ASSAM Dernek Üyelik Başvuru Formu

ADALETİ SAVUNANLAR STRATEJİK ARAŞTIRMALAR MERKEZİ DERNEĞİ
Kay. Nu:
ÜYE MÜRACAT-KAYIT VE BİLGİ FORMU
Adı Soyadı
Unvan (ASSAM Sitesinde yeralmasını istediğiniz)
E posta adresiniz
Öğrenim Durumunuz Okul/Bölüm
Mesleğiniz
Yapmakta Olduğunuz İşiniz
Bildiğiniz Yabancı Dil ve Seviyesi
Eş ve Çocuk Durumunuz
Ev Adresiniz
Fotoğraf
İş Adresiniz
Telefon
Ev :
İş :
Gsm :
NÜFUS BİLGİLERİ
T.C.Kimlik No :
Baba Adı
:
Anne Adı
:
Doğum Yeri :
Doğum Tarihi :
Medeni hal:
Kan Grubu:
İl
:
İlçe
:
Köy/Mah :
Cilt No:
Aile No:
Sıra No:
Nüf.Cüz.No.
DİĞER BİLGİLER
ASSAM ile Nasıl Tanıştınız ?
Referanslarınız
Yıllık Aidat Taahhüdü (TL.)
1.
2.
Kamuda Çalışanlar İçin ayrılmadan önce bulunduğu son üç görev
ASSAM için Ne Yapabilirsiniz? (X koyunuz)
a. Yönetim Kurulunda görev alabilirim
b. Denetleme Kurulunda görev alabilirim
c. Haysiyet Divanında görev alabilirim
d. Yüksek İstişare Kurulunda görev alabilirim
e. Stratejik Araştırma Kurullarında görev alabilirim
f. İlmi Etüdler ve Akademik Değerlendirme Komisyonunda görev alabilirim
g. Yayın Kurulunda görev alabilirim
h. Diğer (Lütfen Belirtiniz)
Düşünce ve Önerileriniz:
ASSAM Derneğinin tüzüğünü okudum ve hükümlerini aynen kabul ediyorum.
Dernek üyeliğine kabulümü arz ederim. …../………./201…
EKLER : 2 ADET FOTOĞRAF, NUFUS CÜZDANI SURETİ, İKAMETGAH İLMUHABERİ
İMZA
ADALETİ SAVUNANLAR STRATEJİK ARAŞTIRMALAR MERKEZİ Derneğine üyelik müracaatınız kabul edilmiştir.
Tarih: .. /.. /20..
Yönetim Kurul Başkanı
İMZA