istase hipertansiyon sunumu

kim korkar
hipertansiyondan?
Dr. Timur Timurkaynak
Bayındır Sağlık Grubu
İstanbul
öğrenim hedefi
2011’de
Hipertansif bir hastaya nasıl
yaklaşmamız gerekir?
Yol haritası
Epidemiyoloji
Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir
Tedavi ve takip
Antihipertansif ilaçlar
İkincil Hipertansiyon nedenleri
Özel Durumlar
Yol haritası
Epidemiyoloji
Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir
Tedavi ve takip
Antihipertansif ilaçlar
İkincil Hipertansiyon nedenleri
Özel Durumlar
HT - Paradigma kayması
Hypertension Writing Group
ilerleyici bir KV sendromdur
Yüksek Kan Basıncı
Hipertansiyonun sadece bir belirtecidir
(Biyomarker)
Primer HT mekanizması
Hemodinamik değişkenler
Genetik yatkınlık
Fetal çevre (düşük doğum ağırlığı)
Renal Na tutulumu
Vasküler hipertrofi
Endotel disfonksiyonu
SSS hiperaktivitesi
RAS
İnsulin direnci
PVR artışı
50 milyon HT hasta (ABD prevalansı)
En sık doktora başvurma
En sık reçete edilen ilaçlar
İlk 15-20 yıl semptom olmaz
Kaçınılmaz Son - İzole Sistolik HT
Hypertension writing group
KB > 115/75 mm Hg
Tesbit edilebilen en erken
Yüksek KB düzeyi
Sistolik/diyastolik kan basıncındaki her
için kardiyovasküler mortalite
20/10 mmHg artış
riski ikiye katlanmaktadır.*
Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-13
8x risk
KV mortalite riski
8
6
4x risk
4
2
0
2x risk
1x risk
115/75
135/85
155/95
Sistolik KB/diyastolik KB (mmHg)
*40-69 yaşındakiler
175/105
HT’if hastalar
neden ölürler?
%50 KY, KAH
%33 İNME
%10-15 KBY
KB düşürmenin yararı
var mı?
İnme
35–40%
Myokard infarktüsü
20–25%
Kalp yetmezliği
50%
VAKA
Osman bey herhangi bir şikayeti olmamasına rağmen eşinin
ısrarları üzerine ilk kez bir sağlık kontrolünden
geçmek üzere doktora başvurdu.
Hikaye
RF
Özgeçmiş
Soygeçmiş
: 45y, özellik yok
: sigara
: 18 yaşında apendektomi, sık tonsillit
: baba HT, 66yaşında SVO geçirmiş
anne DM
FM
: öksürük
KB:150/105
N:76/d,R, S:18/d
S4
Ac’lerde kaba ral
Ne yapalım?
Yol haritası
Epidemiyoloji
Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir
Tedavi ve takip
Antihipertansif ilaçlar
İkincil Hipertansiyon nedenleri
Özel Durumlar
HT’if hasta nasıl değerlendirilmelidir?
 KB ölçüm tekniği
• hastane, amb KB, ev
 Kan basıncını sınıfla
 Risk grubunu belirle
• KVH risk faktörleri
• HOH
 Hastayı değerlendir
• Laboratuvar testleri
 KB düşürmenin yararı var mı?
 KB kontrol altına al
Tansiyon nasıl ölçülür?
Tansiyon nasıl ölçülür?
Uygun ortam, pozisyon
Sigara, kahve, yemek
Sternum orta hatta
2-3mmHg/sn
Hasta sessiz
5dk ara ile iki ölçüm
Her iki koldan ölçüm
Tansiyon nasıl ölçülür?
Tansiyon nasıl ölçülür?
