Çocuklarda Obstrüktif Alt Solunum Yolu Hastalıkları

79
Çocuklarda Obstrüktif Alt Solunum Yolu
Hastalıkları
Yasemin GÖKDEMİR, Fazilet KARAKOÇ
AKUT ASTIM ATAĞI
Astım atağı, astımlı bir hastada ilerleyen nefes darlığı, öksürük, hışıltı veya göğüste baskı hissi yakınmalarının ortaya çıkması ve PEF, FEV1 gibi solunum fonksiyon testi (SFT)
parametrelerinde düşme ile karakterizedir.
Astım atakları; astımın ağırlığı ve kontrol altında olup
olmadığının belirlenmesinde önemli bir parametredir.
Ataklardan çoğunlukla viral enfeksiyonlar, allerjenler ya
da antiinflamatuvar tedavinin yetersizliği sorumludur.
Tanı
Akut astım atağında fizik muayenede sıklıkla saptanan
bulgular taşikardi, taşipne, siyanoz, davranış değişiklikleri,
sessiz göğüs ve yardımcı solunum kaslarının kullanılmasıdır. Şiddetli vakalarda subkutan amfizem ve 20 mmHg’nın
üzerinde pulsus paradoksus saptanabilir, bütün bu bulgular aynı zamanda atağın hafif, orta ve ağır olarak sınıflandırılmasında kullanılır. Akut astım atağı ile başvuran bir
hastada akciğer grafisinin rutin olarak çekilmesine gerek
yoktur ancak pnömotoraks veya atelektazi gibi bir komplikasyon düşündürecek bir klinik bulgu varlığında yada
açıklanamayan kötüleşme veya tedaviye yanıtta gecikme
durumunda akciğer grafisi çekilmelidir.
Zirve akım veya spirometrik ölçümler ağır solunum
sıkıntısı olmayan büyük çocuklarda uygulanabilir. Nabız
oksimetresi atağın iyileşmesinin gösterilmesinde iyi bir
göstergedir. Başvuru esnasında oksijen satürasyonu %95
üzerinde olanlarda hızlı klinik iyileşme olur ve taburcu
edilebilirler. Satürasyonu %91 ve altında ise hastalar diğer
klinik bulgular da göz önüne alınarak hastane yatışı açısından değerlendirilmelidir. Satürasyon değeri %92-94 ara-
sında olanlar agresif olarak tedavi edilerek hastane yatışı
açısından yeniden değerlendirilmelidir. Her akut atak profilaksi ve koruyucu tedavinin başarısız olma durumudur
ve takipte idame tedavisi yeniden gözden geçirilmelidir.
Atak Tedavisi
Astım atakları şiddetli olduğunda hayatı tehdit edicidir ve
tedavisi acil serviste yürütülmelidir. Tedavi hızla başlatılırken, aynı zamanda atağa ilişkin kısa bir öykü alınmalı,
fizik muayene yapılmalı ve atağın şiddeti belirlenmelidir
(Tablo 79-1).
Oksijen
Oksijen satürasyonunu %95’in üzerinde tutacak şekilde
nazal kanül, maske veya hood ile oksijen verilmeli ve oksijen tedavisi nabız oksimetresi ile izlenerek titre edilmelidir.
