VENÖZ TROMBOEMBOLİ PROFİLAKSİ TARK 2015 Mehmet

Transkript

VENÖZ TROMBOEMBOLİ
PROFİLAKSİ
TARK 2015
Mehmet Kurtoğlu
1
Prof.Dr.Mehmet Kurtoğlu
2
DVT komlikasyonları
Avrupada VTE nedeniyle bu yıl 543.454 kişi ölmüştür
Öldürebilir
Bu sayı AIDS, meme kanseri. Prostat kanseri ve trafik
kazalarından ölümlerin (209. 926) iki mislinden fazladır
VTE – The Magnitude of the Problem
PE
Cohen AT et al. Thromb Haemostat (2007
DVT
VTE
Akciğer embolisi hastane ölümlerinin en fazla
önlenebilir sebebidir.
Russell Hull, Chest (1991)
PTS
Hasatanede yatan hastaların bir çoğu VTE riski altındadır ve yeterli,
profilaksi yapılmamaktadır.
Cerrahi hastaların %58,5 u medikal hastaların %39.5 u uygun
profilaksi almaktadır.
Hayat kalitesini bozar &
Tedavi çok pahalı hale gelir
ENDORSE Study, The Lancet (2008)
VTE
Amerika’da 1.000.000 dan fazla hastada
hastanede yattığı sürede veya taburcu
olduktan sonra 1 ay içinde tromboz gelişir.
VTE riski hastaneden çıktıktan sonrada devam
eder bu nedenle profilaksi evdede devam
etmelidir
Covidien, Covidien with logo, the Covidien logo and positive result for life are U.S.
And/or internationally registared trademakrs of Covidin AG All other brands are trademakrs
Covidien cmpany. 2012
VTE ÖNEMİ
İngiltere’de yılda 32.000 kişi PE
nedeni ile ölmektedir.
(1 yılda 100 airbus uçak düşse
uçağa binermisin?)
5
6
Serena Williams named top female athlete of 2009
TÜRKİYE’DE 1 YILDA
30.000 KİŞİ VENÖZ
TROMBOEMBOLİ
NEDENİ İLE ÖLÜYOR
2010 da yok
oldu niye?
Çünkü
Ayak bilek atroskopi
Pulmoner Emboli
7
8
APPIAH artık niye elit futbolcu değil
Fatal pulmoner emboli
•  Randomize çift kör DMAH ve Klasik heparin
karşılaştırılması. 23,000 cerrahi hasta
• 
• 
• 
• 
9
Fatal pulmoner emboli DMAH ile profilakside %0,14
Klasik heparinle %0,15’tir
Antikoagulan profilaksi ölüm riskini %0.15’e düşürür.
Bu çalışmada kanamaya bağlı ölüm olmamıştır.
Haas S, et al. Thromb haemost. 2005, 94-814-9
10
YORUM
Ölüm
•  VENÖZ TROMBOEMBOLİ SIK GÖRÜLEN, TOPLUM
SAĞLIĞINI TEHDİT EDEN BİR SORUNDUR
•  CERRAHLAR KANAMAYI KONTROL ETTİKLERİ GİBİ
TROMBOZUDA KONTROL ETMELİDİRLER
•  GENEL CERRAHLAR ÖZELLİKLE ABDOMİNAL CERRAHİ,
MEME CERRAHİSİ,TRAVMA VE KANSER CERRAHİSİYLE
VENÖZ TROMBOEMBOLİ ARASINDAKİ İLİŞKİYİ İYİ
BİLMELİDİR.
•  VENÖZ TROMBOEMBOLİNİN KÜRATİF TEDAVİSİ
YOKTUR!
•  VENÖZ TROMBOEMBOLİ BİR ANLAMDA PROFİLAKSİ İLE
ANILMAKTADIR.HER CERRAH PROFİLAKSİ İLKELERİ
KONUSUNDA DONANIMLI OLMALIDIR.
11
Pulmoner
hipertansiyon
PE
Posttrombotik
sendrom
Semptomatik DVT
Asemptomatik DVT
12
• Proksimal DVT’ lilerin %4-8’inde ulkus olur. (daha
(Daha çok idiopatik veya post travmatik postop)
DVT daha selimdir.
• DVT iLe PTS arasında sessiz devre vardır. DVT’li
hastaların %35-69’unda 3 yılda PTS gelişir.
• DVT’li hastaların %50-100’ünde 5-10 yılda PTS
gelişir.
• İngiltere’de 300/100.000 venöz ülser olur.
• %25 DVT nedeni iledir. Yılda 1 milyar $ harcanır.
13
14
Posttromboflebitik sendrom (C-6)
Kapak fonksiyonu
15
16
Günümüzde ise “Travel Thrombosis” yada
“Traveller’s Thrombosis”
deyimleri daha doğru isimlendirme olarak görülür.
VTE
Epidemiyoloji
•  ABD’de Hastanede yatan hastalarda beklenmeyen
ölümlerin en sık sebebi PE’dir.
•  VTE ‘de ABD’de en çok dava edilen medikal
Malpractice’dir
Kıta Avrupa’sında yolcularda gözlenen DVT’lerin
%70’i otobus, araba, tren
%30’u ise uçak yolculuğu sonrasındadır.
21
22
Virchow Triadı
•  DVT gelişimi uzun süre bilgisayar
karşısında oturanlarda da görülmeye
başlamıştır. Bu nedenle son zamanlarda
“Sitting Thrombosis”
deyimi geliştirilmiştir.
Staz
Hipobarik Hipoksi
Endotel hasarı
Dehidratasyon
Düşük nem oranı (%8 – 12)
Yetersiz sıvı alımı
Diüretik içecekler (Alkol,kahve)
Hiperkoagülabilite
Thrombin üretiminde artış – Fibrinoliziste azalma
•  Sitting thrombosis
Computer-linked e-thrombosis
Travel thrombosis
Air travel thrombosis
23
24
Virchow Triadı
TROMBOEMBOLİZM
VIRCHOW’S TRIAD
Staz
Damar duvarı harabiyeti
Kan (Trombofili)
Immobilizasyon
Travma
Postop dönem
Postop devre
Yanık
Gebelik
Post portum
Alt. Ekst. Cerrahisi
Kontraseptiler
ü VENÖZ STAZ
Gebelik
Sepsis
Kanser
ü HİPERKOAGULABİLİTE
Varis
Nefrotik send.
Post. Throm. Send
Travma yanık
ü ENDOTEL HASARI
Enfeksiyon
ABO kan grubu
Antikog, Protein
(C,S, ATIII) eksikliği
25
TROMBOEMBOLİZM
VIRCHOW’S TRIAD
Post-‐opera.f DVT’nun Seyri 92 Hasta Normal ü ENDOTEL HASARI
ü VENÖZ STAZ
ü HİPERKOAGULABİLİTE
132 Post-‐opera.f Hasta 28
Kakkar VV et al. Lancet 1969;2:230-232
UFH Profilaksisi ile
Cerrahi Hastalarda
PE’ye bağlı Mortaliteyi Azaltmak
N=125
PE nedeniyle Ölen
Hasta Sayısı
p<.005
VTE: Populasyonun büyük bölümü risk altında
Sıradan bir hastane populasyonunda VTE riski :En az 3 VTE riski taşıyan hasta yüzdesi
Hasta populasyonu
Tüm hospitalize
hastalar
Tüm major cerrahi
Abdominal cerrahi
Vasküler cerrahi
Beyin cerrahisi
Ürolojik cerrahi
Kardiyak cerrahi
Düşük doz UFH, her 1000 cerrahi operasyonda 7 hayat kurtarır
0
10
20
30
40
50
60
70
80
En az 3 VTE riski bulunan hasta %’si
PE: Pulmoner Emboli UFH: Fraksiyonlanmamış Heparin
Prevention of fatal postoperative pulmonary embolism by low doses of heparin: an international multicentre trial.
