Gingivitis ve Periodontitisi olan hastalarda dentin hassasiyeti

Yazar: Roy Abou Fadel
DCD, Saint Joseph Üniversitesi, Beyrut,
Lübnan; Periodontoloji Departmanı CES;
Periodontoloji ve Protez Bölümü.
Gingivitis ve Periodontitisi olan hastalarda dentin hassasiyeti
I-Giriş
Klinik anlamda gingivitis olarak bilinen diş eti inflamasyonu genel olarak diş yüzeyindeki
plak birikiminden kaynaklanmaktadır; ancak bunun yanı sıra viral ya da mantar
enfeksiyonları ya da genetik kökenli gingival lezyonlar (gingival fibromatozis) veya liken
planus, pemfigoid, pemfigus vulgaris ve eritema multiforme gibi çeşitli mukokütanoz
bozukluklar gibi plak kaynaklı olmayan inflamatuar reaksiyonlara bağlı da oluşabilmektedir.
İlaçların ağız mukozasında görülen yan etkileri arttırdığı bilinmektedir ve periodontal alanda
en iyi bilinen ve gingival hiperplazi ile bağlantılı olan ilaçlar fenitoin, siklosporin ve
nifedipin’dir.
Diş hekimliğinde kullanılan ürünler, diş macunları ve gıdalara olan alerjik reaksiyonlar da
mukozal belirtiler yarabilmektedir ancak bu oldukça seyrek görülür.
Plağa bağlı gingival hastalıkların varlığı dört bin yıla yakın bir süredir bildirilmektedir ve
bunun nedeni gingival marjine yerleşmiş bakterilerdir.Plak oluşumları ile gingival
inflamasyon arasındaki bağlantı 1965’te
Loe ve ark. yaptığı deneysel gingivitis
araştırmalarıyla kanıtlanmıştır (bkz. Şekil 1).
Şekil 1 – Mikrobiyal ürünler, gingival dokularda
inflamatuvar mediatörleri tetikleyerek bunların
seviyelerinin artmasıyla doğrudan veya dolaylı
olarak yumuşak doku konak yanıtına sebep
olurlar.
Gingivitis oluşumuna yol açan başka faktörler de vardır; örneğin gebelik ve mensturiyel
siklusta yaşanan endojen hormon dalgalanmaları; dental plak üzerindeki microbiyota’da
değişiklikler yaparak, hücresel ve immün fonksiyonda değişimlere yol açabilir.(Mariotti1994,
2005).
Son olarak, gingival hastalıklar diyabet, lösemi veya HIV’deki enfeksiyon gibi sistemik
hastalıklarla yakından ilişkilidir.
Gingivitis’in klinik belirtileri şunlardır; genişlemiş gingival konturlar, kırmızı ya da mavimsikırmızı tona yakın renk değişimi (Muhlemann & Son 1971; Polson & Goodson 1985), sond
ile dokununca kanama (Loe vd. 1965) ve artan gingival sızıntı. Bu belirtilerin yanında alveol
ataçman ve kemik kaybı yoktur. Plak kaynaklı gingivitis geri dönüşümlü iken tedavi
edilmezse periodontitise ve kronik periodontitise dönüşebilir. Periodontitisin klinik
semptomları şöyledir; diş eti kenarındaki renk, doku ve hacminde değişiklikler, cepte
sondalamada kanama, cep derinliğinin artması, sondalamada ataçman seviyesinin kaybı,
gingival marjinin çekilmesi, alveolar kemik kaybı, diş furkasyonunun açığa çıkması, artmış
diş mobilitesi, sallanma ve sonunda diş kaybı.
Uygulanan herhangi bir periodontal tedavide asıl amaç, gingivitis’te inflamasyonda bir
azalma ve periodontitiste cep derinliğinde, ataçman ve kemik kaybında azalma sağlamaktır.
