ACIL HIPERTANSIYON

ÇOCUKLARDA
ACİL HİPERTANSİYON
Kimi, Ne Zaman, Nasıl
Tedavi Etmeliyiz?
Dr. Aytül NOYAN
TARİHÇE
•
•
•
•
Kan Basıncı Ölçümü…….
Sfigmograf 1863
Sfigmomanometre 1898
Korotkoff 1905
TARİHÇE
• Hipertansiyon…….
– Osler, 1912
• Bulgu olmaksızın Basit HT
• HT ile birlikte Ateroskleroz
• Kronik nefrite sekonder HT
– Framingham çalışmaları, 1970
– Joint National Committee “Detection,
Evaluation, and Management of High
Blood Pressure”
• 1977 ; Task Force on Blood Pressure Control in
Children, The National Heart, Lung, and Blood Institute
and the National Institutes of Health
•1987; The Second National Heart, Lung, and Blood
Institute Task Force
• 70,000 sağlıklı çocukta cins ve yaşa göre kan
basıncı eğrileri belirlendi
• 1996 ; Update on the 1987 Task Force Report on High
Blood Pressure in Children and Adolescents
• Boy, yaş, cinse göre kan basıncı eğrileri düzeltildi
• Obesite çocuklarda hipertansiyon için önemli bir
bağımsız risk faktörü olarak kabul edildi.
•2004; The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure in Children and
Adolescents
•Kan basıncı normallerine 50.ve 99. persantiller
eklendi
•Yüksek normal kan basıncı “Prehipertansif” olarak
adlandırıldı
EPİDEMİYOLOJİ
• Hipertansiyon dünyadaki ölümlerden sorumlu risk faktörleri
arasında 1. sıradadır. Serebrovasküler olaylarda %65,
iskemik kalp hastalıklarında % 50 oranında sorumludur.
• Erişkinlerde son dönem böbrek yetmezliği nedenleri arasında
2. sıradadır.
• Hipertansif çocuklar hipertansif erişkinler olmaya adaydırlar.
BooW ve ark. AmJHipertension1995;8:657
• Obesite arttıkça özellikle ergenlik döneminde
hipertansiyon da artmaktadır.
SorofJM ve ark. Pediatrics 2004;113:475
PREVALANS
• Çocuklarda hipertansiyon prevalansı %1 -3
oranında bildirilmektedir.
• Son yıllarda hızla artan obezite ile birlikte
okul çocuklarındaki hipertansiyon
prevalansı da artmıştır.
TANIM
Çocuk ve ergenlerde sistolik ve/veya
diastolik kan basıncının yaş, cins ve
boya göre hazırlanmış tablolara göre
95P ve üzerinde olmasına
HİPERTANSİYON denir.
ACİL HİPERTANSİYON
TANIMI?
KAN BASINCI
Normal
<90 p
Prehipertansiyon
90p-<95p
Evre I Hipertansiyon
≥95p-(99p+5 mmHg)
Evre II Hipertansiyon
>99p+5 mmHg
ACİL HİPERTANSİYON
Hipertansif acil
(emergency)
Öncelikli hipertansif durum
(urgency)
HİPERTANSİF ACİL DURUM
• Hayatı tehdit eden hedef
organ hasarı vardır
–
–
–
–
–
Kalp tutulumu
Santral sinir sistemi
Göz tutulumu
Böbrek tutulumu
GIS tutulum
HİPERTANSİF ÖNCELİKLİ
DURUM
• Hedef organ hasarı yoktur.
• Semptomatiktirler: Başağrısı,
bulantı, kusma
• Uygun olmayan tedavi ile
hipertansif acile gidiş görülür
F.A 10 Y, Kız,
Adıyaman Kahta/1995
Şikayet: Başağrısı, karın ağrısı,
kusma
Öykü: 3 ay önce aynı yakınma (İlçe
Sağ Ocağı)
Tanı: Parazitoz
 İlçe Devlet hastanesi 2 hf yatış.
Tanı: ?
