Miyofasiyal Ağrı Sendromu

|69
Yumuşak Doku Romatizması
| Birkan SONEL TUR
Miyofasiyal Ağrı Sendromu
Miyofasiyal ağrı sendromu (MAS), bölgesel bir veya birkaç kas grubunda saptanan tetik noktalar ve bu
noktaların palpasyonu ile ortaya çıkan yansıyan ağrı tablosu ile karakterize yumuşak doku romatizması (eklem
dışı romatizma) veya bölgesel ağrı sendromudur. Hastalar çoğunlukla sürekli derin yerleşimli ve kasılma
tarzında ağrıdan yakınırlar. MAS kas-iskelet sistemi ağrılarının en sık nedeni olup, toplumdaki prevalansı %1255 olarak bildirilmektedir.
I. Miyofasiyal Ağrı Sendromunun Nedenleri
Miyofasiyal ağrı sendromunun etyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Miyofasiyal ağrıların gelişmesinde ya
da mevcut tablonun daha ağırlaşmasındaki risk faktörleri; iş kazaları ve kas yaralanmaları, kasların aşırı
kullanımı, tekrarlayan hareketler, kötü çalışma koşulları, inaktivite (cerrahi sonrası veya inme sonrası kasın
kullanılmaması gibi), anksiyete, depresyon, yaş (orta yaş erişkinde daha sık) ve cinsiyettir (kadınlarda daha
sık). Ayrıca postür bozuklukları, vitamin eksiklikleri (B vit gibi) mineral eksiklikleri, elektrolit bozuklukları, endokrin
bozukluklar, kronik enfeksiyon, viral hastalıklar, inflamatuar hastalıklar ve soğuk havaya maruziyet de hastalığı
etkileyebilir.
II. Miyofasiyal Ağrı Sendromunda Klinik Yakınmalar
Miyofasiyal ağrı sendromlu hastalarda kaslarda ağrı, tutukluk ve hassasiyetin yanında, sıkışma ve yanma hissi
vardır. Tutulan kasın yakınında eklem katılığı ve eklem hareket açıklığında hafif bir kısıtlanma olabilir. Ağrılar
hafif veya bazen çok şiddetli olabilir. Bu son durumda ağrı yaşam kalitesini oldukça bozar.
Ağrı künt ve yayılma özelliğine sahiptir ve yayılan ağrılar tipiktir. Ağrı gün içinde değişiklik gösterir. Postür ve
musküler aktivite ağrı şiddetini etkiler. Miyofasiyal ağrı sendromunda zaman içinde spontan iyileşmeler ve
tekrarlamalar görülebilir.
III. Miyofasiyal Ağrı Sendromunda Tanı
Miyofasiyal ağrı sendromunda öykü ve fizik muayene tanı koydurucudur. Parmaklarla hafifçe ağrılı bölgelere
basıldığında hassas tetik nokta ve tetik noktadaki kas liflerinde palpasyonla saptanan sert bantın varlığı tanıda
değerli olan iki bulgudur. Tetik noktaların uyarılması ile ağrı distaldeki vücut bölgelerine yansır. Ağrı yayılımı
bir dermatomu ya da sinir trasesini izlemez. Hastaların nörolojik muayenelerinde bir anormallik saptanmaz.
Tetik nokta kasın içindeki veya fasiyada bulunan, palpasyonla ağrılı olan odaktır. Bu noktanın palpasyonu ile
sıçrama belirtisi (jump sign) ve lokal seğirme cevabı (local twitch response) MAS tanısı için önemli bulgudur,
patognomoniktir. Tetik noktalar aktif ve latent olarak ikiye ayrılır: Aktif tetik noktada ağrı hareketle de istirahat
sırasında da devam eder. Latent tetik noktalarda ise ağrı ancak baskıyla ortaya çıkar. Tetik noktaları çok
zaman aktif olmayabilir ve latent tetik nokta bir uyarana bağlı olarak tekrar aktifleşebilirler.
