Doğumsal Metabolik Hastalıklarda Beslenme

1
Doğumsal Metabolik Hastalıklarda Beslenme
Doç. Dr. Yeşim Öztürk
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Beslenme ve
Metabolizma Ünitesi, İzmir, 2008
Doğumsal metabolik hastalıklarda diyet tedavisi, toksik besin öğesinin diyetten
çıkarılması veya miktarının azaltılarak hastada santral sinir sisteminin korunması,
normal büyüme ve gelişmenin sağlanması, biyokimyasal parametrelerinin düzeltilmesi,
diyetle yeterli miktarda protein, enerji, vitamin, mineral ve eser elementlerin verilmesi
esasına dayanır (1).
Bickel ve arkadaşlarının (2) 1954 yılında diyette fenilalanin kısıtlamasının zeka
geriliğini önlediğini göstermelerinden sonra, diyet tedavisinin diğer doğumsal
metabolik hastalıklarda da kullanımı fikri dikkat çekmiştir. Vücutta, diyet tedavisiyle,
esansiyel ancak belirli bir metabolik hastalık için toksik olan bazı amino asitlerin
düzeylerinin kontrol edilebilir olmasıyla Fenilketonüriden sonra metiyonin kısıtlaması
ile Homosistinüri; lözin ve diğer dallı zincirli aminoasitlerin kısıtlanması ile Akçaağaç
Şurubu Hastalığı; tirozin ve fenilalanin kısıtlaması ile Tirozinemi tip I gibi birçok
metabolik hastalığın tedavisi geliştirilmiştir. Nadir istisnalar dışında diyet tedavisinin
hastaların biyokimyasal parametrelerini düzelttiği, klinik bozulmalarını önlediği ya da
değiştirdiği gösterilmiştir (3).
Bu makalede dört ana başlık altında daha sık görülen, literatürde iyi tanımlanmış
doğumsal metabolik hastalıkların diyet tedavisine yer verilmiştir.
2
1. Amino Asit Metabolizması Bozukluklarında Beslenme
1.1. Klasik Fenilketonüri
Karaciğerde fenilalanin hidroksilaz enziminin eksikliği nedeniyle, esansiyel bir amino
asit olan fenilalaninin metabolize olamaması sonucu kanda biriken fenilalanin ve
metabolitlerinin özellikle beyin hasarı meydana getirmesiyle karakterize doğumsal bir
metabolik bir hastalıktır (4).
Bu hastalıkta beyin hasarının önlenmesi için mümkün olan en erken sürede-ilk yedi gün
içinde-diyet tedavisine başlanması ve ömür boyu sürdürülmesi gereklidir. Günümüzde
kür sağlayan tedavisi olmamakla birlikte, santral sinir sistemi üzerine toksik etkilerini
önleyen tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Diyetle alınan fenilalaninin kısıtlanması ve
enzim bloğu nedeniyle oluşamayan tirozinin yeterli miktarlarda verilmesi tedavinin
temelini oluşturmaktadır. Seçilmiş vakalarda sentetik tetrahidrobiyopterin’in oral
yoldan verilmesi, diyetle birlikte büyük nötral amino asitlerin (LNAAs) kullanımı,
enzim yerine koyma (fare modellerinde fenilalanin amonyak liyaz) ve gen tedavileri de
gündemdedir (4,5).
Fenilketonürili hastalar protein, dolayısıyla fenilalanin içeriği yüksek olan et, süt ve süt
ürünleri, yumurta, balık, tavuk gibi besinleri ömür boyunca çok kısıtlı miktarlarda ya da
hiç tüketmemelidirler. Ancak fenilalanin esansiyel bir amino asit olduğu için belirli
miktarlarda alınması gereklidir. Bu hastalarda fenilalanin ihtiyacı, daha az protein
içeren sebze ve meyve gibi doğal kaynaklardan sağlanır. Günlük protein ihtiyacının
karşılanmasında ise fenilalanin içermeyen özel amino asit karışımları kullanılır. Kan
3
fenilalanin düzeyini belli sınırlarda tutabilmek için günlük protein gereksiniminin
bebeklik döneminde en az % 80-90’nın, çocukluk ve adölesan döneminde ise en az %
50’sinin özel amino asit karışımlarından sağlanması gereklidir (6). Kan fenilalanin
düzeyleri 10 yaşın altında 2-6 mg/dL,12 yaş üzerinde 2-15 mg/dL tutulmalı, günlük
tirozin alımı da 100-120 mg/kg/gün olacak şekilde ayarlanmalıdır (5,7,8).
Fenilalaninden kısıtlı diyette mısır nişastası, şeker gibi karbonhidratlar ve sıvı yağlar
önemli enerji kaynaklarıdır. Bu amaçla çocuklara yaşlarına uygun olarak şeker, bal,
reçel, pekmez, sıvı yağ, nişasta, limonata, ıhlamur verilebilir. Çocuklara 6-7. aylardan
başlayarak özel düşük proteinli unla yapılmış çorbalar, nişastalı besinler, sebze ve
meyvelerin verilmesi ile enerji gereksinimleri karşılanır. Bu hastalarda yaşlara göre
gerekli enerji, protein ve fenilalanin miktarları Tablo I’de verilmiştir (7).
Fenilketonürili çocuklar, selenyum, çinko, bakır, demir, kalsiyum, vitamin B2, B6, B12,
folik asit eksikliği açısından risk altındadır. Bu nedenle büyüme ve gelişimleri yakından
izlenirken söz konusu vitamin ve mineral eksiklikleri açısından da gözden
geçirilmelidirler (9,10).
4
Tablo I.
Fenilketonürili çocuklarda günlük fenilalanin, tirozin protein ve enerji
gereksinimleri
Yaş
Fenilalanin
Tirozin
Protein
Enerji
(mg/kg/gün)
(mg/kg/gün)
(g/kg/gün)
(kcal/kg/gün)
<3 ay
25-70
300-350
3-3.5
120 (95-145)
3-6 ay
20-45
300-350
3-3.5
120 (95-145)
6-9 ay
15-35
250-300
2.5-3
110 (80-135)
9-12 ay
15-35
250-300
2.5-3
110 (80-135)
9-12 ay
10-35
250-300
2.5-3
105 (80-135)
mg/gün
g/gün
g/gün
kcal/gün
1-4 yaş
200-400
1.72-3
≥30
1300 (900-1800)
4-7 yaş
210-450
2.25-3.5
≥35
1700 (1300-2300)
7-11 yaş
220-500
2.55-4
≥40
2400 (1650-3300)
11-15 yaş
250-750
3.45-5
≥50
2200 (1500-3000)
15-19 yaş
230-700
3.45-5
≥50
2100 (1200-3000)
≥19 yaş
220-700
3.75-5
≥50
2100 (1400-2500)
11-15 yaş
225-900
3.38-5.50
≥55
2700 (2000-3700)
15-19 yaş
295-1100
4.42-6.50
≥65
2800 (2100-3900)
≥19 yaş
290-1200
4.35-6.50
≥65
2900 (2000-3300)
Süt çocukları
Daha büyük çocuklar
Erişkin( kız)
Erişkin (erkek)
1.2. Tirozinemi tip I
Tirozinemi tip I, fumaril asetoasetat hidroliyaz enzim aktivitesinin eksikliği sonucu
gelişir. Oluşan metabolitler toksiktir ve hastalığın kliniğinden sorumludur. Diyetteki
5
fenilalanin ve tirozinin kısıtlanmasıyla toksik metabolit olan süksinil asetonun oluşumu
azaltılır. Bu hastalardaki protein ihtiyacı klasik fenilketonüride olduğu gibidir (Tablo I).
