Full Text - Eurasian Journal of Family Medicine

CASE REPORT / OLGU SUNUMU
2013
Aile Hekimliği Servisine Baş Dönmesi ve Kulak Çınlaması
Şikayetleriyle Başvuran Glioblastoma Multiforme Olgusu
A Case of Glioblastoma Multiforme Where The Patient Checks Into The Family
Medicine Polyclinic With Complaints of Dizziness And Tinnitus
AUTHORS /
YAZARLAR
Halil Akbulut
4. Ana Jet Üs
Komutanlığı Aile Sağlığı
Merkezi, Kazan, Ankara
Ümit Aydoğan
Aile Hekimliği
Polikliniği, Gülhane
Askesi Tıp Akademisi,
Etlik, Ankara
Oktay Sarı
Aile Hekimliği
Polikliniği, Gülhane
Askesi Tıp Akademisi,
Etlik, Ankara
Muhammed Erdal
Aile Hekimliği
Polikliniği, Etimesgut
Asker Hastanesi,
Etimesgut, Ankara
Aydoğan Aydoğdu
Endokrinoloji ve
Metabolizma Hastalıkları
Bilim Dalı, Gülhane
Askesi Tıp Akademisi,
Etlik, Ankara
ÖZET
Beyin kanserleri toplumda az sıklıkla görülen (Yüzbinde üç-beş) ve genellikle baş
ağrısı, baş dönmesi, işitme kaybı, çınlama, bulantı, orbital baskı-ağrı, unutkanlık gibi
nonspesifik semptomlar veren bir kanser tipidir. Bu nedenle sıklıkla erken dönemde
atlanılabilmekte ve bu durum hastanın sağkalımını olumsuz etkilemektedir. Aile
Hekimliği servisleri hastaların ilk başvuru merkezi olup; sürekli yapılacak takipler ile
hastalar daha erken yakalanabilecektir. Hekimlerin beyin kanseri semptomlarını
bilmeleri erken tespit açısından önem taşımaktadır.
Anahtar Kelimeler: glioblastoma multiforme, kanser, tanı, beyin
ABSTRACT
Brain cancer is type of cancer which is rarely seen in the society (3-5 percent of
100.000) and usually has nonspecific symptoms like headache, dizziness, loss of
hearing, tinnitus, nasuea, orbital stress and pain, amnesia. Because of this reason, it can
be missed out at early periods of the disease and this situation makes a negative affect on
the patient's survival. The family medicine service is the first application patient and the
patients can be determined earlier by continious follow-ups. Doctors' knowledge on
brain cancer symptoms is important for determining the disease earlier.
Keywords: glioblastoma multiforme, cancer, diagnosis, brain
Giriş
Kanser insan yaşamını tehdit eden önemli bir sağlık problemi olup, görülme
sıklığının yüzbinde 85 ile 350 arasında olduğu tahmin edilmektedir (1). Bu oran
yaşanılan yer, cinsiyet, genetik yapı, tüketilen gıdalar, sigara kullanımı, meslek gibi
birçok çevresel ve biyolojik faktörden etkilenmektedir. Dünya Sağlık Örgütüne
(DSÖ) göre 2005 yılında kanserler tüm ölümlerin % 13'ünü oluşturmuş olup bu oran
her geçen gün artış göstermektedir (2). Ayrıca DSÖ kanserin 2030 yılında en sık ölüm
nedeni olacağını tahmin etmektedir (2). Tüm kanserlerin içerisinde ise beyin kanseri
görülme sıklığı % 2-5 arasında değişmektedir. Genel populasyonda ise beyin kanseri
insidansı yüzbinde 3-5'tir (3,4). Her ne kadar görülme sıklığı az olsa da başvuru
sırasında hastaların belirtileri sıklıkla hekimleri yanıltmakta ve farklı tanılara
yönlendirmektedir. Çalışmamızda aile hekimliği servisine kulak çınlaması ve baş
dönmesi şikayetleri ile başvuran bir glioblastoma multiforme olgusu ele alınmıştır.
Olgu sunumu
50 yaşında bayan kulak çınlaması ve başdönmesi şikayetleri ile aile hekimine
başvurdu. Hastanın alınan anamnezinde aynıhasta zamanda uzun süredir devam eden
ve kafanın sağ üst-orta kısmında lokalize, hafif şiddette nispeten sürekli, künt baş
ağrısıda mevcut olduğu saptandı. Hasta daha öncesinde bu nedenler ile defalarca
doktora gittiğini ve kendisine migren teşhisi konularak ağrı kesici ilaç reçete
151
Akbulut H ve ark. Aile Hekimliği Servisine Baş Dönmesi ve Kulak Çınlaması Şikayetleriyle Başvuran Glioblastoma Multiforme Olgusu
edildiğini belirtti. Ancak ilaç tedavisinden fayda
görmemişti. Yaklaşık iki yıl öncesinde bu şikayetleri
sonucu hastaya beyin tomografisi çektirilmiş ancak
sonucu normal olarak raporlanmıştı. Hastanın dört yıl
öncesinde araç içi trafik kazası hikayeside mevcut idi.
