Çocukta Kusma ve İshal

Tanım
Çocukta Kusma ve İshal
Dr. Hasan Kaya
Acil Tıp AD
• Akut gastroenterit 24 saat içinde 3 ten
fazla ya da anne sütü ile beslenen
bebeklerde her zamankinden daha sık ve
daha sulu dışkılamadır.
• Yenidoğan döneminde bol sulu dışkılama
veya sadece anne sütü ile 3-10/gün,1
yaşına kadar sadece anne sütü ile
beslenen bebeklerde 2-7/gün dışkılama
sulu kıvamda olmadıkça normal kabul
edilir.
İnsidans
İnsidans
• Tüm dünya da 5 yaş altı çocuklarda yılda
1 milyara yakın ishal vakası görülmekte ve
2.2 milyon çocuk ölmektedir.
• Bu ölümlerin %80’nini 2 yaş altı çocuklar
oluşturmaktadır.
• En sık ölüm nedeni akut dehidratasyondur.
• Gelişmekte olan ülkelerin hastane
yatışlarının %30’u ishalli hastalardır.
• Ülkemizde 1986 yılından bu yana “ishalli
hastalıkların kontrolü” programı
uygulanmaktadır.
• İshale bağlı 5 yaş altı ölümler 1986 yılında
30.000 iken 1998 yılında 10.000’e
düşmüştür.
• Günümüzde 5 yaş altı ölümlerin %6’sı
ishal nedeniyle olmaktadır.
Sınıflandırma
Akut ishal
• Dünya sağlık örgütü ishalli hastalıkları 3
gruba ayırmıştır.
1-Akut ishal<14 gün
2-Persistan ishal 14-30 gün
3-Kronik ishal>30 gün
Sulu, dizanterik ve mukoid olarak ayrılır
A-sulu ishaller
1-enterotoksinler(kolera toksini)
2-enteroadheziv E.koli
3-sitotoksinler(EPEC,shiga)
4-virüsler(rota,adeno,norwalk)
5-parazitler(giardia,kriptosporadium)
Akut ishal
• B)Dizanterik ishaller;
1-İnvaziv bakteriler
(Salmonella,Campylobacter)
2-Parazitler (E.histolitica)
İshal olmayı kolaylaştıran
faktörler
• Evlerin hijyenik koşullarının iyi olmaması
ve annelerin kişisel hijyen yetersizliği,
• Dengesiz beslenme
– Karbonhidrattan zengin diyet alımı sonucunda
protein enerji malnütrisyonu ve barsak
fermantasyonunun artması ile sulu diare olur.
• İlk 4-6 ayda sadece anne sütü ile
beslenmeme.
Çocuğa ait faktörler
‰Malnütrisyon
‰Kızamık
‰İmmün süpresyon
‰Yaş(6-11 ay)
Akut ishal
• C-mukoid, sulu veya kanlı ishal yapan
etkenler:
1-Antibiyotiğe bağlı ishaller(C.difficile)
2-Parenteral ishal
3-Turist ishali(ETEC)
İshal olmayı kolaylaştıran faktörler
• Biberon ve emzik kullanımı(çabuk
kontemine olmaları nedeniyle)
• Mevsimsel özellikler
– (Yaz aylarında bakteriyel,tüm yıl ve özellikle
kış aylarında Rota virüs)
• Sosyoekonomik düzeyin düşük olması
İshal patogenezi
• Osmotik faktörler
• Aşırı beslenme
• Absorbe edilemeyen maddeler
(laktuloz,sorbitol)
• Disakkaridaz eksikliği
• Bakteriler,virüsler,parazitler
• İnflamatuar ve otoimmün hastalıklar
İshal patogenezi
• Mukozal hastalıklar(gluten enteropatisi)
• Hidroksi yağ asitleri
• Anatomik veya fonksiyonel yüzey alanının
azalması
Virüsler
‰İntestinal mikrovillus harabiyeti yaparak
villusların kısalmasına yol açar.
– Villus epitel kaybı su ve elektrolit
sekresyonuna neden olur.
– Kısa barsak sendromu rol oynar.
Bakteriler
Klinik
• Mukozal adezyon (EPEC,ETEC,V.kolera)
• Sekresyon yapan toxinleri ile ishale neden
olanlar (ETEC,V.kolera)
• Mukazal invazyon yaparak ishale neden
olanlar
(Shigella,Salmonella,C.jejuni,Yersinia)
• Kusma ve veya ishal acil servis
hekimlerinin sık karşılaştığı
şikayetlerdendir.
• Dikkatli bir hikaye ve fizik muayene
genellikle hayatı tehdit eden bir durumla
daha az acil bir sorunu ayırabilir
• En yaygın nedeni akut viral gastroenterittir.
• En sık bakteriyel etken ise E. coli dir.
– Jejenum,ileum ve kolonda invazyon yaparak
kanlı ishale neden olurlar.
• İnvazyon sonucu mikroabseler,ülserler
gelişir.
Klinik
• Kusma, mide ve özefagus içeriğinin ağızdan
zorlu boşaltımıdır.
• En yaygın nedeni basit viral hastalıktır.
• İshal ise dışkı ile aşırı sıvı ve elektrolit kaybı
olarak tanımlanır.
• Genç infantlar günde 5 g/kg dışkı üretirken
yetişkinler ortalama 200 g üretirler.
• İnce barsaklar su emiliminin yapıldığı yerdir.
• İshalin en sık nedeni infeksiyondur.
Klinik
• İnflamatuar olmayan ishal, virüsler ve
bakteriler veya onların toksinlerinin
proksimal ince barsağı tutması ile olur.
• İnfeksiyöz ishal ise bol sulu ve sıklıkla
kusmanın eşlik ettiği durumdur.
