Slayt 1 - Medicana

Gebelikte Hipertansif Hastalıklar ve Komplikasyonları.
Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği, Marmara Bölgesi Çalışma Grubu
28 Nisan 2011, İstanbul
ABLASYO PLASENTA
tanı ve yönetimi
Doç. Dr. İsmail Özdemir
www.drismailozdemir.com
Gebelikte kanama nedenleri
• Plasenta previa
• Ablasyo plasenta
• Uterin rüptür
• Vasa previa
•
•
•
•
•
•
Nişan
Koagülasyon bozukluğu
Hemoroid
Vaginal lezyon
Servikal lezyon
Neoplazi
Hayatı tehdit eder
• Maternal mortalite 529 000 ölüm/yıl
• 400 maternal ölüm / 100 000 canlı doğum
• Maternal ölümlerin %99 u gelişmekte
olan ülkelerde
• Postpartum hemoraji maternal
mortalitenin en sık nedeni
Dünya genelindeki maternal ölümlerin %25’i
Lancet 2006
Kanama nedenli
Gebelik ilişkili 763 ölüm:
Kanama nedenleri
sayı
%
Dekolman Plasenta
Laserasyon – uterin rüptür
Uterin Atoni
Koagülopatiler
Plasenta previa
Uterin kanamalar
Plasenta akreta / inkreta /perkreta
Plasenta retansiyonu
Toplam
141
125
115
108
50
47
44
32
662..
19
16
15
14
7
6
6
4
87..
Chichaki et all,1999
Obstetrik hemorajide mortalite
Williams Obstetrics, 2010
Ablasyo plasenta
• Normal yerleşimli plasentanın erken ayrılması.
• Sıklık: 1/150-200 gebe
 %1-2 (…..%5)
 İkiz ve üçüzlerde daha sık
• Tekrarlama riski: %10
▫ 2 dekolman: %25
Rasmussen et al.
Ablasyo plasenta
• ABD; 1995-1998; n= 15 milyon
• Perinatal mortalite:
▫ 119 /1000 doğum
▫ 8.2 /1000 diğer doğumlar.
Salihu et al. Am J Obstet Gynecol, 2005
Dekolman plasenta
n = 11,635,328
ABD - 2000-2002
Dekolman yok
Oyelese Y. Obstet.Gynecol 2006
Plasental Dekolman
• Patoloji
Desidua basalise kanama
Desidual ayrılma
Desidual hematom
Dekolman plasenta
Ablasyo plasenta
• Kanama hemen daima maternaldir.
• Travmatik dekolmanda fetal kanama olur.
▫ Bu durumda, fetal kanama plasental ayrılmadan
ziyade plasental yırtık / fraktürden kaynaklanır.
Ablasyo plasenta
• Total / parsiyel
• Gizli / açık kanama
• Gizli (concealed): %20-30
• •external
tehlikeli, hemorrhage
• perinatal mort / morb 
• Açık (revealed): %70-80
• tanı daha kolay
prognoz
Dekole alan:
• %30 a kadar…: prognoz iyi
• %50 : fetal mortalite %50
• Fetal kayba neden olan dekolman
▫ %30 DİK
Gebelik haftalarına göre insidansı
( n = 11,635,328 – ABD 2000-2002 )
Dekolman plasenta
En sık
24-27 hafta
Oyelese Y. Obstet Gynecol 2006
Risk Faktörü
Yaş ve parite artışı
Preeklampsi
Kronik hipertansiyon
Preterm membran rüptürü
Çoğul gebelik
Polihidramnios
Sigara (+)
Trombofililer
Önceden dekolman öyküsü
Uterin leiomyom
Uyuşturucu kullanımı
Rölatif Risk
1.3 – 1.5
2.1 – 4.0
1.8 – 3.0
2.4 – 4.9
2.1
2.0
1.4 – 1.9
3–7
10 – 25
belirtilmemiş
“
Williams Obs (2010)
Risk faktörleri
The Magpie Trial
• Gebelikte hipertansif hastalıklar
▫ MgSO4 dekolman plasentayı %27 azaltır
Altman D et al. The Magpie Trial:
a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002
Dekolman plasenta
Klinik
%
Vaginal kanama
Uterin hassasiyet/sırt ağrısı
Fetal distres
İdiyopatik preterm eylem
Kontraksiyon sıklığında artış
Hipertonik uterus
Fetal ölüm
78
66
60
22
17
17
15
 Hafif olgularda EDT ile karışabilir
Sher sınıflaması - Dekolman
• Grade I
Hafif, sıklıkla retroplasental pıhtı
şeklinde doğumda farkedilir.
• Grade II
Semptomatik, hassas abdomen
ve canlı fetus
• Grade III
Ciddi, fetal ölüm
▫ III A
▫ III B
- koagulopati yok…. 2/3
- koagulopati var…. 1/3
Sher G, Statland BE. Clin Obstet Gynecol 1985
Takip - tedavi prensipleri
- Uygun maternal monitorizasyon
- Fetal durumun tayini