Protein ihtiyacının 0.4-1g/kg/gün kısmı doğal proteinlerden, 0.5-2 g/kg/gün kısmı
fenilalanin ve tirozin içermeyen özel amino asit karışımlarından sağlanmalıdır. Bu
çocuklarda fenilalanin ve tirozin toleransı 30-100 mg/kg/gün arasında değişir.
Hedeflenen plazma düzeyleri tirozin için 250-500 μmol/L, diğer amino asitler için ise
normal sınır aralığıdır. Diyet tedavisinde amaç tirozin metabolik yolağının aşırı
yüklenmesinin önlenmesidir. Renal tübülopati için oral fosfat, alkali solusyonlar ve D
vitamini
tedavisi
gereklidir.
Diyet
tedavisine
NTBC
[2-(2-nitro-4-
trifluoromethylbenzoyl)-1,3-cyclohexanedione)] 1-1.5 mg/kg/gün iki doza bölünerek
eklenmesi, karaciğer fonksiyonlarını düzeltmek, hepatosellüler karsinom riskini ve
nörolojik kriz olasılığını azaltmak, renal tübüler hasarı tamir etmek için verilmelidir
(11-13)
1.3. Akçaağaç şurubu idrarı hastalığı
Dallı zincirli alfa-ketoasit dehidrogenaz enzim kompleks eksikliğinin neden olduğu bu
hastalıkta diyetle alınan dallı zincirli amino asitlerin yaşam boyu kısıtlanması gereklidir.
Erken tedavi ile beyin hasarı en aza indirilebilir. Valin, lözin, ve izolözin endojen olarak
sentezlenemedikleri için diyette belli miktarlarda bulunmalıdır. Diyet tedavisi sırasında
kanda dallı zincir amino asit düzeyleri sık aralıklarla izlenmelidir. Tedaviyle hedeflenen
kan dallı zincir amino asit değerleri Tablo II’de, günlük enerji, protein ve dallı zincir
amino asit gereksinimleri ise Tablo III’de verilmiştir (7,14).
6
Tablo II. Akçaağaç Şurubu İdrarı Hastalığı’nda hedeflenen plazma dallı zincir amino
asit düzeyleri
Hedeflenen (mmol/L)
Normal referans aralığı (mmol/L)
Lösin
200-700
65-220
İzolösin
100-400
26-100
Valin
100-400
90-300
Tablo III. Akçaağaç şurubu idrarı hastalığı’nda önerilen günlük enerji, protein ve dallı
zincir amino asit gereksinimleri
Yaş
Protein
Lösin
İzolösin
Valin alımı
Enerji
ihtiyacı
toleransı
alımı
(mg/kg/gün)
ihtiyacı
(g/kg/gün)
(mg/kg/gün)
(mg/kg/gün)
Yenidoğan
2.5-3.0
50-90
20-50
30-60
120-145
Süt çocuğu
2.0-3.0
40-80
20-50
30-60
115-145
Oyun
1.5-2.0
20-40
5-15
10-30
60-80
1.0-2.0
5-15
5-15
10-30
40-60
(kcal/kg/gün)
çocuğu
Okul
çocuğu ve
erişkinler
7
Özellikle plazma lösin düzeyi en alt düzeyde tutulmaya çalışılmalı ve diyetle verilmesi
gereken esas amino asit lösin olmalıdır. Vücut için esansiyel olan bu aminoasitler doğal
protein kaynaklarından, özellikle tahıl ürünleri, sebze ve meyvelerden karşılanmalıdır.
İzolösin ve valin alımı 80-120 mg/kg/gün olmalı, plazma amino asit konsantrasyonlarını
normale getirmek için tirozin, histidin ve treonin desteği verilmeli, 250 mg/kg/gün
glutamin ve alanin diyete eklenmelidir. Hastaların günlük protein gereksinimi ise dallı
zincir amino asit içermeyen özel amino asit karışımları ile verilmeli-esansiyel ve
esansiyel olmayan amino asitlerden oluşan protein 3-4 g/kg/olmalı; hasta en az 120-140
kcal/kg/gün enerji almalıdır. Total enerjinin %40-50’si yağlardan karşılanmalıdır (15).
Vakalar büyüme ve gelişimleri açısından yakından izlenmeli, izolösin, valin ve lösinin
aşırı kısıtlanmasına bağlı semptomlar ve demir eksikliği yönünden uyanık olunmalıdır
(7,14).
1.4. Homosistinüri
Sistatiyonin ß-sentetaz enzim eksikliği sonucunda plazmada homosistein ve metionin
artışıyla karakterize bir metabolik hastalıktır. Lens dislokasyonu, iskelet anomalileri,
tromboemboliler, nörolojik komplikasyonlarla seyreder (16,17). Sistatiyonin ß-sentetaz
enziminin kofaktörü vitamin B6 olduğundan farmakolojik dozlarda vitamin B6 (50-100
mg/gün) tedavide kullanılmaktadır. B6 tedavisi ile %40 vakada dramatik düzelme
olmaktadır. Erken vitamin B6 desteği ile mental fonksiyonlar korunmakta ve
tromboembolik komplikasyonların sıklığı azaltılmaktadır. Beraberinde folat desteği 1-5
mg/gün-oral yoldan) önerilmektedir. Homosisteinin metiyonine remetilasyonunu
hızlandırmak için metil donörü olarak betainden yararlanılabilir. Vitamin B6 tedavisine
8
cevap vermeyen vakalarda metiyonin alımı kısıtlanır. Metiyonin gereksinimi metiyonin
içeriği düşük doğal besinlerle karşılanırken metiyonin dışındaki amino asitlere özel
amino asit karışımları ile destek yapılır. Homosistinürili hastalarda sentezlenemeyen
sistin esansiyel bir özellik kazanmıştır. Tedavinin monitörizasyonunda hedeflenen
plazma total homosistein düzeyi yaşla değişmekle birlikte <20-60 μmol/L’dir (17).
