GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

Transkript

ISSN 1309-3320
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ
Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine
Yıl/Year : 2009 • Cilt/Volume: 1 • Sayı/Issue: 1
2009 (1)
ISSN 1309-3320
DANIŞMA KURULU (ADVISORY BOARD)
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi öğretim üyeleri ve
Sahibi
Gaziosmanpaşa Üniversitesi
Tıp Fakültesi adına
Prof. Dr. Zehra Seyfikli
Editör
Prof Dr Prof. Dr. M. Murat FIRAT
Yardımcı Editörler
Prof Dr Şule Arslan
Yrd Doç Dr İlhan Çetin
Yrd Doç Dr Sadık Toprak
Yazışma Adresi
Gaziosmanpaşa Üniversitesi
Tıp Fakültesi,
Semerkant Mahallesi,
Muhittin Füsunoğlu Caddesi, Tokat
E mail
[email protected]
Baskı
AYRINTI BASIMEVİ
İvedik Org. San. Böl. 28. Cad.
770 Sok. No:105-A
Ostim - ANKARA
T:(312). 394 55 90
F:(312). 394 55 94
Yılda üç sayı yayınlanır.
Yayın Türü: Yerel Süreli
Prof.Dr. Atila AKKOÇLU Dokuz Eylül Üniversitesi Göğüs Hastalıkları
Prof.Dr. Ayhan KUZU Ankara Üniv.Tıp Fak. Genel Cerrahi AD.
Prof.Dr. Binnur SARIHASAN Ondokuz Mayıs Üniv. Tıp Fak. Anesteziyoloji ve Rea. AD.
Prof.Dr. Bülent TIRAŞ Gazi Üniv.Tıp Fak. Kadın Hast. ve Doğum AD.
Prof.Dr. Cüneyt TURAN Erciyes Üniv. Çocuk Cerrahisi AD.Öğretim Üyesi
Prof.Dr. Fehmi ÖZGÜNER Süleyman Demirel Ün.Tıp. Fak. Fizyoloji AD.
Prof.Dr. Ferit KOCAOĞLU Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı
Prof.Dr. Halis Bülent TAŞTAN Gülhane Askeri Tıp Akademisi Dermataoloji
Prof.Dr. Hüseyin DİNDAR Ankara Üniv. Tıp Fak. Çocuk Cerrahisi AD. Başkanı
Prof.Dr. Hüseyin Turgut Pamukkale Ün. Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hast. ve Klinik Mikrobiyoloji AD.
Prof.Dr. İlkkan DÜNDER Ankara Üniv. Tıp Fak. Kadın Hast. ve Doğum AD.
Prof.Dr. Kenan KOCABAY Düzce Ünv. Düzce Tıp Fak.Çocuk Sağ.ve Has.
Prof.Dr. M.Zeki KARAGÜLLE İstanbul Ünv. Tıp Fak. Tıbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji
Prof.Dr. Nursen ARITÜRK Ondokuz Mayıs Üniv.Tıp Fak. Göz Hast. AD.
Prof.Dr. Ömer AKYOL Hacettepe Ün. Tıp.Fak. Biyokimya AD.-Ankara
Prof.Dr. Özlem Özdemir KUMBASAR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları
Prof.Dr. Rıza DURMAZ İnönü Ün. Tıp. Fak. Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Malatya
Prof.Dr. Sermet KOÇ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp
Prof.Dr. Süleyman KAPLAN 19 Mayıs Ün.Tıp. Fak.His. Emb. AD.-Samsun
Prof.Dr. Tarık AKSU Hacettepe Üniv. Tıp Fak. Kadın Hast. ve Doğum AD.
Prof.Dr. Ülkü AYPAR Hacettepe Üniv.Tıp Fak.Anesteziyoloji ve Rea.AD.
Prof.Dr. Ümit BİÇER Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp
Prof.Dr. Yener GÜLTEKİN Cumhuriyet Üniv.Tıp Fak. Üroloji AD.
Prof.Dr. Yusuf ORHAN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Endokronoloji
Prof.Dr. Yusuf ÖZTÜRK Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı
Prof.Dr. Yüksel SÜLLÜ Ondokuz Mayıs Üniv. Tıp Fak. Göz Hast. AD.
Prof.Dr. Zafer KURUMLU Gülhane Askeri Tıp Akademisi Dermataoloji
Doç.Dr. Ahmet KIZILAY İnönü Üniv. Tıp Fak.KBB. AD.
Doç.Dr. Altla ELHAN Ank.Ünv.Biyoistatistik. İstatistik AD. Ankara
Doç.Dr. Ayhan KOYUNCU Cumhuriyet Üniv. Tıp Fak. Genel Cerrahi AD.
Doç.Dr. Bünyamin ÜNAL Atatürk Ün. Tıp.Fak.His. Emb.AD. Erzurum
Doç.Dr. Dursun Ali ŞENSES Düzce Ünv. Düzce Tıp Fak.Çocuk Sağ.ve Has
Doç.Dr. Ersin Fudallioğlu Hacettepe Ün. Tıp. Fak.Fizyoloji AD.
Doç.Dr. Ersin ODABAŞI Gülhane Askeri Tıp Akademisi Tıbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji
Doç.Dr. Ertuğrul BOLAYIR Cumhuriyet Ünversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji
Doç.Dr. Faruk AYDIN K A T Ü. Tıp.Fak. Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji-Trabzon
Doç.Dr. Gökhan GÖKÇE Cumhuriyet Üniv.Tıp Fak.Üroloji AD.
Doç.Dr. Harika BOZTEPE İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Endokrinoloji
Doç.Dr. İbrahim TUNCAY Şelcuk Üniv. Tıp Fak. Ortopedi ve Travmatoloji AD.
Doç.Dr. Mehmet Ali MALAS Sül. Dem. Ün. Tıp. Fak.Anatomi.AD
Doç.Dr. Meliha TAN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Adana
Doç.Dr. Murat GÜVENER Hacettepe Üniv. Tıp Fak. Kalp –Damar Cerrahisi AD.
Doç.Dr. Murat ÜNAL Mersin Üniv. Tıp Fak. KBB AD.
Doç.Dr. Mustafa GÜRELİ Cumhuriyet Üniv. Tıp Fak. Beyin Cerrahisi AD.
Doç.Dr. Mustafa YILMAZ Hacettepe Üniv. Tıp Fak. Kalp –Damar Cerrahisi AD.
Doç.Dr. Oğuz Aslan Özen Afyon Kocatepe Ün. Tıp. Fak. Dek.Anatomi Anabilim Dalı
Doç.Dr. Önder Ergönül Marmara Ü. İNFEKSİYON HAST. ve KLİNİK MİKROBİYOLOJİ
Doç.Dr. Pınar ATASOY Kırıkkale Üniv.Tıp Fak.Patoloji AD.
Doç.Dr. Sedat ÇAĞLI Ege Üniv. Tıp Fak. Beyin Cerrahisi AD.
Doç.Dr. Sema BİRCAN Süleyman Demirel Üniv. Tıp Fak. Patoloji AD.
Doç.Dr. Yılmaz TOMAK Ondokuz Mayıs Üniv. Tıp Fak. Ortopedi ve Travmatoloji AD.
Doç.Dr. YusufTÜRKÖZ İnönü Ün.Tıp. Fak. Biyokimya AD.-Malatya
Yrdd.Doç.D
Dr. Beyzade AKDAĞ Pamukkale Ün.Tıp.Fak. Biyoistatiatik.AD. -Denizli
GOÜ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ
1- Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Gaziosmanpaşa
Üniversitesi Tıp Fakültesinin süreli yayın organıdır.
2- Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi yılda 3 kez
yayımlanır.
3- Derginin amacı, tıp alanındaki bilimsel gelişmeleri ve çalışmaları
aktarmaktır. Bu amaçla, tıbbı orijinal araştırma, derleme yazıları,
tartışmalı konularda karşıt ve yandaş yazıları, ilginç olgu sunumlarını, bilmece olguları, klinik ve pratik uygulamalara ilişkin
yazıları, editöre mektupları, editör yorumlarını, biyografi ve tıp
alanından haberleri yayımlar.
4- Derginin yayım dili Türkçe'dir. Yazıların Türk Dil Kurumu Sözlüğüne ve Yeni Yazım Kılavuzu'na uygun olması gerekir.
5- Dergi Editörlüğü, yayın kurallarına uymayan yazıları yayımlamamak, düzeltmek üzere yazarına geri vermek ve biçim olarak
yeniden düzenlemek yetkisine sahiptir. Gönderilen yazılar, biri istatistiksel danışman (hakem) olmak üzere en az 3 danışman
tarafından değerlendirildikten sonra Yayım Kurulu kararıyla
yayımlanır.
6- Yayımlanmak üzere gönderilen yazılar başka yerde yayımlanmamış
ve yayımlanmak üzere gönderilmemiş olmalıdır. Eğer makalede
daha önce yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise
makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak
ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Bilimsel toplantılarda
sunulan özetler, makalede belirtilmesi koşulu ile kabul edilir.
Dergiye gönderilen yazılara telif hakkı ödenmez ve yazar yazının
tüm yayım haklarının Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi'ne ait olduğunu kabul eder. Ayrıca, ayrı baskı yapılmaz. Yayın
devir hakkı formu bütün yazarlarca imzalanır. Yayımlanan yazıların
bi-limsel ve hukuksal sorumluluğu yazarlara aittir. Makale yayımlanmak üzere dergiye gönderildikten sonra yazarlardan hiçbiri, tüm
yazarların yazılı izni olmadan yazar listesinden silinemez, ayrıca
hiçbir isim, yazar olarak eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez.
7- İnsan ve hayvan ögesi içeren yazıların Etik Kurul onayları alınmış
ve belgelendirilmiş olmalıdır.
8- Gönderilen yazıların hemen işleme konabilmesi için, mutlaka
aşağıda belirtilen yazım kurallarına uygun olması gereklidir:
Derleme: Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürünü de içine alacak şekilde hazırlanabilir. Yazarın o konu ile ilgili
basılmış yayınlarının olması özellikle tercih nedenidir.
İstenen bölümler
- Özet (Ortalama 200-250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce)
- Konu ile ilgili başlıklar
- Kaynaklar
Editöryel Yorum/Tartışma: Yayınlanan orijinal araştırma makaleleri
ile ilgili, araştırmanın yazarları dışındaki, o konunun uzmanı tarafından değerlendirilmesidir. Konu ile ilgili makalenin sonunda yayınlanır.
Editöre Mektup: Son bir yıl içinde dergide yayınlanan makaleler ile ilgili okuyucuların değişik görüş, tecrübe ve sorularını içeren en fazla
500 kelimelik yazılardır. Başlık ve özet bölümleri yoktur, ayrıca kaynak
sayısı 5 ile sınırlıdır. Hangi makaleye (sayı, tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. Mektuba cevap, editör veya makalenin yazar(lar)ı tarafından,
yine dergide yayınlanarak verilir.
Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren
makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır.
İstenen bölümler
- Giriş
- Olgu Sunumu
- Tartışma
- Kaynaklar
Tıbbi Kitap Değerlendirmeleri: Güncel değeri olan ulusal veya uluslararası kabul görmüş kitapların değerlendirmeleridir.
YAZI ÇEŞİTLERİ
YAZIM KURALLARI
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi yazıları aşağıdaki
şekilde sınıflar:
Orijinal Araştırma: Prospektif-retrospektif klinik çalışmalar ve tüm
deneysel çalışmalardır.
İstenen bölümler
- Özet (Ortalama 200-250 kelime; amaç, gereç ve yöntemler, bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşan, Türkçe ve İngilizce)
- Giriş
- Gereç ve Yöntemler
- Bulgular
- Tartışma
- Teşekkür
- Kaynaklar
Bilimsel Sorumluluk
Tüm yazarlar gönderilen makalede akademik-bilimsel katkıya sahip
olmalıdır. Yazar olarak belirlenen isim aşağıdaki özelliklerin tamamına
sahip olmalıdır:
- Makaledeki çalışmayı planlamalı veya yapmalı,
- Makaleyi yazmalı veya revize etmeli,
- Son halini kabul etmelidir.
- Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
Etkin Sorumluluk
• Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi dergisi, “İnsan” öğesinin
içinde bulunduğu tüm çalışmalarda Helsinki Deklerasyonu
Prensipleri’ne uygunluk (http://www.wma.net/e/policy/ b3.htm)
ilkesini kabul eder. İçinde insan ögesinin bulunduğu çalışmalarda
yazarlar, makalenin GEREÇ VE YÖNTEMLER bölümünde bu
prensiplere uygun olarak çalışmayı yaptıklarını, kurumlarının etik
kurullarından ve çalışmaya katılmış insanlardan “Bilgilendirilmiş
olur” (informed consent) aldıklarını belirtmek zorundadır.
- KAPAK SAYFASI: Makalenin başlığı (Türkçe ve İngilizce), tüm
yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş telefonucep telefonu, e-posta ve yazışma adresleri belirtilmelidir. Makale
daha önce sunulmuş ise sunum yeri ve tarihi belirtilmelidir.
• Çalışmada “Hayvan” öğesi kullanılmış ise yazarlar, makalenin
GEREÇ VE YÖNTEMLER bölümünde Guide for the Care and
Use of Laboratory Animals (www.nap.edu/catalog/5140.html)
prensipleri doğrultusunda çalışmalarında hayvan haklarını koruduklarını ve kurumlarının etik kurullarından onay aldıklarını belirtmek zorundadır.
- ANAHTAR KELİMELER (2-5 arası) İngilizce ve Türkçe yazılmalıdır. İngilizce anahtar kelimeler “Medical Subject Headings
(MESH)”e uygun olarak verilmelidir (Bkz: www.nlm.nih.gov/
mesh/MBrowser.html). Türkçe anahtar kelimeler MESH terimlerinin aynen çevirisi olmalıdır.
• Olgu sunumlarında hastanın kimliğinin ortaya çıkmasına bakılmaksızın hastalardan “Bilgilendirilmiş olur” (informed consent)
alınmalıdır.
• Makalede herhangi bir şekilde ticari bağlantı ya da çalışmaya destek
veren bir kurum-kuruluş mevcut ise mutlaka belirtilmelidir.
• Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
BİÇİMSEL KURALLAR
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi dergisi için düzenlenen
biçimsel esaslar aşağıdadır;
- Makale, PC uyumlu bilgisayarlarda Microsoft Word programı ya
da Open Office Writer ile yazılmalıdır.
KISALTMALAR: Metin içinde kelimenin ilk geçtiği yerde parantez
içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma kullanılır. Uluslararası
kısaltmalar için “Bilimsel Yazım Kuralları” kaynağına başvurulabilir.
- ÖZETLER: Yazı çeşitleri bölümünde belirtilen şekilde hazırlanarak, makale dosyası içerisine yerleştirilmelidir.
- KAYNAKLAR: Makalede geliş sırasına göre yazılmalı ve metinde
cümle sonunda noktalama işaretlerinden hemen sonra “Üst Simge”
olarak belirtilmelidir. Makalede bulunan yazar sayısı 6 veya daha az
ise tüm yazarlar belirtilmeli, 7 veya daha fazla ise ilk 3 isim yazılıp
Türkçe kaynaklarda “ve ark”, İngilizce makalelerde “et al” eklenmelidir. Kaynak yazımı için kullanılan format Index Medicus’ta belirtilen şekilde olmalıdır (Bkz: www.icmje.org). Kongre bildirileri,
kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri
kaynak olarak gösterilemez.
Kaynakların yazımı için örnekler (Noktalama işaretlerine lütfen dikkat
ediniz):
Makale için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i,
makale ismi, dergi ismi, yıl, volüm, sayfa no’su belirtilmelidir.
Örnek:
Darke S, Zador D. Fatal Heroin ‘Overdose’: a Review. Addiction
1996; 12: 1765-72
Editör ve yazarları birden fazla olan kitaplar için; Yazar(lar)ın
soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, bölüm başlığı, editörün(lerin)
ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir.
Şekil, Resim, Tablo ve Grafikler
Örnek:
- Makalede kullanılacak resim, şekil, tablo ve grafikler dosyanın
içine, makalede işleniş sırasına uygun olarak numara verilip, ilgili
yerlere yerleştirilmelidir. Resim, şekil, tablo ve grafikler metin
içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmelidir. Resim,
şekil, tablo ve grafiklerin altına açıklamaları eklenmelidir.
Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001.
- Kullanılan kısaltmalar şekil, resim, tablo ve grafiklerin altındaki
açıklamada belirtilmelidir.
- Daha önce basılmış resim, şekil, tablo ve grafikler kullanılmış ise
yazılı izin alınmalıdır ve bu izin açıklama olarak şekil, resim, tablo
ve grafik açıklamasında belirtilmelidir.
- Resimler/fotoğraflar yüksek çözünürlükte olmalıdır.
Tek yazarlı/editörlü kitaplar için; Yazarın/editörün soyadı ve isminin
başharfi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar
belirtilmelidir.
Örnek:
Peer Review in Health Sciences. F Godlee, T Jefferson. London: BMJ
Books, 1999.
Üniversitemiz bünyesinde Bakanlar Kurulu’nun 04.07.1995 tarih ve
95/7044 sayılı kararı ile açılmasına karar verilen ve 2001 tarihinde Dekan
olarak atanıp kuruluşunda Tıp Fakültesi Dekanı olarak görev yaptığım aynı
zamanda 2002 yılından bugüne kadar Üniversitemizin Rektörü olarak kuruluşundan itibaren büyük emek harcadığım Tıp Fakültemiz her geçen gün
güçlenen eğitim kadrosu ile Tokat ili ve çevresindeki sağlık çalışmaları,
hem bölgede hem de sağlık sektöründe hak ettiği yeri almaya başlamıştır.
Tıp Fakültemizin fiziksel yapılaşmasının akademik ve idari personel eksikliğinin hızla tamamlanabilmesi için özverili bir şekilde büyük gayret gösterilmektedir.
Amacımız; yüksek nitelikli akademisyen kadrosu oluşturmak, tıp eğitimini ilke edinmiş,
çağdaş, donanımlı hekimler yetiştirmek ve eğitim, araştırma, hizmet alanlarında evrensel standartlara ulaşmış, araştırma gücünü toplumsal yararlılığa dönüştürebilen yüksek nitelikte ve
çağdaş bir Tıp Fakültesi olmaktır.
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisinin yayın hayatına girmesinden dolayı
mutluluğumu ifade eder ve istikrarla devam etmesini dilerim. Dergimizin yayın hayatına katılımında emeği geçenlere ayrıca teşekkür ederim. Tıp Fakültemizin akademik ve idari personeline, ayrıca çok değerli öğrencilerime bundan sonraki çalışmalarında başarılar diliyorum.
Sevgi ve Saygılarımla
Prof. Dr. Zehra SEYFİKLİ
Rektör
EDİTÖRDEN (EDITORIAL)
Dergimizin yayın hayatına başlaması, kuruluş sürecini tamamlamakta olan fakültemiz için
sevindirici bir gelişmedir ve düzenli olarak yayınlanabilmesi ortak gayretlerimizle mümkün olabilecektir.
Fakültemiz kuruluş sürecinde özverili çalışmalarını esirgememiş olan öğretim üyelerimizin,
dergimizin yayın sürecinde de katkılarını esirgemeyeceklerinden kuşku duymuyorum.
Saygılarımla…
Prof. Dr. M. Murat FIRAT
Editör
ARAŞTIRMALAR (RESEARCHES)
1990 ile 2000 Arasında Yakalanan Sentetik İlaç ve Uyuşturucular
Licit And Illicit Synthetic Drugs Sei Zed Between 1990 And 2000
Yard. Doç. Dr. Sadık Toprak, Uz. Dr. Ali Yıldırım
1-4
Kronik Pelvik Ağrı Sendromlu Hastalarda (Tip 3 Kronik Prostatit) Erektil
Disfonksiyon ve Ejakülasyon Bozukluğunun Değerlendirilmesi
The Evaluation Of Erectile Dysfunction And Ejaculatory Disorders In Patients With Chronic
Pelvic Pain Syndrome (Type 3 Chronic Prostatitis)
Yard. Doç. Dr. Fikret Erdemir, Doç. Dr. Bekir Süha Parlaktaş, Yard. Doç. Dr. Nihat Uluocak,
Araş. Gör. Dr. Adem Yaşar, Uzm. Dr. Ünal Erkorkmaz, Araş. Gör. Dr . Metehan Celep
19-22
Yenidoğanda Periferik Uygulamalı Santral Venöz Kateterizasyon Deneyimlerimiz
Our Experience With Peripherally Inserted Central Venous Catheterizations In Newborns
Yard. Doç. Dr. Yeşim Şenaylı,, Yard. Doç. Dr. Fatih Özkan, Yard. Doç. Dr. Ziya Kaya,
Yard. Doç. Dr. Atilla Şenaylı, Hm. Serpil Koç
23-26
İÇİNDEKİLER (CONTENTS)
2009 (1)
OLGU SUNUMU (CASE REPORT)
Mandibulanın Eozinofilik Granülomları
Eosinophilic Granulomas Of The Mandible
Yard. Doç. Dr. İbrahim Aladağ, Doç. Dr. Mehmet Güven, Yard. Doç. Dr. Ahmet Eyibilen,
Yard. Doç. Dr. Doğan Köseoğlu, Araş. Gör. Dr. Fatih Turan
5-10
Tetrafokomelinin Fetal Ultrasonografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme Bulguları
Fetal Ultrasonography And Magnetic Resonance Imaging Findings In Tetraphocomelia
Doç. Dr. Gülnur Erdem
11-14
Flank İnsizyon ile Fonksiyon Görmeyen Böbrek ve Safra Kesesi Taşlarının Birlikte Çıkarılması
The Extraction Of Non-Functioning Kidney And Gallbladder Stones With Flank
