Effect of Non-invasive Ventilation in ARDS due to Severe

Case Report
(Olgu Sunumu)
DOI : 10.15197/sabad.4.1.06
Göğüs Hast Yoğun Bak Derg 2014;1(1):31-34
J Chest Dis Crit Care Med 2014;1(1):31-34
Effect of Non-invasive Ventilation in ARDS due to
Severe Mycoplasma Pneumoniae
İrfan Uçgun, Fatih Demircan
ABSTRACT
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) due to community acquired atypical pneumonia is extremely unusual. In this report, we describe
a previously healthy young woman, who 22 years old and does not have another diseases, developed ARDS related to Mycoplasma Pneumoniae
infection and treated with effective antibiotic treatment and non-invasive mechanical ventilation (NIMV) successfully. In this report, we presented a unusual case of severe ARDS due to severe community acquired pneumonia and successfully treated with NIMV.
Key words: Community acquired pneumonia, ARDS, mycoplasma pneumonia, non-invasive ventilation
Şiddetli Mikoplazma Pnömonisine Bağlı ARDS Olgusu ve Non-İnvaziv Ventilasyon’un Etkinliği
Toplum kökenli atipik pnömoniye bağlı akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) gelişmesi oldukça nadirdir. Bizim hastamız 22 yaşında daha
öncesinde sağlıklı, ek hastalığı olmayan, hızlı seyirli mikoplazma pnömoni enfeksiyonuna bağlı ARDS gelişmiş, sonrasında başarılı bir noninvaziv mekanik ventilasyon uygulaması ve antibiyotik tedavisi ile sekelsiz iyileşmesi olan bir olgudur. Atipik bir etken nedeniyle gelişen toplum
kökenli şiddetli pnömoninin ARDS’ye neden olması ve sonrasında uygulanan non-invaziv mekanik ventilasyon desteğinin başarısı nedeniyle
hasta sunuldu.
Anahtar Kelimeler: Toplumda kazanılmış pnömoni, ARDS, mikoplazma pnömoni, non-invaziv ventilasyon
GİRİŞ
Toplumda gelişen pnömoni (TGP) tüm dünyada
hastane başvuruları, tedavi maliyetleri, iş günü kayıpları ve ölümlerin önemli bir kısmından sorumludur. Amerika Birleşik Devletlerinde yılda yaklaşık
5,6 milyon kişide TGP oluştuğu ve bunların 1,1 milyonunun hastanede yatarak tedavisinin gerektiği
bilinmektedir (1).
TGP olgularının önemli bir kısmında etken saptanamaz. Hastanede yatırılarak tedavi edilen hastaların yaklaşık %60’nda bakteriler etkendir. Streptokokus Pnömoni sıklık olarak en önde gelen patojen
iken, olguların yaklaşık %25’nde atipik etkenler
(Mikoplazma Pnömoni, Klamidya Pnömoni, Lejyonella Pnömoni ve virüsler) sorumludur. Rutin tanı
yöntemlerinin kullanıldığı geriye dönük çalışmalar
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları
Anabilim Dalı, Eskişehir
Received:29.06.2012, Accepted: 07.08.2012
dikkate alındığında ülkemizde etiyolojik ajan saptama oranının ortalama %22-36 arasında olduğu
bilinmektedir. Hayatı tehdit eden şiddetli bir atipik pnömoni oldukça nadir bir kliniktir, ARDS veya
çoklu organ yetmezliği gelişmesi ise çok daha nadir
bir durumdur (2).
Bizim olgumuz toplum kökenli atipik pnömoniye
bağlı akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) gelişen, non-invaziv mekanik ventilasyon uygulanan,
ciddi takipnesi ve solunum güçlüğü olan ve yoğun
bakım ünitesi (YBÜ)’nde takip edilen yirmi iki yaşındaki genç hastadır. Atipik bir etken nedeniyle gelişen toplum kökenli şiddetli pnömoninin ARDS’ye
neden olması ve sonrasında uygulanan NIMV desteğinin başarısı nedeniyle hastanın sunulması düşünüldü.