Homosistinürili hastalar için önerilen günlük protein, enerji metiyonin ve sistin
miktarları Tablo IV’te verilmiştir (7).
9
Tablo IV. Homosistinürili vakalarda önerilen günlük metiyonin, sistin, protein ve enerji
miktarları
Metiyonin (mg/kg)
Sistin (mg/kg)
Protein (g/kg)
Enerji (kcal/kg)
<3 ay
15-30
300
3-3.5
120 (95-145)
3-6 ay
10-25
250
3-3.5
115 (95-145)
6-9 ay
10-25
200
2.5-3
110 (80-135)
9-12 ay
10-20
200
2.5-3
105 (80-135)
Daha büyük çocuklar
(mg/kg)
(mg/kg)
(g/gün)
1-4 yaş
10-20
100-200
≥30
1300 (900-1800)
4-7 yaş
8-16
100-200
≥35
1700 (1300-2300)
7-11 yaş
6-12
100-200
≥40
2400 (1650-3300)
11-15 yaş
6-14
50-150
≥50
2200 (1500-3000)
15-19 yaş
6-12
25-125
≥50
2100 (1200-3000)
≥19 yaş
4-10
25-100
≥50
2100 (1400-2500)
11-15 yaş
6-14
50-150
≥55
2700 (2000-3700)
15-19 yaş
6-16
25-125
≥65
2800 (2100-3900)
≥19 yaş
6-15
25-100
≥65
2900 (2000-3300)
Süt çocuğu
(kcal/kg)
Erişkin (kız)
Erişkin (erkek)
10
1.5. Organik asidemiler
Çeşitli enzim eksiklikleri nedeniyle vücut sıvılarında, organik asitlerin birikimiyle
karakterize, yaşamın ilk günlerinden itibaren hayatı tehdit eden ciddi klinik tablolarla
seyreden bir grup kalıtsal metabolik hastalıktır. Bu hastalıkların diyet tedavisinde
besinlerle alınan bazı amino asitlerde kısıtlamaya gidilerek toksik metabolitlerin
üretimini azaltmak gerekir. Bu hastalarda probleme neden olan amino asidi içermeyen,
hastalığa özgü özel amino asit karışımlarına ek olarak 0,5-0,8 g/kg/gün doğal protein
alacak şekilde beslenme planlanmalıdır. Organik asidemilerde araya giren enfeksiyonlar
hastalık tablosunun ağırlaşmasına neden olur. Besini red ve beslenme güçlükleri bu
dönemleri daha da zorlaştırmaktadır. Enteral yolla beslenme, hidrasyonun düzeltilmesi
enfeksiyonlar sırasında önemlidir (1).
1.5.1. Metilmalonik asidemi: Bu hastalığın tedavisinde, propionatın prekürsörü olan
amino asitlerin diyetle az miktarda alınması sağlanmalıdır. Uzun süreli diyet tedavisi,
biriken
toksik
metabolitlerin
azaltılmasında,
normal
büyüme
ve
gelişmenin
sağlanmasında, katabolizmanın önlenmesinde büyük önem taşır (1). Akut atak sırasında
beslenme desteğinin erken başlanması ve enteral yolla izolösin, valin, metiyonin ve
treonin içermeyen özel amino asit karışımlarının verilmesi, intravenöz lipit ve glukoz
desteği katabolizmanın durdurulması açısından önemlidir. Plazma izolösin (<15 μM),
metionin (<10 μM), treonin (<35 μM) ve valin (<50μM) düzeyleri akut dönemin
ardından gerilediğinde doğal protein kaynakları kullanılarak bu amino asitlerin diyete
eklenmesi gereklidir. Doğal proteinlere 0,5 g/kg/gün ile başlanmalı, yavaş yavaş
11
arttırılarak günlük miktarları ayarlanmalıdır. Metilmalonik asidemili vakaların enerji,
protein ve adı geçen amino asitlerin yaşlara göre önerilen miktarları tablo V’te
verilmiştir (7,18).
Metilmalonik asidemili vakalar için verilen yaşa göre enerji, protein ve izolösin, valin,
metiyonin ve treonin ihtiyaçları propionik asidemi için de geçerlidir (tablo V).
12
Tablo V. Metilmalonik asidemi ve propiyonik asidemi için önerilen yaşa göre enerji,
protein ve izolösin, valin, metiyonin ve treonin miktarları
İzolösin
Metiyonin
Treonin
Valin
Protei
Enerji
(mg/kg)
(mg/kg)
(mg/kg)
(mg/kg)
n
(kcal/kg)
(g/kg)
Süt Çocuğu
<3 ay
70-120
20-50
50-135
65-105
3-3.5
130 (95-145)
3-6 ay
60-100
15-45
50-100
60-90
3-3.5
125 (95-145)
6-9 ay
50-90
10-40
40-75
35-75
2.5-3
120 (80-135)
9-12 ay
40-80
10-30
20-40
30-60
2.5-3
115 (80-135)
Daha Büyük Çocuklar
mg/gün
mg/gün
mg/gün
mg/gün
g/gün
kcal/gün
1-4 yaş
485-735
180-390
415-600
550-830
≥30
1300 (900-1800)
4-7 yaş
630-735
255-510
540-780
720-1080
≥35
1700 (1300-2300)
7-11 yaş
715-1090
290-580
610-885
815-1225
≥40
2400 (1650-3300)
11-15 yaş
965-1470
390-780
830-1195
1105-1655
≥55
2200 (1500-3000)
15-19 yaş
965-1470
275-780
830-1195
1105-1655
≥55
2100 (1200-3000)
≥19 yaş
925-1410
265-750
790-1145
790-1585
≥50
2100 (1400-2500)
Erişkin (kız)
Erişkin (erkek)
11-15yaş
540-765
290-765
810-1170
1080-1515
≥50
2700 (2000-3700)
15-19 yaş
670-950
290-765
810-1170
1080-1515
≥65
2800 (2100-3900)
≥19 yaş
1175-1190
475-950
1010-1455
1345-2015
≥65
2900 (2000-3300)
13
1.5.2. İzovalerik asidemi: Lösin ve protein alımının kısıtlanması, aynı zamanda enerji,
vitamin ve mineral gereksiniminin karşılanması önemlidir. Ancak lösin esansiyel bir
amino asit olması nedeniyle, gereksinim duyulan belirli miktarda doğal protein
kaynaklarından diyete eklenmelidir. Verilen proteinin yarısı doğal, yarısı da izovalerik
asidemiler için
hazırlanmış, lösin içermeyen özel amino asit karışımlarından
sağlanmalıdır (Tablo VI). Diyet tedavisi ile kan lösin düzeyi 50-150 μM aralığında
tutulmalıdır (7). Vitamin, mineral ve eser element desteği de yapılmalıdır. Bu vakalarda
diyet tedavisinin yanı sıra iki önemli ajan glisin (150-250 mg/kg/gün-idame dozu) ve
karnitindir (50-100 mg/kg/gün). Glisin ve karnitin sayesinde toksik olan metabolitler
toksik olmayan ara ürünlere dönüştürülür (7).