Bu nedenle hasta iki hafta hastanede yatmış
sonrasında ise dört aylık bir fizik tedavi süreci
geçitmişti. Ancak bu kaza nedeniyle hsatada
herhangibir kronik sekel kalmaıştı. Hastanın soy
geçmişi ise özellik arz etmemkteydi. Hasta yaklaşık
bir ay öncesinde nöroloji uzmanına başvurduğunu
ancak kendisine tekrar analjezik ilaç reçete edildiğini
beyan etmekteydi. Hastanın aile hekimliği servisinde
yapılan fizik muayenesinde direkt/indirekt ışık
refleksleri normal bulundu, göz dibi tabii idi ve his
kaybı bulunmamaktaydı. İki nokta diskriminasyonu,
vibrasyon duyu muayenesinde de anormallik
saptanılmadı. Hasta elleri ile tekrarlı ritmik
hareketleri ve parmak burun testini normal olarak
yapıyordu. Nistagmus mecvut değildi. Kulak zarı
normal izlendi. Ellerde tremor yoktu, denge kaybı
mevcut değildi. Kalp-akciğer dinlemek ile normaldi,
ek ses ve üfürüm yoktu. Batın muayenesinde de
anormallik yoktu. Hastanın tansiyonu 125-80 mmHg,
nabız: 72/dk, solunum: 18/dk olarak tespit edildi.
Hastanın çekilen elektrokardiyogramı normal olarak
yorumlandı. Tam kan, sedimentasyon, rutin
biyokimya (Açlık Kan Şekeri, SGOT, SGPT, Üre,
Kreatinin, Sodyum, Potasyum, Vitamin B12, Folat,
Ferritin) analiz sonuçları normal sınırlarda tespit
edildi. Hastadaki vertigo, tinnitus şikayetleri
nedeniyle Meniere Hastalığı olabileceği değerlendirilerek hastaya tuz kısıtlaması ve ani baş
hareketlerinden kaçınması önerildi. Ayrıca hastaya
Betahistine 2 HCL 8 mg 3x1 ve Flurbiprofen 2x1
başlanıldı. Sorumlu hekim tarafından hastalığı
konusunda bilgilendirilen hastaya on gün sonrasında
kontrole gelmesi önerildi.
İki hafta sonrasında kontrole gelen hastanın
şikayetlerinde gerileme olmaması üzerine; hasta
Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları uzmanına sevk
edildi. Burada hastaya yapılan işitme testi normal
çıkmakla beraber hastada Meniere Hastalığı tanısı ile
reçete yazılmıştı. Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları
uzmanı tarafından hastaya öncesinde verilen tedavi
Betahistine 2 HCL 24 mg 3x1, İndometazin 25 mg
152 2x1 olarak değiştirildi ve ilaçları düzenli kullanması
istendi. Yaklaşık üç ay Kulak-Burun-Boğaz
Hastalıkları uzmanınca düzenlenen tedaviyi kullanan
hasta aile hekimliği sevisine şiddetli vertigo şikayeti
ile tekrar başvurdu. Burada yapılan muayenede
hastanın sağ gözünde papil ödemi ve sol elde 2/6
oranında kuvvet kaybı tespit edildi. tespit edilen
muayene bulguları sonucunda hasta nöroloji servisine
sevk edildi. Burada hastanın iki yıl öncesinde beyin
tomografisi tekrarlandı. Çekilen tomografi soncunda
hastanın sağ parietal bölgesinde 3x4 cm çapında
beyin tümörü saptandı. Acilen beyin cerrahisine sevk
edilen hasta burada dördüncü gün opere edildi.
Hastanın patoloji raporu Astrositom olarak raporlandı. Hastaya beyin cerrahisinde Grade-II
Astrositom tanısı konuldu ve operasyon sonrası
radyoterapi uygulanıldı. Hasta sonrasında fizik tedavi
uzmanına yönlendirildi. Hastada ameliyat sonrasında
gelişen sol bacak ve sol koldaki pleji tablosu
uygulanan fizik tedavi egzersizleriyle geriledi.
