medikal form

MEDİKAL FORM
Tıbbi gizliliğe tabidir.
MCO Turizm & Organizasyon bu formu ilgili doktora verecektir.
Soyadı :
Yaş :
Adı :
Kadın
Erkek
Spor yapıyor musunuz ?
Hayır
Evet, hangi tür ve sıklıkta açıklayınız :
Hamile veya emziriyor musunuz ?
Hayır
Evet
Sağlık geçmişiniz var mı ?
Hayır
Evet, açıklayınız :
İlaç alıyor musunuz ?
Hayır
Evet, açıklayınız:
Herhangi bir ameliyat geçirdiniz mi ?
Hayır
Evet, ameliyat türü ve tarihi :
Estetik ameliyat geçirdiniz mi ?
(yüz germe, yağ aldırma, gözkapağı, burun, çene, saç ekimi, göğüs büyütme, v.s. ameliyatı)?
Hayır
Evet, açıklayınız:
≤ 1 ay
≤ 3 ay
≤ 6 ay
Date :
Healing işleminden sonra herhangi bir problem veya travma
yaşadınız mı ?
Hayır
≤ 1 sene
≥ daha çok
Evet, açıklayınız :
Hiç estetik uygulama yaptırdınız mı ?
Hayır
Lazer
Peeling
Dermabrasion
Enjeksiyon
Gold wire
Ultrasound
Diğer, açıklayınız :
≤ 1 ay
Date :
≤ 6 ay
≤ 1 sene
≥ daha çok
Daha önceki estetik uygulama istenmedik reaksiyonlara sebep oldu mu ?
Hayır
Evet, açıklayınız :
Hiç kırışık doldurma enjeksiyonu geçirdiniz mi ?
Hayır
Evet, aşağıdaki resimde enjeksiyon yapılan bölgeyi işaretleyiniz :
Alın
Kaş
arası
Gözyaşı
kanalı
Diğer :
Kazayağı
Üst yanak
Yanak
Dudak çevresi
Dudak hacmi
Nasolabial çizgi
Boyun
Yüz ovali
Eller
Boyun
Ürün türü:
hyaluronic acid
hyaluronic acid + diğer ürünler
botulin toxin
Aquamid, Altean, Artecoll, Collagen,
Enjeksiyon Tarihi
(ay ve yıl)
Enjeksiyon bölgesi
Ürün
Adı
Dermalive, Emervel, Esthélis,
Fortélis, Glytone, Hyalform,
Juvederm, Novabel, Perlane,
Radiesse, Restylane, Sculptra,
silicone, Stylage, Succeev,
Surgiderm, Teosyal,
X HA, …
Mezoterapi yaptırdınız mı ?
Hayır
Evet, Bölgeyi ve ürün adını belirtiniz :
Tarih :
≤ 1 ay
≤ 6 ay
≤ 1 sene
≥ Daha çok
Aşırı duyarlılığınız veya alerjiniz var mı ?
(diyet, kozmetik, astım, hyaluronic acid, latex, lidocaine, vitamin, v.s.…)
Hayır
Evet, açıklayınız:
Diş tedavisi sırasında, aneztezi ile ilgili bir probleminiz oldu mu ?
Hayır
Evet, açıklayınız:
Yakın zamanda bir diş tedavisi geçirdiniz mi ?
Hayır
Evet, açıklayınız ne zaman:
≤ 1 hafta
≥ 2 hafta
≤ 1 ay
Önümüzdeki birkaç günde programlanmış diş tedaviniz var mı ?
Hayır
Evet, yapılacak işlemi ve tarihini açıklayınız:
Ailenizin bağışıklık rahatsızlığı geçmişi var mı ?
Hayır
Evet, açıklayınız:
Herhangi bir bağışıklık veya bağışıklık sistemini etkileyecek rahatsızlığınız var mı ?
(tip I diyabet, iltihaplı romatizma, sedef, tiroid düzensizliği, sistemik skeleroz, iltihaplı bağırsak
rahatsızlığı, lupus, mültipl skleroz, ülserli kolit…)?
Hayır
Evet, açıklayınız:
Yüzünüzde deri enfeksiyonu, iltihabı veya diğer bir enfeksiyon rahatsızlığı var mı ?
Hayır
Evet, açıklayınız:
Tekrarlayan deri probleminiz var mı (herpes, sivilce, ….)?
Hayır
Evet, açıklayınız:
Sıklıkla boğaz veya diğer üst solunum enfeksiyonu olur musunuz ?
Hayır
Evet, açıklayınız:
Sonuncusu ne zamandı ?
Karaciğer yetmezliği şikayetiniz var mı ?
Hayır
Evet, açıklayınız:
Sonuncusu ne zamandı ?
Romatizmanız var mı ?
Hayır
Evet, açıklayınız:
Epilepsi şikayetiniz var mı ?
Hayır
Evet, açıklayınız:
Hemoraji tipi kanamadan şikayetçi misiniz ?
Hayır
Tarih:
Evet, açıklayın:
Yer
İmza:
2/2