Tablo VI. İzovalerik asidemide diyet tedavisi
Yaş
Protein
Lösin ihtiyacı
ihtiyacı
(doğal proteinlerden)
Enerji ihtiyacı
(mg/kg/gün)
Yenidoğan
2.5-3 g/kg
80-150 mg/kg
120 (100-145) kcal/kg/gün
Süt çocukları
2-3 g/kg
50-140 mg/kg
115 (95-145) kcal/kg/gün
Oyun çocukları
1.5-2 g/kg
500-900 mg/gün
900-1800 kcal/gün
600-1500 mg/gün
1200-3900 kcal/kg/gün
Büyük
erişkinler
çocuklar
ve 1-2.2 g/kg
14
1.6. Üre siklus enzim defektleri
Üre siklusu, atık nitrojen bileşiklerinin üreye dönüşümünü sağlar ve arjinin sentezi için
gereklidir. Bu siklusta yer alan enzimlerin eksikliğine bağlı olarak artan amonyak ve
glutamin, nörotoksisiteye neden olur. Tedavide, nitrojen oluşumunun azaltılması için
diyetle alınan protein kısıtlanmalı, nitrojen atılımını alternatif yollarla sağlayabilen
ilaçlar verilmeli ve arjinin dışardan diyete eklenmelidir (19). Diyet tedavisinde temel
yaklaşım protein alımının hiperamonemi yaratmayacak düzeylere indirilmesi ve protein
katabolizmasının durdurulmasıdır. Protein alımı kısıtlanan hastalara esansiyel amino
asit desteği verilerek atık nitrojenin bir kısmının üre siklusuna girmeden esansiyel
olmayan amino asit sentezinde kullanılması sağlanmış olur. Esansiyel amino asitler
hastaların almakta olduğu proteinin biyolojik değerini de arttırır. Her çocuk için
amonyak artışına neden olmayan maksimum protein toleransı saptanarak protein alımı
ayarlanmalıdır. Genellikle saptanan protein miktarının yarısı esansiyel amino asit
karışımı şeklinde verilir. Günlük önerilen protein alımı 0-3 ay arasında 2.2-1.25 g/kg, 36 ayda 2-1.15 g/kg, 6-9 ayda 1.8-1.05 g/kg,9-12 ayda 1.6-0.9 g/kg’dır (7).
15
2. Karbonhidrat metabolizması bozukluklarında beslenme
2.1. Galaktozemi
Galaktokinaz, galaktoz-1-fosfat üridil transferaz, üridil difosfogalaktoz-4-epimeraz
enzimlerinden birinin eksikliği ile oluşan galaktoz metabolizması bozukluğudur.
Galaktozemide, galaktoz ve metabolitleri özellikle galaktoz-1-fosfat karaciğer, böbrek,
over, beyin üzerine toksiktir.
Galaktoz bir monosakkarit olup laktozun yapısında bulunur. Diyetten galaktozun
çıkarılması tedavinin temelini oluşturur. Bu tedavi ömür boyu sürdürülmelidir. Siroz,
katarakt, mental retardasyon, tekrarlayıcı hipoglisemilerden diyet tedavisi ile korunmak
mümkün olmakla birlikte gelişme geriliği, öğrenme güçlükleri, konuşma bozuklukları
tedaviye rağmen görülebilir (20).
Galaktoz içeren besinlerin tümü diyetten çıkarılmalıdır. Laktoz içeren gıdaların yanı
sıra galaktozun önemli kaynaklarından biri de kuru baklagillerdir. Ayrıca nukleoprotein
içeren besinler de (sakatatlar) galaktozun önemli kaynaklarındandır. Sebze ve
meyvelerde de serbest galaktoz, galaktonlar, galaktolipitler bulunur. Ancak bunlar ince
barsaktaki ß-galaktosidanlar tarafından hidrolize edilirler. Anne sütü, inek sütü veya
formulalar önemli miktarlarda laktoz dolayısıyla galaktoz içerdiklerinden bu hastalarda
kullanılmamaları gerekir. Süt çocukluğu döneminde laktozsuz kazein hidrolizatları
içeren özel formulalar veya oligosakkaritleri ayrılmış formulalar kullanılabilir.
Galaktozemili vakalara dışarıdan kalsiyum desteği gereklidir (21). Tüm sınırlı diyet
alan çocuklarda olduğu gibi, çocuğun büyüme ve gelişmesi sık aralarla izlenmeli,
beslenme programı, aldığı enerji ve besin öğeleri bakımından da değerlendirilmelidir.
Galaktozemide serbest ve yasak olan yiyecekler tablo VII’te özetlenmiştir (22). Soya
sütü ve peyniri, fermente edilmemiş soya ürünleri (et analogları, tofu), çekirdekler
(kabak, susam çekirdekleri vb.), 20mg/100g’dan fazla serbest galaktoz içeren meyve ve
sebzeler (birçok domates ürünü, karpuz), turşu, lahana turşusu, kahve, domates, portakal
suyu, bitter çikolata, balın diyetteki yeri tartışmalıdır (22).
16
Tablo VII. Galaktozemide diyet tedavisi
İzin verilen yiyecekler
Süt yerine önerilenler
İzin verilmeyen yiyecekler
Süt ve süt ürünleri
Soya protein izolatı ile yapılan soya proteinleri
Kazeinatları içermeyen süt ürünleri dışında krema
Süt ürünleri içermeyen tatlılar (pirinçli, donmuş
meyveli)
Anne sütü
Tüm hayvanların sütleri ve süt ürünleri: tereyağı,
krema, yoğurt, dondurma, peynirler
Kazein hidrolizat bazlı Formulalar
Kazein, laktoz, whey, süt yağı
Protein
Protein
Et, balık, kümes hayvanları-süt
eklenmeden
Yumurta
Kabuklu yemişler ve yağları
ürünleri
Ekmekli ya da kremalı etler, balık ve kümes
hayvanları
Sakatatlar, sucuk, sosis, salam
Hidrolize protein içeren konserve balıklar
Süt ürünleriyle işlenmiş etler
Fermente soya sosları
Baklagiller (kuru fasülye ve bezelye..)