Lancet. 1975;2:45-51
Anderson FA Jr, et al. Arch. Intern. Med. 1992
Genel Cerrahide
Tromboemboli
Proflaksisi
Venöz Venöz
Tromboemboli
Proflaksisi
Cerrahi Girişimlerde Derin Ven Trombozu Proflaksisi
30
06.05.2006
- İzmir
17.02.2006
- İzmir
06.05.2006 - İzmir
Cerrahi Hastalarında Venöz Tromboemboli
Risk Düzeyleri ve DVT, PE Oranları
Risk düzeyi
Kalf
DVT %
ÇOK YÜKSEK
Proksimal
DVT %
Klinik
PE %
VENÖZ
Fatal PE
%
40-80
10-20
4-10
0.2-5
20-40
4-8
2-4
0.4-1
10-20
2-4
1-2
0.1-0.4
2
0.4
0.2
<0.01
Çok sayıda risk faktörü olan cerrahi hastaları (>40 yaş,
kanser, VTE öyküsü)
YÜKSEK
TROMBOEMBOLİDE
>60 yaşındaki, ek risk faktörü olan 40-60 yaşındaki
cerrahi hastaları
ORTA
Ek risk faktörü olan minör cerrahi hastaları
40-60 yaşlarında, ek risk faktörü olmayan cerrahi
hastaları
DÜŞÜK
PROFİLAKSİ
Ek risk faktörü olmayan minör cerrahi hastaları
31
Geerts WH, et al. Chest 2004;26:338S-400S.
32
DVT VE PE RİSK FAKTÖRLERİ
Risk Seviyeleri
Düşük risk
Cerrahi
Travma
Ameliyat
I
-  Üst ekstremite
-  Endoskopi
-  Üroloji
-  Küretaj
-  Kolesistektomi
Hospitalizasyon
Kemoterapi ve kanser
Malignancy without chemotherapy
Orta risk
Central venous catheter or pacemaker
Nörolojik yaralanma
Yüzeyel ven trombosis
Varicose veins/age 45 yr
II
-  Alçı (alt ekst.)
-  Vertebra ameliyatı (felç yok)
B
-  >40 yaş
-  Varis
- 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
Transvezical prostatektomi
Böbrek-mesane (Kanser yok)
Histerektomi
Komplike apandektomi
Yüksek risk
CHF, antemortem VTE or causal for death
Karaciğer hastalıkları
0
5
10
15
20
25
50
Odds ratio
33
-  Preop infeksiyon
-  Postpartum (1 ay)
-  Şişmanlık
III
-  Pelvis ve altı ekstremite
-  Kalça, femur, diz vertebra
-  Paralize var. Total sistetomi
C
-  İlerleyen kanser
-  Daha önce VTE
-  Parapleji
- 
- 
- 
- 
-  Miyeloprafi seand.
-  Hiperproliferatif,
Faktör V-Leiden
AT III protein C, S eksikliği, Antifosfolipid, antikor
34
Protrombin G 20210 A
Hyperhomosisteinemi
TROMBOZ RİSK FAKTÖRLERİ
DEĞERLENDİRME FORMU
TANI:
Radikal mastektomi
Gental kanser
Kolon Ca-kolektomi
Pankreas (Kanser
İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ
ACİL CERRAHİ SERVİSİ
:
:
:
:
:
:
Oreal kontraseptif
Ostrajen/progesteron
Dekompanse kardiopati
4 günden fazla yatış
-  Crehn
CHF, VTE incidental on autopsy
Hasta adı soyadı
Yaş
Protokol No
Tarih
Telefon
Ağırlık boy
Hasta
A
-  VTE için risk faktörü yok
1 PUAN DEĞERİNDE RİSK FAKTÖRLERİ
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
41 –60 yaş
Planlanmış minör cerrahi
Geçirilmiş majör cerrahi (<1ay)
Varis
İnfamatuar barsak hastalığı hikayesi
Bacakta şişlim
Obezite (BMI>25)
Akut miyokard enfarktüsü
Konjestif kalp yetersizliği (<1ay)
§  Sepsis (<1ay)
§  Ciddi akciğer hastalığı
Pnömoni dahil) (<1ay)
§  Anormal akciğer fonksiyonları
(KOAH)
§  Hastanın yatak istirahatinde olması
§  Diğer risk faktörleri
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
60 –74 yaş
Artroskopik cerrahi
Mevcut yada geçirilmiş kanser
Majör cerrahi (>45 dakika)
Laparoskopik cerrahi (45 dadika)
Yatağa bağımlı hasta
Sabitleyici alçı atel sargı (<1ay)
Santral venöz girişim
• 
• 
• 
• 
>75 yaş
DVT / PE hikayesi
Ailevi tromboz hikayesi
Faktör-V-Leiden pozitifliği
Protrombin 20210A pozitifliği
Yüksek serum homosistein değerleri
Lupus antikoaülan pozitifliği
Antikokardiyolipin antikorları pozitifliği
Heparine bağlı trombositopeni (HİT)
Diğer konjenital veya edinsel trombofilililer var isi tipi:
Kadınlarla ilgili risk faktörleri (herbiri 1 puan)
Elektif majör alt ekstremite artroplastisi
Kalça, pelvis, veya bacak kırığı (<1ay)
İnme (<1 ay)
Akut spinal kord hasarı (felç) (1<1ay)
•  Oral kontraseptif veya HRT kullanımı
•  Hamilelik veya postportum (<1ay)
•  Açıklanamayan ölü doğum, toxemili veya gelişme gerilikli
prematüre doğum, tekrarlayan spontan düşük ≥3
TOTAL RİSK FAKTÖRÜ SKORU:
41
Total risk
faktörü skoru
DVT
İnsidansı
Risk
Durumu
0-1
2
3-4
5 ve üstü
<%10)
%10-20
%20-40
%40-80
Düşük
Orta
Yüksek
En yüksek
EÇ:
IPC:
DDUH:
DMAH:
Elastik çorap:
Intermittan pnömotik kompresyon
Düşük doz unfraksiyone heparin
Düşük molekül ağırlıklı heparin
Profilaksi
Özel önlem gereksiz, erken mobilizasyon
EÇ, IPC, DDUH, veya DMAH
IPK, DDUH veya DMAH
DUH, DMAH, Warfarin, veya tek başına
Faktör X veya EÇ ve IPK ile kombine
Kalça Cerrahisinde Tromboprofilakside
Hangi Ajan?
DÜŞÜK MOLEKÜL
AĞIRLIKLI
HEPARİNLER
AYNI MIDIR?
Çalışma Hasta DVT Risk
Sayısı
Sayısı Sıklığı Azalması
(%)
(%)
6
473
40
26
Aspirin
Varfarin
13
1828
22
59
Heparin
11
1016
30
44
DMAH
30
6216
16
70
Plasebo
12
626
54
Geerts et al, Chest 2001; ACCP 43
44
Heparinin Etki Mekanizması
DMAH
•  Antitrombin aracılıklı trombin inhibisyonu-İndirekt
trombin inhibitörü
FXIIa
2
Heparin
FIXa
AT
Trombin FXIa
1
•  DMAH
–  NADROPARINE
–  ENOXIPARINE
–  DALTEPARINE
–  PARNAPARINE
–  TINZAPARINE
(FRAXİPARİN)
(CLEXANE)
(FRAGMİN)
(FLUXUM)
(İNNOHEP)
FIIa
Pentasakkarit
dizisi
FXa
45
Angiomax, The Medicine Company Prof.Dr.Mehmet Kurtoğlu
46
DMAH’lerin Moleküler Özellikleri
DMAH
Ortalama
Mol. Ağırlığı
(Da)
Dağılım
Genişliği (%)
Elde ediliş Yolu
UZUN DÖNEM
Anti-Xa/
Anti-IIa
Enoxaparin
4500
86
Benzilasyon,
Alkali depolimeriasyonu
3.3-5.3
Nadroparin
4300
85
Nitröz asit
depolimerizasyon
2.5-4.0
Dalteparin
6000
73
Nitröz asit
depolimerizasyon
1.9-3.2
Tinzaparin
6500
61
Enzimatik
depolimerizasyon
1.5-2.5
PROFİLAKSİ DAHA İYİ
SONUÇ GETİRİR
47
48
KANSER SEBEBİYLE CERRAHİ
OPERASYON GEÇİREN
HASTALARDA VTE RİSKİNE
KARŞI ENOKSAPARİNE İLE
YAPILAN UZUN DÖNEM
PROFİLAKSİSİ
Taburculuk Sonrası VTE Riski
ENOXACAN II
David Bergqvist, MD, PhD
ENOXACAN II araştırmacıları adına
The New England Journal of Medicine , 28 Mart 2002
49 50
Ölüm
Randomizasyon sonrası, Güvenilirlik için ITT popülasyonu*
Plasebo
(N = 248)
Enoksaparin
(N = 253)
n (%)
Çift-kör boyunca
Çift-kör sonrası
0
6(2.4)†
0
3(1.2)§
Total
6(2.4)
3(1.2)
* 14 ölüm çift-kör fazı öncesi meydana geldi.