Latent ve aktif tetik nokta ayırımında önerilen kriterler aşağıda sıralanmıştır:
A. Temel Kriterler
•
Gergin bant palpasyonu (eğer kas ulaşılabilirse)
•
Gergin bant içindeki nodülde anlık hassasiyet
•
Hassas nodül üzerine bası sonucu hastanın ağrı belirtmesi (aktif tetik noktayı belirler)
•
Tüm pasif eklem hareket açıklığında ağrılı kısıtlanma
70|
B. Doğrulayıcı Gözlemler
•
Lokal seyirme yanıtının görsel veya dokunsal belirlenmesi
•
Hassas nodüle iğne batırmakla lokal seyirme yanıtının gözlenmesi
•
Hassas nodüle basmakla ağrı veya artmış his (o kastaki tetik noktadan ayırımında)
•
Gergin bandın hassas nodülü içindeki aktif loküse özgü spontan elektriksel aktivitenin elektromiyografik
olarak gösterilmesi
Tanıya katkısı olan önemli bir laboratuvar bulgusu yoktur. Kas ağrısı yapan bir çok neden olabilir. Nedenleri ortaya
çıkarmak ve ayırıcı tanı yapmak için laboratuvar ve radyolojik tetkikler önerilir.
Ayırıcı tanıda diğer eklem dışı romatizmal rahatsızlıklar dikkate alınmalıdır. Benzer kas ağrılarının olması nedeniyle
fibromiyalji ile ayırıcı tanı yapılmalıdır (bkz. Fibromiyalji). Fibromiyaljide ağrı, tutukluk ve hassasiyet vücudun birçok
bölgesinde vardır, MAS’da ise bir veya birkaç bölgede lokaldir. MAS’da tetik noktalar varken, fibromiyalji
sendromunda hassas noktalar mevcuttur. Fibromiyalji sıklıkla kadınlarda görülür. MAS’da yorgunluk ve uyku
problemleri yoktur ya da daha hafiftir. Yorgunluk, uyku problemleri, paresteziler, baş ağrısı, şişlik hissi, ve irritabl
barsak semptomları daha çok fibromiyaljiye eşlik eder.
IV. Miyofasiyal Ağrı Sendromunda Tedavi
Miyofasiyal ağrı sendromunda tedavi başlıca fizik tedavi, medikal tedavi ve tetik noktalara enjeksiyonları
içermektedir.
a. Fizik tedavi:
Fizik tedavi uygulamaları temel tedaviyi oluşturur. Egzersiz programı hastada yakınmaya neden olan miyofasiyal
değişiklikler ve postür göz önünde bulundurularak planlanmalıdır. Hafif germe egzersizleri ve aktif hareket açıklığı
egzersizleri, tutulan kastaki tetik noktaları kısmen inaktif duruma geçirerek ağrıyı azaltmada yardımcı olur. Ağrılı
noktaya etilklorür sprey (soğutucu sprey) kullanımı ya da germe egzersizlerini takiben sıcak uygulama yapıldığında
daha iyi sonuç alınabilir.
Masaj, ultrason, trans kutanöz elektriksel sinir stimulasyonu (TENS), enterferans, lazer gibi fizik tedavi uygulamaları
ve biyofeedback, akupunktur yöntemleri faydalıdır.
b. Lokal enjeksiyonlar:
Tetik noktalara lokal anestezik; lokal anestezik-steroid enjeksiyonları ya da kuru iğneleme tekniği ile sadece iğne
ile girilmesi etkili olur ve birkaç kez tekrarlanabilir.
Seçilmiş hastalarda botulinum toksin enjeksiyonlarının yararlı olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur. Ancak
bu konudaki çalışma sonuçları henüz çelişkilidir.
c. Medikal tedavi:
Ağrının azaltılması amacı ile analjezikler, NSAİ ilaçlar, kas gevşeticiler kullanılabilir.
Ayrıca bilinen başlatıcı veya arttırıcı faktörlerin (aşırı kullanım ve kötü postür, vitamin B1, B6, B12 eksiklikleri,
anksiyete, depresyon gibi) ortadan kaldırılması önemlidir.
Kaynaklar
1.
