docRENAL TÜBÜLER HASTALIKLAR
download 
Şikayet Transkript
RENAL TÜBÜLER HASTALIKLAR
Doç. Dr. Önder YAVAŞCAN İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Nefroloji Bölümü RENAL TÜBÜLER ASİDOZLAR NE ZAMAN DÜŞÜNELİM ? NASIL TEDAVİ EDELİM ? Asidoz pH 6.8 H+ 160 Normal Alkaloz pH 7.8 H+ 16 pH= -log (H+) 7.35 – 7.45 H+ 45 – 35 nmol/L • Asit üretimi: 2-3 mEq/Kg/gün • H+ kaynağı proteinlerdir • En önemli tampon H++HCO3- H2CO3 • Uçucu asit CO2 ve H2O akciğerlerden atılır • Uçucu olmayan böbrek yolu ile atılabilen asit (sülfirik asit, fosforik asit, laktik asit, ketoasitler) Karbonik Anhidraz CO2 + H2O = HCO3- + H+ H2PO4- NH4+ Tübüler fonksiyonlar • Tübüler fonksiyonlarda zamanla matürasyon görülür (2 yaş sonunda erişkin düzeyine gelir) • Su ve Na tutulması (% 65 proksimal tübül, % 25 Henle, kalanı distal tübül ve toplayıcı sistemde) • K tutulması (primer olarak proksimal tübül) • Fosfat emilimi (proksimal tübül) • Glikoz ve Aminoasit emilimi (proksimal tübül) • Ca emilimi (proksimal tübül) • HCO3 emilimi (proksimal tübül) • İdrarın konsantre edilmesi (distal tübül) • İdrar asidifikasyonu (distal tübül) HCO3 = 4320 mEq 180LL x 24 mEq/L 180 GFH: 120 ml/dk 1440HCO dk x 3120 ml H % 85 + H + HCO3 % 15 Tübüler lümen (idrar) Damar içi (kan) Proksimal tübüler hücre PROKSİMAL TÜBÜLER HCO3 GERİ EMİLİMİNİ ARTTIRAN FAKTÖRLER • • • • • • Filtre edilen HCO3 miktarı Düşük peritubuler pH PaCO2 yükseklik, Anjiotensin II Ekstrasellülar sıvı azalması, Potasyum düşüklüğü HCO3 = 4320 mEq/L 180LL x 24 mEq/L 180 GFH: 120 ml/dk 1440HCO dk x 3120 ml H % 85 + HCO3 % 15 H + Tübüler lümen (idrar) Distal tübüler hücreler Damar içi (kan) DİSTAL TÜBÜLER H+ SEKRESYONU • Mineralokortikoidler • Na ve K bağımlı kanallar • Düşük düzeyde HCO3 emilimi METABOLİK ASİDOZ Kan gazı İdrar pH • • • • • • pH < 7.35 • HCO3 < 22 mEq/L Tanıda yardımcı Kapıyı açan tetkik Tekrarlar gerektirebilir Sabah ilk idrar önemli Kronik asidoz ve normal renal fonksiyon varlığında • pH= 5.4-6.4 altına düşürülemiyorsa (4.5 – 8) RTA ? METABOLİK ASİDOZ Artmış AG (>16) • Laktik asidoz • Ketoasidoz • Üremi •KC Yetmezlikleri • Doğumsal metabolik hast. • Zehirlenmeler • Metanol • Etilen glikol • Salisilat • Toluen • Paraldehit • Fe • INH • CO Normal AG (hiperkloremik) (8-16) İdrar AG (-) • Diyare • Üriner sistem diversiyonu • Amonyum klorür alımı (+) • RTA • Tip I • Tip II • Tip IV ANYON GAP (AÇIĞI) AG = Na+ - (Cl- + HCO3) AG < 12 mmol/L Düzeltilmiş AG = AG + (2.5 x (normal Alb – hastanın Alb) METABOLİK ASİDOZ Artmış AG (>16) • Laktik asidoz • Ketoasidoz • Üremi •KC Yetmezlikleri • Doğumsal metabolik hast. • Zehirlenmeler • Metanol • Etilen glikol • Salisilat • Toluen • Paraldehit • Fe • INH • CO Normal AG (hiperkloremik) (8-16) İdrar AG (-) • Diyare • Üriner sistem diversiyonu • Amonyum klorür alımı (+) • RTA • Tip I • Tip II • Tip IV İDRAR ANYON GAP (AÇIĞI) İdar Anyonları Cl−, HCO3−, PO4−, SO4−, organik anyonlar = İdar Katyonları Na+, K+, NH4+, Ca2+ Mg2+ İDRAR ANYON GAP (AÇIĞI) İdar Anyonları Cl−, HCO3−, PO4−, SO4−, organik anyonlar • Diyare • Üriner sistem diversiyonu • Amonyum klorür alımı