† Ölüm sebepleri: PE (1), malignite (3), septisemi (2).
§ Ölüm sebepleri: MI (1), malignite (1), septisemi (1)..
51
52
Politravmatize 349 Hastada DVT Sıklığı
Uzatılmış Profilaksi-II
Enox 40 mg x Plasebo (21 gün)
Planes et al. Lancet 19961
Enox 40 mg x Plasebo (21 gün)
Bergvist et al. Lancet 19962
45.00
Yüz, Toraks
veya Batın
40.00
40.00
40.00
40.00
35.00
35.00
30.00
Omurga
Alt
Ekstremite
26/63
41%
11/16
69%
8/21
38%
30/43
70%
Yüz, Toraks
veya Batın
20/51
39%
6/12
50%
20/26
77%
Kafa
68%
19/26
73%
Omurga
66%
Alt
Ekstremite
30.00
24.00
25.00
24.00
25.00
Plasebo
20.00
Kafa
45.00
19.00
Enoxaparin
15.00
Plasebo
20.00
19.00
Enoxaparin
15.00
13.00
13.00
11.00
11.00
10.00
10.00
7.00
5.00
7.00
5.00
2.00
0.00
0.00
0.00
Tüm DVT
Proksimal DVT
Distal DVT
Tüm DVT
Proksimal DVT
Distal DVT
PE
Geerts ve ark. N Engl J Med, 1996
53 Prof.Dr.Mehmet Kurtoğlu
54
VENÖZ TROMBOEMBOLİDE MEKANİK
PROFİLAKSİ YÖNTEMLERİ
Ayak kompessörü - II
IPC (Intermıttan Pnömotik Kompresyon)
AYAK BİLEĞİ SEVİYESİ
•  Tromboprofilakside mekanik
yöntemlerin kullanılmasında
ana neden yüksek kanama
riskidir.
•  Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist
D, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG.
Prevention of venous thromboembolism.
The Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
Chest 2004; 126: 338S–400S.
• AK, 41 Y erkek hasta, prot: 33646
• Araç dışı trafik kazası
• Kapalı kafa travması (subdural
hematom)- konservatif tedavi
Gevşek iken
8.41 cm/sn
10 saniye boyunca 40 mm Hg
basınç uygulanınca 13.6 cm/sn
55
56
Aralıklı Pnömatik Kompresyon Sistemi
• 
• 
• 
• 
Aralıklı kompresyon cihazı
Diz üstü manşon
Diz altı manşon
Ayak manşonu
57
58
Randomized clinical trial of intermittent
pneumatic compression and low molecular
weight heparin in trauma
Ginzburg E, ve ark. British Journal of Surgery 2003
Venous thromboembolism prophylaxix
after head and spinal trauma: Intermittent
pneumatic compression devices and low
moleculer weight heparin
Kurtoğlu M, ve ark. World Journal of Surgery 2004
Cerrahi yoğun bakımda izlenen kafa travmalı hastalarda uygulanan VTE profilaksi
yöntemlerinin değerlendirilmesi
Yıldırım A, Tuğrul S, Yanar H, Hepgül G, Kurtoğlu M
54 kafa travmalı hasta
IPC
27 hasta
LMWH 27 hasta
442 tromboemboli profilaksi hastası
224 hasta IPC
218 hasta LMWH
120 tromboemboli profilaksi hastası
60 hasta IPC
60 hasta LMWH
DVT insidansı
IPC
LMWH
PE insidansı
IPC
LMWH
DVT insidansı
IPC
LMWH
PE insidansı
IPC
LMWH
LMWH kullanımına bağlı olduğu kabul edilen kanama % 22.2 (6/27)
(6) % 2.7
(1) % 0.5
(1) % 0.04
(1) % 0.05
(4) % 6.6
(3) % 5
Her iki grupta da DVT veya PE lehine bulgu saptanmamıştır
iki VTE profilaksi yönteminin bir diğerine üstünlüğü gözlenmemiştir
(2) %3.3
(4) % 6.6
59
60
Mekanik Yöntemler
Antiemboli Çorabı - IPC
Anti Emboli Çorabı - Varis Çorabı Farkları
8 mm Hg
Antiemboli çorabı
DVT
Antiemboli Çorabı +
Pnömatik Kompresyon
% 15.9
% 4.7
Yukarı doğru
azalan basınç
10 mm Hg
Risk Azalma
Oranı
8 mm Hg
Bilekte
maksimum
basınç
14 mm Hg
%70
18 mm Hg
• İntraserebral hemorajli 151 hasta
Bilekteki Basınç
I. Sınıf
14 – 17 mmHg
II. Sınıf
18 – 24 mmHg
III. Sınıf
25 – 35 mmHg
• Grup 1: 77 hastada dereceli kompresyon çorabı kullanıldı.
• Grup 2: 74 hastada pnömatik kompresyon kullanıldı.
Lacut K, et al. Prevention of Venous Thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrage. Neurology, 2005
Anti Emboli Çorabı
• Sigel Basınç Profili: Farklı noktalara uygulanan 5
ayrı basınç profili
• DVT riskini %75 azalttığı klinik olarak
ispatlanmıştır
Varis Çorabı
• Basınç profili 3 ayrı class’a ayrılmıştır.
• Basınç parametreleri ve hangi noktaya hangi basıncın
uygulandığı net değildir
• Klinik çalışmalar???
Mekanik Yöntemler
DVT Profilaksisinde
Mekanik Yöntemler
IPC
Yoğun Bakım Hastaları
Tek Başına
BİYOKİMYASAL ETKİ
Antiemboli Çorabı
• Fibrinolizi
• Anti-trombotik etki
AKTİF MEKANİK ETKİ
•  Yoğun bakımda yatan kanamalı
veya kanama riski yüksek olan
hastalarda mekanik profilaksi
kullanılması önerilir
• Kan akış hızını %240
• Valflerin aktif olarak
çalışmasını sağlar
PASİF MEKANİK ETKİ
Kanamalı veya
kanama riski
yüksek
• Kan akış hızını %138
• Valf fonsiyonunu
• Ven dilatasyonunu
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 2012
DVT Profilaksisinde
DVT Profilaksisinde
Mekanik Yöntemler
Genel ve Abdominal-Pelvik Cerrahi Hastaları
Tek Başına
Mekanik Yöntemler
Tek Başına
•  VTE riski düşük olan hastalarda
tercihen IPC kullanılmalıdır.
Kanama riski
yüksek
Düşük
risk
•  VTE riski orta - yüksek olan ve
majör kanama komplikasyonları
riski yüksek olan hastalarda ve
DMAH kullanımının kontrendike
olduğu hastalarda mekanik yöntem
olarak IPC tercih edilmelidir.
DVT Profilaksisinde
Kombine Yöntemler
Mekanik Yöntemler
Maksimum profilaksi için Virchow üçgeninin tüm etkenlerinin sürece katılması daha etkilidir.