Simons DG. Myofascial pain syndrome due to trigger points. In: Goodgold J (ed). Rehabilitation Medicine. St Louis: CV Mosby Co.
1988: 686-723.
2.
Fricton JR. Management of myofascial pain syndromes In: Friction JR, Award EA (eds). Advances in Pain Research and Therapy.
New York: Raven Press, 1990: 325-46.
|71
3.
Cummings M et al. Regional myofascial pain. Diagnosis and management. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007; 21: 367.
4.
Benett R .Myofascial trigger points.The Medical Clinics of North America.2007; 21:447.
5.
Marcus DA. Myofascial pain. In: Marcus DA (ed). Chronic Pain: A physician ‘s Guide to Practical Management. New Jersey: Humana
Press. 2005: 132-146.
6.
Çimen A. Omurganın servikal bölümü ve ağrı. In: Serdar Erdine (ed) Ağrı . Ankara: Nobel Tıp Kitabevleri. 2007: 355-60.
7.
Cantürk F. Fibromiyalji ve diğer eklem dışı romatizmal hastalıklar. In:Beyazova M, Gökçe Kutsal Y (eds) Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon.
Ankara: Güneş Kitabevi. 2000:1654-81.
8.
Hans SC, Harrison P. Myofascial pain syndrome and trigger-point management. Reg Anesth 1999; 22(1):89-101.
9.
Chandola H C, Chakraborty A. Fibromyalgia and Myofascial Pain Syndrome-A Dilemma. Indian J Anaesth. 2009; 53(5): 575-81.
10. Jeynes LC, Gauci CA Evidence for the use of botulinum toxin in the chronic pain setting--a review of the literature. Pain Pract.
2008;8(4):269-76.
11. Matsutani LA, Marques AP, Ferreira EA, Assumpção A, et al. Effectiveness of muscle stretching exercises with and without laser therapy
at tender points for patients with fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol. 2007;25:410-5.
72|
Yumuşak Doku Romatizması
| Birkan SONEL TUR
Bursit, Tendinit
Yumuşak doku romatizması; kas, bursa, tendon, tendon kılıfı, fasiya,
deri altı yağ dokusu, eklem kapsülü gibi
çeşitli dokularda inflamasyon veya dejeneratif değişiklikleri içermektedir. Çoğu zaman lokal lezyonlar şeklinde,
tekrarlayıcı travmaya veya aşırı ya da uygun olmayan kullanıma bağlı ortaya çıkabilir.
Lokal ağrı ile seyreden yumuşak doku rahatsızlıklarında etkilenen dokular ve ortaya çıkan lezyonlar :
Bursa: Bursit
Tendon, tendon kılıfı: Tendinit, tenosinovit, rüptür
Tendon-periyost: Entezit, entezopati
Fasiya: Fasiit, dupuytren kontraktürü
Ligament: Strain, rüptür.
Bursalar kemik çıkıntılar üstünde bulunan, kemiklerle kas ve tendonlar arasında sürtünmeyi azaltan ve hareketi
kolaylaştıran sıvı içeren keselerdir. Sinoviyum benzeri bir hücre membranı ile kaplıdır. Vücutta çok sayıda yüzeyel
veya derin yerleşim gösteren bursalar bulunur. Bursaların kanlanması zayıftır ve inflamasyonu (bursit) sık görülmez.
Bursite yol açan nedenler arasında; bursanın bulunduğu bölgenin kronik aşırı kullanımı veya irritasyonu, direkt
travma, delici yaralanmalar, lokal tedavi amaçlı enjeksiyon sonrası sekonder gelişen enfeksiyonlar, altta yatan
sistemik inflamatuar hastalık (romatoid artrit, gut gibi) sayılabilir.