Incision At One Stage
Yard. Doç. Dr. Fikret Erdemir, Doç. Dr. Bekir Süha Parlaktaş, Doç. Dr. Ayhan Kayaoğlu,
Yard. Doç. Dr. Ömer Faik Ersoy, Yard. Doç. Dr. Namık Özkan, Yard. Doç. Dr. Nihat Uluocak
15-18
Enfekte Urakal Sinüs: Olgu Sunumu ve Literatür Değerlenmesi
Infected Urachal Sinus: A Case Report And Literature Review
Yard. Doç. Dr. Atilla Şenaylı, Yard. Doç. Dr. Berat Acu, Yard. Doç. Dr. Yeşim Şenaylı,
Araş. Gör. Dr. Ülkü Bekar
27-30
Transperinal Yaklaşım İle Opere Edilmiş Rektovajinal Fistül:
Olgu Sunumu ve Literatür Derlemesi
Rectovaginal Fistula Operated By Transperineal Approach:
Case Report And Review Of The Literature
Doç. Dr. Huseyin Ayhan Kayaoğlu, Yard. Doç. Dr. Ömer Faik Ersoy, Yard. Doç. Dr. Namik Ozkan,
Yard. Doç. Dr. Alper Celik
31-34
ARAŞTIRMA
GOÜ Tıp Fakültesi
2009; (1): 1-4
1990 İLE 2000 ARASINDA YAKALANAN
SENTETİK İLAÇ VE UYUŞTURUCULAR
ÖZET
Yard. Doç. Dr. Sadık TOPRAK*
Yard. Doç. Dr. Ali YILDIRIM*
Psikotropik madde kullanımının neolitik zamanda, günümüzden yaklaşık 10.000 yıl önce,
Amantia muscaria ile başladığı tahmin edilmektedir. Yeni maddelerin keşfi ve kötüye kullanımı
halen sürmektedir. Yeni maddeler nerede ise her zaman sentetik olmaktadır. Biz de çalışmamızda 1990 ile 2000 yılları arasında yakalanıp Adli Tıp Kurumunda analizi yapılan sentetik
maddeleri inceleyerek, bu tip maddelerin Türkiye'deki trendlerini ortaya çıkarmayı amaçladık.
Bu bir retrospektif tanımlayıcı çalışmadır. Adli Tıp Kurumu’nda 1990 ile 2000 yılları arasında
kimyasal analizi yapılan 2862 ait maddeye ait raporlar incelenmiştir.
Çalışmamızda yakalandığı görülen ve yeşil reçete ile satılan ilaçların benzodiazepin türevi
olduğu ve en fazla yakalanmanın olduğu yılların 1995 ile 1998 arasında olduğu izlenmiştir.
Kırmızı reçete ile satılan ilaçlar ile yasadışı maddeler arasında ise, halen ilaç olarak kullanılmayan amfetamin türevleri ve metadon olduğu izlenmiştir. Çalışmamızda amfetaminlere 1997 yılından sonra, metilenmetoksimetamfetamin’e ise 1997 yılından sonra rastlanmaya
başlanmıştır. Her iki amfetamin grubununda yakalanmaya başladıkları tarihten itibaren yükseliş
trendi içinde oldukları izlenmiştir.
Elde ettiğimiz verilere göre en fazla suistimal edilen madde benzodiazepin türevleri ve
arkasından amfetamin türevleridir.
Anahtar kelimeler: Yeşil reçete, kırmızı reçete, madde
RESEARCH
LICIT AND ILLICIT SYNTHETIC DRUGS SEI ZED
BETWEEN 1990 AND 2000
İletisim (Correspondance)
Sadık TOPRAK
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi
Adli Tıp Anabilim Dalı
60100, Tokat
e-mail: [email protected]
SUMMARY
It is believed that psychoactive drugs, such as Amantia muscaria, have been used since
neolithic times. Still new drugs, mostly synthetic, have been discovered and some of them
abused. In this study we tried to analyze, trends of synthetic drugs in Turkey from 1990 to 2000
via information taken from the Council of Forensic Medicine.
This is a retrospective descriptive study. 2862 drugs were included the study that analyzed
at the Council of Forensic Medicine between 1990 and 2000.
* Adli Tıp A.D.
GOÜ
The most common drugs with green prescription were benzodiazepines and seizures of
benzodiazepines were frequent from 1995 to 1998.
On the other hand, amphetamines and methadon were common drugs among red
prescription and illicit ones. Ampheamtines were seized after 1992 and MDMA was seized
after 1997. Both drugs showed an incresing trend.
According to our results, the most coomon drugs seized between 1990 and 2000 were
benodiazepines and ampheamtines.
Key words: Green prescription, Red prescription, Drug
1
LICIT AND ILLICIT SYNTHETIC DRUGS SEIZED BETWEEN 1990 AND 2000
GİRİŞ
BULGULAR
P
alışmamızda standart reçete ile satılmakta olan sadece 3
adet maddeye rastlanmıştır. Bunlar, klorpromazin,
klomipramin HCl ve yohimbindir. Bu maddelerden çalışmamızda araştırılan 11 yıllık periyodda birer adet yakalandığı
izlenmiştir.
sikotropik madde kullanımının neolitik zamanda, günümüzden yaklaşık 10.000 yıl önce, Amantia muscaria ile
başladığı tahmin edilmektedir. 19. yüzyıla dek afyon, esrar ya
da alkol gibi doğal yollardan elde edilen maddeler kullanılmıştır. Buna karşılık 19 ve 20. yüzyılda, barbitürat, benzodiazepin ve amfetamin gibi yeni tipte maddeler üretilmeye
ve kötüye kullanılmaya başlanmıştır.1
Kuşkusuz ki, keşfedilen ve kullanıma sürülen tüm bu
maddeler öncelikle tedavi amacıyla üretilmiştir. Örneğin, eroin
antitussif etkisinden faydalanılmak üzere Bayer tarafından
piyasaya sürülmüştür.2 Daha yakın zamandan bir örnek olarak
ise fenitilin [7-(2-a-metilfenil-aminoetil)-teofilin], eski ticari
adı kaptagon, verilebilir. Fenitilin 1980'lerden itibaren tıpta
kullanımı bırakılmış bir maddedir. Ancak şu an için fenitilin
Orta Doğuda en yaygın olarak kullanılan yasadışı madderden
biridir.3
Yeni maddelerin keşfi ve kötüye kullanımı halen sürmektedir. Yeni maddeler nerede ise her zaman sentetik olmaktadır.
Bunun en iyi örneklerinden biri 4-MTA (p-metilthioamfetamin) olarak adlandırılan bir sülfürlü amfetamin derivesidir. Bu
madde 1997'den itibaren Avrupa piyasasına girmiştir.4
Bizde çalışmamızda 1990 ile 2000 yılları arasında
yakalanıp Adli Tıp Kurumu’nda analizi yapılan sentetik maddeleri inceleyerek, bu tip maddelerin Türkiye'deki trendlerini
ortaya çıkarmayı amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM
B
u bir retrospektif tanımlayıcı çalışmadır. Adli Tıp Kurumunda 1990 ile 2000 yılları arasında kimyasal analizi
yapılan 2862 ait maddeye ait rapor incelenmiştir.
Kimyasal inceleme: Analizler; 1990–1993 arasında Radio
Immunoassay (RIA) ve Thin Layer Chromotography, 1994–
2000 arasında Enzyme Multi Immunoassay (EMIT) ve Thin
Layer Chromotography, 2000’den sonra Cloned Enzyme
Donor Immunoassay (CEDIA) ve Thin Layer Chromotography ile yapılmıştır. Ayrıca 1997’den sonra Gas Chromotography-Mass Spectrophotometry (GC/MC) teyit amacı ile
kullanılmıştır. Verilerin istatistiksel analizi Epi-Info 2002 programında yapılmıştır.
2
Ç
Çalışmamızda yakalandığı görülen ve yeşil reçete ile satılan
ilaçların benzodiazepin türevi olduğu görülmektedir (Tablo 1).
Tablo 1: Yeşil reçete ile satılan ilaçlar
Yıllar
Flunitrazepam
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Toplam
15
19
13
12
19
44
52
37
14
15
7
247
Diazepam
28
25
19
16
26
50
69
61
46
45
27
412
Klonazepam
Biperiden
13
6
6
4
7
6
17
19
21
22
10
131
3
2
0
0
3
4
5
3
11
9
1
41
Kırmızı reçete ile satılan ilaçlar arasında ise, halen ilaç
olarak kullanılmayan amfetamin türevleri ve metadon olduğu
izlenmiştir (Tablo 2).
Tablo 2: Kırmızı reçete ile satılan ya da reçete edilemeyen ilaçlar
Yıllar Metadon Pethidin HCl Amfetaminler MDMA tablet Etil
(extasy)
teofilin
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Toplam
0
0
0
0
0
1
2
0
1
0
1
5
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
2
0
0
8
3
7
2
5
14
8
43
24
114
0
0
0
0
0
0
0
3
6
13
11
33
1
1
0
1
0
2
3
0
0
0
0
8
GOÜ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ 2009;(1)
1990 İLE 2000 ARASINDA YAKALANAN SENTETİK İLAÇ VE UYUŞTURUCULAR
TARTIŞMA
Y
akalanan maddeleri, kullanılan reçete sınıfına göre yeşil
reçete, kırmızı reçete ve standart reçete olarak üç ana
bölüme ayırabiliriz. Yeşil reçeteye tabi ilaçlar arasında bulunan
sedatif-hipnotikler olarak da adlandırılan benzodiazepin grubu
ilaçların, orta ve uzun etkili olanlar karaciğerde oluşturulan
ortak aktif metaboliti desmetildiazepam ve ana bileşiğin kendisi
farmakolojik etkiden sorumludur.5 Terapötik açıdan en önemli
etkileri; anksiyolitik etkileri, daha yüksek dozda sedatif etkileri
ve doz yükseldikçe meydana gelen hipnotik etkileridir. Tıbbi
veya diğer amaçlarla bir süre devamlı kullanılan benzodiazepinler belirgin psişik bağımlılık oluşturmaksızın fiziksel
bağımlılık oluşturabilirler. Benzodiazepin bağımlılarında yoksunluk belirtileri kullanım süresi ve alınan dozun miktarına
göre artan şiddetlerde görülebilir.5 Tablo 1'de görüldüğü gibi,
verilerimize göre en fazla yakalanan maddeler benzodiazepin
grubundandır. Benzodiazepin grubundaki maddeler şunlardır,
flunitrazepam, diazepam ve klonazepam. Benzodiazepinlerin
en fazla yakalandığı yılların 1995 ile 1998 arasında olduğu tablo
1'de görülmektedir.
Yeşil reçete ilaç grubunda bulunan ve temelde antipsikotiklere bağlı santral kolinerjik yan etkileri ortadan kaldırmak amaçlı, Parkinson hastalığında kolinerjik dengeyi kurmak
için kullanılan biperiden, öfori ve vizüel halüsinasyonlara neden
olmasından dolayı suistimal edilebilen bir ilaçdır. 5Çalışmamızda 11 yıllık periyod içinde 41 adet biperidin yakalandığı
tespit edilmiştir.
Kırmızı reçeteye tabii ilaçlardan pethidin HCL onkolojik
hastalarda analjezik etki eldesi amaçlı, anestezi premedikasyonunda, postoperatif ağrı tedavilerinde kullanılan sentetik fenil
piperidine derivesi opiyat agonistidir.6Etki süresi, N-demetilasyonla karaciğerde hızla parçalanması dolayısı ile morfinden
kısadır. N-demetilasyon sonucu normeperidine dönüşür ki bu
metabolit sinir sistemini meperidine göre daha fazla stimüle
eder ve analjezik etkinliği düşüktür. Opiyat bağımlılığı tedavisinde kullanılan metadon daha uzun sürede başlayan ve
daha geç biten etki süresi nedeniyle, morfin bağımlılarında kullanılan yoksunluk sendromu eroin ve morfine göre daha hafif
seyreden yarı sentetik opiyat türevidir. Opiyat olması nedeniyle
etkileri morfinin farmakolojik etkileri ile aynı ve kullanım
reçetesi kırmızı reçetedir. Hem peptidin hem de metadon son
derece az miktarda yakalanmıştır, sırası ile 5 ve 2 adet (Tablo 2).
Amfetamin sempatomimetik bir feniletilamin bileşiğidir.
Metil fenidat, pemolin ve pipradol gibi etil yan zinciri siklik
halde bulunan veya fenetilin gibi bir amfetamin etil-teofilin
bileşiği olan güçlü psikostimülan etkiye sahip feniletilamin
bileşiklerindendir. Bu ilaçlarda kırmızı reçeteye tabii, dikkati ve
vijilansı artırıp, dikkatin sürdürülme süresini uzatır, öğrenmeyi
fasilite eder. Bu etkilerinin altında yatan mekanizma merkezi
sinir sistemindeki dopaminerjik ve noradrenerjik etkinliğin artması rol oynar. Bunlar yanında fiziksel performansı artırır.
Çocuklardaki etkisi erişkinlerden farklı olarak belirgin eksitasyon yapmaz hatta sedasyon yapabilir; narkolepsi, dikkat eksikliği ve iştah kesici etkilerinden faydalanılmak üzere
kullanılabilir. Avrupa ülkelerinde nisbeten daha fazla suistimal
edilen MDMA ve benzeri siklik türevlerinin, deney hayvanlarında beyinde serotonerjik sinir uçlarını tahrip eden güçlü
nörotoksinler olduğu da uzun bir süreden beri bilinmektedir.5
Çalışmamızda amfetaminlere 1992 yılından sonra, MDMA'ya
ise 1997 yılından sonra rastlanmaya başlanmıştır. Her iki amfetamin grubununda yakalanmaya başladıkları tarihten itibaren
yükseliş trendi içinde oldukları izlenmiştir.
Çalışmamızda standart reçete ile satıldığı bilinen ve
yakalanan 3 madde vardır; klorpromazin, klomipramin HCl ve
yohimbin. Yohimbin, Corynanthe yohimbe ağacının kabuklarından elde edilen indolalkilamin türevi bir alkaloiddir. Alfa
adrenerjik reseptörleri ve ayrıca bazı serotonin reseptörlerini reversibl şekilde bloke eder. Adrenerjik sinir uçlarından noradrenalin salıverilmesini arttırır. Esasen, erektil impoansa karşı
kullanılmaktadır.
Klorpromazin 1950 lerin başında yeni bir antihistaminik
ilaç geliştirmek amacı ile yapılan çalışmalarda geliştirilmiş alifatik fenotiazin bileşiğidir.7Hipotermi, sedasyon (bu sedasyon
uyuşukluk hali, motor koordinasyon bozukluğu veya ataksi hali
meydana gelmeden oluşan bir sedasyondur), alfa adrenerjik reseptör blokajı, antihistaminik, antikolinerjik etkisi vardır.
Ayrıca, gonadotropin salgılanmasını azaltır, prolaktin salgısını
arttırır. Yüksek dozda katalepsi yapar.
Klomipramin, trisiklik antidepresanlardandır ve imipraminin klorlu türevidir. Serotonin alımını imipramin’e göre daha
güçlü inhibe eder. 8Asıl olarak obsesif kompulsif bozukluğu olanlarda kullanılır, eliminasyon yarı ömrü 25 saattir.
Elde ettiğimiz verilere göre en fazla suistimal edilen madde
benzodiazepin türevleri ve arkasından amfetamin türevleridir.
Benzodiazepinlerin geniş endikasyon yelpazesi ve reçete edilme
sıklığı gözönüne alındığında bu garip bir durum değildir. Diğer
3
LICIT AND ILLICIT SYNTHETIC DRUGS SEIZED BETWEEN 1990 AND 2000
yandan amfetamin türevleride son yıllarda moda haline gelen
sentetik bir maddedir ve tüm dünyaya paralel olarak Türkiye'de
de kullanımında artmış olması beklenebilir. Çalışmamızdan
elde ettiğimiz verilere göre, madde kullanımının azaltılması üzerine çalışan birimlerin benzodiazepin ve amfetamin türevleri
üzerine odaklanması en verimli seçenek olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Vetulani J, Drug addiction, part 1, psychoactive substances
in the past and presence. Pol J Pharmacol, 2001, 53, 201214
2. Sneader W. The discovery of heroin. Lancet 1998; 352:
1697–99
3. Alabdalla MA. Chemical characterization of counterfeit
captagon tablets seized in Jordan. Forensic Science International 152 (2005) 185–188
4
4. Winstock AR, Wolff K, Ramsey J. 4-MTA: a new synthetic
drug on the dance scene.Drug Alcohol Depend. 2002 Jul
1;67(2):111-5
5. S.O Kayaalp,rasyonel tedavi yönünden tıbbi farmokoloji,2.cilt 8.basım,Hacettepe –Taş Kitapçılık, Ankara.
1998; p. 893,1098,1066-1069.
6. J Formos Med Assoc. 2007 Apr;106(4):323-6 Huang SS,
Jou SH, Chiu NY
7. J.G.Hardman, L.E Limbrid , P.Bmolinoff, R.W.Ruddon,
A.G.Gilman, Goodman&Gilman’s the pharmalocological basis of therapeutics, ninth edition, New York ;1995.p.
403.
8. Velamoor VR. Neuroleptic malignant syndrome. Recognition, prevention and management. Drug Saf 1998;19:
73-82
ARAŞTIRMA
2009; (1): 5-10
MANDİBULANN EOZİNOFİLİK GRANÜLOMLARI
ÖZET
Yard. Doç. Dr. İbrahim ALADAĞ*
Yard. Doç. Dr. Mehmet GÜVEN*
Eozinofilik granüloma (EG), Langerhans hücreli histiyositozis hastalık grubunun lokalize ve
en iyi formudur. Tüm EG olgularının %10-20’sinde lezyonun yeri çenelerdir. En sık rastlanılan
bulgular, palpe edilebilen kitle ve ağrıdır. Radyolojik görünümleri ile çoğu olgu, malign kemik
tümörlerini taklit edebilirler. Kesin tanı ancak biyopsi ile konur. Hastalığın tedavisinde cerrahi
küretaj, radyasyon terapisi, sistemik kemoterapi ile steroid uygulamalarını içeren yöntemler
kullanılmaktadır.
Yard. Doç. Dr. Ahmet EYİBİLEN*
Yard. Doç. Dr. Doğan KÖZSEOĞLU**
Anahtar kelimeler: Langerhans Hücreli Histiyositozis, eozinofilik granüloma
Araş. Gör. Dr. Fatih TURAN*
RESEARCH
EOSINOPHILIC GRANULOMAS OF THE
MANDIBLE
SUMMARY
İbrahim ALADAĞ
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi ,
Kulak Burun Boğaz Baş ve Boyun Cerrahisi
Anabilim Dalı
Tokat
Eosinophilic granuloma is a local and the mildest form of Langerhans’ Cell Histiocytosis.
Nearly 10% to 20% of all cases of eosinophilic granuloma occur in the jaws. The most frequent
symptoms of the disease are palpable mass and pain. Radiographic appearance of several
cases can mimic malignant bone tumors. Biopsy is necessary for definitive diagnosis. The
methods of the treatment include surgical curettage, radiation therapy, systemic chemotherapy and corticosteroid therapy.
Keywords: Langerhans’ Cell Histiocytosis, eosinophilic granuloma
Tel: +356 2129500 / 1086 , 1242 , 1244
* Kulak Burun Boğaz,
Baş Boyun Cerrahisi A.D.
GOÜ
** Patoloji A.D.
GOÜ
5
EOSINOPHILIC GRANULOMAS OF THE MANDIBLE
GİRİŞ
E
ozinofilik granuloma (EG), ilk defa 1893 yılında Histiyositozis X olarak tarif edilen 3 lenfoproliferatif hastalığın en
sık görülen formudur. Diğer iki tipi Letterer-Siwe Sendromu
ve Hand-Schüller-Christian Hastalığı’dır. Asıl bozukluğun
öncül Langerhans hücrelerinde olduğunun ortaya konulmasıyla
beraber, son dönemde bu hastalık grubu Langerhans hücreli
histiyositozis (LHH) olarak da anılır olmuştur.1
LHH kemik, akciğer, santral sinir sistemi, cilt, mukoza ve
lenf nodları gibi retikülo-endoteliyal sisteme ait organlarda histiyositlerin anormal proliferasyonu ile ortaya çıkan bir hastalıktır. Hastalığın sebep ve patogenezi henüz aydınlatılamamıştır.
Sebep, enfeksiyonlar ve tekrarlayan enflamasyonlara bağlı
olarak hücresel immünitede ortaya çıkan anormal cevap olabilir.2 Hücresel immünitedeki oluşan bu bozukluğun, timus
displazisine bağlı olduğu hipotezini savunanlar da vardır.3
LHH grubunu oluşturan 3 hastalık, vücudun farklı bölgelerindeki değişik klinik bulgularla birbirinden ayrılır. Diabetes insipitus, ekzoftalmus ve kafa kemiklerinde defektlerle
seyreden Hand-Schüller-Christian Hastalığı, kronik yaygın
form olarak bilinmektedir. Sıklıkla ciltte ve iç organlarda yaygın
lenfadenopatiler oluşturan hastalık genellikle kafatası ve hipofiz
bezinin granülomatöz infiltrasyonlarıyla sonuçlanmaktadır. Letterer-Siwe Sendromu ise yaygın multiple organ tutulumlarıyla
hızlı progresyon gösteren, grubun akut yaygın formudur. Bu
hastalık genellikle infantlarda görülür ve fatal seyreder.
EG ise soliter veya multifokal kemik lezyonlarıyla karakterizedir ve diğer iki hastalığa göre çok daha iyi huylu ve sınırlı
bir seyir göstermektedir. EG, bütün LHH olgularının yaklaşık
