Açık Kalp Cerrahisi Sonrasında Renal Bakım

VEN HASTALIKLARI
Dr. Mustafa SAÇAR
Venöz Dolaşım
§ Venöz sistemde akım
§
§
§
§
Kas pompası
Venöz kapakçık sistemi
Negatif toraks içi basıncı
Komşu arterlerin basıncı
§ Perforan venler
§ Akım yüzeyden derine (ayak bileğinden
yukarısında)
1
§ Alt ekstremite venöz
anatomisi
§ Alt ekstremite perforan
venleri
Venöz Dolaşım
§ Normal yüzeyel venöz basınç: 20-30 mmHg
§ Venöz tıkanma, kapak yetmezliği, uygunsuz kas
kasılması durumunda: 60-90 mmHg
§ Anatomik, fizyolojik ve histolojik DEĞİŞİMLER
başlar
§ Örn: DVT
• distal venlerde yüklenme à venöz HT
• trombüs kapak yapısını bozar
2
Venöz dolaşım
Venöz dolaşım
3
Perforan yetmezliği
Venöz basınç değişimi
4
Alt ekstremitelerdeki venöz basınç
a.
b.
Sağlıklı kişiler
Variköz venler
c. Perforan yetmezlik
d. Derin ve perforan venöz yetmezlik
Devamlı venöz
hipertansiyon
Venöz Hipertansif Mikroanjiyopati
§ Kapiller yatakta kıvrılma, genişleme à endotel yüzey artışı
§ Kapiller ve venöz basınç artış
•
•
•
•
•
•
Anormal permeabilite
sıvı birikimi
fibrinojen kümeleşmesi
interstitial boşluğa eritrosit geçmesi
Fibrinojen à fibrin à “prekapiller cuff”
Fibrin birikimi à doku fibrozisi à oksijen geçişini bloke eder à hücre ölümü à ülser
Lipodermatosklerozis
§ Subkutan dokuda ağır fibrozise neden olan pannikulitler
§ Atrofi blanş: fibrotik skar bölgesindeki kapiiler yoksunluk
5
Venöz hipertansiyon
Venöz Hipertansiyon
Perikapiller ve subkutan inflamasyon
Kapiller Permeabilite Artışı
Parankimal Hücre Apopitozu
Lenfatik sistemin kapasitesini aşan sıvı birikimi
Oksidan doku hasarı
Venöz Ülserler
Cilt bulguları
6
Venöz Dolaşım
§ Ekspiryum
§
§
§
§
Diafragma yükselir
Karın içi basınç düşer
Toraks içi basınç yükselir
Venöz akım
• Bacaktan karına doğru
artar
• Karından göğüse
àkalbe doğru azalır
§ İnspiryum
§
§
§
§
Diafragma çöker
Karın içi basınç artar
Toraks içi basınç azalır
Venöz akım
• Bacaktan karına doğru
azalır
• Karından göğüse
àkalbe doğru artar
Kronik Venöz Yetmezlik
7
Önemi
• Yaygın
§ Kadınlarda %25-32
§ Erkeklerde %7-40
§ Ülser prevalansı %0.3-1
§ Sakatlık ve işgücü kaybı
§ 14. Rapor alma nedeni
§ 32. Erken emeklilik nedeni
§ Yaşam kalitesinde bozulma
§ Pahalı
§ Sağlık Bütçesinin %1-3
Tarihçe
§
1914 – Homans:
§
§
1930 – Landis:
§
§
Ciltteki AV fistüllerin neden olduğu hipoksi àcilt değişiklikleri
1982 – Burnand:
§
§
Bacaklarda venöz hipertansiyon ile kapiller intralüminal basıç artışı arasındaki ilişki
1953 – Piulacks:
§
§
Venöz kan akımında azalma à cilt oksijenizasyonunda azalma à cilt bulguları, nekroz
“Fibrin cuff hipotezi” - venöz hipertansiyon à plazma proteinlerinde özellikle fibrinojende
dokuya sızıntı. Bu fibrinler kapiller yapıyı etkiler. Oksijen difüzyonunu azaltır.