Kombine
(Scurr, Regimen for improved effectiveness of intermittent pneumatic compression in DVT prophylaxis, Surgery,
1987)
•  VTE riski yüksek olan ve majör
kanama komplikasyonları riski
yüksek olmayan hastalarda
farmakolojik profilaksinin
mekanik yöntemlerle kombine
olarak kullanılması önerilir
+
Venöz Staz
Pnömatik kompresyon ve
Antiemboli çorabı
Vasküler
Endotel
Hasar
VTE riski
yüksek
Hiperkoagulabite
Antiemboli çorabı
Farmakolojik Yöntem
Antirombotik etki
Pnömatik kompresyon
Antitrombotik etki
Fibrinolizi arttırır
68 |
Mekanik profilaksi zamanlaması
Cerrahi Sonrası Kanama-Tromboz İlişkisi
Kanama Tromboz IPC anestezi esnasında başlanmalı, ameliyat esnası ve
ameliyat sonrası yatış süresince hareketleninceye kadar devam
etmelidir.
İnsidens % Practice Parameters for the Prevention of Venous Thrombosis, Vol. 49, No. 10, 2006
50,0
DVT %of DVT's
Percentage
45,0
? 40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
% 45
15,0
10,0
5,0
0,0
Operation
Cerrahi sonrası zaman (haRalar) 1+2
Postoperative
3+4
Postoperative
5+6
Postoperative
7+8
Postoperative
9
Day or Days when DVT detected
DVT
nin tespit edildiği günler
69
Kombine Yöntemler
Yüksek Risk Grubu Hastalarda Kombine
Yöntemler
DVT
insidansında
%84 azalma
Farmakoloji+ IPC
• 
11 klinik çalışma gözden geçirildi
• 
7431 cerrahi hasta (yaş ortalamaları 65.5)
• 
• 
18 klinik çalışma gözden geçirildi
• 
Çalışmaların yapıldığı hasta grupları:
Kardiotorasik cerrahi, Genel cer., Jinekoloji, Üroloji, Beyin cerrahisi, Ortopedi
Farmakoloji
Çalışmaların yapıldığı hasta grupları:
Kardiyotorasik cerrahi, Genel cerrahi, Jinekoloji, Üroloji, Ortopedi
•  VTE insidansı azalma oranı : % 69
•  Mekanik ve farmakolojik yöntemlerin birlikte kullanımı,
bu yöntemlerden birinin tek başına kullanımdan daha
etkili olarak bulunmuştur.
K Kakkos et al. Combined modalities in the prevention of venous thromboembolism: a review of the literature,
Phlebology 2006.
Kakkos SK, et al. Combined intermittent pneumatic leg compression and pharmacological prophylaxis for
prevention of VTE in high-risk patients. Cochrane Library, 2008
Westermann K, Thromboembolism after hip surgery, Int Orthop. 1981
Vena kava inferior filtresi - II
Kombine Yöntemler
Yazar
Hasta Grubu Kontrol Grubu
Yöntem
Kardiyak
Heparin
O’Reilly 2005 TKP
GSC & (LMWH
veya Warfarin)
17.5%
O’Reilly 2005 TDP
GSC & (LMWH
veya Warfarin)
Ramos 1996
DVT
Tedavi Grubu (*)
Yöntem
DVT
Risk Azalması
Heparin & IPC
1.5% (PE)
p<0.001
62%
GSC & (LMWH veya
Warfarin) & IPC
6.9%
P<0.001
61%
42.1%
GSC & (LMWH veya
Warfarin) & IPC
23.2%
P<0.001
45%
4% (PE) Turpie 2007
Abdominal
Placebo & IPC
5.3%
Fondaparinux & IPC
1.7%
69.8%
Lacut 2005
Nöroloji
GCS
15.9%
GCS & IPC
4.7%
70%
• TG, 25 Y erkek hasta
• Araç dışı trafik kazası, KKT (diffüz beyin ödemi)
• Tibia ve fibula fr+fiksatör ekstern
• Koruyucu vena kava inferior filtresi konuldu
(*)Tedavi grubundaki hastalara ilave olarak IPC yöntemi eklenmiştir
74
Çıkarılmış geçeci vena kava filtresi
VCF çıkarılması
75
76
Vena kava filtresi koymaya gerek var mı?
(Antikoagulasyon kontraendike ise)
Çıkarılan filtrede trombus
Radyasyon riski ?
77
78
SCD kompressiyon sistemleri Faydaları
Covidien | January 8,
2016 | Confidential
Formerly Tyco Healthcare
79 |
Ayak Manşonu –
Plantar Kompresyon Nedir?
• Yürüyüş gibi ayak ve bacakta doğal kan sirkülasyonu
etkisi yaratır
Plexus
Dolu
• Kompresyon plantar pleksusa uygulanır, ayaktaki
damarlar bacak damarlarına boşalır
• Venöz stazı engeller ve hareketsiz hastada alt
ekstremitelerdeki kan sirkülasyonunu arttırır
–  130 mmHg
Plexus Boş
–  5 saniye kompresyon
–  30-60 sn. Kompresyon döngüsü
Formerly Tyco Healthcare
Table XVII Ortopedik hasta grubunda Foot pump + Antiembolik çorap ile diğer profilaksi
yöntemlerinin kombine edilmesinin Proksimal DVT önlenmesine etkisi
Kontrol Grubu
Profilaksi Methodu
Foot Pump
+
Ek Profilaksi Methodu
Author ve Teşhis Yöntemi
N
Proksimal
DVT
N
Proksimal DVT
GEC
44
11 (%25)
30
2 (%6.7)
GEC
40
13 (%32)
39
2 (%2)
Santori et al, 1994348 us
LDUH
65
12 (%20)
67
2 (%3.0)
Warwick et al, 1998349 VG
DMAH+GEC
138
27 (%12)
136
12 (%9)
Pitto et al, 2004350
US
DMAH
100
6 (%6)
100
3 (%3)
DMAH
60
2 (%3.3)
48
4 (%8.3)
Nil
23
6 (%19)
28
0
Aspirin
83
49 (%59)
81
22 (%27)
DMAH
99
57 (%58)
98
48 (%54)
GEC
39
9 (%23)
41
0
Kalça Cerrahisi
Bradley et al, 1993346 VG
Fordyce & Ling 1992347 VG
Diz Cerrahisi
Blanchard et al,1999351VG
Wilson et al,
199286
VG
Westrich et al, 1996342 VG
Warwick et al,
2002352
VG
Kalça Fraktür
Stranks et al, 1992353 US
82 |
Algoritma
Resusitasyon & Risk Faktörleri: Travma Tipi, Pelvis Frak.
Stabil
DMAH
Stabil olmayan hasta travmatik
Kraniyal SAK
AT III eksikliği*
40 mg/gün
Geçici Filtre
•  Alt Ext. Frak.
•  Pelvik Frak. (kont. Kanama)
•  Filtre yerine stabil oluncaya kadar DUS
kontrol
Intermittan Pnömatik Botlar
•  Stabil olmayan kranial yr.
•  Intraab. Kanamada
konservatif yaklaşım
Kalıcı Filtre
•  Parapleji
•  Kuadripleji
VTE PROFİLAKSİ REHBERLERİ
ACCP Rehberi - GENEL CERRAHİ
Cerrahi Prosedür
Risk faktörleri
Benign hast için
majör cer.
Pharma
GCS
IPC
IPC+GCS
GCS+Ph
IPC+Ph
ACCP GUIDELINE 2012
GCS+IPC+Ph
1A
Majör kanser
cerrahi
1A
Tüm cerrahi
prosedürler
VTE için çoklu risk
faktörleri
Tüm cerrahi
prosedürler
Kanama riski
yüksekse
Tüm cerrahi
prosedürler
Kanama riski
azaldığında
Laparoskopik
Cerrahi
VTE için ilave risk
faktörleri
Majör Travma
hastaları
Kanama riski yüksek
1A
1C
1C
1C
1C
1C
1C
1C
1C
1C
1C
1C
1C
1A
1C
1C
1B
1B
GCS= Dereceli Kompresyon Çorabı
IPC=Aralıklı Pnömatik Kompresyon
85
ENDORSE : WORLDWIDE
(Lancet 2008; 371: 387-394)
ENDORSE: 68,183 hasta
% 52 VTE riski olan (%50 receive ACCP uygun profilaksi almış Cerrahi
Medikal
%42 VTE riski olan %64 VTE riski olan % 40ACCP uygun profilaksi almış % 59 ACCP uygun profilaksi almış 68,183 hastalar; 32 ülke; 358 hastane 2006-‐2007 Prof.Dr.Mehmet Kurtoğlu
VTE Profilaksisi
Neden Başarısız Olur?
