›kça, tip
noktas› ile nasion aras›ndaki mesafe küçülür.
Þekil 1: Nazolabial aç›
30
Rinit Sefalik T›p
Rotasyonu
Nazal tip cerrahisinde transkartilajinöz, interkartilajinöz ve marginal insizyonlar kullan›l›r. Tipe
yaklaß›m teknikleri ise retrograd teknik, luksasyon
tekni¤i ve eksternal yaklaß›m tekni¤idir.
yöntemdir. Bu yöntemde ayr›lmam›ß, bütünlü¤ü
korunan alar kartilaj segmentleri nazal tip için daha güçlü bir destek olußtururlar (Þekil 2).
Resim 1: Hastan›n preoperatif lateral foto¤raf›.
Þekil 2: Komplet strip tekni¤i. Alar kartilajlar›n
sefalik rezeksiyonu ne kadar fazla yap›l›rsa tip
rotasyonu o kadar fazla olur.
Interrupted strip tekni¤i daha fazla sefalik rotasyon ihtiyac›n›n oldu¤u durumlarda kullan›l›r
(Þekil 3). Bu teknik uygulan›rken burunda hafif-orta derecede projeksiyon kayb› olaca¤› unutulmamal›d›r.
Resim 2: Hastan›n postoperatif lateral foto¤raf›.
Hump rezeke edilmiß, tip rotasyonu ve tip
projeksiyonu sa¤lanm›ß.
Nazal tipin rotasyonu farkl› yöntemler kullan›larak yap›labilir. Bunlar:
1. Lateral krusun sefalik kenar›n›n rezeksiyonu
2. Septumun kaudal ucunun rezeksiyonu
3. Üst lateral kartilaj›n alt kenar›ndan kartilaj,
cilt ve mukoza rezeksiyonu
1- Lateral krusun sefalik kenar›n›n rezeksiyonu
Nazal tipin sefalik rotasyonunda en efektif yöntem lateral krusun sefalik kenar›n›n rezeksiyonudur(4). Bu ißlemle sefalik rotasyon sa¤lan›rken lobül
de daralt›lm›ß olur.
Kartilaj rezeksiyonu iki farkl› ßekilde yap›labilir:
Komplet strip tekni¤i ve interrupted strip tekni¤i.
Bunlardan komplet strip tekni¤i nazal anatomi
izin verdi¤i ölçüde daima öncelikli tercih edilen
Þekil 3: Interrupted strip tekni¤i.
Rezeksiyonda ne kadar ç›kar›ld›¤› de¤il, ne kadar b›rak›ld›¤› önemlidir. Bu nedenle sefalik rezeksiyonlarda lateral kruslarda en az 5-7 mm’lik ßerit
b›rak›lmal›d›r. Ne kadar rezeksiyon yap›l›rsa o kadar çok rotasyon gerçekleßir fakat lateral kruslarda yap›lacak aß›r› rezeksiyon nazal tip deste¤inde
zay›flamaya neden olur.
2- Septumun kaudal ucunun rezeksiyonu
Septumun kaudal ucunun kenar›na yap›lacak
k›k›rdak parça rezeksiyonu nazal tipe sefalik rotasyon yapt›r›labilir (Þekil 4). Lateral krus rezeksiyonunun yetersiz oldu¤u durumlarda uygulan›r. Bu
rezeksiyon, alar kenar göz önüne al›narak yap›lmal›d›r. Aksi halde hastada kolumella retraksiyonu
Rinit Sefalik T›p
Rotasyonu
31
gelißebilir. Bunun sonucunda da destek kayb› nedeniyle tip düßmesi gerçekleßir.
Þekil 4: Septumun kaudal ucunun rezeksiyonu, üst
lateral kartilaj›n alt kenar›ndan kartilaj rezeksiyonu,
septal wedge eksizyonu ile birlikte yüksek septal
transfiksiyon, medial kruran›n yüzeyel
konveksitesinin redüksiyonu
3- Üst lateral kartilaj›n alt kenar›ndan kartilaj, cilt ve mukoza rezeksiyonu
Sefalik rotasyonda üçüncü yol üst lateral kartilaj›n kaudal serbest kenar›ndan cilt ve mukoza içeren k›k›rdak üçgen parça rezeksiyonudur (Þekil 4).
Ayn› zamanda lobül genißli¤i daralt›lm›ß olur. Nazal valvin fonksiyon hasar›ndan kaç›nmak için bu
yöntem özenli bir cerrahi ve valv rekonstrüksiyonu
gerektirir.
32
Rinit Sefalik T›p
Rotasyonu
Rotasyon ilüzyonu
Rotasyon ilüzyonu, nazal tipin daha yukar› rotasyon yapt›¤› görüntüsünü verecek manüplasyonlard›r(5). Bunlardan ilki, pitotik tipin projeksiyonudur. Tip projeksiyonu artt›r›ld›¤›nda burnun
nazofrontal noktadan tipe kadar olan mesafesi
k›salm›ß gibi görünür, bu da rotasyonun artt›¤› hissini verir. ‹kincisi nazal dorsumun alçalt›lmas›d›r.
Bu ißlemin sonucunda tip daha belirgin olur ve
daha fazla rotasyonlu görülür. Ayr›ca nazolabial
aç›y› keskin halden künt hale getirmekle de benzer
bir ilüzyon elde edilebilir.
KAYNAKLAR
1. Tardy ME Jr, Dayan S, Hecht D. Preoperative rhinoplasty:
evaluation and analysis. Otolaryngol Clin North Am. 2002
Feb;35(1):1-27, v.
2. Daniel RK, Letourneau A. Rhinoplasty: nasal anatomy. Ann
Plast Surg. 1988 Jan;20(1):5-13.
3. Tardy ME Jr. Graduated sculpture refinement of the nasal
tip. Facial Plast Surg Clin North Am. 2004 Feb;12(1):5180.
4. Daniel RK. The nasal tip: anatomy and aesthetics. Plast
Reconstr Surg. 1992 Feb;89(2):216-24.
5. Tardy ME Jr, Becker D, Weinberger M. Illusions in rhinoplasty. Facial Plast Surg. 1995 Jul;11(3):117-37.
5
BULBÖZ T‹P
H. Halis Ünlü
ÖZET: Bülböz tip bazalden buruna bak›ld›¤›nda tip bölgesinin geniß veya kößeli ßekildeki görünümüdür. Bu makalede
bülböz tip deformitesinin düzeltilmesinde kullan›lan yöntemler gözden geçirilmiß ve bu problemin düzeltilmesinde
kullan›lan yöntemler algoritmik bir yaklaß›mla tart›ß›lm›ßt›r.
Anahtar Kelimeler: Bulböz tip; geniß tip
ABSTRACT: The bulbous tip is characterized by a broad, or rectangular appearance of the tip lobule on basal view. In
this article, the available techniques for correction of the bulbous tip are reviewed and an algorithmic approach for the
management of this problem is discussed.
Key Words: Bulbous tip; boxy tip.
Bazalden lobüle bak›ld›¤›nda tip bölgesinin k›k›rdak ve yumußak doku anomalisine ba¤l› üçgen
ßekli yerine geniß, yuvarlak bazen kare ßeklinde, ki
buna boxy tip diyoruz, ßekil bozuklu¤u göstermesidir (Resim 1,2). Bulböz tip deformitesinin düzeltilmesinde en önemli aßama deformitenin ve bu deformiteye neden olan yap›lar›n incelenmesidir (Make a good diagnosis and you’ll make a good cure)(1). Bulböz tip deformitesini geniß ve kal›n alar k›k›rdaklar, interdomal yumußak doku fazlal›¤› ve
kal›n deri dokusu olußturabilir. Baz› yazarlar ince
derili olgulardaki deformiteyi boxy tip kal›n derili
olgulardaki deformiteyi ise bulböz tip deformitesi
olarak ta tan›mlamaktad›rlar.
Rohrich ve Adams bu tip deformitelerini analiz
ederek üç gruba ay›rm›ßlar ve rekonstrüksiyon
yöntemlerini deformitenin tipine göre tan›mlam›ßlard›r(2). Buna göre Tip I deformite interkrural aç›n›n 30 dereceden fazla oldu¤u yani interdomal
mesafenin geniß oldu¤u olgulard›r ve bu olgularda alar k›k›rdaklar›n genißli¤i dom bölgesinde
4mm veya daha alt›ndad›r yani normaldir. Tip II
ise interkrural aç› 30 derece yani normaldir buna
karß›l›k dom bölgesinde alar k›k›rdaklar 4 mm
den fazla genißli¤e sahiptirler. Tip III te ise hem interkrural aç› geniß hemde alar k›k›rdaklar dom
bölgesinde genißlemißtir. Bulböz tip olgular›nda
preoperatif analizde derinin özelli¤i de önemlidir.
Özellikle ince derili hastalarda ameliyat esnas›nda
dikkatli davran›lmas› gerekir.
Tip cerrahisinde rekonstrüksiyon yaparken
baßl›ca üç unsur dikkate al›nmaktad›r(3):
1-Projeksiyon
2-Rotasyon
3-Refinement
Bu amaca yönelik olarak bulböz tip deformitesinin düzeltilmesinde sütür, rezeksiyon ve greft
yöntemlerinden yararlanmaktay›z.
SÜTÜRLER:
‹nterdomal, transdomal, intradomal, dom eßitleme, lateral krural spanning ve lateral krural matrix sütürlerinden yararlanmaktay›z.
Yukar›daki s›n›fland›rmaya göre Tip I deformitelerde oldu¤u gibi interdomal mesafenin interkrural aç› genißli¤ine ba¤l› oldu¤u olgularda domlar
aras›ndaki mesafeyi azaltmak için interdomal sütürü tercih etmekteyiz. Dom eßitleyici sütür de yine
domlar aras› mesafeyi azaltmak için uygulad›¤›m›z bir çeßit interdomal sütür yöntemidir. Transdomal ve intradomal sütürler ise sadece domlar aras› mesafey› azaltmaz ayn› zamanda alar k›k›rdaklar›n dom bölgesindeki aç›lanmas›n› da azalt›r yani daha dar aç›l› hale getirirler. Tebbetts’in lateral
krural spanning sütür ve Gruber ve Friedman’›n
lateral krural matriks (Mustarde) sütürlerde lateral
kruslara uygulanan ve konveksiteyi düzeltmeye yönelik ißlemlerdir(4,5).
REZEKS‹YONLAR:
S›kl›kla bulböz tip deformitelerinde geniß ve kal›n
alar k›k›rdaklarla karß›laßmaktay›z. Bu olgularda
alar k›k›rdaklardan sefalik rezeksiyon yaparak geniß
olan alar k›k›rdaklar› normal boyuta indirmeliyiz.
Burada aß›r› rezeksiyonlardan kaç›nmak gerekir. Ç›kartt›¤›m›z de¤il b›rakt›¤›m›z materyal önemlidir. En
az 5-6 mm’lik lateral krus b›rak›lmal›d›r. Geniß ve
kal›n alar k›k›rdaklardan fazlal›k lateral krusta ise
oradan intermediate yada middle krusu da içeriyorsa bu k›sm›da içine alacak ßekilde genißletilmiß (extended) sefalik rezeksiyon yap›lmal›d›r. Daha sonra
dom sütürleri ile ißlem tamamlan›r(1,3).
Baz› olgularda bulböz tip deformitesi ile birlikte
projeksiyon fazla olabilir. Bu tip durumlarda baz›
yazarlar dom truncation ad› verilen yönlerle dom
bölgesinin rezeke edilmesini önermektedirler ancak
bu konuda deneyimimiz yoktur. Ancak dom bölge-
Bulböz Tip
33
sinden rezeksiyon yap›ld›¤›nda mutlaka kalan k›k›rdaklar anatomik bütünlü¤ü sa¤layacak ßekilde sütüre edilmelidir aksi halde özellikle ince derili olgularda ciddi komplikasyonlar gelißebilir. Bulböz tip
deformitesi ile birlikte overprojeksiyon olan olgularda kißisel uygulamam›z Lippsett manevras› ile projeksiyonu azaltmak rezeksiyon ve sütür ile ißlemi tamamlamakt›r(3).
Tip bölgesinden yumußak doku rezeksiyonunu
bulbözitenin düzeltilmesinde tercih etmiyoruz çünkü Ronald Gruber’in dedi¤i gibi "defatting does
more harm than good."(5).
krural flep olußturarak k›salt›yoruz (Resim 2). Projeksiyon düßük ise o zaman flep yerine Kridel in tan›mlad›¤› lateral krural steal denilen ißlemi yap›yoruz(6). Dom bölgesinin lateralinden bir miktar k›k›rda¤› mediale katacak sekilde dom sütürleri uygulamaktay›z. Her iki ißlemde lateral k›k›rda¤› k›saltarak bulbözitenin düzelmesine katk› sa¤lar.
Olgularda dom bölgesinde asimetri, yeterli
projeksiyonun sa¤lanamamas› ve infratip lobülün
desteklenmesi gereken olgularda ise kolumellar
strut veya shield greftleri ilave olarak kullanmaktay›z.
GREFT UYGULAMALARI:
Kolumella strut greft: Bulböz tip olgular›nda
hem projeksiyonu artt›r›r hemde interdomal mesafenin kontrolünde iyi bir nirengi noktas› olußturur(4).
Shield greft: Projeksiyonu düßük ve bulböz tip
olgular›nda hem projeksiyonu artt›rmak hemde tip
bölgesinin konturlar›n› düzeltmek amac›yla uygulamaktay›z.Yine ince derili olgularda kullan›lmas›
sak›ncal›d›r(3).
Lateral krural strut greft: Gunter’›n tan›mlad›¤›
bu greft yöntemi ile bulböz tip deformitesindeki lateral krustaki aç›lanmay› düzeltmek amac›yla lateral krus ile vestibül cildi aras›na yerleßtirilir(3,4).
BULBÖZ T‹P DEFORM‹TELER‹NE YAKLAÞIM
ALGOR‹TM‹
Kendi uygulamalar›m›zda bu tip deformitelerde aßa¤›daki algoritme uygun olarak rekonstrüksiyon yapmaktay›z:
Hafif derecede bulbözitesi olan olgularda interdomal mesafe normalse transkartilajinöz yaklaß›mla minimal sefalik rezeksiyon uygulamaktay›z.
‹nterdomal mesafe geniß ise o zaman eksternal
yaklaß›mla minimal sefalik rezeksiyon ve dom sütürlerini uygulamaktay›z.
Orta derecede bulbözitesi olanlarda ise eksternal yaklaß›mla lateral krusun medialinden sefalik
rezeksiyon baz› olgularda intermediate krusuda
içine alacak sekilde genißletilmiß (extended) sefalik
rezeksiyon uygulamaktay›z.Ayr›ca gereken olgularda lateral krural spanning ve matriks sütürleride bu olgularda kullanmaktay›z (Resim 1).
‹leri derecede bulbözitesi olan olgular ise zor
vakalard›r. Sefalik rezeksiyon ve dom sütürleri bu
tip olgularda lateral krusun tam olarak düz hale
gelmesini sa¤layamayabilir. Bu tip durumlarda
öncelikle Tebbetts in tan›mlad›¤› lateral krural
spanning veya Gruber ve Friedman’›n matriks sütürünü kullan›yoruz yeterli olmazsa lateral krural
strut greft ile konveksiteyi düzleßtiriyoruz. Baz› olgularda lateral krusun fazla uzun olmas› nedeniyle konveksite ve sonuçta bulbozite olußabilir bu tip
olgularda e¤er projeksiyon normalse ise lateral
34
Bulböz Tip
a
b
f
c
d
e
g
h
›
Bulböz Tip
35
i
l
Resim 1: Orta derecede bulbözite ile birlikte eksternal
nazal deformitesi olan bir olgumuzun frontal(a), bazal(b)
ve lateral(c) den ameliyat öncesi görüntüleri. Olgunun
intraoperatif alar k›k›rdaklar›n›n kal›n ve geniß
görüntüsü(d), sefalik rezeksiyon ißlemi( e), dom sütürleri(f
ve g) ve dom eßitleme sütürü(h,› ve i) ve olgunun
ameliyat sonras› görüntüleri izlenmekte(j,k ve l).
J
k
36
Bulböz Tip
a
d
b
e
c
f
Bulböz Tip
37
g
›
h
38
i
Bulböz Tip
KAYNAKLAR
1- McKinney P.: Management of the bulbous nose, Plast Reconstr Surg, 2000, 106: 906-917.
2- Rohrich RJ., Adams WP.: The boxy nasal tip: Classification
and management based on alar cartilage suturing techniques, Plast Reconstr Surg, 2001, 107:1849-1863.
3- Ünlü H.H.(Ed), Eksternal Rinoplasti, Turgut Yay›nc›l›k, ‹stanbul, 2004, p:26.
4- Tebbetts JB.(Ed), Primary Rhinoplasty, Mosby, Inc., St. Louis,
Missouri, 1998, p:390.
5- Gruber RP., Friedman GD.: Suture algorithm for the broad
or bulbous nasal tip, Plast Reconstr Surg, 2002, 110:
1752-1768.
6- Kridel RW., Konior RJ., Schumrick KA., Wright WK.: Advances in nasal tip surgery: the lateral crural steal, Arch
Otolaryngol Head Neck Surg, 1989, 115: 1206-1209.
J
Resim 2: ‹leri derecede bulbözite ile birlikte eksternal
nazal deformitesi olan bir olgumuzun frontal(a),
bazal(b) ve lateral(c) den ameliyat öncesi görüntüleri.
Olgunun intraoperatif alar k›k›rdaklar›n kal›n, geniß ve
uzun görüntüsü(d), sefalik rezeksiyon ve dom sütürleri
sonras› lateral krusu k›saltmaya yönelik lateral krural
flep ißlemi (e, f, g, ve h) ve olgunun ameliyat sonras›
görüntüleri izlenmekte(›, i vej).
Bulböz Tip
39
6
D‹K‹Þ TEKN‹KLER‹
Nesil Keleß
ÖZET: Tip kartilajlar›n›n ßekil de¤ißikli¤i için günümüze kadar pek çok dikiß tekni¤i tan›mlanm›ßt›r. Dikiß teknikleri
kartilajlar›n yap›sal bütünlü¤ünü bozmadan hem kartilaj hem de yumußak doku kontrolünde kullan›labilirler. Dikiß
teknikleri gelißtikten sonra rezeksiyon ve kartilaja zarar veren ezme teknikleri hemen hemen terk edilmißtir. Dikiß uygulamalar› aç›k rinoplasti tekni¤i ile daha kolay olmaktad›r. Ancak tip kartilaj› için tan›mlanan dikiß teknikleri her ne
kadar zor da olsa kapal› rinoplasti yaklaß›m›nda da kullan›labilir.
Dikißler kartilajlar›n ßekillerini kal›c› olarak sa¤lamakla sorumlu de¤illerdir. Postoperatif dönemde fibrozis gelißinceye kadar, k›k›rda¤› istenilen pozisyonda tutarlar.
Bu bölümde dikiß tekniklerinin endikasyonlar›, avantaj ve dezavantajlar› tart›ß›lm›ßt›r.
Anahtar Kelimeler: dikiß teknikleri, tip plasti,
SUMMARY: Over the years, a number of suture techniques have been proposed to modify the shape of the tip cartilages. Suture techniques can be used to control both cartilage and soft tissue without disturbing structral integrity. The
need for scoring and crushing , which damages cartilage, is drastically reduced when sutures are employed. Sutures
are easiest to place when performing open rhinoplasty. However, many of the sutures to be described for tip plasty
can in fact be used for closed approach. Sutures are not responsible for permanent maintenance of cartilage position. In the postoperative period, sutures hold the cartilages in desired position until fibrosis develops .
In this article indications, advantages and disadvantages of suture techniques were discussed
Key Words: suture techniques, tip plasty
Rinoplastide nazal tip’i ßekillendirmede uygulanan non-destrüktif tekniklerin en önemli amac›
alar kartilajlar›n yap›sal bütünlü¤ünü bozmadan
tip’e ßekil vermektir.1 Dikiß teknikleri özellikle kartilaj ve yumußak dokuyu kontrol etmek amac›yla
kullan›l›rlar.2 Bir dokuyu di¤erine yaklaßt›rman›n
(dikißlerin konvansiyonel ißlevi) yan› s›ra do¤ru uygulanan dikiß teknikleri ile kartilaj›n ßekli de de¤ißtirilebilir. Dikißler kartilajlar›n ßekillerini kal›c› olarak sa¤lamakla sorumlu de¤illerdir. Postoperatif
dönemde operasyon sahas›ndaki ba¤ dokusu kartilajlar›n yeni ßeklini korumak için biyolojik bir alç›
gibi görev yapar. Fibrozis olußuncaya kadar k›k›rda¤› istenilen pozisyonda tutmak için kal›c› ya da
yar› kal›c› dikiß materyalleri kullan›l›r. Kullan›lan dikiß materyalleri kal›c› naylon dikißler ya da yar› kal›c› PDS olabilir. 6 aydan fazla kalan herhangi bir
dikiß materyali yeterli olacakt›r.