- Uygun analjezi
- Uygun kan – kan ürünleri transfüzyonu
- Gebeliğin uygun zamanda sonlandırılması
Neilson JP. The Cochrane Database of Systemic Rew 2007
Dekolman yönetimi
 Bireyselleştirilmelidir:
 Gebelik haftası
 Prezentasyon
 Anne
 Fetus
Dekolman yönetimi
 Kanama miktarına dikkat!
 Hipertansif gebelere dikkat!
Fetus ex ve anne hemostabil:
 Ablasyo plasenta olgularının %20-30
 Dekole alan %50 ↑
Vaginal doğum
Amniotomi
 Hipertonik uterusta oksitosine dikkatli kullanılmalı!
Dekolman yönetimi
 Term / terme yakın stabil gebe ve fetus:
 Doğum yakınsa vaginal yol
 Aktif eylemde değilse
indüksiyon
 Anne ve fetus güven vermiyor ise acil C/S
 Total plasental ayrılma belirti olmadan
gelişebilir !
Bekleme tedavisi
Hafif dekolman (self-limited)
 Vaginal kanama yok / hafif
 Ağrı yok / hafif
 Anne ve fetus stabil
İmmatür fetus
 Anne stabil
 Fetus immatür
 Yatak istirahati
 Tokoliz
 Kortikosteroid
Dekolman
Tanı araçları  USG / (MRI – Lab.) ?
 En sık dekolman alanı plasenta uç noktaları
 Kanama alanı (axbxh/2) > 50 mL fetal eksitus riski  
 Retroplasental kanama
 Dekolman gelişme riski x11 
 Fetal eksitus veya abortus riski x 2-4 
Dekolman – Tanı / USG avantajı ?
 USG ile dekolman tanı sensitivitesi < %50
Sholl JS Am J Obstet Gynecol 1987
 Retroplasental hematom görülme oranı %15
Tikkanen M Acta Obstet Gynecol Scand 2006
Klinik bulgular en önemli
tanı kriteridir !
Tüketim Koagülopatisi
 Dekolman
 Fetal ölüm
 Amniotik sıvı embolisi
 Septisemi
Tüketim koagülopatisi hemen herzaman teşhis edilebilir
ve uygun tedavi ile defibrinasyon halinin düzeltilebilmesi
mümkün bir komplikasyonun sonucunda gelişir.
SORUN?
 Tanıda gecikme
 Yetersiz resusitasyon
 Deneyimsiz ekip
Kan bankasının yetersizliği
Ablasyo Plasentada Derecelendirme
Derece:
0
1
2
3
Tanımı:
Küçük retroplasenter pıhtı ( + )
Asemptomatik olgu
Vaginal kanama ( + )
Uterin tetani veya duyarlılık ( + / -)
Maternal şok veya fetal distres bulgusu ( - )
Eksternal vaginal kanama olası
Maternal şok bulgusu ( - )
Fetal distres bulguları ( + )
Eksternal vaginal kanama olası
Belirgin uterin tetani ( + )
PALPASYONDA TAHTA SERTLİĞİ HİSSİ ( + )
Persistan abdominal ağrı ( + )
Maternal şok bulguları
Fetal kayıp ( + / - )
Koagülopati ( + / -)
Justin C, High Risk Pregn.2006.Chap.59.p.1267
Abruptio Placentae
Ultrasonografi
► Dekolmanda hemoraji alanının hepsinin
ultrasonografik olarak belirlenebilmesi mümkün
değildir.
► Sensitivite : Ortalama % 50.
(Bazı çalışmalarda % 15… )
Vickie AF. Callen Txt. 2008 p.731
Williams Obs (22 th.ed.)(2005)
Neilson J P ( The Cochrane Database of Systemic Rew ) vol. 4. 2007
Abruptio Placentae
Ultrasonografik görünüm – prognoz :
- Kanamanın yeri , volümü , genişlik derecesi...
- Sonografik olarak kanama (+) , vaginal kanama (-) ise,
olgular bunun tersi duruma göre daha yüksek risk altında.
- 50 ml. den büyük hematom
- Kanama alanı retroplasenter..
IUGR , Fetal kayıp v.b.
en olumsuz sonuçlar (+)
- % 50 den fazla ayrılma yüzeyi
Vickie AF. Callen txt 2008 p.731
Retroplasenter hemorajinin sonografik görünümü
● Kanama akut (0 – 48 saat)
● Kanama (+), (3 – 7 gün)
● Kanama (+), (1 – 2 hafta)
● Kanama (2 hafta sonra)
Pıhtı alanları:
→ Hiperekoik
→ İzoekoik
→ Hipoekoik
→ Anekoik
● Doppler USG : Hipoekoik retroplasenter venöz yapı ile
akut hematomun ayırdedilmesinde yararlı.
● 18 hafta altındaki gebeliklerde marginal subkoryonik
hemorajilerin, fizyolojik yapıdan ayrımı güç olabilir.
Vickie AF. Callen Txt 2008 p.731
