47-50 Alveoler Hemoraji ve

Alveoler Hemoraji ve Pulmoner Emboli
ile Seyreden Bir Antifosfolipid
Antikor Sendromu
Feza UĞURMAN, Behiye AKKALYONCU, Ayşe GÖZÜ, Gülnur ÖNDE ÜÇOLUK, Dicle YILMAZ,
Belgin SAMURKAŞOĞLU
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA
ÖZET
Otuzbeş yaşında bayan hasta, nefes darlığı, ateş, hemoptizi şikayetleriyle başvurdu. Hastanın iki kez arka arkaya, onuncu
haftadan önce olan intrauterin ölü fetus ve bir kez bacakta derin ven trombozu öyküsü mevcuttu. Fizik muayenesinde kan
basıncı yüksekti (180/90 mmHg). Yüzünde malar “rash”, akciğerlerinde yaygın ince raller saptandı. Akciğer grafisinde
yaygın alveoler infiltrasyon, toraks bilgisayarlı tomografi (BT)’de yaygın yamalı tarzda alveoler dolma defektleri izlendi. Rutin laboratuvar incelemesinde anemi (Hb: 8 g/dL), trombositopeni (72.000/mm3) saptandı. Hemoptiziden bir hafta sonra yapılan karbonmonoksit difüzyon testi (DLCO) normal olarak bulundu. Lupus antikoagülanı pozitifti. Periferik venöz
Dopler ultrasonografide posterior tibial venlerde ve dinamik BT’de sağ inferior pulmoner arterde trombüs ile uyumlu defekt saptandı. Fiberoptik bronkoskopide endobronşiyal lezyon izlenmedi. Fokal bir kanama odağı ya da infeksiyon bulgusu yoktu. Alınan lavaj önce sütlü kahverengi ve bulanık, ardından açık kırmızı renkte geldi. Sekonder antifosfolipid antikor
sendromu nedenleri bulunamadığından hastada primer antifosfolipid antikor sendromu, alveoler hemoraji ve muhtemel
pulmoner emboli düşünüldü. Hastaya antikoagülan ve 2 mg/kg/gün dozda metilprednizolon başlandı. Alveoler hemoraji radyoloji ve klinik bulguları hızla düzeldi.
Alveoler hemoraji ve pulmoner emboli ile seyreden antifosfolipid antikor sendromu nadir görülen bir durum olması nedeniyle sunuldu.
ANAHTAR KELİMELER: Antifosfolipid antikor sendromu, alveoler hemoraji, pulmoner emboli
SUMMARY
ALVEOLAR HAEMORRHAGE AND PULMONARY EMBOLISM ASSOCIATED WITH ANTIPHOSPHOLIPID
ANTIBODY SYNDROME
Thirty-five year old female patient was admitted to the hospital because of dyspnea, haemoptysis and fever. She had a
medical history of two sequential intrauterine fetal deaths and deep venous thrombosis once. Hypertension (180/90
mmHg), malar rash and bilateral inspiratory crackles were detected during physical examination. Diffuse alveolar pattern
was detected on her chest X-ray. CT scan revealed diffuse patchy alveolar filling defects. Anemia (Hb: 8 g/dL) and thrombocytopenia (72.000 /mm3) were detected. Diffusion capacity was normal one week after haemoptysis. Lupus anticoagulant was positive. Peripheral venous Doppler ultrasonography revealed thrombosis in the posterior tibial veins. A filling defect corresponding to a thrombus in the right inferior pulmonary artery was detected during the CT angiography.
No endobronchial lesion, focal haemorrhage or signs of infection were detected during fiberoptic bronchoscopy. Bronchial lavage was turbid and light brown in the beginning, but it turned into bright red later. Causes of secondary antip-
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 47-50
47
Uğurman F, Akkalyoncu B, Gözü A, Önde Üçoluk G, Yılmaz D, Samurkaşoğlu B.
hospholipid antibody syndrome were excluded. 2 mg/kg/day methylprednisolone and anticoagulant treatment was started with the diagnosis of primary antiphospholipid antibody syndrome, alveolar haemorrhage and propable pulmonary
embolism. Radiological and clinical findings of alveolar haemorrhage improved rapidly.
The case is presented as antiphospholipid antibody syndrome with alveolar haemorrhage and pulmonary embolism is a
rare entity.