Kartilaj›n gerilim alt›nda olmas› söz konusu oldu¤unda kal›n (4-0) dikiß materyali tercih edilir.
Dikiß teknikleri gelißtikten sonra kartilaja zarar
veren çizme ve ezme teknikleri hemen hemen terk
edilmißtir.
Dikiß uygulamalar› aç›k rinoplasti tekni¤i ile daha kolay olmaktad›r.3 Ancak tip kartilaj› için tan›mlanan dikiß teknikleri her ne kadar zor da olsa
kapal› rinoplasti yaklaß›m›nda da kullan›labilir. Bu
durumda s›kl›kla tip delivery(rim ensizyonu, inter-
40
Dikiß Teknikleri
kartilajinöz ensizyon) tekni¤i kullan›l›r. Kapal› yaklaß›mda kullan›lamayacak olan dikiß teknikleri lateral krural spannig dikiß ve dorsum/radiks’e ait
greftlere uygulanacak dikißlerdir.
Hangi dikiß tekni¤i kullan›l›rsa kullan›ls›n, dikißin
yap›sal etkilerini görmek için en az 5 dakika beklemek de yarar vard›r. Çünkü zaman içerisinde kartilaj›n katlanmas› ya da kaymas› hafif ßekil de¤ißikliklerine neden olabilir. Dolay›s›yla orijinal dikißin de¤ißtirilmesi ya da kuvvetlendirilmesi gerekir.
Dikißler en çok tip ßekillendirme de, dorsal
greftlerde, tip greftlerini yerinde tutmada ve alar taban daraltma ißlemlerinde yararl›d›r.
Þaß›rt›c› olsa da dikiß tekniklerinin geçmißi, rinoplasti kadar eskidir.
Dikiß Tekniklerinde Temel Prensipler
Geniß lateral krus b›rak›lmal›(yaklaß›k 6mm):
Lateral krus sefalik rezeksiyonu geride yeterli miktarda (yaklaß›k 6mm) kartilaj b›rakacak ßekilde yap›l›rsa, geride kalan lateral krus üzerinde ißlem
yapmaya müsait olacak kadar kuvvetli olur. (Resim 1) E¤er geride kalan lateral krus 5-6 mm’den
dar olursa, dikißleri yerleßtirmek zor olur.4 Ayr›ca
kartilaj›n fazla rezeksiyonu sonucunda kartilaj yeni
ßeklini koruyamayacak kadar zay›flayabilir. K›saca-
s› kartilaj›n hem dikißle ßekillendirilmesi hem de
ßeklini korumas› güçleßir.
Kolumella-septal dikiß: E¤er tip yüksekli¤inde(dorsal septuma göre) de¤ißiklik yap›lmas› gerekiyorsa, kolumella-septal dikiß kullan›l›r. Bu dikiß
aßa¤›da belirtilen amaçlarla kullan›lmaktad›r:
1. Transfiksiyon/interkartilajinöz ensizyonlarla
kaybolabilecek tip destek ve devaml›l›¤›n› sa¤lamak
2. Tip projeksiyonunu art›rmak
3. Tip rotasyonu sa¤lamak
4. Hanging kolumellay› düzeltmek
5. Overprojeksiyonu azaltmak(deprojeksiyon)
Resim 1: Lateral krus sefalik rezeksiyonu geride yeterli
miktarda (yaklaß›k 6mm) alar kartilaj b›rakacak ßekilde
yap›lmal›d›r.
Dikißlerin geç dönem etkileri: Dikißlerin yaratt›¤› etkiler operasyon süresi içerisinde de¤ißebilir. Bu durum özellikle dom dikißleri için geçerlidir.
Bu dikißler dome bölgesine ilk uyguland›¤›nda,
dom yeterince simetrik görünebilir. Ancak burnun
di¤er bölgeleri düzeltilip, dom bölgesine geri dönüldü¤ünde, dikißler ilk uyguland›¤›nda belli olmayan bir asimetri belirgin hale gelebilir ya da dom
genißli¤inde istenmeyen de¤ißiklikler ortaya ç›kabilir. Ayr›ca, tip kartilajlar›nda yap›lan herhangi bir
de¤ißiklik bir önceki ad›mda uygulanm›ß olan ßekil ya da aç›lar› de¤ißtirebilir.
E¤er böyle bir sorun olursa cerrah dikißleri yeniden uygulayabilir ya da tümüyle alabilir. Önemli
olan operasyonun baß›nda uygulanm›ß olan dikißlerin sonuçlar›n›n gözlenmesi ve gere¤inde de¤ißikliklerin yap›lmas›d›r.
Dikiß çeßidi ve kal›nl›¤›: Dikiß çeßit ve kal›nl›¤›n›n seçimi dikiß prensiplerinin çok fazla önemi olmayan k›sm›d›r. Yukar›da da belirtildi¤i gibi k›k›rda¤›n gerilim alt›nda oldu¤u koßullarda kal›n (4-0)
dikiß materyalleri önerilir. ‹nce kartilajlar için de
s›kl›kla 5-0 dikißler kullan›l›r. Dikiß at›l›rken, üzerinin yumußak doku ile örtülmesine özen gösterildi¤i
ve vestibüler cilt ile mukozadan geçmemesine dikkat edildi¤i için dikißlerin d›ßar›dan görülmesi gibi
bir sorunla s›kl›kla karß›laß›lmaz. Ayr›ca dikiß materyalinin rengi de çok önemli de¤ildir. ‹¤ne olarak
tercih edilen ise keskin i¤ne yerine atravmatik i¤nedir. Keskin i¤neler özellikle i¤nenin bir kaç kez girip ç›kmas› gerekti¤i durumlarda kartilaj yap›s› ince olan alar kartilajlara zarar verebilir.
Kolumella-septal dikiß at›lmadan önce, tip kartilajlar›n›n nazal dorsuma göre yüksekli¤inin ne kadar olmas› gerekti¤ine karar vermekte yarar vard›r.
Genellikle dom yüksekli¤i dorsumun 6-8mm üzerinde olmal›d›r. Her ne kadar tip projeksiyonu için
bu miktar fazla gibi görünse de, supratip bölgesinde ki cilt di¤er bölgelere göre, örn:radiks daha kal›nd›r. Yükseklik kal›n ciltli hastalarda 10mm’ye kadar olabilece¤i gibi, ince ciltli hastalarda ise 68mm’den daha az olabilir.3
‹nterkartilajinöz ensizyonla birlikte uygulanan
transfiksiyon ensizyonu tip kartilajlar›n›n aras›ndaki
ba¤lant›y› azalt›p, tip’in düßmesine neden olabilece¤inden kolumella-septal dikiß s›kl›kla (her zaman
de¤il) gereklidir. Dikißler ile tip deste¤inin gerekli
olup olmad›¤› transfiksiyon ve interkartilajinöz ensizyonlar uygulanmadan hemen önce ve uyguland›ktan hemen sonra tip kartilajlar›na basarak anlaß›l›r.
Kolumella-septal dikißler tip greftleme ve kolumellar strut gereksinimini azalt›rlar. Tip greftlerinin
pek çok avantajlar› olsa da, kolumella-septal dikißler ya da di¤er tip dikißler› kullan›ld›¤›nda greftlerin
kullan›lmalar›na gerek kalmayabilir. Ayr›ca tip projeksiyonu için tip greftleri gerekse bile, dikiß kullan›ld›¤›nda daha az›na gereksinim olacakt›r.
Kolumella-septal dikißlar tip projeksiyonu ve
uygun tip yüksekli¤i sa¤larlar.
Her ne kadar s›k kullan›lmasa da, overprojekte
bir burunda kolumella-septal dikißler tip kartilajlar›n› indirmek için de kullan›labilirler. Dikißin amac› ister tip kartilajlar›n› indirmek ister yükseltmek
olsun, hafif bir gerginlik yeterlidir.
Teknik: ‹¤ne middle kruslar›n yapraklar›n›n aras›ndan geçirildikten sonra daha önce yap›lm›ß olan
transfiksiyon ensizyonundan ç›kart›l›r. Dikiß middle
kruslar›n aras›nda ki fibröz septadan geçirildi¤i için
güvenli bir dikißdir. Dikiß daha sonra kaudal septumda (membranöz de¤il) cerrah›n tip kartilajlar›n›n
projeksiyonunu sa¤lamak istedi¤i seviyeden geçirilir. ‹¤ne daha sonra tekrar middle kruslardan geçirilerek dü¤üm at›l›r. (Resim 2) Dü¤üm at›l›rken fazla
gerilmesi kolumellar retraksiyona neden olabilir. Kolumella retraksiyonuna neden olmamak için kolumella septal dikiß dü¤ümü biraz gevßek ba¤lanma-
Dikiß Teknikleri
41
l›d›r. Middle kruslar ile kaudal septum aras›na küçük
klemp gibi bir aletin girebilece¤i kadar boßluk b›rak›lmas› yeterli olur. Tip kartilajlar›n›n projeksiyonu
için tek dikiß yeterlidir. Septum mukoperikondriumunun kolumella vestibuler cildine yak›nlaßmas›n› sa¤layan transfiksiyon dikißinin aksine, kolumella septal
dikiß kartilaj- kartilaj onar›m dikißidir ve dolay›s›yla
daha sa¤lam ve uzun ömürlüdür.
Teknik: Öncelikle dom’un altta kalan mukoperikondriumuna bir miktar lokal anestetik enjekte edilir. Böylece i¤nenin vestibüler ciltten geçmesi
önlenir.(Resim 4) Genellikle dü¤üm domun medial bölümünde kalacak ßekilde 4-0 naylon ile matres dikiß at›l›r. (Resim 5) ‹¤nenin vestibüler ciltten
geçmedi¤ini teyid etmek için, k›k›rda¤› geçtikten
sonra i¤ne k›sa bir süre k›k›rdakta b›rak›l›r. Daha
sonra metali hissetmek için portegü ile lateral
kruslar›n alt k›sm›na dokunulur.
Resim 4: Transdomal dikiß at›l›rken i¤nenin vestibüler
ciltten geçmemesine dikkat edilmelidir.3
Resim 2: Kolumella-septal dikiß middle kruslar› kaudal
septuma ba¤lar.3
Transdomal dikiß: Transdomal dikiß ilk olarak
Daniel ve Regnault2 ve Tardy taraf›ndan kullan›lm›ßt›r.5 Transdomal dikiß öncelikle dom’u daraltmak, ikincil olarak da lateral krus konveksitesini
azaltmak amac›yla kullan›l›r. Ayr›ca az da olsa tip
projeksiyonunu artt›r›r. (Resim 3)
Resim 5: Transdomal dikiß dü¤ümler domun
medial yüzünde kalacak ßekilde at›l›r.3
Transdomal dikiß dü¤ümlendi¤inde, tip kartilajlar›n›n daralmas›yla beraber, hafif bir projeksiyon
art›ß› da görülür. E¤er transdomal dikiß çok s›k› dü¤ümlenirse, dom çok sivri olur. Normal dom yuvarlak olup, keskin kenarlar› olmaz. Son olarak da
dü¤ümün domun medial taraf›nda olmas› tercih
edilmelidir. Lateral tarafta kal›rsa lateral krusun
ßeklini bozabilir.
Resim 3: Transdomal dikiß nazal tipi daralt›rken hafif
projeksiyon sa¤lar.
42
Dikiß Teknikleri
Domlar›n aß›r› ßekilde daralt›lmamas›na dikkat
edilmelidir. Dom fazla daralt›l›rsa alt bölümde kalan cildin dar çat›ya uyum göstermesi zor olur.
Transdomal dikiß domu daralt›r ve hafif bir projeksiyon sa¤lar.
‹nterdomal dikiß: ‹nterdomal dikiß dom yüksekli¤inde asimetri saptand›¤›nda, interdomal mesafe daralt›lmak istenildi¤inde veya dom kartilajlar›n›n zay›f olmalar› nedeniyle ayr›lma e¤iliminde
olduklar›nda uygulan›r. Asimetri ve interdomal genißlik en iyi ameliyat masas›n›n baß›ndan bak›larak
de¤erlendirilir. Dom dikißleri çok simetrik olarak
at›lm›ß olsa da, bazen tip kartilajlar› bükülebilir ve
dikiß at›lmadan öncesine göre daha asimetrik olabilir. Asimetri genellikle transdomal dikißler at›ld›ktan sonra daha belirgin hale gelir. Bu teknik bir
problem olmaktan çok basitçe tip kartilajlar›n yap›s›ndan dolay›d›r ve iç kuvvetler kartilajlar›n asimetrik olmas›na neden olur. Böyle bir sorun ç›karsa,
middle kruslar›n interdomal dikiß ile birbirine dikilmesiyle kolayl›ka çözülebilir. ‹nterdomal dikiß olas›
her türlü asimetriyi düzeltebilir.
Teknik: ‹nterdomal dikiß, domun yaklaß›k 34mm arkas›nda 4-0 naylon dikiß ile middle kruslar› yaklaßt›racak ßekilde at›l›r. Dikiß yeri domlar›n yeterince arkas›nda (genellikle 1-3mm) kalacak ßekilde seçilmeli, ancak dikiß middle kruslar› simetrik
olarak bir arada tutabilmelidir.(Resim 6)
Resim 6: ‹nterdomal dikiß middle kruslar›n medial
yüzlerini yaklaßt›rmak amac›yla dom yüksekli¤inin
birkaç milimetre alt hizas›ndan 4-0 naylon ya da PDS
at›l›r.3
‹nterdomal dikiß asimetri hangi nedenle olursa
olsun tip kartilajlar›n›n simetri ve stabilizasyonunu
sa¤lamaya yard›mc› olur. (Resim 7)
Resim 7: ‹nterdomal dikiß tip kartilajlar›n›n simetri ve
stabilizasyonunu sa¤lar.
‹nterkrural dikiß: ‹nterkrural dikiß middle kruslar›n medial yüzüne kolumella genißli¤i ve aç›kl›¤›n›
azaltmak için at›l›r.3 Middle kruslar›n medial yüzüne
at›ld›¤›nda, interkrural dikiß middle kruslar›n diversiyon aç›s›n› kontrol eder. Ayr›ca tip kartilajlar›n›n
d›ßar›ya do¤ru aç›lmas›n› önler ve kolumellay› daralt›r. Sefalik k›sma at›ld›¤›nda, interkrural dikiß sadece asimetriyi düzeltmez, ayr›ca domlar›n sefalik
uçlar› aras›ndaki mesafeyi ayarlar. (Resim 8)
Resim 8: ‹nterkrural dikiß middle kruslar›n medial
yüzüne at›l›r.3
Teknik: ‹nterkrural dikißde i¤ne bir krusun medial yüzünden girip vestübüler ciltten geçmeden lateral yüzünden ç›kar ve tekrar lateral yüzden girip
medial yüzden ç›kar. Di¤er krusada benzer ißlem
yap›ld›ktan sonra dü¤üm at›l›r. Dikiß kolumellada
istenilen daralmay› sa¤lad›ktan sonra fazla gerilmeden di¤er dü¤ümler at›l›r.
‹nterkrural dikißler, kolumellar strut stabilizasyonunu sa¤lamak amac›yla da kullan›lan dikißlerdir.(Resim 9)
Dikiß Teknikleri
43
zamanl› olarak tip projeksiyonunu artt›r›r. Tek bir
lateral krural spanning dikiß lateral alar kartilajlar›
düzeltirken rutin olarak tip projeksiyonunu da 1-2
mm artt›r›r.1 Bu dikiß aßa¤›da belirtilen amaçlarla
kullan›labilir:
1. Lateral alar konveksitenin düzeltilmesi
2. Tip lobül rotasyonu
3. Tip projeksiyonunu artt›rmak
4. ‹nterdomal mesafeyi düzeltmek
5. ‹nterkrural mesafeyi(domlar üzerindeki tip
aç›kl›¤›) ayarlamak
6. Lateral krus rotasyonunu düzeltmek
Resim 9: ‹nterkrural dikißler kolumellar strut stabilizasyonunu sa¤larlar.
‹nterdomal dikiß tip asimetri problemlerini düzeltir.
‹nterkrural dikiß kolumella genißli¤ini düzeltir.
Her iki dikiß hafif bir tip deste¤i ve projeksiyon sa¤lar.
Lateral krural spanning dikiß: Lateral alar
konveksite primer rinoplastide en s›k karß›laß›lan
deformitedir. Lateral alar kartilajlar tip bulbozitesine neden olurlar. Tip bulbozitesinin düzeltilmesi
için çok çeßitli agresif cerrahi girißimler uygulanm›ßt›r. Maalesef destrüktif teknikler alar kollaps ya
da uzun dönemde alar kartilajda çökme gibi problemlere neden olup, lateral kruslar›n yap›sal bütünlü¤ünü ve fonksiyonlar›n› bozarlar. ‹lk olarak Tebbets6 taraf›ndan tan›mlanan lateral krural spannig
dikiß lateral kruslarda herhangi bir yap›sal bütünlük kayb›na yol açmadan, sekonder deformite riskini azaltarak tip bülbözitesini düzeltir. Lateral konveksite genellikle her iki alar kartilaj›n 2 mm’den
az yaklaßt›r›lmas›yla düzeltilebilir ve "boxy tip" görünümü "triangular tip" e dönebilir. Olgular›n ço¤unda deformitenin tam olarak düzeltilmesi için
toplam 3 mm’den az bir yer de¤ißtirme gereklidir.
Alar kartilajlar›n ßeklinde ki hafif de¤ißiklikler nazal
tipteki pek çok deformiteyi düzeltir.1 Dikißler dü¤üm
at›l›rken kuvvet uygulad›klar›ndan, dü¤ümün hafif
s›k›lmas› yeterlidir. Dikkat edilmesi gereken dikiß
dü¤ümünün fazla s›k›lmamas›d›r. Dü¤ümün aß›r›
s›k›lmas› normal anatomik ba¤lant›lar› bozabilir.
Lateral krural spanning dikiß 4-0 PDS ya da naylon
dikiß materyali ile bir taraf lateral krus sefalik bölümüyle di¤er taraf lateral krus sefalik bölümü aras›na at›lan horizantal matres dikißdir. (Resim 10)
Her ne kadar genellikle horizontal matres dikiß olsa da basit dikiß de kullan›labilir. Dikiß gerildi¤inde,
direk kuvvetler konveksiteyi azalt›rken, lateral kruslar›n uzun aks›na uygulanan indirek kuvvetler eß
44
Dikiß Teknikleri
Resim 10: Lateral spanning dikiß lateral kruslar›n
sefalik k›sm›na at›l›r.3
Teknik: Lateral krus sefalik bölümü rezeke edildikten sonra, dikiß genellikle dom seviyesinin 6-8
mm alt›na at›l›r. Çünkü dom ço¤u olguda septal
dorsum seviyesinin 6-8 mm üstünde olmal›d›r. Cilt
ne kadar kal›nsa, supratip cilt kal›nl›¤›n›n kamufle
edilebilmesi için tip septal dorsumdan o kadar yüksek olmal›d›r.
Lateral krus spannig dikiß sa¤ krus medial yüzeyinden i¤ne mukozan›n üzerinde olacak ßekilde
baßlan›r, i¤ne lateral kartilaj›n cilt taraf›ndan ç›kart›l›r. ‹¤ne tekrar lateral kartilaj›n kaudal taraf›ndan
geçirilir. Ayn› ißlem di¤er lateral kartilaja da uygulan›r ve cerrahi dü¤üm at›l›r. Bütün tip kartilaj dikißlerinde oldu¤u gibi bu dikißle de burnu aß›r› daraltmak veya projeksiyonu fazla artt›rmak mümkündür. Ameliyat esnas›nda cerrah masan›n baß›na
geçip bu dikiß ile lateral kruslarda ne kadarl›k bir
daralma elde edildi¤ini, lateral kruslar›n gere¤in-
den fazla medyale getirilip istenmeyen bir alar retraksiyona neden olup olmad›¤›n› görebilir.
Spanning dikiß sadece burnu daralt›p, tip kartilaj konveksitesini azaltmaz, ayr›ca dikiß septal dorsum üzerinde oldu¤undan tip deste¤ini sa¤lamada
da yard›mc› olur.3 Spannig dikißin nazal dorsal septumdan geçirilmesi tip kartilajlar›n› fikse edece¤inden, rinoplastinin sonunda yap›labilecek de¤ißikliklere olanak tan›maz. Bu nedenle dikißlerin septal
dorsumdan geçirilmemesinde yarar var. Ancak,
dorsal septumun üzerindeki spanning dikißler tip’in
a¤›rl›¤› nedeniyle septal aç›n›n önüne düßerlerse,
dorsal septumdan geçirilmeleri uygun olur. Bu
spanning dikißin di¤er bir 4-0 dikißle dorsal septuma dikilmesiyle gerçekleßir. Böylece supratip
deformitesi önlenir.
Spanning dikiß nazal tipi daralt›r ve tip projeksiyonunu sa¤lamada yard›mc› olur.