Hızlı etkili β2 agonistler
Hızlı etkili β2 agonistler akut astım tedavisinde 1970’lerden
itibaren uygulanan en etkili tedavidir. Uygulanma sıklığı
atağın şiddetine göre değişmekle birlikte ağır ataklarda
sürekli β2 agonist uygulamasının aralıklı uygulamaya göre
daha etkili olduğu ve hastane yatış oranını azalttığı saptanmıştır. Hafif ve orta ağırlıktaki atakta ise böyle bir fayda
saptanmamıştır. Bununla birlikte Bradding ve arkadaşları
akut astım atağı nedeni ile hastane yatışı gerektiren hastalarda, aralıklı olarak gerektiğinde uygulanan tedavinin, 4
saatte bir uygulanan tedaviye kıyasla anlamlı olarak daha
kısa süre hastanede yatışa, daha az nebülizasyona ve daha
az çarpıntıya neden olduğunu göstermiştir. Bu nedenle,
1
2
KISIM 17
PEDİATRİK HASTALARIN YOĞUN BAKIM SORUNLARI
TABLO 79-1 Astım akut atak şiddetinin sınıflandırması
Astım atak şiddeti
Hafif
Orta
Ağır
Yürürken
(bebekte kısa ağlama)
Konuşurken
(bebekte beslenmeyi
reddetme)
Dinlenirken
Konuşma
Cümlelerle
Birkaç sözcükle
Kelimelerle
Genel durum
Huzursuz olabilir
Genellikle huzursuz
İrrite veya konfüzyona eğilimli
Bulgular
Solunum hızı
Semptomlar
Dispne
Artmış
Artmış
>30
Yardımcı solunum kaslarının
kullanımı
Genellikle yok
Var
Genellikle var
Wheezing
Genelikle ekspiryum
sonunda
Belirgin
Belirgin
Nabız/dakika
<100
100-120
>120
PEF (bronkodilatatör sonrası)
>%80
%60-80
<60
Normal
>60 mmHg
<60 mmHg
>95
91-95
<91
<45 mmHg
<45 mmHg
<45 mmHg
PaO2
SaO2 (%)
PaCO2
alevlenmelerde nebülize tedavide mantıklı bir yaklaşım,
hastaneye yatan hastalarda başlangıçta sürekli tedavi verilmesi, ardından aralıklı olarak gerektiğinde uygulanan
tedaviye geçilmesidir. Şiddetli astım alevlenmeleri olan
hastalarda intravenöz β2 agonistlerin rutin kullanımını destekleyen herhangi bir kanıt bulunmamaktadır.
Adrenalin
Akut astım alevlenmeleri sırasında rutin olarak kullanılmaz.
Sistemik kortikosteroidler
Sistemik glukokortikosteroidler alevlenmelerin ortadan
kalkmasını hızlandırır ve en hafif olanları dışında bütün
alevlenmelerde kullanılmalıdır. Özellikle başlangıçta verilen hızlı etkili inhale β2 agonist tedavisi ile yeterli iyileşmenin olmadığı durumlarda, oral glukokortikosteroid kullanırken akut atağın ortaya çıktığı hastalarda ya da daha önceki alevlenmelerde glukokortikosteroid kullanımı gerekli
olan hastalarda sistemik steroid kullanımı gereklidir. Oral
glukokortikosteroidlerin akut atak ile acil başvurusunda
ilk bir saat içinde uygulanmasının hastane yatış oranını
azalttığı bildirilmiştir. Oral prednisolon veya eşdeğeri 1-2
mg/kg/gün dozunda kullanılır. Ağır atakta intravenöz
(IV) hidrokortizonun 4 mg/kg 3-5 gün kullanılması önerilir. Oral kortikosteroid tedavisi IV tedavi kadar etkilidir,
fakat yüksek doz β2 agonist tedavi alan kritik hasta çocukta kusma da sık rastlanan bir bulgudur ve gastrointestinal
emilim de azalmıştır. Bu hastalarda IV kortikosteroid tercih
edilir. Ağır astım atağında sistemik kortikosteroidleri 4-6
mg/kg/gün gibi yüksek dozlarda kullanım öneren yayın-
lar da bulunmakla birlikte yüksek dozlarda peptik ülser,
hipertansiyon, davranış değişikliği ve miyopati gibi yan
etkilerin görülebileceği unutulmamalıdır.
