Kusan bebek – Olgu 1

KUSAN ÇOCUK
Dr. Erhun Kasırga
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı
Kusma
Kusma farklı hastalıklarda görülen bir semptomdur.
Yüksek
Higher kortikal
cortical
centres
merkezler
Kemoterapi
Anestezikler
Opioidler
Biyokimyasal
Chemotherapy
(Böbrek,
Anaesthetics
Opioids
kc yetmz,
hiperkalsemi)
Sepsis
Kemoterapi
GİS irritasyonu
Chemotherapy
(inflamasyon,
Surgery
obstrüksiyon,
Radiotherapy
kompresyon,
parezi)
Radyoterapi
Kemoreseptör
Chemoreceptor
Triger Zone
Zon
Trigger
(area
postrema,
(area prostrema,
4th
ventricle)
4. ventrikül)
Mide
Stomach
Small barsak
intestine
İnce
Stres
Memory,
fear, anticipation
KİBAS
Kusma
Vomiting Centre
Merkezi
(medulla)
(medulla)
Labyrinths
Labirent
Vomiting
Reflex
Kusma Refleksi
Hareket hast, tümör, cerrahi
Surgery
Neuronal pathways
Factors which can
cause nausea & vomiting
Bebekler Neden Kusar ?
67
≥1 kez/gün
70
60
50
50
40
%
30
21
20
5
10
0
0-3
4-6
7-9
10-12
Aylar
•
•
Anatomik Faktörler
– His açısının geniş olması
– Alt özofagus sfinkterinin kısa
olması
Fizyolojik Faktörler
– Diyet ve kalori gereksinmesi
– Özofagus klirensinin yetersizliği
– Mide volüm ve esnemesinin az
olması
– Vücut pozisyonu
Komplikasyonsuz GÖR’de 6. ayda %
50, 9. ayda % 75, 1. yılda % 90 iyileşme
Bebekler yapısal
ve/veya fonksiyonel
nedenlerle kusmaya
eğilimlidir…
Tekrarlayıcı kusma ve/veya
regürjitasyon
Komplikasyonsuz tekrarlayıcı
regürjitasyonu olan bebek
TEHLİKE
İŞARETLERİ
BULGULAR
Safralı
Erozifkusma
özofajit
Karın
distansiyonu,
hassasiyeti
Özefagus
striktürü
GİS
kanaması
Barret
özofagus
Sürekli
ve zorlanarak
kusma
Laringeal
inflamasyon
>6
ay yeni ortaya
çıkan kusma
Tekrarlayıcı
pnömoni
Büyüme
Anemi geriliği
İshal,
kabızlık
Diş erozyonları
Ateş,
letarji
Hışıltı
Hepatosplenomegali
Sandifer sendromu
Fontanel
ALTE kabarıklığı, kasılma
Makro/mikrosefali
Genetik/metabolik hastalık
Öykü ve fizik bakı
Tehlike işareti var mı?
Hayır
Komplike GÖR
bulguları var mı?
Evet
İleri
inceleme
Evet
İleri
inceleme
Hayır
Komplikasyonsuz infantil GÖR
Teste gerek yok
Eğitim: tehlike işaretleri, güven verme
AR Formül mama
18 aylıkken düzelme var
mı?
Evet
Hayır
Ped. Gastroenteroloji Konsültasyonu
Üst GİS endoskopisi ve biyopsi
Normal
çocuk
Kusma/regürjitasyon ve yetersiz kilo
alımı
Öykü ve
Laboratuvar
Öykü ve fizik bakı
Diyet öyküsü
Tehlike işareti var mı?
Tam idrar
Evet
İleri inceleme
Hayır
Hemogram
Yeterli kalori alımı
var mı?
Elektrolitler
BUN, kreatinin
Hayır
Eğitim
Yakın izlem
Evet
Çölyak serolojisi
Baryumlu üst GİS
Büyüme geriliğine yönelik incelemeler
Üst GİS grafileri
Anormal
Evet
İyileşme
Eğitim
Yakın izlem
Hayır
Hayır
Uygun tedavi
Evet
Diyet tedavisi; elementer,
AR mama
Ped. Gastroenteroloji Konsültasyonu
PPİ tedavisi
Hospitalizasyon ve çocuk/aile ilişkisi izlemi
NG ve NJ ile beslenme
Kusan Çocuğa Yaklaşım
Öykü:
• Kusma tipi;
- Akut – ani başlangıçlı, kısa
süreli kusmalar
- Kronik – sık, hafif kusmalar
- Siklik – asemptomatik
dönemler ve şiddetli kusmalar
• Başlangıç yaşı
• Safralı, kanlı, mukuslu kusma
• Projektil, eforsuz kusma
• Sabah uyandıktan sonra,
beslenme sonrası olan kusma
Fizik bakı:
• Dehidratasyon varsa
persentilleri hidrasyon sonrası
değerlendir.