1988 – Coleridge-Smith:
§
“Lökosit tuzak teorisi” – venöz hipertansiyon ve artmış kapiller basınç kapiller dokudaki
lökositlerin tuzağa düşmesi sonucu bu bölgede lökosit aktivasyonu ve kapiller yatakta
hasarlanma à plazma proteinleri ve fibrinojen interstisyel dokuya sızar. Oksijenin etraf
dokuya diffüze olması engellenir.
8
Kronik venöz yetmezlik
§ Semptomlar
§
§
§
§
Bacak ağrısı
Dilate venler
Ağrılı ödem
Ülserasyon
Venöz ülser
§ Ülserasyon - riskli grup
§
§
§
§
§
Yaş
Şişmanlık
Flebit öyküsü
DVT öyküsü
Bacak travması
§ Prevalansı %0.16
§ Tüm ülserlerin %40 ı venöz
kaynaklıdır
§ Yaşla sıklığı artar
§ Ortalama 59 yaşında görülür
§ %54 bir yıldan fazla süreli venöz ülser
vardır
§ %72 nükseder
§ %95 “gaiter” alanında yerleşiktir
9
Venöz ülserler
§
§
§
§
§
§
Alt ekstremite ülserlerinin en sık nedeni
Genellikle ayak iç kısmında
Diz bölgesinde veya ayak üzerinde oluşmazlar
Tek veya multipl
Hassas, şiş, kırmızı tabanlı, eksudatif
Kenarları düzensiz
§ Beraberinde enfeksiyon bulguları
§ Deride artmş eritem
§ Lenfanjit
§ Ülser büyüklüğünde hızlı artış
Arteriyel ülserler
§ Oldukça ağrılıdırlar
§ Sıklıkla travma sonrası
§ Lokalizasyon
§ Baş parmak, iç-dış malleol üzerinde, 5. metatars
tabanında, ayak topuğunda lokalize
§ Beraberinde
§
§
§
§
Nabız yokluğu, zayıflığı
Zayıf kapiller doluş
Atrofik ve kılsız deri
Hipertrofik deforma tırnaklar
10
Diyabetik ülserler
§ Sıklıkla basncın arttığı bölgelerde
§ Ağrısız, infekte, kenarları belirsiz
§ Beraberinde nöropati bulgular
Postflebitik sendrom
§ Proksimal DVT komplikasyonu
§ 2/3 ödem
§ 1/3 deri pigmentasyonu
§ %5 venöz ülserasyon
§ DVT sonrası 2-4 yıl
§ Proksimal trombüslerde daha sık görülür
11
Klinik
§
§
§
§
§
§
§
Ağırlık hissi
Kadınlarda :Yüzeyel venöz yetmezlik
Kaşınma
Şişlik hissi
Erkeklerde: Derin+Yüzeyel Venöz Sistem yetmezliği
Kramp
Kadınlarda: Derin+Yüzeyel Venöz Sistem yetmezliği
Acıma
Ülsere bağlı şikayetler
Venöz kladikasyon
•Owens LV. J Vasc Surg 2000;32:921-31
Klinik
§ Asemptomatik Faz
§ Venöz dilatasyon
• Retiküler venler
• Variköz venler – travma à kanama
• Telenjiektazi
§ Ödem
§
§
§
§
Ayak bileği à bacak bölgesinde
Gün ortasında oluşur à devamlı
Spesifik değildir
Sıklıkla tek taraflıdır, ayak
bileklerinden başlar
§ Yatar pozisyonda azalır (lenfatik
tıkanıklıkta değişmez)
12
Deri değişiklikleri
§ Kırmızı - kahverengi renk değişiklikleri
§ Kapiller damardan sızan eritrositler
§ Başlangıçta bilek iç kısmında
§ Venöz staz dermatiti
§ Kaşıntı, erozyon, sızıntı, kepeklenme,
kabuklaşma
Sınıflama (CEAP)
Klinik sınıflandırma (C0-6)
C0: Venöz hastalık yok