İnhale kortikosteroidler
Yüksek doz inhale kortikosteroidlerin akut astım atağının
tedavisinde sistemik steroidler yerine ya da sistemik steroidlere ek olarak kullanıldığında faydalı olduğunu gösteren
çalışmalar vardır. Bununla birlikte yüksek doz inhale kortikosteroid kullanımında maliyet önemli bir faktördür. Bu
tedavinin rutin olarak kullanılabilmesi ve uluslararası tedavi rehberlerinde yer alabilmesi için daha fazla çalışmaya
ihtiyaç vardır.
İpratropyum bromür
Nebülize β2 agonistle ipratropyum bromür kombinasyonu, bu ilaçlar tek başına kullanıldığında gözlemlenenden
daha iyi bronkodilatasyon sağlayabilir ve metilksantinler
düşünülmeden önce bu kombinasyon uygulanmalıdır. β2
agonist /antikolinerjik kombinasyonu tedavisi daha düşük
hastaneye yatış oranları ve PEF ve FEV1’de daha fazla düzelme sağlamaktadır.
Bununla birlikte, hastaneye yatırılan astımlı çocuklarda nebülize β2 agoniste ve sistemik glukokortikosteroidlere
nebülize ipratropiyum bromür eklenmesi fazladan yarar
sağlamıyor gibi görünmektedir.
Aminofilin
Bu zamana kadar aminofilin ile ilgili yapılan çalışmaların
birçoğu bu tedavinin rutin tedavi yöntemlerine ek bir fay-
BÖLÜM 79
da sağladığını göstermemişlerdir. Bununla birlikte akut
astım atağı tedavisinde rutin olarak kullanılan tedavi yöntemlerine yeterli yanıt alınamadığında tedaviye aminofilin
eklenmesi düşünülebilir. Bu durumda aminofilin 6 mg/kg
tek doz olarak 30 dakikadan uzun sürede verilen yükleme
ardından da 1mg/kg/sa serum düzeyini terapötik sınırda
tutacak şeklinde idame şeklinde uygulanır. Aminofilinin
bronkodilatasyonun yanında, ventilasyonun uyarılması ve
diyafragmatik yorgunluğun azaltılmasında da etkili olabileceği düşünülmektedir.
Çocuklarda Obstrüktif Alt Solunum Yolu Hastalıkları
3
TABLO 79-2 Akut astım atağında YBÜ endikasyonları
• Geçmiş astım atağında yoğun bakım ihtiyacı olan hastalar
• Arteriyel CO2 basıncında >45 mmHg veya >10 mmHg
artış
• PEF ve beklenen %FEV1 değerinin <%33 olması
• O2 tedavisine rağmen <PaO2 60 mmHg
• Bilinç durumunda bozulma
• Metabolik asidoz
• Pnömotoraks veya pnömomediastinum
Magnezyum sülfat
Magnezyum, astımda düz kaslar üzerine bronkodilatasyon etkisi ve inflamasyon sırasında oluşan nötrofil hasarını
azaltması nedeniyle faydalı olabilir. Akut astım alevlenmelerinde rutin kullanım için önerilmez, ancak uygulanan
diğer tedavilere yanıt alınamadığında, bir saat boyunca
tedavi sonrasında FEV1 değeri beklenenin %60’ının üzerine çıkmayan çocuklarda ve ağır hastalarda hastaneye yatış
ihtiyacını azalttığını gösteren çalışmalar vardır. İntravenöz magnezyum sülfat 25 mg/kg dozunda (maksimum 2
gram) 20 dakikada infüzyon şeklinde uygulanır.
Helyum Tedavisi
Helyum/oksijen karışımının (Heliox) dansitesi soluduğumuz oda havasından daha düşüktür, viskozitesi ise daha
yüksektir. Bu sayede solunum yollarındaki direncin düşmesini sağlar. Konvansiyonel mekanik ventilasyon ihtiyacı
olan ağır astım ataklı hastalarda helyum-oksijen uygulanmasının tepe inspiratuvar basınç, kan gazı pH’sında, parsiyel CO2 basıncında iyileşmeye neden olduğunu gösteren
çalışmalar vardır.
