Vibrio Vibrio dünyada yüzeyel sularda en yaygın olan bakterilerdir

Vibrio
Vibrio dünyada yüzeyel sularda en yaygın olan bakterilerdir. V.cholerae 01 ve V.cholerae 0139
insanlarda koleraya neden olurlar. Diğer Vibrio’lar ise sepsis ve enterite yol açarlar. Tıbben önemli
Vibrio türleri ve yol açtıkları enfeksiyonlar tablo 17-1’de gösterilmişlerdir.
Tablo.1- İnsanlarda hastalık yapan Vibrio türleri
Bakteri
Hastalık
V.cholerae serogrup O1 ve 0139
Epidemik ve Pandemik Kolera, İshal
V.cholerae serogrup non-O1
Kolera benzeri hastalık, orta derecede
V.cholerae serogrup non-139
ishal, nadir barsak dışı enfeksiyon
V.parahaemolyticus,
Gastroenterit, yara enfeksiyonu,
bakteriyemi
V.vulnificus
Yara enfeksiyonu, bakteriyemi ve
gastroenterit
V.mimicus, V.hollisae, V.flavialis
İshal
V.alginolyticus, V.damsale
Göz, kulak ve yara enfeksiyonu
Morfoloji
Kıvrık, aerobik, kutupsal kamçısı ile hareketli basillerdir. Spor oluşturmazlar. Klinik örneklerden
izolasyonda virgül şeklinde, kıvrık, 2-4 m uzunluğunda bakterilerdir. Beklemiş kültürlerde
Gram-negatif enterik bakterilere benzeyen düz basiller halinde görülebilirler. V.cholerae konveks,
yumuşak, üzeri granüler yuvarlak koloniler oluştururlar. V.cholerae ve diğer birçok Vibrio 37 oC’de,
karbon ve azot kaynağı olarak mineral tuzları ve asparajin içeren besiyerlerinde iyi ürerler. V.cholerae
thiosulfate-citrate-bile-sucrose (TCBS) agarda sarı koloniler oluşturarak ürerler. Vibrio türleri
oksidaz pozitif olup bu özellik Enterobacteericeae ailesinden ayırımda önem taşır. Alkalen ortamı
severler buna karşılık asit ortamda çok çabuk ölürler. Kültür ortamlarında fermente edebileceği
karbonhidratlar var ise oluşan asit etkisiyle ölürler.
Koleranın endemik olduğu bölgelerde dışkının TCBS gibi seçici ve alkalen peptonlu su gibi
zenginleştirici besiyerlerine ekimi uygundur. Pozitif oksidaz testi V.cholerae ve diğer Vibrio türleri için
anahtar adımdır. Vibrio türleri O/129 bileşiklerine hassastırlar. Bu özellik onları Aeromonas türlerinden
ayırır. Birçok Vibrio halotolerantdır ve tuz üremelerini uyarır. Bazı Vibrio’lar halofiliktir ve üremeleri için
tuz varlığı gereklidir.
Birçok Vibrio türünde ortak ısıya duyarlı flagellar H antijeni bulunmaktadır. Bu antijenlere karşı
oluşan antikorların hassas bireyleri korumakta rolleri yoktur. V.cholerae O lipopolisakkaritlerine sahip
olup bu antijenler serolojik özgüllüğü vermektedirler. Sınıflandırma şemasında yer alan 206’dan fazla O
antijeni grubu vardır. V.cholerae 01 ve 139 klasik koleraya neden olmaktadır. V.cholerae non-O1 ve
V.cholerae non-O139 ise kolera benzeri klinik tabloya neden olmaktadır. V.cholerae serogrup O1
Ogawa, Hikojima ve Inaba olmak üzere 3 serogruba; klasik ve El Tor olmak üzere 2 biyotipe
ayrılmaktadır. Biyotipler hemoliz özelliği, Voges-Proskauer testi ve polimiksin-B’ye dirençli olup
olmamasına göre ayrılmaktadır. V.cholerae tiplendirmesi için moleküler teknikler kullanılmaktadır.
V.cholerae 0139 ve non-01 V.cholerae suşlarında polisakkarit yapıda kapsülü vardır. Bu kapsül
V.cholerae 01’de bulunmaz.