C1: Telenjektazi veya retiküler ven
C2: Variköz venler
C3: Ödem
C4: Deri değişiklikleri
C5: İyileşmiş ülser
C6: Aktif ülser
Etyolojik sınıflandırma,
Ec: Konjenital
Ep: Primer
Es: Sekonder
CEAP sınıflaması
C Klinik C0-6
E Etyolojik: (Ec, Ep, Es)
A Anatomik: Yüzeyel, Perforatör, Derin
P Patofizyolojik: Reflü, Obstrüksiyon, Hepsi
13
Tanı
§ Anamnez
§ Fizik muayene
§ Tanısal tetkikler
§ Tanıyı doğrulama
§ Ayırıcı tanı
§ Hastalığın lokalizasyonu, ciddiyeti
Tanı
Tanısal Tetkikler
§ İnvaziv yöntemler
• Pahalı, flebit riski
• Asendan venografi (DVT için altn standart)
• Desenden venografi (Kapak yetmezliği)
§ Non-invaziv yöntemler
• Dubleks USG
• BT Venografi
• Ankle brakial indeks (ayırıcı tan için kullanılır)
14
Tanı
Dubleks USG
§ Oldukça sensitif ve spesifik
§ Eş zamanlı Pulse doppler + B Mode USG
kombinasyonu
• Pulse doppler: akım hızı, yönü, akım özellikleri
• B Mode USG: anatomik özellikler, lokalizasyon,
komşuluklar, ayırıcı tanı.
BT Venografi
15
Tanı
Venografi
§ Venöz sistem anatomisi
§ Venöz dolaşım hemodinamisi
§ İnvaziv
§ Pahalı
§ Komplikasyon (% 0.05 – 0.2)
§ Opak madde, anaflaksi, pulmoner ödem,
aritmiler,
Tanı
Diğer noninvazif testler
§ Trendelenburg testi
§ Venöz kapak yetmezliği doğrulamak ve lokalize etmek
için kullanılır
§ Hasta supin pozisyonda iken bacaklar elevasyona
alınır ve safeno-femoral bileşkeden 3-4 cm distale
turnike uygulanır. Hasta ayağa kaldırılır ve turnike
açılır.
• Safenofemoral bileşke yetmezliği à venler yukardan aşağı
dolar, aksi halde venler aşağıdan yukarı dolar.
16
Tedavi
§ Mekanik tedaviler
§ Elevasyon
§ Basınçlı çoraplar
§ Medikal tedavi
§ Cerrahi tedavi
Medikal Tedavi
§ Diüretikler
• Ağır ödemlerde kısa süreli
§ Uygun antibiyotik
• Venöz ülserlerde
§ Aspirin
17
Varisler
Varisler
§ Venlerde dilatasyon, uzama, kıvrılma
§ Etyoloji ?
§ Herediter venöz duvar yapı zayıflığı
§ Kapak yetmezliği
§ En sık alt ekstremite
• Spermatik kordon, özefaguz, anorektal bölge
18
Etyoloji
§ Gebelik
• Östrojen à venöz tonusu azaltır
• Büyük venlere mekanik bası
§ Obezite
§ Ayakta durma
§ %2-3, K / E: 2-4/1
§ Aile öyküsü: %45-90
Etyopatogenez
§ Venöz hipertansiyon
§ Kapak yetmezliği (%70-80 varislere eşlik
ederler)
§ Variköz ven duvarında
•
•
•
•
•
•
•
Selüler organizasyonda dejenerasyon
Venöz
Endotelde vakuolizasyon
Tonusta
Mediada fibrotik dejenerasyon
Azalma
Düz kas hücreleri kollajenle bölünmüştür
Bazı segmentler kalınlaşmış ve fibrotik olmuş
Bazı segmentler incelmiş ve anevrizmatik olmuştur
Düz kas hücreleri, elastin ve kollajen lifleri miktar ve yapı
değiştirmiştir.