Postoperatif birinci yılını dolduran hastamızın sol alt
ekstremitesinde hala nörolojik sekeller bulunmak ile
birlikte gündelik yaşantısını desteksiz olarak
sürdürebilmektedir.
Tartışma
Günümüzde önemli bir mortalite ve morbidite
nedeni olan kanserler özellikle erken tanı konulmadığında ciddi oranda kötü prognoz sergilemektedir. Kanser hastalığının tanısında iyi bir
anamnez ve fizik muayenenin yanısıra görüntüleme
metodları ve biyokimyasal markerlar önemli bir yer
tutmaktadır. Tüm kanserler icerisinde özel bir yere
sahip olan beyin kanserleri ise görüntüleme metodları
olmadan tespiti cok zor olan kanser tiplerindendir.
Özellikle kırsal kesimlerde görüntüleme yöntemlerine
ulaşabilme imkanının daha az olması kanser tanısını
güçleştirmektedir. Oysaki kanser teşhisinde görüntüleme yöntemleri hayati öneme sahiptir (5).
Hamilton’a göre sadece İngiltere'de her sene
7500-10.000 kanser hastası tanı konulmadaki
gecikmeler nedeniyle kaybedilmektedir (6). Bununla
birlikte kronik baş ağrısı ile başvuran hastalarda
beyin tümörü bulunma ihtimali binde birdir.
Polikliniklere başvuracak tüm hastalara istenecek
tomografi tetkiği bu nedenle hem gereksiz yere
Euras J Fam Med 2013; 2(3):151-154
hastaları radyasyona maruz bırakacak hem de aşırı
maliyetli olacaktır. Bu nedenlerle de rutin
başvurularda baş ağrısı için tomografi tetkiği
önerilmemektedir. Görüntüleme yöntemleri ancak
hastaya kesin tanı konulamadığı durumlarda, hastanın
mevcut başağrısının daha önce hiç yaşamadığı kadar
şiddetli olduğu durumlarda, nörolojik defisit
saptandıysa veya verilen tedaviye rağmen baş ağrısı
artarak sürmekteyse düşünülebilir (6).
Beyin kanserli hastalar baş ağrısı, tinnitus,
vertigo, diplopi, denge kaybı, konuşma bozukluğu,
işitme kaybı, işitsel-görsel halusinasyon, uyuşma,
kusma, unutkanlık gibi nonspesifik şikayetlerle
hekimlere başvurabilmektedir (3,7). Hastaların
nörolojik muayenesinde ise miyozis, fundoskopik
ödem, postür-denge bozukluğu, kas güçsüzlüğü, pleji,
tekrarlı hareketleri yapmada zorluk, dilde deviasyon,
nistagmus gibi semptomlar tespit edilebileceği gibi
erken aşama tümörlerde kansere dair hiçbir muayene
bulgusuda saptanılamayabilir. Bu nedenlerle hastaların yakın takibi ve kontrollere çağırılması hastanın
kliniğindeki değişimlerin tespiti açısından önem
taşımaktadır. Bizim hastamızda da ahstamız temelde
kulak çınlaması ve aralıklı baş dönmesi şikayetleriyle
başvurmuştu. Ayrıca hastamızda ilk başvuru
esnasında hiçbir anormal nörolojik muayene bulgusu
mevut değilken dört ay sonrasındaki başvurusunda
papil ödemi ve sol el ve kolda kuvvet kaybı saptadık.
Glioblastoma Multiforme (GM) erişkin yaş
döneminde görülen en sık ve en mortal beyin kanseri
cinsidir (8). Erkeklerde kadınlara göre daha sıklıkla
görülmektedir. Çok hızlı seyirli bir kanser olan
GM'nin prognozuda bir o kadar kötüdür. Tedavi
altında dahi iki yıllık sağ kalım oranı % 10-30 olarak
bildirilmektedir. Bu oran 45 yaşın altındakilerde
nispeten daha iyi iken; 65 yaş üstü populasyonda
prognoz kötüdür. 65 yaş üzeri GM hastalarında bir
yıllık sağ kalım oranı ortalama % 10 olarak
bildirilmektedir (9). Hastalığın tedavisinde tümör
operasyonu sonrası radyoterapi önerilmektedir. Nüks
durumlarında hastalara yapılacak rekürren cerrahi
operasyonların hastaların surveyi uzattığı kabul
edilmektedir (10,11). Bu nedenle GM hastalarının
tedavisinde evreden bağımsız rijit tedavi yaklaşımı ön
planladır.