Sadece gingivitisi ya da orta seviyede periodontitisi olan hastalarda cerrahi-olmayan
müdahalelerle bu başarılabilirken ilerlemiş vakalarda, bilhassa kemik ve furkasyon
defektlerinde tedaviye cerrahi müdahale eklenmelidir. Periodontal cerrahinin temel
amaçlarından birisi doğru aletlerle erişimi sağlamak ve kök yüzeyini temizlemektir; ayrıca
çoğu cerrahi prosedür, periodontal cebin yumuşak doku bileşeninde azalma ya da dokunun
tamamen kaybıyla neticelenmektedir. Genel olarak derin ceplerin ortadan kaldırılmasında
gingivektomi yapılır ya da bazı durumlarda kemiğin düzeltilmesi ile beraber, doku flaplarının
apikal yer değişimi ile bu başarılır. Bununla birlikte son yıllarda, kaybedilmiş periodontal
desteği yeniden oluşturmayı amaçlayan rejeneratif prosedürlerin kullanımı da
yaygınlaşmıştır.
Cerrahi ve cerrahi olmayan periodontal tedavilerin iyileşmesi sonrasında gingival marjinde
bir çekilme oluşur (Isidor vd. 1984). Lokal diş eti çekilmesi ve diş kökünün açığa çıkması
hasta açısından estetik bir problem teşkil edebilmekte ve genellikle kök hassasiyeti ile
bağlantılı olmaktadır.
II- Dentin hassasiyetinin giderilmesi.
Hastaların %57’sini etkileyen bir sorun olan dentin hassasiyeti, günlük ağız bakımında
önemli sorunlardan birisidir, çünkü halen etkin tedavi yöntemleri bulunamamıştır 1’2.
Özellikle diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirilmesi sonrasında hastalar tarafından
bildirilen birinci semptom 3 dışsal termal, mekanik ve ozmotik uyaranlar tarafından
şiddetlenen ağrıdır. Bununla beraber kimyasal ve pulpal patolojiden, kırık diş, çürük
lezyonlar, sızdıran restorasyonlar veya palato-gingival ceplerden kaynaklanabilen ağrılar da
mevcuttur.
Açıkta kalan dentin üzerinde sıcak, soğuk, mekanik ya da uçucu maddelerle bağlantılı olan
dış uyaranlar, Brännstromm’in teorisine göre4 dentin tübüllerinin içine basınç yaparak ve
tübüllerin en altındaki sinirleri etkileyen bir sıvı akışı ile ağrı oluşturur. (bkz. Şekil 2). Bu
mekanizma pulpaya iletilir ve nöronlar, bu mekanizmayı ağrı olarak beyne iletir.
Şekil 2 –Dentin hassasiyeti, dentin açığa çıktığında ve diş yüzeyinde
tübüller açıkta kaldığında ortaya çıkar. Ağrı tektikleyiciler – örneğin
soğuk, sıcak, hava ya da basınç -bu açık dentin tübülleri yoluyla
sinirlere ulaşır.
Dentin’in bukkal çürüklere maruz kalmasının iki temel nedeni vardır: (1) Minenin aşınma,
sürtünme, erozyon ya da çatlama5 gibi nedenlerle yıpranması (2) Yaş, periodontal patolojiler,
hatalı fırçalama teknikleri ya da yanlış sert kıllı diş fırçası kullanımı gibi nedenlerden
kaynaklanan diş eti çekilmesi6. Her iki durumda, sement- mine birleşimindeki ince sement,
ince mine tabakası fiziksel ve/veya kimyasal ajanlar tarafından kolayca yok edilir; bu da
dentin tübüllerinin ağız boşluğuyla direk kontağına neden olur.
Dentin hassasiyeti tedavisinde ilk yaklaşım günlük besin alımlarını değiştirerek ve
hastalarımıza özel evde ağız bakım tavsiyeleri sunarak hassasiyet oluşumunu engellemektir 7.
Bu engellemelere cevap alınamıyorsa dokuların ve ağrının daha da kötüleşmesini önlemek
için profesyonel tedaviler büyük bir önem kazanmaktadır. En yaygın yöntem potasyum
tuzları içeren diş macunlarını reçete etmektir 8 .Bunlar dentin tübüllerinin sonunda yer alan ve
merkeze giden sinirlerin depolarize edilmesi yoluyla “hissizleştirme” etkisi yaratmaktadırlar.