19
Sınıflama
§ Anatomi
• Dilate safen ven
• Dilate süperfisiyal dallar
• Dilate subkutiküler venüller
§ Klinik
•
•
•
•
Klas 0: Asemptomatik
Klas 1: Ağrı-ödem
Klas 2: Hiperpigmentasyon + Klas 1
Klas 3: Ülserasyon + Klas 1 ve Klas 2
Klinik
§ Bilekte ödem
§ Baldır ağrısı
§ Kütenöz hiperpigmentasyon
§ Ekzema
§ Lipodermatoskleroz
§ Ülserasyon
§ Süperfisyal flebitis ve hemoraji
20
Semptomlar
§ Venöz dilatasyon
§ Ödem: başlangıçta ayak bileğinde ve yumuşak, fibrozis
ilerledikçe ödem de sertleşir.
§ Ağrı
•
•
•
•
Ayakta durmakla oluşan baldır ağrısı
Ağırlık hissi
Sıcak nemli havada ve menstruasyonda artan ağrı
Ağrı nedeni; staz ve ven duvarındaki gerginlik
§ Kütanöz belirtiler
• Kahverengi hemosiderin depozitlerine bağlı hiperpigmentasyon
• Ekzamatöz dermatit
Tanı
§ Lokalizasyon
• Primer varisler
– kasık bölgesinden başlayıp aşağı ilerler
• Sekonder varisler
– aşağıdan başlar
• Suprapubik bölgedeki dilate venler
– Geçirilmiş iliofemoral veya VCİ flebiti
21
Tanı
Fizik muayene
§ İnspeksiyon
•
•
•
•
•
•
Variköz venler
Cilt pigmentasyonu
İndurasyon
Subakut selülit
Lokalize dermatit
Yüzeyel ülserler
§ Manuel kompresyon testi
§ Retrograd dolma testleri
Tanı
§ Manuel Kompresyon Testi
• Venöz kapak yetersizliğini değerlendirmek
• 20 cm mesafede yukarıdan veni sıvazlama ve
alttaki elle kan bloğunun hareketini hissetmek
§ Retrograd dolma testleri
• Trendelenburg testi
• Perthes testi
• Pratt testi
22
Tanı
§ Trendelenburg testi
§ (v. safena magna ve parva)
§ Yüzeyel ven yetersizliği ve perforan venlerdeki
kapakların yetmezliği test edilir
§ Supin pozisyonda bacak proksimaline turnike bağlanır,
hasta kaldırılır, 20 sn boyunca venlerin doluşu izlenir
ve turnike açılır
• Turnike öncesinde ve sonrasında venler aşağıdan yukarı
doluyorsaà kapaklar normal
• Turnike altında aşağıdan yukarı, turnike açıldıktan sonra yukarıdan
aşağı doluş varsa à perforan venler normal, ancak v.safena magna
kapakları yetersiz.
• Turnike esnasında perforan venlerin olduğu bölgelerde varisler hızla
doluyorsa perforan ven kapakları yetersizdir
Tanı
§ Perthes testi
§ Derin venlerin ve perforan venlerin değerlendirilmesi
• Hasta ayakta iken uyluğa sadece yüzeyel venöz blokaj
yapacak şekilde turnike uygulanır. Hasta yürütülür
• Yürüdükçe varisler kaybolura perforanlarda yetmezlik yoktur
• Yürümekle varisler azalmıyor ve ağrı oluyorsa DVT
düşünülebilir
23
Tanı
§ Pratt Testi
§ Perforan venlerin yetersiz olduğu seviyeler
tespit edilir
§ Kasığa turnike uygulanark bacak aşağıdan
yukarı doğru elastik bandajla sarılır. Elastik
bandaj yukarıdan aşağıya doğru açılırken
venöz belirginleşme olması durumund o
bölgedeki perforan işaretlenir.
