Astım Tedavisinde Yenilikler

ASTIM TEDAVİSİNDE YENİLİKLER
Prof.Dr. Özkan Karaman
Dokuz Eylül Üniversitesi
Çocuk İmmunoloji ve Allerji Bilim Dalı
[email protected]
TEMELDEKİ AMAÇ
ASTIM
KONTROLÜNÜN
SAĞLANMASIDIR
ASTIM KONTROLÜNÜN SAĞLANMASI
• Gündüz semptomlarının
olmaması
• Astım nedeniyle gece uyanmama
• Kurtarıcı ilaç ihtiyacının
olmaması
• Alevlenme olmaması
• Egzersiz gibi günlük aktivitelerde
kısıtlanma olmaması
• Normal akciğer fonksiyonlarının
sağlanması (FEV1 veya PEF
değerinin >%80)
Gündüz
semptomları
Gece
semptomları
İYİ KONTROL
KISMİ
KONTROL
Yok
Haftada ikiden fazla
KONTROL
ALTINDA DEĞİL
(haftada 2 den az)
Yok
Var ise
Aktivite
kısıtlaması
Yok
Var ise
Semptom giderici
gereksinimi
Yok
Haftada ikiden fazla
Kısmi kontrol
kriterlerinden bir
haftada üç veya
daha fazlası olursa
(haftada 2 den az)
PEF veya FEV1
Atak
Normal
Beklenenin < 80%
Yok
Yılda bir ve daha fazla
Haftada bir
GINA 2011
AZALT
KONTROL DÜZEYİ
TEDAVİ PLANI
İyi Kontrol
Kontrolün devamını sağla
Kısmi kontrol
Kontrole ulaşmak için
basamak çık
Kontrol elde edinceye
kadar basamak çık
Atak
ARTTIR
Kontrol altında değil
Atak tedavisi
GINA 2011
EĞİTİM
KORUNMA
ASTIM
TEDAVİSİ
İLAÇ TEDAVİSİ
TEDAVİ
İMMUNOTERAPİ
KORUNMA
Ev tozu allerjenlerinden korunmak
Ev tozu akarından korunmak astım,
egzema veya atopiden koruyucu değil
Ev akarından kaçınmak
akarlara karşı duyarlanmadan ve
 2 yaşında allerji semptomlarından
korumuyor
Akar önleyici kılıflar ile akar sayısı
azaltılmakla birlikte,
Bu kılıfların sensitizasyonu ve atopiyi
engellemede etkisi yok
Mantar alerjenlerinden korunmak
Astım semptomlarına neden olacak
ev içi allerjenlerin azaltılabilmesi
için yapılan girişimler yararlı
olabilmekte.
Mevcut kanıtlar
hamamböceği ilaçlaması, rutubetin
azaltılması
küf gelişimine neden olan kaçakların
tamir edilmesi gibi
ev-içi çok yönlü çabaları
desteklemektedir.
Dış ortam alerjenlerinden korunmak
İLAÇ TEDAVİSİ
TEDAVİ YANITI
UYGUN CİHAZA GÖRE DEĞİŞMEKTEDİR
İLK TERCİH
4 YAŞ ALTINDA
4-6 YAŞ ARASINDA
Ölçülü doz inhaler ve yüz
maskeli aracı tüp
Ölçülü doz inhaler ve ağız
parçacıklı aracı tüp
(VOLUMATİK)
ALTERNATİF
4 YAŞ ALTINDA
 Yüz maskeli nebulizatör
4-6 YAŞ ARASINDA
 Yüz maskeli aracı tüp
 Ağız parçacıklı nebulizatör
Astımda kullanılan ilaçlar iki grupta incelenir:
Kontrol edici ilaçlar
Anti-enflamatuar etkileri vardır.
Hergün düzenli olarak alınmalıdırlar.
Astımın kontrol altında tutulmasını sağlarlar
Semptom giderici ilaçlar
Bronkokonstriksiyonun giderilmesi için ihtiyaç halinde
kullanılırlar.
Hızlı bir şekilde semptomları düzeltirler
Semptom Giderici İlaçlar
Bu ilaçlar bronkospazmı çözmeye, bronş obstrüksiyonunu
ortadan kaldırmaya yöneliktir.