Genel olarak bursitlerin tedavisinde istirahat önemlidir. Lezyonlu bölgede 1 hafta-10 gün arasında yakınmaları
arttıran hareketlerden kaçınılmalıdır. Akut dönemde soğuk uygulama şişliği ve ağrıyı azaltır. Non steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) kullanılır. Deri altı bursitinde (olekranon bursiti gibi) sıvı aspire edilebilir, tedavi amaçlı olduğu
kadar şüphe edilen durumlarda kültür yapılır ve kristal aranabilir. Tedaviye direnç varsa bursa içine 3 ml lidokain
(%1’lik) ile 40mg metil prednizolon asetat (depo-medrol) karıştırılarak enjekte edilebilir. Cerrahi eksizyon nadiren
gerekebilir. Enfeksiyon şüphesi varsa antibiyotik verilir.
Tendonlar, fonksiyonel ve anatomik olarak kas ve kemik arasında bulunan birleştirici yapılardır. Kollajen, fibroblastlar
ve damarlardan oluşan yapıya sahiptirler. Çoğu tendon kılıfı içinde hareket ederler. Ligamentler kollajen liflerden
oluşan kuvvetli yapılar olup kemikten kemiğe entezis bölgelerinde bağlanır. Bazan eklemi çaprazlayabilirler veya
eklemin değişik noktalarına bağlanabilirler. Tendonlar eklem hareketlerini aktif yürütürler, ligamentler ise eklemlerin
uygun olmayan hareketlerine karşı dururlar.
Tendinitlerde genel olarak tedavi prensibi bursitlerde olduğu gibidir. Tendinitli bölgenin istirahati (immobilizasyon)
önemlidir. Üst ve alt ekstremitelerin distalindeki lokal durumlarda atel (splint), proksimal üst ekstremite lezyonları
için boyun askısı, proksimal alt ekstremite lezyonları için koltuk değnekleri kullanılabilir. Ağrılı kas spazmları için sıcak
uygulamalar, derin ısıtıcı, analjezik akım, lazer gibi fizik tedavi uygulamaları tedaviler yapılabilir. Ağır kaldırma, zorlanma
veya diğer aktivitelere bağlı diğer durumlar, istirahat ve basit anti-inflamatuar ajanlara cevap verir. Altta yatan bir
neden varsa ayrıca tedavi edilmelidir. Kronik olgularda kortikosteroid enjeksiyonu bazı olgularda yararlı olabilir.
Konservatif tedaviden yarar görmeyen, kronikleşmiş, inatçı olgularda cerrahi girişim bir tedavi seçeneği olabilir.
Bisipital tendiniti bulunan genç ve aktif bireylerde cerrahi tedavi düşünülebilir. Romatoid artritte el bileğinin tenosinoviti
için tenosinoviektomi, tenisçi dirseğinde dejeneratif tendonun onarımı gibi cerrahi girişimler yapılabilir.
Bulundukları anatomik bölgeye göre önemi olan bursit ve tendinit klinik bulguları, tanı ve tedavi yaklaşımları
aşağıda bulunmaktadır:
|73
I. OMUZ
Bursitler
Subakromiyal bursa, akromion ve rotator manşon arasında bulunur. Derin yerleşimli olup glenohumeral eklem
ile bağlantılıdır. Subakromiyal impingement (sıkışma) ve rotator manşon tendiniti olduğunda subakromiyal bursanın
reaktif inflamasyonu gelişebilir. Çoğu olguda bursa inflamasyonu, impingement olayının bir parçası olarak ve
rotator manşon tendinitinin de eklenmesi ile ortaya çıkar.
Subdeltoid bursa, deltoid kas ve rotator manşon arasında bulunur. Subkorakoid bursa biseps, korakobrakialis
ve pektoralis minör tendonlarının korakoid çıkıntıya yapışma yerinde bulunur.
Omuz bölgesinde bursit geliştiğinde omuz ön yüzünde aşağıya yayılan ağrı ve hassasiyet en önemli yakınmadır.
Şişlik genellikle görülmez. Ağrı nedeniyle kolu yandan yukarı doğru kaldırmak zordur. Fizik muayene tanı için
çoğu zaman yeterli olur.
Akut travmatik bursit (hemoraji ve ödem) omuz bölgesine düşme sonucu gelişir. Artmış omuz hassasiyeti
ve subakromiyal boşlukta sıvı varlığı ile rotator manşon tendinitinden ayrılabilir.