Ultrasonografik tanı kriterleri
1- Koryonik tabakanın altında preplasental birikim
(Plasenta ile amniotik mayi arasında)
2- Fetal aktivite ile koryonik tabakanın jöle- benzeri hareketi
3-Retroplasental birikim
4-Marginal hematom
5-Subkoryonik hematom
6-Heterojen tarzda artmış plasental kalınlık
7-İntra – amniotik hematom
Oyelese Y. Obstet Gynecol 2006
Sonografik olarak belirlenen dekolman alanları
Plasenta kalınlığı: 5 cm ↑
Oyelese Y. Obstet Gynecol 2006
Ultrasonografi
• Rolü, plasenta previaya göre oldukça azdır.
• Tanıyı kolaylaştırmayabilir.
▫ Aldatıcı olabilir.
• Klinik tablonun gerçek ağırlığını yansıtmayabilir.
• Yeterli etkinliğe sahip bir tanı aracı değildir
• Tanıyı desteklemek için kullanılabilir
▫
▫
▫
▫
Sensitivite
Spesifisite
PPD
NPD
%24
%96
%88
%53
Glantz et al. J Ultrasound Med 2002
Öngörü ??
• İkinci trimestir MSAFP yüksekliği
 Sensitivite düşük
 Yalanci pozitiflik yüksek
Tikkanen et al. Prenat Diagn 2007
• FASTER çalışması
▫ PAPP-A düzeyleri 5. persantilin altında ise
dekolman riski artıyor
Dugoff et al. Am J Obstet Gynecol 2004
• Uterin arterde ‘notch’
Harrington et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1996
Komplikasyonlar
Maternal:
- Ölüm
- Şok
- DİK
- İnfeksiyon
- Couvelaire uterus (nadiren histerektomi)
- Renal hasarlar
Fetal:
- Preterm doğum
- Anemi
- Düşük doğum kilosu
- Hiperbilirübinemi
- IUGG
- Artmış ölü doğum riski
Hadky K, Obstet Gynecol 2002
Neilson JP. The Cochrane Database of Systemic Rew 2007
Masif Kanama Yönetimi
AÇIKLAYICI BİR PROTOKOL VARLIĞI
OBSTETRİSYEN, ANESTEZİST,
HEMATOLOG VE KAN MERKEZİNİN
ERKEN DÖNEMDE İŞBİRLİĞİ
MASİF
KANAMANIN
YÖNETİMİ
YARDIMCI PERSONELİN EĞİTİMİ VE
BİLGİLENDİRİLMESİ
YETERLİ DENEYİM VE UYGULAMA
test
 Hemogram
 Cross match
 Serum elektrolitleri
 Kan gazları ve asit-baz dengesi
 Koagulasyon testleri
 Trombosit sayısı
 INR, aPTT, FDP, D-dimer
Tanı: koagülasyon testleri Dekolmandaki değeri:
Kanama zamanı
(→ ) ( Genellikle)
Dekolman tanısı için nadiren kullanım
Tam kan pıhtılaşma zamanı
Pıhtı formasyon anormallikleri, ağır trombosit fonk.
işaret eder.
Fibrinojen
( ↓ ) (Genellikle)
Trombositler
( ↓ ) (Genellikle)
Fibrin yıkım ürünleri
( ↑ ) (Hemen daima)
En güvenilir testlerden
Euglobulin pıhtı lizis z.
Düşük fibrinojen düzeylerinde yorumu güç.
Protrombin zamanı
Normal veya uzamış.
Parsiyel tromboplastin zamanı
Normal veya uzamış.
Trombin zamanı
Fibrinojene paralel azalış
Dekolman ağırlığını belirlemede iyi bir belirteç.
Kırmızı küre morfolojisi
Distorsiyon veya fragmantasyon varlığı nadir,
fakat (+) ise, renalkortikal nekroz riski ( +)
Steven L. Mat Fet Med 2004
TDP ve KRİYOPRESİPİTAT KULLANIMI
DIC & MASİF KANAMA
APTT VE PT ORANINI
< 1/5’TE TUTMAK
İÇİN
TDP
12-15 ml/kg
ŞÜPHELİ
DIC+PIHTILAŞMA
TESTLERİ
SONUÇLARINDA
UZAMA VARSA TDP
VERİLEBİLİR²⁹
Stainsby D, et al. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the
management of massive blood loss. Br J Haematol 2006
Ablasyo plasenta
• Şok
• Tüketim koagulopatisi
• Renal yetmezlik
• Couvelaire uterus
Şokun evreleri
 Kompanzasyon dönemi
 Progresyon dönemi
 İrreversibl dönem
Gebelik fizyolojisi
• Kan hacmi 100 ml/kg,
• Eritrosit hacminde %30 artış,
• Kardiyak outputta %50 artış nedeniyle
gebeler hemorajiye karşı hazırlıklı
• Sağlıklı gebelerde 1200-1500 ml kan kaybı gelişmeden
hipovolemi semptomları görülmez
ŞOK
Kompanse
Hafif
Orta
Ağır
Kan kaybı (mL)
500-1000
1000-1500
1500-2000
> 2000
< 100
> 100
> 120
> 140
Kan basıncı
N
Ortostatik