•
•
•
•
Kısa etkili beta-2 agonistler
Antikolinerjikler
Metilksantinler
Sistemik steroidler
SALBUTAMOL
• Hızlı etkili inhale β2-agonistler
• Ölçülü doz inhaler ve aracı tüp ile kullanılması en etkili
tedavi şeklidir. (Kanıt A)
• Kooperasyon güçlüğü
• Hipoksi varsa nebulizer kullanımı 2. seçenek olarak
tercih edilmeli
• Yan etki nedeniyle oral tedavi önerilmez
ANTİKOLİNERJİKLER
• İpratropium bromid inhalasyonu
• 5 yaşından küçüklerde astım atak tedavisi dışında
günlük tedavide kullanımı ile ilgili kanıt yoktur.
(Kanıt düzeyi A)
Kontrol Edici İlaçlar
Uzun süreli kontrol sağlarlar:
•
•
•
•
•
•
•
İnhale ve sistemik steroidler
Uzun etkili beta-2 agonistler
Kromolin sodyum (sodyum kromoglikat)
Nedokromil sodyum
Lökotrien antagonistleri
Uzun etkili teofilin
Anti-IgE
İnhale kortikosteroidler
kronik astım tedavisinde bilinen en etkili ilaçlardır.
Ancak, astımda kür sağlamazlar.
Tedavi kesildikten haftalar veya aylar sonra semptomlar
yeniden başlar
• 5 yaşın altındaki çocuklarda hergün düzenli tedavi
kullanılması hastane yatış sıklığını azaltır.
• Tedavinin kesilmesi semptomların yeniden başlamasına
neden olur. (Kanıt düzeyi B)
• İKS’ler yüksek doz olmadığı sürece bu yaş grubunda
güvenle kullanılabilir. (Kanıt düzeyi A)
BUDEZONİD
• 43 çalışma değerlendirilmiş,
•
Hafif-orta astımda Budezonid
plasebo ile karşılaştırıldığında,
FEV1
Sabah ve akşam PEF
değerlerini düzeltir,
Astım atak sıklığını ve
prednizolon kullanım sıklığını
azaltır,
KRONİK ASTIM TEDAVİSİNDE
BUDEZONİD
ÖNERİLMEKTEDİR
FLUTİKAZON PROPİYONAT
86 çalışma
•
•
•
•
FEV1
Sabah PEF
Semptom skorları
Kurtarıcı ilaç kullanımı
üzerinde
ETKİLİDİR
Ciclesonid halojen içermeyen bir kortikosteroiddir.
Havayolu epitel hücrelerinde esterazların etkisi ile aktif metabolitine çevrilir.
Güçlü bir anti-enflamatuar etki gösterir.
Hidrofloroalkan kullanılan ölçülü doz inhaler şeklinde günde tek doz kullanılır.
Bu formulasyon ile, akciğerde dağılımı ve depolanması artarken, orofaringeal emilim azalır.
Yüksek dozlarda dahi sistemik yan etkiye neden olmaz.
7243 katılımcıdan oluşan 21 çalışmada
Ciclesonid, beklametazon , budesonid ve flutikazon ile karşılaştırıldığında:
•
•
•
•
PEF, FEV1’te etkinlik eşit,
FVC’de düzelme daha belirgin,
Pediatrik yaş grubunda yaşam kalitesi skorları daha iyi
Kandidizis daha az,
SONUÇTA;
• Ciclesonid diğer inhale kortikosteroidlerle eşit etkinliğe sahip,
•
Özellikle pediatrik grupta daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.
Uzun etkili Beta-2 Agonistler
• Bronkodilatatör etkileri yanında
antiinflamatuvar etkileri de gösterilmiştir.
• Tek başına kullanımları önerilmemektedir.
• İKS ile kullanımlarının, İKS dozlarının iki katına
çıkarılmasından daha etkili olduğu bildirilmiştir.
Uzun etkili inhale β-agonistler
Salmeterol
Formeterol
 Astımlı çocuklarda etkili gibi gözükmektedir
(Kanıt düzeyi D)
 Ancak, LABA+İKS kombinasyonlarının 5 yaş
altındaki çocuklarda kullanımı ile ilgili yeterli
sayıda çalışma yok.
KLAVUZLAR KOMBİNASYONU ÖNERİYOR…
LABA-İKS kombinasyon tedavisi ile:
 Oral KS kullanımını gerektiren astım ataklarının sıklığında
azalma,
 Akciğer fonksiyonlarında ve semptomlarda düzelme,
 Yaşam kalitesinde artma görülmüştür.
ASTIMDA KOMBİNE TEDAVİLER
(GINA 2011)
> Yüksek doz İKS
LABA-İKS (idame)+SABA (atak) > LABA-İKS
LABA-İKS
(idame ve ataklarda)
Lökotrien Antagonistleri
• Lökotrienler (LT) bronş mukozasında inflamatuar
hücrelerde sentez edilen ve astım patogenezinde
rolleri olan mediatörlerdir.