Negatif idrar anyon açığı Ölçülen anyonlar ölçülen katyonlardan daha fazla = İdar Katyonları Na+, K+, NH4+, Ca2+ Mg2+ • RTA • Tip I • Tip II • Tip IV Pozitif idrar anyon açığı Ölçülen katyonlar ölçülen anyonlardan daha fazla Büyük miktarlarda NH4+ ekskrete edilen büyük miktarlarda Cl- anlamına gelmektedir Düşük miktarlarda NH4+ uygunsuz miktarlarda Clkorunduğu anlamına gelmektedir Renal Tübüler Asidozlar • Normal glomerüler fonksiyon Metabolik asidoz – Normal diyet alımı Hiperkloremik metabolik asidoz – Normal asit yapımı Normal serum anyon – Renal tubuler açığı Na - (Cl+ HCO3) defekt (+) idrar anyon açığı Na + K - Cl Bikarbonatüri Azalmış H+ iyon atılımı Renal Tubuler Asidozların Kliniği • • • • • • • Gelişme geriliği Kusma İştahsızlık Kabızlık Rikets İşitme güçlüğü Osteopetrozis • • • • Poliüri Polidipsi Nefrolitiazis Nefrokalsinozis İpucu 1 • Serum anyon gap hesaplanmalı – Na - (Cl+ HCO3) → normal • İdrar anyon gap – Na+ K-Cl→ pozitif (düşük NH4 anlamına gelir) • Kan K düzeyi • İdrar pH’sına bakılmalı – Kronik asidoz ve normal renal fonksiyon varlığında pH= 5,4-6,4 RTA ? Normal AG (hiperkloremik) İdrar AG (-) • Diyare • Üriner sistem diversiyonu • Amonyum klorür alımı (+) K düzeyi Yüksek Normal / düşük İdrar pH İdrar pH Düşük (<5.5) Tip IV RTA (renin-aldosteron düzeyleri ölçülmeli) Yüksek (>5.5) Düşük (<5.5) Jeneralize distal tübül defekti pRTA FEHCO3>%10-15 Yüksek (>5.5) dRTA (idrar PaCO2)–(kan PaCO2)>30 İdrar FEHCO3 • Normal şartlarda <% 5 • Proksimal tip RTA > % 15 • Fraksiyonel HCO3 atılımı – Atılan bikarbonatın ne oranda emilebildiğini gösterir – Normalde < %5, proksimal RTA’da > %15 olur. İpucu 2 • Asit yükleme testi – Tedavi edilmemiş bir hastada riskli – Arada kalınan vakalarda uygun. • NH4Cl (amonyum klorür) oral 150-300 mg/kg, • Oral CaCl2 (2 mg/kg) veya • IV arginin hidroklorid (150mEq/m2 H+ veya 300 ml/m2 %10 arginin solüsyonu) • Furasemid 1-2 mg/kg PO/IV – 4-8 saatlik idrar toplama – Normal cevap • idrar pH↓(<5.2) ve • titre edilebilen asitlerde artma (33 μEq/dk/1.73m2↑) • amonyumun 46 μEq/dk/1.73m2↑ Proksimal renal tubuler asidoz (tip II) Proksimal renal tubuler asidoz (tip II) • Sorun HCO3- geri emilimi için eşik düşük (N14-18mEq/L) – Normalde filtre olan HCO3 ‘ın % 85’i proksimal, % 15’ i distal tubulüslerden emilir, – Filtre olan HCO3’ ın ancak % 60’ı Proksimal tubulüsten emilebilir, – % 25 HCO3 kaybı olur, • • • • İdrar pH <5.5 olabilir. Hipokalemi görülür. Amonyum atılımı normaldir. Sitrat normal veya artmış olabilir. • Karbonik anhidraz II (CA II) • Sodyum Bikarbonat Co transporter I (NBC1) HCO3 = 4320 mEq/L ≈ 1000 mEq/gün HCO3 % 85 Proksimal Renal Tubuler Asidozların Kliniği • Büyüme Gelişme Geriliği • Kusma • İştahsızlık • • • • Düşük serum HCO3 düzeyi Orta derecede hipokalemi İdrar pH < 5.5 olabilir İdrar Na Aldesteron Renin Proksimal renal tubuler asidoz nedenleri Sporadik • Geçici (infant) • Siyanotik kalp hastalığı • Renal vaskuler olaylar Genetik nedenler • OD geçişli • OR geçişli mental retardasyon ve okuler anomali ile beraber (NBC1 eksikliği) (Prox bazolateral mb Na-3 HCO3 kotransporter) SLC4A4 