Meyve ve sebzeler
Meyve ve sebzeler
Taze, donmuş, konserve edilmiş veya kurutulmuş
ancak süt ürünleriyle işlenmemiş
Meyveli sütler, krema ya da süt ürünleriyle
işlenmiş sebze ve meyveler
Tahıllar ve ekmekler
Tahıllar ve ekmekler
Süt, süt ürünleri, laktoz içermeyen pişirilmiş ya
da kuru
tahıllar
Krakerler, bisküiler
Makarnalar
Whey, kazein veya süt ürünleri eklenmiş kuru
tahıllar
Süt ve süt ürünleri eklenmiş ekmekler, kekler,
krakerler
Süt ve süt ürünleriyle hazırlanmış bisküi ve kekler
Yağlar
Yağlar
Tüm bitkisel yağlar
Süt ve süt ürünü içermeyen margarinler
Mayonez, süt içermeyen salata sosları
Meşrubatlar
Karbonhidratlı içecekler
Sebze ve meyve suları
Çay
Tereyağı, krema,süt yağı
Süt ve süt ürünleri eklenmiş margarinler
Meşrubatlar
Kümes hayvanı ürünü içeren tüm içecekler
Karışık
Karışık
Sakkarin, nutrasweet
Sakızlar, şekerler
Sütlü çikolata, beyaz çikolata, karamel ve diğer
süt ilaveli gofretler
Süt ürünleri içeren şekerleme ve tatlılar
Hidrolize protein
Monosodyum glutamat, hazır çorbalar, laktoz
içeren tatlandırıcılar
17
2.2. Herediter fruktoz İntoleransı (fruktozemi)
Otozomal resesif geçişli bu hastalık fruktoz 1,6-bifosfat aldolaz eksikliğine bağlı olarak
görülür. Fruktoz içeren gıdaların alımından sonra sarılık, hepatomegali, kusma,
huzursuzluk, laterji, konvulziyon ve idrarda fruktoz varlığı saptanır. Aniden ve çok
miktarda fruktoz alımı hipoglisemiye neden olur. Uzun süreli az miktarda fruktoz alımı
karaciğer hasarı, proksimal renal tubular disfonksiyon ile sonuçlanır (23).
Diyetten fruktoz, sükroz ve sorbitolün çıkarılması tedavinin esasını oluşturur. Bu
maddelerin ilaçlarda, tatlandırıcı olarak yaygın kullanıldığı da akılda tutulmalıdır. İyi
tedaviye rağmen karaciğerde yağlı değişiklikler kalıcı olabilir (24).
Fruktoz bir monosakkarit olup meyve şekeri yapısında bulunur. Sükroz barsaklarda
sükraz-izomaltaz enzimiyle glikoz ve fruktoza; sorbitol ise karaciğerde sorbitol
dehidrogenaz enzimiyle fruktoza çevrilir. Çocuklarda bu hastalığın ilk belirtileri
“weaning” döneminde veya anne sütü alamadığı durumlarda görülür. Tedavide,
meyveler, çay şekeri, bal, reçel, pekmez, fruktoz ve fruktoz içeren formulaların diyetten
çıkarılması gereklidir (Tablo VIII). Özellikle diabetik ürünlerden kaçınılması gerektiği
ailelere anlatılmalıdır. Bu hastalarda günlük alınan fruktoz miktarı 1-2 g’ı
geçmemelidir. Tedavinin ömür boyu sürdürülmesi gereklidir (25).
18
Tablo VIII. Herediter fruktoz intoleransında tüketilmesi sakıncalı yiyecekler
Şeker (beyaz veya kahverengi)
Meyve şekeri, sorbitol, isomaltoz
Hidrojene glukoz şurupları
Bal, reçel, marmelat
Karamel
Mısır şurubu
Çikolata ve tatlılar
Jöle, krema, vanilya, soya unu
Tüm meyveler ve meyvelerden hazırlanmış gıdalar
Bürüksel filizi, havuç, yeşil fasülye, soğan, biber, tatlı
mısır, domates, patates, kuru fasülye, bezelye
Yer fıstığı, fıstık ezmesi,
Mayonez, ketçap, hazır çorbalar
Likit soya sütü
Salam, sosis, turşular
Sakızlar (şekersiz olanlar dahil)
Tatlandırılmış ekmek, kek, bisküvi
Bira, brendi, votka gibi alkollü içeceklerin çoğu
19
2.3. Glikojen depo hastalıklarında (GDH) beslenme
Glikojen depo hastalıklarında glikojenin yapısında ya da konsantrasyonunda
anormallikler mevcuttur. Bu grup hastalıklar, büyüme geriliği, hepatomegali,
hipoglisemi, laktik asidoz ve hiperlipidemi ile karakterizedir. GDH’da tedavinin amacı,
semptom vermeksizin de görülebilen hipogliseminin ve buna bağlı gelişecek beyin
hasarının önlenmesi, kas protein sentezinin arttırılması, kas işlevlerinin geliştirilmesi,
hiperlipideminin azaltılarak komplikasyonların önlenmesi, normal büyüme ve gelişimin
sağlanmasıdır (26).
Enerjinin % 60-70’i karbonhidrat, % 25-30’ u yağ (özellikle esansiyel yağ asitlerinden
zengin linoleik ve -linolenik asit içeren) % 10-15’i proteinden gelecek şekilde bir
beslenme programı düzenlenmelidir. Diyetteki doymuş yağların çoklu doymamış yağlar
ile değiştirilmesi kanda yüksek olan yağların dengelenmesinde önemli bir yoldur. Bu
hastalık grubunda, glikojenin etkili bir şekilde kullanılamaması, beslenme düzeninde
değişiklik yapma gereğini ortaya çıkarmaktadır. Öğün sayısı her hastanın özelliklerine
göre ayarlanmalı, az ve sık beslenme önerilmelidir. Süt ve oyun çocukluğu döneminde
hipoglisemi daha sık görüldüğünden büyümenin tamamlanmasına kadar olan dönemde,
gece boyunca nazogastrik tüp ile sürekli enteral beslenme, gündüz 2-3 saatte bir
beslenme önerilmektedir. Bu hastalarda, basit karbonhidrat tüketimine bağlı rebaund
hipoglisemi görüldüğünden, basit karbonhidrat alımı kısıtlanmalıdır (1,26).