%50-60’ını oluşturmaktadır.4 El ve ayak kemikleri dışında
insan iskeletinin herhangi bir yerinde ortaya çıkabilir.5, 6 Bu
yazıda, tanı ve tedavisi tarafımızdan yapılan bir olgu nedeniyle,
mandibulanın eozinofilik granülomları gözden geçirilmiştir.
OLGU SUNUMU
D
ört yaşında bayan hasta, Şubat 2004’de Gaziosmanpaşa
Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Baş ve Boyun Cerrahisi polikliniğine, sol yüz yarısında bir
aydır devam eden şişlik ve ağrı şikayeti ile getirildi.
6
Şekil 1 : Olgunun preopretaif BT görünümü. Oklar angulus mandibuladaki
destrüktif lezyonu göstermektedir.
Yapılan muayenesinde mandibula sol angulusu ve ramusu
kaynaklı, 4x4 cm büyüklüğünde, sert, fikse, sınırları tam ayırt
edilemeyen, düzgün yüzeyli, palpasyonla hassasiyet veren kitle
saptandı. Kitle üzerindeki cilt ve oral mukoza normaldi. Temporomandibüler eklem hareketleri ve boyun muayenesi normal
olarak değerlendirildi.
Hastanın bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemesinde;
sol mandibula angulusunu ve ramusunu kısmen destrükte
eden, masseter ve pterigoid kas ile çevre dokulardan net sınırları ayırt edilemeyen, 30x35 mm ebatlarında, yer yer kistik alanlar içeren solid kitle görüldü (Şekil 1). Vücudun genel
radyolojik taramasında ikincil bir lezyon tespit edilmedi.
Yapılan ince iğne aspirasyon biopsisi (İİAB) sonucunda sitolojik bulgular eozinofilik granüloma ile uyumlu olarak değerlendirildi (Şekil 2).
Genel anestezi altında, transoral yolla, mandibula angulusundaki ve ramusundaki kitle total olarak çıkarıldı. İşlem
sırasında mandibula bütünlüğü korunabildi ve greftlemeye
ihtiyaç duyulmadı. Biyopsi materyalinin kesitlerinde, diffüz
tarzda infiltrasyon gösteren neoplastik gelişim, başlıca veziküler
görünümde kromatin paternine sahip yarıklanmalar ve
lobülasyonlar gösteren nükleuslu, genişçe sitoplazmalı Langerhans hücrelerinden oluştuğu ve bu hücrelerin çoğunda multiGOÜ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ 2009;(1)
MANDİBULANIN EOZİNOFİLİK GRANÜLOMLARI
nükleer formlarının izlendiği dikkati çekti. İnfiltrasyona çok
sayıda binükleer eozinofil lökositlerin de eşlik ettiği gözlendi
(Şekil 3). Hastanın yaşı ve yapılan cerrahi tedavinin yeterliliği
göz önüne alınarak postoperatif radyoterapi planlanmadı. Hastamız postoperatif 39. ayda herhangi bir rekürrens olmaksızın
takip edilmektedir. Operasyon sonrası 36. aydaki manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) şekil 4’te gösterilmektedir.
Şekil 2 : İnce iğne aspirasyon yaymalarında zeminde eozinofiller arasında multinükleer özellikte lobüle nükleuslu histiositik hücreler görülmektedir.
Eozinofilik granülomlar soliter veya multifokal lezyonlar
8
olarak ortaya çıkabilir. EG için, monositotik EG, polisitotik EG
terimleri de kullanılmaktadır. Soliter EG’ye, multifokal tutuluma
göre %70-75 oranında daha sık rastlanır.9 Lezyonlar ayak ve eller
dışında vücudun herhangi bir yerinde kemik iskelette ortaya çıkabilir. Sıklıkla kafatası kemikleri, kaburgalar ve femur tutulur. Erişkinlerde mandibula ve kostaların tutulumu daha sıktır.9, 10 Çok
nadir olarak, benzer lezyonlar tek başına veya multifokal hastalığın
bir parçası olarak deri, akciğer ve midede de bulunabilir.
Mandibulanın EG’leri genellikle soliter lezyonlar olarak ortaya çıkmasına rağmen, diğer kafatası kemiklerinin multifokal
tutulumu ile beraber görülmesi de seyrek bir durum değildir. Dagenais ve arkadaşlarının 29 olguluk serilerinde, alt ve üst çenenin
EG’lerinin 28’inde mandibular tutulumun olduğunu ve tüm olguların %48,3’ünde ise mandibulada soliter lezyon olduğunu
bildirmişlerdir.11 Hartman ise, 114 maksillo-mandibular EG’li
olgunun %76’sında mandibula tutulumunu bildirmiştir. Ayrıca
lezyonların genellikle mandibula posteriorunda oluştuğunu ve
sıklıkla dento-alveolar kısımla ilişkili olduğunu belirtmiştir.12 Bu
yazıda bildirilen olgumuzda, lezyon mandibula angulus ve ramusunu tuttuğu, dento-alveolar kısım, oral mukoza ve cilt invazyonu yapmadığı gözlendi. Ayrıca yapılan klinik ve radyolojik
değerlendirmelerle vücudun başka bir yerinde diğer bir tutulum
tespit edilmedi.
TARTIŞMA
L
HH hastalık grubunun kronik lokalize formu olarak da bilinen EG, diğer iki formun aksine, lenfoproliferatif
hastalıkların benign alt grubunda incelenmektedir.1Genellikle
hayatın ilk dekadında olmak üzere, çocukluk ve genç erişkinlik
döneminde ortaya çıkar. Erkek cinsiyet kadınlara göre iki kat
daha fazla etkilenmektedir.7
Şekil 3 : Multinükleer formların da eşlik ettiği çok sayıda langerhans hücresi ile
eozinofil lökositlerden oluşan infiltrasyon görülmektedir.
Şekil 4: Postoperatif 36. ayda olgunun MRG görüntülemesi. Nüksü düşündüren herhangi bir bulgu gözlenmemektedir.
7
Hastalar genellikle ağrı ve şişlik nedeniyle hekime başvururlar. Ağız içi bulgular peridontitis, gingivitis, ülserasyonlar,
kanama ve lökoplazidir. Lezyon ile ilişkili dişler mobilize olabilir. Kemik destrüksiyonlarına sonucu fasiyal asimetri, oklüzyon bozuklukları ve patolojik fraktürler görülebilir.12, 13, 14
Mandibula kondilinin tutulduğu olgularda çene hareketlerinde
kısıtlılık görülebilir. Nadiren, asemptomatik olgularda, rutin
radyolojik değerlendirmelerde lezyon tespit edilebilir. Radyolojik olarak, mandibula EG’leri radyolüsen olarak görülür.
Dento-alveolar kısımla ilişkisi olmayan soliter interosseos lezyonlar, çevresel sınırları belirgin yuvarlak veya eliptik bir şekil
gösterirler. Vücudun diğer bölgelerinde görülen EG’lerden
farklı olarak, alveolar kısımla ilişkili mandibula lezyonlarında
skleroz görülmektedir. Bu durumun, oral kontaminasyonlar nedeniyle sık tekrarlayan enflamatuar olaylar sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. Periostal yeni kemik oluşumları EG’li
olguların büyük bir çoğunluğunda gözlenmektedir.11
Riskli olgularda, teknesyumlu kemik taramaları multifokal
lezyonları ortaya koymada oldukça duyarlı bir tekniktir. Ancak,
cilt, karaciğer, dalak, akciğerler ve hipofiz gibi etkilenebilecek
diğer organların değerlendirilmesinde, tamamlayıcı radyografik
görüntüleme teknikleri gerekebilir. Hastalığın kemik dışı tutulumları genellikle multifokal EG’li olgularda gözlenmektedir.15
Osteomyelitis, lenfoma, mandibulanın odontojenik veya
non odontojenik kistleri bu lokalizasyonda sık görülen ve benzer klinik bulgular gösteren lezyonlardır. Bu lezyonlarla ve özellikle malign tümörlerle ayırıcı tanıları mutlaka yapılmalıdır.
İnce iğne aspirasyon biyopsisi ile tanıya yaklaşılmasına rağmen,
kesin tanı frozen incelmelerle konulur. 16 Mikroskopik bakıda,
histiyosit tabakaları arasında değişik oranlarda eozinofil, lenfosit
plazma hücreleri ve nötrofiller gözlenir. Eozinofilik komponentler dağınık olgun hücrelerden geniş hücre kümelerine
kadar değişebilir. Elektron mikroskopu ile yapılan incelmelerde, proliferatif hücrelerin stoplazmalarında Birbeck granülleri (HX cisimcikleri) olarak adlandırılan tübüler yapıların
görülmesi LHH için karakteristiktir. S-100 protein ve CD1 antijeniyle pozitif immün boyama ile tanı kesinleştirilir.7, 13 Olgumuza ait immüno-histokimyasal görüntüleme şekil 5’te
görülmektedir.
Günümüzde, EG tedavisinde cerrahi küretaj, düşük doz
radyasyon tedavisi ve kemoterapi, tek başına veya kombine
olarak başarılı şekilde kullanılmaktadır.17, 18 Ulaşılabilir bölgelerde lezyonun cerrahi küretajı ilk seçenektir.12Kısmi küretaj
sonrası, büyük damar ve sinirlere yakın kısımların ultrasonik
cerrahi aspirasyon ile tam olarak çıkarılabileceği bildirilmiştir.19
Küretaj sonrası patolojik fraktür olabilecek olgularda aynı
seansta kemik greftleme yapılmalıdır.9 Soliter EG olgularında
intralezyonel steroid kullanımına ait çalışmalar mevcuttur.20, 21
Etki mekanizması tam açıklanamamasına rağmen, uygulama
sonrası ağrının hızlı bir şekilde kaybolması ve hızlı radyolojik
düzelme, steroidin diğer bir tedavi seçeneği olabileceğini
düşündürmektedir.
Cerrahi yaklaşımın zor olabileceği bölgelerde, rekürren
lezyonların tedavisinde, radyoterapi cerrahiye alternatif olabilir.
19, 22, 23Radyoterapinin fokal EG olgularında, ilk tedavi seçeneği
olarak kullanımı da bildirilmiştir. 24Ancak, radyoterapinin
sekonder malign transformasyonlar oluşturabileceği ve özellikle
çocuklarda büyüme merkezlerini, lensi ve dental folikülleri
olumsuz yönde etkileyeceği unutulmamalıdır.
Şekil 5: S-100 ile kuvvetli sitoplazmik pozitif boyanma gösteren Langerhans
hücreleri
8
Kemoterapi cerrahi tedavi ve radyoterapiye yardımcı bir
metot olarak kullanılmaktadır.23, 25 Cerrahi tedavi radyoterapiden alınan sonuçların genellikle tatminkar olması nedeniyle,
kemoterapi sıklıkla tedavinin başarısız kaldığı veya çevresel
yayılımın olduğu olgularda tercih edilir.24
MANDİBULANIN EOZİNOFİLİK GRANÜLOMLARI
Benign bir neoplazi olmasına rağmen, mandibulanın
EG’leri oluşturdukları kemik deformiteleri nedeniyle ciddi
fonksiyon kayıplarına yol açabilir. Hastalığın, oldukça dramatik
seyreden öteki LHH formlarından ve diğer malign kemik
neoplazilerinden ayrıcı tanısının yapılması gereklidir. Tanı, biyopsi ile alınan spesimenin histopatolojik ve imminohistkimyasal incelmeleriyle konulmaktadır. Bu yazıda bildirilen
olguda olduğu gibi, özellikle soliter lezyonlarda olmak üzere,
mandibulanın EG’lerinde lezyonun cerrahi küretajı hemen her
zaman yeterli olmaktadır. Hastalık, multifokal tutulumlar
açısından araştırılmalı ve seyrek de olsa rekürrens riski nedeniyle olguların klinik ve radyolojik takipleri yapılmalıdır.
11.
12.
13.
14.
REFERANSLAR
1. Cline MJ. Histiocytes and histiocytosis. Blood. 1994; 84:
2840-53.
2. J Granda FM, McDaniel RK. Multiple progressive
eosinophilic granuloma of the jaws. Oral Maxillofac Surg.
1982; 40: 174-8.
3. Pringle GA, Daley TD, Veinot LA, Wysocki GP. Langerhans' cell histiocytosis in association with periapical granulomas and cysts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;
74: 186-92.
4. Jones LR, Toth BB, Cangir A. Treatment for solitary
eosinophilic granuloma of the mandible by steroid injection: report of a case. J Oral Maxillofac Surg. 1989; 47:
306-9.
5. Dunfee BL, Sakai O, Pistey R, Gohel A. Radiologic and
pathologic characteristics of benign and malignant lesions
of the mandible. Radiographics. 2006; 26: 1751-68.
6. Underhill TE, Katz JO, Pope TL Jr, Dunlap CL. Radiologic findings of diseases involving the maxilla and
mandible. AJR Am J Roentgenol. 1992; 159: 345-50.
7. Henry RJ, Sweeney EA. Langerhans' cell histiocytosis: case
reports and literature review. Pediatr Dent. 1996; 18: 116.
8. Slater JM, Swarm OJ. Eosinophilic granuloma of bone.
Med Pediatr Oncol. 1980; 8: 151-64.
9. Whitcher BL, Webb DJ. Treatment of recurrent
eosinophilic granuloma of the mandible following radiation therapy. J Oral Maxillofac Surg. 1986; 44: 565-70.
10. Wester SM, Beabout JW, Unni KK, Dahlin DC. Langer-
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
hans' cell granulomatosis (histiocytosis X) of bone in
adults. Am J Surg Pathol. 1982; 6: 413-26.
Dagenais M, Pharoah MJ, Sikorski PA. The radiographic
characteristics of histiocytosis X. A study of 29 cases that
involve the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;
74: 230-6.
Hartman KS. Histiocytosis X: a review of 114 cases with
oral involvement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1980;
49: 38-54.
Cleveland DB, Goldberg KM, Greenspan JS, Seitz TE,
Miller AS. Langerhans' cell histiocytosis: report of three
cases with unusual oral soft tissue involvement. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996; 82: 5418.
Gorsky M, Silverman S Jr, Lozada F, Kushner J. Histiocytosis X: occurrence and oral involvement in six adolescent
and adult patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1983;
55: 24-8.
Kumar R, Balachandran S. Relative roles of radionuclide
scanning and radiographic imaging in eosinophilic granuloma. Clin Nucl Med. 1980; 5: 538-42.
Peckitt NS, Wood GA. Eosinophilic granuloma of the
mandibular condyle. Br J Oral Maxillofac Surg. 1988; 26:
306-10.
Ardekian L, Peled M, Rosen D, Rachmiel A, Abu el-Naaj
I, Laufer D. Clinical and radiographic features of
eosinophilic granuloma in the jaws: review of 41 lesions
treated by surgery and low-dose radiotherapy. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999; 87: 23842.
Holzhauer AM, Abdelsayed RA, Sutley SH. Eosinophilic
granuloma: a case report with pathologic fracture. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999; 87:
756-9.
Landrito J, Sakurai K, Ohshima K. Use of the ultrasonic
surgical aspirator in the treatment of a solitary eosinophilic
granuloma of the mandible. J Philipp Dent Assoc. 1996;
47: 22-6.
Cohen M, Zornoza J, Cangir A, Murray JA, Wallace S. Direct injection of methylprednisolone sodium succinate in
the treatment of solitary eosinophilic granuloma of bone:
a report of 9 cases. Radiology. 1980;136: 289-93.
Jones LR, Toth BB, Cangir A. Treatment for solitary
eosinophilic granuloma of the mandible by steroid injection: report of a case. J Oral Maxillofac Surg. 1989; 47:
306-9.
9
22. Granda FM, McDaniel RK. Multiple progressive
eosinophilic granuloma of the jaws. J Oral Maxillofac Surg.
1982; 40: 174-8.
23. Zuendel MT, Bowers DF, Kramer RN. Recurrent histiocytosis X with mandibular lesions. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol. 1984; 58: 420-3.
10
24. Richter MP, D'Angio GJ. The role of radiation therapy in
the management of children with histiocytosis X. Am J Pediatr Hematol Oncol. 1981; 3: 161-3.
25. Duncan WK, Post AC, McCoy BP.Eosinophilic granuloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988; 65: 736-41.
ARAŞTIRMA
2009; (1): 11-14
TETRAFOKOMELİNİN FETAL ULTRASONOGRAFİ
VE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME
BULGULARI
ÖZET
Dr. Bayram Kahraman*
Doç. Dr. Ahmet Kemal Fırat**
Prof. Dr. Hakkı Muammer Karakaş**
Dr. Ayşegül Sağır**
Doç. Dr.Gülnur Erdem**
Tetrafokomeli tüm ekstremitelerin proksimal kesimlerinin yokluğu; el ve ayakların vücuda
tek, küçük ve düzensiz şekilli kemikle birleşmesiyle karakterize bir meromeli tipidir. Ekstremite
patolojilerine ek olarak fasyal, santral sinir sistemi, genitoüriner sistem ve kardiyak anomaliler de
izlenebilir. Diğer fetal anomalilerde olduğu gibi, tetrafokomelide de rutin prenatal tanıda
ultrasonografi (US) ve sitogenetik analiz kullanılmaktadır. Ancak son zamanlarda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) de fetusun radyolojik olarak değerlendirilmesinde kullanıma girmiştir. Nadir izlenmesi nedeniyle tetrafokomeli olgusunun fetal US, MRG ve postpartum direk
grafi bulguları sunulmuştur.
Anahtar kelimeler: Tetrafokomeli, fetal ultrasonografi, fetal manyetik rezonans görüntüleme.
RESEARCH
Gülnur ERDEM
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi ,
Radyoloji Anabilim Dalı
Tel: +422 3410660 - 5705
Fax: +422 3410728
* Malatya Yeşilyurt Devlet Hastanesi
Radyoloji Uzmanı
** İnönü Üniversitesi, Turgut Özal
Tıp Fökültesi, Radyoloji AD
FETAL ULTRASONOGRAPHY AND MAGNETIC
RESONANCE IMAGING FINDINGS IN
TETRAPHOCOMELIA
SUMMARY
Tetraphocomelia is a type of meromelia which involves all extremities and characterized
by absence of proximal component, unique short, irregular bone in the dysplastic extremity.
Additional to extremity pathologies, there may be a facial, genito-urinary, central nervous system, and cardiac anomalies. In tetraphocomelia like other fetal anomalies, ultrasonography
(US) and cytogenetic analysis are utilized for prenatal evaluations. However, fetal magnetic
resonance imaging (MRI) became more popular in the last few years and recently included
in the fetal imaging algorithm. We presented the fetal US, MRI and postpartum X-ray image
findings of this infrequent disease.
Key words: Tetraphocomelia, fetal ultrasonography, fetal magnetic resonance imaging.
11
FETAL ULTRASONOGRAPHY AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING FINDINGS IN TETRAPHOCOMELIA
GİRİŞ
F
okomeli ekstremitelerin veya ekstremitelerin proksimal kesiminin yokluğu; el ve ayakların vücuda tek, küçük ve irregüler şekilli kemikle birleşmesiyle karakterize olan, bir
meromeli tipidir1. Fokomeli kelimesi phoco- (penguen) ve
melia (ekstremite) kelimelerinin birleşmesiyle oluşur ve
penguen kanadı benzeri ekstremiteleri tanımlar. En sık bilinen
nedeni organogenezis döneminde fetüsun thalidomide
maruziyetidir. Fokomeli aynı zamanda Roberts (Pseudothalidomide) sendromunda (RS) olduğu gibi genetik nedenli de olabilir. RS nadir görülen otozomal resesif bir hastalık olup değişik
klinik özellikler ile karakterizedir. En belirgin özellikleri
tetrafokomeli, yarık damak ve yarık dudak olmakla birlikte
mikrognati, hidrosefali, hipertelorizim, inmemiş testis, renal ve
kardiyak anomaliler de izlenmektedir 2, 3. 1919 yılında tariflenen RS literatürde günümüze kadar sadece 111 olguda
bildirilmiştir2. Ancak 1672 yılında François Bouchard tarafından yapılan otopside de RS bulguları tariflenmiştir3.
Tetrafokomeli olgularının çoğunluğu doğumda tanı almış, fakat