35cm
Korotkoff sesleri
Evre 1 – sistolik KB - tıklama sesi
Evre 2 -tıklama sesi + yumuşak üfürüm (yelpaze)
-evre 1 den 10-15mmHg aşağıda
Oskültatuvar boşluk – seslerin aniden kaybolması
Evre 3 - üfürüm komponenti şiddetlenir
- kan akımı artmasına bağlı
Evre 4 - seslerde önemli azalma
- tıklama kaybolur, üfürüm azalır
Evre 5 - ses kaybolur
- manşon basıncı = DKB
Ambulatuvar kan basıncı
Ambulatuvar kan basıncı
beyaz önlük hipertansiyonu (WCH)
(hedef organ hasarı yok)
kan basıncındaki dalgalanma
(td altında hipotansif semptom)
ortostatik semptomlar
uykuda (%10-20 azalma)
<135/85mmHg (gündüz)/< 120/75mmHg (gece)
dirençli HT
prognozu daha net belirler
Ambulatuvar kan basıncı
NICE 2011 – TANI
Ambulatuvar kan basıncı
08-22 arasında 2kez/saat
24 saatlik ort< 130/80mmHg**
Gündüz < 135/85mmHg
Gece < 120/75mmHg
Yük < %20
Gece %10-20 arası düşmelidir
** >80y amb kb<145/85 olmalı
Amb KB – tedavi sonrası
NONDİPPER
Ambulatuvar kan basıncı
NONDİPPER
UYKU
Ambulatuvar kan basıncı
DİPPER
UYKU
Ambulatuvar kan basıncının prognostik önemi
geceleri KB kontrol altına alabiliyor musunuz?
Beyaz Önlük Hipertansiyonu - BÖH
ofis KB > 140/90 – sürekli
ev KB < 140/90
1/3 ü BÖH
Hedef Organ Hasarı (HOH) yok
genç, sigara içmeyen, kadın
evre 1 HT
Maskeli Hipertansiyon
ofis KB < 140/90 – sürekli
ev KB > 140/90
Hedef Organ Hasarı (HOH) var
prognoz kötü
alkol, tütün, kafein, sedenter yaşam
Evde kan basıncı takibi
beyaz önlük hipertansiyonu
sabah ve akşam 1 dk arayla 2 kez – 4-7 gün
KB<135/85 olmalıdır
tedaviye cevap
uyumu artırır
**kalibre edilen cihaz
VAKA
Osman bey....
KB: oturarak - sağ kol1: 140/105mmhg
- sol kol: 145/100mmhg
5 dk sonra
- sağ kol2: 135/105mmHg
KB kaç kabul edilmeli?
KB: 137/105
Ne yapalım?
Klinik KB
<140/90
2-5 sene
içinde
kontrol
Klinik KB
≥140/90
Klinik KB
≥180/110
Klinik KB
≥140/90
Klinik KB
<140/90
Klinik KB
≥180/110
AKB – ev KB
KV risk + HOH
AKB/evKB < 135/85
normotansif
AKB/evKB ≥ 135/85
Evre 1 HT
HOH Risk<%20
YTD
AKB/evKB ≥ 150/95
Evre 2 HT
HOH +
risk>%20
İLAÇ TD
Klinik KB
≥140/90
Klinik KB
<140/90
Klinik KB
≥180/110
İLAÇ TD
AKB – ev KB
KV risk + HOH
AKB/evKB < 135/85
normotensif
AKB/evKB ≥ 135/85
Evre 1 HT
HOH Risk<%20
YTD
AKB/evKB ≥ 150/95
Evre 2 HT
HOH +
risk>%20
İLAÇ TD
Ambulatuar kan basıncı
Evde KB takibi
Amb KB – tedavi öncesi
HT’if hasta nasıl değerlendirilmelidir?
 KB ölçüm tekniği
• hastane, amb KB, ev
 Kan basıncını sınıfla
 Risk grubunu belirle
• KVH risk faktörleri
• HOH
 Hastayı değerlendir
• Laboratuvar testleri
 KB düşürmenin yararı var mı?
 KB kontrol altına al
JNC 7 – Joint National Committee
HT’if hasta nasıl değerlendirilmelidir?
 KB ölçüm tekniği
• hastane, amb KB, ev
 Kan basıncını sınıfla
 Risk grubunu belirle
• KVH risk faktörleri
• HOH
 Hastayı değerlendir
• Laboratuvar testleri
 KB düşürmenin yararı var mı?
 KB kontrol altına al
KVH risk faktörleri
 HT
 sigara
 Obezite (BMI >30 kg/m2)
 Sedenter yaşam
 Dislipidemi
 Diabetes mellitus
 Mikroalbuminuri ve/veya GFR <60 ml/dk
 Yaş (> 55 erkek, >65 kadın)
 Ailede prematür ASKH hikayesi
(<55 erkek, <65 kadın)
hedef organ hasarı
Kalp
 SVH
 Angina veya geç. MI
 geçirilmiş PKG
 KY
Beyin
 inme veya TİA
 demans
Kronik böbrek hast.
Periferik arter hast.
Retinopati
HT’if hasta nasıl değerlendirilmelidir?