Belirgin bir rahatlama etkisinin görülmesi için pek çok ürünün 4 ila 8 hafta arasında düzenli
olarak kullanılması şarttır. Daha pahalı tedavi yöntemleri arasında flor vernikleri9, bonding
ajanları veya sabit diş restorasyonları vardır. Açıkta kalan dentini kapatmak için bazen
cerrahi ve greft teknikleri gibi invazif tedavilere gerek duyulur10. Maalesef yukarıda anlatılan
tekniklerin hiçbirisi hızlı ve basit değildir; üstelik hem masraflıdır hem de etkinliği % 100
kanıtlanmış değildir.
III- Pro-Argin Teknolojisi: Dentin hassasiyetinin önlemesi ve tedavisinde
yeni bir yaklaşım.
Pro-Argin teknolojisinin çıkış noktası olan arginin, doğal bir amino-asit formudur ve
tükürükte11 ayrıca yoğurt, süt ve doğal bitkiler gibi gıdalarda az miktarlarda
bulunabilmektedir. Bu bipolar molekülün temel özelliği, negatif yüklü yüzeye sahip , dentini
bağlama kapasitesidir. Bu durumda negatif yükle yüklenmiş olan diş yüzeyine güçlü bir
şekilde çekilen argininin artı ucu açılan dentin tübüllerinin içindeki argininin çökmesine
neden olur. Bu çökelme tübüllerin doğal yollardan kapanması ve tıkanması sürecini taklit
edecektir. Öte yandan eksi kutup kalsiyum karbonatın artı yüklü iyonları tarafından güçlü bir
şekilde çekilmektedir; mineraller ve kalsiyumla güçlendirilen arginin dolgu açıktaki dentin
tübüllerinin mineralizasyon sürecini hızlandırır.
%8 arginin/kalsiyum karbonat içeren hassasiyet giderici patın mekanizmasını tespit
etmek için son teknolojiler 12 ;13 kullanılmıştır; eşodaklı lazer tarama mikroskobu(CLSM),
yüksek çözünürlükte tarama elektron mikroskobu(SEM), atomik etki mikroskobu(AFM),
kimyasal analiz için elektron spektroskobu(ESCA) ve enerji yayan x-ışınları(EDX). Bu
teknikler ile kalsiyum, fosfat ve karbonat gibi minerallerle açık dentin tübüllerini
kapamadaki etkinliği kanıtlamıştır (bkz. Şekil 3). Asit tehditlerine karşı oldukça dirençli olan
bu doğal tıkaç tek uygulama sonrasında bile hassasiyete karşı anında ve uzun süreli bir
rahatlama sağlar ( 28 güne kadar14) .
Şekil 3: %8 arginin ve kalsiyum karbonat içeren hassasiyet giderici patı ile yapılan, tedavinin öncesi ve
sonrasında dentin yüzeyinin elektron mikroskobik görüntüsü. 10000 kat büyütülmüş görüntü Kaynak: Petrou vd.
2009
İlk çalışmalarda Kleinberg ve ark.16 dental profilaksi tedavisi sonrası arginin-kalsiyum
karbonat içerikli hassasiyet giderici patın, hassasiyet gösteren dişe uygulandığında, tek
uygulama sonrasında anında rahatlama sağladığı ve 28 gün boyunca etkili olduğu
görülmüştür . Wolff ve ark.14 ürünün uygulanmasının hemen sonrasında hava basıncı ile
ölçülmüş olan hassasiyette % 71.7 oranında bir azalma ve “scratch” testi ile %84.2 oranında
bir azalma bildirmişlerdir.