Helyum-oksijen tedavisi ile ilgili olarak yapılan çalışmaların sistematik incelemesi bu tedavinin yeterince etkin
olmadığını düşündürmektedir. Bununla birlikte standart
tedaviye yanıt vermeyen hastalarda alternatif bir tedavi
yöntemi olarak düşünülebilir.
Sedatifler
Solunumu baskılayıcı etkileri nedeni ile anksiyolitik ve hipnotik ilaçların akut astım atağı tedavisinde kullanılmaları
önerilmemektedir. Ayrıca bu ilaçların kullanımı ile astıma
bağlı ölümler arasında ilişki olduğunu gösteren çalışmalar
mevcuttur.
Yoğun bakım ünitesinde atak tedavisi
Uzun süredir astım tanısı ile takip edilen, son bir yıl içinde
üç ya da daha fazla acil başvurusu olan, Ig E düzeyi yüksek
ve başvuruda oksijen satürasyonu %91’in altında olan hastalar yoğun bakım ünitesi (YBÜ)’ne yatış için yüksek risk
taşırlar.
Akut astım atağı ile acil serviste tedavi edilen hastalar
standart tedaviye yanıt vermiyor ise hastanın YBÜ’nde iz-
lenmesi uygun olacaktır. Tablo 79-2’de YBÜ endikasyonları
görülmektedir.
Bazı hastalarda astım atağı solunum fonksiyonlarında
hızlı kötüleşme ile seyredebilir. Bu hastalarda YBÜ’nde
dikkatli monitörizasyon ve yoğun tedavi solunum yetmezliğine gidiş ve mekanik ventilasyonu önleyebilir. Akut
astım atağında takipne ile birlikte genellikle PaCO2 düzeyinde düşüklük saptanır, PCO2 düzeyinde artış hastada
solunum yetersizliğine gidişin bir göstergesi olabilir. Akut
atakta hipoksi sık rastlanan bir bulgudur fakat genellikle
tedavi ile kısa sürede düzelir. Hava kaçağının olmadığı
durumlarda oksijen tedavisine rağmen hipoksinin persiste
etmesi atelektazi ve hiperinflasyona bağlı olarak ciddi ventilasyon perfüzyon bozukluğunu düşündürür.
Persistan hipoksi ve yorgunluğa bağlı olarak ortaya çıkan bilinç durumunda bozukluk ağır ataklarda renal bikarbonat kaybı, doku hipoksisi ve β2 agonist tedavisi ile ilişkili
olduğu düşünülen metabolik asidoz YBÜ’ne transfer endikasyonlarındandır.
Ayrıca bazı hastalarda pnömotoraks veya pnömomediastinium gelişebilir bu durumda da hastanın YBÜ’nde
izlenmesi uygun olacaktır.
Noninvazif pozitif basınçlı ventilasyon (NPPV) ağır astım atak tedavisinde entübasyon öncesi denenebilir. NPPV
sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) veya bilevel pozitif hava yolu basıncı (BIPAP) olarak uygulanabilir. Erişkin
hastalarda akut astım atağı tedavisinde NPPV etkinliğini
araştıran çalışmalarda NPPV’nin pulmoner fonksiyonlarda
iyileşme, gaz değişiminde artış, hastane yatışını da azalttığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Çocuklarda ise akut
astım atağında NPPV kullanımıyla ilişkin az sayıda araştırma mevcuttur.
Entübasyon
Mekanik ventilasyon ihtiyacı akut atakta çok nadirdir. Entübasyonun kardiyorespiratuvar arrest dışında kesin endikasyonu yoktur. Bununla birlikte maksimum farmakolojik
tedaviye rağmen solunum sıkıntısında gerileme olmaz ve
solunum yetmezliği belirgin ise entübasyon ve mekanik
ventilasyon kararı verilebilir.