Patogenez
V.cholerae O1 ve V.cholerae O139 bakteriyofaj CTXØ tarafından kodlanan çeşitli genler
tarafından kontrol edilen virulans faktörlerine sahiptir. Bakteriofaj toksin düzenleyici pilus olarak
tanımlanan ve tcp olarak gösterilen pilusa bağlanır. Faj kolera toksini (ctxA ve ctxB) ile beraber ilave
kolonizasyon faktör (cep), sınır kaldırıcı toksin (zot), ilave enterotoksin (ace) gibi virulans faktörlerini
de kodlar. Düzenleyici genler (örneğin ToxR) bu genlerin ekpresyonunu düzenler.
V.cholerae barsak epitel hücrelerinin fırçamsı kenarlarına tcp gen kompleksi tarafından kodlanan
pili ile tutunur. Kolonizasyona cep geni tarafından kodlanan kolonizasyon faktörü yardım eder. Bakteri
burada çoğalır ve toksin salgılar. Toksin 84.000 Dalton molekül ağırlığında, A ve B alt birimlerinden
oluşan ısıya duyarlı bir enterotoksindir. Toksin molekülünde 5 B birimi ve 1 A birimi bulunmaktadır.
Barsak epitel hücrelerinde bulunan gangliozid GM1 bu toksinin B alt birimi için reseptör görevi
görmektedir. Toksinin B alt birimi bu yolla A alt biriminin hücre içine girmesini temin etmektedir. A alt
biriminin A1 parçasının aktivasyonu sonucunda hücre içindeki cAMP miktarı artmaktadır. Bunun sonucu
su ve elektrolitlerin hipersekresyonu ortaya çıkmaktadır. Sodyuma bağlı klor sekresyonunda artma
meydana gelirken, sodyum ve klorun emiliminde inhibisyon görülür. Bunun sonucunda çok şiddetli
ishal oluşmaktadır. Günlük sıvı kaybı 20-30 L olabilir. Şiddetli ishal dehidratasyon, şok, asidoz ve ölüme
yol açar. Kolera toksini antijenik olarak nötralizan antikor yapımını uyarmaktadır.
Normal şartlar altında V.cholerae sadece insanlar için patolojiktir. Hastalığın gelişmesi için
şahısların su ile 1010 veya daha fazla mikroorganizma almaları gereklidir. Bakteri yiyecek ile alındığı
zaman enfektif doz 102-104 gibi daha düşük miktarda olabilir. Bunun sebebi, yiyeceklerin asidi tampon
etme özelliğine sahip olmasıdır. Kolera invaziv bir enfeksiyon değildir. Bakteri hastalık esnasında kana
karışmaz, intestinal sistemde bulunur. Virulan V.cholerae epitel hücrelerinin fırçamsı kenarlarındaki
mikrovilluslara tutunur. Tutunamayan suşlar hastalığa neden olmaz. V.cholerae O1 kolera toksini
salgılamasa dahi sınır kaldırıcı toksin ve ilave enterotoksini ile ishale neden olur.
Tablo 2.-V.cholerae O1 ve O39 virulans faktörleri
FAKTÖRLER
ETKİLERİ
Kolera Toksini
Elektrolit ve suyun aşırı sekresyonu
Toksin ile İlgili Pilus
Mukoza hücrelerine tutunma
Kolonizasyon Faktörü
Tutunma faktörü
İlave Kolera Enterotoksini
Sıvı sekresyonunda artış
Sınır Kaldırıcı Toksin
İntestinal geçirgenlikte artış
Nöraminidaz
Toksin reseptörlerinde artış
Klinik
Vibrio türleri tüm dünyada durgun sular ve denizlerde yaygın olarak bulunmaktadır. Deniz
kabuklularının kabuklarında çoğalmaktadır. Bulaş bu nedenle deniz kabuklularının tüketilmesi ile yakın
ilgilidir.
Altı kolera pandemisi 1817 yılından 1923 yılına kadar görülmüş olup V.cholerae O1 biyotip klasik
etken olarak saptanmıştır. Yedinci büyük pandemi 1961 yılında Asya, Orta-Doğu, Afrika’yı kapsamış ve
V.cholerae biyotip El Tor tarafından oluşturulmuştur. Bu pandemi 1991 yılının başında Peru’ya
sıçramış, Güney ve Orta Amerika’nın diğer ülkelerine yayılmıştır. Pandemi sırasında milyonlarca insan
kolera hastalığına yakalanmıştır. V.cholerae O139 tarafından oluşturulan 8. pandemi 1992-1993
yıllarında Hindistan’da başlamış ve diğer Asya ve Avrupa ülkelerine sıçramıştır. İlk defa V.cholerae
non-O1 tarafından oluşturulan salgın olup V.cholerae O1 özellikleri taşıdığı gösterilmiştir. Bu salgının
bir diğer önemli özelliği ise daha önce V.cholerae O1 ile enfekte olanların da tekrar enfeksiyona
yakalanmış olmasıdır. Çapraz koruma olmamıştır. Kolera, Hindistan ve Güneydoğu Asya ülkelerinde
endemiktir. Hastalık gemi yoluyla alışveriş rotası ve hac göçü rotası boyunca diğer ülkelere yayılmıştır.