• Ateş nadir görülür.
Diğer İshal ve Kusma Nedenleri
• İshalin diğer nedenleri daha az görülür,
ancak akla mutlaka gelmelidir.
– Organofosfor zehirlenmesi
– Üriner sistem infeksiyonları
– Otitis media
– İntusepsiyon
– Malrotasyon
– İCP artışı
– Metabolik asidoz
Klinik
• Dehidratasyon fizik muayene ve vital bulgular
temelinde değerlendirilebilir.
–
–
–
–
Hasta görünümü
Kuru mukozalar
Göz yaşı yokluğu
Kapiller geri dönüm >2 sn
• Bunların 2 tanesini bulunması % 5, 3 tanesi %
10 dehidratasyonu gösterir.
• Ciddi dehidratasyonda letarji, hipotansiyon ve
kapiller geri dönüm >2 sn ile beraberdir.
Tanı
• Çoğu çocuk nonspesifik gastroenterit ile gelir.
• Dışkıda lökosit ve gizli kan bakımı invaziv
bakteriyel infeksiyon açısından yardımcıdır.
• Dışkıda lökosit zayıf sensitif, gizli kan ise zayıf
spesifiktir.
• Eğer çocuk ateşli, ishali ani başlangıçlı ve günde
4’ten fazla ise, dışkı kanlı ise dışkı kültürü
alınmalıdır.
Klinik
• Çocuğun hidrasyon ve dehidratasyon
derecesini klinik olarak değerlendirmek
zor olsa da mutlaka değerlendirmek
gerekir.
• En hızlı ve objektif metod çocuğun
ağırlığının hasta olmadan öncesi ile
karşılaştırılmasıdır.
Tanı
• Kusma ve ishalli çocuğa yaklaşımda 2 önemli
aşama vardır.
1) Hayatı tehdit eden durum var mı? anlamak
2) Dehidratasyonun derecesini belirlemek ve
uygun rehidratasyona geçmek.
– Sonrasında fizik muayene, laboratuar testleri ve
radyolojik değerlendirme sırayı alır.
Elektrolit ve kan şekeri ölçümü
• İshale bağlı dehidratasyon izotoniktir ve serum
elektrolit ölçümüne gerek yoktur.
• Ancak hipernatremik dehidratasyonu
düşündüren bulgular varsa (huzursuzluk artışı,
çökmüş göz küresi ve fontanel ,kuru mukoza…)
veya orta ve ciddi dehidratasyon durumunda
elektrolitlere bakmak zorunludur.
• IV tedavinin başlangıcında serum glukoz
değerine bakılmalıdır.
• Hayatı tehdit eden durumlar ortadan
dışlandıktan sonra hedef, dehidratasyonu
düzeltmeye yönelmek.
Tedavi
• Kusma ORT için kontrendikasyon
oluşturmaz.
• Eğer rehidratasyon sağlanırsa hemen
yiyeceklere başlanması öneriliyor.
• Bunun için; et suyu, karbonhidratlar,
yoğurt, sıvılar ve sebzeler tercih
edilmelidir.
Tedavi
• Rehidratasyon dehidratasyonun
derecesine göre veriliyor.
– ORT her dışkılamadan sonra 10 ml/kg
dozunda verilmelidir.
– Hafif dehidratasyonda(% 3-5) 50 ml/kg ORT 4
saatte verilmelidir.
– Orta dehidratasyonda(% 6-9) 100ml/kg ORT 4
saatte verilmelidir
Tedavi
• Ciddi dehidratasyon durumunda IV sıvı
tedavisi yapılmalıdır.
• 20 ml/kg bolus verilir gerekirse 60ml/kg ilk
1 saat içinde verilebilir.
– Antiemetikler, opiyatlar, antikolinerjikler
önerilmiyor.
Tedavi
• Antibiyotik tedavisi invaziv olmayan akut
diyarede klinik sonucu etkilemez .
• Eğer çocukta 10-14 günden uzun süren ishal,
belirgin ateş ve sistemik şikayet, dışkıda kan ve
lökosit varsa dışkı kültürü alındıktan sonra
ampirik antibiyotik başlanır.
• Ampirik antibiyotik Shigella, Salmonella ve
Campylobacter i kapsayan bir ajan olmalıdır.
(ampisilin veya trimetoprim sulfametaksazol)
Yatış
• Tüm toksik görünümlü hastalar
yatırılmalıdır.
• Ciddi dehidratasyonu, dirençli kusması,
bilinç değişikliği, kanlı ishal ile beraber
trombositopenisi, hemolitik anemisi ve
kreatinin seviyesi yüksek olanlar
yatırılmalıdır.
• ORT kabul etmeyen ailelerin çocukları
yatırılmalıdır.
Yatış
•
•
•
•
Malnütrisyonlu çocuklar
1 yaş altı infantlar
Safralı kusan çocuklar yatırılmalıdır.
Çoğu akut gastroenterit konsultasyon
gerektirmez.
• İntestinal obstriksiyon, a. apendisit,
intusepsiyon şüphesi olanlardan cerrahi
konsultasyon istenmelidir.
Taburculuk Önerileri
• Oral veya IV tedaviye yanıt vermiş hastalar ORS
ve yaşa uygun yiyecek alması önerisiyle
taburcu olabilirler.
• Aile şu durumlardan bilgilendirilmeli;
–
–
–
–
Çocuk ORS almayı istemezse
Kusmaya yeniden başlarsa
İdrar çıkımında azalma, göz yaşı kuruluğu olursa
Bilinç durumu etkilenirse ailenin tekrar başvurması
sağlanır.
• İnfant veya küçük çocuklar 24 saat sonra
kontrole çağrılmalıdır.