Mekanik ventilasyon ihtiyacı gerektiren hastalarda ortaya çıkan komplikasyonların yarısından fazlası entübasyon sırasında ya da hemen sonrasında ortaya çıkmaktadır.
Bu neden ile bu hastalarda entübasyonun mümkün oldu-
4
KISIM 17
PEDİATRİK HASTALARIN YOĞUN BAKIM SORUNLARI
ğunca deneyimli uzmanlar tarafından yapılması önerilmektedir. Entübasyon sırasında histamin salınımına bağlı
bronkospazmda kötüleşme olma ihtimali nedeniyle morfin ile sedasyondan kaçınılmalıdır. Ketaminin analjezik ve
sedatif etkileri yanında bronkodilatasyon yapıcı etkisi de
olduğu için uygun bir seçenek olabilir, midazolam veya
lorazepam gibi bir benzodiazepin ile kombine olarak kullanılması önerilir. Entübasyon sırasında laringospazm olabilir bu neden ile entübasyon öncesi atropin ve hipofarinkse
lokal anestetik uygulanması önerilmektedir. Eğer imkân
varsa kaflı entübasyon tüpüyle oral entübasyon önerilir.
Ventilatör stratejisi
Son yıllarda mekanik ventilasyon gerektiren hastaların bakımı ile ilgili önemli gelişmeler olmuştur. Şiddetli hava yolu
obstrüksiyonu olan hastalarda mekanik ventilasyon sırasında amaç hipoksiyi, hiperkapniyi ve solunumsal asidozu barotravma ve akciğer hiperinflasyonunu arttırmadan
düzeltmektir. Genel olarak düşük solunum hızı (hastanın
yaşına uygun solunum hızının yarısı) ve kısa inspirasyon
süresi (I:E oranı 1:3-1:6) ile birlikte volüm kontrollü ventilasyon tercih edilir. Mekanik ventilasyondaki hastalarda
ekspiryum için kısa süre verilir ise ilerleyici pulmoner hiperinflasyon oluşur ve bu durum intratorasik basınç artışı,
barotravma, kardiyak depresyon gibi status astmatikus ile
ilişkili birçok komplikasyondan sorumludur. Bu hastalarda
6-10 ml/kg tidal volüm kullanılması inspiratuar basıncı sınırlayarak barotravmayı önler. Düşük dakika ventilasyonu
ile pH 7.2 üzerinde olacak şekilde hiperkapniye (PaCO2 60
mmHg’ya kadar) izin verilebilir. PEEP akciğer hiperinflasyonunu önlemek için düşük tutulmalıdır (0-3 cm H2O). Astımlı hastalarda farklı ventilatör stratejilerini birbirleri ile
karşılaştıran çalışmalar olmamakla birlikte, yapılan çalışmaların sonuçları genel olarak bu yöntemlerin kullanıldığı
hastalarda klinik bulguların daha iyi olduğu ve komplikasyon oranlarının daha düşük olduğunu göstermektedir.
Sedasyon
Mekanik ventilasyondaki hastaların sedasyona ihtiyacı vardır, ventilasyonun başlangıç aşamasında dinlenmeyi sağlamak ve hasta/ventilatör asenkronisini ortadan kaldırmak
için kas gevşetici verilmesi önerilir. Anksiyete ve ajitasyon
bronş spazmını arttırır. Ayrıca yeterli sedasyonun sağlanamadığı hastalarda endotrakeal tüpün yer değiştirmesi aspirasyon pnömonisi gibi komplikasyonlar da oluşabilir.
Sedasyon için benzodiazepinler (midazolam, lorazepam) ile birlikte analjezik olarak ketamin bronkodilatör
özellikleri nedeni ile ideal bir seçenek olabilir. Bu hastalarda nöromusküler blokan ajanların (vekuronyum, nondepolarizan aminosteroid, pankuronyum) yüksek doz steroid ile birlikte kullanılması sonucunda proksimal, distal
kas güçsüzlüğü ve kas nekrozu ile karakterize ancak CPK
yüksekliğinin ve myoglobinürinin her zaman eşlik etmediği akut bir miyopati tanımlanmıştır. Miyopati nedeni ile
mekanik ventilatörden ayrılmayı tolere edemeyen vakalar
rapor edilmiştir.