Kolerada insandan insana geçiş olabilir. Ayrıca, su, yiyecek ve sineklerle de bulaşma mümkündür.
Birçok durumda bakteri ile karşılaşan duyarlı bireylerin sadece %1-5’i enfekte olur. Taşıyıcılık dönemi
nadiren 3-4 ayı geçer. Gerçek taşıyıcılık nadirdir. Vibrio sularda yaşamını üç haftadan fazla devam
ettirebilir.
V.cholerae klasik biyotip ile enfekte olan hastaların %60’ı asemptomatiktir. Bu oran El Tor biyotip
ile enfekte olanlarda %75’e yükselmektedir. Ortalama 1-4 gün süren kısa süreli bir kuluçka
döneminden sonra, aniden başlayan bulantı, kusma ve kramp şeklinde karın ağrısıyla beraber giden
şiddetli bir ishal ortaya çıkar. Bol miktarda mukus, epitel hücresi ve Vibrio içeren dışkı pirinç çorbası
görümündedir. Fazla miktarda su ve elektrolit kaybı ani dehidratasyona ve bunun sonucu olarak
dolaşım kollapsı ve anüriye neden olur. Tedavi olmayan olgularda mortalite %25-50’dir. Epidemik
bölgelerde ve tüm klinik özellikleri gösteren olgularda tanı problemi yoktur. Ancak sporadik ve orta
derecede şiddetli olguların diğer ishalli hastalıklardan ayırımı zordur. V.cholerae biyotip El Tor,
V.cholerae biyotip klasik’e göre daha hafif bir klinik tabloya neden olur.
Laboratuvar
Örnek olarak mukus parçacıkları içeren dışkı kullanılır. Dışkının mikroskopik görünümü tanı
koydurucu değildir. Karanlık saha veya faz kontrast mikroskobu ile yapılan incelemelerde çok hareketli
olan Vibrio basili görülür. Pepton agar, pH’sı 9,0 olan kanlı agar, TCBS agarda 18 saat içinde tipik
koloniler oluştururlar. Zenginleştirme amacıyla birkaç damla dışkı pH’sı 8,0-9,0 olan taurokolat-pepton
broth veya alkalen peptonlu su besiyeri içinde 6-8 saat inkübe edilir. Daha sonra subkültürü yapılır ve
boyanarak incelenir. V.cholerae şüphesi olan bakteri izole edildikten sonra O1 ve O139 antiserumu ile
lam agglütinasyonu yapılır ve biyokimyasal reaksiyonlarına bakılır. Vibrio cholerae için Cary-Blair
taşıyıcı besiyeri de kullanılabilir.
Tedavi
Tedavinin en önemli ve temel yanı şiddetli dehidratasyonu hızla düzeltmektir. Bu amaçla
kaybedilen su ve elektrolitlerin yerine konması gereklidir. Antibiyotik tedavisi ile bakterinin ekzotoksin
yapımı azaltılabilir ve hızla elimine edilmesi sağlanır. V.cholerae birçok antimikrobial ilaçtan etkilenir.
Yetişkinlerde ilk seçilecek ilaç oral tetrasiklinlerdir. Hamilelerde furazolidon, çocuklarda ise TMP-SXT
kullanılır. Tetrasiklin ve trimethoprime dirençli olan V.cholerae suşları rapor edilmiştir.
Toplumun bu konuda eğitimi, su ve besinlerin temizliği enfeksiyonun kontrol altına alınması için
gerekli önlemlerin başında gelir. Hasta izole edilmeli ve dışkısı dezenfekte edilmelidir. Antimikrobial
ilaçlarla yapılan kemoproflaksinin yeri vardır.
Korunma
Az sayıda Vibrio ile olan bulaşmalarda gastrik asit kısmen koruma sağlar. Kolera atağı geçirenlerde
reenfeksiyona karşı bir bağışıklığa neden olur. Hastalık esnasında O somatik antijenine karşı vibriosidal
antikorlar ve toksine karşı antikorlar gelişmektedir. Toksine karşı gelişen antikorların koruyucu etkisi
yoktur. Somatik antijene karşı gelişen antikorların koruyucu değeri vardır ama geçicidir. Bu antikorların
titreleri 1/20’den yüksek ise kolonizasyonu ve hastalığı engeller.