• Bunlardan LTC4, D4 ve E4 (sisteinil lökotrienler) Cys LT1
reseptörüne bağlanarak bronkospazm, ödem, mukus
hipersekresyonu ve eozinofilik inflamasyonda artışa neden
olurlar.
• Lökotrien antagonistleri bu reseptörü bloke ederek etki
göstermektedir.
Sisteinil lökotrien reseptör antagonistleri
• Montelukast
• Pranlukast
• Afirlukast
5-lipooksijenaz inhibitörleri:
• Zafirlukast
Lökotrien Antagonistleri
•
•
•
•
Montelukast
2-6 yaş arasında 4 mg/gün
6-14 yaş arasında 5 mg/gün
15 yaş üstünde 10 mg/gün tek doz
Zafirlukast
7 yaş ve üstünde günde 2 doz, 10 mg
Lökotrien modifiye edici ilaçlar
 2-5 yaş arasında intermittan astımı olan
çocuklarda viral enfeksiyonlar ile tetiklenen
alevlenmeleri azaltırlar
 Güvenlidir (kanıt düzeyi A)
•
•
•
•
Hastane yatış sıklığı
Alevlenme süresi
Astımsız gün sayısı
Bronşiyolit sonrası öksürükleri ise azaltmaz
LTRA
65 çalışma
• LTRA’lar inhale
kortikosteroidlerden daha az
yan etkilere neden olur.
• Özellikle orta düzeyde
havayolu daralması olanlarda
etkileri düşük doz İKS’lerden
daha azdır.
Etkileri
İKS’lerden daha az
Oral ve sistemik kortikosteroidler
 Yüksek doz ve uzun süreli
kullanımda önemli yan etkilere neden olur.
 Akut ağır astım alevlenmeleri
 Virus ile tetiklenen astım ataklarında tercih edilmeli
ANTİ IgE (Omalizumab)
Etki mekanizması:
– Dolaşımdaki IgE’ye bağlanır
– Serbest IgE düzeyini düşürür
– Mast hücre degranülasyonunu azaltır
– İnhaler allerjenlere erken ve geç cevabı önler
– Doku eozinofilleri ve Fc RI reseptörü taşıyan hücreleri azaltır
Avantajı:
– Yan etkisi yok
Dezavantajı:
– Pahalı
– Ayda bir enjeksiyon şeklinde kullanım gerekliliği
– Sadece ağır, alerjik astımda etkili
ANTİ-İGE (Omalizumab)
 6 yaşından sonra (ülkemizde 12 yaş)İKS ve ek tedavilere yanıt
vermeyen ağır allerjik astımda kullanılır.
 İlacın dozu total IgE seviyesine göre düzenlenir.
 Daha az astım semptomu,
 Daha az kurtarıcı ilaç ihtiyacı,
 Daha az astım alevlenmesini sağlarken
 Churg -Strauss sendromunun sıklığında artma görülebilir…
Omalizumab
3143 hafif-ağır allerjik astımlı kişi üzerinde yapılan
14 çalışma değerlendirilmiş,
 Astım ataklarının sıklığında belirgin azalma
 İKS kullanımında %50 lik azalma omalizumab kullananlarda
2.5 kat fazla,
 İKS’nin tamamen kesilmesi de omalizumab kullananlarda
2.5 kat fazla saptanmış.
OMALİZUMAB ETKİLİ BULUNMUŞTUR
OMALİZUMAB
15 çalışma
• Yüksek IgE düzeyi olan
ağır astımlı hastalar,
• IgE düzeyinde belirgin azalma
• İKS dozunda azalma
• Atak sayısında düşme
• Pahalı
• Uzun dönemli yan etkileri
bilinmiyor
AĞIR ASTIMDA ETKİLİ
ALLERJEN İMMUNOTERAPİSİ
SCIT veya SLIT:
• Semptom skorlarında azalma,
• Kurtarıcı ilaç kullanımında azalma,
• Havayolu aşırı-duyarlılığında azalma,
Yan etkiler:
• Aşı yerinde kızarıklık-şişme
• Anafilaksi ve hatta ölüm
SUBKUTAN İMMUNOTERAPİ (SCİT)
• 5 yaşından büyük çocuklara uygulanabilir
• Allerjen duyarlılığı olan allerjik rinitli
hastalar ile hafif-orta astımlı hastalarda
kullanılabilir
• Ağır astımlı hastalarda kontrendikedir.