Her olguda bütün dikißlerin kullan›lmas› gerekli de¤ildir. Amaç bir ya da daha fazla dikiß kullan›p
ideal anatomik ßeklin elde edilmesidir. Ayr›ca bir
dikißten ilk denemede en iyi sonucu elde etmek her
zaman mümkün de¤ildir. Dikißler de¤erlendirildikten sonra yenilenebilir. Ayr›ca dikiß at›ld›ktan 5
dakika sonra tekrar de¤erlendirilip, istenilen fonksiyonu yerine getirip getirmedi¤i gözlenmelidir. S›kl›kla ilk baßta kartilajlar› do¤ru bir ßekilde tutan
dikißler, kartilajlar e¤ilip bükülüp yeni bir ßekil ald›¤›nda etkisini kaybedebilir. E¤er böyle bir ßey
olursa dikißi yenilemek, tekrar denemek, veya yeni
bir dikiß atmak yeterli olur.
DORSAL GREFT D‹K‹ÞLER‹
Dorsal greftler ister aç›k ister kapal› teknikle
yerleßtirilsinler, iyi bir cep olußturulmad›¤› sürece
kayma e¤ilimindedirler.3 ‹yi bir cep olußturulmas›
da her zaman kolay de¤ildir. Dorsal greftler sefalik
olarak yer de¤ißtirme e¤ilimindedirler. Dolay›s›yla
dorsal grefti kaudal uçtan dikmek istenilen ßekli elde etmede yard›mc› olabilir. S›kl›kla 4-0 PDS veya
naylon dikiß ile greftin en kaudal ucundan direk
dorsuma dikilmesi yeterli olur. (Resim 11) Greftin
orta bölümüne tek dikiß at›lmas› genellikle yeterlidir. Greftin iki taraf›na dikiß at›lmas› idealdir ancak teknik olarak zordur. Dikißin at›lmas›nda ki en
küçük bir hata greftin orta hattan kaymas›na
neden olur.
Resim 11: Dorsal greft dikißi ile dorsal greftlerin
stabilizasyonu sa¤lan›r.3
T‹P GREFT D‹K‹ÞLER‹
Tip greftlerinin satbilizasyonu aç›k teknik ile
gerçekleßtirilir. Kullan›lacak olan greft tipe uygun
bir aç›da bir penset ile tutulur ve No 27 i¤ne greft
ve burun dokusundan geçerek grefti stabilize eder.
Daha sonra grefti yerinde tutacak olan dikiß önce
greftin arka (kaudal) bölümüden geçip anterior
septal aç›dan ç›k›l›r.‹¤ne daha sonra tekrar greftten
geçirilir ve dü¤üm at›l›r. Di¤er dikiß tekniklerinde
kullan›lan›n 4-0 dikiß materyeli yerine burada kartilaj›n ince olmas› nedeniyle 5-0 dikiß materyali kullan›l›r.
KAYNAKLAR
1. Tebbets J. Secondary tip modification : Shaping and
positioning the nasal tip using non-destructive techniques.
In Tebbets J ed. Primary Rhinoplasty A new approach to
the logic and techniques.St. Louis:Mosby-Year Book, 2000,
pp 261-311.
2. Daniel RK, Regnault P, eds. Aesthetic Plastic Surgery. Boston:Little, Brown,1993,pp253-255.
3. Gruber RP. Suture techniques.In Gunter JP, Rohrich RJ,
Adams WP eds.Dallas Rhinoplasty Nasal surgery by the
masters .St. Louis:Quality Mediacal Publishing Inc.,2002,
pp.254-270.
4. Gruber RP, Friedman GD. Suture Algorithm for the broad
and bulbous nasal tip. Plast. Reconstr. Surg. 110:1752-68,
2002.
5. Tardy ME Jr, Patt BS, Walter MA. Transdomal suture
refinement of the nasal tip :Long-term outcomes.Facial
Plast Surg 9:275, 1993.
6. Tebbets J. Shaping and positioning the nasal tip without
structural disruption:"a systematic apprach." Plast Reconstr
Surg 94:61,1994
Dikiß Teknikleri
45
7
AS‹METR‹K T‹P CERRAH‹S‹
Ö. Taßk›n Yücel
ÖZET: Asimetri, rinoplasti ameliyatlar›nda pre operatif ve post operatif olarak karß›laß›labilecek bir durumdur. Asimetri
nedeni olabilecek bölgelerden biriside tip bölgesidir. Tip bölgesindeki asimetri preoperatif dönemde de¤erlendirilmeli
ve alar k›k›rdaklardaki patoloji de¤erlendirilerek gerekli yaklaß›m planlanmal›d›r. Bu yaz›da alar k›k›rdaklarda
olabilecek asimetri tipleri ve bunlara yönelik cerrahi yaklaß›mlar tart›ß›lacakt›r.
Anahtar Kelimeler: Burun ucu, asimetri
ABSTRACT: Asymmetry can be seen preoperatively or postoperatively in rhinoplasty operations. Tip region is one the
sites that causes asymmetry at the nose. Asymmetry at the tip must be cautiously evaluated preoperatively and alar
cartilage problem must be addressed during surgery. In this paper, alar asymmetry types and surgical approaches to
these problems will be discussed
Key Words: Nasal tip, asymmetry
Tip asimetrisi rinoplasti hastalar›nda s›kl›kla karß›laß›lan bir durumdur. Ameliyat öncesi de¤erlendirmede veya operasyon s›ras›nda gözden kaçmas› post
operatif devrede problem ç›raracak durumlar›n ortaya ç›kmas›na neden olabilir. Bu nedenle preoperatif
de¤erlendirmede tipdeki asimetrilere dikkat edilmeli
ve cerrahi planda detaylara önem verilmelidir.
Tip asimetrileri temelde iki ana nedene ba¤l› olarak ortaya ç›kabilir. Bunlar tip elemanlar› d›ß›nda ki
anatomik yap›lar›n etkisiyle ortaya ç›kan nedenler
(ekstrensek) ve tipdeki anatomik olußumlara ba¤l›
olarak ortaya ç›kan nedenler olarak ayr›labilir (intrensek)(1).
Ekstrensek nedenler septum deviasyonlar›, üst lateral k›k›rdak asimetrileri nazal kemik asimetrilerine
ba¤l› olarak görülür (2;3).
‹ntrensek nedenler ise alar k›k›rdaklar›n asimetrilerine ba¤l› olarak ortaya ç›kar. Bu asimetrilerin neler
olabilece¤ini bilmek için alar k›krdaklar›n anatomisini tekrar gözden geçirmekte yarar vard›r.
ALAR KIKIRDAKLAR:
Alar k›k›rdaklar medial krura, intermediate krura,
dome bölgesi ve lateral kruralardan olußur. Medial
kruralar nazal spine önünde kolumellan›n yaklaß›k
4/5 k›sm›nda yer al›rlar, indermediate kruralar medial kruralar›n birbirinden uzaklaßt›¤› ve yaklaß›k 60-90
derece birbiriyle aç› yapt›¤› yap›lar ßeklindedir. Dome
bölgesinde tepe noktas›n› olußturan alar k›krdaklar
buradan superior ve laterale do¤ru uzanarak lateral
k›k›rdaklar› olußtururlar. Bu k›k›rdak yap›lara göre
Rohrich ve ark. (4) dört ana tipte tip asimetrisi tarif etmißlerdir. (Tablo 1)
Tip I:
Medial kruslarda görülür. Genellikle konveks olan
krura, konkav ve medial kruraya göre daha bask›n
durumdad›r. E¤er yaln›zca medial kruralarda asimetri mevcutsa ve dome bölgesine ilerlemiyorsa d›ßardan
asimetri fark edilmiyebilir. Bunun yan›nda özellikle tabandan görünümde görülen bu asimetriye septum
kaudal ucundaki deviasyonlarda neden olabilir. E¤er
asimetriye septum neden oluyorsa bunun septuma
müdahale edilerek düzeltilmesi gereklidir.
Tip II:
Bu asimetride medial kruralardan kaynaklan›r.
Ancak bu durumda kruralar›n boylar›nda eßitsizlik söz
konusudur ve dolay›s›yla bu durum dome bölgesinde asimetriye neden olur. Daha uzun olan medial
Tablo 1. Tip asimetrilerinde alar k›k›rdak s›n›fland›rmas›
Tip I
MED‹AL KRUS
‹NTERMED‹ATE KRUS
LATERAL KRUS
B‹R TARAF KONVEKS
UZUNLUK FARKI VAR
NORMAL
D‹ÚER TARAF KONKAV,
UZUNLUK FARKI VAR
Tip II
UZUNLUK FARKI VAR
NORMAL
NORMAL
Tip III
NORMAL
UZUNLUK FARKI VAR
NORMAL
B‹R TARAF GEN‹Þ AÇILI
Tip IV
46
FARK OLAB‹L‹R
Asimetrik Tip
Cerrahisi
FARK OLAB‹L‹R
FARK OLAB‹L‹R
krus tek tarafl› olarak over projeksiyon gösteren dome görünümü olußur. Bazal görünümde herhangi bir
asimetri mevcut de¤ildir.
E¤er bu manevralarla simetri sa¤lanamazsa projeksiyonu az olan tarafa cap greft uygulamas› da gerekli
olabilir(7,8) (Þekil 1).
Tip III:
Bu tip patolojide medial kruralar aras›nda asimetri mevcut de¤ildir. Alar k›k›rdaklaradan birisi d›ßar›
do¤ru daha geniß bir aç› çizmektedir. Tek trafl› olarak
boxy tip görünümü mevcuttur. Tipi belirleyen noktalar
aras›ndaki, mesafe artm›ßt›r. Genellikle d›ßar› do¤ru
aç›lan k›k›rdak taraf›nda dome noktas› di¤erine göre
daha aßa¤›dad›r. Bazal görünümde asimetri mevcut
de¤ildir ancak yukar›dan görünümde asimetri mevcuttur.
Tip IV:
Bir çok hastada yukar›daki asimetrilerin bir kombinasyonu mevcuttur.
Rohrich ve arkadaßlar› asimetrik tipi bu ßekilde
s›nfland›rmaktad›r, ancak kendileri lateral krus asimetrilerinin pek önemli olmad›¤›n› belirtmekle beraber birçok burunda bu tarzda asimetrilerinde bulundu¤u ve bir tarafta uzun olan lateral krusun özellikle
yukardan bak›ßta asimetrelere neden oldu¤u görülmektedir.
Tip asimetrilerine yaklaß›mda ekstrensek nedenlerinde yani burunda genel olarak deviasyona neden
olan septum deviasyonu, nazal kemiklerde asimetrinin
tek baß›na veya tip asimetrileriyle beraber bu asimetrilere neden olabilece¤ini ak›lda tutmak gereklidir.
T‹P AS‹METR‹LER‹NDE CERRAH‹:
Tip cerrahisinde anatomik olußumlara daha iyi
hakim olunmas› , özellikle asimetrilerin düzeltilmesinde cerraha avantaj sa¤lamas› ve yap›lacak manevralar›n (sütür uygulamas›, eksizyonlara, k›k›rdak greft
uygulamas› gibi) daha hassas bir ßekilde yap›labilmesi nedeniyle genellikle aç›k yaklaß›m tercih edilen yöntem olarak karß›m›za gelmektedir (5,6).
Asimetrilerin düzeltilmesinde kapal› yöntemle kamuflaj greft uygulamalar›da denenebilir, ancak bu
uygulamalarda greft için olußturulacak cebin büyük
hassasiyetle olußturulmas› gerekmektedir.
Tip 1 asimetrilerde cerrahi yöntem:
Bu tip asimetrilerde genellikle eßitleyici sütür uygulamas›yla, strut greftlerin yerleßtirilmesi yeterli olmaktad›r. Transdomal sütür uygulamalar› iki taraf aras›nda asimetrinin art›ß›na da neden olabilirler, tek bir
alar k›k›rda¤a yerleßtirilecek olan sütür bu k›k›rdakta
projeksiyon art›ß›na neden olacakt›r. Bu nedenlerden
ötürü interdomal sütür uygulamas› asimetrik alar
k›k›rdaklar›n ayn› hizaya gelmesini kolaylaßt›racakt›r.
‹ki k›k›rdak aras›na yerleßtirilecek olan strut hem projeksiyon kayb›n› önleyecek hem de iki k›k›rdak aras›ndaki asimetrinin düzelmesine katk›da bulunacakt›r.
Þekil 1. Asimetri Tip I ve cerrahisi
Tip 2 asimetrilerde medial kruralar aras›na
uzunluk farkl›l›¤› mevcuttur. E¤er normal projeksiyona sahip olan taraf uzunsa k›sa olan taraf›n ba¤lant›s›ndan ayr›l›p sütürlerle ve strut uygulamas›yla
uzun olan tarafa eßitlenmesi gereklidir. E¤er k›sa
olan taraf›n projeksiyonu normalse bu durumda
uzun olan taraf›n medial kruras›nda kesi yap›larak
k›saltma sa¤lanmal› ve k›sa olan tarafa strut ve sütürlerle tespit yap›lmal›d›r (Þekil 2).
Bu tip asimetrilerde medial kruralarda problem
yoktur. Dome bölgesinde k›k›rdak daha geniß bir
aç› çizmektedir. Bu durumda görünüm tek tarafl›
boxy tip deformitesi görünümündedir. U deformitede sütür uygulamalar› ve strut uygulamas› ile sonuç
elde edilebilir(9) (Þekil 3).
Yukar›da say›lan tip deformitelerinin çeßitli
kombinasyonlar› bu tipi olußturmaktad›r. Yukar›da
say›lan cerrahi uygulamalar bu asimetride de geçerlili¤ini korumaktad›r. Ancak bunlar›n yan›nda
özellikle lateral kruralarda olan asimetrilerde tipde
Asimetrik Tip
Cerrahisi
47
asimetrilere neden olmaktad›r. Bu durumda tek tarafl› vertikal k›k›rdak insziyonlar› ve uzunlu¤u fazla
olan k›k›rda¤›n ç›kar›larak kalan uçlar›n karß›l›kl›
dikilmesi gerekli olmaktad›r(10)(Þekil 4).
Þekil 2. Asimetri Tip II ve cerrahisi
Þekil 4. Lateral krus asimetrisi ve cerrahisi
Sonuç olarak tip asimetrilerinde iyi sonuç alabilmek için iyi bir de¤erlendirme ve buna uygun
olarak seçilecek cerrahi yaklaß›ma ihtiyaç oldu¤u
görülmektedir. Bu problemi olan hastalarda aç›k
yaklaß›m›n tercih edilmesi ve önceli¤in sütür uygulamalar›na verilmesi, ancak gerekli oldu¤u durumlarda da k›k›rdak greft ve k›k›rdak ay›ran (vertikal
dome division) yöntemlerin kullan›lmas› gerekli görülmektedir.
KAYNAKLAR
1.
Foda HM. External rhinoplasty: a critical analysis of 500 cases. J Laryngol Otol. 2003 Jun;117(6):473-7
de la Fuente A, Martin del Yerro JL. Calibrated nasal tip: review of 100
cases.Aesthetic Plast Surg. 1994 Fall;18(4):357-61
3. Farkas LG, Kolar JC, Munro IR. Geography of the nose: a morphometric
study.Aesthetic Plast Surg. 1986;10(4):191-223
4. Rohrich RJ, Griffin JR. Correction of intrinsic nasal tip asymmetries in primary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2003 Nov;112(6):1699-712
5. Kridel RW, Yoon PJ, Koch RJ. Prevention and correction of nasal tip bossae in rhinoplasty.Arch Facial Plast Surg. 2003 Sep-Oct;5(5):416-22.
6. Behmand RA, Ghavami A, Guyuron B. Nasal tip sutures part I: the evolution Plast Reconstr Surg. 2003 Sep 15;112(4):11257. Guyuron B. Footplates of the medial crura.Plast Reconstr Surg. 1998
Apr;101(5):1359-63.
8. Gillman GS, Simons RL, Lee DJ. Nasal tip bossae in rhinoplasty. Etiology,
predisposing factors, and management techniques.Arch Facial Plast
Surg. 1999 Apr-Jun;1(2):83-9
9. Constantian MB. An algorithm for correcting the asymmetrical nose. Plast
Reconstr Surg. 1989 May;83(5):801-11
10. Constantinides M, Liu ES, Miller PJ, Adamson PA. Vertical lobule division
in rhinoplasty: maintaining an intact strip.Arch Facial Plast Surg.
2001 Oct-Dec;3(4):258-63.
2.
Þekil 3. Asimetri Tip III ve cerrahisi
48
Asimetrik Tip
Cerrahisi
8
“OVERPROJEKTE” BURUNA YAKLAÞIM:
DEPROJEKS‹YON TEKN‹KLER‹
‹smet Aslan
ÖZET: Burnun bütün bir ßekilde fasyal düzlemden anteriora olan uzan›m› olarak tan›mlanan nasal projeksiyonun fazlal›¤› beraberinde hem fonksiyonel hem de kozmetik sorunlar› getirir. Fonksiyonel sorun genellikle nasal valve bölgesinden kaynaklan›rken kozmetik sorun aßikard›r. Bu sorunun düzeltilmesi fasyal orant›sal harmonileri bozmadan güç
bir ißlemdir. Bu yaz›da böylesine güç bir sorunun çözülebilmesi için sorunun etyolojik anatomik nedenleri ve olas›
korreksiyon alternatifleri sistemli bir ßekilde özetlenmißtir.
Anahtar Kelimeler: projeksiyon, nasal valve
SUMMARY: Defined as the anterior protrusion of the nose off the facial plane, overprojection of the nose brings along
both functional and cosmetic problems. While the functional problem usually originates from the nasal valve area, the cosmetic problem is obvious. The surgical correction of the problem without disturbing the facial proportional harmony is not
easy. In this article, the etiological anatomic deformities that underlie the problem and the possible theurapeutic alternatives are outlined in a systematic way.
Key Words: projection, nasal valve
Klasik redüksiyon rinoplastisi mevcut bir fazlal›¤› ortadan kald›rmay› amaçlar. Olmayan bir yap›n›n ortaya ç›kar›lmaya çal›ß›ld›¤› "augmentasyon"
rinoplastisi ise rinoplasti cerrahlar› aras›nda çok
daha zor bir ißlem olarak kabul edilir. Klasik redüksiyon rinoplastisi teknikleri aras›nda kabul edilmesine karß›l›k projeksiyonu fazla olan bir burnu fasyal oran ve harmonileri bozmadan yüz plan›na yak›nlaßt›rmak kolay bir ißlem de¤ildir (Resim 1).
Çünkü yüz plan›ndan projeksiyonu aß›r› fazla olan
bir burunun rinoplastisi temel olarak tip cerrahisi
ile geçekleßtirilir ve nasal tipin cerrahi korreksiyonu
rinoplastinin en güç ve sonucu önceden tahmin
edilemesi en zor bölümüdür(1).
Tan›mlayan tip projeksiyonu 2 ßekilde tan›mlanabilir(2). Birincisi özellikle burun projeksiyonunu
tan›mlayan, vertikal yüz plan›ndan nazal tipe kadar olan mesafedir ve ala çizgisinden burun tip tan›mlama noktas›na (tip defining point) kadar olan
mesafe olarak ölçülür (Þekil 1). Di¤eri ise daha çok
nazal tip projeksiyonunu tan›mlayan lateral yüz görünümündeki dorsal burun çizgisinin üzerinde kalan tip projeksiyonudur (Þekil 1). Nasal tip projeksiyonu hem estetik aç›dan (fasyal harmoni), hem
de fonksiyonel aç›dan (yeterli hava ak›m›) son derece önemlidir. Tip projekisyonunu azaltan herhangi bir girißim nasal valve bölgesini etkileyerek hava
ak›m›n› azaltabilir ve postoperatif dönemde burun
t›kan›kl›¤›na yol açabilir(3). Bu nedenle estetik kayg›lar› ortadan kald›rmak isterken fonksiyonel hava
yolu sorunlar› yaratmamak için projeksiyonu fazla
olan bir burnu preoperatif dönemde çok iyi analiz
etmek ve planlamas›n› çok dikkatli bir ßekilde yapmak zorunludur.