KEY WORDS: Antiphospholipid antibody syndrome, alveolar haemorrhage, pulmonary embolism
GİRİŞ
Arter ya da ven trombozu ve/veya fetus kayıpları
gelişen hastalarda negatif yüklü fosfolipidlere bağlanan lupus antikoagülanı ve antikardiyolipin antikorlar gibi otoantikorların (antifosfolipid antikoraFLA) bulunması antifosfolipid antikor sendromu
(AFS) olarak tanımlanmıştır (1). Tüm sistemleri tutabilen bir hastalık olup, akciğerlerde alveoler hemoraji oldukça nadirdir (2). Tedavi, klinik tabloların
ağırlığına ve tutulan sisteme göre değişir (3).
OLGU
Otuz beş yaşında bayan hasta hemoptizi, dispne
ve ateş şikayetiyle başvurdu. İki hafta önce başlayan şikayetleri son birkaç gündür belirgin olarak
azalmıştı. Soy geçmişinde özellik olmayan hastanın
özgeçmişinde iki kez on haftalık intrauterin fetus
ölüm öyküsü, bir kez sağ bacakta derin venöz
tromboz öyküsü mevcuttu. Fizik muayenede kan
basıncı 180/90 mmHg olarak saptandı. Yüzde malar “rash”, akciğerlerde oskültasyonda yaygın inspiratuar ince ve orta raller tespit edildi. Rutin laboratuvar incelemelerinde aneminin (Hb: 8.5 mg/dL)
yanı sıra hafif trombositopeni (72.000 mm3) vardı.
Biyokimyasal incelemede patoloji izlenmedi. Bilirubin seviyesi normal bulundu. İdrar mikroskopisinde
4-5 eritrosit ısrarla devam etti. Akciğer grafisinde
bilateral alt zonlarda mikronodüler, alveoler infiltrasyon mevcuttu (Resim 1). Hastaya dispne, ateş,
hemoptizi şikayetinin olduğu dönemde çekilen toraks bilgisayarlı tomografi (BT)’sinde yaygın yamalı alveoler infiltrasyon görüldü (Resim 2). Arter kan
gazı normal değerlerdeydi.
Hastada bu bulgularla alveoler hemoraji ve AFS düşünüldü. Hastanın hemostaz paneline bakıldı. Protrombin, parsiyel tromboplastin zamanı, trombin,
fibrinojen, D-dimer normal olarak bulundu. Alveoler hemoraji ve sistemik lupus eritematozus (SLE)
ayırıcı tanısı için yapılan incelemelerde kan üresi
normal, p-ANCA, c-ANCA, antiglomerul bazal
membran antikoru ANA, anti-dsDNA, TORCH paneli negatif olarak saptandı. Hastanın aktive prote-
48
Resim 1. Hastadan alveoler hemoraji geçirdiği
dönemde alınan akciğer grafisi.
Resim 2. Hastadan alveoler hemoraji geçirdiği
dönemde alınan bilgisayarlı akciğer tomografisi.
in C seviyesi de normaldi. Serum lupus antikoagülanı pozitif olarak saptandı. Klinikte yattığı süre
içinde dispnesi belirgin olarak azaldı. Hemoptizi olmadı.
Bu verilerle AFS düşünülen hastada sistem taramaları yapıldı. Bu çerçevede yapılan incelemelerde,
ekokardiyografi (EKO)’sinde sistolik pulmoner arter
basıncı 30 mmHg saptandı. Yüksek rezolüsyonlu
bilgisayarlı tomografi (YRBT)’sinde akciğerin önceki tomografisine göre belirgin regresyon gösteren,
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 47-50
Alveoler Hemoraji ve Pulmoner Emboli ile Seyreden Bir Antifosfolipid Antikor Sendromu
bilateral buzlu cam görünümü izlendi. Karbonmonoksit difüzyon testi (DLCO) hemoptiziden bir hafta sonra normal olarak bulundu. Fiberoptik bronkoskopide normal bronş sistemi izlenmekle birlikte,
önce sütlü kahverengi ve ardından taze hemorajik
lavaj sıvısı alındı. Trombositopeni ve hemoraji nedeniyle transbronşiyal biyopsi yapılmadı. Alınan lavaj sıvısında eritrositlerin yanında hemosiderin yüklü makrofajlar izlendi. Göz muayenesinde iskemi
veya tromboze damar izlenmedi. Hastada hipertansiyon nedenini saptamak için renal arter Doppler USG yapıldı ama patoloji izlenmedi. Alt ekstremite venöz Doppler incelemesinde derin ve yüzeyel venlerde trombüs tespit edildi. Klinik takibi stabil seyrederken, ani dispne, akciğer grafisinde alveoler infitrasyonda artma olması üzerine yeni bir hemoraji atağı düşünüldü. Bu dönemde yapılan dinamik BT’de sağ inferior pulmoner arterde trombüs
izlendi (Resim 3). Klinik bulgularla pulmoner emboli ve alveoler hemorajinin birlikte olabileceği düşünüldü. Bu bulgularla hematoloji kliniğine de konsülte edilen hasta, klinik ve laboratuvar bulgularla
primer AFS olarak kabul edildi. Alveoler hemoraji
ve pulmoner trombüs nedeniyle hasta heparinize
edildi. Ayrıca tedaviye 2 mg/kg/gün metilprednizolon eklendi. Klinik ve radyolojik düzelme izlendi.