GM tipi beyin tümörlerine hastalık hızlı seyrettiği
ve nonspesifik semptomlar verdiği için erken
dönemde sıklıkla yanlış tanı konulabilmektedir. Daha
öncesinde tomografide saptanılamayan tümöral doku
haftalar-aylar içerisinde beyin dokusuna baskı
yapabilecek kitle haline gelebilmektedir. DSÖ 1998
yılında yaptığı Aile Hekimliği tanımında aile
hekimliğini genel, sürekli, kapsayıcı, aile/toplum
yönelimli ve eş güdümsel bir tıp dalı oalrak
tanımlamıştır (12). Bu nedenler ile aile hekimliği
servisleri hastaların yakın takibi açısından önemli
sağlık teşkilleridir. Bizim vakamızda dahasta
kontrollere çağırılarak ilgili birimlere yönlendirilmiş
ve tümöral kitle nispeten erken bir aşamada
yakalanmıştır. Kronik başağrısı, bulantı, kusma, baş
dönmesi, kulak çınlaması gibi şikayetler ile başvuran
hastalarda beyin kanseri de olabileceği hatırlanmalı
ve eğer tanımız kesin değil ise bu tip şikayetler ile
başvuran hastalar mutlaka kontrole çağırılmalıdır.
Ayrıca hekimlerin kanser bulgularını bilmeleri önem
taşımaktadır. Bu nedenle hekimler hastalarının
anamnezini detaylı almalı, sistemik muayenesini
mutlaka yapmalı ve laboratuvar-görüntüleme yöntemlerini ise maliyet/etkinlik göz önüne alarak
istemelidirler. İstenilen laboratuvar veya görüntüleme
yönteminin sonucu hastanın kliniğiyle uyumsuzsa
hekimler bu metodları tekrarlamaktan kaçınmamalıdır.
153
Akbulut H ve ark. Aile Hekimliği Servisine Baş Dönmesi ve Kulak Çınlaması Şikayetleriyle Başvuran Glioblastoma Multiforme Olgusu
References
1. İzmirli M, Altın S, Dernek
BO, Ünsal M. SSK
Okmeydanı Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Onkoloji
Merkezi'nin 1999-2004
yılları kanser istatistikleri.
Türk Onkoloji Dergisi
2007;22(4):172-82.
2. Dünya Sağlık Örgütü Dünya
Kanser Raporu 2008; Bölüm
1-1: 15-7.
3. Ferlay J, Shin H, Bray F,
Forman D, Mathers C, Parkin
DM. Estimates of worldwide
burden of cancer in 2008:
GLOBOCAN 2008
International Journal of
Cancer 2010;127(12):
2893-917.
4. Parkin DM. Global cancer
statistics in the year 2000.
Lancet Oncology
2001;2(9):533-43.
5. Wang X, Wang Y, Chen Z,
Shin MD. Advances of
cancer therapy by
nanotechnology. Cancer Res
Treat 2009;41(1):1-11.
6. Hamilton W. Cancer
diagnosis in primary care.
British Journal of General
Practice 2012;60(571):121-8.
7. Parsons WD, Jones S, Zhang
X, Lin JC, Leary RC. An
integrated genomic analysis
human glioblastoma
multiforme. Science
2008;321:1807-12.
8. Peter C, Burger MD, Sylvan
B, Green MD. Patient age,
histologic features and length
of survival in patients with
glioblastoma multiforme.
Cancer 1987;99(9):1617-25.
9. Lacroix M, Abi-Said D,
Fourney DR, Gökaslan ZL,
Shi W, De Monte F. A
multivariate analysis of 416
patients with glioblastoma
multiforme: prognosis, extent
of resection and survival. J
Neurosurg 2001;95(2):190-8.
10. Stupp R, Mason WP, van den
Bent MJ. Radiotherapy plus
concomitant and adjuvant
temozolomide for
glioblastoma. N Eng J Med
2005;352:987-96.
11. Eroğlu C, Yıldız OG, Soyuer
S, Orhan O, Gündoğ M,
Kaplan M, et al. Nüks
glioblastma multiforme: Bir
olgu sunumu. Erciyes Tıp
Dergisi 2007;29(5):428-32.
12. WONCA Aile Hekimliği
Avrupa Tanımı. Türkiye Aile
Hekimleri Uzmanlık Derneği
Yayınları 2011; 23-4.
Corresponding Author / İletişim için
Uzm. Dr. Halil AKBULUT
Aile Hekimliği Uzmanı
4. Ana Jet Üs Komutanlığı Aile Sağlığı Merkezi
Kazan, Ankara
E-posta: [email protected]
154