Laboratuvar:
• Tam kan, idrar
• Biyokimya
• Kültür, CRP, prokalsitonin
• USG, direk karın grafisi, ÖMD
• Metabolik incelemeler
• Endoskopi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
AKUT KUSMA
Akut gastroenterit
Otitis media
Streptokok farenjiti
Akut sinüzit
Pnömoni
Hepatit
Pyelonefrit
Menenjit
Enfeksiyöz kolit
Toksinler
Gıda zehirlenmesi
İnguinal herni
Malrotasyon+Volvulus
Apandisit
Kolesistit
Pankreatit
Ureteropelvik bileşke
obstrüksiyonu
Diyabetik ketoasidoz
Subdural hematom
Reye sendromu
Kafa travması
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
KRONİK KUSMA
H. pilori enfeksiyonu
Giardiazis
Kronik sinüzit
Anatomik obstrüksiyon
GÖRH ± özofajit
Gastrit, peptik ülser
Akalazya
Çölyak hastalığı
SMA sendromu
Pyelonefrit
Gebelik
Üremi
Adrenal hiperplazi
Arnold Chiari malform.
Subtentorial tümör
Ruminasyon
Psikojenik
Bulimia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
SİKLİK KUSMA
Kronik sinüzit
GÖRH ± özofajit
Malrotasyon + volvulus
Diyabetik ketoasidoz
Addison hastalığı
OZYAOD
Üre siklus defektleri
Akut intermitan porfiri
Abdominal migren
Migren
Arnold Chiari malform.
Subtentorial tümör
Reye sendromu
Akut hidronefroz
Siklik kusma sendromu
38 günlük kız bebek
Yakınma
• Beslenme sonrası, fışkırır tarzda kusmalar
• Anne sütü alıyor
• Doğumdan beri 350 gr kilo kaybı var
Fizik bakı
• Ağırlık <3 p, boy 3-10 p
• Vital bulgular normal
• Mukozalar kuru, turgor bozuk
Laboratuvar
• Hb, BK, KCFT normal
• Kreatinin 1.7 mg/dl
• Na 125, K 3.5, Cl 71, HCO3 29 mEq/L
• Kan pH’sı 7.75
• Karın USG; mide aşırı distandü
Ayırıcı Tanı
• Konjenital hipertrofik pilor stenozu
• Volvulus, invajinasyon, web, intestinal
stenoz, annüler pankreas gibi anatomik
obstrüksiyonlar
Tanı ve Tedavi
• Direk karın grafisi
• Baryumlu mide-duodenum grafisi
Tanı
• Duodenal web
Tedavi
• Cerrahi
3 aylık erkek bebek
Yakınma
• Beslenme sonrası, eforsuz, safrasız, kansız
tekrarlayan kusma
• Anne sütü ve mama ile besleniyor
Fizik Bakı
• Genel durumu iyi
• Ağırlık 10 p, boy ve baş çevresi 25 p
• Vital fonksiyonları ve sistem bakıları doğal
Laboratuvar
• Hemogram, biyokimya, idrar/kültür normal
• Karın USG ve ÖMD normal
Ayırıcı Tanı
• Enfeksiyonlar; ateş ve lökositoz yok, idrar
normal, idrar kültüründe üreme yok
• Anatomik anomali; obstrüksiyon bulgusu yok,
safrasız kusma, USG ve ÖMD normal
• Metabolik hastalık; bulgusu yok (anormal koku,
konvülziyon, letarji, hipo-hipertoni, sepsis
semptomları, hipoglisemi, asidoz yok)
• Aşırı beslenme; bulgusu yok – persantiller
• İntestinal mukoza hastalıkları ?
• Gastroözofageal reflü (GÖR) ?