TARTIŞMA
AFS ilk kez Hughes ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır (1). AFS arter veya venlerde trombüs
ve/veya fetus kayıplarıyla seyreden bir sendromdur. Bu trombüslerin gelişiminde otoantikorların
Resim 3. Hastanın ikinci başvurusundaki dinamik BT’si. Sağ inferior pulmoner arter dalında
trombüs lehinde yorumlanan hipodens görüntü.
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 47-50
patogenetik rolü olduğu düşünülmektedir (4).
AFS’de her boyda arter veya vende tıkanma görülebilir ve farklı klinik ağırlıklarda pulmoner emboliler ortaya çıkabilir (5,6).
Hastalık primer olabileceği gibi özellikle SLE gibi
otoimmün hastalıklara ve ilaç kullanımı, karsinom
veya vaskülitik sendromlar gibi bazı hastalıklara eşlik eden sekonder formda da olabilir (7).
Klinik olarak tüm sistemleri tutabilen farklı klinik
görünümler sergileyebilir (2). AFS tanısı için klinik
bulguların mutlaka laboratuvar bulgularla desteklenmesi gerekir.
AFS; akciğerde pulmoner emboli, infarkt, pulmoner hipertansiyon, akut solunum sıkıntısı sendromu
(ARDS), intraalveoler hemoraji, akciğer damarlarında primer tromboz, postpartum sendromu ve fibrozan alveolit şeklinde tutulum yapabilir (8). İntraalveoler hemoraji oldukça nadir ama hayatı tehdit
eden düzeyde olabilir. Nadiren AFS’nin ilk bulgusu
olarak görülür. Alveoler hemorajili hastalar genellikle orta yaşlı erkeklerdir. Öksürük, dispne ve ateş
mevcuttur. Progresif dispne, hemoptizi ve akut solunum yetmezliği olabilir (8). Hastamız kliniğe
dispne, ateş ve hemoptizi şikayetiyle başvurdu. Fizik muayenede akciğerlerde raller mevcuttu. Arteriyel kan gazı normal değerlerdeydi. Alveoler hemorajide hipoksi ve anemi, akciğer grafisinde hızlı
değişen yaygın alveoler infiltratlar izlenebilir. Hastamızda bu hemoraji bulguları kliniğe gelmeden
önce başlamıştı. Klinikte yattığı süre içinde yeniden
dispne, ateş, hemoptizi şikayeti ve akciğer grafisinde yaygın alveoler infiltrasyon gelişti. Hastanın şikayetlerinin başladığı günlerde çekilen tomografide de hemoraji bulguları mevcuttu. Klinikte yattığı
süre içinde dispnesinin artması nedeniyle yapılan
dinamik BT’de sağ inferior pulmoner arterde trombüs izlendi.
Hastanın takibi sırasında semptomlar ve radyolojik
bulguları hızla değişti. Bu durum alveoler hemoraji
kliniği ile uyumluydu. AFS tanısı alan hastalarda
bahsedilen tüm bulgular bir arada olabilir. Olgularda saptanan klinik bulgular birbiriyle ilişkili olabilir
ve aynı hastada spontan olarak kaybolabilir (9).
Gertner, alveoler hemoraji ile seyreden AFS’li beş
hastanın takibinde yedi kez hemoraji atağı saptadı.
Bu olguların hepsi de steroid tedavisine iyi cevap
verdiler (10).
49
Uğurman F, Akkalyoncu B, Gözü A, Önde Üçoluk G, Yılmaz D, Samurkaşoğlu B.