İletişim Yazarı: Dr. İrfan Uçgun
Eskişehir Osmangazi Ün. Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
26040 Meşelik, Eskişehir,
E-mail: [email protected]
Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Dergisi 2014; 1 (1): 31-34
1
ARDS’de noninvaziv ventilasyon
Olgu
Yirmi iki yaşında bayan hasta, Aralık 2010 tarihinde
hastanemiz acil servisine şiddetli solunum sıkıntısı
nedeniyle getirildi. Beş gündür ateş, öksürük, yeşil
renkli balgam çıkarma, vücut kas-eklem ağrıları ve
ishal yakınmaları olan hastanın bilinci açık, kooperasyonu tam idi. Bu şikayetlerle daha önce başvurduğu sağlık kuruluşunda ekspektoran ilaç ve ikinci
kuşak sefalosporin tedavisi verilmiş, şikayetlerinin
gerilememesi üzerine hastanemiz acil servisine
başvuran hastanın fizik muayenesinde kan basıncı 100/60 mmHg, nabzı 140/dk ve solunum sayısı
40/dk idi. Yardımcı solunum kaslarının solunuma
katıldığı görüldü, akciğer oskültasyonunda orta ve
alt zonlarda iki taraflı belirgin kaba raller duyuldu.
Kardiyovasküler sistem muayenesinde sinüs taşikardisi dışında normal kardiyak muayene bulguları
saptandı. Öyküsünde herhangi bir ek hastalığının
olmadığı öğrenildi. Laboratuar testlerinde Hb 9.8
g/dl, beyaz küre 17100/mm3, trombosit 192000,
CRP 19.7 mg/dl, INR 1.30, BUN 27 mg/dl, AST 150
U/L, ALT 39 U/L, LDH 2597 U/L, fibrinojen 394
olarak ölçüldü. Arter kan gazlarında pH 7.45, PaO2
41 mmHg, PaCO2 22 mmHg, oksijen satürasyonu
%72, HCO3 15 mmol/L ve BE -6.3 idi. Akciğer grafisinde bilateral multilober infiltrasyonları gözlendi
(Resim 1).
Arteriyel kan gazında derin hipoksemisi nedeniyle
hasta göğüs hastalıkları YBÜ’ne pnömoni ve ARDS
tanıları ile yatırıldı. Hastanın derin hipoksemisinin varlığı ve ciddi solunum zorluğu nedeniyle
non-invaziv mekanik ventilasyon (NIMV) desteği
başlanıldı. Basınç desteği (PSV) 16 cmH2O, PEEP 7
cmH2O, FiO2 %80 olarak ayarlandı. CURB 65 (kon-
Resim 2. Hastanın HRCT kesiti
32
Journal of Chest Diseases and Critical Care 2014; 1 (1): 31-34
Resim 1. Hastanın P-A akciğer grafisinde iki
taraflı multilober infiltrasyonlar
füzyon, üre, solunum sayısı, kan basıncı ve 65 yaş)
skoru 3, Pnömoni ağırlık indeksi (PSI) skoru 82 ve
PIRO skoru 3 olarak hesaplandı. Seftriakson, klaritromisin, hidrasyon ve düşük moleküler ağırlıklı
heparin başlandı. Ateşi olan hastadan kan kültürü,
influenza şüphesi nedeniyle nazofarengeal sürüntü
örneği, idrarda leigonella antijeni, kanda mikoplazma ve klamidya antijeni bakılması için örnekler
alındı.
Yatışının ikinci gününde radyolojik progresyon saptanması üzerine seftriakson kesilerek yerine imipenem başlandı ve klaritromisin devam edildi, yüksek
çözünürlüklü tomografi (HRCT) çekildi (Resim 2).