Tanı ve Tedavi – 1
Tanı
• GÖRH + akut malnütrisyon
Tedavi
• Daha az volümde ve daha sık beslenme
• Uygun beslenme tekniği ve gaz çıkarma
• Pozisyon verme
• AR formül mama
• Ranitidin, PPİ, domperidon, aljinat
Tanı ve Tedavi – 2
• 6 aylıkken ağırlık 3 p, boy 10 p
• Kusmaların volümü ve sıklığı artmış
Tanı
• İnek sütü proteini alerjisi + sekonder GÖR
Tedavi
• Elementer (hidrolize) formül mama
• Kusmaların sayısında azalma, kilo alımı
• 10 aylık; ağırlık ve boy 25 p
5 yaşında kız çocuğu
Yakınma
• 3 aydır kusma ve tekrarlayan karın ağrısı
• Kilo kaybı
Fizik bakı
• Ağırlık 10-25 p, boy 25-50 p
• Karın distandü görünümde
Laboratuvar
• Hemogram, biyokimya normal
• Karın USG normal
• DTGA > 200 U/ml
Üst GİS endoskopisi ve biyopsi
Tanı ve Tedavi
Tanı
• Eosinofilik özofajit + Çölyak hastalığı
Tedavi
• Glutensiz diyete geçildi
• İzlemde klinik bulgular tümüyle düzeldi
9 yaşında erkek çocuk
Yakınma
• Son 6 aydır, giderek artan, beslenme
sonrası yediklerini içerir tarzda kusma
• Kusma, katı besinlerle daha belirgin
• Gözlerde kuruluk
Fizik bakı
• Ağırlık 3-10 p, boy < 3 p
• Yaygın deri kuruluğu
Laboratuvar
• Baryumlu özofagus grafisi; özofagus
1/3 distalinde peristaltizm yok
• Özofagus manometrisi; AÖS basıncı
yüksek, özofagus gövdesinde
kontraksiyon amplitütleri düşük ve
nonperistaltik
• Schirmer testi pozitif
• ACTH stimülasyon testi ile kortizol
düzeyi düşük
Tanı ve Tedavi
• Genetik inceleme; AAAS geni ekson 11’de
homozigot mutasyon (c.1066_1067delCT)
Tanı
• Triple A sendromu
– Akalazya
– Alakrima
– Adrenal yetmezlik
Tedavi
• Balon dilatasyonu
16 yaşında kız olgu
Yakınmalar
• Kusma, bulantı
• Karın ağrısı (yemek sonrasında epigastrik
bölgede başlayan, sağ yan arka bölgeye
vuran)
Fizik bakı
• Ağırlık ve boy 3-10 p, vital bulgular normal
• Epigastrik bölgede palpasyonla ağrı
Laboratuvar
•
•
•
•
•
Hemogram normal
KCFT, BFT ve elektrolitler normal
Tam idrar normal
Direk karın grafisi normal
Karın USG; pankreas parankiminde
minimal heterojenite
• Pankreas enzimleri;
– Amilaz 1188 U/L, lipaz 1978 U/L
Tanı ve Tedavi
Tanı
• Akut pankreatit
Tedavi
• Oral alımı kesildi
• 2000 cc/m²/gün intravenöz sıvı
İzlem
• Semptomlar düzeldi
• 3 gün sonra amilaz 103 U/L, lipaz 134 U/L
17 yaşında erkek olgu
Yakınma
• Kanlı ve bazen pıhtılı kusma, bulantı
• Epigastrik bölgede ağrı
Fizik muayene
• Epigastrik bölgede hassasiyet
• Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
• BK 17.700/mm3,
sedim 17 mm/saat
• CRP (+)
• Dışkıda gizli kan (+)
• ANA (+)
• Karın USG: Mide
duvarında kalınlık
artışı
• Üst GİS endoskopisi
ve biyopsi
Tanı ve Tedavi
Tanı
• Crohn hastalığı
Tedavi
• Kortikosteroid ve immunosüpresif
İzlem
• Semptom ve bulgular 8 haftalık tedaviden
sonra düzeldi
Akut kusma ve ishalle acil servise
başvuran 1.5 yaşında, kız çocuğu
Yakınma
• 1 gündür bulantı, kusma, ishal
Fizik bakı
• Ateş 37.5 °C
• Büyüme ve gelişmesi normal
• Mukozalar kuru
• Bağırsak sesleri artmış
Tanı ve Tedavi
Tanı
• AGE ve hafif dehidratasyon
Tedavi
• ORS tedavisi başlanıyor
• Kusmaları devam ediyor
İzlem
• ORS’yi alamıyor
• Aile huzursuz ve endişeli
•
•
•
•
Akut gastroenterit tanısıyla
acil serviste izlenen çocuk
Oral antiemetik (Ondansetron 0.2 mg/kg) veriliyor
20 dk sonra ORS başlanıyor, hidrasyon düzeliyor
AGE’de kusma için ondansetron verilmeli mi?
Faydaları ve zararları nelerdir?
– ORS tedavisi başarısızsa, hafif-orta
dehidratasyonda, tek doz, oral
– Hastaneye yatış ve IV sıvı ihtiyacını azaltıyor
– İshali arttırıyor, QT mesafesinde uzama riski
• Kusma nedeni belli değilse kullanılmamalı
• Yan etkileri nedeniyle diğer antiemetikler
(metoklopramid, trimetobenzamid) önerilmiyor
Paediatr Child Health 2011;16(3):177-
İLGİ ve SABRINIZ İÇİN ÇOK
TEŞEKKÜR EDERİM