geni • Leigh sendromu • Metakromatik lökodistrofi Karbonik anhidraz inhibisyonu • Topiramat • Asetozolamid • Sulfanilamid • Mafenid Fanconi sendromunun nedenleri Herediter nedenler Edinsel nedenler Sistinozis* Ağır metal zehirlenmeleri (kurşun, kadmiyum) Herediter fruktoz intoleransı İlaçlar: gentamisin, sisplatin, ifosfamid, valproik asit, streptozosin,ranitidin Tirozinemi Diğer zehirlenmeler: bitkisel ajanlar Wilson hastalığı Disproteinemiler, multipl myeloma, amiloidoz, Sjögren sendromu Lowe sendromu Nefrotik sendrom, renal tx Glikojenozis Dent hastalığı Mitokondrial sitopatiler İdiyopatik FANCONİ SENDROMU Jeneralize aminoasidüri Glukozüri Hipofosfatemi Rikets Asidoz Hipokalemi Dehidratasyon • Büyüme Gelişme Geriliği • Kusma • İştahsızlık Ürikozüri Hipoürisemi Proteinüri Bikarbonatüri Hipokarnitinemi Poliüri Proksimal RTA Tedavi İzole Proksimal RTA Fanconi Sendromu • Ana tedavi Alkali tedavi • 2-20 mEq/kg/gün • NaHCO3, KHCO3 veya sitrat • Potasyum sitrat • Altta yatan hastalığın tedavisi – Sistinozis > Sisteamin – Tirozinemi > NTBC – Wilson > Penisilamin • Na ve K desteği • Vit D Distal renal tubuler asidoz (tip I) • Sorun idrara H+ ekskresyon yetersizliği • Sistemik asidoza rağmen idrar pH’sı >5.5 • HCO3 kaybı hiperkloremi ve hipokalemi ile sonuçlanır. • Kronik metabolik asidoz nedeni ile H+ kemikte yer alan tamponlarla tamponlanır→rikets ve osteomalasi • Renal sitrat atılımı bozulur → üriner Ca ekskresyonu artar, nefrokalsinozis ve nefrolitiazis olabilir. HCO3 = 4320 mEq/L % 95-100 geri emilir H + Distal renal tübüler asidoz Tip 1 (asit sekresyon bozukluğu) Genetik Otozomal dominant (AE1 eksikliği); Otozomal resesif; ATP6V1B1 mutasyonu sonucu H+-ATPase β1 subuniti defekti ile sağırlık birlikteliği; sağırlık bulunmadan H+-ATPase α4 subuniti defekti; AE1 mutasyonu ile ovalositoz defekti dRTA ile birlikte görülen kalıtsal hastalıklar Herediter eliptositoz; Ehlers Danlos sendromu; Orak hücreli anemi; Ailevi hiperkalsiüri; Tip 1 glikojen depo hastalığı; Karnitin palmitoil transferaz eksikliği; Medüller kistik hastalık; Nefronofitizi Hiperkalsiüri ve Nefrokalsinoz Primer hiperparatiroidi; hipertiroidi; Medüller sünger böbrek; X’e bağlı hiperfosfatemi, Fabry hastalığı; D vitamini entoksikasyonu; Wilson hastalığı; Herediter fruktoz intoleransı; İdiyopatik hiperkalsiüri Otoimmün hastalık Sjögren sendromu; Hiperglobülinemik purpura; SLE; Primer biliyer siroz; Kronik aktif hepatit İlaç / toksin ilişkili dRTA Amfoterisin; Siklamat; NSAİİ nefropatisi; Lityum; Foskarnet Tübülointerstisyel hastalık Kronik piyelonefrit; Obstrüktif nefropati; Akut ve kronik renal transplant rejeksiyonu; Cüzzam; Hiperokzalüri; VUR nefropatisi Fonksiyonel (Azalmış sodyum gelişi) Volüm azlığı; Nefrotik sendrom, siroz ve kalp yetmezliği gibi ödem oluşturan durumlar pRTA • Büyüme geriliği • Kusma • Anoreksia • Konstipasyon • Kas güçsüzlüğü dRTA • Büyüme geriliği • Kusma • Anoreksia • Konstipasyon • Kas güçsüzlüğü • Dehidratasyon • Poliüri • Polidipsi • Tekrarlayan dehidratasyon • Nefrolitiyazis/Nefrokalsinozis dRTA Tedavi • Asıl nedenin tedavisi • Ana tedavi