Subakromiyal Sıkışma (impingement) Sendromu
Subakromiyal sıkışma sendromu, omuz ağrısının en sık nedenlerindendir. Rotator manşon ile kemik yapı
arasındaki mesafenin daralması sonucunda gözlenir. Bir veya birden fazla dokudaki problem bir arada görülebilir
(Rotator manşon tendiniti ve bursit gibi). Tendonlarda aşınma veya yırtıkların gelişmesi sonucu kalsifiye olması
(kalsifik tendinit) da eklenebilir. Kolun omuz seviyesinde veya üstünde tutularak yapılan işlerde tendonlar omuz
eklemleri arasında sıkışabilir. Kişilerde omuz çatısını oluşturan akromiyonun şeklinin farklı olması nedeniyle aradaki
mesafenin dar olması da etken olabilir. Sporcular, temizlik işlerinde çalışan ev hanımlarında, boya yapan işçilerde
sık görülür. En sık, ani ve fırlatılarak yapılan sportif aktivitelerde gelişir. İleri yaşlarda kendiliğinden de gelişebilir.
Genellikle başlangıçta ağrı ve adalelerde hafif bir güç kaybı vardır. Daha sonra omuz hareket kısıtlılığı ve baş
üzeri hareketlerde ağrı başlar. Künt özellikte olan ağrı sıklıkla geceleri artar. Ağrı nedeniyle aktif hareketler kısıtlıdır.
Sıkışma sendromu için bazı özel testler mevcuttur. Neer Testi: Skapular rotasyon bir elle engellenirken, diğer
elle hastanın koluna zorlu elevasyon yaptırılır. Böylece tüberkülum majus ile akromiyonun ön-alt kenarı arasındaki
mesafe daraltılarak sıkışmaya neden olunur. Bu test donuk omuz, instabilite, artrit, kalsifiye tendinit gibi omuz
lezyonlarında da pozitif olabilir. Hawkins Testi: Kol ve dirsek 90° fleksiyonda iken zorlu internal rotasyon yaptırılır.
Bu hareket supraspinatus tendonunu korakoakromial ligamanın ön yüzüne ve korakoid çıkıntıya doğru iter.
Ağrının olması testin pozitif olduğunu gösterir.
Sıkışma testlerinde ağrı saptandığında, ayırıcı tanı için injeksiyon testi yapılabilir. Subakromial aralığa lokal anestezik
madde enjekte edilir ve testler tekrarlanır. Enjeksiyon sonrası testler ağrısız olarak yapılabiliyor ise test pozitif
olarak kabul edilir.
Subakromiyal sıkışma sendromunun üç evresi vardır. Birinci evre ödem ve hemoraji evresi olup genellikle 25
yaş altındakilerde kolun başın üzerindeki aktivitelerine bağlı olarak meydana gelir. İkinci evre 25-40 yaş aralığında
sıklıkla görülen fibrozis ve tendinit dönemidir. Üçüncü evre ise kemik ve tendon lezyonlarının görülmesi evresidir.
40 yaş üstü bireylerde görülür. Bu dönemde rotator manşonda kısmi veya tam yırtık, biseps tendonunda
yırtılmalar ve akromiyon ve tuberkulum majusu etkileyen kemik lezyonları görülebilir.
Omuz sıkışmasında tedavi: şiddetli ağrı olduğu dönemlerde istirahat, NSAİİ önerilir. Ağrı semptomu devam
ediyorsa, lokal enjeksiyonlar yapılır. Fizik tedavi yöntemleri ve egzersizler hastalığın durumu ve evresine göre
uygulanır.
74|
Kalsifik Tendinit
Rotatör manşon çevresinde kalsiyum tuzlarının (hidroksiapetit) birikimi ile, akut veya kronik ağrılı bir durumdur.
Sıklıkla kadınlarda, 40-60 yaşlarında görülür. Sıklıkla bilateraldir. Kalsifikasyon tendonlarında radyolojik olarak
saptanabilir. Akut olgularda istirahat, lokal soğuk uygulama, NSAİİ verilir. Fizik tedavide ultrason uygulanabilir.