Non-invaziv mekanik ventilasyon desteğinden ayrılmayı uzun süreli tolere edemediğinden gün içinde aralıklı ve tüm gece boyunca non-invaziv mekanik ventilasyon desteği verildi. Anemisi nedeniyle
eritrosit süspansiyonu replasmanı yapıldı. Kortizol
düzeyi çalışıldı. Kortizol düzeyi 9 mmol/L olarak
geldi ve adrenal yetmezlik kabul edilerek 1mg/kg IV
metil prednizolon başlandı. Radyolojik takibinde
akciğer infiltrasyonlarında gerileme izlendi. İdrarda
leigonella ve nazofaringeal örnekten çalışılan H1N1
influenza PCR sonucu negatif geldi. Serumda çalışılan mikoplazma IgM ve IgG antikorları pozitif saptandı. Kan kültürlerinde üreme olmadı. Takibinde
trombositopenisi ve anemisi olması nedeniyle dahiliye bölümüne konsülte edildi. Periferik yaymada
aglutine eritrositler, anizositoz, poikilositoz, kalem
Uçgun İ, Demircan F.
için serolojik metotlarla tanı doğrulandı. Hastanın atipik enfeksiyonlarda sık görülen akciğer dışı
bulguları, soğuk aglutininlerinin yüksek olması ve
atipik etkenlere etkili klaritromisin ile hızlı radyolojik ve klinik düzelmenin görülmesi tanıyı desteklemektedir. Benzer çalışmalarda da kullanılan tanı
yöntemi aynıdır (3).
Resim 3. Hastanın P-A akciğer grafisinde tedavisinin 10.günündeki düzelme
hücresi, nötrofillerde toksik granülasyon ve vakuolizasyon görüldü. Soğuk aglutinin titrasyonu 1/256
gibi yüksek bir değerde pozitif bulundu. Hasta noninvaziv mekanik ventilasyon desteğinden ayrılmayı
tolere edebilir hale gelip, hipoksemisi gerilediğinde
PEEP-FiO2 değerleri yavaş yavaş azaltılarak hasta non-invaziv mekanik ventilasyon desteğinden
ayrıldı. Hasta yatışının 10. gününde klinik ve radyolojik düzelmesinin olması üzerine serviste takip
edilmeye başlandı (Resim 3). Etken olarak mikoplazma tespit edildikten sonra imipenem tedavisi
kesildi ve IV klaritromisin tedavisine devam edildi.
İkinci hafta sonunda genel durumu stabilleşen ve
oksijen ihtiyacı kalmayan hastanın tedavisi 21 güne
tamamlandı. Adrenal yetmezliği nedeniyle başlanılan metil prednizolon tedavisi azaltıldı, ev tedavisi
düzenlenen hasta kontrole gelmek üzere taburcu
edildi.
Tartışma
Biz bu çalışmada 22 yaşında, hızlı seyirli Mikoplazma Pnömoni enfeksiyonuna bağlı gelişen ARDS
olgusu ve uygulanan non-invaziv mekanik ventilasyonun başarısını sunduk. Bu olguda birkaç gün
içinde hızla yayılan iki taraflı infiltrasyon ve ciddi
hipoksemi nedeniyle ARDS tablosu hakimdi. Tanıda atipik etkenlerin kültürde üretilmesi veya direk
olarak mikroorganizmanın gösterilmesi güç olduğu
Mikoplazma pnömonileri, TGP’lerde sık etken olarak görülmesine karşın, bu olguda olduğu gibi hızlı
seyirli pnömoni tablosu ve ARDS gelişmesi çok nadirdir. Son 20 yıldaki literatüre bakıldığında böyle
atipik bir enfeksiyona bağlı şiddetli ARDS olgusu
sayısı yaklaşık 10-15 adet kadardır (3-5). Bu olgunun özelliği, hastanın NIMV ile başarılı bir şekilde
solunum yetmezliğinin desteklenerek endotrakeal
entübasyon ve invaziv mekanik ventilasyon komplikasyonlarından korunmuş olması ve tedavi sonrası hastanın tam bir iyileşme ile taburcusudur.