Resim 1: Nasal tip over-projeksiyonu
Þekil 1: Tip projeksiyonunun ßematik olarak
gösterilmesi
“Overpnojeke” Buruna Yaklaß›m:
Deprojeksiyon Teknikleri
49
Fasyal plandan anteriora uzanan tip projeksiyonu, burnun uzunlu¤u ve tipin projeksiyonu aras›ndaki hassas bir dengeden olußur. Örne¤in projeksiyon burun uzunlu¤una göre fazlaysa burun
protruziv ve genellikle k›sa olarak görünür. Di¤er
bir ßekilde, e¤er burun uzunlu¤u normalden daha
k›sa ise tip projeksionu normal s›n›rlarda olmas›na
karß›l›k aß›r› projekte olarak alg›lanabilir. Preoperatif analiz esnas›nda fasyal proporsiyonlar›n analizi
çok iyi yap›lmal› ve görsel illüzyonlara yan›l›p pseudoprojeksiyonlar tedavi edilmeye çal›ß›lmamal›d›r. Tip projeksiyonunun kantitatif de¤erlendirilmesi için sefalometerik ölçümlere dayanan bir çok bir
çok matematiksel formüller gelißtirilmißtir (4, 5, 6). Bu
formüllerin karmaß›kl›¤› ortadad›r ve sonuçta temel
olan burun son ßeklinin hekimin ve hastan›n gözüne hoß gelmesidir. Ama ßuras› da unutulmamal›d›r
ki cerrahi esnas›nda yap›lan minör de¤ißiklikler
postoperatif hastan›n görünümünde büyük de¤ißikliklere yol açabilir. Tip projeksiyonu için geniß bir
kabul edilebilirlik marj› oldu¤undan dolay› cerrahi
esnas›nda uygulanacak minor bir tip retrodeplasman manevras›, postoperatif dönemde burun görünümünde belirgin bir düzelme sa¤layabilir.
Anterior septal aç› bölgesinde aß›r› gelißmiß bir
septum bulunmas› tip projeksiyonunun fazlal›¤›na
yol açar. Bu etki klinik olarak çad›r dire¤i (tent-pole) deformitesi ßeklinde tip projeksiyonuna, üst duda¤›n çekilmesine ve nasolabial aç›n›n silinmesine
yol açar ve bu ßekilde maksillogingival mesafe belirginleßir (Resim 2). Di¤er taraftan anterior nasal
spinan›n büyümesi premaksiller bölgede rahatl›kla
palpe edilebilir ve lateral yumußak doku röntgenogramlar›nda ortaya konabilir (Resim 3). Her iki
durumun da cerrahi düzeltme septal kartilaj ve/veya anterior nasal spinan›n redüksiyonuna ba¤l›d›r.
Klinik pratik esnas›nda, overprojekte bir burun
tipi ile karß›laß›ld›¤› zaman (pinokyo burnu) bu görünümün etyolojisi belirlenmelidir:
1- Aß›r› gelißmiß baz› anatomik yap›lar
a. Alar kartilajlar
i. Medial krus
ii. Median krus
iii. Lateral krus
b. Septal kartilaj (dorsal ya da kaudal septum)
c. Nasal spina
Resim 2: Primer olarak
septum nedenli tip
projeksiyonunda artma
Resim 3: Anterior nasal
spina hipertrofisi kaynakl›
tip overprojeksiyonu
Benzer bir ßekilde nazofrontal aç›s› derin bir k›sa burnun (Resim 4) ya da saddle deformitesindeki bir nazal dorsuma ba¤l› pseudoprojeksiyonlar›n
(Resim 5) tedavileri dorsal greftler ile augmentasyondur.
d. Kombine anatomik deformiteler
2- Komßu yap›lar›n yetersizli¤i(pseudoprojeksiyon)
a. Derin nasofrontal aç›
b. Nasal dorsumun saddle (e¤er) deformitesi
c. Mandibuler retrusyon
3- Maksillan›n anterior deplasman›
Nazal tip overprojeksiyonuna yol açan yukardaki anatomik bozukluklar›n yan›nda osteokartilajinöz burun iskeletini saran cildin aß›r› anteroposterior boyutu (kal›nl›¤›) burun projeksiyonunun de¤erlendirilmesinde dikkate al›nmas› gerekli durumlardan biridir. Burun üzerindeki cilt osteokartilajinöz iskelet üzerinde gerçekleßtirilen redüksiyona
uyum sa¤layabilmelidir. E¤er cilt redüksiyon sonras›nda yeterli derecede kontrakte olam›yorsa, tan›mlama noktalar›nda (defining points) kay›p ortaya ç›kabilir. Bu da nihayi sonuçta tatminden uzak
bir sonuç elde edilmesine yol açabilir.
50
Resim 4: Derin nasofrontal Resim 5: ‹atrojenik saddle
aç›ya ba¤l› overprojeksiyon
deformitesine ba¤l›
illüzyonu
pseudooverprojeksiyon
Bunun yan›nda asl›nda projeksiyonu normal
olan fakat mevcut mandibuler retrognati nedeniyle
aß›r› projekte olarak görünüm alan burunlar›n cerrahi tedavileri mandibuler osteotomiler ile anatomik korreksiyonun ya da basit çene implantlar› ile
görsel düzeltmenin sa¤lanmas›d›r (Resim 6). Son
olarak overprojeksiyonun temel nedeni olan anterior uzan›ml› maksilla deformitelerinde Le Fort I osteotomiler yard›m› ile retropozisyon sa¤lanabilir
(Resim 7).
Resim 8a, 8b: Alar kartilajlar›n intrensek deformitesine
ba¤l› gerçek overprojeksiyon
Resim 6: Mandibuler
retrognati nedeniyle
projeksiyonda artma
izlenimi
Resim 7: Anterior
uzan›ml› maksilla
deformitesine ba¤l› tip
projeksiyonunda artma
Yukarda say›lan deformitelerin hepsi aß›r› projekte burunlar›n sekonder ya da ikinci planda kalan nedenleri olarak kabul edilebilir. Nazal tip
overprojeksiyonunun temel nedeni ise bu olußumun ana elemanlar› olan alar kartilaj segmentlerindeki deformitelerdir. Anatomik anormallik alar
kartilajlarda ise (Resim 8a, 8b) kruslar›n kendi aras›nda ve ayn› zamanda kruslar ile tipin geri kalan
elemanlar› aras›nda (kaudal septum, upper lateral
kartilajlar, anterior nasal spina vb) bulunan ince ve
kompleks ilißkiye hasar vermeden korreksiyona gidilmelidir. Bu bölge öylesine hassas bir bölgedir ki
ufak bir hata hem kozmetik olarak kabul edilmeyecek sonuçlara, hem de ciddi fonksiyonel hava yolu
problemlerine neden olabilir. Bu nedenle alar kartilajlar›n krural segmentlerinin modifikasyonu esnas›nda çok dikkatli bir analiz ve cerrahi planlama yap›lmal›d›r.
Nasal tip projeksiyonunun modifikasyonunda
Anderson’un tarif etti¤i tripod konsepti tip dinamiklerinin anlaß›lmas› bak›m›ndan son derece önemlidir (Þekil 2)(7). Anderson’un tripod konseptine göre
burun tipi yüzün vertikal plan›na 3 ayakl› bir tripod
ßeklinde oturur. Alar kartilajlar›n lateral kruslar› tripodun arkadaki iki aya¤›n›, her iki alar kartilaj›n
birleßik medial kruslar› tek bir yap› olarak tripodun
anterior (k›sa) aya¤›n› olußturur. Bu konsepte göre
Þekil 2: Tripod konsepti
e¤er tripodun di¤er ayaklar› sabit kalmak koßulu
ile anterior (k›sa) aya¤› (birleßik medial kruslar) k›sal›rsa burun tipi rotasyon kaybeder ve düßerek
ptotik olur. E¤er tripodun arka ayaklar› (lateral
kruslar) simetrik ßekilde k›sal›rsa burun tipi rotasyon kazan›r, fakat projeksiyonda bir kazan›m olmaz. E¤er tripodun arka ayaklar› simetrik olmayan
ßekilde bir taraftan k›salt›l›p modifiye edilirse nasal
tip orta hattan sapar (ya da asimetrik ise bu ßekilde bir manevra ile tip simetrisi sa¤lanabilir). E¤er
nasal tripodun her 3 aya¤› da eßit ve orant›sal bir
ßekilde k›salt›l›rsa burun tipi fasyal plana (posteriora) yaklaß›r; deprojeksiyon sa¤lan›r.
Tripodun 3 aya¤›n›n bütünlü¤ünün sa¤layan temel yap›lar alar kartilajlar›n kruslar›d›r. Yanl›z nasal tirpoddaki oynamalar sadece kartilajlar›n rezeke edilmeleri ile ortaya ç›kmaz. Basal tripodun
önemli baz› destek yap›lar› vard›r. Tipin stabilizasyon sa¤layan destek noktalar›nda ortaya ç›kan baz› durumlar tripod ayaklar›nda gevßemelere, güç
kay›plar›na ve dolay›s›yla yukarda anlat›lan dinamik tripod deformasyonlar›na yol açabilir. Medial
kruslar bir bütün olarak fibröz ligamanlar ile septumun kaudal bölümüne yap›ß›r ve bu ßekilde büyük güç kazan›rlar. Bu, tripodun ön aya¤› için temel
51
destek noktas›d›r. Septoplastilerde septuma kaudal
uçtan yaklaß›m için uygulanan hemitransfiksiyon
insizyonu bu deste¤in yar›s›n›, kapal› rinoplastilerde ulaß›m yolu olarak uygulanan bilateral komplet
transfiksiyon insizyonu ise bu deste¤in tamam›n›n
kayb›na yol açar. Aç›k teknik rinoplastide ise bu
bölgeye insizyon ulaß›m yolu olarak kullan›lmad›¤›ndan tipin major stabilizasyon yap›lar›ndan biri
olan bu ligamanlar hasar görmemiß olur. Ayn› ßekilde alar kartilajlar ile upper lateral kartilajlar aras›nda birbirinin içine geçecek ßekilde olußmuß fibroz ba¤lant› lateral kruslar için, yani tripodun arka
ayaklar› için major bir destek yap›d›r. Bu yap›n›n
zedelenmesi (ör: interkartilajinöz insizyon) tripod
yap›s›n›n yani nasal tipin temel destek yap›lar›ndan
birinin zedelenmesine yol açar. Yine ayn› ßekilde
kapal› rinoplastide interkartilajinöz insizyon kullan›ld›¤›ndan bu destek hasar görebilirken aç›k rinoplastide bu destek yap›s›na dokunulmam›ß olur.
Tripodun destek yap›lar›ndan bir di¤eri ise alar
kartilajlar›n lateral kruslar›n›n priform aperturaya
oturdu¤u bölgede bulunan sesamoid kartilaj
kompleksleridir, ki lateral kruslara büyük destek
sa¤lar. Bunun yan›nda alar domlar›n interdomal
fibroz bandlar ile birbirlerine ve anterior septal aç›ya olan ba¤lant›lar› tripodun bir di¤er destek yap›s›n› olußturur. Alar kartilajlardan burun cildine giden fibröz ligamanlar da (Pitanguy ligamanlar›) tipin geri kalan destek yap›lar›n› belirler.
Nasal tipin projeksiyonunu sa¤layan normal
destek yap›lar›n› olußturun bu elemanlar her hangi
bir cerrahi müdahele esnas›nda hasar görürse, tipin bu destek yap›lar› hasar görür ve derecesine
göre projeksiyon kaybeder. Bir burun tipinin projeksiyon kaybetmesi için mutlaka kartilaj rezeksiyonu yapmak gerekmez. Bu destek noktalar›nda ortaya ç›kabilecek zedelenme burnun çökmesine ve
dolay›s›yla projeksiyon kayb›na neden olabilir.
ler
Tip Projeksiyonunu Azaltan Cerrahi Teknik1- Cerrahi yaklaß›m ßekli: Aç›k? Kapal›?
Yukarda anlat›lan tip destek mekanizmalar›n›
etkileyerek (zay›flatarak), osteokartilajinöz iskelete
ulaß›m için uygulanan insizyonlar burun tipinde
projeksiyon kayb›na yol açabilir. Aç›k teknik septorinoplasti agressif bir cerrahi girißim olarak görülmesine karß›l›k yukarda say›lan tip destek mekanizmalar›ndan sadece alar kartilajlar ile cilt aras›ndaki Pitanguy ligamanlar›n› etkiler. Kapal› teknik ile
uygulanan "kartilaj delivery" yaklaß›m› interkartilajinöz ve marjinal insizyonlar ile hem interdomal ligamanlar› zay›flat›r, hem de bu yaklaß›m ile upper
lateral kartilaj ile alar kartilajlar aras›nda bulunan
fibröz ba¤lant› kesilmiß olur. E¤er transfikasiyon insizyonu yap›l›rsa medial krus ve septum aras›nda
52
bulunan ligamanlar da kesilmiß olur. Septuma ulaß›m için e¤er transfiksiyon insizyonu membranöz
septumdan de¤ilde daha yüksek bir noktadan (Killian transkartilajinöz insizyonu ßeklinde) yap›l›rsa
septum-medial krus aras›ndaki ligamanlar korunur
ve dolay›s›yla tipin bu major stabilizasyon mekanizmas› korunmuß olur. Osteokartilajinöz iskelete hiç
bir müdahelede bulunulmadan sadece bu insizyonlar ile de burun tipinde projeksiyon kayb› yaratmak mümkündür. Bu durum pratik hayatta daha
çok rinoplastinin bir komplikasyonu olarak karß›m›za ç›kar. Overprojeksiyonu bulunan bir burnun
cerrahi korreksiyonunda ise baßka ek projeksiyon
düßürücü manevralar da yapmak gerekir.
2- Sütür Teknikleri
Ça¤daß rinoplastide sütür teknikleri her zaman
agressif rezeksiyon tekniklerine tercih edilmelidir.
Bir rinoplasti ne kadar konservatif ßekilde uygulan›rsa postoepratif amaçlanan neticeye ulaßmak o
denli mümkündür. Agresif bir cerrahi sonras›nda
ortaya ç›kabilecek komplikasyon oran› hem kozmetik hem de fonksiyonel aç›dan daha yüksektir.
Tip projeksiyonunu azaltmak için uygulanan sütür teknikleri önceleri Rafaty(8) taraf›ndan ortaya
at›lm›ß, ayn› teknik daha sonra Tebbetts(9) taraf›ndan gelißtirilerek 3-4 mm’lik deprojeksiyonlar sa¤lanabilmißtir. Tebbetts uygulad›¤› bu sütürleri PCS
(projection control sutures) olarak isimlendirmißtir.
PCS uygulanarak gerçekleßtirilen deprojeksiyon
girißimi tip kompleksinde intrensek olarak bulunan
mobiliteden faydalan›larak gerçekleßtirilir. Baß ve
ißaret parma¤› ile kolumellay› tutup posteriora
do¤ru iterek nasal tipte belirgin bir projeksiyon
kayb› yaratmak mümükündür. PCS bu simülasyonun ayn›s›n› gerçekleßtirir (Þekil 3). Medial kruslar
ile kaudal septum aras›ndaki do¤al ligamanlar kesilerek medial kruslar, do¤al ba¤lant› noktalar›n›n
yaklaß›k 3-4 mm posteriorunda olacak ßekilde kaudal septuma emilmeyen sütür mataryelleri ile dikilip sabitlenir. Kullan›lan sütür materyeli 5/0 kal›nl›kta, i¤nesi keskin olmayan atravmatik bir materyel olmal›d›r. PCS uygulamas› effektif bir yöntemdir.
Yanl›z PCS etkisi ile medial kruslarda e¤ilmeler ortaya ç›kmas› muhtemeldir. Bu da kolumella sarkmas›na ve kolumella lobul aç›s›n›n de¤ißmesine yol
açabilir. Bu ßekilde medial kruslardaki e¤ilip bükülmeleri engellemek için medial kruslar› ve dolay›s›yla kolumellay› stabilize edecek interkrural strut uygulanmas› gereklidir.
Sütür teknikleri uygulayarak deprojeksiyon yaratan tekniklerinin en zor k›sm› teknik uyguland›ktan
sonra burnun geri kalan k›s›mlar›ndaki harmoninin
bozulmas›n›n engellenmesidir. Örne¤in projeksiyon
kontrol sütürleri ile tipte deprojeksiyon sa¤land›¤›
zaman alar kartilajlar›n lateral kruslar›nda ya da
riorda kesilerek lateral tabanl› bir flep olußturulur
(flep lateral krus, dom ve medial krusun bir bölümünden olußur). Olußturulan bu flebin medial
ucundan tam kat kompozit bir segment (vestibül
cildi ile birlikte) rezeke edilir ve daha önceden kesilen medial krusun posterior ucuna dikilerek retrodeplasman sa¤lan›r.
Þekil 3: Tip projeksiyonunun azalt›lmas›nda
projeksiyon kontrol sütürünün ßematik gösterilmesi
dom bölgesinde ßißkinlik ortaya ç›kabilir Ortaya ç›kan bu ßekildeki bir harmoni bozulmas› bir ßekilde
kompanse edilmelidir. Agressif cerrahi yöntemlerden olan lateral krus segmentinin ya da dom bölgesinin rezeksiyonu yerine daha konservatif yaklaß›mlar ile bu sorun giderilebilir. Örne¤in LCSS (lateral crus spannin sutur) ya da DSS (dome spanning
sütür) uygulanarak çok daha konservatif bir ßekilde
bu deformite ortadan kald›r›labilir. Olgular›n büyük
bir k›sm›nda kartilaj transeksiyonu ya da rezeksiyonu gerekli de¤ildir. E¤er konservatif nondestrüktif
yöntemler baßar›s›z olursa kartilaj transseksiyonu
veya rezeksiyonu gerçekleßtirilebilir. Ancak kartilaj
transseksiyonu yap›l›rsa ard›ndan hemen uçuca rekonstrüksiyon, kartilaj rezeksiyonu uygulan›rsa ard›ndan hemen onlay rekonstrüksiyon gerçekleßtirilmelidir. Bu ßekilde tip destek mekanizmalar›n›n tekrar sa¤lanmas› gerçekleßtirilir ve uzun dönemde
doformite riski azalt›l›r.
Daha sonra bu yöntemin bir çok modifikasyonlar› denenmißtir. Berman ayn› yöntemi vestibül cildini koruyarak uygulam›ß ve dom morselizasyonu
yapm›ßt›r(11). Goodman, Spina ve McCurdy temel
olarak medial krus rezeksiyonu yap›lan bu yöntemin modifikasyonlar›n› gerçekleßtirmißlerdir(12,13,14).
Conrad medial krusun birden fazla seviyeden rezeksiyonunu ve ortaya ç›kan dom-lateral krus segmentinin morselizasyonunu tarif etmißtir(15).
Lateral kruslar›n rezeksiyonu: Lateral kruslar›n rezeksiyon yöntemleri günümüze kadar bir çok
araßt›rmac› taraf›ndan denenmiß olup halen bu
yöntemin güvenilirli¤i hakk›ndaki tart›ßmalar devam etmektedir. Conroy lateral krusun tamam›n›
rezeke etmiß ve ciddi bir postoperatif estetik ya da
fonksiyonel sorun ile karß›laßmad›¤›n› idda etmißtir(16). Safian lateral krusun en lateral ucunu rezeke
etmiß(17), Peck ise bu ißleme dom bölgesinin skorlamas›n› ilave etmißtir(18). Brennan lateral krusun hemen dom lateralindeki segmentinin rezeksiyonunu
tercih etmiß (Resim 9)(19), Levinson ise e¤ilip bükülmeleri engellemek amac›yla lateral krus orta k›sm›ndan V ßeklinde kartilaj segmenti rezeke etmißtir(20).
Projeksiyon kontrol sütürleri at›ld›ktan sonra tip
harmonisinde ortaya ç›kmas› muhtemel bir di¤er
sorun medial kruslar›n tabanlar›ndaki lateral protrüzyondur. Her iki medial krus taban› aras›ndaki
gözeli dokunun eksizyonu ve sonras›nda aradaki
interkrural strut ile birbirine dikilmesi bu sorunu ortadan kald›rabilirse de basit olarak medial krus tabanlar›n›n protrude olan k›s›mlar›n›n eksizyonu da
problemi çözebilir.
Resim 9: Lateral krus rezeksiyonu ve rekonstrüksiyon
3- Rezeksiyon Teknikleri
Medial kruslar›n rezeksiyonu: Medial kruslar›n rezeksiyonunda bir çok yöntem gelißtirilmißtir.
Kartilaj medial kruslar›n rezeksiyonu ile birlikte vestibül cildinin de rezeke edilip edilmemesi hakk›nda
tam bir fikir birli¤i yoktur. Lipsett medial krus rezeksiyonunu ilk ortaya atanlardan biridir(10). Transfiksiyon-alar rim insizyonu yap›larak medial krus ante-
Temel olarak tarif edilen bu rezeksiyon tekniklerinin tümü tipin major destek mekanizmalar›n› bozar ve neticede mutlaka kartilaj devaml›l›¤› sütürler
ile sa¤lan›p kaybolan bu destek mekanizmalar› yerine konmal›d›r. Bu yöntemler agresif metodlard›r
ve mümkün oldu¤unca ikinci planda tercih edilmelidirler.
53
Dom rezeksiyon teknikleri: Yine ayn› ßekilde
dom bölgesinin rezeksiyonu için bir çok modifikasyonlar gelißtirilmiß, cerrahlar kißisel tercihlerine göre tip projeksiyonunu azaltmak için dom rezeksiyonu gerçekleßtirmißlerdir. Lewis üçgen bir dom segmenti ç›karm›ß(21), Close ise medial krus ve lateral
krus bölgelerinden eß miktarda kartilaj rezeksiyonu
gerçekleßtirmißtir(22). Kridel ve Konior ise dom alt›ndaki vestibül cildini eleve etmiß, daha sonra kal›c›
horizontal interdomal matress sütürleri koymuß ve
bu stabilizan sütürün anterior bölümünde kalan
overprojekte dom bölgesini rezeke etmißlerdir(23).
