Retropubik Cerrahi Yaklaşımlar Yrd. Doç. Dr. Fuat Demirci

Retropubik Cerrahi Yaklaşımlar Yrd. Doç. Dr. Fuat Demirci

Prof.Dr.Fuat Demirci
Pelvik Organ Prolapsuslarında
Meş Kullanımı
Prof. Dr. Fuat Demirci
Kadıköyşifa Sağlık Grubu
Ürojinekolojide meş kullanımı
• Parça meş/greft
• Cerrahi kitler
3-6 Haziran 2016
1990
2003
Ankara workshop
3
Ürojinekolojide kullanılan meş nasıl
olmalı
•
•
•
•
•
Tip I
Polipropilen
Geniş por(>75 mik.m)
Hafif
Monofilaman
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
4
Cerrahi kit evolusyonu
I. Jenerasyon meşler: Elle hazırlanan meşler
II. Jenerasyon meşler (kitler) (trokarla uygulanır)
– Anterior meş ön duvar prolapsusunu düzeltir.
– Posterior apilkal ve posterior defekti düzeltir
III. Jenerasyon meşler: Doku fiksasyon sistemli
kitler (yeni jenerasyon, trokarsız)
– Ön (ön duvar ve apikal prolapsusu aynı anda düzeltir)
– Arka duvar
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
5
Cerrahi kitler
• Posterior IVS
II. Jenerasyon meşler
• Avaulta/ Avaulta plus
• Apogee, Perigee/ Apogee, Perigee+Intexen
• Opur
• Nazca
• Seratom
• Dynamesh
III. Jenerasyon meşler
• Pinnacle
• Calistar
• Elevate
• Endofast
• Splentis
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
6
III. Jenerasyon kitlerin avantajları
(Doku fiksasyon sistemli)
• Trokar olmadığı için pudendal arterin inferior
rektal dalına zarar verme olasılığı ortadan kaldırı
• İnsizyon daha minimal
• Trokarların geçmesine bağlı kanama, sinir, doku
yaralanması ve ağrının az olacağı ileri sürülüyor
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
7
Ön cerrahi kit: anatomi
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
8
Arka cerrahi kit: anatomi
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
9
Cerrahi kitler: anatomi
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
10
Doku fiksasyon sistemli kitler
(yeni jenerasyon kitler)
•
•
•
•
•
Elevate
Calistar
Pinnacle
Endofast
Splentis
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
11
Elevate (AMS) anterior
• 4 çıpa
• Kit ön duvar ve apikal
prolapsusu düzeltir
(inkontinansa yönelik
değil)
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
12
Calistar(Promedon)
• Ön duvar ve apikal
prolapsusu düzeltir
• Ön parçası mini sling
gibidir. İnkontinansı da
düzeltir(Ophira)
splentis
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
14
Posterior IVS
Petros P. 2001
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
15
Cerrahi kitler: Endikasyon
German Prolift excellence centres consensus
(workshop sept. 2007) (Adelhardt W.,Peshers U.)
14 cerrah 2500 uygulama
• Rekürren prolapsus
• Yüksek rekürens olasılığı
• Belirgin kollajen doku ve levator ani zayıflığı
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
16
Hasta seçimi: endikasyon
Ellington ve Richter. Obstet Gynecol Int.2013
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
17
Cerrahi kit komplikasyonları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cidi kanama
Viseral yaralanma
Retansiyon
Cerrahi gerektiren ağrı/disparoni
Fistül
Erozyon
De novo USI
Büzüşme
Rekürens
<%1
<% 1
%1
%1-5
%. 0 1-2
% 5-10
%5
%1
% 5-10
Avustralya Urojinekoloji Derneği
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
18
Komplikasyonlar: Avusturya çalışması
• 2006-210 arası 20 merkez, 726 hasta
• İntraop komplikasyon % 7
– Kanama >300 ml % 2.2
– Mesane, barsak yaralanması % 1.2
– Üreterle ilişkil kmopl.