bazı prenatal tanı alan olgular da bildirilmiştir4. Bu tip anomalilerin prenatal saptanma zamanı 11-14. gebelik haftaları
arasıdır5, 6. Nadir görülen bir durum olan tetrafokomeli olgularında bir çok ek anomali bildirildiği halde, omfalosel
tariflenmemiş ve yalnızca röntgenogram ile sonografi görüntüleri elde olunmuştur. Biz bu olguda obstetrik ultrasonografi
(US), postpartum direk röntgenogram ve fetal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları ile postpartum görüntülerini sunmayı amaçladık.
grafi normal olarak değerlendirildi. Amniotik mai miktarı artmıştı (tek kadran ölçümü 8 cm, dört kadran ölçümü 18 cm
üzeri). US bulgularının doğrulanması ve ek anomalilerin saptanması amacıyla fetal MRG elde edildi. MRG tetkiki T2 A
TSE/RT (TR:1600, TE:100), T2 A HASTE (TR:1872,
TE:100), sekanslarından oluşmaktaydı. Yapılan MRG incelemede alt ve üst ekstremitelerin kısa ve güdük görünümde
olduğu, el ve ayakların hipoplazik olduğu gözlendi (Resim 2).
Bu bulgular ışığında olguya tetrafokomeli tanısı kondu. Anne
ve baba bilgilendirildi, ailenin rızasıyla gebelik sonlandırıldı.
Tahliye sonrasında adli yükümlülükler ve genetik konsültasyon
için postpartum fetüse ait iki yönlü direkt röntgenogram tetkikleri ve fotoğraflar elde edildi. Direkt röntgenogramlarda (Resim
3), kısa ön kol ve bacakta kemiklerin izlenmediği saptandı. Üst
ve alt ekstremitelerde el-ayakların kısa ve irregüler birer kemikle
vücuda birleştiği tespit edildi. Toraks kemikleri hipoplazik (kısa
kosta görünümü) görünümdeydi. Postpartum fetüs incelendiğinde umbilikus lokalizasyonunda omfalosel kesesine ait
karın ön duvarı defekti mevcuttu (Resim 4). Ekstremitelerin
distal kesimlerinin (ön kol ve bacak) çok kısa olduğu, el ve
ayakların neredeyse yaylanma gösteren uyluk ve kola birleştiği
izlendi. Sağ elde sindaktili saptandı. Ayrıca fetüsun ensesi kısa
ve kalındı. Hafif düzeyde mikrognatisi ve düşük kulak
görünümü vardı. Toraksı hipoplazikti.
Sitogenetik analiz için yönlendirilen olgudan bu konuda
geri bildirim alınamadı.
Resim 1:
OLGU SUNUMU
2
6 yaşında gravida 4, parite 3 olan annenin ilk üç gebeliğinde
yaşayan çocuğu bulunmamaktaydı. Öyküsünde akraba
evliliği (ikinci derece) olan olgunun, ilaç kullanımı öyküsü
yoktu. Olgu, bu dördüncü gebeliği esnasında ilk kez kontrole
gittiği hekim tarafından bebeğin normal olmadığı söylenerek
kliniğimize yönlendirilmişti. Yapılan obstetrik ultrasonografi
(Curved 5- 2 MHz prob) incelemesinde 21 hafta 4 günlük, tek,
canlı fetüsün kol ve bacakları normalden kısa, uzun kemikleri
tek, küçük ve irregüler idi. El ve ayaklar hipoplazik görünümde
izlendi. Ayrıca umbilikus bölgesinde içerisinde barsak
anslarının izlendiği omfalosel kesesi mevcuttu (Resim 1a,b,c).
Eşlik eden kraniofasiyal anomali saptanmadı. Fetal ekokardiyo12
Fetal US. Kısa ön kol, hipoplazik el ve parmaklar izlenirken, ön kola ve ele ait
kemikler izlenmemektedir (a).
TETRAFOKOMELİNİN FETAL ULTRASONOGRAFİ VE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME BULGULARI
Resim 3: Postpartum fetüsun A-P röntgenogramı. Ön kol ve bacak normalden
kısadır ve ekstremitelerin distalinde kemiğe ait dansite izlenmemektedir. Toraks
kemikleri hipoplazik olup, kısa kosta görünümü mevcuttur.
Kısa bacaklar, yaylanma gösteren femur ve uyluk ile birlikte hipoplazik ayaklar izlendi. Tibia ve fibulanın olmadığı saptandı (b).
Resim 4: Postpartum görüntülerde ekstremite problemleri ve umbilikus
lokalizasyonunda omfalosel kesesine ait karın ön duvar defekti izlenmektedir.
Ayrıca sağ elde sindaktili, kısa-kalın ense, torakal hipoplazi de eşlik etmektedir.
Umbilikus lokalizasyonunda omfalosel ile uyumlu kese izlendi (c).
Resim 2: Fetal sagital T2 A /TSE/ RT (a) ve koronal T2 A HASTE MRG (b)
görüntülerinde alt ve üst ekstremiteler kısa ve güdük şeklinde olup el ve ayaklar hipoplazik izlenmektedir.
TARTIŞMA
P
seudothalidomide (Roberts) sendromu ilk defa 1919
yılında Roberts tarafından tetrafokomeli, şiddetli gelişme
geriliği ve kraniofasiyal deformiteler olarak tanımlanmıştır7.
1969 yılında Hermann ve arkadaşları benzer fakat daha hafif
seyreden ‘SC fokomeli’ olarak adlandırılan sendromu tariflemiştir (SC bu sendromun görüldüğü iki ailenin soyadlarının
ilk harfleridir). 8SC’ nin en belirgin özelliği dört ekstremitenin
13
FETAL ULTRASONOGRAPHY AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING FINDINGS IN TETRAPHOCOMELIA
belirgin kısalığıdır. Ekstremite kısalığı bacaklarda veya kollarda
daha belirgin olabilir9, 10. Sindaktili, oligodaktili, karpal, tarsal,
metakarpal ve metatarsal kemiklerin yokluğu, uzun kemiklerin
yokluğu veya yaylanması, diz ve dirsekte fleksiyon kontraktürleri ve clubfoot gibi diğer ekstremite anomalileri izlenebilir1012. Bu sendromda izlenebilen kraniofasiyal anomaliler: yarık
damak-dudak, mikrognati, hipertelorizm, hipoplastik ala nazi,
katarakt, nazofrontal hemanjiom, oküler propitoz ve düşük kulaktır9, 12, 13. Görülebilen diğer yapısal anomaliler konjenital kalp
hastalığı, hipoplazik akciğer, mikrosefali, hidrosefali, diyafragmatik herni ve renal anomali-lerdir. Cinsel organlar belirgin
veya hipoplazik olabilir. Ağır pre ve postnatal gelişme geriliği
izlenir. Perinatal mortalite oranı yüksek olup yaşayanlarda beklenen yaşam süresi kısadır ve ağır mental retardasyon vardır 9, 11.
Tetrafakomelide olduğu gibi fetal anomalilerde, rutin prenatal tanıda iki yöntem kullanılmaktadır. Bunlar US ve sitogenetik analizdir4. 11-14. gebelik haftalarında yapılacak US ile
diğer anomaliler gibi iskelet sistemini ilgilendiren fetal kromozom anomalilerinin de saptanması mümkündür 5, 6. US prenatal taramada primer modalite olmasına rağmen, son yıllarda
MRG de tamamlayıcı modalite olarak fetal görüntülemede
kabul görmeye başlamıştır. MRG, daha çok şüpheli anomalilerin doğrulanmasında ve eşlik eden anomalilerin saptanmasında kullanılmaktadır14. Ayrıca son zamanlarda MRG
(sanal otopsi)’nin postmortem otopsi yerine kullanımı da söz
konusudur15.
Fetal anomaliler günlük pratikte nadir izlenmekle birlikte,
doğum sonrası ağır morbidite ve mortaliteye neden olması nedeniyle kesin tanı gerektiren obstetrik problemlerdir. Fetal
anomalilerin atlanması kadar yanlış pozitif değerlendirmeler de
önemli bir sorundur. Bu nedenle US’de pozitif bulgu saptanan
olgularda ya da şüpheli olgularda MRG tanıyı doğrulamak ve
ek anomalileri ortaya çıkarmak amacıyla kullanılabilir.
KAYNAKLAR
1. Anderson DM. Dorland’s Illustrated Medical Dictionary.
28th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996: 1281.
2. McDaniel LD, Prueitt R, Probst LC et al. Novel assay for
Roberts syndrome assigns variable phenotypes to one complementation group. Am J Med Genet 2000; 93:223- 229.
14
3. Witters L, Delattin P, Moerman P, Fryns JP. Symmetrical
tetraphocomelia without associated congenital malformations: a nosological dilemma. Am J Med Genet 2003;
117:92- 96.
4. Petrikovsky BM, Gross B, Bialer M, Solamanzadeh K,
Simhaee E. Prenatal diagnosis of Pseudothalidomide syndrome in consecutive pregnancies of a consanguineous
couple. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997; 10:425- 428.
5. Nicolaides KH. Nuchal translucency and other firsttrimester sonographic markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:45-67.
6. Tamsel S, Özbek S, Demirpolat G. Ultrasound evaluation
of fetal chromosome disorders. Diagn Interv Radiol
2007;13:97-100.
7. Robert JB. A child with double cleft lip and palate, protrusion of the intermaxillary portion of the upper jaw and
imperfect development of the our extremities. Ann Surg
1919; 70:252-4.
8. Hermann J, Feingold M, Tuffli GA, Opitz JM. A familial
dysmorphogenic syndrome of limb deformities, characteristic facial appearance and associated anomalies: the
Pseudothalidomide or SC-syndrome. Birth Defects 1969;
5:81- 9.
9. Grundy HO, Burlbaw J, Walton S, Dannar C. Roberts
syndrome: antenatal ultrasound – a case report. J Perinat
Med 1988; 16:71-5.
10. Smith DW. Recognizable patterns of human malformation. In: Genetic embryologic and clinical aspects. 1st ed.
Philadelphia: WB Saunders, 1982: 221.
11. Sherer DM, Shah YG., Klionsky N, Woods JR. Prenatal
sonographic features and management of a fetus with
Roberts = SC phocomelia syndrome (Pseudothalidomide
syndrome) and pulmonary hypoplasia. Am J Perinat 1991;
8:259-62.
12. Benzacken B, Savary JB, Manouvier S, Bocourt M, Gonzales J. Prenatal diagnosis of Roberts syndrome: two new
cases. Prenat Diagn 1996; 16:125- 30.
13. Sharma AK, Jain A, Phadke SR, Srivastava S. Prenatal diagnosis of Roberts syndrome. Indian Pediatr 1994;
31:1261- 4.
14. Dietrich RB, Cohen I. Fetal MR Imaging.Magn Reson
Imaging Clin N Am.2006;14:503-22.
15. Dirnhofer R, Jackowski C, Vock P, Potter K, Thali MJ.
VIRTOPSY: minimally invasive, imaging-guided virtual
autopsy. Radiographics. 2006;26:1305-33.
RESEARCH
2009; (1): 15-18
THE EXTRACTION OF NON-FUNCTIONING KIDNEY
AND GALLBLADDER STONES WITH FLANK
INCISION AT ONE STAGE
ABSTRACT
Yard. Doç. Dr. Fikret ERDEMİR*
Doç. Dr. Bekir Süha PARLAKTAŞ*
Doç. Dr. Ayhan KAYAOĞLU **
Yard. Doç. Dr. Ömer Faik ERSOY**
Yard. Doç. Dr. Namık ÖZKAN**
Yard. Doç. Dr. Nihat ULUOCAK *
A non-functioning kidney may result due to various extraluminal and intraluminal causes.
Usually, the indications for simple nephrectomy are trauma, non-functioning kidney
associated with hypertension, nephrolithiasis, or a severe infectious process that cannot be
cleared medically. The gall stones are the most seen pathology in gall bladder. In routine
practice, gallbladder stones and kidney pathologies are treated independently at two stages.
In this report, a patient with gallbladder stones and non-functioning kidney treated at one
stage procedure by nephrectomy and cholecystectomy is presented.
Key Words: Non-functioning kidney, gallbladder stone, flank incision, nephrectomy,
cholecystectomy
ARAŞTIRMA
FLANK İNSİZYON İLE FONKSİYON GÖRMEYEN
BÖBREK VE SAFRA KESESİ TAŞLARININ BİRLİKTE
ÇIKARTILMASI
İletişim (Correspondance)
Fikret ERDEMİR
Yeşilırmak Mah. Bosna Cad. Sok. No : 7,
Mollaoğulları Apt. K : 2 D : 3
60100/TOKAT
Tel: +356 213344
e-mail: fi[email protected]
fi[email protected]
* Üroloji A.D.
GOÜ
ÖZET
İşlev görmeyen böbrek üriner sistemde lümen içinden ya da lümen dışından kaynaklanan
nedenlere bağlı olarak meydana gelebilir. Nefrektomi sıklıkla travmaya ikincil ya da infeksiyon,
üriner sistem taşı ve hipertansiyona bağlı işlev görmeyen böbrek nedeniyle yapılmaktadır.
Safra taşları safra kesesinde en sık görülen patolojidir. Pratikte safra kesesi taşları ve işlev
görmeyen böbrek bozukluğu olan hastalar iki ayrı seansta tedavi edilmektedirler. Bu çalışmada safra kesesi taşları ile işlev görmeyen böbrek rahatsızlığı nedeni ile tek seansta nefrektomi ve kolesistektomi operasyonu yapılan bir hasta sunulmaktadır.
Anahtar Kelimeler: İşlev görmeyen böbrek, safra taşı, flank insizyon, nefrektomi, kolesistektomi
** Genel Cerrahi A.D.
GOÜ
15
THE EXTRACTION OF NON-FUNCTIONING KIDNEY AND GALLBLADDER STONES WITH FLANK INCISION AT ONE STAGE
GİRİŞ
Ü
riner sistem taş hastalığı, idrar yolu infeksiyonları ve prostat hastalıkları ile beraber en sık görülen patolojilerden
birisidir1. Toplumların %5’ini etkileyen taş hastalığı bulunduğu
lokalizasyonun proksimalinde obstrüksiyona ikincil olarak dilatasyona yol açıp böbreğin işlev kaybına neden olabilmektedir 2.
Üst üriner sistemde bulunan taşlarda yan ağrısı, hematüri ve
ateş gibi tipik yakınmalar hastaların tamamında olmayabilir.
Buna bağlı olarak hastalık uzun süre asemptomatik olarak
seyredip tesadüfen başka amaçlarla yapılan ultrasonografi(US)
ya da diğer radyolojik tetkiklerle ortaya konulabilir 1, 2 .
Safra kesesinde en sık görülen patolojiler safra kesesi
taşlarıdır3. Safra kesesi taşlarına çoğunlukla 5. ve 6. dekatlarda
rastlanır ve yaşamı tehdit edici infeksiyonlara zemin hazırlayan
patolojiler olarak bilinmektedirler3. Pratikte safra kesesi taşları
ile böbrek patolojilerinin birlikte görüldüğü olgulara yapılması
düşünülen cerrahi müdahaleler genellikle ayrı seanslar halinde
lombotomi ve transperitoneal insizyonlar ile olmaktadır. Literatürde böbrek tümörleri ile safra kesesi taşlarının birlikte
görülebildiği olgulara tek seansta cerrahi girişim yapıldığının
bildirilmesine rağmen bizim bilgilerimize göre işlev görmeyen
böbrek ile safra kesesi taşlarının birlikte olduğu olguda tek
seansta her iki patolojiye aynı insizyonla yapılan cerrahi girişim
bildirilmemiştir4.
Burada proksimal üreter taşına bağlı olarak gelişen sağ
non-fonksiyone böbrek nedeniyle yapılan nefrektomi sırasında,
aynı seansta kolelitiyazis nedeniyle kolesistektomi operasyonu
da yapılan bir olgu sunulmaktadır.
13.500, kan şekeri 375 g/dl, kreatinin: 1.2 mg/dL ve BUN 23
mg/dL haricinde normaldi. Direk üriner sistem grafisinde sağ
böbrek lokalizasyonuna uyan kısımda yaklaşık 1x1 cm ve safra
kesesi lokalizasyonuna uyan bölgede ise en büyüğü 1x1 cm
olmak üzere multipl taşlarla uyumlu görünüm tespit edildi.
Tam idrar tetkikinde 20-30 eritrosit ve bol lökosit saptanan
hastaya tüm batın US yapıldı. US’de safra kesesinde mul-tiple
taşlar saptanırken sağ böbrekte grade IV dilatasyon görünümü
tespit edildi. Bilgisayarlı Tomografi (BT) tetkiki sağ böbrekteki
hidronefrozu doğrularken diğer üriner yapıların normal olduğu
anlaşıldı. Ayrıca safra kesesinde de taşları olduğu görüldü
(Resim 1). Hasta kliniğimize yatırılarak hidrasyon ve seftriakson 2x1 gr İV antibiyotik tedavisi başlandı ve 1 haftalık tedavinin ardından Üroloji ve Genel Cerrahi klinikleri ile eş
zamanlı olarak opere edilmesine karar verildi. Sağ lombotomi
pozisyonunda flank insizyonla girilerek periton medialize edildi
ve böbreğe ulaşıldı. Böbrek dilate, çevre dokulara ileri derecede
yapışık ve sert olup tümörü düşündürmekteydi. Nefrektominin
tamamlanmasını takiben periton açılarak safra kesesi lojuna
ulaşıldı (Resim 2a ve 2b). Kese pozisyonel zorluk nedeniyle fundoduktal olarak disseke edildi. Daha sonra hepatoduodenal ligament takip edilerek duktus sistikus koledok bileşkesi görüldü
ve sistik kanal ve sonrasında sistik arter bağlanıp kesildi. Safra
kesesi açıldığında çok sayıda kalkül olduğu görüldü (Resim 3).
Histopatolojik incelemede böbrek patolojisinin kronik pyelonefrit, safra kesesi patolojisinin ise kronik kolesistit ile uyumlu
olduğu rapor edildi.
Resim 1: Bilgisayarlı tomografi incelemesinde, işlev görmeyen sağ böbrek ve
safra kesesi taşları görülmektedir.
OLGU SUNUMU
7
5 yaşında kadın hasta yaklaşık 10 yıldır devam eden ve son
bir aydır giderek artan sağ yan ağrısı, yüksek ateş, bulantı ve
kusma yakınmaları ile üroloji polikliniğine başvurdu. Hastanın
öyküsünde son 1 yıldır özellikle yemek yedikten sonra zaman
zaman bulantı ve karın ağrısı şikayetlerinin olduğu, 15 yıldır
tip 1 diyabetes mellitus ve yaklaşık 5 yıldır da kalp yetmezliği
nedeni ile dahiliye ve kardiyoloji kliniklerinde takip edildiği anlaşıldı. Yapılan fizik muayenede sağ üst kadranda derin palpasyonla hassasiyet ve sağ kostovertebral açı hassasiyeti saptandı.
Ateşi 38.2˚C olan hastada yapılan laboratuar inceleme lökosit
16
FLANK İNSİZYON İLE FONKSİYON GÖRMEYEN BÖBREK VE SAFRA KESESİ TAŞLARININ BİRLİKTE ÇIKARTILMASI
Resim 2: 2a ve 2b. Operasyon sırasındaki nefrektomi alanı ile safra kesesi
görülmektedir․
TARTIŞMA
Ü
riner sistemde obstrüksiyonlar, böbrek, üreter, mesane ve
üretra gibi çeşitli seviyelerde dışarıdan bası ya da lümen
içerisinden kaynaklanan doğumsal ve edinsel nedenlerden
dolayı meydana gelebilmektedir5. Bu nedenler arasında üreteropelvik bileşke darlığı, taşlar, pıhtılar, konnektif doku artıkları,
üriner sistemden kaynaklanan tümörler ve valvler lümen içinde
darlığa neden olurken retroperitoneal fibrozis, geniş lenf nodu
basıları, retroperitoneal bölgedeki dıştan bası yapan tümörler
ve abdominal aort anevrizması gibi patolojiler dışarıdan bası
yaparak üriner sistemde hidroüreteronefroza neden olabilmektedirler6.
Supravezikal obstrüksiyonun renal fonksiyonlar üzerine
olan etkisi, obstrüksiyonun şiddetine, süresine ve enfeksiyonun
bulunup bulunmamasına göre değişmektedir6. Üreterlerde olan
direnç artışı obstrüksiyonun proksimalinde volüm ve basınç
artışı ile birlikte renal kan akımının azalmasına neden olup
hücresel atrofi ve nekrozla sonuçlanabilmektedir5. Böylece
oluşan progresif dilatasyon ve böbrek harabiyeti, hidronefroz
gelişimine neden olur. Böbrekteki patoloji özellikle obstrüksiyonun 28. gününden sonra belirgin hale gelmektedir. Obstrüksiyon ne kadar proksimalde ise böbrek üzerine olan etkileri
de o kadar fazla olmaktadır5, 6. Böbrek parankim kalınlığı 4-6
mm olunca obstrüksiyon giderilse bile böbrek fonksiyonları eskisi gibi olmayacaktır. Üriner obstrüksiyonlar ağrı, volüm
bozuklukları, miksiyon bozuklukları, tekrarlayan idrar yolu infeksiyonları, böbrek yetmezliği, hematüri, kitle bulgusu, hipertansiyon ve metabolik değişiklikler gibi yakınmalarla kendini
gösterirler. Nadiren, hidronefroz klinik olarak semptom
