Allerjik rinit

Allerjik rinit
Prof. Dr. Gülay Kınıklı
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik İmmünoloji ve Romatoloji Bilim Dalı
A
llerjik rinit en sık rastlanan allerjik hastalıktır. Amerika Birleşik Devletlerinde 20 milyon insanda allerjik
rinit vardır. Hayatı tehdit etmez ancak milyonlarca
dolar sağlık giderlerine ve milyonlarca gün iş ve okul günü
kaybına yol açmaktadır. Allerjik riniti bulunan hastalarda allerjenle karşılaşma, hapşırma, burunda kaşıntı, burun akıntısı, burun mukozasında ödem ve burun tıkanıklığına yol açar.
Semptomlar hassasiyetin bulunduğu allerjene bağlı olarak
ya mevsimsel olur ya da yıl boyu (perennial)sürer. Allerjik
nezlede ateş beklenmez.
Allerjik nezlenin görülme sıklığı adolesan çağının hemen
sonrasında pik yapar. IgE antikorları plasentadan geçmez ve
bebekler allerjik nezleli doğmazlar. Yaşamın ilk yıllarında allerjenlerle karşılaşmayı takiben hastalık ortaya çıkar. Erişkin
yaşlarda hastalığın prevalansı sabit iken orta ve ileri yaşlarda
azalır. Allerjik nezlenin ailesel olma özelliği, astma ve atopik
dermatitle ilişkisi yıllardan beri bilinmektedir. Hastalık otosomal geçiş gösterir. Allerjik nezlesi olanlar ve onların aile
bireylerinde serum IgE düzeyinin yüksek bulunması, IgE
sentezinde genetik kontrolün olduğunu düşündürmektedir.
İmmünopatoloji
Bir allerjenin inhale edilmesinden sonra nazal mukoza ve
diğer solunum sistemi mukozalarının lenfoid dokularındaki
plazma hücrelerinde IgE sentezlenir.
Bu IgE antikorları burun salgısında ve serumda tesbit
edilebilir. Sentezlenip ortama salınan IgE antikorları Fc
parçacıkları ile dokudaki mast hücreleri ve dolaşımdaki
bazofillere bağlanıp bu hücreleri hassaslaştırır. Allerjenle
tekrar karşılaşıldığında allerjen, hassaslaşmış bazofil ve mast
hücrelerinin yüzeyindeki spesifik IgE antikorları ile bağlanır.
Bu etkileşim ile mast hücreleri ve bazofillerden çesitli mediyatörler salınır. Bu mediyatörlerden bazıları (histamin, bazı
enzimler, ECF-A;anafilaksinin eozinofil kemotaktik faktörü
gibi) önceden sentezlenip hücre içindeki granüllerde depolanmıştır. Bir kısmı da (Prostoglandinler, lökotrienler, PAF;trombosit aktive eden faktor gibi) hücre yüzeyinde allerjen
ile IgE etkileşimi olduktan sonra sentezlenmeye başlar. Bu
mediyatörler inflamasyonu başlatır, damar permeabilitesi
artar, mukozada ödem ve burun tıkanıklığı gelişir. Erken ve
geç faz allejik reaksiyonlar ortaya çıkar. Erken faz reaksiyon
allerjen ile karşılaşmayı takiben dakikalar içinde gelişir. Geç
faz reaksiyon allerjik nezleli hastaların %50’sinde gelişir ve
allerjen ile karşılaşmayı takiben 4-6 saat sonra başlar, 2448 saat sürer. Erken fazdan sorumlu prototip mediyatör
histamin, geç fazdan sorumlu mediyatörler ise sonradan
sentezlenen prostaglandinler (PGD ve PGF2α), lökotrienler,
PAF;trombosit aktive eden faktördür. ECF-A’nın etkisi ile
inflamasyon alanına gelen eozinofillerin görevleri henüz tam
olarak açıklığa kavuşturulamamıştır. Bu hücreler histamin ve
lökotrienleri inaktive eden histaminaz ve aril sulfatas salgılarlar. Mast hücrelerinin salgıladığı PAF’ı inaktive eden fos-
fo- lipazı da eozinofiller salgılar. Major bazik protein (MBP),
eozinofil katyonik protein (ECP), eozinofil kaynaklı nörotoksin ( EDNT ) ise eozinofillerin salgıladığı ve inflamasyonu
uyaran mediyatörlerdir.