Lateral krus rezeksiyon teknikleri için yap›lan ve
gerçek olan eleßtirilerin tümü dom rezeksiyon teknikleri için de geçerlidir. Bu teknikler agressif tekniklerdir. Destabilizan etkileri çok güçlüdür. E¤er
yap›lmak zorunda kal›nm›ß ise mutlaka bütünlü¤ü
sa¤lay›c› önlemlerin al›nmas› zorunludur. Dom rezeksiyonundan sonra rezeke edilen bölümün üzerine onlay greft koymak kamuflaj aç›s›ndan son derece önemlidir.
Tüm rezeksiyon tekniklerinde kartilaj alt›ndaki
vestibül cildinin de rezeke edilip edilmemesi üzerinde araßt›rmac›lar aras›nda tam bir fikir birli¤i yoktur. Vestibul cildinin elastik olmad›¤› ve kartilaj
ßekillendirmesinden sonra çeßitli yap›ß›kl›klara yol
açabilece¤inden dolay› rezeke edilmesini savunanlar›n yan›nda(17), vestibül cildinin alttan bir destek
sa¤lad›¤›n› ve bu nedenle korunmas› gerekti¤ini
idda edenler de vard›r(24). Ancak ßuras› unutulmamal›d›r ki vestibül cildinin rezeksiyoundan sonra vestibül stenozu gelißebilir ve bu da çözümü en
güç olan fonksiyonel sorunlar›n baß›nda gelir.
Özellikle tip projeksiyonunu azaltmak için uygulanan lateral krus rezeksiyonlar›nda çok dikkatli
olunmal›d›r. Tripod konseptine göre dikkatli bir
ßekilde planlanmadan yap›lacak lateral krus rezeksiyonlar› projeksiyonu azaltay›m derken aß›r› bir tip
sefalik rotasyonuna neden olabilir. Yaz›n›n içinde
de de¤inildi¤i gibi e¤er bu ißlem simetrik olarak
yap›lmaz ise tipte ciddi defleksiyonlara neden
olabilir. Her türlü rezeksiyondan sonra kartilaj
devaml›l›¤› sütürler ile sa¤lanmal›d›r. Aksi takdirde
revizyon ile cerrahi korreksiyonu son derece güç
durumlar ortaya ç›kabilir.
Sonuç olarak söylemek gerekirse projeksiyonu
fazla bir burnu yüz plan›na yaklaßt›rmak kolay bir
ißlemdir fakat hem estetik hem de fonksiyonel
aç›dan iyi sonuç alabilmek son derece güçtür.
Burun bölümleri aras›ndaki harmonik uyumu ve
fonksiyonel hava yolu yeterlili¤ini sa¤layarak bu
amac› gerçekleßtirmek için preoperatif dönemde
çok dikkatli bir analiz yapmak ve bu analizin
gerektirdi¤i ßekilde operasyonu planlamak iyi bir
sonuç almak için tek ßanst›r.
54
KAYNAKLAR
1- Papanastasiou S, Logan A, Aesth. Plast. Surg.
2000;24:353-356.
2- Tebbetts JB. Primary Rhinoplasty, A New Approach to the
Logic and the Techniques, Mosby Inc St. Louis, 2000. p.
397-403.
3- Bernd RN, Plast Reconst Surg, 2001;108:768-770.
4- Larrabee WF: Facial analysis for rhinoplasty. Otolaryngol
Clin North Am 1987;20:653-674.
5- Hilger PA, Webster RC, Hilger JA et al: A computerized
nasal analysis system. Arch Otolaryngol 1983;109:653661.
6- Byrd SH, Hobar PG: Rhinoplasty: A practical guide for
surgical planning. Plast Reconstr Surg 1993; 91:642-647.
7- Anderson J: A reasoned approach to nasal base surgery.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1984;110:349-358.
8- Rafaty EM: Correction of the overrojecting nasal tip by the
suture technique. Arch Otolaryngol 1997; 103:361-365.
9- Tebbetts JB: Shaping and positioning the nasal tip without
structural disruption: A new systematic approach. Plast
Reconstr Surg 1994;94:61-77.
10- Lipsett EM: A new approach to surgery of the lower
cartilaginous vault. Arch Otolaryngol 1959;70:42-47.
11- Berman WE: Surgery of the nasal tip. Otolaryngol Clin
North Am 1975;8:563-574.
12- Goodman WS: External approach to rhinoplasty. Can J
Otolaryngol 1973;2:207-210.
13- Spina V, Kamakura L, Psillakis J: A new method for
correction of the prominent tip. Plast Reconstr Surg
1973;51:416-420.
14- McCurdy JA: Reduction of the excessive nasal tip projection
with a modified Lipsett technique. Ann Plast Surg
1978;1:478-480.
15- Conrad K: Nasal tip reduction—Predictable part of
rhinoplasty. J Otolaryngol 1981;10:420-432.
16- Conroy WC: Simple nasal tip setback. Plast Reconstr Surg
1964;33:564-567.
17- Safian J: The split-cartilage tip technique of rhinoplasty.
Plast Reconstr Surg 1970;45:217-220.
18- Peck G: The difficult nasal tip. Clin Plast Surg 1977;4:103110.
19- Brennan HG:Dome splitting technique in rhinoplasty with
overlay of lateral crura. Arch Otolaryngol 1983; 109:586592.
20- Levinson SR: V-wedge crura resection in nasal tip surgery.
Laryngoscope 1992;102:832-836.
21- Lewis JR Jr: Atlas of Aesthetic Plastic Surgery. Little Brown
Boston, 1973. p. 122.
22- Close LG, Schaefer SD, Schultz BA: The over-projecting
nasal tip: Precise reduction without rotation. Laryngoscope
1987;97:931-936.
23- Kridel RW, Konior RJ: Dome truncation for management of
the overprojected nasal tip. Ann Plast Surg 1990; 24:
385396.
24- Smith TW: Reliable methods of tip reduction. Arch
Otolaryngol 1978;104:564-569.
9
GERG‹N BURUN
Cemal Cingi
Özet: Burun aks›n›n orta hatta bulundu¤u ancak burun projeksiyonunun çok oldu¤u deformitelere gergin burun ad›
verilir. Burun ç›k›nt›s› normalden daha fazlad›r. Nazal spin belirgindir. Projeksiyonun fazlal›¤›n› ba¤l› olarak nazal
valvde daralma ve solunum fonksiyonunda bozulma eßlik edebilir. Etyoloji genellikle gelißimseldir. Cerrahi girißimin
amac› projeksiyonu azaltmak ve gerekli durumlarda tip rotasyonu sa¤lamakt›r. K›k›rdak piramitten geniß bir rezeksiyon
gerekir. Alar k›k›rdaklar›n medial ve lateral kuruslar›n›n çok gelißmiß oldu¤u durumlarda lateral kuruslarda rezeksiyon
ve sütürler uygulanabilir.
Anahtar Kelimeler: gergin burun, pinokyo burun, nazal deformite
Summary: Tension nose is the deformity of the nose with nasal projection which is more than normal. The nose is in the
midline and there is no deviation. Nose and nasal spine is more prominent which results in narrowing of the nasal valve
and impairment of respiratoy function. Etiology is generally developmental. The purpose of the surgery is to decrease the
projection and to rotate the tip. Bony and cartilage pyramid is resected as much as necessary to decrease the tension.
If medial and lateral crura are very well developed, lateral crura can be corrected with resection and sutures
Key Words: tension nose, pinochio nose, nasal deformity
Gergin burun, burun aks›n›n orta hatta bulundu¤u ancak burun projeksiyonunun çok oldu¤u, di¤er
bir de¤ißle burun ç›k›nt›s›n›n normalden daha fazla
oldu¤u deformitelere verilen isimdir(1,2). Gergin burun veya over projekte buruna sahip kißiler genellikle önden görünüßlerinden ßikayetçi olmazlar. Burun
aks› orta hatta oldu¤u ve nazal dorsum genißli¤i fazla olmad›¤› için önden bak›ßta genellikle sorun olmaz. Onlar› rahats›z eden yan görünüßleridir. Projeksiyonun fazlal›¤›na ba¤l› olarak nazal valvde daralma ve solunum fonksiyonunda bozulma eßlik
edebilir. Etyoloji genellikle gelißimseldir. S›kl›kla kemik yap› normal boyutlardad›r. K›k›rdak piramid ve
bunlar› taß›yan septum normalden daha fazla gelißti¤i için, burun piramidi daralm›ß ve öne do¤ru itilmißtir(3). Septum düzgün ve genißtir. Üst lateral k›rdaklar iyi gelißmißtir. Alar k›rdaklar ise güçlü ve özellikle medial kruralar normalden daha uzundur. Nazal spin belirgindir. Bu yap› sonucu burun delikleri
dar ve uzundur. Uzun burunlu masal kahraman›na
ithafen pinokyo burnu veya Cyrano de Bergerac adlar›yla da an›l›r.
Cerrahi girißimin amac› projeksiyonu azaltmakt›r. Gerekli durumlarda tip rotasyonu sa¤lamakt›r.
Genelikle burun projeksiyonunda yap›lmas› gereken
2-3 mm lik küçültme bu olgularda yeterli olmayacakt›r. Yap›lmas› gereken rezeksiyon 8-10mm civar›ndad›r(4). Bu grup hastalar burunlar›n›n çok büyük
oldu¤undan ßikayetçi olduklar› için yap›lan orta derecedeki iyileßtirme girißimleri, postoperatif dönemde hasta taraf›ndan, baßar›l› bir sonuç olarak alg›lanmayabilir. Bu olgularda burun ucu s›kl›kla simetrik ve düzgündür. Bu nedenle bu bölgede ißlem yapmak gerekli olmayabilir. Alar k›k›rdaklar›n lateral
kuruslar›n›n çok gelißmiß oldu¤u durumlarda lateral
kuruslarda rezeksiyon ve sütürler uygulanabilir. Septum ve alar k›k›rdaklar düzgün ve dirençli oldu¤u
için operasyon s›ras›nda tip projeksiyonunu sa¤lamak genellikle sorun olmaz. Alar k›k›rdak medial
kruslar›n›n, eleve edilerek septumun iki yan›na do¤ru yerleßtirilmesi ve sütüre edilmesi iyi sonuç verir(5).
K›k›rdak piramitten geniß bir rezeksiyon gerekir.
Buna orant›l› olarak gerekirse kemik dorsum da indirilmelidir. Medial kruralar›n rezeke edilerek boylar›n›n k›salt›lmas› ve nazal spinin rezeke edilmesi gerekir. Projeksiyon çok azalt›ld›¤›nda burun kanatlar› çok
aç›labilir. Bu durumda restorasyon gerekli olabilir.
Resimlerle operasyon basamaklar›:
Resim1: Burun yap›lar› önden incelendi¤inde burun
aks›n›n orta hatta oldu¤u görülmektedir. Aks›n orta
hatta olmad›¤› durumlarda ek girißimler planlan›r.
Gergin Burun
55
Resim 2-2b: Oblik görünümde k›k›rdak yap›n›n fazla
gelißmiß ve güçlü oldu¤u, septum, üst lateral k›k›rdaklardan planlanan rezeksiyon görülmektedir. Dorsumu
düzeltmek için kemik dorsumdan da az miktarda rezeksiyon planlanabilir. Septumun anterior kenar›ndan
yap›lan rezeksiyon rotasyona yard›mc› olacakt›r.
Resim 3-3b: Bazal görünüßte septumun ve alar k›k›rdaklar›n medial kruslar›n›n fazla gelißti¤i ve normalden
uzun oldu¤u görülmektedir. Önce gerekli ise septumdaki düzeltmeler yap›lmal›d›r. Septum bazalden strip
ç›kart›larak k›salt›labilir.
Resim 5: Projeksiyondaki azalmay› sa¤lamak için kesilen medial kuruslar›n alt ve üst bölümleri yan yana getirilerek sütüre edilir. Septum genellikle düzgün ve uygun oldu¤u için medial kuruslar›n aras›na al›narak sütürlerle stabilizasyon sa¤lan›r. Medial kuruslar›n aras›na her iki taraf› eleve edilen septumun yerleßtirilmesi
projeksiyonun azalt›lmas›nda da yard›mc›d›r.
Resim 6: Yap›lan ißlem sonras› hastan›n preop ve postop görüntüsü
KAYNAKLAR
Resim 4: Önce medial kuruslar serbestleßtirilir. Burun mukozas› eleve edilir. Daha sonra k›saltmak için medial kuruslara kesi yap›l›r. Her iki kurusa yap›lan kesilerin ayn› hizada olmamas›na dikkat edilir. Ayn› hizadan yap›lan kesiler daha sonra bir yöne lateralizasyona neden olabilir.
56
Gergin Burun
1. Behrbohm H. The functional tension nose, the over projected
nose. In: Berhohm H., Tardy M.E., Essentials of septorhinoplasty, Stuttgart, Georg Thieme Verlag 2004, p. 186-200.
2. Huizing E.H., Groot JAM.: Functional Reconstructive Nasal
Surgery, Stuttgart, Thieme, 2003, p. 59-61.
Papel ID., Mabrie DC.: Deprojecting the nasal profile,
Otolaryngol Clin North Am. 1999 Feb;32(1):65-87.
3. Tardy E.: The art and science of rhinoplasty, Saunders, USA,
1997, p:788-789
4. Foda HM.: Alar setback technique: a controlled method of
nasal tip deprojection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2001 Nov;127(11):1341-6.
5. Kridel RW, Scott BA, Foda HM.: The tongue-in-groove technique in septorhinoplasty. A 10-year experience, Arch Facial
Plast Surg. 1999 Oct-Dec;1(4):246-257.
10
SEKONDER T‹P CERRAH‹S‹
Faz›l Apayd›n
Özet: Sekonder tip cerrahisi, do¤al anatomide de¤ißme, skar varl›¤›, vaskülerite azalmas› ve cildin esnekle¤ini kaybetmesi nedeniyle daha zor bir cerrahi ißlemdir. Böyle bir cerrahiye yol açan nedenlerin baß›nda fasiyal analiz hatas›, hastan›n beklentileri konusunda uzlaßamama, fazla veya az rezeksiyon ve kontür bozukluklar› gelmektedir. Bu cerrahinin endikasyonlar› ise rotasyon ve projeksiyon sorunlar›, lobül, kolumella ve ala deformiteleridir. Bu sorunlar›n giderilmesinde
temel felsefe, altta yatan nedene göre öncelikle sütür tekniklerini kullanmak, gerekli görüldü¤ünde ise çeßitli greftlerden
yaralanmakt›r.
Anahtar Kelimeler: Burun ucu, sekonder
Summary: Secondary tip surgery is more difficult than primary tip surgery due to changes in natural anatomy, the existence of scar tissue, diminished vascularity and lack of skin laxity. The main reasons for such surgery are faulty facial
analysis, controversy with the patients’ desires, more or less tissue resection, and contour irregularities. Its main indications are the problems of rotation and projection, the deformities of lobule, columella and ala. The philosophy in correcting these problems is to find the underlying etiology and to reconstitute the normality, either by suture techniques and/or
grafts.
Key Words: Nasal tip, secondary
Tip cerrahisi, s›k rinoplasti uygulayan birçok cerrah taraf›ndan rinoplastinin en zor k›sm› olarak kabul edilmektedir. Sekonder ve revizyon rinoplasti terimleri genel olarak pratikte ayn› anlamda kullan›lmaktad›r. Ancak en yayg›n kabul gören ßekil ikinci
kez rinoplasti yap›ld›¤›nda "sekonder" teriminin kullan›lmas›, "revizyon" teriminin ise cerrah›n kendi taraf›ndan yap›lan olgular için yap›lan ikinci girißimler için kullan›lmas›d›r.
Sekonder rinoplasti cerrah›n çal›ßt›¤› yere, hastalar›n beklentisine göre çok farkl›l›klar göstermektedir. Genel olarak ortalama olarak s›k rinoplasti
yapan bir cerrah›n sekonder rinoplasti oran› % 8-15
aras›nda bildirilmektedir. Deneyimsiz cerrahlarda
bu oran›n daha fazla oldu¤u da eklenmißtir(1).
Major revizyon gerektiren olgular›n % 80’den
fazlas›nda sorunlar tipten ziyade dorsumda bulunmaktad›r. Minör revizyon gerektiren olgularda ise
sorun % 25 dorsum ile ve % 75 tip ile ilgilidir(2).
Sekonder tip cerrahisinden kaç›nman›n en
önemli etkeni koruyucu önlemlerdir (Tablo 1). Öncelikle çok iyi bir fasiyal analiz yap›lmal›d›r. Özellikle iyi bir tip analizi yap›lmadan ameliyat plan› yap›lamaz. Daha sonra plan›m›z› hastayla tart›ßmak
ikinci önemli koßuldur. Çünkü rinoplasti cerrahisi
hastayla uzlaß›larak yap›lmas› gerekli bir cerrahidir.
Yani biz kendi istedi¤imizi de¤il, hastan›n istedi¤ini
analiz, muayene, doku özellikleri, burnun estetik
güzellik durumu gibi de¤ißkenlerin süzgecinden geçirerek cerrahiyi yapmay› hedeflemeliyiz. Üçüncü
önemli kural ise uygun doku planlar›nda çal›ßmak-
t›r. Tipte belirgin de¤ißiklik yapmay› hedefleyen iki
temel erißim yolu vard›r. Do¤urtma yöntemi kullan›lacaksa lateral krus, dom ve medial krusta olanak
oran›nda kartilaja yak›n diseksiyon yap›lmal› ve
SMAS bütünlü¤ü korunmal›d›r. Aç›k teknikte ise kartilaj anatomiye zarar vermeden ve gerekli en az diseksiyonu yapmak uygun olacakt›r. Dördüncü
önemli anahtar ise konservatif rezeksiyondur. Modern rinoplasti anlay›ß›nda art›k sadece rezeksiyon
de¤il, daha çok yeniden yap›land›rma ön plana
geçmiß durumdad›r. Bu nedenle s›n›rl› sefalik ç›karma ve olanak oran›nda alt lateral kartilaj›n bütünlü¤ünü bozmaktan kaç›nmak gereklidir. ‹stenen de¤ißiklikler öncelikle sütür teknikleri ile, yeterli olmad›¤› takdirde de greftler ile sa¤lanmaya çal›ß›lmal›d›r. Rezeksiyon yöntemleri en son baßvurulacak yöntemler olmal›d›r. Beßinci koruyucu önlem ise atravmatik cerrahi uygulama gere¤idir. Bunun için öncelikle ameliyat›n baß›nda uygun planlara yap›lan lokal anestezik ajanlar›n etkisiyle kans›z bir alanda
çal›ß›lmas› sa¤lanabilir. Daha sonra ise ince ve keskin makaslar›n, tek veya ikili çengeller, kibar doku
pensetlerinin kullan›lmas› cerrahi s›ras›nda travmay› en aza indirebilir. Alt›nc› önemli nokta ise iyi bir
e¤itim ald›ktan sonra rinoplasti ameliyat›n›n›n s›k
uygulanmas›d›r. Böyle bir e¤itim ve s›k uygulama
ßans› yoksa benim önerim bu cerrahiye hiç girilmemesidir. Son koruyucu önlem ise rinoplasti uygulanan hastalar›n bir protokol içinde takip edilmesi ve
bu ßekilde uygulad›¤›m›z yöntemlerin sonucun de¤erlendirebilme olana¤›n›n yakalanmas›d›r.
Sekonder T›p
Cerrahisi
57
Tablo 1: Sekonder rinoplastiden kurtulmak için
koruyucu önlemler
• Fasiyal analiz
• ‹stekler konusunda uzlaßma
• Uygun doku planlar›nda çal›ßma
• Konservatif rezeksiyon
• Atravmatik cerrahi
• Cerrahi uygulama s›kl›¤›
• Takip
Sekonder tip cerrahisi endikasyonlar›
Revizyon tip cerrahisi primer cerrahiye göre baz› riskler taß›r(2):
1. Do¤al anatomi de¤ißmiß ve genellikle bozulmußtur.
2. Kartilaj ve yumußak dokular›n eksizyonu yükseltme ißlemlerine yol açabilir.
3. Skar dokusu vard›r ve vaskülerite azalm›ßt›r
4. Destek yap›n›n kayb› fonksiyonel sorunlara
yol açabilir.
5. Cilt esnekli¤i azalm›ßt›r ve teknik manevralar›n sonuçlar›n› s›n›rlayabilir.
Sekonder tip cerrahisi yap›lacak hasta bu riskler
konusunda bilgilendirilmelidir. Ayr›ca cerrah›n da
rinoplasti konusunda deneyimli olmas› ve müdahele s›ras›nda bu riskleri unutmamas› gerekmektedir.