Kapiller dolum
N
Yavaşlayabilir
Genellikle
yavaş
Yavaş
Solunum
N
Hafif 
Taşipne
Solunum
kollapsı
> 30
20-30
5-20
Anüri
Mental
N
Ajite
Konfüze
Letarji, koma
FHR
N

Bradikardi
Ciddi bradikardi
Kalp hızı
İdrar (mL/s.)
42
ŞOK
Kompanse
Hafif
Orta
Ağır
Kan kaybı (mL)
500-1000
1000-1500
1500-2000
> 2000
< 100
> 100
> 120
> 140
Kan basıncı
N
Ortostatik


Kapiller dolum
N
Yavaşlayabilir
Genellikle
yavaş
Yavaş
Solunum
N
Hafif 
Taşipne
Solunum
kollapsı
> 30
20-30
5-20
Anüri
Mental
N
Ajite
Konfüze
Letarji, koma
FHR
N

Bradikardi
Ciddi bradikardi
Kalp hızı
İdrar (mL/s.)
43
ŞOK
Kompanse
Hafif
Orta
Ağır
Kan kaybı (mL)
500-1000
1000-1500
1500-2000
> 2000
< 100
> 100
> 120
> 140
Kan basıncı
N
Ortostatik


Kapiller dolum
N
Yavaşlayabilir
Genellikle
yavaş
Yavaş
Solunum
N
Hafif 
Taşipne
Solunum
kollapsı
> 30
20-30
5-20
Anüri
Mental
N
Ajite
Konfüze
Letarji, koma
FHR
N

Bradikardi
Ciddi bradikardi
Kalp hızı
İdrar (mL/s.)
44
ŞOK
Kompanse
Hafif
Orta
Ağır
Kan kaybı (mL)
500-1000
1000-1500
1500-2000
> 2000
< 100
> 100
> 120
> 140
Kan basıncı
N
Ortostatik


Kapiller dolum
N
Yavaşlayabilir
Genellikle
yavaş
Yavaş
Solunum
N
Hafif 
Taşipne
Solunum
kollapsı
> 30
20-30
5-20
Anüri
Mental
N
Ajite
Konfüze
Letarji, koma
FHR
N

Bradikardi
Ciddi bradikardi
Kalp hızı
İdrar (mL/s.)
45
ŞOK
Kompanse
Hafif
Orta
Ağır
Kan kaybı (mL)
500-1000
1000-1500
1500-2000
> 2000
< 100
> 100
> 120
> 140
Kan basıncı
N
Ortostatik


Kapiller dolum
N
Yavaşlayabilir
Genellikle
yavaş
Yavaş
Solunum
N
Hafif 
Taşipne
Solunum
kollapsı
> 30
20-30
5-20
Anüri
Mental
N
Ajite
Konfüze
Letarji, koma
FHR
N

Bradikardi
Ciddi bradikardi
Kalp hızı
İdrar (mL/s.)
46
47
Volüm kaybı  sempatik sistem stimülasyonu 
kompanse şok  dekompanse şok
Kan
kaybı
%10-20
Sıvı
Kan
gereksinimi gereksinimi