 İl Devlet hastanesi 2 hf yatış
Tanı: İYE+Sinuzit
 İlçe Devlet hastanesine 2. yatış 1 hf
 İl Devlet hastanesine 2. yatış
(Konvülziyon + Görme kaybı)
 Bölge Devlet hastanesi (Akut karın operasyon)
KB yüksek bulunarak
 Üniversite Hastanesi (İB’da multiple
perforasyonlar)
TANI: HİPERTANSİF
ANJİOPATİ + SEPSİS
HİPERTANSİYONDA HEDEF
ORGAN HASARINI BELİRLEME
Hipertansiyon
Normal
ECHO
Sol vent hipertrofisi başlangıcı
Sol vent hipertrofisi
Göz dibi
muayenesi
Intima media
kalınlığı
Mikroalbimünuri
Yılda bir tekrarla
6 ayda tekrarla
KB düzelt
3 ayda tekrarla
KB düzelt
Normal
1-2 yılda bir tekrarla
Evre 1-2
6-12 ayda tekrarla
Evre 3-4
3 ayda tekrarla
KB düzelt
İLAÇ SEÇİMİ
• Hastaya özel tedavi yaklaşımı
– IV veya oral?
• Hastanın klinik durumu, olası HT nedeni,
uç organ tutulumu ?
• Intavenöz kullanılacak olan ilaç
– Kolay titrasyon
– Kısa yarı ömür
– Az yan etki
HİPERTANSİF ACİL DURUM
TEDAVİDE AMAÇ
• Kan basıncında güvenli ve kontrollü düşüş
• Hipertansiyon ile ilişkili etkilerin azaltılması
• Hedef organ fonksiyonlarının korunması
• Tedavi komplikasyonlarını en aza indirme
Çocuklarda
Hipertansif Acil Durum
Hızlı Tedavi Gerektirir
Hedef Organ Hasarı ile Birlikte HT
varsa Kontrollü Düşüş Sağlayacak
IV İlaç Tercih Edilmelidir.
TEDAVİDE GENEL
YAKLAŞIM
HEDEFLENEN DÜŞÜŞ
İlk 8 saatte %25
12-24 saatte %25-30
Tam hedef 48-72 saat
SIVI DURUMU
• Hipovolemi: Oral alımda azalma ve
natriüreze bağlı
• Renin anjiotensin sistemin aktivasyonu,
endotel üzerinde artmış vazokonstriktif
etki.
• Sıvı verilmesi ile renin düzeyleri azalır,
doku perfüzyonu düzelir.
HİPERVOLEMİ
• APSGN ve böbrek yetmezliği
Hipervolemi ve hipertansiyon
Diüretik
Diyaliz
PARENTERAL TEDAVİ
• Günümüzde en sık tercih edilen İV tedaviler
– NİTROPRUSSİDE
– LABETALOL
– NİKARDİPİN
– FENOLDOPAM
ACİL ANTİHİPERTANSİF
İLAÇ DOZLARI*
Sınıf
İlaç
Doz
Verilme yolu
β-bloker
Esmolol
100-500 μg/kg/dk
İV infüzyon
Vasodilatör
Hydralazine
0.2-0.6 mg/kg/doz
İV-İM
(4 s de bir)
α ve β-bloker
Kalsiyum
Na nitroprussid
0.53-10 μg/kg/dk
İV-infüzyon
Labetalol
0.2-1.0 mg/kg/doz,
İV-bolus
0.25-3.0 mg/kg/saat
İV-infüzyon
1-3 μg/kg/dk
İV-infüzyon
Nicardipine
kanal bloker
»
*Mitsnefes MM. Pediatr Clin N Am 2006;53; 493-512
NİTROPRUSSIDE
•
•
•
•
•
Arteriyol ve venöz vazodilatatör
0.5 –8 mgr/kg/dak, devamlı infüzyon
Etkinlik 1-2 dk’ da başlar
İnfüzyon sırasında ışıktan korunmalı
Karaciğer ve böbrek yetmezliğinde, 24
saatten uzun süreli >3 mgr/kg/dk
kullanımında toksisite riski yüksek
NİTROPRUSSIDE
Arteriyal ve venöz vazodilatasyon
Total periferik direnç
Kalbin ön ve arka yükü
Kalp yetmezliği olanlarda güvenli kullanım
NİTROPRUSSIDE
5 ml’sinde 60 mg “Nipruss Ampul”
…ya yan etkiler ?
Nitroprusside
TOKSİSİTESİ
Siyanid toksisitesi
•
•
•
•
•
Metabolik asidoz
Taşikardi
Bilinçte değişiklik
Reflekslerde azalma
Methemoglobinemi
Tiyosiyanat toksisitesi
•
•
•
•
Bulantı
Anoreksiya
Konvülziyon
Koma
LABETALOL
a1 ve b1 adrenerjik reseptör blokörü
– Oral a/b: 1/3
IV a/b: 1/7’dir
• Astım
• Kronik Akciğer hastaları
• Konjestif kalp yetmezliği
• Diabetlilerde dikkat!