Rotasyon sorunlar›:
1. Tip düßmesi: K›sa veya zay›f medyal kruslar
buna yol açabilir. Ayr›ca aktif m. depressor nasi de
bu iße yard›mc› olabilir. Kolumellar strut, çukurda dil
tekni¤i veya kaudal septum uzatma grefti ile güçlendirme yap›larak bu durum ortadan kald›r›labilir.
2. Aß›r› rotasyon: K›sa burun veya domuz burnu
alt lateral kartilajlar›n aß›r› k›salt›lmas› ve/veya septum kaudal ucunun fazla ç›kart›lmas›na ba¤l› olabilir. Ortadan kald›rmak için ßu manevralar yap›labilir.
• Nazolabial aç›daki yumußak dokunun ç›kart›lmas› veya medyal kruralar›n k›salt›lmas›
• Kalkan greft
• Kaudal septum uzatma grefti
• Valv alan›ndaki skar dokusunun ç›kart›lmas›ndan sonra kartilaj greft yerleßtirilmesi
• Yeterli vestibüler cilt ve mukoza yoksa üst ve alt
lateral kartilajlar aras›na konkadan kompozit bir greft
3. Nazolabiyal aç›: Derinleßtirilirse rotasyon
azal›r, burun ucu düßer ve burun uzunlu¤u k›salm›ß
gibi görünür. Bu aç› artt›r›l›rsa rotasyon artm›ß gibi
58
Sekonder T›p
Cerrahisi
gözükür ve burun k›sal›r. Bu ißlem için küçük kartilaj
greftler, uzun kolumellar strut ve premaksiller greftler kullan›labilir. Ayr›ca silikon v.b. alloplastik materyeller de premaksiller greft gibi kullan›labilir. Benim
premaksiller greft olarak iki tercihim vard›r: 1) etmoid laminaya komßu kal›n septal kartilaj, 2) kal›n
vomer veya vomeri içine alan kret.
Projeksiyon sorunlar›
1. Aß›r› projeksiyon: Deneyimsiz cerrahlar projeksiyonu azaltacak manevralardan genellikle çekinirler. Bu nedenle aß›r› projeksiyon düzeltilmeden
kal›r. Deprojeksiyon gereken durumlarda lobül simetrik ve uygun yükseklikteyse medyal ve lateral
krus tabanlar› k›salt›labilir. E¤er lobüler asimetri
varsa ve lobül çok yüksekse vertikal dom kesisi yap›labilir. Çok projeksiyon gösteren burunlarda her
iki manevray› da yapmak gerekebilir veya dom
trunkasyonu yap›labilir.
2. Projeksiyon kayb›. Çeßitli yöntemlerle çözülebilir.
a. Kolumellar strut
b. Lateral krustan çalma tekni¤i. Bu teknik ile lateral krustan kazan›lan 2 mm kadar bir k›s›m projeksiyon art›ß›n› sa¤lamaya uyard›mc›d›r. Ancak bu
manevran›n rotasyonu artt›rmas› ve lobülde bir deformasyon yaratmas› nedeniyle infratip lobül greftleri kullan›m› gerekebilir.
c. Çukurda dil tekni¤i
d. Kaudal septum uzatma grefti
Lobül deformiteleri
1. Bossa olußumu: Lateral kruslar›n sefalik eksizyonu fazla yap›ld›¤›nda kartilaj zay›fl›¤› ortaya ç›karak domun lateralinde bir konveksite ortaya ç›kabilir ve interdomal mesafede bir genißleme ve yumru
ßeklinde ç›k›nt›ya yol açabilir (bossa). Lateral kruslar
üst lateral kartilaj ile birleßme yerinde serbestleßtirilerek medyalize edilir ve simetri sa¤lan›r. Bu ißlem
s›ras›nda sütür teknikleri, yap›sal greftleme yöntemleri ve vertikal dom ayr›lmas› kullan›labilir.
2. As›l› Infratip Lobül: Do¤u Akdeniz insan›nda
dom ark› genel olarak genißtir. Infratip lobül ve
kolumellan›n daha bariz görünmesine yol açar
(as›l› infratip lobül ve kolumella). E¤er bu durum
gözden kaç›r›l›rsa veya lateral krus sefalik rezeksiyonu fazla yap›larak alar retraksiyon ortaya ç›karsa sonuç çok ßoke edici olabilir. Sadece infratip
lobül belirgin ise medyal krusun konveks kaudal
s›n›r›n›n traßlanmas› yeterlidir. Daha geniß dom
arkuslar› vertikal dom ayr›lmas› ile medyal kruslar›n rotasyonunu sa¤layabilir.
3. Retrakte Lobül: Bu durum lateral krusun aß›r›
rezeksiyonu ve domun medyalizasyonu ile ortaya ç›kabilir. Bugün birçok hasta daha güçlü ve çift k›r›lma noktas› olmayan bir burun istemektedir. Bu
amaca ulaßmak için bir kalkan grefti koyularak duruma göre adapte edilebilir.
Kolumella
1. Retrakte kolumella: Bu durum genellikle septum kaudal ucunun aß›r› rezeksiyonu ile olußur. Burun fonksiyonunu olumsuz etkileyebilir. Tedavisinde
kolumellar strut ve premaksillan›n augmentasyonu
gerekebilir. Ayr›ca deviye septumun düzeltilmesi, ileri durumlarda kompozit konkal kartilaj ile membranöz septum onar›labilir.
2. As›l› kolumella: As›l› kolumellan›n nedenleri
ayr› ayr› analiz edilmelidir.
1. Medyal krusun konveks kaudal s›n›r›
2. Membranöz septal mukoza fazlal›¤›
3. Uzun nazal septum kaudal ucu
Bu durumlardan hangisi soruna katk› sa¤l›yorsa
giderilmelidir. Baz› durumlarda birden fazla nedene
yönelik tedavi gerekebilir.
Ala
Rim retraksiyonu: Lateral krusun sefalik k›sm›n›n
aß›r› ç›kart›lmas› sonucu olußabilir. En az 7 mm kadar kartilaj korunmal›d›r. Bu durum ince derili kißilerde aniden ortaya ç›kabilir ve düzeltmesi zordur.
Teknikler ßöyledir(2, 3, 4):
1. Vestibüler cildin mobilizasyonu ve marjinal bir
insizyondan alar kartilaj greft yerleßtirilmesi
2. Lateral krusa onlay kartilaj greft
3. Vestibüler cilt kayb› ile giden ileri durumlarda
kompozit auriküler greft
4. Membranöz septum ve medyal kruslara
kondrokutanöz flepler
5. Lateral krural destek grefti
6. Alar kontur grefti
As›l› ala: Retrakte kolumelladan ay›rtedilmelidir.
Düzeltme
1. Lateral krusun sefalik k›sm›ndan rezeksiyon
2. Nostril s›n›r›ndan fuziform eksizyon
Di¤er
1. Amorf Tip: Aß›r› kartilaj rezeksiyonu veya kal›n cildin kötü yerine oturmas› sonucu tipte büyük
skarlaßma ortaya ç›kar. Bu durum
1. Kontur elde etmek için yap›sal onlay kartilaj
greftleri
2. Yara dokusunun eksizyonu ve kamuflaj yöntemleri ile daha iyi hale getirilebilir.
Halledilmesi en güç sorunlar›n baß›nda gelmektedir.
2. S›k›lm›ß tip: Genellikle lateral krusun aß›r› sefalik rezeksiyonu sonucu üst lateral kartilajla eklem
yapt›¤› yerde bir konkavite demektir. Bu durum genellikle bossa olußumu, knuckling veya valv kollaps› ile birliktedir. Tedavisinde valv alan›ndaki skar dokusu eksize edilir ve lateral krus serbestleßtirilir. Daha sonra da tüm lateral krusu kaplayan bir onlay
otolog kartilaj grefti yerleßtirilir. Bir baßka yöntem de
lateral krus alt› disseke edilerek lateral krural destek
grefti yerleßtirilmesidir.
3. Genißlemiß burun taban›: Burun ucu geriye
al›n›rsa bu durum ortaya ç›kabilir. Nostril boyu, ekseni, alar kenarlar aras› uzakl›k de¤ißir ve burun taban› genißler. Böyle bir durumda alar taban› daraltma ißlemleri uygulanabilir.
4. Deplase alar kartilajlar: Özellikle marjinal insizyon sütürlerinin kötü at›lmas› lateral krusun vestibül içine taß›nmas›na yol açabilir. Bu durum fonksiyonel ve estetik sorunlara yol açabilir. ‹nsizyon yeniden yap›lmal› ve tekrar sütüre edilmelidir.
5. Nares stenozu: S›k görülen bir durum de¤ildir. Yar›k damak rinoplastisi sonras› en s›k görülebilir. Di¤er bir neden gere¤inden fazla alar taban rezeksiyonu ve rinoplasti s›ras›nda nareste ortaya ç›kan yaralanmalard›r. Düzeltilmesi kolay de¤ildir.
Genellikle kulaktan al›nan kompozit bir greft veya
burun kanad› lateralinden kayd›r›lan bir flep ile
onar›labilmektedir.
Sonuç olarak sekonder tip cerrahisi için söylenecek en önemli ßey, öncelikle gerekli titizli¤i göstererek primer cerrahi ile sorunu gidermektir. Yeniden
bir cerrahi girißim gerekti¤inde de hastayla iyi bir
iletißim kurarak sorunu saptad›ktan sonra sütür teknikleri ve greftler yard›m›yla daha iyi bir tip elde etmek için harekete geçilebilir.
Tablo 2: Sekonder rinoplastiye yol açan nedenler
• Fasiyal analiz hatas›
• Hastayla iletißim sorunu (Gerçek d›ß› bek
lentiler)
• Fazla rezeksiyon
• Yetersiz rezeksiyon
• Kontür bozukluklar›
• Yumußak doku-çat› uyumsuzlu¤u
• Cilt yap›s› (Kal›n-ince cilt)
• Atlanm›ß veya düzeltilememiß septum deviasyonu
Sekonder T›p
Cerrahisi
59
Tablo 3: Sekonder tip cerrahisi endikasyonlar›
1. Rotasyon sorunlar›
a. Tip düßmesi
b. Aß›r› rotasyon
c. Nazolabiyal aç› de¤ißiklikleri
2. Projeksiyon sorunlar›
a. Aß›r› projeksiyon
b. Projeksiyon kayb›
3. Lobül deformiteleri
a. Bossa olußumu
b. As›l› infratip lobül
c. Retrakte lobül
4. Kolumella
a. Retrakte kolumella
b. As›l› kolumella
5. Ala
a. Rim retraksiyonu
b. As›l› ala
6. Di¤er
a. Amorf Tip
b. S›k›lm›ß tip
c. Genißlemiß burun taban›
d. Deplase alar kartilajlar
e. Nares stenozu
Resim 1: Daha önce baßka bir yerde yap›lan
septorinoplasti sonras› hastan›n burun t›kan›kl›¤› ve nazal
deformite yak›nmalar› ortadan kalkmam›ß. Sekonder
rinoplasti s›ras›nda önce septum deviasyonu düzeltildi.
Bazal bak›ßta daha belirgin olarak izlenen asimetri ve
sa¤a kayma septum deviasyonu ve sol lateral krusun
sa¤a oranla daha uzun olmas›na ba¤l› oldu¤u görüldü.
Aç›k teknik rinoplasti yaklaß›m› ile girildi¤inde özellikle
dom ve lateral kruslar›n üzerlerinin ileri derecede
sikatrize doku ile kapl› oldu¤u ve lateral kruslar›n da
kal›nlaßm›ß oldu¤u izlendi. Sol lateral krus lateralden
vertikal kesilerek kesik uçlar üst üste kayd›r›ld› ve sütüre
edildi. Bu ßekilde tripod prensibine göre simetri sa¤land›.
Ancak tip belirginli¤i ve projeksiyonunu artt›rmak için
konkal kartilajdan elde edilen shield greft yerleßtirildi.
Hastan›n ameliyattan 3 ay sonraki hali resimlerde
izlenmektedir. Hasta uzakta oturdu¤undan sadece 3. ay
kontrolüne gelebilmißtir.
KAYNAKLAR
1. Kamer FN, McQuown SA. Revision rhinoplasty. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 114:257-266.
2. Adamson PA. The failed rhinoplasty. In: Current Therapy in
Otolaryngology-Head & Neck Surgery. Toronto, ON: BC
Decker; 1990:137–144
3. Rodrich RJ, Raniere J, Ha RY: The alar contour graft:
correction and prevention of alar rim deformities in
rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 2002: 109, 2495-2505,
4. Gunter JP, Friedman RM: Lateral crural strut graft:
technique and clinical applications in rhinoplasty. Plast
Reconstr Surg 1997: 99; 943-952
60
Sekonder T›p
Cerrahisi
11
T‹P CERRAH‹S‹ KOMPL‹KASYONLARI
Bülent Karc›
Özet: Her cerrahi teknikte komplikasyon e¤ilimi bulunmaktad›r ve ancak operasyon yapmayan cerrah›n komplikasyonu yoktur. Nazal cerrahi komplikasyon oranlar›, %4-18 aras›nda de¤ißmektedir. Bu oran, genellikle cerrah›n deneyiminin artmas› ile gerilemektedir. Tip cerrahisi komplikasyonlar›, rinoplasti komplikasyonlar› gibidir ve baßl›ca
dört s›n›fa ayr›lmaktad›r:
*Operasyon s›ras›nda
*Hemen postoperatif dönemde (yo¤un bak›mda)
*Erken postoperatif (6 aydan az)
*Geç postoperatif (2 y›ldan fazla)
Komplikasyonlar›n azalt›lmas› için, hasta seçiminin iyi yap›lmas›, olußabilecek deformitelerin ve düzeltme tekniklerinin iyi anlaß›lmas› gerekir.
Anahtar Kelimeler: Tip cerrahisi, rinoplasti komplikasyonlar›
Summary: Every surgical operation has a tendency to complications, and only the surgeon who does not operate, has
no complications. The complication for nasal surgery varies from 4-18%. This rate generally falls as surgical experience accumulates. Complications of tip surgery are the same as rhinoplasty and may be divided into four basic categories as follows:
*Intraoperative
*Immediate postoperative (in the recovery ward)
*Early postoperative (less than 6 months)
*Late postoperative (more than 2 years)
The surgeon minimizes complications by careful selecting patients, by having a thorough understanding of deformities and correction techniques.
Key Words: Tip Surgery, rhinoplasty complications
Tip cerrahisi sadece rinoplastinin de¤il, tüm fasiyal plastik cerrahinin en zor ve en karmaß›k cerrahisidir. Bu bölgedeki komplikasyonlar›n düzeltilmesi ise zorlu¤unu daha da artt›rmaktad›r. Bu bölümde tip cerrahisinin komplikasyonlar›ndan genel olarak bahsedilecektir. Baz› komplikasyonlar›n
düzeltilmesinde, di¤er bölümlerde ayr›nt›l› bilgi
verildi¤i için, ayr›nt›ya girilmeyecektir.
Rinoplastiyi di¤er cerrahilerden farkl› k›lan bir
özelli¤i, sanatsal yönünün de olmas›d›r. Rinoplasti; sanat ve bilimin bulußtu¤u bir cerrahidir. Bu nedenle cerrah; kißisel becerilerini de rinoplastiye
yans›tmaktad›r. Her olgunun kendine göre bir
özelli¤i olmas› nedeni ile preoperatif de¤erlendirmenin çok iyi yap›lmas› gerekir. Her cerrahi de oldu¤u gibi rinoplastide de komplikasyon olabilir ve
bu olas›l›¤›n hasta ile önceden paylaß›lmas› gerekmektedir. Özellikle tip cerrahisinin daha yayg›n
olarak uyguland›¤› son y›llarda, komplikasyonlar›n da artt›¤› gözlenmektedir. Operasyon öncesi
deformitenin çok iyi belirlenmesi ve cerrahi tekni¤in çok iyi uygulanmas› gerekir. Cerrahi s›ras›nda,
yumußak doku, k›k›rdak ve kemik üzerinde yap›lacak manipulasyonlar›n k›sa ve uzun sürede hangi
sonuçlara yol açaca¤›n›n bilinmesi çok önemlidir.
Aksi halde komplikasyon riski daha da artacakt›r.
Özellikle tip cerrahisisnde rezeke edilen ve geride
b›rak›lan k›k›rdaklar›n dengesi de önemlidir. Geride b›rak›lan k›k›rdak, ç›kart›lana göre daha de¤erli bir dokudur. Tip cerrahisinde az rezeksiyonaz manipulasyon ile çok de¤ißiklik amaçlanmal›d›r. Rinoplastide baßar›l› olman›n s›rr›, hastan›n ilk
görüldü¤ü anda çok iyi de¤erlendirilmesi ile baßlar(1,2). Hastan›n ilk baßvuru nedeni, psikolojik durumu, beklentileri ve cerrah›n ne yapabilece¤i, yetene¤i bir bütün olarak de¤erlendirilmelidir.
Komplikasyonun en iyi ellerde bile %10 civar›nda
oldu¤u hastaya hat›rlat›lmal›d›r(3,4). Rinoplasti de
istenen sonuçlar›n elde edilememesinin bir nedeni
de, cerrah›n mükemmel bir burun yaratma iste¤i,
arzusudur. Oysa ki, bir burnu en alt basamaktan
en üst basama¤a, yani mükemmele ç›kartmak ço¤u kez mümkün olmamaktad›r. Her zaman "mükemmel" de¤il "daha iyi" hedeflenmelidir. Mükemmele ulaßmak arzusu ile yap›lan gereksiz manipulasyonlar komplikasyon riskini daha da artt›rmaktad›r. Yani rinoplastide, "Mükemmel", "Daha ‹yi"nin
düßman› olmaktad›r.
Tip Cerrahisi
Komplikasyonlar›
61
Rinoplasti de tip Cerrahisi komplikasyonlar›n›;
lokal veya genel anestezi ilaçlar›na ba¤l› anafilaktik reaksiyonlar›n› konumuz d›ß›nda tutarsak, baßl›ca 4 grup içinde toplayabiliriz(5,6,7).
lar
-Operasyon s›ras›nda görülen komplikasyon-
-Postop yo¤un bak›mda görülen komplikasyonlar
-Erken postoperatif dönemde ve
-Geç postoperatif dönemde görülen komplikasyonlar.
Operasyon sonras›nda ilk 6 ayda ödemin
azald›¤› rezolüsyon dönemini erken postop dönem ve fibrozis- skar dokusunun olußtu¤u 1.-2.
y›ldan sonraki dönemi geç dönem olarak kabul
edebiliriz. E¤er revizyon cerrahisine karar verilecek ise, en az 1 y›ll›k dönemin geçmesi gerekmektedir.
Bu bölümde, rinoplastinin tüm komplikasyonlar›ndan de¤il sadece tip cerrahisinde görülen
komplikasyonlardan bahsedilecektir.
-Operasyon s›ras›nda görülen komplikasyonlar:
-Kanama: Her burun operasyonunda görülebilen bir komplikasyondur. Konjenital veya sonradan olußan koagulopati nedeni ile olabilir. Preop.dönemde kanama faktörlerinin araßt›r›lmas› ve
özellikle kanamaya neden olan aspirin gibi ilaçlar›n 10 gün önceden kesilmesi gerekmektedir.
Operasyon, genel anestezi alt›nda dahi yap›lsa lokal olarak hemostatik ilaçlar›n kullan›lmas›, genel
anestezide mümkünse hipotansif anestezi kullan›lmas› ve agresif cerrahiden kaç›n›lmas› ile kanama
en aza indirilebilir.
de cilt nekrozu ve skar gelißmesi gibi sak›ncalar›
vard›r.
-Postoperatif Yo¤un bak›mda gelißen
komplikasyonlar:
Ekstübasyon sonras›, kan aspirasyonu ve laringospazm gelißebilir. Burun tamponu veya intranazal splint aspirasyonu sonucu hava yolu obstruksiyonu riski unutulmamal›d›r. Operasyon s›ras›nda
kullan›lan lokal anestetik ve vazokonstriktör ajan›n
vazospazm veya tromboemboliye neden olmas› ile
oftalmik iskemi meydana gelebilir. Hastada geçici
veya kal›c› körlük olabilir ve göz konsültasyonu
gerekir.
-Erken Postoperatif Komplikasyonlar:
-Hemoraji: Her burun cerrahisinde oldu¤u gibi %2-4 oran›nda görülen bir komplikasyondur.
Özellikle rinoplasti ile birlikte septum ve konka
cerrahisi yap›lan olgularda s›k› tampon konulmamas› sonucu görülür. Kanama oda¤›n›n saptanarak hemostaz sa¤lanmas› ve tamponun tekrar
düzgün konmas› gerekir.
-Septum hematomu: Hematomun belirlenip
drene edilmesi ve antibiotik tedavisi gerekir.