Allerjik nezleli hastalarda sadece nazal semptomlar bulunmayıp, bu bölge ile anatomik ilgisi bulunan diğer bölümlere ait (östaki tübü, sinüsler, bronşlar) semptomlar da vardır.
Allerjik rinit bulunan hastaların %30’unda, allerjen, metakolin ve histamin ile bronş provakasyonu yapıldığında alt solunum yollarında obstrüksiyon gelişir. Sinüzitin patogenezinde
allerjik rinitin de katkısı bulunmaktadır.
Klinik Bulgular
Mevsimsel allerjik nezlede allerjen mevsiminde hapşırma,
burunda kaşıntı, berrak burun akıntısı ve burun tıkanıklığı
gelişir. Perennial allerjik nezlede yıl boyu semptomlar vardır
çünkü hassasiyet bulunan allerjen yıl boyu çevrede bulunmaktadır. Allerjik nezlenin semptomları sabah erken ve
akşam geç saatlerde şiddetlenir, burun tıkanıklığı nedeniyle
uyku düzeni bozulur. Gözler, kulak ve boğazda kaşıntı olur.
Burun tıkanıklığı nedeniyle ağızdan soluma ve gece horlama
gelişir. Çocuklar burunları kaşındığı için elleri ile burunlarının üstüne sık sık bastırdıkları için allerjik selam duruş pozisyonu gelişir. Burundaki kaşınma nedeniyle burun sırtında
alt uca yakın yerde horizontal bir çizgi oluşur. Mevsimsel allerjik nezle sıklıkla allerjik konjunktivitle beraberdir. Östaki
borusunun fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak kulaklarda
dolgunluk hissi veya patlama sesi duyulur. Perennial allerjik
nezleli çocuklarda işitme kaybı ve efüzyonlu otitis mediya
gelişir. Koku ve tat duyusu bozulur. Bazı hastalarda da uyku
bozukluğuna bağlı olarak genel halsizlik ve irritabilite gelişir.
Nazal spekulum ile burun mukozasının muayenesi çoğunlukla yeterlidir. Fiberoptik rinoskopi çoğu kez gerekmez.
Allerjik nezle bulunanlarda berrak burun sekresyonu vardır,
mukoza parlak gri-mavi renkte, hiperemi çok olmaksızın
ödemli görülür.
Tanı
Allerjik nezle semptomlarının alevli olduğu dönemde,
burun salgısında %3’den fazla eozinofil bulunur. Ancak nazal
eozinofili, enfeksiyon geliştiğinde ve kortikosteroid tedavisinde bulunmaz. Burun mukozasinda eozinofili, mastositoz
sadece allerjik nezlede değil allerjik olmayan eozinofilik nezle (non-allergic eosinophilic rhinitis:NARES) ve primer nazal
mastositozda da görülür. Bakteriyel veya viral enfeksiyonlarda burun kaşıtısında polimorfnüveli lökositler hakim olur.
Laboratuvar bulgularından serum ve salgılarda spesifik
IgE tayini ve serumda total IgE düzeyinin saptanması tanıda
destek olur. Serum IgE düzeyi tüm allerjik nezleli hastalarda
artmaz ayrıca serum total IgE düzeyi sadece allerjik olaylarda
artış göstermez. Invitro testler pahalı olup gelişmiş laboratuvar koşulları gerektirmektedir, yanlış pozitif/negatif veriler
verebilir ve çapraz reaksiyon oluşabilir.