Hipogliseminin önlenmesinde çiğ mısır nişastası kullanımı gereklidir. Nişasta,
glukozların glikosit bağı ile bileşimi sonucu oluşan bir moleküldür. Çiğ mısır nişastası,
yavaş emilmesi, pankreatik amilaz tarafından sindirilmesi ve içindeki glukozun yavaş
20
hidrolize olması nedeniyle, glukoz polimerleriyle beslenmeye göre kan şekerini
düzeltmede daha başarılıdır. Çiğ mısır nişastası 2-4 g/kg/gün dozunda kullanılır. Bu
dozdaki nişasta, kan glukozunu 4-6 saat normal düzeyde tutar. Yenidoğanda ideal besin
anne sütüdür ve bu hastalarda sık aralıklarla verilmelidir. Herhangi bir nedenle anne
sütü alamayanlarda sükrozsuz ve laktozsuz formulaların verilmesi uygundur. GDH’da
önerilen besinler tablo IX’da verilmiştir (26).
Ara öğünler düşük yağ, yüksek protein ve kompleks karbonhidratlardan oluşmalıdır.
GDH olan süt çocuklarının glukoz ihtiyacı (0,5 g karbonhidrat/kg/saat) infant
formulaları ile 150-200 mL/kg beslenmeyle sağlanır. Genelde glukoz polimerleri
ilavesine gerek yoktur. Gündüz düzenli 2 saatte bir beslenme, gece devamlı nazogastrik
tüple besleme kan glukozunu normal sınırlarda tutar. “Weaning” döneminde 4-6 ayda
nişastalı
yiyecekler
önerilmektedir.
Süt
çocuklarında
kompleks
karbonhidrat
konsantrasyonu % 10-15 olmalıdır. Günlük verilen infant formula miktarı 600 mL’nin
altına inmemelidir. GDH olan daha büyük çocuklarda, kompleks karbonhidrat veya
karbonhidratlı içecekler iki saat aralıklarla öğünde veya arada verilmelidir. Şekerli
gıdaların yerine ekmek, pirinç, tahıllar gibi, glukozu daha yavaş hidroliz olan yiyecekler
tercih edilmelidir (26).
Araya giren enfeksiyonlarda daha sık ve glukoz polimerleriyle beslenme önerilmelidir.
Bu durumlarda iştahı azalan çocuğun beslenmesinde, özellikle ishal ve akut
dehidratasyonda oral rehidratasyon sıvıları ve glukoz polimerleri içeren sıvılar
kullanılmalıdır (1).
21
Tablo IX. Glikojen depo hastalıklarında önerilen besinler
Az yağlı ya da yağsız şekersiz süt
Yağsız dana eti, derisiz tavuk eti, az yağlı balıklar
Az yağlı ya da yağsız yoğurt
Az yağlı peynir
Kuru fasülye, mercimek, nohut, barbunya, soya
Yumurtanın beyazı
Çiğ mısır nişastası
Şeker sadece ana öğünlerde ve en az düzeyde
Sıvı yağlar
3. Lipit Metabolizması Bozuklukları
3.1. Mitokondrial yağ asit oksidasyon bozukluklarında beslenme
Yağ asitleri, iskelet ve kalp kası olmak üzere birçok dokuda metabolize edilir ve
özellikle uzamış açlık ya da enfeksiyonlarda enerjinin başlıca kaynağıdır. Yağ, adipoz
dokuda trigliserit olarak depolanır ve gerektiğinde hidrolize edilerek serbest yağ asidi
şeklinde kan dolaşımına verilir. Klinik özellikler, yağ asitlerinin oksidasyonunun
yetersizliği ve toksik ara ürünlerin oluşumuna bağlıdır. Yağ asit oksidasyon
bozukluklarının çoğu, hipogliseminin de eşlik ettiği akut ensefalopati ile karakterizedir.
Yağ asit oksidasyon bozukluğunun bir sonucu olarak ketonlar azalır ve hipoketotik
hipoglisemi oluşur. Bazı durumlarda kronik kas güçsüzlüğü ve kardiomiyopati görülür.
Yağ asitlerinin mobilizasyonunun kontrolü ve uzun zincirli yağ asitleri alımının
22
kısıtlanması, bazı vakalarda uzun zincirli yağ asitleri yerine orta zincirli yağ asitleri
verilmesi diyet tedavisinde gereklidir (1). Tüm yağ asit oksidasyon bozukluklarında
diyetle tedavisindeki asıl amaç, açlıktan kaçınarak veya stres durumunda oral ya da
parenteral yoldan yeterli yağ dışı enerjiyi sağlayarak yağ asit oksidasyonunu azaltmaktır
(27). Diyette yağ kısıtlaması sadece uzun zincirli yağ asit oksidasyon bozukluklarında
klinik ve biyokimyasal düzelme sağlamaktadır. Diyette ciddi kısıtlamalar yapıldığında
yağda eriyen vitamin ve esansiyel yağ asidi desteği gereklidir (27).
3.2. Çok uzun zincirli yağ asidi bozuklukları
3.2.1. Peroksizomal hastalıklarda beslenme
3.2.1.1. Refsum Hastalığı: Erken başlanan fitanik asit ve serbest fitol kaynaklarının
alımının kısıtlanması en etkili tedavi yöntemidir. Akut atak sırasında fitanik asit vücut
yağ depolarını ve plazmadakileri etkiler, kilo kaybına ve plazmadaki yağların artmasına
neden olur. Fitanik asit kaynağı olarak, bisküviler, tereyağı, peynir, yoğurt, krema,
hayvansal yağ içeren formulalar, tam yağlı sütler, yağlı balıklar, balık yağı, sosis,
hamburger yüksek riskli gıdalardır ve kaçınılması gereklidir. Az riskli yiyecekler ise
tahıllar, kümes hayvanları, yumurtalar, sebze ve meyvelerdir (28). Refsum hastalığı
olan bebekler anne sütü ile beslenebilirler. Bu hastalarda 50-100 mg/gün
dokosaheksaenoik asit verilmesinin, beyin-retina gelişimine katkıda bulunduğu ve
kliniği iyileştirdiği bildirilmektedir (29). 100-250 mg/gün kolik asit ve kenodeoksikolik
asitin oral veriminin de toksik ara ürünleri azaltarak etkili olduğu bildirilmektedir.