verdiğinde, hastamızda olduğu gibi böbrek fonksiyonları kaybolmuş olabilir5.
Resim 3: Safra kesesi taşlarının görünümü
Safra kesesinde en sık görülen patolojiler taş oluşumu ve
iltihabi hastalıklardır3. Safra kesesi taşları günümüzde radyolojik yöntemlerin yaygınlaşması ve kolay uygulanabilirlikleri nedeni ile sıklıkla semptom oluşturmadan başka nedenler ile
yapılan radyolojik değerlendirmeler sırasında da tanı alabilmektedir3. Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar
safra taşı bulunan hastaların %80’inin asemptomatik olduğunu
göstermiştir7. Bununla birlikte safra kesesi taşları tedavi
edilmediğinde biliyer kolik, akut kolesistit, kronik kolesistit,
mukosel, koledokolelitiyazis, safra taşı ileusu ve safra kesesi
karsinomu gibi komplikasyonlara neden olabilmektedir8.
Hastalarda en sık semptom çalışmamızdaki hastada olduğu gibi
17
THE EXTRACTION OF NON-FUNCTIONING KIDNEY AND GALLBLADDER STONES WITH FLANK INCISION AT ONE STAGE
sağ üst kadran ağrısıdır. Safra taşları saf kolesterol, pigment ve
mikst taşlar olmak üzere 3 tiptir. En sık karşılaşılan taşlar hastamızda olduğu gibi mikst taşlardır7. Ülkemizde kesin istatistiki
veriler olmamakla birlikte safra kesesi taşları ve komplikasyonları ile ilgili cerrahi uygulamalar ön sıralarda yer almaktadır.
Etiyolojide obezite, safra kesesi stazı ve kontraktilitede azalma
ileri sürülmektedir. Safra kesesi taşları özellikle diyabetik hastalarda gelişen komplikasyonlar sonucu mortalite riskinin fazla
olabilmesi nedeni ile önem teşkil etmektedirler3.
Böbrek ve safra kesesinin birlikte görülen patolojileri daha
çok böbrek hücreli kanser ve safra kesesi taşları şeklindedir4.
Literatürde nadiren de olsa böbrek hücreli kanserin safra kesesine metastazları bildirilmiştir9. Yalnızca bir olguda ise böbrek
hücreli tümör ile primer safra kesesi adenokarsinomu
bildirilmiştir10. Safra kesesi taşları ve böbrek patolojilerinin birlikte görüldüğü olgularda geleneksel yaklaşım iki patolojinin
ayrı seanslarda böbrek patolojisi için flank insizyon ve safra kesesi patolojisi için de laparoskopik ya da transperitoneal yaklaşım yapılarak tedavi edilmesi şeklindedir. Bundan başka
böbrek ve safra kesesindeki cerrahi hastalıklar tek seansta
böbrek hücreli kanserin safraya metastazlarında olduğu gibi
transperitoneal yaklaşımla da tedavi edilebilirler4, 9. Çalışmamızdaki hastada proksimal üreter taşına bağlı olarak gelişen
işlev görmeyen böbreğe ilave olarak safra kesesi taşları bulunmaktaydı. Nefrektomi planlanan hastanın safra kesesindeki
taşlarının ayrı bir seansta alınması düşünüldüyse de diyabetes
mellitus ve kardiyak problemlerinin anestezi değerlendirmeleri
sonucu operasyon için orta-yüksek riskli bulunması dolayısı ile
aynı seansta tedavi edilmesi düşünüldü. Buna bağlı olarak subkostal insizyon ile hem nefrektomi hem de kolesistektomi operasyonları yapıldı.
KAYNAKLAR
1. Özkeçeli R, Atar N. Üriner sistem taş hastalığı. Anafarta K,
Bedük Y, Arıkan N (editörler). Temel üroloji kitabı. 1.
Baskı. Ankara. Güneş yayınevi. 2006, 621-631.
2. Tiselius HG. Epidemiology and medical management of
stone disease. BJU Int 2003; 91: 758-767.
3. Shaffer EA. Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder stone disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;
20: 981-996.
4. Pushkar' D, Kan I, Gumin LM. Combination surgery in
radical nephrectomy. Urologiia 2003; 18-20.
5. McDougal WS, Kerr WS. Obstructive uropathy. Curr
Opin Urol. 1999; 9:107-109.
6. Küpeli S, Küpeli B. Üriner obstrüksiyonlar. Anafarta K,
Bedük Y, Arıkan N (editörler). Temel üroloji kitabı. 1.
Baskı. Ankara. Güneş yayınevi. 2006, 283-301.
7. Freitas ML, Bell RL, Duffy AJ. Choledocholithiasis: evolving standards for diagnosis and management. World J Gastroenterol 2006; 12: 3162-3167.
8. Caddy GR, Tham TC. Gallstone disease: Symptoms, diagnosis and endoscopic management of common bile duct
stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20: 10851101.
9. Coskun F, Cetinkaya M, Cengiz O, Adsan O, Kulacoglu S,
Eroglu A. Metastatic carcinoma of the gallbladder due to
renal cell carcinoma in the ectopic kidney. Acta Chir Belg
1995; 95: 56-58.
10. Martin MJC, Moreno BHJ, Revuelta SE, Poblet ME,
Sanchez MM. Synchronous and primary adenocarcinoma:
renal tumor and gallbladder incidentaloma. Arch Esp Urol
2002; 55: 439-441.
Sonuç olarak safra kesesi taşları ve böbrekteki patolojilerde cerrahi yaklaşımlar genellikle ayrı seanslarda iki ayrı insizyon ile yapılabilmesine rağmen özellikle operasyonun
kaçınılmaz olduğu ve komorbiditesi yüksek olan hastalarda
ikinci cerrahi girişimin oluşturacağı riskleri azaltmak amacı ile
tek seansta flank insizyon ile hem safra kesesi patolojisi hem de
sağ böbrek patolojisinin giderilebileceğini düşünüyoruz.
18
RESEARCH
2009; (1): 19-22
THE EVALUATION OF ERECTILE DYSFUNCTION AND
EJACULATORY DISORDERS IN PATIENTS WITH CHRONIC
PELVIC PAIN SYNDROME (TYPE 3 CHRONIC PROSTATITIS)
ABSTRACT
Yard. Doç. Dr. Fikret ERDEMİR*
Doç. Dr. Bekir Süha PARLAKTAŞ*
Yard. Doç. Dr. Nihat ULUOCAK*
Araş. Gör. Dr. Adem YAŞAR*
Yard. Doç. Dr. Ünal ERKORKMAZ**
Araş. Gör. Dr. Metehan CELEP ***
Introduction: Prostatitis is a common and serious health problem affecting the quality of life in
men. Chronic prostatitis / Chronic pelvic pain syndrome is the most common form of the prostatitis syndrome, and estimated to be eight times more frequent than chronic bacterial prostatitis.
Sexual dysfunction caused by chronic prostatitis is gaining recognition. Limited studies exist on the
relation of CPSS to premature ejaculation and erectile dysfunction. The aim of this study to investigate the prevalence of sexual dysfunction in men with type 3 chronic prostatitis.
Material and Methods: Between January 2004 and April 2007, a total of 57 heterosexual men
aged 23-51 years with CPPS (group 1) and another 40 male healthy subjects (group 2) were included in this study. All patients were evaluated with physical examination, urinanalysis, routine biochemical and hematologic analysis, uroflowmetry, urinary ultrasonography, and cystoscopy,
urodinamic evaluation and pelvic CT if indicated. The erectile dysfunction was evaluated with International Erectile Function Scale (IIEF).
Results: The mean age of the patients was 37.2 (range 23 to 51) years and 36.8 (range 21 to
54) years, in group 1 and group 2, respectively (p>0.05). The prevalence of total sexual dysfunction in patients with chronic prostatitis was 50.87%: 14.03% of the subjects with isolated premature
ejaculation, 8.7% with isoaletd erectile dysfunction and 28.07% with both premature ejaculation
and erectile dysfunction. The sexual dysfunction rate was found as 17.5% in group 2. There was a
statistically significant difference according to sexually dysfunction rates betwen group 1 and group
2 (p<0.001).
Conclusions: Results in our study showed a high prevalence of sexually dysfunction in patients
with chronic prostatitis. For this reason CPSS always should be keep in mind in the etiology of erectile end ejaculatory disorders.
Key Words: Prostatitis, erectile dysfunction, ejaculation
ARAŞTIRMA
KRONİK PELVİK AĞRI SENDROMLU HASTALARDA
(TİP 3 KRONİK PROSTATİT) EREKTİL DİSFONKSİYON VE
EJAKÜLASYON BOZUKLUĞUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
Fikret ERDEMİR
Yeşilırmak Mah. Bosna Cad. Sok. No : 7 ,
Mollaoğulları Apt. K : 2 D : 3
60100/TOKAT
Tel: +356 2133844
e-mail: fi[email protected]
fi[email protected]
*
Üroloji A.D.
GOÜ
** Biyoistatistik A.D.
GOÜ
*** Aile Hekimliği A.D.
GOÜ
ÖZET
Giriş: Prostatitler kişilerin yaşam kalitelerini etkileyen önemli bir sorundur. Kronik prostatit ya da
kronik pelvik ağrı sendromu en sık görülen prostatit grubunu oluşturmakta olup kronik bakteriyel prostatitlerden yedi kat fazla görülmektedirler. Kronik prosttaitler ile seksüel işlev bozukluğu arasındaki
ilişki yeni önem kazanmaya başlamıştır. Literatürde sınırlı sayıdaki çalışmada kronik prostatitler ile
erektil disfonksiyon ve ejakülasyon bozukluğu ilişkisi bildirilmiştir. Bu çalışmanın amacı kliniğimizde
tip 3 kronik prostatit tanısı ile takipleri yapılarak değerlendirilen hastalardaki erektil disfonksiyon ve
ejakülasyon bozukluklarının oranını saptamaktır.
Materyal ve Metod: Ocak 2004 ile Nisan 2007 tarihleri arasında yapılan değerlendirmeler
sonucu tip III kronik prostatit tanısı konulan 57 hasta (grup 1) ile herhangi bir yakınması olmayan 40
olgu (grup 2) çalışmaya dahil edildi. Hastalar ayrıntılı öykü, fizik muayene, idrar akım hızı, üriner ultrasonografi, direk üriner sistem grafileri, tam idrar tetkiki ve gerektiğinde ürodinami, pelvik tomografi
ya da sistoskopi ile değerlendirildiler. Erektil disfonksiyon Uluslararası Erektil Fonksiyon Skalası (IIEF) ile
değerlendirildi.
Bulgular: Grup 1 ve grup 2’deki hastaların ortalama yaşı sırası ile 37.2 (23-51) yıl ve 36.8 (21-54)
yıl olarak saptandı (p>0.05). Grup 1’de toplam seksüel disfonksiyon oranı %50.87 (n=29) olarak
saptandı. Hastaların %8.7’sinde (n=5) izole erektil disfonksiyon, %14.03’ünde (n=8) izole ejakülasyon
bozukluğu ve %28.07’sinde de (n=16) erektil disfonksiyon ve ejakülasyon bozukluğunun beraber
olduğu tespit edildi. Hastaların değerlendirilmesinde en sık ejakülasyon yakınmasının erken
ejakülasyon bozukluğu olduğu gözlendi. Kontrol grubunda cinsel işlev bozukluğu oranı %17.5 (n=7)
olarak saptandı. İki grup arasında cinsel işlev bozukluklarına göre istatistiksel olarak anlamlı fark tespit
edildi (p<0.001).
Sonuç:Yaşam kalitesini ciddi oranlarda bozan tip 3 kronik prostatitlerde erektil disfonksiyon ve
ejakülasyon bozukluğu önemli oranlarda görülebilmektedir. Bu nedenle erektil disfonksiyon ve
ejakülasyon bozukluklarının etiyolojisinde kronik prostatit olabileceği daima göz önünde bulundurulmalıdır.
Anahtar kelimeler: Prostatit, erektil disfonksiyon, ejakülasyon
19
THE EVALUATION OF ERECTILE DYSFUNCTION AND EJACULATORY DISORDERS IN PATIENTS WITH CHRONIC PELVIC PAIN SYNDROME (TYPE 3 CHRONIC PROSTATITIS)
GİRİŞ
Ü
riner sistemde prostat hastalıkları ve taş hastalıkları ile birlikte en sık görülen bozukluk infeksiyon hastalıklarıdır 1.
Prostat bezinin inflamasyonu olarak tanımlanan prostatitler 50
yaşın altındaki erkeklerde en sık ve 50 yaşın üzerindeki erkeklerde ise benign prostat hiperplazisi (BPH) ve prostat kanseri sonrası üçüncü. en sık tanı konulan üriner sistem hastalığını
oluşturmaktadırlar2. Prostatitler üroloji uzmanlarının hastalarının
ise %8-20’sini oluşturmaktadırlar. Kişilerin sosyal yaşamını ciddi
olarak etkileyen kronik prostatitler içerisinde en sık kronik pelvik
ağrı sendromu (KPAS) olarak bilinen tip 3 kronik prostatit
görülmektedir3.
Erektil disfonksiyon (ED) vaginal penetrasyonu sağlayacak
nitelikte penis ereksiyonunun sağlanması ve/veya sürdürülmesindeki aksaklık olarak tanımlanmaktadır4. Santral, hormonal ve
periferik etki mekanizmaları altında gerçekleşen ereksiyonda
temel olay cinsel uyarı sonrası korpus kavernozumdaki düz kas elemanlarının relaksasyonunu takiben sinüzoitlerin kan ile dolmaya başlamasıdır5. Ülkemizde yapılan bir çalışmada ED’nin
prevalansı %69.2 olarak tespit edilmiş olup, bunun %33.2’si
hafif, % 27.5’i orta derecede ve %8.5’i de tam ED olarak
bildirilmiştir6. Erektil disfonksiyonun nedenleri oldukça geniş
olup psikojenik, hormonal, nörojenik, venöz ve sinüzoidal
bozukluklar, ilaçlar ile sistemik ve kronik hastalıkları içermektedir4. Erkeklerde en sık görülen seksüel disfonksiyon bozukluğu
ise erken ejakülasyon olarak bildirilmektedir7. Erken ejakülasyon
etiyolojisinde de psikojenik, nörolojik yakınmalar ve prostatitler
yer almaktadır5.
Kronik prostatitli olguların %21.5 ile %77’sinde seksüel
fonksiyon bozuklukları görüldüğü çalışmalarda bildirilmiştir8, 11.
Seksüel fonksiyon bozuklukları izole erektil disfonksiyon, izole
ejekülasyon bozukluğu, libido azlığı ya da erektil disfonksiyon ve
ejakülasyon bozukluğunun beraber görüldüğü kombine bozukluklar şeklinde olabilmektedir9, 10. Bu çalışmanın amacı kliniğimizde tip 3 kronik prostatit tanısı ile takipleri yapılarak
değerlendirilen hastalardaki erektil disfonksiyon ve ejakülasyon
bozukluklarının oranının saptanması ve elde edilen bulguların
literatür eşliğinde tartışılmasıdır.
değerlendirmeleri sonucu kronik pelvik ağrı sendromu (KPAS)
tanısı konularak takipleri yapılan 57 hasta (Grup 1) ile herhangi bir üriner sistem yakınması olmayan 40 olgu (Grup 2)
dahil edildi. Hastalar kliniğimizde ayrıntılı öykü, fizik muayene,
tam idrar tetkiki ve idrar kültürü, idrar akım hızı ölçümü ve
üriner sistem ultrasonografisi ile değerlendirildiler. Gerektiğinde hastalar ürodinamik inceleme, transrektal ultrasonografi, üretroskopi ve sistoskopi, pelvik manyetik rezonans (MR)
incelemesi ve serum prostatik spesifik antijen (PSA) düzeyleri
ile değerlendirildiler. Değerlendirmeler sonucu herhangi bir
kronik metabolik bozukluğu olan hastalar ile antidepresan ilaç
kullanan hastalar, üretra darlığı, yüksek serum PSA düzeyi,
nörojenik mesane ve mesane tümörü saptanan hastalar çalışma
dışı bırakıldılar. Bundan başka son bir ay içerisinde üriner sistem infeksiyonu bulunan hastalar da çalışma dışı bırakıldılar.
Ereksiyon değerlendirmeleri için Uluslararası Erektil Fonksiyon
Skalası (IIEF) kullanıldı. Gruplar arasında cinsel işlev bozuklukkları karşılaştırılmasında Ki-Kare testi kullanıldı. P değerinin
0.05’in altında olması anlamlı olarak kabul edildi.
BULGULAR
G
rup 1 ve grup 2’deki hastaların ortalama yaşı sırası ile 37.2
(23-51) yıl ve 36.8 (21-54) yıl olarak saptandı (p>0.05).
Grup 1’de bulunan hastaların prostatit yakınmalarının süresi
1.1 yıl olarak saptandı. Toplam seksüel disfonksiyon oranı grup
1’de %50.87 (n=29) ve grup 2’de de %17.5 (n=7) olarak saptandı (X2=11.220, p<0.001). Grup 1’deki hastaların %8.7’sinde
(n=5) izole erektil disfonksiyon, %14.03’ünde (n=8) izole
ejakülasyon bozukluğu ve %28.07’sinde de (n=16) erektil disfonksiyon ve ejakülasyon bozukluğunun beraber olduğu tespit
edildi. Hastaların değerlendirilmesinde en sık ejakülasyon
yakınmasının erken ejakülasyon bozukluğu olduğu gözlendi
TARTIŞMA
İ
GEREÇ VE YÖNTEM
Ç
alışmaya Ocak 2004 ve Nisan 2007 tarihleri arasında kliniğimize kronik ürogenital yakınmalar ile başvurup yapılan
20
lk olarak 1815 yılında Legneau tarafından ortaya konulan
prostatit kelime anlamı olarak prostat bezinin inflamasyonu
olarak bilinmektedir12. Bununla birlikte pratikte üriner sistem
semptomları, enflamasyon, prostat kökenli ağrı ve etiyo-patogenezi tam anlaşılmayan klinik tabloyu ifade etmek için kullanılmaktadır12. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl yaklaşık
2 milyon kadar hastanın prostatit benzeri yakınmalarla hekimGOÜ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ 2009;(1)
KRONİK PELVİK AĞRI SENDROMLU HASTALARDA (TİP 3 KRONİK PROSTATİT) EREKTİL DİSFONKSİYON VE EJAKÜLASYON BOZUKLUĞUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
lere başvurduğu ve her yıl bu sayıya 267 000 hastanın eklendiği
bilinmektedir13. Bu sayılar prostatit yakınmasının neredeyse
kalp hastalıkları ve diyabetes mellitus gibi hastalıklarla benzer
prevalans oranlarına sahip olduğunu göstermektedir13. Genel
olarak erkeklerin %50’sinin hayatlarının bir döneminde prostatit benzeri bir atak geçirdiği ve bunların da %8’inin hekime
başvurduğu bildirilmektedir. Prostatitler 1968 yılında Meares
ve Stamey’in 4 tüp testini tanımlamalarından sonra 1998
yılında Ulusal Sağlık Enstitüsü tarafından kabul edilen yeni
sınıflamaya göre akut bakteriyel prostatit, kronik bakteriyel prostatit, kronik pelvik ağrı sendromu (KPAS) ve asemptomatik
inflamatuvar prostatit olmak üzere 4 gruba ayrılmaktadırlar 14.
Bu gruplar içinde tip 3 kronik prostatit olarak bilinen KPAS
%90-95 oranı ile en sık görülen grubu oluşturmaktadır. Bu
kadar sık görülmelerine rağmen tedavisi ve eti-yopatogenezindeki belirsizlikler halen devam etmektedir15.
Erektil disfonksiyonun etiyolojisinde sıklıkla metabolik
bozukluklar, vasküler hastalıklar ve endokrin nedenler
bildirilirken diğer nedenleri psikolojik sorunlar ve kronik
hastalıklar oluşturmaktadır4, 5. Çalışmalarda kronik prostatitli
hastaların önemli bir kısmında cinsel işlev bozuklukları
görüldüğü bildirilmektedir8, 10. Yaşları 20 ile 59 arasında değişen
kronik prostatitli hastaların değerlendirildiği bir çalışmada seksüel fonksiyon bozukluğu oranı %49 olarak bildirilirken 146
hastanın değerlendirildiği bir başka çalışmada bu oran %92
olarak bildirilmektedir16, 17. Çalışmamızda da seksüel işlev
bozukluğu oranı %50.87 olarak saptandı. Seksüel işlev bozukluğu incelendiğinde izole erektil disfonksiyon oranının
ejakülasyon bozukluklarına göre daha az görüldüğü
bildirilmektedir. Liang ve ark.’nın kronik prostatitli 2000 hastayı değerlendirdikleri çalışmalarında izole erektil işlev bozukluğu oranı %15 olarak bildirilmektedir17. Ülkemizde Gönen ev
ark.’nın yapmış olduğu çalışmada ise bu oran %15.2 olarak
bildirilmektedir18. Erektil işlev bozukluğunun kronik prostatitli hastalarda çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişebileceği
