Doküman No: FR 90 -Yürürlüğe Gir. Tar: 01.01.2014 – Revizyon Tarihi

Doküman No: FR 90 -Yürürlüğe Gir. Tar: 01.01.2014 – Revizyon Tarihi

İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
ORTODONTİ KLİNİK DEĞERLENDİRME FORMU
Tarih:
Adı-Soyadı:
Yaş/Cinsiyet:
Primer Şikâyeti:
Tedavi Beklentisi:
KLİNİK MUAYENE
Profil:
Yüz simetrisi:
Ağız solunumu:
Keser görünümü:
Dudak kapanışı:
Dudak tonusu:
Gülme hattı:
Adenoid ve tonsiller:
Kas hiperaktivitesi:
FONSİYONEL MUAYENE
Ağız açık iken çene ucu:
Ağız kapalı iken çene ucu:
Prematür kontak
Artmış freeway space
De Nevreze metodu
Diğer: ……………………………………………
konveks
var
var
yeterli
yeterli
hipotonik
simetrik
normal
normal
ortognatik
yok
yok
yetersiz
yetersiz
hipertonik
asimetrik
hipertrofik
anormal
simetrik
simetrik
asimetrik
asimetrik
TEMPOROMANDİBULAR EKLEM DEĞERLENDİRMESİ
Travma hikâyesi
yok
var
Bruksizm
yok
var
Clenching
yok
var
Artrit
yok
var
Clicking
yok
var (sağ/sol)
Crepitus
yok
var (sağ/sol)
Popping
yok
var (sağ/sol)
Ağrı
yok
var (sağ/sol)
Kilitlenme
yok
var
Sublüksasyon
yok
var
AÇMA/KAPAMA
Maksimum interinsizal açıklık………………...mm
Maksimum protrüzyon………………………....mm
Lateral hareket
sol..………………..mm
sağ………………….mm
Deviasyon
yok
var (sağ/sol)
Defleksiyon
yok
var (sağ/sol)
CR/CO
çakışıyor
anterior deviasyon
konkav
gece ağız solunumu
normal
posterior deviasyon
Doküman No: FR 90 -Yürürlüğe Gir. Tar: 01.01.2014 – Revizyon Tarihi: 01.01.2014 - Revizyon No: 00 - Sayfa No: 1/2
İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
ORTODONTİ KLİNİK DEĞERLENDİRME FORMU
PERİODONTAL DURUM
Hijyen:
iyi
orta
kötü
Frenulumlar:
yetersiz atake gingiva
gingivitis
periodontitis
dişeti çekilmesi
mukogingival stres
ataçman kaybı
Dişler:
Dil:
sayı anomalisi
çürük
şekil anomalisi
malformasyon
boyut anomalisi
gömülü
aşınma
restorasyon
çekilmiş
boyut/hacim…………………………….
frenulum………………………………………
istirahatte………………………………..
ağız açılımında………………………………
Büyüme şekli:
Normal
High angle
Low angle
İskeletsel maloklüzyon:
Sınıf I
Sınıf 2
Sınıf 3
Yatay keser ilişkisi:
normal
artmış overjet
ön çapraz kapanış
Üst çene:
normal
prognati
retrognati
Alt çene:
normal
prognati
retrognati
Yatay ilişki:
normal
maksiller darlık
mandibular darlık
Dentisyon:
süt dentisyon
erken karma d.
geç karma d.
Dişsel maloklüzyon:
Sınıf I
Dikey keser ilişkisi:
normal
Sınıf II,1
Sınıf II,2
Sınıf II sub.
openbite
yok
max/mand darlık
daimi dentisyon
Sınıf III
deepbite
Kötü alışkanlıklar: parmak emme
dudak emme
tırnak ısırma
diğer………………………………………………………………………………………………….
Çapraz kapanış (ağız kapalı):
başbaşa
unilateral crossbite
dil itme
bilateral crossbite
Alt orta hat:…………
Üst orta hat:…………… Overjet:…………… mm Overbite: ………………mm
Molar ilişkisi: Sağ
I
II
III
Sol
I
II
III
Kanin ilişkisi:
I
II
III
Sol
I
II
III
Sağ
Doküman No: FR 90 -Yürürlüğe Gir. Tar: 01.01.2014 – Revizyon Tarihi: 01.01.2014 - Revizyon No: 00 - Sayfa No: 2/2