23
3.2.2. X-Linked adrenolökodistrofi’de (ALD) beslenme
ALD, doymuş çok uzun zincirli yağ asitlerinin (VLCFA) birikimi ile ilerleyici
adrenokortikal yetmezlik, santral ve periferik sinir sistemi disfonksiyonu ile karakterize
bir hastalıktır (30). Bu hastalıkta peroksizomal lignoceroyl-CoA ligase enziminin
eksikliğine bağlı VLCFA’nin oksidasyon bozukluğu söz konusudur. C24:0 ve C26:0
beyinde, adrenallerde, testislerde, karaciğerde, plazma, eritrosit ve lokositlerde
depolanır. ALD’de doymuş VLCFA normalin 5 katına kadar artar. Diyet tedavisinde
günlük enerjinin % 20’sinin “Lorenzo’nun yağından (4:1 oranında glyceryl trioleate ve
glyceryl trierucate karışımı)” karşılanması önerilmektedir (2-3 mL/kg). Bu yağ
plazmadaki C26:0 düzeyini normale indirir. Sekiz yaşın altında beyin MR
görüntülemesi normal, nörolojik olarak asemptomatik erkek hastalara, üç doza
bölünerek verilmesi önerilmektedir. Bu yağın serebral tutulumu olan hastalarda
hastalığın ilerlemesini etkilemediği bildirilmektedir (31). Ayrıca düşük yağlı diyet-total
enerjinin %10’nundan azı yağlardan karşılanacak şekilde-esansiyel yağ asitleri, tek
başına 2-3 mL/kg glyceryl trioleate, vitamin ve mineral desteği de verilmelidir (27).
3.3. Lipoprotein metabolizması ve transport bozuklukları
3.3.1. Hipolipoproteinemiler: Tüm primer hipolipoproteinemiler nadirdir ve sadece
abetalipoproteinemi ve hipobetalipoproteinemi diyet tedavisine ihtiyaç duyar.
3.3.1.1. Abetalipoproteinemi: Yağ malabsorpsiyonu, steatore ve büyüme geriliği ile
karakterizedir. Genelde doğumda ya da erken süt çocukluğunda görülür. İntestinal
24
mukozada şilomikron sentezi yetersizdir ve bu nedenle serumda şilomikronlar, VLDL,
LDL ve apoB yoktur. Plazma kolesterol ve trigliseritleri çok düşüktür. Yağ
malabsopsiyonu yağda eriyen vitaminlerin de eksikliğine neden olur. İlerleyici olan bu
hastalıkta eritrositlerde akantozis, ataksi, retinopati görülür. E vitamini eksikliğine bağlı
spinoserebellar dejenerasyon gözlenir. Nörolojik bulgular ilk on yılda ortaya çıkar.
Esansiyel yağ asitleri, linoleik asit, kanda ve dokularda düşük düzeylerdedir. Diyet
tedavisinin esasını düşük yağ, yeterli enerjinin karşılanması için yüksek karbonhidrat ve
yağda eriyen vitaminlerin desteği oluşturur (1).
Süt çocuklarında 5 g/gün, daha büyük çocuklarda 20 g/gün yağ verilmelidir. MCT
kullanımı, malabsopsiyonu arttırdığı ve karaciğerde yağlı değişiklikler ve siroza neden
olduğu için önerilmemektedir. Protein kaynağı olarak yağsız süt, düşük yağlı yoğurt,
beyaz balık ve sebzeler önerilir (32).
3.3.2. Hiperlipidemilerde beslenme
Günlük yağ tüketimi total enerjinin %30’unu geçmemelidir. Doymuş yağlar günlük
total enerjinin %10’nundan az olmalı, günlük total kolesterol alımı <300 mg/dL
olmalıdır (32).
Familyal hiperkolesterolemide diyet tedavisinde amaç, serumda LDL kolesterolü
düşürmek ve koroner kalp hastalığı riskini azaltmaktır. Total yağ alımı günlük enerji
alımının % 30-35’i olmalıdır. Doymuş yağ asitlerinin hiperkolesterolemik etkileri vardır
ve günlük enerjinin % 10’nunu geçmemelidir. Çoklu doymamış yağ asitleri LDL’yi
düşürür ve uzun dönemde güvenlidir. Çoklu doymamış yağ asitlerinin de günlük
enerjinin % 20’nunu geçmemesi önerilmektedir. Yağsız ya da az yağlı sütler, az yağlı
25
peynir ve yoğurtlar tercih edilmelidir. Kırmızı et günde bir kez ile sınırlandırılmalı,
balık, kümes hayvanları ve sebzelere ağırlık verilmelidir. Kolesterolün çok büyük bir
kısmı endojen kaynaklı olması nedeniyle diyette kolesterol alımının kısıtlanması
gereksizdir. Ancak diyetle çok miktarda kolesterol alımı serum düzeyini yükseltir.
Nişastasız polisakkaritler, yulaf ve pektinin serum kolesterolünü düşürücü etkisi vardır
Beş yaşın altındaki çocuklarda diyet tedavisi sırasında yağda eriyen vitamin desteği de
yapılmalıdır (1).
IV. Pürin metabolizması bozuklukları
Hiperürisemi, böbrekte ürik asit taşları, akut inflamatuvar artiritle karakterize Gut
hastalığının tedavisinde; hiperürisemiyi düzeltmek amacıyla allopürinol ve probenesid,
idrarın alkalinizasyonu, hidrasyonun yanı sıra düşük pürin içeren diyet önerilmektedir.
Sakatatlar, kuru baklagiller, özellikle sardalye olmak üzere balıklar, mantar,
kuşkonmaz, mayalı yiyecekler pürinden zengindir, dolayısıyla kısıtlanmaları gereklidir
(33).
Pürin nukleotid sentezi ile ilişkili bozukluklardan fosforibozilpirofosfat sentetaz
süperaktivitesinde allopürinol, hidrasyon, idrarın alkalinizasyonunun yanısıra diyette
pürin kısıtlaması yapılır (34).
26
KAYNAKLAR
1. Büyükgebiz B, Öztürk Y. Doğumsal metabolik hastalıklarda beslenme. Klinik
Çocuk Forumu 2002;2:38-44.
2. Bickel H. The effects of a phenylalanine-free and phenylalanine-poor diet in
phenylpyruvic oligophrenis. Exp Med Surg 1954;12:114-7.
3. Levy H. Hereditary Metabolic Disorders. In Ekwall SW, Ekwall VK (eds):
Pediatric Nutrition in Chronic Diseases and Developmental Disorders.
Prevention, Assessment, and Treatment. (2nd ed) New York, Oxford University
Pres Inc, pp 261, 2005.
4. Scriver CR. The PAH gene, phenylketonuria, and a paradigm shift. Hum Mutat
2007;28:831-45.
5. Blau N, Burgard P. Disorders of Phenylalanine and Tetrahydrobiopterin
Metabolism. In Blau N, Hoffmann JL, Clarke JTR (eds): Physician’s Guide to
the Treatment of Metabolic Diseases. Berlin: Springer, pp 25-34, 2006.