Erken ŞOK
%20-40

+
İleri ŞOK
> %40
 
derhal
48
Volüm kaybı  sempatik sistem stimülasyonu 
kompanse şok  dekompanse şok
Kan
kaybı
%10-20
Sıvı
Kan
gereksinimi gereksinimi


Erken ŞOK
%20-40

+
İleri ŞOK
> %40
 
derhal
Masif kanayan hastada
yaklaşım
Her 4 ünite eritrosit süspansiyonu için 1
ünite TDP gerekir
 TDP’nin çözünmesi yaklaşık yarım saattir
 Eğer hastanın PT ve aPTT’si uzun,
fibrinojeni düşük ise veya antikoagülan
kullanıyorsa TDP dozu 15 ml/kg olmalıdır
 Kriyopresipitat varsa 1 Ü/ 5 kg (erişkin için
15-20 ünite) verilebilir

Masif kanayan hastada yaklaşım
 Her 4 ünite eritrosit süspansiyonu için 1 ünite
TDP gerekir
 Eğer hastanın PT ve aPTT’si uzun, fibrinojeni
düşük ise veya antikoagülan kullanıyorsa TDP
dozu 15 ml/kg olmalıdır
 Kriyopresipitat 1 Ü/ 5 kg (erişkin için 15-20
ünite) verilebilir
Kompanzasyon dönemi
Organizma bazı mekanizmalar
ile KVS dinamiklerini kompanze
edebilir ve sürdürebilir
Nörojenik yollar
Hormonal yollar
Kimyasal yollar
Nörojenik kompanzasyon
Solunumun artış
oranı ve derinliği
Pupillalar dilate
Azalmış Kan Basıncı
SSS stimulasyonu
Ter bezi aktivite
artışı
Nemli, soğuk deri
Katekolamin
serbestleşmesi
Cilt, Akc, GI sistem,
(Adrenalin/Noradrenalin) kardiyak
böbreklerde
kontraksiyonların
vazokonstrüksiyon
forse edilmesi
Artmış venöz
dönüş
Artmış kardiyak output
Kalp ve beyne kan
akımının devamı
Artmış kan basıncı
Hormonal Kompanzasyon
Renal kan akımında azalma
RENIN ve ANGIOTENSIN
serbestleşmesi
ANGIOTENSIN I
ANGIOTENSIN II
Vazokonstrüksiyon
Kan basıncında ve kalbe
venöz dönüşte artma
Aldosteron ve ADH
Sodyum ve su
reabsorbsiyonu
Kimyasal Kompanzasyon
Pulmoner kan Akımı ve basıncındaki düşme
PO2 konsantrasyonunda düşüş: PCO2 da
artış
Kemoreseptör aktivasyonu
(karotid gövdesi ve arkus aorta)
Solunum sayı ve
derinliğinde artış
Azalmış PCO2
SSS
Stimulasyonu
Respiratuvar Alkaloz
Vazokonstrüksiyon
Kompanzasyon mekanizmaları
İle kan volümündeki %30 a kadar olan kayıplar
tolere edilebilir
Abruptio Placentae
Doğum sonrası
► Belirli bir risk faktörü yoksa trombofili taranmasında
yarar vardır.
▫
▫
▫
▫
▫
▫
F V Leiden
Antitrombin III
Protrombin gen mutasyonu
Protrombin S ve C eksikliği
MTHFR eksikliği
Lupus antikoagülan ve antikardiolipin antikorları
► Tarama pozitif: Heparin / aspirin proflaksisi
► MTHFR eksikliği: Vit B6 ve B12
Oyelese ve Ananth. Obstet Gynecol 2006
Abruptio Placentae
ÖZET
 Ablasyo plasenta;
 Klinik tanı dır.
Doğum sonrasında retroplasental hematom
varlığı ile tanı doğrulanır.
Neilson JP. The Cochrane Database of Systemic Rew 2007
Abruptio Placentae
ÖZET
 Bebeğin en kısa sürede doğurtulması gerekebilir;
Bebek canlı → genellikle sezaryen ile
Bebek ölü → genellikle vaginal doğum ile..
 İlave tedaviler :
- Ağrının hafifletilmesi
- Kan transfüzyonu
- Monitorizasyon…
Neilson JP. The Cochrane Database of Systemic Rew 2007
Abruptio Placentae
ÖZET
‘There is no evidence from trials to show the best
way to help pregnant women and babies when
there is a placental abruption’.
Hangi takip - tedavi şeklinin ‘en iyi’
olduğuna ilişkin somut verilere sahip değiliz.
Neilson JP. The Cochrane Database of Systemic Rew 2007
Sabrınız için teşekkürler…