•  Risk profiline
uygun ve etkin
profilaksi
yapılamaması
•  Farmakolojik
profilaksiye geç
veya hiç
başlanmaması
89
VTE Risk
değerlendirmesinin
yapılmaması
Hastane VTE
profilaksi
protokolünün
olmaması
Kanama riskli
hastalar
Profilaksinin
erken dönemde
sonlanması
•  Profilaksi
uygulamalarının
standardize
olamaması
•  Taburcu olduktan
sonra
profilaksinin
devam etmemesi
90 |
ULUSAL VENÖZ TROMBOEMBOLİ PROFİLAKSİ ve TEDAVİ
KILAVUZU 2010
GüVEN Platformu
www.guvenplatformu.org
GüVEN Platformu,
VTE ile
ilgili alınacak önlemler
konusunda bir standardizasyon
oluşturmak amacıyla, 16
derneğin katkılarıyla oluşturulan
bağısız bir programdır
91 |
VTE korunmasını nasıl iyileştirebiliriz.
Daha önce VTE geçirmiş gebelik
McColl et al. 1997
• 
Uygun VTE profilaksi dünyada düşük seviyededir. 1-3
• 
Özellikle akut medikal hastalar yüksek risklidir. 1-3
• 
VTE profilaksi klavuzlarını güncelleştirmek şarttır.
• 
Eğitime nasıl yardımcı olunur.
4Hastane protokolleri ile hastane içi eğitim gereklidir.
4VTE profilaksisi içim özel komisyonlar gereklidir.
• 
Geçici risk
faktörleri
( ortadan kalkmış)
•  Trombofili yok
•  Aile hikayesi yok
4
>1 risk faktör
Trombofili
İdiyopatik VTE
• 
Multipl venöz
tromboemboli
geçirmiş olan
• 
Uzun dönem
antikoagulan
tedavisinde olanlar
• 
Gebelik boyunca
ve postpartum
düşük DMAH
profilaksi gerekli
• 
Gebelik boyunca
Postpartum 6-12
haftaya kadar
DMAH
profilaksisi
• 
Gebelikte 6
haftadan önce
DMAH’a dön
doğumdan sonra
tekrra oral
antikoagulan’a geç.
5
4VTE profilaksi formları ideali elektronik cihazlar kullanılmalıdır.
6-7
• 
1. Kucher N, et al. J Thromb Haemost 2008; 6:2082-7. 2. Cohen AT, et al.
Lancet 2008; 371:387-94.
3. Kucher N, et al. Ann Oncol 2010; 21:931-5.
4. Anderson FA, Jr., et al. Am J Med 2010; 123:1099-1106 e8.
5. Vaughan-Shaw PG, et al. Phlebology 2011; 26:62-8.
6. Kucher N, et al. J Thromb Haemost 2009; 7:1291-6.
• 
Antenatal
antikoagulasyon
gerekmez
Postpartum
profilaksi gerekli
1
7. Kucher N, et al. N Engl J Med 2005; 352:969-77.
94
0 Kurtoğlu
Prof.Dr.Mehmet
VTE ve kanama riski tayini
Son yorumlar
VTE riski altında hastalar
1.  Cerrahide profilaksi ameliyattan 12 saat önce başlar.
Günde tek doz 5/10 gün devam eder. (Clexan 0,4
1x1subkutan)
2.  Aynı gün cerrahisinde (outpatient) postop 4 - 6 saat
sonra başlanır. Günde 1x1 devam eder.
3.  Gastrointestinal sistem kanser ameliyatlarından sonra
profilaksi 30 gün devam eder.
4.  Çok yüksek riskli hasta grubunda DMAH’a ilave
mekanik yöntemler uygulanır. (IPC)
•  Medikal hastalar
–  3 günden daha fazla hareketlilik
azalmışsa
–  Hareketsizliğin yanı sıra ilave VTE
risk faktörü varsa
•  Cerrahi hastalar
–  Eğer anestezi ve ameliyat süresi
≥90 dak.
–  Pelvik veya alt ekstremite cerrahi
süresi ≥60 dak.
–  Acil cerrahi girişimler veya akut
batın
–  Eğer mobilite ciddi bir şekilde
azalacaksa
–  İlave VTE riski varsa
Gebe veya 6 haftaya kadar loğusa kadın hastalıkları
95
• 
• 
• 
96
VTE ve kanama riski tayini
VTE profilaksi takibi
Hasta hastaneye yattı
↓
VTE ve kanama riskini tayin et
↓
Eğer kanama riski uygunsa farmakolojik profilaksi yap.
Eğer kanama riski varsa mekanik profilaksi yap
Kanama ve VTE riskini klinik tablo değişirse veya 24
saatte bir tekrar yap
Kanama riski altındaki hastalar
Aktif kanama
Edinsel kanama bozuklukları ( akut karaciğer yetersizliği)
Antikoagulan tedavi altında olmak ( INR ≥2) 4 saat içinde yapılacak spinal epidural
anestezi veya lomber ponksiyon
Akut inme
Trombositopeni (Trombosit sayısı ≤75.000)
Kontrolsüz sistolik hipertansiyon (≥230/120mmHg)
Konjenital kanama bızuklukları (Hemofili veya von Willebrand)
97
98
Profilaksi öncesi VTE ve kanama riski tayini
Bütün hastalar için
Kritik hasta
Yoğun bakıma alınmış hastalar
•  Hastaların erken hareketlenmelerin sağla ve
dehidrate olmalarını önle
•  Aspirin ve antiagregan ilaçlarını VTE profilaksisi
için yeterli görme
•  Daha önce VTE geçirmiş veya aktif kanser
hastalarında mekanik veya farmakolojik VTE
yapılamıyor ise çıkarılabilir filtre uygula.
Mutlaka yapılabilecek
girişimleri ve diğer
tedavileri düşünerek
komplikasyon riskine
göre hareket et
Yatış sebebine göre profilaksi öner
• 
VTE ve kanama riskini her gün
hatta klinik duruma göre daha sık
tayin et.
Multidisipliner diğer doktorlarla
ve aileye danış
• 
99
100
VTE PROFİLAKSİ ÖNCESİ KANAMA VE VTE RİSKİ TAYİNİ
Medikal hastalar
Medikal hastalar
Felçli hastalar
VTE riski kanama riskinden
yüksekse
Hayır
Evet
Hasta ciddi hareketsiz mi? veya
kanser gibi ağır bir hastalığı var mı?
Hasta dehidratemi?
VTE profilaksi için antiembolik çorap
önerme
Hayır
Evet
Eğer farmakolijik profilaksi
kontraendike ise
Hemorajik inmeyi ekarte et
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Hasta inme nedeniyle
yatmışsa
Evet
Hayır
Farmakolijik profilaksi
uygula
Kanama riski var mı
(hemorajik tranformasyon)
Hastada VTE riski
kalmayıncaya kadar devam et
Hayır
Farmakolojik profilaksi uygula
Mekanik
profilaksi
Uygula
Klinik tablo değiştiğinde veya 24
saatte bir kanama veya VTE
riskini takip et
Hasta stabil olunca
101
Profilaksiyi sonlandır
Evet
Klinik tablo
değiştiğinde
veya 24 saatte
bir kanama
veya VTE
riskini takip et
Mekanik
profilaksi
uygula
Profilaksi öncesi VTE ve kanama riski tayini Onkolojik tedavi görüyor mu ve ambulatuvar mı? Ayakta tedavi hastalar Evet Hayır Ru.n olarak mekanik ve ya farmakoljik profilaksi önerme Profilaksi öncesi VTE ve kanama riski tayini Santral venöz kataterli hastalar Kanserli hastalar Palya7f tedavi al:ndaki hastalar Evet Hayır VTE riski artmış mı? Eğer hastalarda iyilerşebilir akut patoloji varsa VTE riski ↑ Ru.n olarak mekanik ve ya farmakoljik profilaksi önerme Eğer hasta terminal dönemde ise Ru.n olarak Profilaksi önerme DMAH ile profilaksi öner Evet Hayır Evet Hayır DMAH profilaksisi öner DMAH tavsiye et ve risk almayıncaya kadar devam et VTE profilaksisinin her gün değerlendir (fayda ve riskini tayin et, aile ile konuş ve mul.disipliner bir takım kur) Klinik tablo değiş.ğinde veya 24 saat sonra tekrar değerlendir Prof.Dr.Mehmet Kurtoğlu
Nörolojik (kranial veya spinal)
cerrahi
Gastrointestinal
cerrahi
Kardiak cerrahi
VTE risk artmışsa
Jinekolojik, Toraks ve
Ürolojik cerrahi
VTE risk artmışsa
VTE ilk gün mekanik
profilaksi tavsiye et (tam
olarak hareketleninceye kadar)
5-7 gün
VTE ilk gün mekanik profilaksi tavsiye et
(tam olarak hareketleninceye kadar) 5-7
gün
Eğer majör kanama
riski düşük ise
DMAH ilave et et (tam
Olarak hareketleninceye
kadar) 5-7 GÜN
VTE risk artıyorsa
olarak hareketleninceye kadar)
5-7 gün
VTE ilk gün mekanik profilaksi tavsiye et
(tam olarak hareketleninceye kadar) 5-7
gün
VTE ilk gün mekanik profilaksi
tavsiye.