AKUT BRONŞİYOLİT
Akut bronşiyolit (AB) iki yaş altındaki çocuklarda çoğu
kez viral etkenler ile oluşan hışıltı ‘‘wheezing’’ epizodudur.
Daha çok 1 yaş altında olmakla birlikte, en sık 1-4 aylarda
görülmektedir. Rinovirus, parainfluenza, adenovirus, influenza, metapnömovirus, mikoplazma pnömonia, klamidya trahomatis bronşiolite neden olabilir fakat RSV acil servis ve yoğun bakım ihtiyacı olan bronşiolitli hastalarda da
ilk sırada yer alan etkendir. Hastaların %70’inde saptanan
respiratuar sinsityal virus (RSV) kalabalık yaşam koşulları
olan, sigara dumanına maruz kalan ve anne sütü almayan
bebeklerde daha sık görülmekte, geç sonbahar ve kış aylarında epidemilere yol açmaktadır. Acil servis yatışı olan
hastaların %70.6’sında ve yoğun bakım ihtiyacı olan hastaların ise %73.6’sında RSV etken olarak saptanmıştır. Acil
servis ve yoğun bakım yatışı gerektiren hastaların sırası ile
%18.5’inde ve %25.3’ünde Rhinovirus en sıklıkla rastlanan
ikinci etkendir. Ayrıca AB tanısıyla interne edilen hastalarda RSV ve rinovirus koenfeksiyonu bulunabilir ki bu hastalarda yoğun bakım ihtiyacının 2.7 kat daha fazla olduğu
saptanmıştır.
Klinik bulgular ve seyir
RSV infeksiyonu olan infantlarda tipik klinik bulgular
öksürük, nazal konjesyon ve hafif ateştir. Bir-iki gün içerisinde öksürük, hışıltılı solunum, taşipne ve retraksiyonlar gelişir. Fizik muayene bulguları ekspiratuar wheezing,
uzamış ekspiryum, taşipnedir. Hastalık çoğunlukla hafif
veya orta şiddette geçirilir. Hastalık semptomları iki-üç
günde giderek artar, yedi-on gün içinde ise giderek azalır.
RSV enfeksiyonu geçiren hastaların %10’unda hastane yatışı gerekmektedir.
AB hastalarının çoğunda iyi destek tedavisi ile yoğun
bakım ihtiyacı önlenebilir. Bununla birlikte hastaların
%1’inde tekrarlayan apne, persistan asidoz ve/veya yüksek oksijen ihtiyacı, artmış CO2 düzeyi nedeni ile yoğun
bakım ve solunum desteği ihtiyacı olabilir. Destekleyici
tedavideki iyileşmeler nedeniyle prognoz çok iyidir ve genel olarak mortalite %1’in altındadır. Bununla birlikte altı
haftadan küçük bebekler, konjenital kalp hastalığı özellikle
pulmoner hipertansiyon eşlik ediyor ise, oksijen bağımlı
kronik akciğer hastalığı, immün yetersizlikler, kistik fibrozis ve prematür doğum ağır bronşiyolit gelişmesi için risk
faktörleridir. Bu hastalarda AB klinik seyri sırasında ventilatör desteği gerektiren solunum yetersizliği ve %4 oranında mortalite görülebilir.