Alkali tedavi –NaHCO3, KHCO3 veya sitrat • Proksimal RTA’da 10-15 mmol/kg • Distal RTA’da 2-4 mmol/kg • D vit • Na, K desteği Proksimal / Distal RTA Tedavi Scholl solüsyonu: 100 g Na sitrat 140 g sitrik asit 1000 ml distile su 1 ml=1 mEq HCO3 1 silme çay kaşığı = 12 mEq HCO3 1 kapsül 5 mEq HCO3 K+ sitrat solüsyonu: 100 g Na sitrat 140 g K sitrat 1000 ml distile su 1 ml= 2 mEq HCO3 KBY’de VERİLMEZ Tip IV RTA • Sorun Aldosteron eksikliği veya aldosteron rezistansı (kortikal toplayıcı kanallarda) vardır. • Nedenler – Konjenital adrenal hiperplazi – Pseudohipoaldosteronizm tip 1-2 – Primer hipoaldosteronizm – Obstrüktif üropati ( tübülointertisyel hastalıklar) – İlaçlara bağlı (ACEI, Siklosporin ,Spironolakton) Tip IV RTA • En sık görülen RTA tipi • Hafif metabolik asidoz • Aldosteronun görev yapamaması sonucu → hiperkalemi (GFH azalması ile korele değildir) • Hiperkalemi NH3→NH4 dönüşümünü bozar, idrar asitleştirilemez. • H+ pompaları sağlamdır Tip IV renal tübüler asidoz ALDOSTERON EKSİKLİĞİ ALDOSTERON DİRENCİ Addison hastalığı OD psödohipoaldosteronizm tip 1 (aldosteron res.) Bilateral adrenalektomi OR psödohipoaldosteronizm tip 2 (ENaC) Konjenital adrenal hiperplazi Tübülointerstisyel hastalık ACE inhibitörleri Fetal alkol sendromu Hiporeninemik hipoaldosteronizm Orak hücreli anemi nefropatisi Diyabetik nefropati Renal transplant rejeksiyonu AIDS nefropatisi Obstrüktif nefropati Gut nefropatisi Renal displazi Tübülointerstisyel nefrit Analjezik nefropatisi NSAİ ilaçlar Nefrokalsinozis / nefrolitiazis β-blokörler SLE Kritik hastalıkta hipoaldosteronizm Aldosteron reseptörü ile etkileşen ilaç: Spiranolakton Heparin ENaC’ı inhibe eden ilaçlar: Amilorid, trimetoprim, triamteren, pentamidin Psödohipoaldosteronizm tip 2 (Gordon sendromu WNK1 ve WNK4 mut.) Na-K ATPase’ı inhibe eden ilaçlar: Siklosporin, takrolimus Tip IV RTA • • • • • Tedavi: Çoğunlukla tedavi gerektirmezler Altta yatan bozukluğun düzeltilmesi Potasyumdan fakir diyet, potasyum tutucu reçineler Aldosteron eksik ve KB normal ise 0.1 mg/kg dozunda fludrokortizon Kan basıncı yüksek ise tiazid/loop diüretiği Tip III RTA • Tip I ve Tip II’nin özelliklerini taşırlar – Ciddi asidoza karşın idrar asitleştirememe – Üriner bikarbonat kaybı (filtre edilenin %5-10’unu) • İlerleyen dönemlerde bikarbonat kaybı düzelebilir • Defekt Karbonik Anhidraz II eksikliğinde (proksimal, distal renal epitel hücreleri, osteoklastlar) – OR geçişli MR, serebral kalsifikasyon, asidozis ve osteopetrozis SONUÇ (NE ZAMAN DÜŞÜNELİM) ? • • • • • • • • • Büyüme geriliği Kusma Anoreksia Konstipasyon Kas güçsüzlüğü Poliüri Polidipsi Tekrarlayan dehidratasyon Nefrolitiyazis/Nefrokalsinozis KAN GAZI ? SONUÇ (NASIL TEDAVİ EDELİM ?) • Asıl nedenin tedavisi • Ana tedavi Alkali tedavi –NaHCO3, KHCO3 veya sitrat • Proksimal RTA’da 10-15 mmol/kg • Distal RTA’da 2-4 mmol/kg • D vit • Na, K desteği Dikkatiniz için teşekkürler…
Benzer belgeler
renal tübüler asidoz tanısal yaklaşım
konsantrasyonundaki azalmaya orantısal olarak, fazla Cl
reabsorbe edilir.
Serum AG normal hiperkloremik metabolik asidoz
Lowe sendromu