Tedavi
§ Tıbbi tedavi
§ Mikronize Pürifiye Flavonoid Fraksiyonu (MPFF) (Daflon® 500mg)
§ Kalsiyum dobesilat (Doxium® 500 mg)
§ Elastik destek
• Dilate yüzeyel venlerin kompresyonu
• Ödem ve interstisiyel sıvı toplanmasını engellemek
• Müsküler pompa fonksiyonuna destek
§ Sklerozan madde enjeksiyonu
• Polidocanol-aethanol (aethoxysklerol)
§ Ekstremite elevasyonu
§ Cerrahi tedavi
§ Semptomatik varisler
§ Venöz staz komplikasyonları
§ Kozmetik nedenler
24
Tedavi
Mikronize Pürifiye Flavonoid Fraksiyonu (MPFF) (Daflon® 500mg)
§
Venöz tonusu artırır
§ Damarların katekolamin ve Ca cevabını artırır
§ Stazda hücre sayısı ve Hematokriti azaltır
§
Mikrosirkülasyonu düzenler
§ İnflamasyonu azaltır
§ Permeabiliteyi azaltır
§ Oksidan hasarı engeller
§
Lenfatik drenajı artırır
§ Lenfatik kontraksiyonları artırır
Tedavi
§ MPFF uzun süreli tedavi sonuçları
25
Tedavi
§ Kalsiyum Dobesilat (Doxium® 500 mg)
§
§
§
§
§
§
§
Permeabiliteyi azaltır
Vazoaktif maddelere damar cevabını azaltır
Kollagen biyosentezini düzenler
Lenfatik akımı artırır
Antioksidan
Vizkoziteyi azaltır
Trombosit agregasyonunu azaltır
Tedavi
Venöz ülser varlığında tedavi
§
§
§
§
§
Antibiyotikler
Çinko
Fibrinolitik tedavi (Stanozolol)
Prostaglandinler
Pentoksifilin
26
Tedavi
Kronik Venöz Yetmezlikte Yaklaşım
Venöz Yetmezlik semptomları
Doppler Ultrasonografi
Derin Venöz
Yetmezlik
Medikal
Tedavi
Perforan Venöz
Yetmezlik
Yüzeyel Venöz
Yetmezlik
CERRAHİ TEDAVİ
Tedavi
§ Skleroterapi
27
Tedavi
§ Venöz ablasyon
Tedavi
§ Safen ven stripping
28
Tedavi
§ Tığ yöntemi
Tedavi
§ SEPS (Subfasyal endoskopik
perforan cerrahisi)
29
Tedavi
§ Valvüloplasti
Tedavi
§ Valvüloplasti
30
Tedavi
§ Venöz kapak tamiri
Tedavi
§ Anjioplasti ve stentleme
31
Tromboflebit ve
Flebotromboz
Tromboflebit
§ Ven duvarında
inflamasyon ile birlikte
lümende trombüs olması
§ Trombüs ven duvarına
tamamen yapışıktır
§ Flebit: trombüs
olmaksızın ven duvarı
iltihabı
Flebotromboz
§ Ven duvarında ilihabi
§
§
§
§
durum olmaksızın
lümende trombüs olması
Ödem ve staz yok veya
çok az
Genelikle embolizasyonla
başlar
Trombüsün bir kısmı
damar duvarından sarkar
Akciğer embolisine sık
neden olur
32
intravasküler tromboz
Wirchow Triadı
Venöz Staz
§İmmobilizasyon
§Postoperatif dönem
§Postpartum dönem
§Gebelik
Endotel hasarı
§Travma
§Yanıklar
§Alt ekstremite cerrahisi
§Sepsis
§Varikozite
§Posttrombotik sendrom
§Kanser
§Kalıtsal phtlaşma fakt. ytm.