bildirilmektedir. Buna göre hastaların yaşam kalitelerinin bozulması ya da psikolojik sorunlarının olması etiyolojide ileri
sürülmektedir19, 21. Yapılan çalışmalarda kronik prostatitlerin,
kişilerin sosyal yaşamlarını ciddi olarak etkilediği ve bu etkinin
akut myokard infarktüsü, stabil olmayan göğüs ağrısı, aktif
crohn hastalığı ve son dönemlerde de diyabetes mellitus kadar
olduğu gösterilmiştir 22, 23. Yine kronik prostatitin neden olduğu
hiperemi ve ödemin ereksiyon merkezini sürekli uyardığı ve
etkisini bozabildiği bildirilmektedir. Sonuçta ihtiyaç anında
ereksiyonun zor olabileceği belirtilmektedir5.
İlk kez 1887 yılında Gross tarafından olgu sunumu şeklinde bildirilen ve kişinin isteğine bağlı olmaksızın vaginal penetrasyon öncesinde ya da sırasında veya hemen sonrasında;
minimal stimülasyon ile oluşan sürekli ya da tekrarlayan
ejakülasyon şeklinde tarif edilen erken ejakülasyonun erkeklerde en sık görülen cinsel fonksiyon bozukluğu olduğu bilinmektedir24. Erken ejakülasyonun etiyolojisi tam olarak
bilinmemekle birlikte psikolojik ve somatik faktörlerin
bütününü içeren kompleks bir durum olduğu kabul edilmektedir8. Erken ejakülasyon, kişi ve partnerinin cinsel ve sosyal ilişkilerini olumsuz yönde etkileyen önemli bir sorundur. Cinsel
yönden aktif erkek toplumda erken ejakülasyon prevalansı %439 oranındadır. Carson ve ark.’nın 1320 kişi üzerinde yaptıkları çalışmada erken ejakülasyon şikayeti olduğunu bildirenlerin
oranının %18 olduğu ve prevalansının ise 60 yaş üstü erkeklerde %27, 50-59 yaş grubunda %13 ve 40-49 yaş grubunda da
%16 olduğu saptanmıştır25. Erken ejakülasyon bozukluğunun
etiyolojisinde, medulla spinalis tümörleri, multipl skleroz, benign prostat hiperplazisi, nörojenik kontrol mekanizmasının
gecikmesi, penil hipersensitivite, refleks hipereksitabilite, dorsal sinir fonksiyon bozuklukları veya glansta bulunan Paccini
cisimciklerinin sayısının artması, düşük veya yüksek serum
tiroksin seviyeleri, düşük seminal magnezyum düzeyleri, fiziksel travma ve farmakolojik yan etkiler ve prostatitler gibi organik nedenler ile psikolojik sebepler, psikoseksüel yetenek
azlığı ve ilişkiyle ilgili stres gibi organik olmayan nedenler sayılabilir26. Kronik prostatitli hastalarda ejakülasyon bozukluğunun
açıklanmasında, inflamasyonun duyusal feedback mekanizmasını bozarak ejakülatuvar refleksi artırması ve orgazm öncesi
kontrolün kalkması ileri sürülmektedir. Kronik prostatitli hastalarda ejakülasyon bozukluğu oranı %20-77 arasında değişmektedir9, 10, 24, 25. Çalışmamızda da izole ejakülasyon bozukluğu
oranı %28.07 olarak bulunmuştur. Öte yandan prematür
ejakülasyonlu hastalarda da kronik prostatit oranının yüksek
olduğu gösterilmiştir. Screponi ve ark. çalışmalarında kronik
prostatitli 46 hastanın %63.5’inde erken ejakülasyon saptanmıştır27. Hastaların bir kısmında da ağrılı ejakülasyon tarif
edildiği görülmektedir24, 25. Ağrılı ejakülasyon ile KPAS arasındaki ilişki incelendiğinde ağrının ejakülasyon öncesi,
ejakülasyon sırasında ya da ejakülasyon sonrasında olabileceği
görülmektedir. Kronik pelvik ağrı sendromlu olan hastaların
bir kısmında da hem ejakülasyon hem de ereksiyon bozukluklarının birlikte görüldüğü rapor edilmiştir28. Liang ve ark.’nın
çalışmalarında erektil disfonksiyon ve ejakülasyon bozukluğunun birlikte görüldüğü hastaların oranı %7.7 olarak
bildirilmektedir17. Çalışmamızda ise bu oran %28.07 olarak
saptanmıştır.
21
THE EVALUATION OF ERECTILE DYSFUNCTION AND EJACULATORY DISORDERS IN PATIENTS WITH CHRONIC PELVIC PAIN SYNDROME (TYPE 3 CHRONIC PROSTATITIS)
Sonuç olarak yaşam kalitesini ciddi oranlarda bozan tip 3
kronik prostatitlerde erektil işlev bozukluğu ve ejakülasyon
bozukluğu önemli oranlarda görülebilmektedir. Bu nedenle
erektil disfonksiyon ve ejakülasyon bozukluklarının etiyolojisinde kronik prostatit olabileceği daima göz önünde bulundurulmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Anafarta K, Göğüş O, Bedük Y, Arıkan N. Üriner sistem
taş hastalığı. Temel Üroloji Kitabı. Güneş Kitabevi, 1998;
561-603.
2. Schaeffer AJ. Clinical practice. Chronic prostatitis and the
chronic pelvic pain syndrome. N Engl J Med 2006; 19:
1690-8.
3. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan CA. Chronic prostatitis and chronic pelvic pain in men: aetiology, diagnosis and management. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;
16: 253-6.
4. NIH consensus conference: Impotance. NIH consesnsus
development panel on impotance. JAMA 1993; 270:
83−90.
5. Biri H, Tunç L. Erektil Disfonksiyon için risk faktörleri.
Erkek ve kadın cinsel sağlığı. İstanbul, 2004; 125-33.
6. Akkus E, Kadıoğlu A, Esen A, Doran Ş, Ergen A, Anafarta
K, Hattat H. (Turkish Erectile Dysfunction Prevelance
Study Group). Prevelance and correlates of erectile dysfunction in Turkey: A Population Based Study. Eur Urol
2002; 41: 125-3.3
7. Wolters JP, Hellstrom WJ. Current concepts in ejaculatory
dysfunction. Rev Urol 2006; 8: 18-25.
8. Screponi E, Carosa E, Di Stasi SM, Pepe M, Carruba G,
Jannini EA. Prevalence of chronic prostatitis in men with
premature ejaculation. Urology 2001; 58: 198-202.
9. Shamloul R, el-Nashaar A. Chronic prostatitis in premature ejaculation: a cohort study in 153 men. J Sex Med
2006; 3: 150-4.
10. Xing JP, Fan JH, Wang MZ, Chen XF, Yang ZS. Survey of
the prevalence of chronic prostatitis in men with premature
ejaculation. Zhonghua Nan Ke Xue 2003; 9 :451-3.
11. Muller A, Mulhall JP. Sexual dysfunction in the patient
with prostatitis. Curr Opin Urol 2005; 15: 404-9.
12. Krieger JN, Weidner W. Prostatitis: ancient history and
new horizons. World J Urol 2003; 21: 51-3.
13. Ku JH, Kim SW, Paick JS. Epidemiologic risk factors for
chronic prostatitis. Int J Androl 2005; 28: 317-27.
14. Nickel JC. Classification and diagnosis of prostatitis: a gold
standard? Andrologia 2003; 35: 160-7.
22
15. Schaeffer AJ. Epidemiology and demographics of prostatitis. Andrologia 2003; 35: 252-7.
16. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan CA. Sexual dysfunction in men with chronic prostatitis/chronic pelvic
pain syndrome: improvement after trigger point release
and paradoxical relaxation training. J Urol 2006; 176:
1534-8.
17. Liang C, Zhang X, Hao Z, Shi H, Wang K. Investigation
and analysis of chronic prostatitis and sexual dysfunction.
Zhonghua Nan Ke Xue 2004; 10: 434-6.
18. Gonen M, Kalkan M, Cenker A, Ozkardes H. Prevalence
of premature ejaculation in Turkish men with chronic
pelvic pain syndrome. J Androl 2005; 26: 601-3.
19. Smith KB, Pukall CF, Tripp DA, Nickel JC. Sexual and
Relationship Functioning in Men with Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome and Their Partners. Arch
Sex Behav 2007; 36: 301-11.
20. Burger B, Weidner W, Altwein JE. Prostate and sexuality:
An overview. Eur Urol. 1999;35:177-84
21. Sadeghi-Nejad H, Seftel A. Sexual dysfunction and prostatitis. Curr Urol Rep 2006; 7: 479-84.
22. Propert KJ, McNaughton-Collins M, Leiby BE, O'Leary
MP, Kusek JW, Litwin MS; Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. A prospective study of symptoms
and quality of life in men with chronic prostatitis/chronic
pelvic pain syndrome: the National Institutes of Health
Chronic Prostatitis Cohort study. J Urol 2006; 175: 61923.
23. Schneider H, Wilbrandt K, Ludwig M, Beutel M, Weidner W. Prostate-related pain in patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. BJU Int 2005; 95:
238-43.
24. Uluocak N, Erdemir F, Cumurcu BE, Çelikel FÇ, Parlaktaş BS. Erkeklerde antidepresan ilaç kullanımının orgazm
ve ejakülasyona olan etkileri. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2006; 16: 104-8.
25. Carson C, Gunn K. Premature ejaculation: definition and
prevalence. Int J Impot Res 2006; 18: 5-13.
26. Erdemir F, Parlaktaş BS. Erektil disfonksiyonun medikal
tedavisindeki yenilikler. Androloji Bülteni 2007; 28: 128.
27. Screponi E, Carosa E, Di Stasi SM, Pepe M, Carruba G,
Jannini EA. Prevalence of chronic prostatitis in men with
premature ejaculation. Urology 2001; 58: 198-202.
28. Shoskes DA, Landis JR, Wang Y, Nickel JC, Zeitlin SI,
Nadler R; Chronic Prostatitis Collaborative Research Network Study Group. Impact of post-ejaculatory pain in men
with category III chronic prostatitis/chronic pelvic pain
syndrome. J Urol 2004; 172: 542-7.
ARAŞTIRMA
2009; (1): 23-26
YENİDOĞANDA PERİFERİK UYGULAMALI SANTRAL
VENÖZ KATETERİZASYON DENEYİMLERİMİZ
ÖZET
Amaç: Son zamanlarda yenidoğan santral kateterizasyonu uygulamaları giderek yayılmasına rağmen ülkemizde geniş kullanım kazanamamıştır. Yenidoğan ünitemizde sıkça
başvurulan bu yöntem ile olan tecrübelerimizin paylaşılması için bu çalışma yapılmıştır.
Yeşim ŞENAYLI*,
Fatih ÖZKAN*,
Ziya KAYA*,
Atilla ŞENAYLI**,
Serpil KOÇ***
Gereç ve Yöntem: Haziran 2004- Haziran 2006 tarihleri arasında 13 yenidoğana toplam
19 santral venöz kateter uygulandı. Hastaların 5’i erkek ve 8’i kız idi. Kateterizasyonda standart
uygulama yapıldı ve radyolojik olarak yerleşimleri onaylandı. Altı uygulamada kateter uçları
süperior vena kavada, 13 uygulamada ise inferior vena kavada bırakıldı. Kateterler ortalama
12.57± 9.2 gün kaldı. Hastaların 5’i öldü, 7’si şifa ve 1’i iyileşme ile taburcu edildi. Ölen hastaların 3’ünün mevcut hastalıkları nedeni ile öldü. İkisinin sebebi anlaşılamadı. Hastaların sadece
1’inde 39ºC’ye varan ateş olurken hiçbir hastada kan kültürü pozitifliği yoktu.
Tartışma: Perifer kullanımlı santral venöz kateterler uzun süreli ve genel anestezi gerektirmeden kullanılabilmektedir. Minimal invaziv, ucuz , düşük morbidite ve mortalite olması diğer
özellikleridir. Temel özelliği periferik damardan girilmesi ve kateterin sağ atrium düzeyine kadar
ilerletilmesidir. Komplikasyonlar kanama, infeksiyon, cilt yaralanması, kateter migrasyonu ve
kardiyak tamponad olarak bildirilmiştir. Türkçe literatürde bulabildiğimiz kadarıyla Önal ve
ark.’nın, 2003, deneyimleri benzer özellik gösteren sonuçlarımız olmuştur. Enfeksiyon azlığı sebebi olarak ünitemizin küçüklüğü ve hasta döngüsünün daha az olması düşünülmüştür.
Sonuç: Şartların uygun olması durumunda santral venöz kateterlerinin yenidoğanlar için de
güvenle kullanılabileceği düşünülmüştür.
Anahtar Kelimeler: Santral ven kateteri; yenidoğan
RESEARCH
OUR EXPERIENCE WITH PERIPHERALLY INSERTED
CENTRAL VENOUS CATHETERIZATIONS IN NEWBORNS
Yeşim ŞENAYLI
Gaziosmanpaşa Üniversitesi,
Araştırma ve Uygulama Hastanesi,
60100, TOKAT
Tel: 0 356 212 95 00/ 2190
Fax: 0 356 212 94 17
*
Anesteziyoloji ve
Reanimasyon AD, GOÜ
** Çocuk Cerrahisi AD, GOÜ
*** Çocuk Cerrahisi
Sorumlu Hemşiresi
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp
Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Tokat
ABSTRACT
Background: Although central catheter usage has been increasing in the last decades,
it has not been used widely in our country. In our newborn unit, it has been frequently used
and we designed this study to share our experience.
Material and Method: Totally 19 central venous catheterizations for 13 patients had
been performed from June 2004 to June 2006. Five were male and 8 were female gender.
Standard procedure was performed for catheterization and localizations were confirmed with
radiological evaluations. Catheters were at superior vena cava in 6 and at inferior vena cava
in 13 manipulations. Catheters were used 12.57 ± 9.2 days. Five patients died, 7 were discharged with remission and 1 was discharged with no progress. Of the five deaths, three patients died for the main diseases. The reasons of the two were unknown. Fever detected as
39ºC in only 1 patient and blood cultures were all negative.
Discussion: Peripherally inserted central venous catheters can be used for a long time
without a necessity of general anesthesia. Other characteristics of the procedure are being
minimal invasive, cheapness, low morbidity and mortality. Insertion from peripheral vein and
location at the right atrium are the main characteristics. To our knowledge, Önal et al, 2003,
defined same findings as ours in Turkish literature. We thought that infection was low as in our
unit as the newborn unit was small and circuit of the patient was less.
Conclusion: We think that central venous catheterization can be used safely if the circumstances are suitable.
Key words: Central venous catheter; Newborn
23
OUR EXPERIENCE WITH PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL VENOUS CATHETERIZATIONS IN NEWBORNS
GİRİŞ
S
on dönemlerde santral venöz kateter kullanımı yaygınlık
kazanmaktadır1. Periferik damarlardan yerleştirilen perkutan
santral venöz kateterler aracılığıyla çeşitli tedaviler sağla-nabilir2.
Preterm bebeklerde ve kritik hastalığı olanlarda ilaç tedavisi
uygulamanın veya total parenteral besleme yapılması bu tedavilerdendir2. Santral kateter yerleştirilmesinin yararlarından
bazıları ise umbilikal kateter ve çok adet damar girişimlerinin,
çocuklarda sık damar yolu tedavisinin kullanılması ile oluşabilen iğne fobisinin ve damar yolu bulunma zorluklarının önlenebilmesidir1, 2.
Haziran 2004- Haziran 2006 tarihleri arasında Çocuk
Cerrahisi yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatan hastalarımızın 12’sine periferik uygulamalı santral venöz kateter
takılmıştır. Çalışmamızda santral venöz kateterlerin hangi
hastalıklarda kullanılmış olduğu, lokalizasyonları, etkinlik ve
kalış süreleri, yan etkilerinin geçmiş zamana yönelik değerlendirilmesi yapılmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
H
aziran 2004- Haziran 2006 tarihleri arasında 13 yenidoğana santral venöz kateter kullanılarak takip edildi.
KATETER UYGULANMASI
P
eriferik uygulamalı santral venöz kateter olarak Premicath
1F (Vygon GmBH, Aachen ,Almanya) ve Epicutaneo-Cava
Catheter 2F (Vygon GmBH, Aachen, Almanya) kullanıldı.
Kateter uygulaması yapacak kişi öncellikle uygun bir damar
seçiminden sonra santral venöz dolaşımda kateterin ucunun
kalabilmesi için mesafe ölçümü yapıldı. Tüm uygulamalardan
önce kullanılacak malzemeler steril set içinde hazırlanılmış ve
işlem sırasından steril eldiven kullanıldı. Kateterler uygulanmadan önce serum fizyolojik ile yıkanmış ve çalışma kusuru
olup olmadığı kontrol edildi. İyodlu temizleme solusyonu ile
iğne giriş alanı temizlendikten sonra damara iğne ile girildi.
Kateter, daha önceden ölçülen mesafeye kadar iğne içinden ilerletildi. Kateterin uç noktası radyolojik olarak tespit edildi.
Tespit edilemeyenlerinin yeri kontrast madde ile tespit edildi.
İğne çıkartılmış ve kateterin çıkış noktası transparan örtü olan
Tegaderm (3M, St Paul, MN) ile örtüldü ve kirleninceye veya
gerginliği kayboluncaya kadar değiştirilmedi. Ayrıca, santral
24
kateter bağlantı noktası 0000 ipek dikiş ile cilde tespit edildi.
Süperior vena kava, inferior vena kava veya subklavien vende
tespit edilen kateter uçlarının santral olduğuna karar verilmiştir.
Kateter bakım ve takipleri Çocuk Cerrahisi hemşireleri tarafından yapıldı.
SONUÇLAR
Bu hastaların 5’i erkek ve 8’i kız idi. 4 hastaya özefagus
atrezisi, 1 hastaya diafragma hernisi, 1 hastaya kongenital
megakolon,1 hastaya hiperbilirubinemi,1 hastaya omfalosel, 2
hastaya mekonyum ileusu, 1 hastaya pilor atrezisi,1 hastaya
duodenal atrezi ve 1 hastaya bilier atrezi teşhisi kondu. Hastaların 1’ine 2, 1’ine 3 ve 1’ine 4 kere olmak üzere toplam 19
kere santral venöz kateter uygulaması yapıldı. Hastaların 11’ine
toplam 15 femoral ven kateterizasyonu yapıldı. Bir hastaya
antekubital kateterizasyon, 1 hastaya internal juguler ve diğerine subclavian kateterler takıldı. Kullanılan kateterlerin 14’ü
1F, 4’ü 2F kateterdi (Tablo-1). Radyolojik olarak 6 uygulamada kateter uçları süperior vena kavada, 13 uygulamada ise
inferior vena kavada bırakıldı.
Hastalara 4-19 günlük ve 1500 ile 3830 gram ağırlığında
iken kateterler uygulandı. Kateterler 2-31( ortalama 12.57±
9.2) gün boyunca hastalarda kullanıldı. Hastalardan 10’una 220 gün süre ile total parenteral besleme verildi ve sepsis, hepatit
gibi sorunlar gözlenmedi. Hiçbir hastada kardiyak ritim bozukluğu olmadı. Bir hastanın kısa süreli olarak 39˚C dereceye varan
ateş oldu. Bu hastanın kan kültürlerinde mantar veya bakteri
yoktu. 3 hastada kateter tıkanıklığı oluştuğu için istenen süreden önce kateterin çıkartılması ve yeni kateter uygulanması
gerekti.
Hastaların 5’i öldü, 7’si şifa ve 1’i iyileşme ile taburcu
edildi. Ölen hastaların 4’ü total parenteral besleme almış idi.
TPN alan hastaların sadece omfaloseli olan bebek için izin alınabildi. Bu bebekte ölüm sebebi olarak kateter veya TPN gösterilemedi. Diğerlerinde kan kültürleri negatif sonuçlandı. Ölen
hastaların 1’inde diafragma hernisi, 1’inde omfalosel ve
diğerinde mekonyum ileusu vardı. Bu hastaların ölümlerinin
mevcut hastalıları ile ilgili olduğu düşünüldü. Konjenital
megakolon ve duodenal atrezi hastalıkları olan 2 bebeğin ölüm
sebepleri açıklanamadı.
TARTIŞMA
B