 KB ölçüm tekniği
• hastane, amb KB, ev
 Kan basıncını sınıfla
 Risk grubunu belirle
• KVH risk faktörleri
• HOH
 Hastayı değerlendir
• FM ve Lab
 KB düşürmenin yararı var mı?
 KB kontrol altına al
Fizik muayene
Kalp tepe atımı, S4 – SVH
Ritm, AF
İkincil HT bulguları
abd üfürüm, böbrek palpasyonu (PKBH)
ekstremiteler arası basınç farkı
prekordiyal üfürüm, cushingoid görünüm
cilt bulguları (stria, akromegali)
BMI, bel-kalça oranı
Komplikasyonlara eşlik eden bulgular
KY bulguları – ral, taşikardi, BVD
fundoskopi
Rutinler
EKG, PA ac gr
TİT - mikroalbuminüri
AKŞ, Hb, BUN, Kr, K, Ca, TSH,
Lipid profili (TK, TG, HDL, LDL),
GFR (cockroft-Gault, MDRD)
Gerekirse
idrar alb atılımı
albumin/kr oranı
eko
Osman Bey...
BMI
32
bel çevresi
114cm
TK
LDL
HDL
TG
287
190
37
300
AKŞ
Ca
TSH
116
N
1.2
TİT N
BUN:
Kr
K
18
1.1
4.5
Osman Bey...
OGTT:
111
145
209
195
146
A1c:
5,9
İnsulin:
219
0sman bey - EKG
17mv
35mv
14mv
26mv
Sokolow-Lyon indeks: SV1 + (RV5 veya RV6) > 35mV
RaVL > 11mV
14mv
30mv
Cornell voltaj kriteri: SV3 + RaVL
28mV E
20mV K
parasternal uzun aks
1.4cm
Aort
SV
SA
hipertansiyon
120
180
120
180
Normal miyokard
Hipertrofik miyokard
Osman bey...
Amb KB: 167/97 -Evre 2 HT
HOH var – SVH (ekg, eko)
HL, sigara, obezite,
Bozulmuş Glukoz toleransı
HT’if hasta nasıl değerlendirilmelidir?
 KB ölçüm tekniği
• hastane, amb KB, ev
 Kan basıncını sınıfla
 Risk grubunu belirle
• KVH risk faktörleri
• HOH
 Hastayı değerlendir
• FM ve Lab
 KB düşürmenin yararı var mı?
 KB kontrol altına al
Osman bey...
Td amacı KV ve renal
morbidite ve
mortaliteyi
azaltmaktır
Evre 2 HT
HOH var – SVH
HL, sigara, Metabolik Sendrom
Bozulmuş glukoz toleransı
** YÜKSEK RİSKLİ HASTA
HT’if hasta nasıl değerlendirilmelidir?
 KB ölçüm tekniği
• hastane, amb KB, ev
 Kan basıncını sınıfla
 Risk grubunu belirle
• KVH risk faktörleri
• HOH
 Hastayı değerlendir
• FM ve Lab
 KB düşürmenin yararı var mı?
 KB kontrol altına al
Yol haritası
Epidemiyoloji
Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir
Tedavi ve takip
Antihipertansif ilaçlar
İkincil Hipertansiyon nedenleri
Özel Durumlar
Kanıta Dayalı Tıp
Kılavuzlar
Hiçbir şey basit anlatılamayacak
kadar karmaşık değildir.
Albert Einstein
ESH–ESC 2007:
Hipertansiyon tedavisi için algoritma
Dikkate alınacaklar: Tedaviden önceki KB düzeyi
Hedef organ hasarı ve risk faktörlerinin yokluğu ya da varlığı
Hafif KB yükselmesi
Düşük/orta KV risk
Konvansiyonel KB hedefi
Arasından seçim yapın
Düşük dozda tek ajan
Belirgin KB yükselmesi
Yüksek/Çok yüksek KV risk
Daha düşük KB hedefi
Düşük dozda 2 ilaçlı kombinasyon
Eğer KB hedefine ulaşılmazsa
Tam
dozda
önceki ajan
Düşük dozda
başka bir
ajana geçiş
Tam dozda
önceki
kombinasyon
Düşük dozda
üçüncü bir
ilacın eklenmesi
Eğer KB hedefine ulaşılmazsa
2–3 ilaçlı
kombinasyon
Tam dozda
monoterapi
Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87
Tam dozlarda
2-3-ilaçlı kombinasyon
KB’yi düşürücü ilaçların kombine edilmesi için
ESH-ESC 2007 önerileri
Diüretikler
Anjiyotensin
receptor blokerleri
(ARB’ler)
Beta blokerler
Kalsiyum kanal
blokerleri (KKB’ler)
Alfa-blokerler
Anjiyotensin-dönüştürücü
enzim (ACE) inhibitörleri
Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87
Tercih edilen kombinasyonlar
Daha az kullanılan/
Gerektiğinde kullanılan kombinasyonlar
Kan basıncını düşürücü ilaçların kombine edilmesi için
ESH-ESC 2009 önerileri
Anjiyotensin reseptör
blokerleri (ARB’ler)
Anjiyotensin dönüştürücü
enzim (ACE) inhibitörleri
Kalsiyum kanal
blokerleri (KKB’ler)
Diüretikler
Referanstan uyarlanmıştır.