Schiff ve ark. 14 tarafından yapılan bir araştırmada test edilen ürün diş yüzeyi temizliğinin son
aşaması olan polisaj aşamasında uygulanmıştır. Ürün uygulandıktan hemen sonra ve 4 hafta
sonrasında, arginin-kalsiyum karbonat grubu uygulanmış olan hastalar, başlangıç değerlerine
göre ayarlanmış hava basıncı ortalamasına (%44.1 ve %45.9) ve dokunsal hassasiyet skorları
ortalamasına göre (%156.2 ve %170.3) başlangıç değerlerine kıyasla istatistiksel olarak
anlamlı ilerlemeler kaydetmiştir. Aynı zamanda kontrol patı grubu uygulanan denekler de
başlangıç-değerlerine göre ayarlanmış hava basıncı ortalamasına (%15.1 ve %8.9) ve
dokunsal aşırı hassasiyet skorları ortalamasına göre (%43.1 ve %8.3) başlangıç değerlerine
kıyasla istatistiksel olarak anlamlı ilerlemeler kaydetmiştir. Daha da iyisi, uygulamadan
hemen sonra ve takip eden 4 hafta içerisinde arginin-kalsiyum karbonat grubu uygulanmış
olan hastalar, başlangıç-değerlerine göre ayarlanmış hava basıncı ortalamasına (%34.1 ve %
40.6) ve dokunsal aşırı hassasiyet skorları ortalamasına göre (%79.0 ve %149.6) kontrol
patına kıyasla dentin hassasiyetinde önemli azalma göstermiştir.
Bir başka araştırmada, Hamlin15 ve ark. profesyonel bir diş temizliği işlemi öncesinde
ürünleri uygulamışlardır ve hemen sonrasında hassasiyet ölçümleri yapılmıştır. Argininkalsiyum karbonat pat grubu uygulanmış olan denekler başlangıç değerlerine göre ayarlanmış
dokunsal skorlarına (%132.1) ve hava basıncı aşırı hassasiyet skorlarına (%48.6) göre
başlangıç değerlerine kıyasla istatistiksel olarak anlamlı ilerlemeler kaydetmiştir. Bunlara ek
olarak kontrol grubu uygulanan denekler (pomza-bazlı florürsüz profilaksi patı) başlangıçdeğerlerine göre ayarlanmış hava basıncı aşırı hassasiyet ortalamasına (%13.9) göre,
başlangıç değerlerine kıyasla istatistiksel olarak hassasiyette anlamlı bir azalma kaydetmiştir.
Dokunsal aşırı hassasiyet skorları ortalaması için (%21.7) kontrol grubunun elde ettiği
hassasiyet azalımı istatistiksel olarak anlamlı çıkmamıştır. Genel olarak, başlangıç
değerlerine göre ayarlanmış dokunsal skorların ortalamasına (%110) ve hava basıncı aşırı
hassasiyet skorlarına (%41.9) göre, arginin-kalsiyum karbonat grubu ile kontrol grubu
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar tespit edilmiştir.
Saint Joseph Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinde 2011 yılında yapılan randomize çift-kör
kontrollü bir araştırmada dentin hassasiyetini azaltmada iki farklı florürsüz patın etkinliği
değerlendirilmek istenmiştir. İlk pat %8 oranında arginin, kalsiyum karbonat ve hidratlı
silika ikincisi ise plasebo etkili pomza profilaksi patıdır. 30 gönüllü denek üzerinde yapılan
araştırma sonuçlarına (0.87 gücündeki teste) göre araştırma kolunda uygulamadan hemen
sonra ve bir hafta sonrasında hassasiyette anlamlı düşüş yaşanırken ; pomza kontrol
grubunda uygulandıktan 1 hafta sonrasında hassasiyet seviyesi hala yüksektir (şekil 4).
Şekil 4 – Araştırma sürecinde her bir grup için hava basıncı hassasiyet skorunun güven aralığı: %
95’dir.
IV-Sonuç
Geçmişte kronik ve çözümlenememiş hassasiyet problemi yaşamış hastalar çok farklı
tepkiler geliştirebilmektedir. Örneğin gerekli tedavilerden kaçmak, diş randevularını iptal
etmek, çok basit işlemler için bile anestezi istemek gibi ve bu hastalar diş hekimlerinin evde
uygulamaları için verdikleri spesifik tavsiyelere de uymamaktadır.
Hatta rutin diş fırçalama işlemi bile bu hastalar için zor bir sorumluluk halini alır ve neticede
düşük plak kontrolü, tartar birikimi, diş eti çekilmesi ve çürük oluşumu riski ortaya çıkar.