Hiperkoagülopati
§Postoperatif dönem
§Gebelikler, OKS ler
§Kanser
§Nefrtik sendrom
§Travma-yanık
§İnfeksiyonlar
§ABO kan grubu
Fizyopatoloji
§ Endotel hasarı; kollajen dokulardan açığa çıkan doku
tromboplastini ve ADP etkisiyle trombositler endotele
yapışarak trombosit kümesi oluşur.
§ Bu trombosit kümesi üzerinde fibrin ve lökositler birikerek
beyaz trombüs (aglütinasyon trombüsü) meydana gelir.
§ Eritrositten fakir
§ Staza bağlı kan akımı yavaşlar à kırmızı trombüs mg.
§ Eritrosit ve fibrinden oluşan jelatino kitle içerisinde lökosit ve
trombositler dağınık haldedir.
33
Fizyopatoloji
§ Trombüs
§
§
§
§
§
Ven duvarı ve plazmadaki fibrinolitik aktivite à 6-7 günde lizis
Bu dönemde tormbüsten kopan parçalar à pulmoner emboli
%25 trombüs retrograd büyür ve klinik ağırlaşır
Küçük, ve dar tabanlı trombüs ise genellikle tam trombolizis olur
%50 trombüs lokalize olarak kalır
• Trombüs büyük ve ven duvarına tutunduğu alan genişse ve
trombolitik aktivite yetersizse ven duvarındaki inflamatuar reaksiyon
ile fibroblastik aktivite meydana gelir ve trombüs fibröz dokuya
dönüşür. Bu dönüüm 1 hafta – 60 gün sürer. Fibrozisle birlikte
rekanalizasyon meydana gelir. Bu dönemde kapaklar çok önemlidir.
Yüzeyel tromboflebit
§ Ven üzerinde;
§
§
§
§
Sertlik
Şişlik
Hassasiyet
Lokal inflamasyon bulguları
§ Ateş
§ Tedavi
§
§
§
§
§
§
Yatak istirahati
Elevasyon
Antibiyotik
Anti-inflamatuar
Antiagregan tedavi
Venöz trombektomi
34
Derin Ven Trombozu
Etiyoloji
§ Anestezi
§ Koagülopati
§ Anti-trombin III, Protein C ve S
eksikliği
§ Genel anestezi
§ Otoimmün hastalıklar,
immün yetmezlik
§ SLE, AIDS
§ Kan yüzey antijenleri
§ Kan grubu A
• Anti-trombin III daha az,
faktör VII daha fazla
bulunur
§
§
§
§
§
§
§
§
Kalp hastalıkları
Hiperlipidemi
İmmobilizasyon
İleri yaş
OAK Kullanımı
Hamilelik
Geçirilmiş DVT
Cerrahi
§ Malignite
§ Strok sonrası
§ Kemoterapi
35
Lokalizayon
§ İliak venler
§ Femoral venler
§ Soleus kasının venö sinüsleri
§ Baldır venleri
Risk faktörleri
§ Düşük risk grubu
§ 30 dakikadan kısa süreli cerrahi
§ 40 yaş altında, 30 dakikadan uzun küçük cerrahi
§ Minör travmalar
§ Orta derecede riskli hasta grubu
§
§
§
§
Major cerrahi, 60 dakikadan uzun, 40 yaş üzeri
Kalp,akciğer, kanser ve inflamatuar barsak hastalığı olan
Major travma ve yanıklar
Önceden travma, DVT, PE olan hastalarda minör cerrahi
§ Yüksek derecede riskli hasta grubu
§ Pelvik, kalça veya alt ekstremitenin fraktür veya major ortopedik cerrahisi