Referans: Mancia G, et al. Reappraisal of European guidlines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009 Vol.27,
DOI:10.1097/HJH.06013e328333146d.
Hastanın ilaca ihtiyacı var,
ama hangisine??
<55y
1.adım
YAŞ
C
A
2.adım
A +C
3. adım
A+C+ D
4. adım
≥55y
A+C+D+D+B+α
NICE
<55y
1.adım
A*
2.adım
A*+C
YAŞ
≥55y
C veya D
veya
A* + D
Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide
for Hypertension in High-Risk Patients
N Engl J Med 2008;359:2417-28.
Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide
for Hypertension in High-Risk Patients
N Engl J Med 2008;359:2417-28.
A+D
P <0.001
Kardiyovasküler
Olay Sıklığı
A+C
Zorunlu endik.
Kalp yetmezliği
Geç. MI
KAH riski
DM
KBH
inme
Tedavi ile hedeflenen KB nedir?
ESH ESC ve JNC 7 özeti: Hedef KB
KB<140/90mmHg
(KAH, İNME, DM, KBH)
< 130/80 mmHg
Yaş >80 ise KB hedef nedir?
<150/90mmhg
Yaşam tarzı değişiklikleri (YTD)
kilo verme(10kg)
5-20mmHg
DASH diyeti
8-14mmHg
Na kısıtlaması
2-8mmHg
egzersiz
4-9mmHg
alkol
2-4mmHg
Antihipertansif ilaçlar genel olarak
SKB
7-13 mmHg
DKB
4-8 mmHg
hedef >20/10 mmHg
2 ilaç
JNC VII
Td deki başarı hasta ile kurulan güven ilişkisi
ve motivasyonla olur
Eğer kb hedefinizden 20/10mm daha fazlaysa
iki ilaç ile başlanabilir
Düşük doz ile başlayıp doz artırılmalıdır
İlaç sabah erken saatlerde alınmalıdır
KB kontrol altına alınmadan ASA verilmemelidir
Dirençli HT
Yanlış KB ölçümü
ilaçları içmeme, uygunsuz kombinasyon
yetersiz doz
Aşırı tuz, alkol
Yetersiz diüretik, diüretik direnci
İkincil HT
Reçetesiz ilaç, bitkisel ilaç, NSAID, steroid,
kontraseptif
Yol haritası
Epidemiyoloji
Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir
Tedavi ve takip
Antihipertansif ilaçlar
İkincil Hipertansiyon nedenleri
Özel Durumlar
Diüretikler (Na ve su atılımı)
tiazid
– HCl-tiazid
- indapamide
loop
- furosemid
K tutucular
- amiloride
- triamterene
Ald.antag.
- spironolaktone
- eplerenone
Vazodilatörler (arteryal ve venöz)
ACEİ
- lisinopril
- Ramipril
- perindopril
- Enalapril
- captopril
ARB
- Losartan
- valsartan
- Candesartan
- irbesartan
- telmisartan
- eprosartan
- olmesartan
Vazodilatörler (arteryal ve venöz)
CaKB
- dihidropridinler
– nifedipine
- nitrendipine
- amlodipine
- felodipine
- nicardipine
- isradipine
- n-dihidropiridinler
- diltiazem
- verapamil
α-blokerler
- doxasasin
Vazodilatörler
santral etkili- Clonidine
- Metildopa
- Reserpine
- guanfacine
direkt etkili - hidralazine
- minoxiil
β-blokerler
Β1 - Selektif olmayan
β1-Selektif
Alprenolol
Bucindolol
Carteolol
Carvedilol (+α-blok)
Labetalol (+α-blok)
Nadolol
Oxprenolol
Penbutolol (ISA+)
Pindolol (ISA+)
Propranolol
Sotalol
Timolol
Acebutolol (ISA+)
Atenolol
Betaxolol
Bisoprolol
Celiprolol
Esmolol[43]
Metoprolol
Nebivolol
kombinasyonlar
ACEİ + thiazid
ARB + thiazid
A+C
BB + Diüretik
Potansiyel yararlı seçimler
Osteoporosis
Tiazid diuretikler
SVT, AF
tirotoksikoz
Beta Blokerler
migren
tremor, periop HT
Raynaud’s sendromu
CaKB
bazı aritmiler
BPH
α-bloker
Potansiyel zararlı seçimler
Gut, hNa+
Tiazid diuretikler
astım
Reaktif Ac hast.