-Enfeksiyon: Lokalize olarak, selülit, abse veya granulom gelißebilir (Resim 1). Görülme s›kl›¤›
%2 kadard›r. Yabanc› greft materyali kullan›lmas›,
enfeksiyon riskini artt›rmaktad›r. Enfeksiyon fark
edilmez ise septisemi riskinin oldu¤u unutulmamal›d›r.
-Mukoperikondrial fleplerin y›rt›lmas›: Dikkatli ve sab›rl› bir cerrahi teknik ile yap›lan operasyonda ender görülür. Daha önce cerrahi geçiren
ve travmatik deformitesi olan hastalarda septumda disseksiyon s›ras›nda daha da dikkatli olmak
gerekir. Tek tarafl› septum mukoperikondrial y›rt›lmalarda iyileßme spontan olur, ancak iki tarafl›
y›rt›lmalarda araya gref konularak rekonstrüksiyon gerekir.
-Dü¤me deli¤i defekti: Özellikle dom bölgesinde cilt elevasyonu s›ras›nda cildin kesilmesi sonucu meydana gelir. Fark edildi¤i anda gergin olmayan sütürler ile dikilmelidir. Aksi halde skar deformitesi gelißecektir.
-Koter yan›¤›: Özellikle aç›k rinoplastide kolumella ensizyonu ve cilt elevasyonu s›ras›nda hemostaz amac› ile koter kullan›rken dikkatsizlik sonucu çevre dokuda yan›k olußabilir. Erken dönem-
62
Tip Cerrahisi
Komplikasyonlar›
Resim 1: Postoperatif erken dönemde enfeksiyon
gelißmesi.
-Toksik ßok sendromu: Erken post op. dönemde kusma, ateß, diare olmas› ve kanama olmaks›z›n hipotansiyon gelißmesi, ciltte güneß yan›¤› ßeklinde eritamatöz lezyonlar toksik ßok sendromunu düßündürmelidir. Ciddi olgularda ßok tablo-
su gelißme riski vard›r. Tabloyu olußturan etken,
Stafilokokus Aureus un üretti¤i "Toksik Þok Sendrom Toksin-1" (TSST-1) isimli süpertoksin dir. Fark
edildi¤i anda burun tamponu hemen al›nmal› ve
beta laktamaz etkili antistafilokokal antibiotik verilmelidir. Hasta yo¤un bak›m koßullar›nda tedavi
edilmelidir. Burun cerrahisi sonras› görülme s›k›l›¤›, %0,016 oran›ndad›r, ancak mortalite riski %11
dir(3,4,8).
-Ödem: Tip cerrahisi sonras›, dom bölgesinde
ödem meydana gelmektedir. Operasyon s›ras›nda
iv dexamethasone uygulanmas›, post op.dönemde
belden itibaren baß elevasyonu, burun çevresine
so¤uk uygulanmas› ve operasyonun kontrollü hipotansif anestezi ile yap›lmas› ödemi en aza indirecektir. Ancak nazal tip bölgesinde ödem ve his
kayb›n›n aylar sonra düzelebilece¤i hastaya önceden söylenmelidir.
-Cilt nekrozu: Özellikle dom bölgesinde cilt
alt› dokusunun aß›r› al›nmas›, burun cildinin inceltilmesi ve bilinçsizce bu bölgede koter kullan›lmas› sonucu gelißebilir. S›k› tampon ve fiksasyon da
vaskuler dolaß›m› bozarak nekrozu kolaylaßt›rabilir. Nekroz fark edildi¤inde, debridman yap›lmal›
ve sekonder iyileßmeye b›rak›lmal›d›r. Daha sonra
lokal steroid injeksiyonu, dermabrazyon, laser uygulamas› veya flep ile rekonstrüksiyon yöntemleri
kullan›labilir. Greft olarak otogreft d›ß› kullan›lan
materyaller de nekroza yol açabilmektedir.
Geç dönem komplikasyonlar:
-Rinoplasti sonras› burun t›kan›kl›¤› gelißmesi: Özellikle tip cerrahisinin daha yayg›n yap›ld›¤› son y›llarda rinoplasti sonras› geç dönemde
kal›c› burun t›kan›kl›¤› görülmesi ciddi sorun yaratmaktad›r. Burun t›kan›kl›¤›na neden olan en
önemli 2 faktör; 1-Septum deviasyonu, konka hipertrofisi ve mukozal hastal›k gibi patolojilerin
operasyon öncesinde fark edilmemesi, 2-Rinoplasti sonras› nazal valv alan›n›n daralmas›d›r. Olgular›n ço¤unda ikinci faktör daha etkili olmaktad›r. Yap›lan çal›ßmalarda, estetik amaçl› yap›lan rinoplastilerin yaklaß›k %10’unda geç dönemde burun t›kan›kl›¤› meydana gelmektedir (Resim 2).
Önceden belirti vermeyen, deviasyon, konka hipoertrofisi ve mukozal hastal›k, rinoplasti sonras› burun t›kan›kl›¤›na neden olabilmektedir. Rinoplasti
de yap›lan redüksiyon ve üst-alt lateral k›k›rdaklar›n aß›r› rezeksiyonu sonucu nazal valv alan› %25,
apertura piriformis alan› ise %13 oran›nda azalmaktad›r(4,6,9,10). Yap›lan rinomanometrik çal›ßmalarda, valv bölgesindeki 1 mm lik daralma nazal
direnci belirgin olarak artt›rmaktad›r (4,8,10,11).
Rinoplastide dorsum redüksiyonu ile, üst lateral
k›k›rdaklar septumdan ayr›lmakta ve medialde
destek kaybolmaktad›r. Aß›r› k›k›rdak rezeksiyonla-
Resim 2: Tip bölgesinde asimetri ve düzensizlik
olußmas› ve geç dönemde burun t›kan›kl›¤›n›n gelißti¤i
bir hasta.
r›nda ve deste¤in sütür, greft gibi teknikler ile tekrar sa¤lanamamas› durumunda, üst lateral k›k›rdaklar dorsal septal aç›ya do¤ru daral›r ve ters V
deformitesine yol açar. Bu durum nazal valv alan›n›n darlmas›na neden olur. Ayn› durum, üst lateral
k›k›rdaklar›n nazal kemik ve alt lateral k›k›rdaklar
ile ba¤lants›n›n aß›r› bozulmas› ve tekrar konstrükte edilmemesi sonras› da meydana gelir. Örne¤in
üst lateral k›k›rdaklar›n kaudal ucu veya alt lateral
k›k›rdaklar›n sefalik kenar›n›n aß›r› rezeksiyonu ile
skroll alan› zay›flar ve üst lateral k›k›rdaklar inferomediale do¤ru yer de¤ißtirir. Hem valv alan› daral›r, hem de alar kollaps meydana gelebilir.
Apertura piriformiste çok alttan yap›lan lateral
osteotomilerde, infraktürün de olmas› ile nazal kemik ve üst lateral k›k›rdaklar mediale do¤ru kayarak valv bölgesini daralt›p burun t›kan›kl›¤›na neden olur(4,11,12). Ayr›ca interkartilajinöz ensizyonlar
da düzgün kapat›lmaz ise skar gelißerek valv fonksiyonunu bozabilmektedir. Tip cerrahisinde, medial krus veya kolumellar deste¤in zay›flat›lmas› ve
dome division tekni¤i ile k›k›rdak rezeksiyonu yap›lmas› tip düßüklü¤üne neden olmaktad›r. Tip düßüklü¤ü, valv bölgesini daraltan ve burun t›kan›kl›¤›na neden olan faktörlerden birisidir.
Tip cerrahisinde valv bölgesini etkileyebilecek
her manipülasyonun burun t›kan›k›¤›na neden
olabilece¤ini unutmamal›y›z. Özellikle operasyon
öncesi de¤erlendirmede, k›sa nazal kemik, dorsumun dar olmas›, alar kartilaj›n malpozisyonu gibi
bulgular saptan›rsa, tip cerrahisinde daha dikkatli
olmal›y›z (13,14,15).
-Polly beak deformitesi: Dorsum k›k›rdak
bölümün ve superior septal aç› bölgesinin iyi düzeltilememesi sonucu, supra tip boßluk olußmamaktad›r (Resim 3). Ayr›ca, bu bölgede yumußak
doku birikmesi veya tip deste¤inin kayboldu¤u durumlarda da sekonder olarak gelißebilmektedir(3,4,16). Polly beak deformitenin olußmamas› için
operasyon öncesi analizin çok iyi yap›lmas› gere-
Tip Cerrahisi
Komplikasyonlar›
63
Resim 4: Sol alar kollaps.
Resim 3: Pollybeak deformitesi
kir. Burun cildinin kal›nl›¤›, tip deste¤i, septal aç›
ve lobuler k›k›rda¤›n dinamik ilißkisinin iyi de¤erlendirilmesi gerekir. Kal›n cilt ve zay›f medial krura, sekonder olarak deformitenin gelißmesini kolaylaßt›rmaktad›r. Tedavide, etiolojik faktör belirlenir ve duruma göre; kartilaj dorsum ve sup. septal
aç› bölgesinde redüksiyon ve/veya bu bölgede yumußak doku eksizyonu, kolumellar strut gibi destekleyici greftler gerekir.
- Nazal valv kollaps›: Tip bölgesinde sefalik
rezeksiyon gibi k›k›rdak rezeksiyonlar›n aß›r› yap›lmas› sonras› meydana gelir (Resim 4)(8,10). (Bak›n›z
alar kollaps bölümü) Zay›f olan bölgeye destek k›k›rdak greftler konmal›d›r.
-Nazal stenoz: Belirgin burun t›kan›kl›¤›na
neden olur. Genellikle sirkumskript (çepeçevre) ensizyonlarda doku rezeksiyonu sonucu olußur (Resim 5). Ensizyonlar›n tekrar sütüre edilmesinde
dikkatli olmal›, dokular›n karß› karß›ya gelmesine
ve doku kayb› olmamas›na özen gösterilmelidir.
De¤ißik rekonstrüksiyon yöntemleri ile tedavi edilir.
-Bossa formasyonu: Dom bölgesinde operasyon sonras›nda ortaya ç›kan ç›k›nt›lard›r (Resim
6). Ortalama görülme s›kl›¤› %2 dir (3,7,14). Bilateral
ve simetrik ise dikkati çekmeyebilir, ancak tek tarafl› ve asimetrik bir görüntü olußturuyorsa tedavi
edilmelidir. ‹nce derili, kartilaj yap›s› sert ve interlobuler bifiditesi olan hastalarda daha s›k ortaya
64
Tip Cerrahisi
Komplikasyonlar›
Resim 5: Nazal stenoz
ç›kan bir deformitedir. Operasyondan sonra ödemin kayboldu¤u fibröz ve skar dokunun olußtu¤u
geç dönemde fark edilir. Özellikle vertikal dome
division yap›lan olgular, lobuler k›k›rda¤› zay›flatmak için ensizyonlar›n yap›lmas› ve dom bölgesine konulan greftlerin yer de¤ißtirmesi, deformitenin olußmas›nda etkili faktörlerdir. Tedavide; tip de
simetriyi sa¤lamak için; greftlerin restorasyonu,
çökük taraf›n augmentasyonu veya ç›k›nt›n›n redüksiyonu gibi teknikler uygulan›r. Bossa deformitesi için aday olan hastalar, operasyon öncesinde
iyi de¤erlendirilmeli ve operasyon s›ras›nda, sefalik rezeksiyon sonras›nda, geride kalan k›k›rdaklar›n simetrik olmas›na dikkat edilmeli, konulan greftlerin keskin kenarl› olmamas›na özen göstermeli ve
interlobuler bifidite için inter domal sütür teknikleri
veya obliterasyon teknikleri tercih edilmelidir.
Resim 8: Geç dönemde tip düßüklü¤ünün olußmas›
Resim 6: Bossa deformitesi
- Tip daralmas› (pinched tip, s›k›lm›ß burun): Aß›r› k›k›rdak rezeksiyonu yap›lan, destrüktif
tekniklerin kullan›lmas› sonucu meydana gelir (Resim 7) .Beraberinde bossa formasyonu ve alar kollaps da eßlik edebilir.
birbirine tekrar sütüre edilmesi gerekmektedir. Medial kruralarda fazla doku saptan›rsa kruralar›n
parsiyel rezeksiyonu da gerekebilir.
- Sark›k (hanging) kolumella: Medial kruralar›n derin yerleßimli olmas›, septal kartilaj›n kaudal projeksiyonu ve/veya lateral kartilaj›n aß›r›
rezeksiyonu sonucu skar gelißimi ile geriye çekilmesi gibi faktörler sonucu meydana gelir (Resim
9). Tedavisi etiolojiyi saptamak ile mümkündür.
Medial krura veya septum kaudal ucu rezeksiyonu
gerekebilece¤i gibi, lateral krural segment yerine
kompozit gref ile rekonstruksiyon da gerekebilir.
- Alar sarkma: Lateral kruran›n, kolumellaya
oranla daha az ve orant›s›z rezeksiyonu sonucu
olußur. E¤er çok belirgin ise, kolumella strut veya
nazolabial greftler ile düzeltilebilir.
- Alar çentik: Lateral kruran›n aß›r› rezeksiyonu sonucu skar gelißmesi ile olußmaktad›r (Resim
10). Geride kalan krura mobilize edilerek, defektin kompozit gref ile oblitere edilmesi gerekir.
Resim 7: Pinched (s›k›lm›ß) burun
- Tip düßüklü¤ü gibi (Resim 8) projeksiyon deformiteleri ve Tip asimetrisi di¤er bölümlerde detayl› olarak bahsedilmektedir.
- Geniß kolumella: Genellikle operasyon öncesi bulunan fakat fazla dikkat çekmeyen olgulard›r. Operasyon s›ras›nda medial kruralar aras›ndaki fazla dokunun ç›kart›larak medial kruralar›n
- Retrakte nazolabial aç›: Septal kartilaj›n ve
özellikle posteror septal aç› bölgesinin aß›r› rezeksiyonu sonucu gelißir (Resim 11). Bu bölgeye konulacak greftler ile retraksiyon önlenebilir.
- Greft ve implantlar›n migrasyonu: Tip cerrahisinde kullan›lan greft veya implantlar›n at›lmas›, rezorpsiyonu veya yer de¤ißtirmesidir. Allogreftlerde risk otogreftlere göre çok daha fazlad›r.
E¤er enfeksiyon meydana gelmiß ve tedavi ile gerilemez ise greft ç›kart›lmal›d›r.
Tip Cerrahisi
Komplikasyonlar›
65
Resim 11: Sa¤ alar retraksiyon
bölümünde anlat›ld›¤› gibi, yüz ile uyum içinde olmal›d›r. Aksi halde iyi yap›lm›ß bir burun yüzde
uyumsuz ve estetik bütünlük olußturmaz. Özellikle
maksilla, mandibula ve dental komponentlerin preoperatfi dönemde çok iyi de¤erlendirilmesi gerekir.
KAYNAKLAR
Resim 9: Sark›k kolumella
Resim 10: Geç dönemde olußan sol alar çentik
deformitesi
- Orant›s›z Tip: Burun ve tip yüz ile uyumlu olmal›d›r. Operasyon sonras› bulgular, fasiyal analiz
66
Tip Cerrahisi
Komplikasyonlar›
1. Tardy ME Jr, Dayan S, Hecht D. Preoperative rhinoplasty.
Evaluation and analysis Otolaryngol Clin North Am. 2002
Feb; 35(1):1-27.
2. Kim JT, Kim SK. Endoscopically assisted, intraorally approached corrective rhinoplasty. Plast Reconst Surg 2001;
(108)1:199-205.
3. Bagal AA, Adamson PA. Revision rhinoplasty, Facial Plast
Surg, 2002; 18:233-243.
4. Thumfort WF, Völklein C. Systmic and other complications.
Facial Plast Surg 1997; (13):61-69.
5. Kamer FM, Churikian MM, hansen L. The nasal bossa:A complication of rhinoplasty. Larygoscope 1986; (96): 307-309.
6. Kern EB, Wang TD. Nasal valve surgery. Rhinoplasty 1993;
613-630.
7. Guyuron B,De Luca L,Lash R. Supratip deformity: a closer
look. Plast Reconstr Surg 2000;105:1140-1153
8. Constantian MB. The incompetent external nasal valve:pathophysiology and treatment in primary and secondary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1994; (93):919-931.
9. Regaldo-Briz A.Aesthetic rhinoplasty with maximum
preservation of alar cartilages: Experience with 52 consecutive cases. Plast Reconst Surg 1999; (103)671-82
10. Roithman R, Chapnik J, Cole P, Role of external nasal
dilator in the management of nasal obstruction. Laryngoscope 1998; (5):712-715.
11. Grymer LF, Gregers-Petersen C, Pedersen B. Influence of
lateral osteotomies in the dimensions of the nasal cavity.
Laryngoscope 1999; (109):936-938
12. Gruber RP,Friedman GD. Suture algorithm for the broad or
bulbous nasal tip. Plast Reconstr Surg. 2002, 110;1752-1768.
13. Constatian MB. Functional effects of alar cartilage malposition. Ann Plast Surg 1993; (30):487-499.
14. Rohrich RJ, Adams WP. The boxy nasal tip: Classification
and management based on alar cartilage suturing techniques, Plast Reconstr Surg 2001; 107:1849-1863.
15. Tardy ME Jr. Graduated sculpture refinement of the nasal tip.
Facial Plast Surg Clin North Am 2004; Feb; 12(1):51-80.
16. Huizing EH. Incorrect terminology in nasal anatomy and
surgery, suggestions for improvement. Rhinology 2003;
(41):129-133
12
EKSTERNAL NAZAL VALV KOLLAPSI
Tar›k Þapç›
Özet: Eksternal nazal valv kollaps›, burunda solunum güçlü¤ü yaratan önemli patolojilerden biridir. En s›k sebebi
rinoplasti ameliyat›nda bölgenin fazla rezeksiyonudur. Eksternal nazal valv kollap tedavisi tart›ßmal›d›r, tedavide
cerrahi veya cerrahi d›ß› tedavi ßekilleri mevcuttur. Cerrahi d›ß› tedaviler; eksternal nazal dilatörler ve nazal kaslar›n
güçlendirilmesidir. Bu yöntemler geçici çözümler sa¤lamaktad›r. Cerrahi kesin tedavi ßeklidir. Amaç zay›f ya da defekli
kartilaj alanlar›n›n güçlendirilmesidir. Greft uygulamalar›nda amaç kollaps olan alana eksternal olarak kartilaj greft
yerleßtirerek kollaps› engellemektir. Greft uygulamalar›nda s›kl›kla iki teknik kullan›l›r. Bunlardan biri "alar batten greft"
uygulamas›, di¤eri "lateral krural strut geft" uygulamas›d›r.
Anahtar Kelimeler: Eksternal nazal valv, cerrahi, alar batten greft, lateral krural strut geft, nazal dilatör.
Summary: External nasal valve collapse is one of the very important pathologies causing nasal obstruction. The most
common etiologic factor is overresection during rhinoplasty operations. Although there are nonsurgical treatment modalities
such as external nasal dilators, the main treatment is surgery. The purpose of the surgery is to reinforce the defective or
overresected cartilage to prevent collapse. The most popular grafts are alar baten grafts and lateral crural strut grafts.
Key Words: external nasal valve, surgery, alar baten grafts, lateral crural strut grafts, nasal dilators
Eksternal nazal valv bölgesi, alar kartilaj›n lateral kruras›, alar lobül ve apertura piriformise komßu fibröz dokular taraf›ndan olußmuß hareketli bir
yap›d›r (Þekil-1). ‹nspiryum s›ras›nda bu bölgenin
içe do¤ru çökmesi eksternal nazal valv kollaps›
olarak isimlendirilir(1).
Þekil-1: Eksternal nazal valv anatomisi
Etyoloji
Eksternal nazal valv kollaps›n›n en s›k sebebi rinoplasti ameliyat›nda bölgenin fazla rezeksiyonudur. Bunun d›ß›nda problemin ortaya ç›k›ß›na sebep
olan baßka nedenlerde vard›r (Tablo-I).
Tablo-I: Eksternal nazal valv kollaps etyolojisi
1. Konjenital
2. Travmatik
3. Senil
4. Nörojenik
5. ‹diopatik
Konjenital olan vakalarda genellikle lateral krura malformasyonlar› vard›r. Bunlar paradoksal lateral krura, lateral kruran›n normal konveksitesinin
olmamas›, lateral kruran›n lateral ve kaudale do¤ru
yer de¤ißtirmesi olabilir. Seniliteye ba¤l› kollaps vakalar›nda problem, yaßl›l›k ile bölgedeki konnektif doku
elastisitesinin azalarak, alar deste¤in kaybolmas›d›r.
Nörojenik nedenlere ba¤l› kollaps vakalar›nda, intrensek nazal dilatatör kas fonksiyonlar›nda kay›p söz
konusudur. Bu durum genellikle fasyal sinir parazi veya paralizilerinde görülür. Hiçbir sebebe ba¤l› olmayan, erißkin yaßta görülen durumlarda söz konusudur.
