ASSAM Üyelik Formu

ADALETİ SAVUNANLAR STRATEJİK ARAŞTIRMALAR MERKEZİ DERNEĞİ
Kay. Nu:
ÜYE MÜRACAT-KAYIT VE BİLGİ FORMU
Adı Soyadı
Unvan (ASSAM Sitesinde yeralmasını istediğiniz)
E posta adresiniz
Öğrenim Durumunuz Okul/Bölüm
Mesleğiniz
Yapmakta Olduğunuz İşiniz
Bildiğiniz Yabancı Dil ve Seviyesi
Eş ve Çocuk Durumunuz
Ev Adresiniz
Fotoğraf
İş Adresiniz
Telefon
Ev :
İş :
T.C.Kimlik No :
Baba Adı
:
Anne Adı
:
Doğum Yeri :
Doğum Tarihi :
Medeni hal:
Kan Grubu:
İl
:
İlçe
:
Köy/Mah :
Gsm :
NÜFUS BİLGİLERİ
Cilt No:
Aile No:
Sıra No:
Nüf.Cüz.No.
DİĞER BİLGİLER
ASSAM ile Nasıl Tanıştınız ?
Referanslarınız
Yıllık Aidat Taahhüdü (TL.)
1.
2.
Kamuda Çalışanlar İçin ayrılmadan önce bulunduğu son üç görev
ASSAM için Ne Yapabilirsiniz? (X koyunuz)
a. Yönetim Kurulunda görev alabilirim
YÖNETİM ORGANLARI
b. Denetleme Kurulunda görev alabilirim
c. Haysiyet Divanında görev alabilirim
d. Yüksek İstişare Kurulunda görev alabilirim
İSTİŞARE VE STRATEJİK ARAŞTIRMA
ORGANLARI
e. Stratejik Araştırma Kurullarında görev alabilirim
f. İlmi Etüdler ve Akademik Değerlendirme Komisyonunda görev alabilirim
g. Yayın Kurulunda görev alabilirim
SOSYAL BİLİMLER ALANINDA
ASSAM ULUSAL HAKEMLİ DERGİ
ASSAM UHAD
DİĞER
h. Hakemli Dergi Bilim ve Danışma Kurulunda görev alabilirim
ı. Hakemli Dergi Hakem Kurulunda görev alabilirim
i. Hakemli Dergi Yayın Kurulunda görev alabilirim
j. Diğer (Lütfen Belirtiniz)
Düşünce ve Önerileriniz:
ASSAM Derneğinin tüzüğünü okudum ve hükümlerini aynen kabul ediyorum.
Dernek üyeliğine kabulümü arz ederim. …../………./201…
Müracaat Eden
AD SOYAD / İMZA
EKLER : 2 ADET FOTOĞRAF, NUFUS CÜZDANI SURETİ, İKAMETGAH İLMUHABERİ
ADALETİ SAVUNANLAR STRATEJİK ARAŞTIRMALAR MERKEZİ Derneğine üyelik müracaatınız kabul edilmiştir.
Tarih: .. /.. /20..
Yönetim Kurul Başkanı
İMZA
Bu formu doldurduktan sonra çıktısını alarak imzalayıp elden, kargo, faks veya eposta ile ASSAM'a ulaştırınız
Yakuplu Mah Hürriyet Bulvarı No:155 Newport Sitesi 1. Blok Kat: 7 Daire: 55 Beylikdüzü İstanbul
Tel ve Faks: 0212 855 19 75 eposta: [email protected]
3.1