Tablo 1. Kronik nezle ile burun tıkanıklığının ayıcı tanısı
NEZLE (RİNİT)
1. Allerjik nezle:mevsimsel, perennial
2. Enfeksiyoz nezle:kronik veya akut
(sık tekrarlayan)
3. Öbstrüktif yabancı cisim
4. Topikal dekonjestanlara sekonder nezle:
rinitis medikammentoza
5. Eozinofili ile seyreden allerjik olmayan rinit
(NARES)
6. Allerjik olmayan vazomotor rinit
(kolinerjik)
7. Hormonal rinit:gebelik, hipotiroidi
8. Atrofik rinit
Tablo 2. Allerjik ve allerjik olmayan nezlenin karşılaştırması
ALLERJİK
HIKAYE
Meydana çıkış
Mevsimsel, perennial
Yaş
Çocuk, erişkin
Cinsiyet
Erkek, kadın
FİZİK MUAYENE
Ödem
Orta şiddette,
belirgin
sekresyon
sulu
LABORATUVAR
Nazal eozinofili
Genellikle var
Deri testi
pozitif
TEDAVİ
Antihistaminikler
Etkili
Dekonjestanlar
yararlı
Steroidler
Etkili
Kromolin
etkili
Ipratrium
Yararlı değil
Immunoterapi
etkili
Invivo testler hassas testlerdir. Bunlar deri testleri ve
hedef organ provokasyon testleridir (Burun provokasyon
testi, konjunktiva provokasyon testi, bronş provokasyon
testi). Şüphelenilen ve invitro testlerde spesifik IgE pozitif
bulunan allerjenlerle deri prick testi yapılır. Allerjik nezlede deri testinde en sık kullanılan allerjenler inhalasyon
ile konağa giren allerjenlerdir. Bunlar polenler, küf mantarları, ev tozu/akarlar, hayvan epitelleridir. Burun provokasyon testi, invitro ve prik testlerle hassasiyet saptanan
allerjen buruna tatbik edilir. Burunda kaşıntı, hapşırma,
burun akıntısı ve burun tıkanıklığı gelişir. Sublingual allerjen uygulaması ile provokasyon testi allerjik nezlede
tanı değeri taşımaz. Nazal provokasyon uyarıldıktan sonra
rinomanometri ile nazal hava akımı ölçülebilir. Burnun
ön ve arka kısmında basınç ve hava akımı ölçülebilir. Bilgisayarlı rinomanometri yöntemi de vardır. Gelecekte bu
yöntem daha yaygınlaşabilir.
Tablo 1’de kronik nezle ile burun tıkanıklığının ayırıcı
tanısı görülmektedir.
Allerjik ve allerjik olmayan nezle arasında ayırıcı tanı
yapmak zor olabilir.
Tablo 2’de allerjik ve allerjik olmayan nezlelerin ayırıcı
tanısı görülmektedir.
Allerjik nezlede tedavi
Allerjik nezlenin tedavisinde üç esas ilke vardır. Bunlar:
BURUN TIKANIKLIĞI
1. Rinosinüzit
2. Anatomik bozukluklar:septum deviasyonu;adenoid hipertrofi
3. Nazal polipler
4. Tümör (angiofibroma)
5. Cribriform kemiğin tümör veya kırığına bağlı perforasyon sonucu BOS
sızıntısı
6. Granülomatöz hastalıklar
(Wegener granulomatozu, Sarkoidoz)
ALLERJİK OLMAYAN NEZLE
NARES
Perennial
Sıklıkla erişkin
Erkek, kadın
VAZOMOTOR RİNİT
Perennial
Sıklıkla erişkin
Sıklıkla kadın
Orta şiddette
Orta şiddette
Sulu
Mukoid, sulu
Genellikle var
Tesadüfi
Tesadüfi
Tesadüfi
Nadiren yardımcı
Bazan yararlı
yararlı
Yararlı değil
calışılmamış
Endikasyon yok
Nadiren yardımcı
Bazan yararlı
Nadiren yararlı
Yararlı değil
Yararlı
Endikasyon yok
- Spesifik allerjenin tesbiti ve ondan uzak durulması
- Semptomları azaltmak ve semptomların ortaya çıkmasını engellemek için ilaç tedavisi
- Hastanın allerjene karşı yanıtını değiştirmek için immunoterapi
Allerjisi bulunanların hassas olduğu allerjenden mümkün olduğunca uzak durması en temel ilkedir. Çevrenin
kontrolü sıklıkla hastaların yaşam şekillerini değiştirmeyi
gerektirir.