Dirençli olgularda cerrahi girişim ile kalsifikasyonun temizlenmesi gerekebilir.
Biseps Tendiniti
Akromiyon biseps tendonunu sıkıştırdığında, omuzun anterior bölgesinde ağrı semptomu ile ortaya çıkar genellikle
kronik seyir gösterir. Bazen rotator kılıf yırtığı da birlikte bulunabilir. Bisipital tendon palpasyonda lokal hassasiyet
gösterir.
Hasta kolunu vücuduna yapışık ve dirseğini fleksiyonda tutarak elini kullanma eğilimindedir. Omuz abduksiyon
ve iç rotasyon hareketleri kısıtlanmış olabilir. Dirseğin fleksiyona getirilmesinden sonra dirence karşı el bileğinin
supinasyonu (yergason testi) pozitiftir. Yergason testinde ağrı omuzun anteromedial bölümünde hissedilir. Pasif
omuz ekstansiyonu biseps kasını gererek ağrıya neden olur.
Adeziv Kapsülit (Donuk Omuz)
Adeziv kapsülit ağrı ile başlayıp omuz ekleminin her üç plandaki hareketlerinin kısıtlandığı bir durumdur. Belirgin
bir neden olmaksızın başlayabildiği gibi, kolun uzun süreli hareketsizliği donuk omuza yol açabilir. Genellikle 40
yaş ve üstünde ortaya çıkar, kadınlarda daha sık görülür. Diyabetik hastalar da bu hastalık için yüksek risk taşırlar.
Omuz hareketlerinin aktif veya pasif hareketlerde ve tüm yönlerde ağrılı ve kısıtlı olduğu bir durumdur. Ağrı geceleri
artar. Eklem çevresi hassas ve hareketleri kısıtlıdır.
Hastalarda diabetes mellitus, tiroid hastalıkları, kalp damar problemleri veya depresyon birlikte bulunabilir. Akciğer
tümörleri veya bu bölgeye metastazlar, adesiv kapsülit tablosu ile ortaya çıkabilir. Akciğer, vertebra, omurga ve
omuz bölgesi radyografik olarak değerlendirilerek malignite dışlanmalıdır.
Hastalığın doğal seyri üç evrede gelişir.
Evre 1’de ağrılı dönem olup; omuz hareketlerindeki kısıtlanma hafifçe başlar. Bu evre 3-8 ay devam edebilir.
Evre 2’de adeziv dönemdir. Ağrı azalır ancak omuz hareketlerindeki kısıtlanma belirgin hale gelir. 4-6 ay devam
edebilir.
Evre 3’de rezolüsyon dönemidir. Ağrı azalıp, omuz hareketleri tekrar düzelmeye başlar. Bu dönem ise yaklaşık
1-3 yıl sürebilir.
Adeziv kapsülitte omuz hareketlerinin olabildiğince erken geriye dönmesini sağlamak hastaların işbirliği yapması
gereklidir. İyileşme süreci iki yıla uzayabilir. Tedavide egzersiz ve fizik tedavi, mobilizasyon teknikleri önerilir. Dirençli
olgularda anastezik ve steroidli lokal enjeksiyon yapılır. Konservatif tedaviye yanıt alınamayan durumlarda cerrahi
tedavi seçilir.
Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu (Refleks Sempatik Distrofi Sendromu-Sudeck Atrofisi):
Kompleks bölgesel ağrı sendromunda sıklıkla omuz, el ve ayak etkilenir. Ağrı, ilerleyici fonksiyon kaybı karakteristik
özelliktir. Kol etkilenmişse omuz-el sendromu adını alır. Bu durumda omuz ve elde değişiklikler vardır, dirsek
normaldir. Hastaların çoğu 50 yaş üstündedir. Hasta bölgede ağrı ve şişlik, deri değişiklikleri, terleme gibi
vazomotor yakınmalar vardır. Tanıda direkt grafi, tomografi, kemik sintigrafisi ve manyetik rezonans görüntülemeden
yararlanılır. Tedaviye erken başlanması sonucu etkiler. Geç dönemde tedaviye cevap son derece azdır. Ağrıyı
azaltmak ve erken safhada egzersize başlamak gereklidir. Fizik tedavi yöntemleri de yarar sağlar.
|75
II. DİRSEK
Bursitler
Dirsekte eklem hastalığından çok, olekranon bursiti, lateral epikondilit gibi periartiküler yumuşak doku lezyonları
sık görülür.