Eğer periferik damar hastalığı
varsa antiembolik çoraplar için
uzman görüşü al
Eğer majör kanama
riski düşük ise
Eğer majör kanama riski düşük
ise
Eğer majör kanama
riski düşük ise
olarak hareketleninceye kadar) 5-7 gün
VTE risk artıyorsa
VTE risk artmışsa
Bariatrik cerrahi
Damar
cerrahisi
Abdominal veya pelvik major kanser cerrahisi
yapılmışsa farmakoljik vte profilaksisini 28
GÜN devam et
Evet
Günü birlik cerrahi
VTE risk artıyorsa
VTE risk artıyorsa
olarak hareketleninceye kadar) olarak hareketleninceye kadar)
5-7 gün
5-7 gün
Hasta tam hareketli
oluncaya kadar devam
et
Eğer hasta nörolojik bir amliyat geçiriyor ise
veya kranial veya spinal vasküler
malformasyon varsa (Örneğim beyin
anevrizması) veya travmatik, non travmatik
beyin kanamaları
olarak hareketleninceye kadar) 5-7 GÜN
Damar
cerrahisi
Eğer majör kanama
riski düşük ise
olarak hareketleninceye
kadar) 5-7 gün
Hayır
Eğer majör kanama
riski düşük ise
olarak hareketleninceye
kadar) 5-7 gün
Farmakolojik profilaksi önerme
105
106
Ortopedik Cerrahi
Elektif kalça protezi
İlk gün mekanik
profilaksi uygula
Hasta tam olarak
hareketleninceye kadar
Kalça kırığı
İlk gün mekanik profilaksi uygula
Hasta tam olarak hareketleninceye
kadar
Konta endikasyon yok ise
farmakolojik profilaksi yap
İlk gün mekanik
profilaksi uygula
Hasta tam olarak
hareketleninceye kadar
Eğer fandaparinux kullanıyor
ise 24 saat önce kes.
Ameliyattan 12 saat
sonraya kadar
kontraendikasyon yok ise
farmakolojik profilaksi
başla 28-35 gün devam et
Üst ekstremite
cerrahisi
VTE riskini
tayin et
Eğer risk
artmışsa
Ameliyattan 12 saat sonraya kadar
kontraendikasyon yok ise
farmakolojik profilaksi başla
10-14 gün gün devam et
Rutin olarak
VTE
profilaksisi
uygulama
• Riski tayin edip hasta ile konuştuktan
sonra mekanik profilaksi uygulamayı
tavsiye et.
• Ameliyattan 6-12 saat sonra DMAH’ a
başlanabilir.
DMAH kullanıyor ise 12 saat
önce kes
Kanama riski yoksa
ameliyattan 6 saat sonra
fondaparin başla ve 28-35
gün devam et
Aşağıdakilerden birini seç
• Dabigatran ameliyattan 1-4 saat sonra başla.
• Fondaparinux ameliyattan 6 saat sonra başla
• DMAH ameliyattan 6-12 saat sonra başla
• Rivaroxaban ameliyattan 6-10 saat sonra başla
107
Diğer ortopedik cerrahi
Elektif diz protezi
• Mekanik ve farmakolojik profilaksiye
hasta tam hareketleninceye kadar devam
et
DMAH ameliyattan 6-12 saat
sonra tekrar başla VE 28-35 gün
devam et
108
Majör travma veya spinal cerrahi
Majör travmalı
hasta
Spinal travmalı
hasta
Alt ektremite alçılı hasta
Klinik olarak mümkün olan en kısa zamanda
mekanik
Profikalsiye başla ve hasta tam hareketli oluncaya
kadar devam et
Hastada alt eksremite alçısı var ise
VTE riskini
değerlendir (Caprini skor)
VTE riski artmışsa
Eğer hastanın VTE riski kanama riskinden yüksek ise
Kanama riski düşük ise
DMAH başla ve gasta
tam hareketli oluncaya
kadar devam et
Hastanın muayene sonrası
klinik riskini tayin edip
profilaksiden faydalanılacak
ise DMAH başla.
Alçı çıkıncaya kadar devam et
VTE ve kanama riskini
mumtazam olarak tayin
et
109
Gebe ve Gebelik sonrası 6 haftaya kadar hastaneye yatan kadınlar
Gebe ve Gebelik sonrası 6 haftaya kadar
hastaneye yatan kadınlar
Cerrahi gerekiyorsa (sezeryan veya başka)
Evet
Hayır
Mekanik
profilaksi ve
DMAH
tavsiye et.
Yandaki risk
faktörleri var ise
DMAH tavsiye
et.
*VTE profilaksisine başlamadan önce risk ve
faydaları tayin et. Profilaksiyi hasta ile ve gebelik ve
lohusalıkta ilgilenilecek diğer sağlıkçılar ile görüş.
*Kanama riskini azaltmak için VTE profilaksisinin
zamanlamasını planla.
Risk faktörleri
• Eğer kareketsizlik ≥3
• Aktif kanser var ise veya kanser tedavisi
görecek ise.
• Yaş ≥35
• Kritik hasta ise
• Dehidrate ise
• Aşırı kan kaybı varsa veya transfüzyon
yapılmışsa
• Trombofili varsa
• Şişmanlık (BMI ≥30 kg/m2)
• Önemli yandaş hastalık varsa (kalp, solunum,
enfeksiyon, endokrin hastalıkları
• Kendinin veya birinci derece yakınının VTE
hikayesi varsa
• Gebeliğe bağlı risk faktörleri varsa (Overian
hiperstilimasyon, multiple gebelik, preeklemsi,
hiperemesis gravidarul)
• Varise bağlı flebit
Hastalara genel yaklaşım
Kimler,
Ne zaman,
Ne ile
Elektif cerrahi hastaları
Yatıştan önce
Kadınlara östrojen taşıyan oral kontraseptifleri bıraktır. HRT 4 hafta önce
kes.
Antiagregan tedaviyi 1 hafta önce kes
Anesteziyi planla
Bütün hastalar
Hastaneye müracaat
esnasında
Kanama VTE riskini tayin et.
Hastalardan sözlü veya yazılı onam al
Gerekiyor ise profilaksiye başla
Bütün hastalar
Hastanede yatış
süresince
Kanama VTE riskini tayin et.
Hastaları mobilize et ve susuz bırakma
Bütün hastalar
Taburcu olmadan
önce
Hastalara VTE hakkında bilgi ver ve acil durumda nereye müracaat
edeceklerini anlat
Profilaksi altında
taburcu edilecek
hastalar
Taburcu olmadan
önce
Hastalara ve onunla meşgul olacak kişilere genel bilgi ver. Bir problem
çıktığında nereye müracaat edeceğiğni anlat.