Histopatolojik olarak alveoler hemorajide pulmoner kapillaritis olan veya olmayan mikrovasküler
trombozlar izlenebilir (11). Ama olgumuzda da olduğu gibi her zaman hastaya histopatolojik tanı
konulması mümkün olmayabilir. Olgumuzda alveoler hemoraji döneminde bacak venlerinde de
trombüs saptanması, altta yatan patolojinin akciğerdeki mikrovasküler trombozlar olabileceğini düşündürdü. Yine dinamik BT’de de trombüs saptanması pulmoner sistemde mikro damarlara ilaveten
büyük damarların da tutulumunu düşündürmektedir. Ayrıca hipertansiyonun olması renal vasküler
trombozu düşündürdü. Bu trombüsleri renal vasküler Doppler ile görüntüleyemedik. Küçük damarlardaki trombüslerin saptanmasındaki güçlüğü düşünerek ileri inceleme yapmadık. Green ve arkadaşlarının da belirttiği gibi kalp, böbrek, beyin gibi
büyük organlarda mikrovasküler trombozları saptamak oldukça zordur (12).
Hastanın hemoraji bulgularından bir hafta sonra
yapılan DLCO normal bulundu. Bu durumun difüzyonun ilk günlerden sonra yapılması nedeniyle duyarlılığının azalmasına bağlı olabileceği düşünüldü
(12).
AFS’de tedavinin temel ilaçları antiagreganlar ve
antikoagülanlardır. Serolojisi pozitif, tromboz ve
düşük öyküsü olmayanlarda primer profilaksi amacıyla aspirin kullanılabilir. Tromboz gelişenlerde heparin ve oral antikoagülan gerekir. Hastamız da antikoagülan ve steroid tedavisine iyi cevap verdi.
Ağır solunum yetmezliğine neden olan hemoraji
olgularında “pulse” steroid ve siklofosfamid kullanılır. Hafif orta derecede hemorajisi olan hastalarda
sıkı takip edilmek koşuluyla ayaktan steroid önerilebilir. Nadiren plazmaferezis uygulanmaktadır (3).
Sonuçta; AFS’de alveoler hemoraji nadir de olsa izlenir. Klinik hafif ateş, dispne, öksürük, hemoptiziden ağır solunum yetmezliğine kadar değişebilir.
Diğer alveoler hemoraji nedenleri ekarte edildikten
sonra tanı bronkoskopik lavaj ve/veya biyopsi ile
desteklenebilir. Steroidler tedavide belirgin düzelme sağlarlar.
50
KAYNAKLAR
1. Hughes GRV. Thrombosis abotion, cerebral disease and
lupus anticoagulant. Br Med J 1983;287:1088-9.
2. Kandiah DA, Sali A, Sheng Y, et al. Current insight into
the antiphospholipid syndrome: Clinical, immunological
and molecular aspects. Adv Immunol 1998;70:507-63.
3. Parke AL. Antiphospholipid syndrome. In: Weisman WH,
Weinblatt ME, Louie J, eds. Treatment of rheumatic diseases. Philadelphia: WB Saunders, 2001;289-96.
4. Lockshin MD. Pathogenesis of the antiphospholipid
syndrome: Ten years on. Lupus 1996;5:404-8.
5. Hughes GRV. The antiphospholipid syndrome: Ten years
on Lancet;1993;342:341-4.
6. Gülbay BE, Karnak D, Kayacan O, Beder S. Primer antifosfolipid sendromu: Olgu sunumu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001;49:483-8.
7. Font J, Cervera R, Lopez Solo A, et al. Anticardiolipin antibodies in patients with autoimmune disease: Isotype
distributions and clinical associations. Clin Rheumatol
1989;8:475-83.
8. Espinosa G, Cervera R, Font J, Aserson RA. The lung in
the antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis 2002;
61:195-8.
9. Hillerdal G. The lung physician and the phospholipid
syndrome. Eur Respir J 1997;10:511-2.
10. Gertner E. Diffuse alveolar hemorrhage in the antiphospholipid syndrome: Spectrum of disease and treatment. J Rheumatol 1999;26:805-7.
11. Gertner E, Lie JT. Pulmonary capillaritis, alveolar hemorrhage, and microvascular thrombosis in primary antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 1993;20:1224-8.
12. Green RJ, Ruoss SJ, Kraft SA, Duncan SR. Pulmonary capillaritis alveolar hemorrhage. Update on diagnosis and
management. Chest 1996;110:1305-16.
Yazışma Adresi
Feza UĞURMAN
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Servisi
ANKARA
e-mail: [email protected]
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 47-50