Bunlar genellikle idiopatik grup olarak de¤erlendirilir.
Literatürde gebelik sonras› ani eksternal nazal valv
kollaps› gelißen bir vakada neden bulunamam›ß ancak gebelikteki hormonal de¤ißime ba¤l› konnektif
doku deste¤indeki azalma suçlanm›ßt›r(1-4).
Tan›
Eksternal nazal valv kollaps›n›n tan›s› hikâye ve
klinik muayene ile konur(1,5). ‹nspiryum s›ras›nda burun kanatlar›n›n içe çökmesi en önemli bulgudur.
Eksternal Nazal
Valv Kollaps›
67
Tedavi
Eksternal nazal valv kollaps tedavisi tart›ßmal›d›r. Tedavide cerrahi veya cerrahi d›ß› tedavi ßekilleri mevcuttur.
Cerrahi d›ß› tedavi
Cerrahi d›ß› tedaviler; eksternal nazal dilatörler ve
nazal kaslar›n güçlendirilmesidir. Eksternal nazal dilatörler genellikle plastikten yap›lan, burun deliklerinden içeriye lateral duvarlara yerleßtirilerek lateral duvarlar›n d›ßa hareketini sa¤layan apereylerdir (Nozovent®) (Resim-1)(6).
laj› olmayan revizyon vakalarda aurikuler konkal
kartilaj tercih edilir. Nazal septum kartilaj›n›n avantaj› sert ve kal›n olmas›d›r. Aurikuler konkal kartilaj
septuma göre daha ince olmakla birlikte konveks
yap›s› üstünlü¤üdür. Teknik aç›k veya kapal› rinoplasti prosedürü ile uygulanabilir. Kapal› teknik uygulamas› lokal anestezi alt›nda yap›labilir. Greft genellikle nazal septal kartilaj›n hafif konveksite gösteren alan›ndan veya konveks aurikuler konkal kartilajdan 10-15mm uzunlu¤unda, 4-8mm genißli¤inde haz›rlan›r. Ciddi kollapslarda daha geniß greftler
haz›rlanabilir. Kenarlar›nda keskin kößeler olmamas› için uçlar› yuvarlan›r. Kartilaj›n yerleßtirilece¤i
kollaps alan›na endonazal yol ile kartilaj›n girebilece¤i büyüklükte bir cep haz›rlanmas›n›n ard›ndan
greft cebe yerleßtirilir. Eksternal valv kollaps›nda
greftin yerleßimi internal valv kollaps›ndan farkl›d›r.
Burada greft lateral kruran›n kaudal bölümünden
sefalik bölümüne do¤ru alar lobülü destekleyecek
ßekilde yerleßtirilir. ‹nternal valv kollaps›nda ise yerleßim defekt alan› olan lateral krura ile upper lateral kartilaj aras›ndad›r (Þekil-2).
Resim-1: Eksternal nazal dilatör (Nozovent®)
Bunlar genellikle uykuda solunumu rahatlatmak
amac›yla kullan›l›r, hastan›n cerrahiden fayda görüp
görmeyece¤inin test edilmesinde çok yararl›d›r. Ayr›ca
cerrahiyi kabul etmeyen hastalarda alternatiftir. Nazal
kaslar›n güçlendirilmesi çok yeni tarif edilmiß bir tedavi ßeklidir. Burunda yer alan levator labii süperioris
alaquae nasi, anomalous nasi, nasalis, dilator naris
posterior, depressor septi, dilator naris anterior,
compressor narium minor isimli kaslar›n elektrik stimülasyonu ile uyar›lmas› ve istemli burun egzersizleri yapt›r›larak bölgenin güçlendirilmesi tedavinin
uygulama ßeklidir(7).
Cerrahi
Cerrahide amaç zay›f ya da defektli kartilaj
alanlar›n›n güçlendirilmesidir. Bu amaçla lateral
alar kartilajda ßekil ve yer de¤ißtirmeleri ile greft
uygulamalar› yap›lmaktad›r. Greft uygulamalar›nda amaç kollaps olan alana eksternal olarak kartilaj greft yerleßtirerek kollaps› engellemektir. Greft
uygulamalar›nda s›kl›kla iki teknik kullan›l›r. Bunlardan biri “alar batten greft” uygulamas›(8), di¤eri
“lateral krural strut geft” uygulamas›d›r(9).
Alar batten greft, nazal septum kartilaj› veya aurikulan›n konkal kartilaj›ndan haz›rlanabilir. Genellikle nazal septum kartilaj› ilk tercihtir, septum karti-
68
Eksternal Nazal
Valv Kollaps›
Þekil-2: Alar batten greft uygulamas› (A:internal valv
kollaps›nda uygulama, B:eksternal valv kollaps›nda
uygulama)
Greftin konveks yüzeyinin lateralde olmas›
önemlidir. Bu sayede lateral nazal duvar›n kollabe
olan bölgesinde laterale do¤ru destek yarat›lm›ß
olur. Ayr›ca konveksite alandaki cerrahi ödemin rezolüsyonunu geciktirerek mediale do¤ru skar kontraktür riskini de azalt›r(3). Kapal› teknikte greftin sütür
ile fiksasyonuna gerek yoktur. Aç›k teknikte sütür ile
fiksasyon ßartt›r, sütür materyali olarak 5/0 prolen,
PDS, vikril tercih edilebilir. Dü¤ümlerin inferiorde b›rak›lmas› ince cildi olan hastalarda önemlidir(3,8,10,11).
Lateral krural strut greft olarak nazal septal kartilaj tercih edilir. Ancak aurikuler konkal kartilaj ve kostal kartilajda kullan›labilir. Bu teknikte alar batten
greftin aksine geft lateral kruran›n alt›na yerleßtirilir.
Greft aç›k ve kapal› teknikler ile uygulanabilir ancak
greft yerleßtirme ve sütür koymadaki kolayl›k nedeniyle aç›k teknik tercih edilir. Greft 3-4 mm gelißli¤inde
ve 15-25mm uzunlu¤unda dikdörtgen ßeklinde haz›rlan›r. Greftin uzun olmas› kollaps›n giderilmesinde en
önemli kriterlerden biridir. Lateral kruran›n inferiorunda olußturulan cebe lateral krura boyunca yerleßtirilen
greftin bir ucu lateral krura bitimine, di¤er ucu apertura priformis kenar›na kadar uzat›l›r (Þekil-3).
riorde b›rak›lmas› ince cildi olan hastalarda önemlidir. Stabilizasyonun sa¤lanmas› için mutlaka medial
kruralar aras›na strut greft uygulanmal›d›r. Her iki
dom bölgesinde asimetri olmas› durumunda kamuflaj amaçl› cap greft uygulamalar› yap›lmal›d›r (2).
I-Eksternal nazal valv kollabs›na neden olan alar kartilaj lateral krura zay›fl›¤›
Þekil-3: Lateral krural strut greft uygulamas›
Cebin haz›rlanmas› s›ras›nda vestibül derisi mutlaka korunmal›d›r. Geft stabilizasyon aç›s›ndan lateral kruraya 2 veya 3 noktadan sütüre edilir. Sütür
materyali olarak 5/0 prolen, PDS veya vikril tercih
edilebilir. Dü¤ümlerin inferiorde b›rak›lmas› ince cildi olan hastalarda önemlidir(9,12). Her iki greft tekni¤inde de özellikle tek tarafl› uygulamalarda, burun
ucu asimetrisi olmas› durumunda di¤er tarafa kamuflaj amaçl› greft uygulamalar› yap›labilir.
Lateral alar kartilajlarda ßekil ve yer de¤ißtirme,
özellikle konjenital lateral krura malformasyonlar›na
ba¤l› kollapslarda kullan›lan tekniklerdir. Bunlar
içinde lateral kruralar›n ters çevrilmesi veya transpozisyonu en s›k uygulanan yöntemlerdir. Lateral kruralar›n ters çevrilmesi, özellikle medial konveksitesi
fazla olup, normal inspiryumda bile kollapsa ba¤l›
naresleri kapanan hastalarda uygulanabilir. Cerrahi
mutlaka aç›k teknik alt›nda yap›l›r. Her iki alar kartilaj tamamen görünür hale getirildikten sonra lateral
kruran›n alt›ndaki vestibül derisi tamamen serbestleßtirilir. Dom korunarak hemen alt›ndan lateral kruraya horizontal bir kesi yap›l›r. Kruran›n serbest
ucunda 2-3mm lik kartilaj b›rak›larak ikinci horizontal kesi ile lateral krura d›ßar› al›n›r. Serbest uçta kartilaj b›rak›lmas› kruran›n repozisyonu s›ras›nda olußabilecek malpozisyonlar› engellemek ve sütür koymay› kolaylaßt›rmak aç›s›ndan çok önemlidir. Ancak
lateral krurada malpozisyona ba¤l› malformasyonun düzeltilmesi yap›lacak ise kruran›n serbest ucunun total olarak serbestleßtirilmesi gerekmektedir.
D›ßar› al›nan lateral kruralar konveksitesi lateralde
olacak ßekilde ters çevrilerek ve gerekliyse küçük düzeltmeler yap›larak ayn› tarafa veya ters tarafa sütüre edilirler (Resim-2). Sütür materyali olarak 5/0 prolen, PDS veya vikril tercih edilebilir. Dü¤ümlerin infe-
II-Lateral krura süperior kenar›na ensizyon yap›lmas›
III-Kartilaj›n alt vestibül derisinden eleve edilmesi
IV-Alar lateral kruran›n önden eksizyonu
Eksternal Nazal
Valv Kollaps›
69
V-Alar lateral kruran›n elevasyonu
Resim-4: Geçirdi¤i rinoplastiye ba¤l› eksternal valv
kollaps› olan hastaya revizyon aç›k teknik rinoplasti
yap›ld›, kollaps tamiri için lateral krural strut greft
uyguland›. Hastan›n bazal preop ve postop görünümü.
VI-Alar lateral kruran›n arkadan eksizyonu
Resim-5: Konjenital tek tarafl› eksternal valv kollaps›
olan hasta, aç›k teknik rinoplasti ile opere edildi,
kollaps alar baten greft kullan›larak giderildi. Olgunun
lateral preop ve postop görüntüsü.
KAYNAKLAR
VII-Lateral kruran›n ters çevrilerek repozisyonu
Resim-2: Alar kartilaj lateral kruran›n ters çevrilmesi
tekni¤i (I-VII)
Resim-3: Konjenital eksternal valv kollaps› olan hasta,
aç›k teknik rinoplasti ile opere edildi, kollaps lateral
kruralar›n ters çevrilmesi ile giderildi. Olgunun lateral
preop ve postop görüntüsü.
70
Eksternal Nazal
Valv Kollaps›
1. Armengot M, Campos A, Zapater E, Alba JR, Basterra J. Upper lateral cartilage transposition in the surgical management
of nasal valve incompetence. Rhinology 2003; 41: 107–12.
2. O’Halloran LR. The lateral crural J-flap repair of nasal valve
collapse. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: 640–9.
3. Toriumi DM, Josen J, Weinberger M, Tardy ME Jr. Use of alar
batten grafts for correction of nasal valve collapse. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:802–8.
4. Toriumi DM. Surgical correction of the aging nose. Facial Plast
Surg 1996;12:205–14.
5. Fuleihan N. The evaluation and management of nasal valve dysfunction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 1999;7: 26–32.
6. Peltonen LI, Vento SI, Simola M, Malmberg H. Effects of the nasal strip and dilator on nasal breathing – a study with healty
subfects. Rhinology 2004;42:122–5.
7. Vaiman M, Eviatar E, Segal S. Muscle-building therapy in treatment of nasal valve collapse. Rhinology 2004; 42:145–152.
8. Tardy DM, Garner ET. Inspiratory nasal obstruction secondary
to alar and nasal valve collapse: technique for repair using autologous cartilage. Operative Tech Otolaryngol Head Neck
Surg 1990;1:215–8.
9. Gunter JP, Friedman RM. Lateral crural strut graft: technique
and clinical applications in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg
1997;99:943–52.
10. Millman B. Alar batten grafting for management of the collapsed nasal valve. Laryngoscope 2002;112:574–9.
11. Becker DG, Becker SS. Treatment of nasal obstruction from
nasal valve collapse with alar batten grafts. J Long Term Eff
Med Implant 2003;13:259–69.
12. Gunter JP, Rohrich RJ.Augmentation rhinoplasty: Dorsal onlay
grafting shaped autogenous septal cartilage. Plast Reconstr
Surg 1990;86.39–45.
13
BURUN TABANI REZEKS‹YONLARI
Erkan Tarhan, Özcan Çakmak
ÖZET: Burun taban›, burnun önemli yap›lar›ndan biri olup ideal estetik görünümde önemli bir role sahiptir. Ancak
burun taban› ameliyat öncesi nazal muayenede ayr›nt›l› olarak s›kl›kla de¤erlendirilmemektedir. Burun taban› patolojilerinin s›n›fland›r›lmas› cerrah›n ameliyat plan›n› yapabilmesine olanak vermektedir. Uygulanacak cerrahi tekni¤in
belirlenmesine olanak verecek ßekilde patolojiler s›n›fland›r›lm›ß ve optimal postoperatif sonuçlara ulaß›labilmesi için
kategorilerine göre cerrahi plan› sunulmußtur.
Anahtar Kelimeler: Burun taban›, s›n›fland›rma, cerrahi, rinoplasti
ABSTRACT: Alar base is an integral structure of the nose and posses an important role in the ideal appearance and
balance of the nose. However, alar base is not frequently assessed separately during nasal examination at the time of
surgery. The classification of alar base abnormalities presents the basis on which the surgeon creates an operative plan.
A systemic approach to such a classification is presented and is convoyed by a depiction of the dynamic alterations and
optimal surgical procedures that would best benefit for patients within each category.
Key Words: Alar base, classification, surgery, rhinoplasty
‹deal estetik burun de¤erlendirmesinde, burun
yüzün di¤er özellikleri ile dengede olmal›d›r. Do¤al
görünümlü rinoplastilerde burunun farkl› elementlerinin de birbiri ile uyumlu olmas› gerekir. Burun taban›n›n genißli¤i, fasial analizde göz önünde bulundurulmas› gereken en önemli noktalardan biridir. Burun
taban› cerrahisi pre-operatif dönemde fasial analiz
yap›l›rken planlanmal›d›r. Bu de¤erlendirmeye hastan›n inspeksiyonu ile baßlan›r ve ard›ndan operasyonun estetik kazan›mlar›n› saptayabilmek için foto¤raflar üzerinde analizler ve yumußak doku sefalometrik de¤erlendirmeleri yap›l›r. (1,2) Uygulanacak cerrahi
tekni¤in belirlenmesinde patolojilerin do¤ru s›n›flamas› çok önemli role sahiptir. Hastalara kategorilerine göre cerrahi plan› sunulmas› optimal postoperatif
sonuçlara ulaßmam›zda yol gösterici olacakt›r.
Burun taban› de¤erlendirmesi, horizontal ve vertikal planlarda yap›l›r. Frontal görüntüde medial
kantuslar›n orta noktas› belirlenerek, yüzün üst bölümünün orta noktas› (Resim 1-A) saptan›r. Sonra filtrumun orta noktas›, üst duda¤›n orta noktas› (Resim
1-B) ißaretlenir. A ve B noktalar› birleßtirilerek vertikal
fasial (Resim 1-V) plan çizilir. Daha sonra her iki medial kantus birleßtirilir (Resim 1-H1). ‹kinci horizontal
çizgi subnazaleden H1’e paralel (Resim 1- H2) çizilir. Medial kantuslardan vertikal fasial plana paralel
iki vertikal çizgi (Resim 1-R,L) daha çizilir. Frontal görüntüde bu çizgiler alar taban›n d›ß s›n›r›n›n 1 mm
medialinden geçmelidir (1).
Bazal görüntüde burun taban›n›n genißli¤i (inter
alar genißlik), yayg›nl›¤› (alar flare) ile alar ve nostril
s›n›r› de¤erlendirilir. Alar flare preoperatif dönemde
mevcut olmaks›z›n, cerrahi müdahaleleri takiben,
özellikle de tip projeksiyonun azalt›ld›¤› vakalarda
gelißebilir. postoperatif alar flare komplikasyonu izlenebilir(3). Alar flare (AF-AF), alar lobulün konveks
e¤imini ifade etmektedir. Nostril taban›n›n genißli¤i
Resim1: Frontal görünümde ßematik, burun taban›
de¤erlendirmesi
(interalar genißlik) (AÇ-AÇ) ise alar çizgiler (AÇ) aras›ndaki uzakl›kt›r (Resim 2). Bazal görüntüde interalar genißlik (AÇ-AÇ), interkantal genißlikten (MK-MK)
2 mm’den daha fazla ise müdahale düßünülmelidir
(Resim 2).
Resim 2: Bazal gönürümde burun taban›
de¤erlendirmesi.
Burun Taban›
Rezeksiyonlar›
71
Sheen burun taban› eksizyonlar›n› 3 tipe
ay›rm›ßt›r(4)(Resim 3):
a
Resim 3: Eksizyon tipleri
Tip1 eksizyonda alar tabana cerrahi müdahalede
bulunularak alar flare azalt›l›r. Anterior görünümde
bu daralma fark edilirken, baziller görünümde gerçek interalar genißlik de¤ißmemektedir. Tip 2 eksizyon alar taban› ve nostril s›n›r›n› içerdi¤inden alar flare ile birlikte nostril büyüklü¤ü de azalt›lm›ß olur. Tip
3 eksizyonda ise, burun taban›, nostril s›n›r› ve nostril
taban›na müdahalede bulunularak alar flare, nostril
boyutu ve interalar genißlik azalt›l›r. Ayr›ca, gerekli oldu¤u durumlarda sadece direkt nostril taban eksizyonu da yap›labilir (Resim 3).
Ameliyat öncesi, burun taban›na yap›lmas› planlanan eksizyonun s›n›rlar› kalemle ißaretlenir (Resim 4
a). Taban çengel ile stabilize edilir. Alt insizyon yukar› do¤ru yönlendirilirken, üst insizyon düz transverse
seyirlidir. Alar artere s›kl›kla koagulasyon gerekir (Resim 4 b). Derin planda 5/0 vicryl veya PDS ile vestibül/nostril taban› yaklaßt›r›l›r, cilt insizyonu 6/0 düz
kat-güt veya prolen sütürle kapat›l›r (Resim 4 c-d).
Alar taban cerrahisi yap›lan bir hastam›z›n pre ve
post operatif bazal görünümleri resim 5’de izlenmektedir (Resim 5 a,b).
a
b
Resim 5 a,b: Burun taban›na cerrahi müdahale
yap›lan hastan›n pre ve post operatif foto¤raflar›.
zeye yans›yan sonucu kötü yönde etkileyebilmektedir.
Bu nedenle, simetriyi sa¤lamak için farkl› yaklaß›mlara baßvurulmas› gerekebilir (5). Son olarak, alar redüksiyonda gereken eksizyon miktar› artt›kça olußabilecek skar riskinin de artaca¤› unutulmamal›d›r(6). Bu
yüzden cerrah estetik öngörüsünü ön planda tutmal›
ve gerekirse skar dokusunu kamufle edecek yöntemlere baßvurmal›d›r.
b
KAYNAKLAR
d
c
Resim 4 a,b,c,d: Burun taban›na cerrahi
müdahale aßamalar›.
Nostril taban› ve alar taban asimetrilerinin düzeltilmesinde de yukar›da bahsedilen teknikler kullan›labilir. Ancak, asimetrilerinin düzeltilmesi oldukça zordur. Çünkü altta yatan kemik priform asimetrisi, yü-
72
Burun Taban›
Rezeksiyonlar›
1. Guyuron B, Behmand RA. Alar base abnormalities. Clinics
in Plastic Surgery 1996;23(2):263-270.
2. Larrabee WF. Facial analysis for rhinoplasty.
Otolaryngologic Clinics of North America 1987; 20(4):
653-674.
3. Gilbert SE. Alar reduction in rhinoplasty. Arch Otolaryngol
Head Neck Surgery 1996; 122:781-784.
4. Sheen JH, Sheen AP. Aesthetic Rhinoplasty (2nd ed.). St.
Louis, Mo:Mosby Year Book Inc; 1987:252-272.
5. Daniel RK. Aesthetic Plastic Surgery Rhinoplasty (1st ed.).
Boston:Little, Brown and Company, 1993:307-312.
6. Daniel GB, Weinberg MS, Grene BA, Tardy ME. Clinical
study of alar anatomy and surgery of the alar base. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:789-795.

1-2 - tesav

Transkript

Benzer belgeler

Kullanma talimatını okumak için tıklayın

PDF ( 20 ) - Kirikkale Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi

burun damlası küçük kızı felç etti

bahar alerjisi, nezlesi – saman nezlesi

06 nazal valf 61-80

Tam Metin

rinoplasti - Yedikule Surp Pırgiç Ermeni Hastanesi