Kontrendike
LABETALOL
• Devamlı infüzyon veya bolus
• IV infüzyon dozu: 0.2-3 mg/kg/saat
• 2-5 dakikada başlar, 5-15 dakikada pik
yapar ve 2-4 saat sürer
Titrasyon daha
ZOR!
Böbrek yetmezliğinde güvenli kullanım
NİKARDİPİN
•
•
•
•
•
•
Dihidropridin kalsiyum kanal blokeri
Serebral ve koronal vazodilatör
Kardiyak debiyi azaltmaz
Nadiren hipotansif epizod
0.5 mgr/kg/dk-3 mg/kg/dk
Kafa içi yer kaplayan lezyonlarda dikkat!!
FENOLDOPAM
• Selektif dopamin agonisti
• Renal, koroner, serebral damar yatağında
vazodilatatör
• Renal perfüzyon artışı ile idrar çıkışında ve
kreatinin klirensinde artışa neden olur.
• İnfüzyon hızı 0.1-2 mg/kg/dk
• Yan etkileri:Taşikardi, kafa içi basınç artışı,
intraoküler basınç artışı
EZMOLOL
• Kardiyoselektif beta adrenerjik bloker
• Konjenital kalp hastalığı onarımı
sırasındaki hipertansif krizde tercih
• 100-500 mgr/kg yükleme takiben 50-300
mgr/kg/dk idame
• Konjestif kalp yetmezliği ve astımda
kullanılmamalı
• Multiorgan yetmezliğinde güvenli kullanım
• Türkiye’de preperatı mevcut: Brevibloc
ÖNCELİKLİ HİPERTANSİF
DURUM
Hedef Organ Tutulumu olmayan
Evre 2 HT çocuğa da hızla oral
antihipertansif tedavi başlanmalıdır
AMAÇ
Kan basıncının
hedeflenen düzeye
günler içinde
düşmesinin sağlanması
FARMAKOLOJİK TEDAVİDE
İLK TERCİH ?
Erişkinlerde JNC-7 ilk ilaç olarak thiazid
grubu diüretik önermektedir.
Dördüncü Raporda, başlanacak ilacın her
hastaya en uygun olması önerilmektedir.
Yani ilaç seçimi klinisyenin tercih ve tecrübesi
doğrultusunda yapılır.
ANTİHİPERTANSİF
İLAÇLAR
• ACE inhibitörleri
• AT II reseptör
blokorleri
• KK blokorleri
• Beta blokorler
• Alfa blokorler
• Alfa agonistler
• Vazodilatatörler
• Periferik
adrenerjik ilaçlar
• Diüretikler
• Kombine ilaçlar
ÇOCUKLARDA KULLANILAN
ACEİ DOZLARI
İlaç
Captopril
Doz
Baş-0.3-0.5 mg/kg/doz
Doz aralığı
3x1
Max-6 mg/kg/gün
Enalapril
Baş-0.08 mg/kg/gün,
1- 2x1
Max-40 mg/gün
5 mg/gün’e kadar
Fosinopril
Baş-5-10 mg/gün
>50kg
Max-40 mg/gün
Lisinopril
Baş-0.07 mg/kg/gün,
1x1
1x1
Max-0.6 mg/kg/g
40 mg/gün
Quinapril
Baş- 5-10 mg/gün
Max-80 mg/gün
1x1
.
AT II RESEPTÖR
BLOKORLERİ
Çocuklarda kullanımı yeni ve sınırlıdır.
İlaç
İrbesartan
Losartan
Doz
6-12 Y; 75-150 mg/gün
≥13Y; 150-300 mg/gün
Baş-0.7 mg/kg/gün, 50 mg/gün’e kadar
Max-1.4 mg/kg/gün, 100 mg/gün’e kadar
Doz aralığı
1x1
1x1
KKB DOZLARI
İlaç
Doz
Doz aralığı
Amlodipine
≥6Y 2.5-5 mg
1x1
Felodipine
Baş-2.5 mg/gün
1x1
Max- 10 mg/gün
İsradipine
Baş- 0.15-0.2 mg/kg/gün
3-4x1
Max-0.8 mg/kg/gün, 20 mg/gün’e kadar
Nifedipine
Baş-0.25-0.5 mg/kg/gün
Max- 3 mg/kg/gün, 120 mg/gün’e kadar
1x1, 2x1
NİFEDİPİN
• Kalsiyum kanal
blokeri
• Periferik direnci
düşürür
• Kardiyak outputu
etkilemez
• Erişkinlerde ciddi yan
etki: Miyokard
iskemisi, inme
• Çocuklarda
hipertansif acil
tedavisinde “4th
Report on BP”
önerilmemekte
– Etki başlama 5-10 dk.