• Yeni allerjik duyarlanmaları ve allerjik
rinitin astıma ilerlemesini engelleyebilir.
• En az 3 yıl en fazla 5 yıl devam etmeli
• İmmunoterapi kesildikten uzun bir süre
sonra etkinliği devam etmektedir
(ortalama 12 yıl)
5 YAŞIN ALTINDAKİ ÇOCUKLARDA
KRONİK ASTIM TEDAVİSİ
GINA
2009
5 YAŞ ALTI ÇOCUKLARDA KRONİK
ASTIM TEDAVİSİ
Astım eğitimi
Çevresel kontrol
Gerektiğinde kısa
etkili β2-agonist
Kontrol altında
Kısmi kontrol altında
Gerektiğinde kısa
etkili β2-agonist
Gerektiğinde kısa etkili
β2-agonist
Kontrol altında
değil veya kısmi
kontrol altında
Düşük doz İKS
KONTROL TEDAVİSİ
Kısa etkili β2agoniste devam
Düşük doz İKS
Düşük doz İKS’i iki
katına çıkar
LTRA
Düşük doz İKS+LTRA
5 yaş altında
İKS mi Kromolinler mi daha etkili?
• Çalışma sayısı oldukça az
• 2 çalışmada yaklaşık 1000 çocukta
Astım kontrolünde İKS kromolinlerden etkili
bulunmuş (Kanıt düzeyi A)
5 yaş altında
İKS mi LTRA mı daha etkili?
• Çalışma sayısı oldukça az
• 2 çalışmada (400 ve 63 çocukta)
Astım kontrolünde İKS (budezonid ve flutikazon propiyonat)
LTRA’dan (montelukast) etkili bulunmuş
(Kanıt düzeyi A)
5 yaş altında
düzenli İKS mi gerektiğinde
Bronkodilatör + İKS daha etkili?
• 1-4 yaş arası sık hışıltı atağı geçiren çocuklarda
• Düzenli İKS kullanımı gerektiğinde kullanılan
bronkodilatör+İKS tedavisinden daha etkili
YENİ TEDAVİ BAŞLARKEN İLAÇ SEÇİMİ
NASIL OLMALIDIR?
• 5 yaşın altında ilk tedavi seçeneği düşük doz İKS olmalıdır.
(Kanıt düzeyi A)
• Kontrolün sağlanabilmesi için ilk tedavi en az 3 ay
verilmelidir.
• 3 ayın sonunda hastanın kontrol düzeyi ve ilacın alınma
tekniği sorgulanır.
• Uygun ilaç ve teknikle kontrol sağlanamadı ise İKS dozu
2 katına çıkarılır. (Kanıt düzeyi C)
KONTROL SAĞLANAMADIĞINDA
• İKS dozunun 2 katına çıkılmasına rağmen kontrol
sağlanamadıysa ilaç kullanım tekniğini ve tedaviye
uyumunu kontrol et
• Çevresel faktörleri sorgula
• Yakın takibe çağır
• Astım tanısından emin ol
5 YAŞ VE ÜSTÜNDEKİ ÇOCUKLARDA
KRONİK ASTIM TEDAVİSİ
5 YAŞ ÜSTÜ ÇOCUKLARVE ADÖLESANLARDA
TEDAVİ BASAMAKLARI
AZALT
Basamak 1
ARTTIR
Basamak 2
Basamak 3
Basamak 4
Basamak 5
Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü
Gerektiğinde β2 agonist
PRN β2
Kontrol edici
ilaç
seçenekleri
Birini seç
Birini seç
Ekle
Düşük doz ICS
Düşük doz ICS +
LABA
LTRA
Orta-yüksek doz
ICS
LTRA
Düşük doz ICS
+ LTRA
Teofilin
Ekle
Orta-yüksek
Oral steroid
doz ICS+ LABA
Anti-IgE
Düşük doz ICS
+ Teofilin
GINA 2011
5-12 YAŞ ARASI ÇOCUKLARDA ASTIM BASAMAK TEDAVİSİ
LABA ekle
Gerektiğinde
kısa etkili β2agonistler
İKS’yi 800
mcq kadar çık
İKS 200-400
mcg
BASAMAK 5
BASAMAK 4
BASAMAK 3
BASAMAK 1
Hafif intermittan
astım
Oral KS
kullan
BASAMAK 2
Düzenli
koruyucu tedavi
Oral KS
Persistan kötü
kontrol
İlaç ekle
HER MUAYENEDE KONTROL DÜZEYİNİ DEĞERLENDİR
TESEKKÜRLER….