Beta Blokerler
2-3o AVB
Gebe
Bilateral RAS
ACEİ, ARB
Anjionörotik ödem
HK+
ald.ant.
Osman bey...
Td amacı KV ve renal
morbidite ve
mortaliteyi
azaltmaktır
Evre 2 HT
HOH var – SVH
HL, sigara, Metabolik Sendrom
Bozulmuş glukoz toleransı
** YÜKSEK RİSKLİ HASTA
İsim: Osman...
Tarih: 15/04/2006
Protokol no: 134488
Teşhis: Primer HT
Rp/
I. A + C
II. Statin
III. metformin
Yol haritası
Epidemiyoloji
Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir
Tedavi ve takip
Antihipertansif ilaçlar
İkincil Hipertansiyon nedenleri
Özel Durumlar
İkincil HT düşündüren bulgular
yaş<20 ya da >50
KB> 180/110
Hedef organ hasarı
evre 2 retinopati
kr>1.5mg/d
kardiyomegali/SVH
İkincil nedenleri düşündüren bulgular
hK
abdominal üfürüm
taşikardi, terleme, tremor
ailede böbrek hast.
Tedaviye yetersiz cevap
Kontrol altındaki KB yükselmesi
HT’nun tesbit edilebilir nedenleri
(ikincil HT)
Uyku – apne sendromu (OSAS)
Kronik böbrek hastalığı
Primer aldosteronizm
Renovasküler hastalık
Kronik steroid td ve cushing send
Feokromasitoma
Aort koarktasyonu
Tiroid, paratiroid hastalığı
İlaca ikincil
Osman bey...
Testler böyle olsaydı?
BUN
Kr
K
52
2.1
5.6
Yol haritası
Epidemiyoloji
Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir
Tedavi ve takip
Antihipertansif ilaçlar
İkincil Hipertansiyon nedenleri
Özel Durumlar
Acil!!!
KB < 170/110
anlık tehlike yoktur
DKB > 130mmHg
akut vasküler hasar
OAB (NT) > 120
(HT) > 180
beyin ödemi
Hipertansif krizler
hipertansif acil
hipertansif ivedi durum
malign (akselere) HT
hipertansif ensefalopati
Gebelik HT
Hipertansif Aciller (emergency)
Yüksek KB + akut HOH
ensefalopati
MI, kararsız AP
Pulmoner ödem
Eklempsi
inme
kafa travması
yaşamı tehdit eden arteryal kanama
Yatış ve parenteral
antiHT td
Malign Hipertansiyon
Yüksek KB +
retinal kanama
eksuda
papilödem
yatış ve iv td
Malign Hipertansiyon
1 yıl yaşam
5 yıl yaşam
Tedavisiz
<%25
%1
Tedavi ile
%90
%80
Hipertansif ensefalopati
Yüksek KB +
başağrısı
sinirlilik hali
bilinç bulanıklığı
Santral SS bulguları
yatış ve iv td
İlk 1 saat içinde
OAB %20-25 düşürülmeli
Daha sonra 6 saat içinde
KB 160/100-110mmHg (stabilse)
Aort diseksiyonu
SKB<100mmHg
iv antiHTif ilaçlar
Na-nitroprussid (0.25-5 mikrogr/kg/d)
NTG (5-100mikrogr/d)
Nicardipine Hcl
Enalaprilat
hidralazine
Hipertansif ivedi durum (urgency)
Yüksek KB - akut HOH yok
yatışa gerek yok
oral kombinasyon td
Aklımızda ne kalsın
HT ilerleyici KV sendromdur
Tedavinin olmazsa olmazı A
Komplike HT ise sorun A+C
Aldosterone escape unutma
Sistolik KB halen en büyük risk
Güvenli, kanıtlanmış td seçenekleri mevcut