Vibrio’dan elde edilen lipopolisakkaritlerden veya Vibrio ekstrelerinden hazırlanan aşıların
tekrarlayan dozları sonucunda özellikle aile içi temaslarda etkili olunabilirse de epidemik kontroller için
etkili bir yöntem değildir. Endemik bölgeye giderken aşı yapılması gereklidir ve aşının koruyuculuk
süresi WHO verilerine göre 6 aydır.
Yeni geliştirilen kolera aşıları tablo 17-3’de verilmiştir. Aşılarda temel sorun çocuklarda ve El Tor
biyotipine karşı yeterli antikor cevabının oluşmamasıdır.
Tablo 3.-Son geliştirilen aşılar
Aşı
Özellik
WC-BS
İnaktive oral aşı, B subunit var, tam hücre.
BS
Rekombinant aşı.
biv-WC
Ölü, oral, B subünit yok., tam hücre.
CVD-103-HgR
3.kuşak, canlı, atenüe, oral.
Diğer Türler
V.parahaemolyticus halofilik bir bakteridir. V.parahaemolyticus Kanagawa hemolizin denilen
ısıya dirençli hemolizine sahiptir. Hemolizin özünde bir enterotoksin olup barsaklardan klor atılımına ve
hücre içi kalsiyum artışına neden olur. Bakteri hemolizine sahip ise insan kanlı agarda hemoliz
oluştururken koyun kanlı agarda hemoliz oluşturmaz. V.parahaemolyticus, kontamine çiğ balık ve deniz
kabukluları gibi besinlerin yenmesi sonucu gastroenterite neden olur. İnkübasyon süresi 6-72 saat olup
bulantı, kusma, baş ve karın ağrıları, ateş, sulu ishalle seyreden tablo oluşur. Hastalığın mekanizması
tam olarak bilinmemektedir. Dışkıda lökositler sıklıkla vardır. Gastroenterit 1-4 gün içinde silik bir klinik
tabloya dönüşür. Kaybedilen su ve elektrolitin yerine konması dışında özel bir tedaviye gereksinme
yoktur. Hastalık özellikle çiğ balık yeme kültürüne sahip toplumlarda yüksek insidansa sahiptir.
V.parahaemolyticus, Salmonellae ve Shigellae için kullanılan ayırt edici besiyerlerinde iyi üremez.
Buna karşılık kanlı agar ve TCBS agarda iyi ürerler. TCBS agarda yeşil koloniler yaparlar. Oksidaz
pozitif olması ile enterik bakterilerinden ayırt edilir.
V.vulnificus kapsül içerir. Kontamine deniz suyu ile temas sonucu hızla gelişen yara
enfeksiyonuna ve gastroenterite neden olur. Bakteri, çiğ deniz kabukluları ile temas sonucu bulaşırsa
enfeksiyon ortaya çıkar. Karaciğer ve hematopoetik sistem hastalığı olanlarda, kronik böbrek
yetmezliği olanlarda ve immunosupresif tedavi alanlarda hastalık daha şiddetli seyreder. Yara
enfeksiyonu eritemli, ağrılı şişlik ile başlar. Daha sonra vezikül, bül ve nekroz gelişebilir. Ateş ve
titreme görülür. Bakteriyemi gelişebilir. Tedavi uygulanmayan olgularda mortalite yüksektir. Yara
enfeksiyonu orta şiddette olmasına karşılık hızla ilerlemesi önemlidir. Büllöz deri lezyonları, selülit,
nekrozla seyreden miyozit gelişebilir. TCBS besiyeri tanı için tercih edilen besiyeri olup mavi-yeşil
renkte sukroz negatif koloniler oluştururlar. Enfeksiyon çabuk ilerlediği için bakteriyolojik tanı
beklemeden tedavi başlanmalıdır. Tetrasiklin ve siprofloksasin kullanılabilecek ilaçlar arasındadır.
Vibrio alginolyticus kontamine deniz suyu ile temas edenlerde yüzeyel enfeksiyonlara neden olur.
Nadir de olsa göz, kulak ve gastrointestinal enfeksiyonlar rapor edilmiştir.
V.hollisae, V.fluvialis, V.mimicus ve V.damsele insanlarda gastroenterit, yara enfeksiyonları ve
bakteriyemiye neden olurlar. V.mimicus özellikle balık gibi deniz yiyeceklerinin yenmesi sonucu ishale
neden olur.