111
112
YÜKSEK RİSKDE PROFİLAKSİ
Anti embolik çorablar
YAPILMAZ İSE
•  Aşağıdaki durumlarda anti embolik çorap uygulama
–  Periferik damar hastalığı var ise
–  Periferik arteriel bypass grefti uygulanmışsa
–  Periferik nöropati veya his kusuru varsa
–  Hastalıkla cildi veya cilt grefti varsa
–  Çorap materyaline alerjik ise
–  Kalp yetersizliği varsa
–  Bacak şekli ve ölçüsü anormal ise
–  Bacakta majör bir deformite varsa
%5 ÖLÜM
%100 POSTTROMBOTİK
SENDROM OLUR
113
110
114
UYGUN PROFİLAKSİ
HASTAYI ÖLÜMDEN VE
TÜM POSTTROMBOTİK
KOMPLİKASYONLARDAN
KORUR
DVT TANI
1. Klinik risk skor
2. Doppler USG
3. D-Dimer
115
116
DVT’de Klinik olasılık- Wells Puanlaması
•  Klinik
Aktif kanser ( altı ay içinde tedavi görmüş )...........................................................
Alçı, paralizi veya parestezi nedeniyle immobilizasyon) .......................................
3 günden fazla yatak istirahati veya son bir ay içinde majör cerrahi girişim......
Derin venöz sistem üzerinde hassasiyet...................................................................
Tüm bacakta ödem ....................................................................................................
Tek taraflı baldır ödemi (3 cm’den fazla)................................................................
Semptomatik bacakta daha fazla gode bırakan ödem...........................................
Yüzeyel ven kolletaralleri.........................................................................................
Derin ven trombozu dışında başka bir hastalık olasılığının yüksek olması .......
•  Klinik olasılık değerlendirilmesi
Yüksek olasılık...........................................................................................................
Orta olasılık...............................................................................................................
Düşük olasılık ...........................................................................................................
Puan
1
1
1
1
1
1
1
1
-2
>3
1-2
<1
117
118
119
120
DVT Şüphesi
D-Dimer
(-)
Tedavi etme
(-)
1 hafta sonra tekrar U.S.
(+)
U.S.
(+)
Tedaviye başla
121
122
D – Dimer
ELISA
VIDAS DD
Klasik Latex
Simplired.
PULMONER EMBOLİAKCİĞER EMBOLİSİ
PE.
NPV
96-98
98-100
89-92
92-100
123
124
PE Klinik Olasılık (Genovo Score)
Hasta
Kanser
Kalp yetersizliği
Daha önce DVT
TA< 100 mmHg
Proksimal DVT
PO2 düşük
Puan
2
1
1
2
1
1
Tedavi edilmeyen her 3 akciğer embolisi
• Düşük Risk (0-2):
Ayaktan Tedavi
• Yüksek Risk (3-8):
Hospitalizasyon
vakasının biri ölür ve bu ölümlerin %11
kadarı, semptomların ortaya çıkmasını
izleyen ilk saat içinde görülür.
125
126
Massif PE 30. Dak. öldürür
Pulmoner Hipertansiyon
RV (sağ ventrikül)
yüklenmesi
RV (sağ ventrikül)
yetersizlik
ŞOK
127
128
Ventilasyon solda, perfüzyon sağda,
Ventilasyonu normal, perfüzyonu defektli, tipik akciğer embolisi
129
Sintigrafik görüntüsü
130
DVT KOMPLİKASYONU VE TEDAVİ AMAÇLARI
PE
DERİN VEN TROMBOZU VE
PULMONER EMBOLİ
DVT
TEDAVİ
Kronik tromboembolik
pulmoner hipertansiyon
131
Posttromboflebitik send.
132
DERİN VEN TROMBOZUNUN TEDAVİ
HEDEFLERİ
•  Akciğer embolisinin önlenmesi
•  Tromboz ilerlemesinin durdurulması
•  Tromboze olan damarların reperfüzyonu ve
rekanalizasyonu
•  Posttrombotik sendromun
VENA KAVA SUPERİOR TROMBOZU
BEHÇET HASTALIĞI
•  Tromboz nükslerinin önlenmesi
•  Pulmonur hipertansiyonun engellenmesi
133
134
DERİN VEN TROMBOZU TEDAVİ
SEÇENEKLERİ
DMAH’in Avantajları
Biovabilitide (%)
Plazma yarı ömrü
Trombositlere etken
Hemostaza
Osteoporoz
Trombotitopeni
•  Antikoagulan
–  UF (Klasik) DMAH heparin
–  Oral Antikoagulanlar
•  Trombolitik
•  Vena Kava Filtreleri
UFH
25-30
Kısa
++
++
++
++
LMWH
90-95
Uzun
+/+/+/+
135
136
İdiopatik VTE 3 Aylık Tedaviden Sonra
Placebo ile Nüks Açısından Karşılaştırma
Tedavi Süreleri
50
Aktif kanser
Aynı ekstremite nüks ederse
Trombofilik
•  Belirsiz İdiopatik DVT
Nüks
Belki PREVENTIF çalışmasının (INR 1.5 – 2)
sonuçları iyi çıkarsa tedavi süreleri uzar.
40
Placebo
30
Nüks oranı (%)
•  6 ay tedavi şart
20
P < 0.001
10
Warfarin
0
0
6
12
18
24
Aylar
Reproduced with permission from Kearon et al. N Engl J Med, 1999, 340:901-7
137
138
Evde Tedavi Kriterleri
• 
• 
• 
• 
• 
Tanı kesin olmalı.
Etyoloji bilinmeli.
Evde takip protokolü hastaya öğretilmeli.
Acil durumda hasta arayabilmeli.
Hasta seçimi yapılmalı. ( şişman, böbrek yet., hastahanede
yatan hasta, gebe, vs.)
•  PE stabil ise evde tedavi edilir.
•  Mediko-legal: Kanama ve nüks komplikasyonu
Tedavi iyi planlamışsa sorun yok. Kanama ve PE
riski ilk 1 – 3 ay riski yüksektir.
139
140
MOBİLİZE TEDAVİ
Hospitalizasyon Gerekenler
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Stabil olamyan hasta ( Yandaş hastalık vs.)
Kanama riski yüksek
Böbrek yetersizliği
Yaşlı
Mobilizasyonu güç olan
Aile ve sosyal desteği olamayanlar
Coğrafik durum
•  ENOKSAPARİN SODYUM (150Ü/kg/gün tek doz)
•  COUMADIN (INR: 2-3) (5mg tb. –P.O)
•  DİZ ALTI VARİS ÇORABI
•  YÜRÜYÜŞ
141
142
GEBELİKTE VENÖZ
TROMBOEMBOLİ
James et al. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1311-5
144
143
ÖZEL LOKALİZASYONLU
VENÖZ TROMBOZ
MEZENTER VEN TROMBOZU
HEPATİK VEN TROMBOZU (Budd-Chiarı)
145
146
DERİN VEN TROMBOZU
CERRAHİ TEDAVİ
147
148
TROMBOLİTİK
TEDAVİ
Medikal Trombektomi
149
150
Thrombolytic Agents
•  Urokinase
•  Streptokinase
•  Prourokinase
•  rt-PA
151
152
VENA KAVA FİLTRELERİ
153
154
ENDORSE : WORLDWIDE
(Lancet 2008; 371: 387-394)
68,183 hastalar; 32 ülke; 358 hastane 155
2006-‐2007 Prof.Dr.Mehmet Kurtoğlu
ENDORSE: 68,183 hasta
% 52 VTE riski olan (%50 receive ACCP uygun profilaksi almış Cerrahi
Medikal
%42 VTE riski olan %64 VTE riski olan % 40ACCP uygun profilaksi almış % 59 ACCP uygun profilaksi almış 158
ENDORSE Çalışması-Türkiye Sonuçları
Dahili Hasta Grubu
Cerrahi Hasta Grubu
1400
500
1211
Genel Cerrahi Kliniklerinde Venöz
Tromboemboli Risk
Değerlendirilmesi: RAISE
490
450
1200
400
%65
1000
350
318
800
300
ÇALIŞMA SONUÇLARI
250
%24
600
288
400
%40
200
200
%39
%39
113
111
0
126
150
%39
124
Koordinatör: Prof. Dr. Mehmet Kurtoğlu
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi
100
50
0
Dahili
Hasta
Riskli
Hasta
Profilaksi
Alan
ACCP'ye
Uygunluk
Cerrahi
Hasta
Riskli
Hasta
Profilaksi
Alan
ACCP'ye
Uygunluk
Çalışmanın Amaçları
•  Primer Amaç:
–  Çalışma başlangıcında kesitsel olarak adlandırılan süreçte
Çalışma Tasarımı Ve Süresi
• 
Ulusal, Çok Merkezli, Prospektif
• 
Tedavi yaklaşımlarına müdahalenin olmadığı çlışma,
sorgulanan demografik ve klinik verilerle karşılaştırıldığında,
–  1 kesitsel ve
araştırmanın boylamsal döneminde uygulanıp uygulanmadığı
–  2 boylamsal bölümden oluşmaktadır.
sorgulanan standart bir ‘venöz tromboembolizm’ (VTE) risk
değerlendirme formunun genel cerrahların günlük
uygulamalarında kullanılabilirliğini değerlendirmek (ACCP
kılavuzları referans olarak kullanılacaktır).