Olekranon bursa, olekranon çıkıntı üstünde lokalizedir. Radiohumeral bursa, bilek, ekstensör tendonlar ve lateral
epikondil arasında bulunur. Her iki bölgedeki bursa inflamasyonunda lokal şişlik, hassasiyet, aktif ve pasif
hareketlerde ağrı semptomu vardır. Olekranon bölgesinde şişlik olduğunda septik bir durumu dışlamak için sıvı
aspirasyonu yapılarak enfeksiyon ajanı araştırılır. Ayrıca kristal incelemesi de yapılabilir.
Lateral epikondilit (tenisçi dirseği) ve medial epikondilit (golfçü dirseği)
El bilek ekstansör kaslar lateral epikondil üzerine yapışır. Mikrotravmalar, tendon ve ligament inflamasyonu lokal
ağrıya neden olur. Lateral epikondil üstüne basmakla ağrı oluşur. El bileğinin kuvvete karşı dorsifleksiyonu da
ağrıyı ortaya çıkarır. Dirsekte gelişen benzer diğer bir lezyon ve dirence karşı ağrı vardır.
III. EL BİLEĞİ
Dupuytren Kontraktürü
Palmar fasiyanın nodüler kalınlaşması ve kontraksiyonu sonucunda parmaklarda fleksiyon kontraktürüne neden
olan bir hastalıktır. Hastalık ileri yaşlarda ve erkeklerde daha sıklıkla görülür. Diabetes mellitus, epilepsi, antikonvülzan
tedavi, alkol kullanımı, karaciğer sirozu, tüberküloz gibi hastalıklarla ilişkili olduğu bildirilmiştir. Çoğunlukla ilk olarak
4. parmakta etkilenme başlar. Daha çok elin ulnar tarafı etkilenir. Tutulumun ağırlığına göre tedavi planlanır.
Splintleme, fizik tedavi uygulamaları, lokal enjeksiyon, egzersizler faydalı olabilir. Tedaviye cevap vermeyenlerde
cerrahi tedavi seçilir.
De Quervain Tendiniti
Abduktor pollisis longus ve ekstansör pollisis brevisin stenozan tendovajinitidir. Meslekleri gereği el ve elbilekleri
zorlanan hastalarda sıklıkla görülür. De Quervain hastalığında başparmaklara giden özel kirişleri içeren kılıfın
kalınlaşması, el bileğinde ve başparmağın arkası veya altında ağrıya neden olur. Ayrıca romatoid artrit gibi
inflamatuar hastalıklarda da ortaya çıkabilir.
Tetik Parmak
Tetik parmak parmağın fleksör tenosinovitidir. Parmak tendonlarının geçtiği kılıf şişerek içindeki bu tendonların
hareketlerini kısıtlar ve parmağın bükülmüş durumda kalmasına neden olur. Stenoz bölgesinde bir tendon nodülü
gelişir. Tetik şeklindeki parmak deformasyonu çoğunlukla parmaklarını veya başparmaklarını tekrarlayan
hareketlerde kullananlarda görülür. Bu hastalık, romatoid artrit, diabetes mellitus, amiloidoz, sarkoidoz, tüberküloz
gibi hastalıklarla da birlikte görülebilir. Sıklıkla bir parmağın tendonu etkilenir. Ağrı yakınması da vardır. Özellikle
sabahları parmaklar fleksiyona getirilmek istendiğinde parmak fleksiyonda kalır ve ekstansiyona gelemez.
Zorlanırsa birden boşalarak ekstansiyona gelir. Tedavi diğer tendinitlerde olduğu gibidir.