Bu olgu, öncesinde tamamen sağlıklı, herhangi bir
ek hastalığı olmayan, hastalık öncesi herhangi bir
uzak doğu ülkesi seyahati veya SARS, H1N1 enfeksiyonu bulaşma öyküsü olmayan genç bir hastadır.
Böyle hastalarla ilgili ülkemiz epidemiyolojik verilerinde önemli eksiklik vardır. Hastamızın YB takibi
gereken ağır bir pnömonisinin varlığına rağmen,
psödomonas veya diğer dirençli enfeksiyonlar için
risk faktörünün olmaması gibi nedenlerden dolayı
ikili geniş spektrumlu antibiyotik başlanması düşünülmedi. Hastaya antipsödomonal olmayan üçüncü
kuşak sefalosporin ve makrolid grubu antibiyotik
tedavisi başlandı (5).
Toplumda gelişen pnömoniler yüksek mortalite ve
morbidite nedenidir. TGP’in yıllık insidansı Avrupa
ülkelerinde %0,5-1,1 olarak bildirilmiştir. Pnömoni
ABD ve İngiltere’de enfeksiyona bağlı ölümler arasında birinci sırada yer almaktadır. Ayaktan tedavi
edilen hastalarda mortalite daha az iken hastanede
ve özellikle yoğun bakım ünitesinde tedavi edilenlerde mortalite daha fazladır. Ülkemizde alt solunum yolu hastalıklarına bağlı ölümler beşinci sırada
yer almaktadır. Ülkemizde son yıllarda gerçekleştirilen Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkinlik Projesi final raporuna göre hane halkı araştırmasında
hekim tanısı konulmuş ilk yirmi akut ve kronik
hastalıklar arasında pnömoniler %1,15 sıklık ile 15.
sırada yer almıştır (6).
Mikoplazma pnömonileri genelde hafif bir klinik
ile seyrettiği için %2 gibi düşük bir kısmında hastaneye yatış gerekir ve bunların da yaklaşık %0.5Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Dergisi 2014; 1 (1): 31-34
33
ARDS’de noninvaziv ventilasyon
10.9’unda mekanik ventilasyon desteğine ihtiyaç
duyulur (7,8). TGP’lerin yaklaşık %10’unda YB yatış
endikasyonu olmaktadır. TGP’de solunum yetmezliği gelişmesi en önemli YB endikasyonu olmakla
birlikte, YBÜ’nde yatış endikasyonları konusunda
Amerika toraks derneği ve infeksiyon hastalıkları
derneğinin (ATS-IDSA) pnömoni rehberindeki majör ve minör kriterler daha fazla kullanılmaktadır.
Major kriterler invaziv mekanik ventilasyon gereği
veya vasopressör gerektiren septik şok varlığıdır.
Minör ölçütler ise; solunum sayısının dakikada otuzun üzerinde olması, PaO2/FiO2 oranının 250’nin
altında olması, multilober infiltrasyon, konfüzyon-oryantasyon bozukluğu, üremi (BUN≥20 mg/
dl), lökopeni (lökosit<4000 /mm3), trombositopeni (trombosit<100000 mm3), hipotermi (vücut
ısısı<360C), sıvı desteğine rağmen devam eden
hipotansiyon olarak belirlenmiştir. Majör ölçütler
YBÜ’ne kabul için kesin ölçütlerdir. Üç minör ölçütü
taşıyan TGP olgularının YBÜ’nde veya yüksek düzey monitörizasyon ünitesinde takibi gerekir.