aş ve uzuvlardan sağlanan damar yolu ile uzun süreli yaklaşımda bulunmanın zor olduğu bilinen bir durumdur3.
YENİDOĞANDA PERİFERİK UYGULAMALI SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON DENEYİMLERİMİZ
Tablo 1: Kateter uygulamalarının özellikleri (Kısaltmalar: ÖA+TEF: Özefagus Atrezis ve Tracheoözefageal Fistül, Mide perf.:
Mide perforasyonu, VKİ: Vena Kava İnferior, VKS:Vena Kava Süperior, TPB: Total Parenteral Besleme)
Hasta
No
Hastalık
1
ÖA+TEF
+ Mide perf.
2
Cinsiyet
Kateter
Yerleşim
Kateter
Kalış(gün)
Kateter
Adeti
TPN
Ateş
Komp
Sonuç
K
VKİ
38
1
+
+
+
Şifa
ÖA+TEF
E
VKİ
9
1
-
-
-
Şifa
3
ÖA+TEF
E
VKİ+VKS
9+18
2
-
-
-
Şifa
4
ÖA+TEF
K
VKİ
8
1
-
-
-
Şifa
5
Bilier Atrezi
E
VKİ
22
1
+
-
-
Şifa
6
Mekonyum İleusu
K
VKİ+ 2 kezVKS
3+7+13
3
+
7
Mekonyum İleusu
K
VKİ
25
1
+
-
-
İyileşme
8
Diafragma Hernisi
K
2kezVKİ+
2 kezVKS
3+2+10+21
4
+
-
-
Ex
9
Omfalosel
K
VKİ
12
1
+
-
-
Ex
10
Pilor atrezisi
E
VKİ
15
1
+
-
-
Şifa
11
Duodenal atrezi
K
VKİ
16
1
+
-
-
Ex
12
Hiperbilirubinemi
K
VKS
1
1
-
-
-
Şifa
13
Konjenital Megakolon
E
VKİ
7
1
-
-
-
Ex
Teflon kateterler kısa sürede infiltre olmaya yatkındır ve 3 günden fazla kalan teflon kateterlerde, %30 gibi yüksek bir oranda
bakteri kolonizasyonuna olabilmektedir3. Perifer damar kateterlerinin sık değiştirilmesi ile enfeksiyon kaynağı oluşturulabilecek, çocuk için stres kaynağı olabilecek ve personel için zaman
kaybı olabilecektir3.
Perifer kullanımlı santral venöz kateterler kullanıldığı
zaman günler veya haftalarca değiştirilmesi gerekmeyebilmektedir ve ayrıca kullanımı genel anestezi gerektirmemektedir3.
Liossis ve arkadaşlarının, 2003, çalışmalarında ortalama kateter
duruş süresi 28 gün olarak ifade edilmiştir. Diğer yararları ise
minimal invaziv olması, ucuz olması, düşük morbidite ve mortalite olmasıdır4.
Uygulamanın temel özellikleri periferik damardan girilmesi ve kateterin sağ atrium düzeyine kadar ilerletilmesidir3.
Bunun için bir çok yol kullanılabilmektedir: Eksternal jugular,
median basilic, aksiller, safenöz, popliteal ve baş damarları3.
Santral venöz kateterin ideal pozisyonu süperior veya inferior
Ex
vena kava ile sağ atriumun bileşke yeridir5. Kullanılacak damarların seçimi bebeğin boyutlarına ve damarların kullanılabilirliğine göre değişecektir3.
Periferik uygulamalı santral venöz kateter ile oluşabilecek
komplikasyonlar kanama, infeksiyon, cilt yaralanması, kateter
migrasyonu ve kardiyak tamponaddır3. Kateterin uygulanması
sırasında oluşabilecek kanama baskı uygulanarak engellenebilecektir. Bu yüzden kanama diatezi olan hastalarda rahatlıkla kullanılabilmektedir6. Kateterden kaynaklanan sepsis
insidansı ise azdır2. Stafilokok aureus santral katetere bağlı bakteremiye en sık sebep olan patojendir1. Buna rağmen %1.4-3.5
oranında olacak şekilde az görülür1.Bir çalışmada santral venöz
kateter kullanılan 10 bebekte perikardiyal tamponad ve plevral
effüzyon olduğu belirtilmiştir7. Kateter tıkanmasının veya kullanılamaz duruma gelmesi ile karşılaşılabilmektedir. Temel sebebi fibrin birikmesi veya, daha az sıklıkla olsa da, damar
duvarına kateterin yapışması ile oluşan tıkanıklıktır8. Hastalarımızın 3’ünde kateter tıkanıklığı gelişmiş ve zamanından
önce çıkartılarak tekrar uygulanması gerekmiştir.
25
OUR EXPERIENCE WITH PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL VENOUS CATHETERIZATIONS IN NEWBORNS
Türkçe literatürde periferik uygulanımlı santral kateterlerin demografik değerlendirmesinin yapıldığı iki çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalardan birinde, Önal ve arkadaşlarının,
santral venöz kateter uygulama deneyimlerini yayınlamışlardır.
21 periferal santral venöz kateter ve subklavian kateter kullanılmıştır. Periferik santral venöz kateterlerin ortalama kullanım zamanının 13.7±5.8 gün olduğu rapor edilmiştir.
Kateterlerden dördünün (% 19.1) kan kültürlerinin ve kateter
ucu kültürleri ile enfekte olduğu gösterilmiştir9. Tarcan ve
ark’nın, değerlendirmelerinde ise 26 adet perkutan kullanılan
santral ven kateter olduğu ve bunlardan internal juguler kullanılanların komplikasyonlu olabileceği, antekübital veya safen
ven kullanıldığında ise daha güvenli olduğu ifade edilmiştir10.
Hastalarımıza uygulanan kateterlerin uygulanım şekillerinin ve uygulama sonrasındaki konum ve süreçlerinin literatürle uyumlu olduğu görülmüştür. Santral kateterler süperior
veya inferior vena kava ile subklavian venlerden birisinde
bırakılmıştır. Kateterlerinin ortalama kalış süreleri 12±3 gün
olmuştur. Yabancı literatür ortalamasına göre kısa olmasına rağmen yerli literatür bilgisi ile uyumludur. Kan kültüründe üreme
hastalarımızda görülmemiştir. Bunun sebebinin yenidoğan
ünitemizin küçük olması, yenidoğan oranına göre yeterli
hemşire olması nedeni ile olduğu düşünülmüştür. Ölen hastaların çoğunun hastalıklarının etkisi ile olduğu bilinmektedir.
Konjenital megakolon ve duodenal atrezi teşhisi olan iki hastanın sebebi anlaşılamamıştır. Her iki hastaya da otopsi yapılmak istenmiş ancak aile izni alınamamıştır. Ölüm sebepleri
perikardiyal tamponad olabileceği kabul edilebilse de, klinik ve
patolojik olarak bu durum kesinleşememiştir.
Sonuç olarak, hastalarımızdaki morbidite ve mortalite sebebi olarak kateterizasyon gösterilememiştir. Yenidoğanda
santral kateter kullanımı ile uzun süreli damar içi tedavi ve
beslenmenin devam etmesi için bakım ve sterilite kurallarına
dikkat edilmelidir. Şartların uygun olması durumunda kateterlerin kullanımları sorunsuz ve verimli olacağı düşünülmektedir.
2. Shah PS, Kalyn A, Satodia P, Dunn MS, Parvez B, Daneman A. A Randomized, Controlled Trial of Heparin VersusPlacebo Infusion to Prolong the Usability ofPeripherally
Placed Percutaneous Central VenousCatheters (PCVCs) in
Neonates: The HIP (Heparin Infusion for PCVC) Study.
Pediatrics 2007; 119: e284-291.
3. Liossis G, Bardin C, Papageorgiou A. Comparison of risks
from percutaneous central venous catheters and peripheral
lines in infants of extremely low birth weight: a cohort controlled study of infants < 1000 g G. T Maternal–Fetal
Neonat. Med. 2003; 13: 171– 174.
4. Racadio JM, Johnson ND, Doellman DA. Peripherally Inserted Central Venous Catheters: Success of Scalp-Vein
Access in Infants and Newborns. Radiology 1999; 210:
858–860.
5. Madhavi P, Jameson R, Robinson MJ. Unilateral pleural
effusion complicating central venous catheterisation. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82: F248–F249.
6. Thiagarajan RR, Ramamoorthy C, Gettmann T, Bratton
SL. Survey of the Use of Peripherally Inserted Central Venous Catheters in Children. Pediatrics 1997; 99: 1- 4
7. Araı J, Mourı Y, Mıyamoto Y. Detection of peripherally
inserted central catheter occlusion by in-line pressure monitoring. Paediatric Anaesthesia 2002; 12: 621–624.
8. Nguyen ST, Lund CH, Durand DJ. Thrombolytic Therapy for Adhesion of Percutaneous Central Venous
Catheters to Vein Intima Associated With Malassezia furfur Infection. J Perinatol 2001; 21: 331– 333.
9. Önal EE, Okumuş N, Ünal S, Türkyılmaz C, Ergenekon
E, Koç E, Atalay Y. Clinical experience of central venous
catheterization in newborns. Gazi Med. J., 2003; 14: 153157.
10. Tarcan A, Cındık N, Gürakan B. Yenidoğanda Arteriyel ve
Santral Venöz Kateter uygulamaları.Türkiye Klinikleri J
Pedr 2002; 11: 203-207.
KAYNAKLAR
1. Crary SE, Buchanan GR , Journeycake JM. Fatal central
venous catheter-related infection in haemophilia.
Haemophilia 2006; 12: 183–186
26
ARAŞTIRMA
2009; (1): 27-30
ENFEKTE URAKAL SİNÜS; OLGU SUNUMU VE
LİTERATÜR DEĞERLENMESİ
ÖZET
Yard. Doç. Dr. Atilla ŞENAYLI*
Yard. Doç. Dr. Berat ACU**
Yard. Doç. Dr. Yeşim ŞENAYLI***
Araş. Gör. Dr. Ülkü BEKAR**
Urakal artıklar, allantois ile kloakanın tamamlanmamış regresyonlarının sonucu
olarak oluşurlar. Oldukça seyrek rastlanılan hastalıklardır ve yenidoğan döneminde
görülme sıklığı 2/300.000 olduğu bildirilmiştir. Urakal anomaliler genellikle 4
anatomik sınıfta incelenir: Doğumsal patent urakus, urakal kist, urakal sinüs ve
urakal divertikül. Urakal sinus, küçük urakal kistlerin bir yansımasıdır ve karın ön duvarına eksternal urakal sinüs olarak veya mesane içine alternatif sinüs olarak açılırlar. Yazımızda, kliniğimize başvuran ve bir dizi değerlendirmeler sonucunda urakal
sinüs teşhisi konan 2 aylık hastanın sunulması ve literatür ile beraber değerlendirilmesi için bu sunum hazırlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Omfalomesenterik kanal; Urakal artık; yenidoğan
RESEARCH
INFECTED URACHAL SINUS: A CASE REPORT
AND LITERATURE REVIEW
SUMMARY
Atilla ŞENAYLI
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi ,
Araştırma ve Uygulama Hastanesi
60100, TOKAT
Tel: +356 2129500
Urachal remnants develop as a consequence of the incomplete regression of the cloaca
and allantois. It is a very rare disease and it is reported that incidence at newborn period is
2/300.000. Urachal anomalies are usually divided into four anatomic classes: Congenital
patent urachus, urachal cyst, urachal sinus and urachal diverticula. Urachal sinus is a kind of
reflection of small urachal cysts and external urachal sinus is formed after abdominal wall
drainage or alternative sinus is formed if the drainage is through the urinary bladder. Within the
literature evaluations, we aimed to report a case at 2-month-old hospitalized in our clinics and
diagnosed as urachal sinus after a serial evaluation.
Key words: Omphalomesenteric ductus; Urachal remnant; Newborn
*
Çocuk Cerrahisi AD, GOÜ
** Radyoloji AD, GOÜ
*** Anesteziyoloji ve
Reanimasyon AD, GOÜ
27
INFECTED URACHAL SINUS; A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW
GİRİŞ
U
rakus, mesane tavanı oluşumunun ilk dönemlerinde ortaya çıkan ve vücudun normal yapılanması içinde olan bir
embriyonik artıktır1. Genellikle mesanenin tavanından göbeğe
doğru uzanan fibröz bir bant şeklinde kalır1. Urakal artıklar ise,
allantois ile kloakanın tamamlanmamış regresyonlarının sonucu
olarak oluşurlar2. Urakal anomalilerin sıklığı azdır2. İki yüz bin
hastane başvurusunda 3 ile 3/1,168,760 sıklıkları arasında olabildiği şeklinde raporların olduğu bildirilmiştir3. Yenidoğan
döneminde ise görülme sıklığının 2/300.000 olgudan daha az
olduğu bildirilmiştir3. Urakal artıkların genel özelliği göbek
olan bağlantılarıdır4. Oldukça seyrek olmasına rağmen bu
hastalıklar ani ve hayatı tehdit edecek şekilde kendini gösterebilirler ve malign değişiklikler gösterebilirler2.
Cilento ve ark., urakal artıklar arasında en çok urakal
sinüs’ün (%49) görüldüğünü bildirmiştir5. Urakal sinus, küçük
urakal kistlerin bir yansıması olarak görülür4. Karın ön duvarına
eksternal urakal sinüs olarak veya mesane içine alternatif sinüs
olarak açılır4. Teşhiste umbilikal granulom, omfalomesenterik
artık veya omfalit ayırıcı tanı amacı ile akılda tutulmalıdır5. Bulgular arasında yaygın ağrı, ateş, göbek etrafında ağrı, göbek
etrafında kırmızılık veya göbekten akıntı olabilmektedir5.
Benzer bulgular nedeni ile kliniğimizde görülen ve umbilikal sinüs enfeksiyonu teşhisi sonrasında ameliyat edilen hasta
nedeni ile literatür derlemesi yapılmıştır.
VAKA SUNUMU
G
öbekten, fazla miktarda akıntı olması nedeni ile polikliniğimize getirilen 2 aylık kız hasta, akıntı sebebinin araştırılması için Çocuk Cerrahisi servisine yatırıldı. Doğumda bir belirtisi olmayan hastanın, 1 aylıktan sonra ilk önce göbek altı
karın bölgesinde oluşan şişkinlik ve sonrasında belirgin miktarda yoğun ve iltihap içerikli ve kötü kokulu akıntısı olduğu
öğrenildi. Fizik muayenesi normal olan hastanın akıntı
yerinden kateter ile ilerlenebildiği gözlendi. Bunun üzerine
sinografik değerlendirme yapıldı ancak doku hacminin az olması ve hastanın ıkınma refleksleri nedeni ile optimum görüntü
elde edilemedi. Ultrasonografik değerlendirilmesinde orta hattan uzanan ve urakal artık ile uyumlu olduğu düşünülecek
görünüm elde edildi. Antibiyotik tedavisinin başlanan hasta, 2
gün sonrasında ameliyat edildi. Ameliyat sırasında doku
28
bütünü ile eksize edildi (Şekil 1). Ameliyat sonrasındaki
2.gününde şikayeti olmayan hastanın taburcu olmasına ve
kontrol muayenelerine karar verildi. Çıkartılan dokunun patolojik değerlendirilmesi urakal artık ile uyumlu doku olarak
tespit edildi. Bir ay sonraki kontrol muayenesi normal olarak
değerlendirildi.
TARTIŞMA
A
llantois, yolk kesesinden çıkıntı yapan parmaksı bir
oluşumdur2. Bir ucu ventral kloaka ile devamlılık gösteriyorken diğer ucu göbeğe bağlıdır. Fetusun ilerleyen günlerinde ürogenital septum ile bölünen kloakanın ön kısmı
mesaneye dönüşür ve allantoisin bağlantısı mesane ile göbek
arasında uzanır duruma gelir. Bu uzanım, normalde, fötüsün
büyümesi ve mesanenin aşağıya doğru yer değiştirmesi ile kapanır2. Bu tanımlamada tartışılan nokta urakusun ventral
kloakadan yada allantoisden oluşup oluşmadığıdır2. Bununla
beraber tanımlanamayan bir diğer durum urakal anomalilerin
etyolojileridir5.
Urakal anomaliler genellikle 4 anatomik sınıfta incelenir2.
Doğumsal patent urakus; göbek ile mesaneyi birbirine bağlar.
Urakal kist; süt çocukluğundan erişkinliğe kadar herhangi bir
dönemde bulunabilir ve mesane ile göbek uçlarının kapanması
sonucunda oluşur2. Urakal sinüs; ortaya çıkışında gecikme olabilir ve temiz görüntülü akıntı veya enfeksiyon ile kendini
gösterebilir2. Urakal divertikül; mesanenin tavanında yerleşir
ve genellikle bulgu vermez ve başka hastalıklar araştırılırken
tesadüfen bulunur2.
Klinikte bu sınıflandırma 3 bölümde basitleştirilebilir. İlk
ve en sık görülen bulgu göbek çevresi iltihaplanmasıdır2. Bu
durum daha çok enfekte urakal kistlerle görülür. İkinci olarak
en sık göbek drenajı görülür ve daha çok urakal sinüs, patent
urakus ile alakalıdır. Üçüncü olarak, sistoskopi sırasında
tesadüfen bulunan bulgusuz urakal divertikül veya ultrason
görüntülemesi sırasında bulunan bulgusuz urakal kisttir2.
Urakal sinüsün, genellikle göbeğe açılan küçük bir ağzı
vardır ve düzenli aralıklarla akıntı oluşmasına sebep olabilir6.
Ultrason incelemesinde göbek altında kalınlaşmış tübüler bir
yapı ile karşılaşılabilir. Bu durum sinografi ile de gösterilebilir6.
McCollum ve ark. takip ettikleri hastalarda öykü, fiziki inceleme ve ultrason değerlendirmesinin yeterli olduğu rapor
edilmiştir2. Hastamıza yapılan sinografik incelemede, sinüsün
ENFEKTE URAKAL SİNÜS; OLGU SUNUMU VE LİTERATÜR DEĞERLENMESİ
Şekil 1: Urakal sinüsün tübüler yapısının ameliyatın sonunda kateter yardımı ile gösterilmesi
kısa olması ve hastanın ıkınma refleksi nedeni ile uygun dolum
ve görüntüleme sağlanamamıştır ancak ultrason ile urakus varlığı görülmüştür. Buna rağmen, bazı hastalarda tanının konulması zor olabilmektedir ve göbek granulomu, omfalomesenterik artık veya omfalitten ayırıcı tanının yapılması gerekmektedir.
Urakusun periton içinde yerleşim göstermesi sonucunda barsak
lümeninin tıkanması ve sonuçta strangulasyonla karşılaşma ihtimalinin ortaya çıkmasına sebep olmaktadır7. Ayrıca, urakal
anomaliler genitoüriner hastalıklarla beraber görülebilmektedir5. Bu hastalıklar arasında hipospadias, çapraz renal ektopi
gibi hastalıklar bulunmaktadır5.
Bulgular, yaygın ağrı veya bölgesel ağrı, ateş, göbek etrafı
kızarıklık veya akıntı şeklinde olabilir2, 5. Akıntı mesaneye olursa
idrar yolu enfeksiyonu olarak kendini gösterecektir5. Enfeksiyon lenfatik, kan veya mesane yoluyla yayılabilir6. Enfekte
urakal artıklarından geniş spektrumda gram-pozitif ve gramnegatif mikroorganizmalar üretilebilmektedir6. Urakal hastalıklar sonrasında ileusun geliştiği olgular rapor edilmiştir7.
Benign urakal neoplazma ile de karşılaşılabilmektedir.
Bunların arasında adenom, fibrom, fibroadenom, fibromyom
ve hamartomlar bulunabilmektedir6. Çok nadir olarak gözlenebilseler de malign hastallıklarla karışabileceği için önemli olabilecektir6. Urakal artıkların adenokarsinomaları oldukça
nadirdir ve tüm malignitelerin %0.01’den azını oluşturur5.
29
INFECTED URACHAL SINUS; A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW
Enfekte urakal kist veya sinüs olan hastalarda eksizyon
geciktirilerek öncelikle insizyon yapılıp drenaj denenebilir4.
Son zamanlarda ise, iyileştirici antibiyotik tedavisi sonrasında
enfekte kist veya sinüsün eksizyonu önerilmektedir4.
Urakal sinüsün iç duvarını modifiye transisyonel epitel
oluşturur4. Urakus, kassı bir tüp olarak görülebilirse 3 belirgin
tabakanın varlığı tespit edilebilir: küboid epitelyal kanal (iç
tabaka olarak), transisyonel epitelyum(submukozal bağlayıcı
doku olarak) ve düz kas(dış tabaka olarak) tespit edilir7. Kalınlığı nerede ise mesane kadar olabilir. Enfekte kistlerde iç duvarı
döşeyen epitelyal tabakanın kısmen veya tamamen kaybolduğu
görülür.
SONUÇ
L
iteratür kıyaslaması sonucunda hastanemizde uygulanan
urakal sinüs tetkik ve tedavilerinin standartlara uygun
olduğu gözlenmiştir. Benzer hastalarla karşılaşılması durumunda uygun antibiyotik tedavisi yapılırken, sinografik, ultrasonografik değerlendirmeler teşhisin kesinleştirilmesi için
yapılmalıdır. Eksizyon kesin çözüm olarak görülmektedir ve