IV. KALÇA
Bursit
İliopsoas bursa, derin yerleşimli olup kalça eklemi ile bağlantılıdır ve kalça kapsülü ile psoas kas-tendon
arasında bulunur.
Trokanterik bursa, gluteal kasların büyük trokantere yapışma yerini sarar. Trokanterik bursit, özellikle kadınlarda
kalça bölgesi ağrı nedenlerinden biridir. Kalçanın lateralinden dize doğru yansıyan bir ağrı mevcuttur. Etkilenen
76|
tarafa yatıldığında yakınmalar şiddetlenir. Direkt bası ile ağrı vardır. Bacağın dirence karşı abdüksiyonu da ağrı
oluşturur. Kalça eklemi hareketleri hafif sınırlı olabilir. NSAİİ, soğuk uygulama, fizik tedavi uygulamaları yapılır.
Bazen bursektomi gerekebilir.
V. DİZ
Bursiti; prepatellar, infrapatellar ve popliteal bursaların inflamasyonu, aşırı diz çökme gibi, tekrarlanan stres,
enfeksiyon ya da yaralanma gibi nedenlerle oluşur. Dizin iç kısmının hemen altındaki bölgede sertlik ile birlikte
ağrı ve şişme vardır. Bursanın üstündeki cilt sıcak ve hafif eritemli olabilir. Enfeksiyon olmadıkça diz bursiti, istirahat
ile birkaç hafta içinde kendi kendine geçebilir. Lokal soğuk (buz) uygulama ve NSAİİ ağrıyı hafifletir ve şişmeyi
azaltır. Rahatlama olmaz ise bursa içine kortikosteroid enjeksiyonu yapılabilir.
VI. AYAK
Bursit
Aşil yapışma yeri olan kalkeneus ‘un arkasında ve plantar fasianın kalkeneus medial çıkıntısına yapıştığı yerde
bursa vardır. Lokal ağrı ve şişliklere neden olur. Bursit tanısı genel olarak öykü, fizik muayene ya da radyografik
görüntüleme ile yapılır
Plantar Fasiit
Yürümede ayak tabanında ağrı olur. Lokal bası ile ağrı ortaya çıkar. Radyolojik olarak kalkeneusta epin saptanabilir.
Tedavide ağrılı bölgeye lokal anestezik ile birlikte kortikosteroid (20 mg) enjeksiyonu yapılır. Topuk bölgesine,
yürürken ağrıyı azaltmak için topuk dikeni yastıkçığı konur.
Kaynaklar
1.
Dalton SE, The shoulder Dieppe, Klippel (eds) In Rheumatology Mosby 1998 pp 4.7.8-4.7.12.
2.
Chard MD The Elbow Dieppe, Klippel (eds) In: Rheumatology. Mosby 1998, p 4.8.1.
3.
Pellicci P, McCormack RR. Bursitis and tendinitis Paget SA,Gibofsky A, Beary JF (eds) 4th ed. In: Manual Rheumatology and Outpatient
Ortopedic Disorders. Lippincott Williams and Wilkins, 2004, pp 159-64.
4.
Akgün K. Yalgın S. Üst ekstremite yumuşak doku yaralanmaları. In: Arasıl T(çeviri ed). Fiziksel tıp ve Rehabilitasyon. Ankara: Güneş
Kitabevleri. 2007, pp 829-41.
5.
Sarpel T. Omuz ağrısı. In: Beyazova M, Gökçe Kutsal Y (Eds): Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara, Güneş Kitabevi,
2000 pp 1437-1448.
6.
Şenel K. El ve el bileği ağrısı. In: Beyazova M, Gökçe Kutsal Y (Eds): Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara, Güneş Kitabevi,
2000 pp 1455-1464.
7.
Nasırcılar A, Yurtkuran M. Kalça ağrılı hastaya yaklaşım. In: Current Romatoloji Tanı ve Tedavi. Imboden J, Hellmann DB, Stone JH(Eds).
Arasıl T (Çeviri editörü). Güneş Kitabevi, Ankara, 2006, 94-105.