%0.1
• Meş exposure % 12
• Disparoni % 10
Bjelic-Radisic , Int urogynecol J. 2014
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
19
Kollu meş komplikasyonları
Demirci ve ark. JOGI. 2013
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
20
Komplikasyonlar: karşılaştırma
Demirci ve ark. Balcan Med J.2014
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
21
Meş: Takip/ başarı (>12 ay)
Yazar
Yıl
Sayı
Yöntem
Takip
Başarı
Erozyon
Valyapuri et al
Lo et al
Halaska
Chen et al
Benbouzid et al
Gad et al
Miller et al
De Tayrac et a
Tamanini et a l
Delroy
De Tayrac
Rudnicki et al
Lamblin
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2013
2015
2013
2015
2016
2016
169
200
83
92
75
40
66
75
42
40
111
70
84
62
161
Prolift
SSF+Mesh
Prolift
Prolift
Prolift
Prolift
Gynemesh PS
Ugytex
Nazca
Nazca
Ugytex
Avaulta
Elevate
Perigee
Prolift
24
36
12
36
54
60
60
12
24
12
36
36
24
24
84
90
92
83
93
85.3
97.5
67/89
89
N.S
82
94
91
92
62
80(69)
17
4
20
Heinonen
3-6 Haziran 2016
2016
Ankara workshop
5
18
9.5
16
2
4
23(çoğu AS)
22
Mesh vs. KA
Randomize kontrollü çalışmalar
Authors
Year
Follow up
Procedures
Hiltunen et al
2007
12
Sivaslioglu et al
2008
12
Nguyen et al
2008
12
Carey et al
2009
12
Nieminen et al
2010
36
Lau et al
2011
12
Altman et al
2011
12
De Tayrac et al
2013
12
Tamanini et al
2015
24
Delroy
2013
12
Rudnicki et al
2016
36
104 mesh
97 AR
45 Parieten light
45 AR
38 Parigee
37 AR
69 Mesh
70 AR
105 mesh
97 AR
68 Perigee+TVT-O
47 AR+TVT-O
186 Prolift
182 AR
75 Ugytex
72 AR
42 Nazca
50
40 Nazca
39
70 Avaulta
68 AR
3-6 Haziran 2016
Success
Exposure
93
61.5
91
72
87
55
81
67
87
59
98.5
87
61
34.5
89
64
N.S
N.S
82
56
91
41
17
7
5
6
19
2
3
9.5
16
Ankara workshop
23
Meş vs. KA
12 RCT
Meş grubunda başarı oranı daha fazla
% 38-93 vs.% 27-71
Semptomatik başarı benzer
Toplamda reoperasyon oranı meş grubunda daha fazla fazla(% 5 vs. % 9)
Lee et al. Curr Opin Urol. 2012
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
24
Meş vs. KA
Başarı: 6 RCT çalışmanın 5 inde de meş KA dan
daha başarılıdır. Birinde fark yoktur.
Disparoni: 8 RCT çalışmanın 7 sinde disparoni de
fark bulunamamış. 1’inde ise KA da daha fazla
bulunmuş
Murphy et al. Int. Urojinecol J. 2011
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
25
Meş vs. KA
(Kanıta dayalı tıp)
• 3773 hasta, 40 çalışma
• Kolporafi anterior geçirenlerde nüks olasılığı
anlamlı olarak fazla (R.R 3.55).
• Hasta memnuniyeti, hayat kalitesi ve de novo
disparonide fark bulunmamış.
• Total meş erozyonu % 10 bulunmuş.
• Kolporafi posterior için yeterli data yok.
Maher ve ark. The updated cochrane summary review. Int. Urogynecol J. 2011
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
26
Posterior IVS
Petros P. 2001
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
27
Posterior IVS : başarı oranları(>12 ay)
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
28
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
29
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
30
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
31
FDA raporu/karşı cevap
• 2784 komplikasyon (1503 POP, 1371 Üİ)
•
– %54 POP cerrahisi komplikasyonu
– %46 Üİ cerrahisi komplikasyonu
– Buna karşın inkontinansta meş kullanıyoruz…
FDA UPDATE
– 300.000 meş kullanımı bunların 225000 vaginal meş cerrahisi (3 yıllık)
•
•
1503 komplikasyon
Gerçek insidans %0.7…
– Meş exposure abd. Sakrokolpopekside % 3.4 (Meta-analiz, 65 çalışma, 3827
hasta). Benzer bir meta analizde vajinal meşte % 10.7
– Aynı meta analizde abd. Sakrokolpopekside barsak yaralanması % 1.6, ince
barsak tıkanması % 1.1, ileus % 3.6, ileus ) Oysa vajinal meşte bu
komplikayonlar çok nadir.
– FDA update’nde konvansiyonel yöntemlerin semptomları daha iyi geçirdiği
ileri sürülmektedir. Oysa literatürde 3 RCT var bunlardan yalnızca 1’inde QOL
çalışılmıştır.
Murphy et al. Int. Urojinecol J. 2011
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
32
FDA raporu/karşı cevap
• Transvaginal POP cerrahisi, konvansiyonel metodlarda olmayan riskleri
içerir…
– Meş exposure, ağrı infeksiyon, kanama, disparoni,
organ perforasyonu, üriner problemler….
– Meş exposure dışındakilerin hepsi non-meş
cerrahisinde de mevcut risklerdir!!!
Murphy et al. Int. Urojinecol J. 2011
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
33
FDA Reclassifies Vaginal Mesh as a High-Risk
Device. Robert Lowes | Disclosures. 4 Ocak 2016
• Meş orta risk uygulamadan yüksek risk uygulama
kategorisine alınmıştır.
• Midüretral slingler ve abdominal sakrokolpopeksi
meşleri bu kategoridışındadır
• ABD’ pazarda bulunan 1 meş üreticisi pazardan
çekilmiş, diğerleri devam etmektedir.
• Meş üreticilerine yöntemlerinin güvenli ve etkili
olduğunu kanıtlamaları için 30 ay süre verilmiştir
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
34
Şu an durum nedir?