– En fazla etki 30-60 dk.
– Etki süresi 4-6 saat
NİFEDİPİN
Hastalık
Hasta sayısı
Nörolojik
Doz
Hipotansif
Desaturasyon
Renal
75
1060
2
0
5
Onkoloji
43
460
2
0
6
Post cerrahi
13
37
0
0
1
Kardiyak Tx
11
65
0
1
2
Akut SSS
hasarlanması
6
23
2
1
1
Diğerleri
18
101
0
0
1
Toplam
166
1746
6
0
16
Egger DW, Deming D et al, Pediatr Nephrol (2002) 17:35-40
NİFEDİPİN
• Tedaviye düşük dozda başlayın
– 0.10 mg/kg/doz
• Akut SSS hasarlanmasında kullanmayın
Egger DW, Deming D et al, Pediatr Nephrol (2002) 17:35-40
NİFEDİPİN
• 5 Kanada Çocuk Hastanesi
• 182 hipertansif çocuk
• Ortalama nifedipin doz 0.22 mg/kg (0.0430.67 mg/kg)
• Hipertansiyonda %85.5 (408/477) düzelme
Yiu V, Orrbine E et al. Pediatr Nephrol (2004) 19: 644-650
NİFEDİPİN
Minör YE
Olay sıklığı
(N=574)
%
Hasta sıklığı
(n=182)
%
Flushing
3
0.6
3
1.7
Taşikardi
13
2.7
10
5.5
Başağrısı
5
1.1
3
1.7
Bulantı/kusma
2
0.4
2
1.1
Deride
kızarma/kaşıntı
1
0.2
1
0.6
GİS ağrı
1
0.2
1
0.6
Diğer
4
0.8
3
1.6
Total
29
6
23
12.6
Yiu V, Orrbine E et al. Pediatr Nephrol (2004) 19: 644-650
NİFEDİPİN
Olay sıklığı
(N=574)
%
Hasta sıklığı
(n=182)
%
Nörolojik veya
SSS
0
0
0
0
Kardiyak
0
0
0
0
Kan Basıncında
hızla düşüş
2
0.4
2
1.1
Ölüm
0
0
0
0
Ciddi Yan Etkiler
Yiu V, Orrbine E et al. Pediatr Nephrol (2004) 19: 644-650
NİFEDİPİN
Erişkin-Riskler
• Koroner arterde skleroz
• Miyokard iskemisi
Çocuk
• Ateroskleroz yok
• Normal miyokard
• Hipertansiyonda en sık
neden renal…
0.10-0.5 mg/kg/doz, 4-6 saat, mak 20 mg/doz
ÜLKEMİZ KOŞULLARI
• Parenteral antihipertansiflerin çoğu yok!
• Bu durum tedavi seçeneklerini azaltarak,
durumu güçleştirir gibi görünmekle birlikte,
yine de ülkemizde bulunan ilaçlarla yeterli
ve güvenli tedavi yapma olanağı vardır.
Ciddi Akut Hipertansiyon
Hayatı tehdit eden
bulgular-konvülziyon
Hipertansif Acil
Nitroprusside
infüzyonu
Minör
bulgular:Bulantı,
kusma, başağrısı
Hipertansif öncelikli
durum
Oral kalsiyum kanal
blokeri, ACEi,
klonidin…..
Oral tolere edemiyorsa
nitroprusside infüzyonu
SONUÇ
• Çocuklarda hipertansif aciller az görülür
ancak yaşamı tehdit edicidir
• Kan basıncını “yavaş ve güvenli” şekilde
azaltmak en uygun tedavi şeklidir
• Monitorizasyonla, kontrollu, aşamalı kan
basıncı düşüşü hastayı hem
hipertansiyonun hem de kullanılan ilacın
yan etkilerinden koruyacaktır.
…EN İYİ TEDAVİ?