Mikoplazma pnömonisi, genellikle iyi huylu ve kendi kendine de düzelebilen bir enfeksiyon olmasına
karşın, bu olgu, sağlıklı, genç insanlarda dahi hayatı
tehdit eden ağır formlarının olabileceğini bize göstermektedir. ARDS olgularında atipik bir pnömoni kliniği varlığında, atipik etkenlerin de ARDS’ye
neden olabileceğinin gözönünde bulundurulması
gerekir. Mekanik ventilasyon desteği gerektiğinde
ise hastanın kliniği NIMV için uygunsa mutlaka
denenmelidir (9). Bu olgu sunumunda olduğu gibi
hastanın şuuru açık ve NIMV’a uyum varsa entübasyondan kaçınmalıdır.
Ciddi TGP tanımı için ATS kriterlerinden farklı
olarak CURB-65 ve Pnömoni şiddet indeksi (PSI)
de sık kullanılmaktadır. CURB-65 skoru daha çok
hastanın evde veya hastanede tedavisinin yapılmasının gerektiğinin belirlenmesinde kullanışlı iken,
PSI skoru ise hastalığın ağırlığının belirlenmesi ve
mortalite riskinin tayininde önemli kabul edilmektedir. YB takibi gereken toplum kökenli pnömoni
mortalitesi %29-55’dir (1). Eşlik eden hastalıkların
varlığı, SARS, H1N1 gibi salgın viral enfeksiyonlar,
kemoterapi ve benzeri immün düşkün yapan ilaçların kullanımındaki artma, yaşam süresi beklentisinin uzaması gibi nedenlerle bu sıklığın daha da
arttığı düşünülmektedir.
Şiddetli TGP tedavisinde, antimikrobiyal ilaç tedavisinin dışında, sıvı desteği, solunum yetmezliğinin
tedavisi ve adrenal fonksiyonlarda azalma varsa sistemik kortikosteroid desteği gerekir. Ayrıca bu hastaların %60-90’ında mekanik ventilasyon ihtiyacı
olur. NIMV uygulaması, invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacını yaklaşık %25 oranında azaltır. Ancak
ciddi hipoksemisi olan ağır ARDS olgularında invaziv ventilasyona geçiş kararında gecikme olmamasına çok dikkat etmek gerekir. ATS – IDSA rehberinde
de bilateral yaygın infiltrasyonu olan ciddi ARDS
gelişmiş TGP olgularında acil entübasyon gerekmeyen durumlarda, dikkatli bir şekilde NIMV’un uygulanabileceği önerisi mevcuttur (1).
34
Journal of Chest Diseases and Critical Care 2014; 1 (1): 31-34
KAYNAKLAR
1.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A., et al. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society concensus guidelines on the management of CAP
in adults. CID; 2007; 44: S27-72.
2.
Chan E, Welsh CH, Fulminant Mycoplasma pneumoniae pneumonia. West J Med 1995; 162: 133-42.
3.
Chian CF, Chang FY. Acute respiratory distress syndrome in Mycoplasma pneumonia: a case report and review. J Microbiol Immunol Infect 1999; 32: 52-6.
4.
Chaudhry R, Tabassum I, Kapoor L. Et al. A fulminant
case of acute respiratory distress syndrome associated
with Mycoplasma Pneumoniae infection. J Pathol Microbiol. 2010; 53: 555-7.
5.
Lo SC, Wear DJ, Green SL, et al. Adult respiratory distress syndrome with or without systemic diseases associated with infections due to Mycoplasma fermentants.
Clin Infect Dis 1993; 17: S259-63.
6.
TC Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi
Başkanlığı, Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik
Projesi Final Raporu. 2004;
7.
Radisic M, Torn A, Gutierrez H, et al. Severe acute lung
injury caused by Mycoplasma pneumoniae: Potential
role for streroid pulses in treatment. Clin Infect Dis
2000; 31: 1507-11.
8.
Marrie TJ. Mycoplasma pneumonia pneumonia requiring hospitalization, with emphasis on infection in the
elderly. Arch Intern Med 1993; 153: 488-94.
9.
Ucgun I, Yildirim H, Metintas M, Ak G. The efficacy of
non-invasive positive pressure ventilation in ARDS: a
controlled cohord study. Tuberk Toraks 2010; 58: 16-24.