§ Kanser nedeni ile major pelvik veya abdominal cerrahi
§ Önceden travma, DVT, PE olan hastalarda major cerrahi
36
Baldır venlerinin trombozu
§ Baldır ve politeal venlerde lokalize trombüs
§ Ödem minimal veya yok
§ Venöz basınç normaldir
§ En sık görülen lokalizayon
§ Tanıda en sık atlanan lokalizasyon
§ Homans belirtisi +/- olabilir
Femoral ven trombozu
§ Baldır ven trombozu ile sık birliktelik
§
§
§
§
gösterir
Venöz basınç normlin 2-3 katı artmıştır
Baldır ve bilekte çap artışı
Baldır bölgesinde hassasiyet
Homans belirtisi +/-
37
İliofemoral ven trombozu
§ Klinik ağırdır
§ Popliteal ve baldır venleri genelde normaldir
§ Femoral bölgedeki trombozun ilerlemesi ile
meydana gelmez
§ Sol alt ekstremitede daha sık görülür
§ Sol iliak venin sağ iliak arteri çaprazlaması
§ Tüm bacakta ödem ve renk değişikliği
§ Phlegmasia cerulea dolens
Pelvik ven trombozu
§ İnternal iliak ven dallarını da içerir
§ Pelvik inflamatuar hastalık ile birliktelik
gösterir
§ Eksternal ve kommon iliak venler eşlik
etmedikce bulgu vermeyebilir
§ Tanı
§ Pelvik ve rektal muayene
38
Vena kava inferior
trombozu
§ Etyoloji
§
§
§
§
§
Abdominal tümörler
İnfeksiyonlar
Retroperitoneal tümörler
Büyük lenf nodları
Aort anevrizması
§ Hepatik venlerin üst kısmında tromboz varsa;
§
§
§
§
Portal Hipertansiyon
Splenomegali
Asit
Porto-sistemik kollateraller
Vena kava süperior
trombozu
§ Primer ve metastatik intratorasik tümörler
§ tbc, histoplazmoz infeksiyonları
§ Aort anevrizması, psödoanevrizma
39
Üst ekstremitelerin derin
ven trombozu
§ Tüm venöz trombozların %5-6
§ Malign hastalıklar
§ Kas kitlesi çok olan bireylerde aşırı yük
kaldırmasını takiben sık görülür (“Paget
schrotter trombozisi” aksiller ven trombozu)
Tanı
§ Baldır ağrısı
§ Bacakta ödem
§ Postop DVT à 8-12. günde klinik belirti
§ Fizik muayene
§
§
§
§
Homans belirtisi: ayak dorsifleksiyonda iken baldır ağrısı
Pratt belirtisi: dizarkası bölgede hasasiyet
Tschmarke belirtisi: baldırı sıkma ile ağrı
Löwenberg belirtisi: Tansiyn aleti ile uylukta sistemik basıncın
üzerinde basınç uygulandığında baldırda ağrı
40
Tanı
§ Kontrast venografi
§
§
§
§
Hastalığın yaygınlık derecesi
Ameliyat planlanmasında
Kollateral görüntüsü
Dolma defekti
§ Doppler USG
§ Noninvaziv, taşınabilir, ucuz
§ %90 üzerinde doğru tanı
§ Uygulayan hekimin deneyimi
Tanı
§ Manyetik razonans görüntüleme
§ DVT için çok spesifik ve sensitif, ancak PE için değerlendiricinin
tecrübesi önemlidir.
§ Derin venöz sistem ve pulmoner sistem eşzamanlı görülebilir.