malignite gelişme ihtimalinin az olmasına rağmen patolojik incelemenin yapılması gerekliliği anlaşılmıştır.
30
KAYNAKLAR
1. Luo CC, Huang CS, Chu WCWSM, Chao HC. An unusual presentation of an infected urachal cyst: case report
and review of the literature. Eur J Pediatr 2004; 163: 268–
269.
2- McCollum MO, MacNeily AE, Blair GK. Surgical Implications of Urachal Remnants: Presentation and Management.J Pediatr Surg 2003; 38: 798-803.
3- Özdemir H, Cihangiroğlu M, Yıldırım H, Akfırat M. Erişkinde mesane tümörünü taklit eden urakus apsesi. Tanısal
ve Girişimsel Radyoloji 2002; 8: 250-252.
4- Park WH, Choi SO. An Unusual Urachal Sinus With External Opening in the Midline Suprapubic Area. J Pediatr
Surg 2003; 38: E22.
5- Cılento BG Jr, Bauer SB, Retik AB, Peters CA, Atala
A.Urachal Anomalies: Defining The Best Diagnostic
Modality. Urology 1998; 52: 120–122.
6- Yu JS, Kim KW, Lee HJ, Lee YJ, Yoon CS, Kim
MJ.Urachal Remnant Diseases: Spectrum of CT and US
Findings. RadioGraphics 2001; 21: 451–461.
7- Kubota K, Nomura S, Kawahara M, Kaminishi M. Familial Urachal Sinus Associated with a Possible Congenital
Malformation: Report of a Case. Surg Today 2003;
33:237–239.
ARAŞTIRMA
2009; (1) : 31-34
TRANSPERİNAL YAKLAŞIM İLE OPERE EDİLMİŞ
REKTOVAJİNAL FİSTÜL: OLGU SUNUMU VE
LİTERATÜR DERLEMESİ
ÖZET
Doç. Dr. Hüseyin Ayhan KAYAOĞLU*
Yard. Doç. Dr. Ömer Faik ERSOY*
Yard. Doç. Dr. Namık ÖZKAN*
Yard. Doç. Dr. Alper ÇELİK*
Rektovajinal fistüller rektum ön duvarı ile vajinanın arka duvarı arasında anormal epitelyal
bağlantı sonucunda meydana gelen hastalara fiziksel ve psikososyal açıdan önemli derecede rahatsızlık veren bir durumdur. En sık jinekolojik sebeplerden kaynaklanmaktadır. Uygulanacak cerrahinin seçimi boyutuna, lokalizasyonuna, nedenine, anal sfinkter fonksiyonuna,
hastanın sağlık durumuna, cerrahın bilgi ve becerisine bağlıdır. Tedavisinin zor ve nüks oranlarında yüksek olduğu unutulmamalıdır. Yukarı seviyedeki fistüller için genellikle abdominal
yaklaşım tercih edilmektedir. Aşağı seviyedeki fistüllere ise perineal (transvajinal, endorektal,
transperineal) yaklaşım tercih edilir. Burada 33 yaşındaki bayan hastada 12 yıl önce vajinal
yolla yaptığı doğum sonrasında gelişmesine rağmen hekime başvurmayan ancak 9 ay
önce yaptığı ikinci doğumu sırasında şüphelenilmesi nedeniyle kliniğimize refere edilen bir
rektovajinal fistül olgusu sunulmaktadır. Transperineal yaklaşımla operatif tedavi uygulanan
hastada fistül traktı rektum duvarından vajen duvarına kadar disseke edilerek total olarak
eksize edildi. Her iki duvardaki defektler primer olarak onarıldı ve anterior levatoroplasti
yapıldı. Değişik ameliyat teknikleri olmasına rağmen biz orta-aşağı seviyedeki fistüllerde vajen
ve rektum duvarı ile sfinkterin iyi korunarak yapılacak bir transperineal yaklaşımın her iki
mukozanın kolay tamirinin sağlamasının yanı sıra fistül traktının tam olarak ortaya konması ve
eksize edilmesi açısından da avantajlı olduğunu düşünmekteyiz.
Anahtar Kelime: Rektovajinal fistül, transperianal yaklaşım , levatoroplasti
RESEARCH
Hüseyin Ayhan KAYAOĞLU
Gaziosmanpaşa Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı
TOKAT
Tel: 356-2129500/1081
*
Genel Cerrahisi AD,
GOÜ
RECTOVAGINAL FISTULA OPERATED BY
TRANSPERINEAL APPROACH: CASE REPORT AND
REVIEW OF THE LITERATURE
SUMMARY
Rectovaginal fistulas that are abnormal epithelial connections between the anterior
wall of the rectum and the posterior wall of the vagina cause significant problems in patients. There are a lot of factors have been shown in etiology, but the most common ones
are gynecologic. Surgical therapy depends on dimension, localization, etiology, function
of anal sphincter, general health condition of the patient and surgeon’s experience. But, it
should be kept in mind that therapy is difficult and recurrence rates are very high.
Abdominal approach is preferred method for high level fistulas. On the other hand, for low
level fistulas perineal approaches (transvaginal, endorectal, transperineal) are being preferred. Here, we are reporting a rectovaginal fistula case in a 33 years old woman, which
was appeared just after her first delivery 12 years ago. Fistula tract was completely excised
between vaginal and rectal mucosa with transperineal approach. Defects in each wall
were repaired primarily and anterior levatoroplasty was performed. In conclusion, although
there are different kinds of approaches, we think that transperineal approach has advantage of bring out and excision of whole tract and repair of each mucosa easily.
Keywords: Rectovaginal fistula, transperineal approach, levatoroplasty
31
RECTOVAGINAL FISTULA OPERATED BY TRANSPERINEAL APPROACH: CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE
GİRİŞ
R
ektovajinal fistüller (RVF) rektum ön duvarı ile vajinanın
arka duvarı arasında anormal bir epitelyal bağlantı sonucunda gelişirler. Ayrıca hastalarda fiziksel ve psikososyal açıdan
ciddi problemlere neden olurlar1. Etyolojisinde doğum travması, kolorektal ve jinekolojik ameliyatlar, kriptoglandüler enfeksiyonlar, Crohn hastalığı, radyasyon ve karsinomalar rol
oynar. RVF’ler anorektal bölge fistüllerinin %5’inden daha az
bir kısmını oluşturmasına rağmen tedavisi oldukça güçtür.
Uygulanan çeşitli cerrahi tekniklere rağmen başarı oranları
%70-97 arasında değişmektedir1, 2. Burada 12 yıldır RVF yakınması olan ve transperineal yaklaşım ile tedavi edilen bir olgu
sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
O
niki yıl önce yaptığı vajinal doğum sonrası vajinadan gaita
gelmesi şikayeti olan 33 yaşında bayan hasta herhangi bir
merkeze başvurmamış. Dokuz ay önce yaptığı ikinci doğum
sırasında şüphelenilerek kliniğimize refere edilmiştir.
Özgeçmişinde özellik olmayan hastanın, fizik muayenesi dentat line’nın yaklaşık 3 cm üzerinde mevcut olan fistül ağzı
haricinde normaldi. Sfinkter tonusu normal olan hastanın
jinekolojik muayenesinde ise vestibilumun yaklaşık 3 cm kadar
iç kesiminde posterior duvarda 1 cm çapında fistül ağzı ve bu
ağızdan gaita gelişi izlendi. Pelvik ultrasonografik incelemede
patoloji saptanmadı. Fleksibl sigmoidoskopide dentat line’ın yaklaşık 3 cm üstünde rektum ön duvarında fistül ağzı dışında herhangi bir patolojiye rastlanmayan hastaya transperineal
yaklaşımla operatif tedavi uygulandı. Fistül traktı rektum duvarından vajen duvarına kadar disseke edilerek total olarak eksize edildi. Her iki duvardaki defektler primer olarak onarıldı ve
anterior levatoroplasti yapılarak ameliyat sonlandırıldı.
Posto-peratif takiplerinde sorun olmayan hasta şifa ile taburcu
edildi.
TARTIŞMA
R
VF’lerin en sık sebebi obstetrik travmalardır. Uzamış
doğum eylemi sırasında rektovajinal septum üzerine devamlı basınç uygulanması neticesinde iskemi ve nekroz geliştiği
bu nedenle de RVF’lerin meydana geldiği düşünülmektedir.
32
Ayrıca doğumun ikinci safhasının uzaması veya enstrüman
yardımıyla doğum yaptırılması oluşma şansını arttırmaktadır.
Baig ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada etyolojide obstetrik nedenler %68 olarak belirtilmiştir3. Ancak Venkatesh ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise vajinal doğum yapan 20500
hastanın ancak 25 tanesinde RVF geliştiği belirtilmiştir4.
Oransal olarak bu %0,1’e tekabül etmektedir. Mayo Klinik
tarafından yapılan çalışmada etyolojide inflamatuvar barsak
hastalıkları %24, konjenital anomaliler %12, obstetrik yaralanmalar %11 rol oynamaktadır5. Brandy ve arkadaşları tarafından ise etyolojide %30 oranında radyasyon hasarı, %20
obstetrik nedenler, %16 neoplazmlar, %11 barsak inflamatuvar
hastalıkları suçlanmıştır6. Bizim hastamızdaki etyolojik nedenin
obstetrik travma olduğu düşünülmektedir. Hastadan alınan
anamnezde ilk doğumun arkasından görüldüğünün öğrenilmesine rağmen doğumda enstrüman kullanılıp kullanılmadığı ya da ikinci safhanın uzayıp uzamadığı hakkında tam
olarak bilgi alınamadı.
En sık rastlanan semptom vajenden gaz ve/veya gaita
gelmesidir. Bunun yanı sıra vaginal akıntı, disparonia ve kronik
servikal bozukluklar da gözlenir. Sfinkter yetmezliği olan hastalarda fekal inkontinansa ait semptomlarda tabloya eklenebilir.
Hastalarda sıklıkla derin anksiyete ve depresyon vardır. Bizim
hastamızda aynı yakınmalarla kliniğimize müracaat etti. Hasta
şikayetlerinin uzun süredir devam etmesine rağmen yaşadığı
sosyal anksiyete nedeniyle doktora müracaat etmemiştir. Bu da
RVF’lerin hastada ciddi bir anksiyeteye neden olduğunu göstermektedir.
Yapılan fizik muayenede amaç fistülün tanımlanması ve
altta yatan sebeplerin değerlendirilmesidir. Fistüllerin çoğu rektal muayanede anterior orta hatta palpe edilebilir. Ayrıca vajinal muayanede kolaylıkla görülebilirler. Anamnez ve fizik
muayane ile %74 oranında tanı konabilmektedir3. İnflamatuvar barsak hastalıklarının değerlendirilmesi için fleksıbl sigmoidoskopi ve kolonoskopi önemlidir. Metilen mavisi içeren
bir tampon vajene yerleştirildikten sonra yapılan endoskopi
tanıyı doğrulamada yardımcı olabilir. Ayrıca suda eriyen bir
kontrast madde ile vajinografi yapılabilir. Yapılan çalışmalarda
sensivitesi %79-100 olarak belirtilmiştir7. Etyolojide obstetrik
travma düşünülen hastalarda endorektal ve transvajinal ultrason(US) ile değerlendirme yapılabilir. Yapılan bir çalışmada endoanal (US) ile %73 hastada fistül başarılı bir şekilde
tanımlanmış ve aynı zamanda hastaların % 60’ında sfinkter defekti olduğu tespit edilmiştir. Başka bir çalışmada ise klinik
TRANSPERİNAL YAKLAŞIM İLE OPERE EDİLMİŞ REKTOVAJİNAL FİSTÜL: OLGU SUNUMU VE LITERATUR DERLEMESI
olarak sfinkter yırtığı tespit edilemeyen hastaların endoanal US
ile %28’inde yırtılmanın var olduğu, bunlarında %20 sinin external, %1.3’nün internal sfinkterde iken %7 sinde ise her ikisinin yırtık olduğu belirtilmiştir8. Yee ve arkadaşlarının yaptıkları
çalışmada ise kontrastsız yapılan endoanal US’nin fistülün
yerinin tanımlanmasında faydası olmadığı belirtilmiştir9. Bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme fistülün
tanısında ve değerlendirilmesinde önemli rol oynayabilir. Bizim
hastamızda hikaye ve fizik muayane tanı için yeterli oldu. Sigmoidoskopi fistülün yerinin tam olarak doğrulanması ve inflamatuar barsak hastalığı ekartasyonu için faydalı oldu. Anamnez
ve fizik muayene ile sfinkter sağlam olarak değerlendirildi ve ek
incelemeye ihtiyaç duyulmadı.
RVF’ler basit ya da kompleks olarak iki şekilde sınıflandırılabilir. Basit fistül tanımı vajenin aşağı veya orta seviyesindeki, 2.5 cm’den küçük, inflamasyon olmayan ve obstetrik ya da
koital nedene bağlı olan fistülleri tanımlamak için kullanılırlar.
Vajenin yukarı seviyelerinde 2.5 cm’den büyük, inflamatuvar
barsak hastalığı ya da lokal bir enfeksiyonu olanlar ile nüks
vakalar kompleks fistül olarak adlandırılır10. Bizim hastamız basit
fistüller grubuna girmekteydi.
RVF’ün tedavisi boyutuna, lokalizasyonuna, nedene, anal
sfinkter fonksiyonuna, hastanın sağlık durumuna, ve cerrahın
bilgi ve becerisine bağlıdır. Halen birçok ameliyat tekniği denenmekte ve geliştirilmektedir. Yukarı seviyedeki fistüller için
genellikle abdominal yaklaşım tercih edilmektedir. Rezeksiyon
sonrası anastomoz güvenliği için diversiyon kolostomileri
gerekli olabilmektedir. Aşağı seviyedeki fistüllerde ise sıklıkla
transvajinal yaklaşım tekniği kullanılmaktadır. Cerrah için geniş
bir çalışma alanı sağladığı gibi kolayca uygulanabilir. Ancak
Greenwald and Hoexter özellikle yüksek yerleşimli fistüllerin
tedavisinde bu tekniğin uygun olmadığını vurgulamışlardır11.
Transperianal yaklaşım ilk olarak 1902 yılında Noble tarafından
tanımlanmıştır. Daha sonra diğer çalışmacılar tarafından modifiye edilmiştir12. Transperineal yaklaşım anterior levatoroplasti
yapılmasına olanak sağladığı için avantajlıdır. Ancak vajen ile
rektum duvarının birbirinden ayrılmasının zorluğu nedeniyle
çeşitli yaralanmalar olabilmesi teknik güçlüklerdir13. Mac Rae
ve arkadaşları 9 hasta üzerinde bu tekniği denemişler ve %44
oranında başarılı sağlamışlardır. 14Sfikteroplastinin tedaviye eklenmesi ile başarı oranını %100 olarak belirtmişlerdir.
Endorektal ilerletici flepler obsetrik nedenlere ya da infeksiyonların neden olduğu aşağı seviyedeki fistüllerin te-
davisinde bir seçenek olmuştur. Eksternal sfinkter korunduğu
için inkontinas gelişme riski daha azdır. Ayrıca ağrı da daha az
olmaktadır. Fistül traktı eksize edilip kürete edildikten sonra
buraya mukoza, submukoza ve internel anal sfikterin bir
bölümü flep olarak kaydırılır. Vajen kısmı açık yara iyileşmesine
bırakılır15, 16. Tsang ve arkadaşları endoanal ilerletici flep ile obstetrik nedenli ve sfinkter bozukluğu olmayan RVF’lerin tedavisinde başarı oranını %50 olarak bildirmişlerdir17. Sfinkter
bozukluğu varsa bu oranın %33’lere kadar düşeceğini vurgulamışlardır. Hastamızda transperineal yaklaşım ile fistül traktı
çıkarıldı. Her iki fistül ağzı mukozası kapatıldı ve levatoroplasti
yapıldı.
Sonuç olarak RVF hastaların anksiyete ve utanma duygusu nedeniyle hekimlere müracaatının gecikebildiği ciddi
anksiyeteye ve enfeksiyon gibi komplikasyonlara yol açabilen,
tedavi yöntemi karmaşık ve başarı şansı düşük bir hastalıktır.
Biz vajen ve rektum duvarı ile sfinkterin iyi korunarak yapılacak bir transperineal yaklaşımın her iki mukozanın kolay
tamirinin sağlamasının yanı sıra fistül traktının tam olarak ortaya konması ve eksize edilmesi açısından da avantajlı olduğunu
düşünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Casadesus D. Vıllasana l, M. Sanchez I, Diaz H, Chavez
M, Diaz A. Treatment of rectovaginal fistula: A 5-year review .Australian and New Zealand Journal of Obstetrics
and Gynaecology 2006; 46: 49–51.
2- Halverson AL, Hull TL, Fazio VW, Church J, Hammel J,
Floruta C. Repair of recurrent rectovaginal fistulas. Surgery 2001;130:753–758.
3- Baig M.K, Zhao R.H, C.H. Yuen , J. J. Nogueras , J.J.
Singh , E.G. Weiss S D. Wexner. Simple rectovaginal fistulas .Int J Colorectal Dis 2000;15:323–327.
4- Venkatesh KS, Ramanujam PS, Larson DM, Haywood
MA. Anorectal complications of vaginal delivery. Dis
Colon Rectum 1989;32:1039–1041.
5- Lowry AC (1998) Rectovaginal fistula. In: Beck DE,
Wexner SD (eds) Fundamentals of anorectal surgery, 2nd
edn. Saunders, Philadelphia, pp 174–186.
6- Brandy LC, Addison A, Parker RT Surgical management
of rectovaginal fistulas in Crohn’s disease. Am J Obstet Gynecol .1983; 147:359–363
33
RECTOVAGINAL FISTULA OPERATED BY TRANSPERINEAL APPROACH: CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE
7- Giordano P, Drew PJ, Taylor D: Vaginography – investigation of choice for clinically suspected vaginal fistulas. Dis
Colon Rectum. 1996, 39:568-72.
8- Faltin DL, Boulvain M, Irion O, Bretones S, Stan C, Weil
A. Diagnosis of anal sphincter tears by postpartum endosonography to predict fecal incontinence. Obstet Gynecol 2000; 95:643–647.
9- Yee LF, Birnbaum EH, Read TE, Kodner IJ, Fleshman JW.
Use of endoanal ultrasound in patients with rectovaginal
fistulas. Dis Colon Rectum. 1999; 42:1057-64.
10- Sorino D,Lemoine A , Laplace C Deval B et all.Results of
recto-vaginal fistula repair retrospective anaalysis of 48
cases European Journal of Obsetrics & Gynecology and
Reproductive Biology.2001; 96: 75-79
11- Greenwald JC, Hoexter B. Repair of rectovaginal fistulas.
Surg Gynecol Obstet. 1978;146:443–445
12- Noble GH. A new operation for complete laceration of
theperineum designed for the purpose of eliminating danger of infection from the rectum. Trans Am Gynecol Soc.
1902; 27:357–363
34
13- Wiskind AK, Thompson JD. Transverse transperineal repair of rectovaginalfistulas in the lower vagina. Am J Obstet Gynecol .1992; 167:694–699
14- MacRae HM, McLeod RS, Cohen Z, Stern H, Reznick R.
Treatment of rectovaginal fistulas that has failed previous
repair attempts. Dis Colon Rectum. 1995; 38: 921–925.
15- Rothenberger DA, Christenson CE, Balcos EG, et al Endorectal advancement flap for the treatment of simple rectovaginal fistula. Dis Colon Rectum .1982 ;25:297–300
22.
16- Joo JS, Weiss E, Nogueras JJ, Wexner SD Endorectal advancement flap in perianal Crohn’s disease. Am Surg
.1998; 64:147–150
17- Tsang CBS, Madoff RD, Wong WD et al. Anal sphincter
integrity and function influences outcome in rectovaginal
fistula repair. Dis Colon Rectum. 1998; 41: 1141–1146.

GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

Transkript

Benzer belgeler

KADRİYE BAKIRCI CV Kadriye Bakirci, İstanbul Teknik Üniversitesi

Full Article

Kolesistektomi Sonrasında Gelişen Bronkobiliyer Fistül

Ejakülasyon Fizyolojisi ve Prematür Ejakülasyon Fizyopatolojisi

Vakıf üniversiteleri - Kemerburgaz Üniversitesi

burayı - Mimar Sinan Güzel Sanatlar Üniversitesi

Küresel Hasta Hizmetleri - NewYork

sayi 7 k - Sağlik Ve insan Dergisi

klinik ve iletişim beceri eğitimleri kongresi

ulusal akreditasyon ara değerlendirme raporu

Safra Taşları - Prof.Dr. Orhan Tarçın

6.Sayı - Dr. Sedat Yıldız. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı