Çocuklarda Taş Hastalığı-2016 Nefroloji Yaklaşımı

Çocuklarda Taş
Hastalığı-2016
Nefroloji Yaklaşımı
ZÜBEYDE GÜNDÜZ
ERÜ TIP FAKÜLTESİ
8 NİSAN 2016
İSTANBUL
Çocuklarda böbrek taş hastalığında yeni olan
ne(ler) var?
08.04.2016
2
Taş Hastalığı
•
•
•
•
Tüm dünyada yaygın bir sorun
Tüm yaştaki çocukları etkilemekte
Çocuklarda tekrarlayıcı olması çarpıcı bir özelliği (%16-44)
Çocuklarda taş hastalığının sıklığı, taşın bileşimi ve klinik özellikleri
•
•
•
•
08.04.2016
İklim
Genetik özellikler
Diyet alışkanlıkları
Sosyo-ekonomik faktörler ile ilişkili
3
Böbrek taş hastalığı sadece bir ürolojik hastalık değil?
•
Taş hastalığının sonuçları
• Akut böbrek hasarı
• Kronik böbrek hastalığı
• Ateroskleroz
Böbrek taşı; n=15
Kontrol; n=15
08.04.2016
J Pediatr 2015;167:1074-80
4
Taş hastalığının epidemiyolojisi değişti
•Prevalans %1-5
•Hastane yatışları 1/1000-7600
•Erkeklerde biraz daha fazla
•E/K:1.4-2.1/1
08.04.2016
 İnsidans giderek artıyor
 < 18 yaş 1996 da 7.9/100.000,
2007 de 18.5/100.000
Sas et al. J Pediatr 2010; 157:132
 1984-1990 da 13/100.000,
2003-2008 de 36/100.000
Dwyer et al. J Urol 2012; 188:247
 Hastane yatışları 1/685
 Acil başvurular %9 arttı
 En fazla ergenlerde artıyor
 14-18 yaş arası <3 yaş çocuklar
dan 10 kat fazla
 Ergen kızlarda daha sık
 10-17 yaşlarda E/K=1/1.4
5
Nüfus: 4,625,364
Taş: 152,925
İnsidans: 1997- 206/100,000
2012-239/100,000
Ort -226/100,100
08.04.2016
6
Taş hastalığının artış nedenleri??
•
•
•
•
•
•
•
•
08.04.2016
Obezite
Sodyum alımında artış
Fruktoz alımında artış
Kalsiyum alımında azalma
Az su tüketimi
Antibiyotik kullanımında artış
Global ısınma
Kente göç
7
08.04.2016
8
08.04.2016
9
08.04.2016
10
Şişman/aşırı kilolu; n=493
Normal ağırlıklı; n=492
08.04.2016
Acta Pædiatrica 2015 104, pp. e407–e413
11
08.04.2016
Acta Pædiatrica 2015 104, pp. e407–e413
12
08.04.2016
13
08.04.2016
14
08.04.2016
15
Çocuklarda taş hastalığı çok değişik nedenlerle
oluşabilir
Risk faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
08.04.2016
İnfeksiyöz
Anatomik
Epidemiyolojik
İklimsel
Sosyoekonomik
Diyet
Genetik
Metabolik
ilaçlar
İdrarın fiziksel ve fizyolojik
özelliklerinin değişmesi
• Süpersaturasyon
• İyonik güç
• İdrar pH anormallikleri
• İdrar volüm azlığı
• Kristalizasyon
önleyicilerinin azlığı
• Kristalizasyonu
kolaylaştırıcı solütlerin
artışı
16
Böbrek taş hastalığı patofizyolojisi
Önleyiciler
•
•
•
•
•
•
Kolaylaştırıcılar
•
•
•
•
•
08.04.2016
Kalsiyum
Ürik asit
Fosfor
Okzalat
Sistin
Sitrat
Magnezyum
Pirofosfat
Glikozaminoglikanlar
Nefrokalsin
Fitat
Taş
Büyüme
Nükleasyon
Kristalizasyon
Süpersaturasyon
Üroepiteldeki her hasar nidus nedeni olabilir
•İnfeksiyon
•Yabancı cisim
•Randall plakları
17
Böbreklerde kristal birikimi çocuklarda ABH ve KBH nın
sık bir nedenidir
08.04.2016
18
08.04.2016
Kidney International (2013) 84, 895–901
19
08.04.2016
Kidney International (2013) 84, 895–901
20
08.04.2016
21
08.04.2016
22
08.04.2016
23
08.04.2016
24
08.04.2016
Kidney International (2013) 84, 859–861
25
Öykü:
Taş ve nefrokalsinozis için risk faktörleri
• Prematürite
• Konjenital kalp hastalığı
• İdrar yolu anormallikleri
• İdrar yolu infeksiyonları
• Bağırsak hastalığı
• Kistik fibrozis
• Williams sendromu
• Nöbetler
• İmmobilizasyon
• Renal tübüler asidoz
• Dent hastalığı
• Glikojen depo hastalığı tip 1
• Bartter sendromu
• Polikistik böbrek hastalığı
08.04.2016
Diyet öyküsü
• Alınan sıvı miktarı
• Alınan sıvının içeriği
• Tuz alımı
• Hazır besin tüketimi
• Dondurulmuş besin tüketimi
• Fast food tüketimi
• Tuz ilavesi
• Vejeteryan veya vegan diyet
• Özel diyet alışkanlıkları
• Kalsiyum alımı
• Vitamin D alımı
26
Öykü:
İlaç öyküsü
• Furosemid ve diğer lup diüretikleri
• Vitamin D fazlalığı
• Vitamin C fazlalığı
• Kalsiyum temelli antiasitler ve kalsiyum
destekleri
• Topiramat
• Zonisamid
• İndinavir
• Antibiyotikler
• Seftriakson
• Aminofilin
08.04.2016
Aile öyküsü
• Böbrek taşı
• Böbrek yetmezliği
• Metabolik hastalıklar
• Hematüri
• Akrabalık
27
Fizik İnceleme
Anahtar özellikler
• Akut obstrüksiyon bulguları
• Karın veya yan ağrısı
• Skrotal ağrı
• Üretrada palpabl taş
• Büyümenin değerlendirilmesi
• RTA, Bartter sendromu
• Kan basıncı
• Obstruksiyon
• Polikistik böbrek hastalığı
• Steroid kullanımı
• Diğer sistemik hastalıklar
08.04.2016
28
Görüntüleme
• Taş yükü
• Taşın yerleşimi
• Tıkanıklık veya akım yavaşlaması
varlığı
• Doğuştan veya kazanılmış idrar yolu
bozuklukları
08.04.2016
• Böbrek US
• Çok küçük taşlar
• Nefrokalsinoz
• İdrar yolu anormallikleri iyi
görüntülenir
• Üreter taşları görülemeyebilir
• Kontrastsız BT
• Taş yükü açısından US yetersiz ise
• Tıkanıklık durumunda US taşı
göstermedi ise
• MAG3
• IVP
29
Düz karın grafisi + US?
Düz karın grafisi
• Sadece opak taşlar
• Duyarlılık %69, özgüllük %82
08.04.2016
US
• Üstünlükleri
• Kolay ulaşılabilir, noninvaziv,
radyasyon yok
• Duyarlılık %61-93, özgüllük
%95-100
• Sakıncaları
• Uygulayıcı bağımlı
• Zaman alıcı
• Çocuklarda doğruluğu
değişken (%33-100)
• Duyarlılık renkli Doppler ile
artar (kuyruklu yıldız etkisi)
• Yüksek yalancı pozitiflik (%51)
ve düşük duyarlılık (%55)
Düz karın grafisi + US
• Doğrudan saptamada %79,
dolaylı işaretlerle saptamada
%100 duyarlılık
• Küçük üreter (orta, alt)
taşlarında yalancı negatiflik
yüksek
30
Kontrastsız BT en yüksek özgüllük ve duyarlılığa sahip
görüntüleme tekniği (%95-100 ve %91-100)
BT
• İnce kesitlerle çok küçük
taşlar bile tesbit edilir
• Acil koşullarda tercih
edilir
• Hızlı
• Yüksek duyarlık
• Yüksek doğruluk
• Olası diğer
patolojilerini tanıma
• Radyasyon riski yüksek
• Etkin dozu 16mSv
08.04.2016
Düşük doz BT
• Etkin doz 0.7-2.3 mSv
• Duyarlılık %97, özgüllük
%95
• Yanıldığı durumlar
• VKİ >30 g/m2
• < 3mm taş
Dual-enerji BT (DECT)
• Taş için yüksek duyarlılık
• Taşın bileşimi
• Farklı taş tipleri arasında
ayırım
• Ürik asit:200–450 HU
• Strüvit: 600–900 HU
• Sistin:600–1100 HU
• Kalsiyum fosfat:1200–1600
HU
• CaOx monohidrat: 1700–
2800 HU
• Etkin dozu 2.61-2.69 mSv
Villa et al. http://dx.doi.org/10.1016/j.euf.2015.10.007
Andrabi et al. Indian J Urol. 2015 Jul-Sep; 31(3): 185–193
HU: Hounsfield Unit
31
Metabolik risk değerlendirme
Serum testleri
• Sodyum, potasyum
• Kalsiyum, fosfor, magnezyum
• BUN, kreatinin
• Ürik asit
• Vitamin D
• PTH
• Kan gazı analizi
08.04.2016
Taze idrar örneği
• Dansite, pH
• Çubuk testi
• Protein, kan, glukoz
• Mikroskobik inceleme
• Hematüri, pyüri,
bakteriüri, kristalüri
• İdrar kültürü
32
Metabolik risk değerlendirme
İdrar solüt
Kalsiyum
Okzalat
08.04.2016
Yaş
Solüt/kreatinin
mmol/mmol
Mg/mg
0-1 yıl
2.29
0.81
1-2 yıl
1.58
0.56
2-3 yıl
1.41
0.50
3-5 yıl
1.16
0.41
5-7 yıl
0.85
0.30
7-10 yıl
0.71
0.25
10-17 yıl
0.68
0.24
<6 ay
0.37
0.29
6 ay-2yıl
0.26
0.20
2-5 yıl
0.14
0.11
6-12 yıl
0.08
0.063
>18 yıl
0.04
0.031
İdrar solüt
Yaş
Atılım
Kalsiyum
Tüm yaşlar
<0.1 mmol/kg/24 saat
< 4 mg/kg/24 saat
Okzalat
Tüm yaşlar
<0.5 mmol/1.73 m2/24 saat
< 0.45 mg/1.73 m2/24 saat
İdrar kayıpsız toplandığını anlamak için kreatinin atılımı d
a hesaplanmalı
N: 15-25 mg/kg/gün veya 140-240 µmol/kg/gün
33
Metabolik risk değerlendirme
İdrar solüt
Sistin
Ürik asit
Sitrat
08.04.2016
Yaş
Solüt/kreatinin
mmol/mmol
mg/mg
<1 ay
85
180
1-6 ay
53
112
> 6 ay
18
38
< 12 ay
1.5
2.2
1-3 yıl
1.3
1.9
3-5 yıl
1.0
1.5
5-10 yıl
0.6
0.9
>10 yıl
0.4
0.6
0-5 yıl
0.25
0.42
>5 yıl
0.15
0.25
İdrar solüt
Yaş
Atılım
Sistin
< 10 yıl
<55 mmol/1.73 m2/24 saat
> 10 yıl
< 13 mg/1.73 m2/24 saat
< 1 yıl
<70 µmol (1.29 mg)/kg/24 saat
1-5 yıl
<65 µmol (1.1 mg)/kg/24 saat
> 5 yıl
<55 µmol (0.9 mg)/kg/24 saat
Tüm yaş
erkekler
> 1.9 mmol/1.73 m2/24 saat
Tüm yaş
kızlar
> 1.6 mmol/1.73 m2/24 saat
Ürik asit
Sitrat
>365 mg/1.73 m2/24 saat
> 310 mg/1.73 m2/24 saat
İdrar kayıpsız toplandığını anlamak için kreatinin atılımı
da hesaplanmalı
N: 15-25 mg/kg/gün veya 140-240 µmol/kg/gün
34
Metabolik risk değerlendirme
İdrar solüt
Magnezyum
08.04.2016
Yaş
Solüt/kreatinin
mmol/mmol
mg/mg
0-1 yıl
2.2
0.48
1-2 yıl
1.7
0.37
2-3 yıl
1.6
0.34
3-5 yıl
1.3
0.29
5-7 yıl
1.0
0.21
7-10 yıl
0.9
0.18
10-14 yıl
0.7
0.15
14-17 yıl
0.6
0.13
İdrar solüt
Yaş
Atılım
Magnezyum
< 2 yıl
> 3.6 mmol/1.73 m2/24 saat
> 88 mg/1.73 m2/24 saat
İdrar kayıpsız toplandığını anlamak için kreatinin
atılımı da hesaplanmalı
N: 15-25 mg/kg/gün veya 140-240 µmol/kg/gün
35
Çocuk taş hastalarının %60-84 ünde metabolik anormallikler
saptanır
En sık metabolik anormallikler
•
•
•
•
•
08.04.2016
Hiperkalsiüri
Hiperokzalüri
Hipositratüri
Sistinüri
Hiperürikozüri
Taş hastalığı
• Kalsiyum okzalat (%40-65)
• Kalsiyum fosfat (%14-30)
• Magnezyum amonyum
fosfat (%10-20)
• Karbonat apatit
• Ürik asit (%1-4)
• 2,8- Dihidroksiadenin
• Sistin (%5-10)
36
Ülkemizde çocukluk böbrek taşları?
Özokutan et al. Pediatr Surg Int (2000) 16: 60±63
Dursun et al. Int Urol Nephrol (2008) 40:3–9
08.04.2016
37
Ülkemizde çocukluk böbrek taş hastalığı için
metabolik risk faktörleri?
08.04.2016
Elmacı et al. Urolithiasis (2014) 42:421–426
Çeliksoy et al. UROLOGY 85: 909e913, 2015
38
08.04.2016
N=179
P1: 1992-2000
P2: 2001-2010
UROLOGY 82: 210e213, 2013.
39
08.04.2016
40
08.04.2016
41
Ne zaman taşın nadir nedenleri düşünülmeli?
Öykü
Laboratuvar testleri
Görüntüleme
• İlk taş çocukluk veya ergenlik
öncesi oluşmuş
• Ailede taş, nefrokalsinozis
veya nedeni bilinmeyen
böbrek yetmezliği
• Bezde kırmızı-kahverengi
boyanma
• Olağan dışı kristaller
• Sistin
• 2,8-dihidroksiadenin
• Belirlenemeyen
• Hafif-orta derecede proteinüri
• Serum Cr yüksekliği/GFH
düşüklüğü
• Hipomagnezemi ve artmış idrar
kalsiyum itrahı
• Okzalat itrahında artış
• İdrar sodyum nitroprussid testi
pozitif
• Belirgin hiperürikozüri
• Nefrokalsinozis
• Radyolusen böbrek taşları
• Çok sayıda taş, iki taraflı taş
08.04.2016
42
Hiperkalsiüri ve proksimal renal tübüler bozukluklar
Dent hastalığı Tip I
Dent hastalığı Tip II
Hipofosfatemik nefrolitiazis/
Osteoporozis 1
Hipofosfatemik rikets ve
hiperklasiüri
08.04.2016
Fenotip
Düşük moleküler ağırlıklı proteinüri, hipofosfatemi, hiperkalsiüri
Kalıtım
X bağımlı resesif
Gen/Yerleşim
CLCN5/Xp.11.22
Gen ürünü/Gen fonksiyonu
CLC5/ H+-Cl- değiştirici
Fenotip
Düşük moleküler ağırlıklı proteinüri, hipofosfatemi, hiperkalsiüri
Kalıtım
X bağımlı resesif
Gen/Yerleşim
OCRL1/Xp.26.1
Gen ürünü/Gen fonksiyonu
PİP2/ Enzim
Fenotip
Azalmış fosfor geriemilimi, hipofosfatemi, kemik demirelinizasyonu, ürolitiazis
Kalıtım
Otozomal dominant
Gen/Yerleşim
SLC34A1/5q35
Gen ürünü/Gen fonksiyonu
NPT2a/Fosfat ortak taşıyıcı
Fenotip
Azalmış fosfor geriemilimi, hipofosfatemi, rikets, artmış 1,25 dihidroksi vitamin
D, hperkalsiüri
Kalıtım
Otozomal resesif
Gen/Yerleşim
SLC34A3/9q34
Gen ürünü/Gen fonksiyonu
NPT2c/Fosfat ortak taşıyıcı
43
Hiperkalsiüri ve Henle kıvrımı bozuklukları
Hiperkalsiüri ve
nefrokalsinozisle
birlikte olan ailesel
hipomagnezemi
08.04.2016
Fenotip
Magnezyum kaybı, hipomagnezemi, hiperkalsiüri,
nefrokalsinozis, böbrek yetmezliği
Kalıtım
X bağımlı resesif
Gen/Yerleşim
CLDN16 (PCLN1)/3q27
Gen ürünü/Gen
fonksiyonu
Claudin 16/ İyon kanalı
44
Hiperkalsiüri ve distal renal tübüler bozukluklar
Distal renal tübüler asidoz
dRTA
dRTA + geç başlangıçlı
sensorinöral işitme kaybı
dRTA + ilerleyici
sensorinöral işitme kaybı
08.04.2016
Fenotip
Hipokalemi, hiperkloremi, hiperkalsiüri, hipositratüri
Kalıtım
Otozomal dominat
Gen/Yerleşim
SLC4A1/17q21-q22
Gen ürünü/Gen fonksiyonu
AE1 band 3/ Değiştirici
Fenotip
Hipokalemi, hiperkloremi, hiperkalsiüri, hipositratüri
Kalıtım
Otozomal resesif
Gen/Yerleşim
ATP6V0A4/7q33-q34
Gen ürünü/Gen fonksiyonu
H+ ATPaz/ Enzim
Fenotip
Hipokalemi, hiperkloremi, hiperkalsiüri, hipositratüri
Kalıtım
Otozomal resesif
Gen/Yerleşim
ATP6V1B1/2cen-q13
Gen ürünü/Gen fonksiyonu
H+ ATPaz/ Enzim
45
J Am Soc Nephrol 2015; 26: 543
08.04.2016
46
Akut Tedavi
Ayaktan akut taş tedavisi
• Hidrasyon: İdame sıvının iki katı
• Analjezikler: NSAİİlar, narkotikler
• Alfa blokörler veya kalsiyum kanal blokörleri
Hastaneye yatış ve/veya akut cerrahi girişim endikasyonları
•
•
•
•
•
•
Obstruksiyonun olduğu soliter böbrek
Sepsis belirtileri ile birlikte ateş
Devam eden bulantı ve/veya kusma
Analjeziklerle ağrının kontrol edilememesi
Yüksek dereceli tıkanıklık
Taşın geçişini engelleyen önceki idrar yolu girişimlerinin varlığı
08.04.2016
47
08.04.2016
48
08.04.2016
49
Önleyici ve risk azaltıcı girişimler
Diyet ve yaşam tarzı değişiklikleri
• Sıvı alımı: 35 ml/kg/gün idrar çıkarımı
• Şekerli ve yüksek früktoz içeren mısır şurubu ile tatlandırılmış
içeceklerden kaçınılması
• Sodyum alımı küçük çocuklarda <2-3 mEq/kg/gün,
ergenlerde < 2.4g/gün
• Normal kalsiyum alımı
• Normal kalsiyum + düşük hayvansal protein + düşük
sodyumlu diyet ile CaOx taşlarının tekrarı azalıyor
08.04.2016
50
İlaç tedavisi
Endikasyonları
• Tekrarlayan taşı olan
çocuklar
• Soliter böbrekte
obstrüksiyon riski
• Genetik böbrek
taşları
08.04.2016
ilaçlar
• Kalsiyum taşları
• Potasyum sitrat
• Tiyazid diüretikler
• Potasyum tutucu
diüretikler
• Ürik asit
• Potasyum sitrat
• Hiperokzalüri
• Pridoksin
• Sistin taşı
• Tiopronin
• Penisillamin
• Kaptopril
51
Rev Clin Med. 2016;3(1):18-22
08.04.2016
52
Son sözler
•Çocukluk böbrek taş hastalığının insidansı ve prevalansı giderek artıyor, bu da
sağlık harcamaları ve hasta yükünün artması demektir
•Bu artışın neden(ler)i tam olarak anlaşılamamıştır
•Taşların çoğunluğu CaOx ve CaPO4 yapısında olup; sıklıkla bir metabolik
anormallik sonucudur
•Taşlı çocuklarda subklinik ateroskleroza eğilim vardır
•Kristal ilişkili böbrek hastalığında inflamazomların rolü olabilir
•Araştırmalar; değiştirilebilir ve önlenebilir risk faktörlerini belirlemeyi
hedefler
•Konservatif tedavi böbrek taşı olan hastalarda ilk basamak tıbbi tedavi olup;
diyet değişikliği ve sıvı alımını içerir
08.04.2016
53
Her gün bir yerden göçmek ne iyi
Her gün bir yere konmak ne güzel
Bulanmadan, donmadan akmak ne hoş
Dünle beraber gitti cancağızım
Ne kadar söz varsa düne ait
Şimdi yeni şeyler söylemek lazım…
MEVLANA
TEŞEKKÜRLER