§ Nefrotoksik kontrastlı madde gerekmez
§ Nonivazivdir
§ Radyoaktif fibrinojen uptake testi
§ Radyoaktif iyotla işaretlenmiş fibrinojenin venöz sistemde
tromboz bölgesindeki birikiminin tespit edilmesi
§ Venöz basıncın ölçülmesi
41
Tanı
§
§
§
§
C reaktif protein
Fibrinopotid A
Fibrin monomer
Doku plazminojen
aktivatör
§ Dolaşan trombosit
agregatları
§ Trombosit faktör 4
§ Trombin-antitrombin
§
§
§
§
III kompleksi
Fibrin ve fibrin yıkım
ürünler
D-dimer
Plazminojen aktivatör
inhibitör aktivitsi
Beta tromboglobulin
Komplikasyonlar
§ Erken Kompliksyonlar
§
§
§
§
§
§
Pulmoner emboli
Phlegmasia alba dolens
Phlegmasia cerulea dolens
Atrofi
Pigmentasyon
siyanoz
§ Geç Komplikasyonlar
§ Posttrombotik sendrom
• Ödem ve kramp
42
Phlegmasia alba dolens
§ Komşu arterde de tromboz
§ Arteryel patoloji venöz patolojiden daha ön
plana geçer
§ Ekstremite soğuk, hafif ödemli, ağrılı
§ Ateş 38 C civarında, sedimentasyon
yüksektir.
Phlegmasia cerulea dolens
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Mavi flebit
%95 alt, %5 üst ekstremite
Büyük venlerde tromboz à arteryel akımda azalma
Nedeni; ödem, refleks arteryel spazm, venöz bası olabilir
Navızları kaybolmasına rağmen à arteriyografide arterler
açıktır
%50 abdominal karsinom eşlik eder
Renk değişikliği: mavi à koyu mavi à siyah
Ağrı, siyanoz, motor ve duyu kaybı
% 20 şok tablosu
43
Phlegmasia cerulea dolens
§ Tedavi:
§
§
§
§
§
§
§
§
DVT tedavisi
Antikoagülanlar
Plazma genişleticiler
Fibrinolitik ajanlar
Venöz trombektomi
Fasyatomi
Sempatektomi
Amputasyon
Venöz gangren
§ DVT nin ilerlemesi à ayak ve parmaklarda
nekroz
§ Phlegmasia cerulea dolens de iskemik
bulguların ortaya çıkmasından 4-8 gün
sonra gangren mg. à amputasyon
§ % 20 arteryel tromboz eşlik eder.
44
Postflebitik sendrom
§ DVT esnasında venöz dolaşım yüzeyel ve yan
§
§
§
§
dallara bağımlı hale gelir
Derin venlerde rekanalizasyon oluşuncaya kadar
yan dallarda genişleme devam eder
Rekanalize olan ve genişleyen yan dallarda
kapak yetmezliği mevcuttur.
Tüm bacakta şişme, ağrı
İlerleyen zaman à kronik ödem,
hiperpigmentasyon, sekonder varis, staz ülserleri
Tedavi
§ Antikoagulan tedavi
§ İlk 48 saat içerisinde heparinizasyon
§ Warfarin tedavisi ile devam
§ Düşük molekül ağırlıklı heparin
45
Tedavi
§ Fibrinolitik tedavi
§ Kateter ile trombüs içerisine fibrinolitik madde
verilmesi
§ Antikoagülan tedaviye göre
•
•
•
•
•
•
•
•
Trombüste daha hızlı çözülme
Trombüste tam çözülme
Geç dönemde oluşan komplikasyonlar daha az
Tekrarlayan DVT daha az
Kapaklar daha iyi korunur
Venöz akım daha fizyolojik
Kronik venöz yetmezlik çok az
PE daha az görülmekte
Tedavi
§ Cerrahi tedavi
§ Venöz akım ve kapakların korunması
§ Venöz trombektomi
§ Anjioskopik trombektomi
§ Aspirasyon trombektomisi
§ Çok uzun segmentli ve yaygın tromboz durumlarında fibrinolitik
tedavi yetersizdir
§ Yakın zamanda geçirilmiş cerrahi
§ Yakın zamanda geçirilmiş travma
§ SSS içeren travmalar
46
Tedavi
§ Venöz trombektomi
47