6. Taylor CJ, Moore G, Davidson DC. The effect of treatment on zinc, copper and
calcium status in children with phenylketonuria. J Inherited Metab Dis 1984;
7:160-4.
7. Coşkun T. Amino Asit Metabolizması Bozuklukları. Ankara: Alp Ofset
Matbaacılık, pp 43-352, 2003.
8. Giovannini M, Verduci E, Salvatici E, Fiori L, Riva E. Phenylketonuria:
Dietary and therapeutic challenges. J Inherit Metab Dis 2007; 30:145–152.
9. Darling G, Mathias P, O’Regan M, Naughten E. Serum selenium levels in
individuals on PKU diets. J Inherit Metab Dis 1992; 15: 769-773.
27
10. Arnold GL, Kirby R, Preston C, Blakely E. Iron and protein sufficiency and
red cell indices in phenylketonuria. J Am Col Nutr 2001; 20: 65–70.
11. Holme E. Disorders of Tyrosine Degradation. In Blau N, Hoffmann JL, Clarke
JTR (eds): Physician’s Guide to the Treatment of Metabolic Diseases. Berlin:
Springer, pp 49-55, 2006.
12. Coşkun T, Ozalp I, Koçak N, Yüce A, Caglar M, Berger R. Type I hereditary
tyrosinaemia: presentation of 11 cases. J Inherit Metab Dis 1991;14:765-70.
13. Kvittingen EA. Tyrosinaemia--treatment and outcome. J Inherit Metab Dis
1995;18:375-9.
14. Wappner RS, K. Michael Gibson KM. Disorders of Leucine Metabolism. In
Blau N, Hoffmann JL, Clarke JTR (eds): Physician’s Guide to the Treatment of
Metabolic Diseases. Berlin: Springer, pp 59-79, 2006.
15. Morton DH, Strauss KA, Robinson DL, Puffenberger EG, Kelley RI. Diagnosis
and treatment of maple syrup disease: a study of 36 patients. Pediatrics
2002;109:999-1008.
16. Wilcken B. Disorders of Sulfur Amino Acid Metabolism. In Blau N, Hoffmann
JL, Clarke JTR (eds): Physician’s Guide to the Treatment of Metabolic
Diseases. Berlin: Springer, pp 105-115, 2006.
17. Yap S, Naughten E. Homocystinuria due to cystathionine beta-synthase
deficiency in Ireland: 25 years' experience of a newborn screened and treated
population with reference to clinical outcome and biochemical control. J Inherit
Metab Dis 1998;21:738-47.
28
18. Barshop AB.Disorders of Valine-Isoleucine Metabolism. In Blau N, Hoffmann
JL, Clarke JTR (eds): Physician’s Guide to the Treatment of Metabolic
Diseases. Berlin: Springer, pp 81-92, 2006.
19. Batshaw ML, Monahan PS. Treatment of urea cycle disorders. Enzyme
1987;38:242-50.
20. Schweitzer S, Shin Y, Jakobs C, Brodehl J. Long-term outcome in 134 patient
with Galactosaemia. Eur J Pediatr 1993; 152: 36-43.
21. Rake JP, Visser G, Smit GPA. Disorders of Carbohydrate and Glycogen
Metabolism. In Blau N, Hoffmann JL, Clarke JTR (eds): Physician’s Guide to
the Treatment of Metabolic Diseases. Berlin: Springer, pp 162-180, 2006.
22. van Calcar S, Wolff J. Galactosemia. In Ekwall SW, Ekwall VK (eds): Pediatric
Nutrition in Chronic Diseases and Developmental Disorders. Prevention,
Assessment, and Treatment. (2nd ed) New York: Oxford University Pres Inc,
pp 335-339, 2005.
23. Odiévre M, Gentil C, Gautier M, Alagille D. Hereditary fructose intolerance in
childhood diagnosis, management and course in 55 patients. Am J Dis Child
1978; 132: 605-608.
24. Oberhaensli RD, Rajagopalan B, Taylor DJ, Radda GK, Collins JE, et al. Study
of Hereditary fructose intolerance by the use of magnetic resonance
spectrocopy. Lancet 1987; 24: 931-934.
25. Smith W. Disorders of Fructose Metabolism. In Ekwall SW, Ekwall VK (eds):
Pediatric Nutrition in Chronic Diseases and Developmental Disorders.
Prevention, Assessment, and Treatment. (2nd ed) New York: Oxford University
Pres Inc, pp 346-349, 2005.
29
26. Smit GP, Berger R, Potasnick R, Moses SW, Fernandes J. The dietary treatment
of children with type I glycogen storage disease with slow release carbohydrate.
Pediatr Res 1984; 18:879-881.
27. Moser H, Brereton NH. Adrenoleukodystrophy and other peroxisomal
disorders. In Ekwall SW, Ekwall VK (eds): Pediatric Nutrition in Chronic
Diseases and Developmental Disorders. Prevention, Assessment, and
Treatment. (2nd ed) New York: Oxford University Pres Inc, pp 312-317, 2005.
28. McGuinness MC, Wei H, Smith KD. Therapeutic developments in peroxisome
biogenesis disorders. Expert Opin Investig Drugs 2000;9:1985-92.
29. Martinez M, Pineda M, Vidal R, Conill J, Martin B. Docosahexaenoic acid-a
new therapeutic approach to peroxisomal-disorderpatients: experience with two
cases. Neurology 1993;43:1389-97.
30. Mandel H. Peroxisomal Disorders. In Blau N, Hoffmann JL, Clarke JTR (eds):
Physician’s Guide to the Treatment of Metabolic Diseases. Berlin: Springer, pp
267-277, 2006.
31. Moser HW, Raymond GV, Lu SE, et al. Follow-up of 89 asymptomatic patients
with
adrenoleukodystrophy
treated
with
Lorenzo's oil. Arch
Neurol
2005;62:1073-80.
32. Neal WA. Disorders of lipoprotein metabolism and transport. In Kliegman RM,
Behrman RE, Jenson HB, Satanton BF (eds): Nelson Textbook of Pediatrics.
(18th ed) Philadelphia: Saunders and Elsevier Inc, pp 580-593, 2007.
33. Augoustides-Savvopoulou P, Papachristou F, Fairbanks LD, Dimitrakopoulos
K,
Marinaki
AM,
Simmonds
HA.
Partial
hypoxanthine-Guanine
30
phosphoribosyltransferase deficiency as the unsuspected cause of renal disease
spanning three generations: a cautionary tale. Pediatr 2002;109:E17.
34. Scriver CR, Baudet AL, Sly WS, et al. The Metabolic and Molecular Basis of
Inherited Disease, Vol. 2, 8th ed. New York: McGraw-Hill, pp 2513-2702,
2001
31
32