Tablo 3’te allerjik nezlede tedavi seçenekleri görülmektedir.
Immünoterapi
Eğer allerjenden uzak durma ve semptomatik tedavi ile
hastalar rahatlamazsa immünoterapi ugulanabilir. Hastanın
hassas olduğu saptanan allerjen cok düşük dozlardan başlanarak tolere edilebilen maksimum doza kadar çıkılmak
suretiyle hastaya verilir. Amaç hastanın allerjene karşı yanıtını düzenlemektir. İmmünoterapi ile immünolojik yanıtta
değişiklikler olur. Bunların bazıları şunlardır:
1. Allerjen spesifik blokan antikorlar (IgG1 ve IgG4) artar
2. Spesifik IgE düzeyi azalır
3. Allerjene bağlı bazofil histamin salınımı azalır
4. Allerjen spesifik baskılayıcı T lenfositleri artar
5. Allerjene karşı lenfosit-sitokin cevabı azalır
Tablo 3. Allerjik nezlede tedavi seçenekleri
YAKLAŞIM
ÖRNEKLER
Çevrenin kontrolü
Akarların, kuş tüyü yastıkların, hayvanların uzaklaştırılması
Antihistaminikler
Klorfeniramin, terfenadin, loratadin, setirizin
Topikal dekonjestanlar
Oral dekonjestanlar
Topikal steroidler
Fenilefrin, oksimetazolin
Psödoefedrin
Beklometazon, flunizolid, triamsinolon, budezonid, flutikazon
Sistemik steroidler
Kromolin sodyum
Immunoterapi
prednizon
ETKİSİ
Yan etkisi yok, pahalı uygulama
Oral alım;göz ve burun semptomlarını
rahatlatır;kaşıntı ve hapşırmaya etkili
Burun tıkanıklığını geçirir
Burun tıkanıklığını geçirir
Yan etki cok az, kaşıntı, hapşırma, tıkanıklık, akıntıyı
geçirir
Ağır olgularda endike ve etkili
Mast hücre degranülasyonunu engeller
En etkili yaklaşım, ilaç ihtiyacını azaltır.
KAYNAKLAR
1-International study of asthma and allergies in childhood. Worldwide
variation in prevalence of symptoms of symptoms of asthma, allergic
rhinoconjunctivitis, and atopic eczema. Lancet 1998;351:1225-1232
2-Braun-Fahrlander C, Gassner M, Grize L, Neu U, Sennhauser FH,
Varonier HS, Vuille JC, Wuthrich B. Prevalence of hay fever and allergic
sensitisation in farmer’s children and their peers living in the same
rural community. Clin Exp Allergy 1999;29:28-34
3-Druce HM:Allergic and non-allergic rhinitis, in Middleton E, Reed CE,
Ellis EF, Yunningen Jw, Busse WW (eds):Allergy;Principles and Practice,
Mosby, St. Louis, 1993:p. 1433
4-Fireman P. Allergic rhinitis, in Bluestone CD, Stool SE (eds):Pediatric
Otolaryngology, WB. Saunders, Philedelphia, 1990:793-804
5--Norman PS. An overwiew of immunotherapy:implications for the
future. J Allergy Clin Immunol, 1980:65-87