Pro-Argin Teknolojisi sayesinde kök hassasiyeti tedavisinde artık invazif tekniklere ihtiyaç
duyulmamaktadır.Hassasiyetin ortaya çıkmasını engellenemek için ise tavsiye edilen tedavi
protokolü aşağıdaki gibidir:
aKlinik Uygulama: Colgate Sensitive Pro-Relief Hassasiyet Giderici Pat orta ya da
düşük bir hızda, birkaç saniye boyunca içinde ürün (silika bazda % 8Arginin ve kalsiyum)
olan döner bir lastikle açıkta kalan köklere uygulanır.
bEvde Kullanım: % 8 arginin ve 1450ppm florür içeren Colgate Hassas Dişlere
Profesyonel Çözüm diş macununun günde iki defa kullanımı.
Böylelikle diş eti hassasiyeti anında çözüme kavuşturulur. Bu ağrısız bir işlemdir ve
sonuçların kalıcı olması için dişleri düzenli fırçalamak yeterlidir. Sonuç olarak, ağrı korkusu
ortadan kaldırıldığında diş hekimlerine olan güven, çoklu tedavileri kabul etme ve hasta
memnuniyeti de artar . Bu nedenle daha iyi seviyelerde tedavi sunmak için ağrı riskini
ortadan kaldırarak diş hekimi ile hasta arasındaki güveni yeniden oluşturmak büyük önem
taşımaktadır.
References
1. Canadian Advisory Board on Dentine Hypersensitivity. Consensus-based recommendations for the diagnosis and management of
dentine hypersensitivity.J Can Den Assoc 2003; 69: 221-226.
2. Bissada NF. Symptomatology and clinical features of hypersensitive teeth. Arch oral Biol 1994; 39 (suppl.):31S-32S.
3. Von Troil B, Needleman I, Sanz M. A systematic review of the prevalence of root sensitivity following periodontal therapy. J Clin
Periodontol 2002; 29(suppl 3): 173-177
4. Brännström M. A hydrodynamic mechanism in the transmission of pain production stimuli through dentine. In: Anderson DJ, ed.
Sensory mechanisms in dentine. Oxford: Pergammon Press, 1963; 73-79.
5. Addy M. Dentin hypersensitivity: New persepectives on an old problem. Int Dent J 2002; 52 (suppl): 367-75.
6. Drisko CH. Dentine hypersensitivity. Dental hygiene and periodontal considerations. Int Dent J 2002; 52: 385-393.
7. Drisko CH. Oral hygiene and periodontal considerations in preventing and managing dentine hypersensitivity. Int Dent J 2007; 57:
393-399.
8.Orchardson R, Gillam DG. The efficacy of potassium salts as agents for treating dentin hypersensitivity. J Orofac Pain 2000; 14: 919,.
9. Gaffar A. Treating hypersensitivity with fluoride varnishes. Compend Contin Educ Dent 1988; 19: 1088-1097.
10. Langer B, Langer L. Subepithelial Connective Tissue Graft Technique for Root Coverage.J Periodontol ,1985; 56: 715-720.
11. Kleinberg I. Sensistat. A new saliva-based composition for simple and effective treatment of dentinal sensitivity pain. Dent Today
2002; 21:42-47.
12. Cummins D. Dentin hypersensitivity: From diagnosis to a breakthrough therapy for everyday sensitivity relief. J Clin Dent 2009;
20(Sp Is):1-9.
13. Petrou I, Heu R, stranick M, Lavender S,Zaidel L, Cimmins D, Sullivan RJ. A breakthrough therapy for dentin hypersensitivity:
How dental products containing 8% arginine and calcium carbonate work to deliver effective relief of sensitive teeth. J Clin Dent
2009; 20(Sp Is):23-31.
14. Schiff T, Delgado E. Zhang YP, DeVizio W, Mateo LR. Clinical evaluation of the efficacy of a desensitizing paste containing 8%
arginine and calcium carbonate in providing instant and lasting in-office relief of dentin hypersensitivity. Am J Dent 2009; 22 (Sp
Is):8A-15A.
15.Hamlin D, Phelan Williams K, Delgado E. Clinical evaluation of a desensitizing paste containing 8% arginine and calcium
carbonate for the in-office relief of dentin hypersensitivity associated with dental prophylaxis. Am J Dent 2009; 22 (Sp Is): 16A- 20A
16. Kleinberg I. Sensistat. A new saliva-based composition for simple and effective treatment of dentinal sensitivity pain. Dent Today
2002; 21:42-47.