• 
İlk kesitsel vizit: 3 Nisan 2008
• 
1. Boylamsal vizit: 2 Temmuz 2008
• 
2. Boylamsal vizit: 7 Ocak 2009
Bu Yatışta Uygulanan Cerrahi Tedaviler
N
140
Yüksek ve Çok Yüksek Risk Gruplarında
Profilaksi Uygulaması
Kesitsel
Boylamsal 1
120
Boylamsal 2
Yüksek ve Çok Yüksek Risk
Grubunda Bulunan Hasta
Sayısı
Profilaksi Uygulanan Hasta
sayısı
%
Kesitsel
152
124
81,58
1.Boylamsal
143
102
71,33
2. Boylamsal
162
120
74,07
Toplam
457
346
75,71
100
Çalışma Bölümü
80
60
40
20
0
Ab
l
na
mi
do
n
Ka
l
/
ser
ab
tr
r
ğe
Di
na
mi
do
a
Gu
i
rn
He
e
em
n
Ka
ser
/m
iri
am
t
ra
Ya
as
ov
iy
rd
Ka
kü
ler
n
Ka
/
ser
er
diğ
pu
tas
n
yo
Am
Profilaksi Uygulaması &
VTE Form Kullanımı
N
160
VTE Formu ile Uygulanan Profilaksi
100
142
1. Boylamsal
140
2. Boylamsal
115
120
%
%
60
90
1. Boylamsal
52.22
80
2. Boylamsal
50.24
50
70
100
40
60
%51.26
80
36.11
31.4
50
30
%46.94
40
60
20
30
40
29
23
20
20
%11.84
%9.39
DMAH
(7-10 gün)
Profilaksi (-)
DMAH ve
AEÇ
Erken Mob.
0.56
DMAH
> 7-10 gün
AEÇ
Kesitsel
Boylamsal 1
Profilaksi
Toplam
uygulanan
hasta
hasta
sayısı
sayısı
Merkez Tiplerine Göre Profilaksi
Uygulaması
%
%
Profilaksi
Toplam
uygulanan
hasta
hasta
sayısı
sayısı
%
Profilaksi
Toplam
uygulanan
hasta
hasta
sayısı
sayısı
70
%
50
31
62,00
33
22 66,67
35
19 54,29
196
149
76,02
188
110 58,51
32
11 34,38
Kesitsel
Boylamsal 1
Boylamsal 2
76.02
80
Boylamsal 2
66.67
62
67.14
58.51
54.29
60
50
34.38
40
25
30
19.23
20
Periferik
52
10
19,23
24
6 25,00
210
141 67,14
Toplam
298
190
63,76
245
138 56,33
277
171 61,73
10
0
EAH
0.56
Erken Mob.
ve
AEÇ
Merkez Tiplerine Göre Profilaksi
Uygulaması
Üniversite
1.45
0
P(+) F(-)
EAH
6.28
2.22
0
Merkez
Tipi
10.63
10
0
P(+) F(+)
8.33
10
Üniversite
Periferik
ÖZET
YÜKSEK RİSKDE PROFİLAKSİ
•  Cerrahi kliniklerinde yatmakta olan hastaların % 62.1’i yüksek düzeyde VTE riski taşımaktadırlar
(hekim değerlendirmesi).
YAPILMAZ İSE
•  Hastaların sadece % 65.9’ una cerrahi yatışları sürecinde VTE profilaksisi uygulanmaktadır.
•  VTE profilaksisinin, etkili ve güvenilir profilaksi yöntem ve tedavilerinin varlığına karşın düşük
düzeyde uygulanması, genelde halk sağlığı için önemli bir tehdit oluşturmaktadır.
%5 ÖLÜM
•  “VTE Risk Değerlendirme Formları’nın” uygulanması ise “önerilen” ile “uygulanan” profilaksi
yöntemleri ve tedavileri arsındaki uyumun artışına neden olmaktadır.
•  Türkiye de halen cerrahi kliniklerinde uygulanan profilaksi yöntemleri günümüzde geçerli kabul
edilen kılavuzlar ile uyum içinde değildir.
•  Bu çalışmanın sonuçları , hastane protokolleri arasında bir “VTE Risk Değerlendirme Formunun”
olması halinde VTE risk değerlendirmesi konusunda bir farkındalık yaratarak yüksek mortalite ve
morbiditeye neden olan VTE için standart yaklaşımlar oluşturulmasına yardımcı olacaktır.
%100 POSTTROMBOTİK
SENDROM OLUR
170
KVY’nin Sosyo-Ekonomik Önemi
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Toplumun % 0,2’si aktif ülser olur.
Toplumun %1’ inde ömründe bir kez ülser olur.
Her yıl 1000 kişiden 1’ i DVT olur.
Her yıl 10.000 işçiden ortalama % 0.7’si iş-güçten kalır.
10.000 kişilik toplulukta 282 gün/yıl hastahane yatışı olur.
Hastahanede yatış ve kalış yükü İngiltere’ye yılda 2 milyar
Sterlin’dir.
•  ABD’ de yılda 250 KVY hastası tedavi ediliyor. Her ülserin 12
haftada iyileşme maaliyeti 600$, iyileşmezse 10.000$’ dır.
KVY’nin Sosyo-Ekonomik Önemi
•  İngiltere’de ayaktan tedavide yılda 300 milyon Sterlin
harcanır.
•  Fransa’da 8 milyar Frank
•  Almanya’da 1,5 milyar Mark
•  İtalya’da 640 milyar Liret
•  İspanya’da 17 milyar Pesata
Tüm sağlık harcamalarının %3’ ü
TÜRKİYE????
Dr. Mehmet Kurtoğlu
Venöz Doppler US bulguları
Total V. Saphenavagna yetersizliği
Grade V derin venöz yetersizliği
Perforan ven yetersizliği
A/B indeks 0,8
Klinik sınıflama?
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
C0
C1
C2
C3
C4
C5
C6
SONUÇ
Pansumanlı mobilize
TRANSPOZİSYON AMELİYATI
PALMA AMELİYATI
EKSTERNAL CUFF KAPAK TAMİRİ
KAPAK TAMİRİ
VALV OTO TRANSPLANTASYONU
Koldan alınışı
İLİAK STENT
QOL ( Quality of Life)
Tedaviden memnuniyet 4 boyutta araştırılır!
• Fizik: Yara iyileşmesi, kozmetik görünüm
• Psikolojik
• Sosyal: İşine gidebilme
• Ağrı: İlaca ihtiyaç var mı?
UYGUN PROFİLAKSİ
HASTAYI ÖLÜMDEN VE
TÜM POSTTROMBOTİK
KOMPLİKASYONLARDAN
KORUR
197

VENÖZ TROMBOEMBOLİ PROFİLAKSİ TARK 2015 Mehmet

Transkript

Benzer belgeler

KURTOĞLU APARTMANI

VTE-proflaksi Y.bakım kongresi 2016 Antalya

Ders-1