• Hasta değerlendirme ve Endikasyon önemli
• Meş exposure oranları
– Deneyimli vs. az deneyimli cerrahlar (2.9 vs. 15.6%)
Achtari C, 2005
• Aynı cerrahın 3 yıl boyunca yaptığı meş cerrahisi
– Objektif kür (92.1,92.4 and 97%)
– Subjektif kür (92.1,97 and 100%)
Deneyim = Yüksek başarı
daha az exposure
– Meş exposure (25 to 6-1.5%)
Vaiyapuri GR, 2011
• Learning curve /sertifikasyon
(Robotik cerrahi benzeri)
3-6 Haziran 2016
Meş üreticileri
Ankara workshop
35
Cerrahi kit komplikasyonlar
Komplikasyonları azaltmak için:
• Cerrahi kitler daha önce konvansiyonel prolapsus
yöntemlerini(sakrospinöz fiksasyon, sakrokolpopeksi
v.d) uygulamış cerrahlar tarafından uygulanmalıdır.
• Öğrenme körvüne uyulmalıdır
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
36
Trend. 2014 IUGA anketi
• 334 IUGA üyesi.
• % 61 apikal prolapsusta vajinal yol:
– Apikal prolapsus
• SSF % 59
• USP % 24
• Meş % 14
– Anterior prolapsus
• KA % 80 Meş % 20
– Posterior prolapsus
• KP % 99
• % 93 prolapsusta VH yapıyor!!
Goniem Ve Hammet. Int Urogynecol J. 2015
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
37
Trend
• AUGD üyeleri
• Web tabanlı anket
çalışması
• FDA uyarısından sonra
her grup için meş
kullanımında
ortalama
%75 azalma
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
38
Trend. 2014 IUGA anketi
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
39
Trend
ABD’de. 2001-2011 arası 613 160 prolapsus cerrahisi
yapılmış(Medicare database)
• Meş kullanımı 2002’den 2008’e kadar giderek
artmış(% 2-35). 2008 FDA uyarısından sonra bir plato
çizmiş. 2011’den sonra azalmış.
• Sakrokolpopeksi (% 83-98 robotik ya da laparoskopik)
2008’den 2011’e kadar her yıl iki kat artmış.
Wang ve ark. Urology. 2015
40
Gerçekte meş kullanımı artıyor mu?
• Abdominal SKP.de meş ön duvarda kafın 4 cm altına
indirilmektedir. Burası mesane boynudur.
• Abdominal yoldan uygulanan meşin arka yaprağı
hastanın rektoseli varsa levator/perineal body’ye
kadar uzatılıp fikse edilmesi önerilmektedir.
• Aslında ABD’de prolapsuta meş kullanımı
artmaktadır.
• Uygulama yolu değişmiştir(medikolegal nedenlerle).
Vajinal yol yerine abdominal yol /(L/S, Robotik)
kullanılmaktadır.
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
41
Sonuçlar
• Prolapsusta meş uygulama gereksinimi vardır. Henüz ideal meş yoktur Meş
materyallerinde ve uygulanma prosedürlerinde gelişmeler devam
etmektedir
• Hasta seçimi çok iyi yapılmalıdır. Hastaya olası komplikasyonlarla ilgili bilgi
verilmeli ve onam formunda detaylar belirtilmelidir.
• Anterior meş konvansiyonel KA den daha başarılıdır. Disparonide iki yöntem
arasında fark yoktur
• Posteriorda kullanım için yeterli kanıta dayalı veri yoktur.
• Meş uygulamak isteyen cerrahlar konvansiyonel yöntemlerle ilişkili deneyim
sahibi olmalıdır ve mutlaka kitlerle ilgili eğitim almalıdır .
• Tecrübeli ellerde komplikasyonlar azdır.
• Uygulamada üretici firma önerilerine uyulmalıdır
• Prolapsus cerrahisyle ilgilenen cerrahların repartuarında bütün yöntemler
olmalıdır. Tedavi ‘’hastalık yoktur hasta vardır’’ ilkesi ile yapılmalıdır.
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
42
3-6 Haziran 2016
Ankara workshop
43
İntraoperatif komplikasyonlar: Önlem
• Firmanın operasyon önerileri dikkate alınmalı.
modifikasyon yapılmamalı
• Hasta pozisyonu: Femur 90 vücuda derece olmalı
• Mesane kateterize edilmeli
• İnsziyon –vertikal açılmalı
• Fasya altı çalışılmalı
• Gerekli değilse histerektomi yapılmamalı
• Hidrodiseksiyon yapılmalı
• Kanamadan sakınmak için trokarlı yerine çıpalı
sistemler kullanılabilir.
Ankara workshop
44
3-6
Haziran
Meş vs. Robotik SK
2009-2013 yılları arası yapılan 181 Robotik SK, 64 meş
karşılaştırılmış
Reoperasyon ve meş erozyon oranlarında fark bulunmamış
Meş grubunda operasyon süresi kısa bulunmuş
Meş grubunda robotik grupla karşılaştırıldığında meşten
kaynaklanan ek risk bulunmamış
Martin ve ark. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2015
45