RSV infeksiyonu sırasında solunum yetersizliği yanı
sıra apne özellikle preterm doğmuş ve kronik akciğer hastalığı olan çocuklarda önemli bir komplikasyondur. Hastaların bir kısmı çok ağır tekrarlayan apne nedeni ile solunum
desteğine ihtiyaç duyarlar. Apneye sebep olan mekanizma
tam olarak bilinmemektedir. Bu neden ile AB geçiren özellikle prematürite ve kronik akciğer hastalığı hikâyesi olan
çocuklarda apne monitörü kullanımı önemlidir. Nabız oksimetresi ile ölçülen oksijen satürasyonu hastalığın ağırlığını saptamada en objektif belirteç olarak saptanmıştır.
BÖLÜM 79
TABLO 79-3 Akut bronşiyolitli hastalarda hastaneye
yatış endikasyonları
•
•
•
•
•
Yüksek risk grubundaki hastalar,
İki aylıktan küçük olma,
Son 24 saat içinde acil poliklinik başvurusu olması,
Yetersiz oral alım,
Orta/ağır retraksiyon
Hiperkapni bronşiyolitli hastalarda çok sık görülmese de
solunum desteği başlanması düşünülen ağır vakalarda kan
gazı değerlendirmesi yapılmalıdır.
Hastane yatışı kararı ise ön planda yaş, risk faktörleri,
klinik durum ve oksijen satürasyonuna göre verilir. Yüksek
risk grubundaki hastalar semptomlar çok hafif olsa bile, 6
ayın altındaki süt çocuklarında ise ağır hastalık ve apne gelişme riski daha yüksek olduğu için yatış kararı daha hassas verilmelidir (Tablo 79-3).
Tanı
AB etiyolojisinin saptanmasında viral araştırma için örnek
alınması dışında rutin olarak başka bir tetkike gerek yoktur.
Akciğer grafisi sık olarak istendiği halde RSV bronşiyoliti
olan vakalarda genel durum bozukluğu olmadıkça istenmesinin yararlı olduğunu gösterir bir kanıt yoktur. Yapılan bir
çalışmaya göre akciğer grafisindeki değişiklikler ile klinik
bulgular arasında korelasyon saptanmamış olup akciğer
grafisinin sadece klinik durumu hızla kötüleşen veya altta
yatan kardiyak veya pulmoner hastalığı olanlarda yoğun
bakım tedavisi kararı verilmesinde gerekli olduğu bildirilmiştir. Ağır hastalarda uygunsuz antidiüretik hormon salınımı ve elektrolit dengesizliği gelişebilir, hafif ve orta derecede hastalık mevcudiyetinde rutin elektrolit bakılmasına
gerek yoktur. İmmatur nötrofillerde artış nedeniyle nötrofili
RSV infeksiyonu sırasında sık görülen bir bulgudur ama
tam kan sayımı analizinin tanıda belirgin bir değeri yoktur.
Ayırıcı Tanı
Kistik fibrozis, tekrarlayan aspirasyonlar, konjenital akciğer anomalileri, perinatal gelişmiş klamidya infeksiyonu,
immün yetersizlikler ve konjenital kalp hastalıkları, yabancı cisim aspirasyonu AB ile karışabilir.
Tedavi
Dikkatli monitörizasyon ve iyi planlanmış destekleyici bakım AB tedavisinin esasını oluşturur. Tedavide sıklıkla kullanılan ilaç ve yöntemler güncel literatür, ulusal ve uluslar
arası tedavi rehberleri eşliğinde incelenmiştir.
Oksijen
Oksijen tedavisinin satürasyonun %93’ün altına inmesi
durumunda başlanması önerilmektedir. Isıtılmış ve nemlendirilmiş oksijen FiO2 %30-40 olacak şekilde oksijen hood
Çocuklarda Obstrüktif Alt Solunum Yolu Hastalıkları
5
veya nasal kanül ile verildiğinde birçok vakada hipoksiyi
düzelterek, solunum sıkıntısı ve ajitasyonu geriletir.
Sıvı
Solunum sıkıntısı ve öksürük nedeniyle azalmış sıvı alımı AB
li hastalarda dehidratasyona neden olabilir. Bazı merkezler
hafif-orta ağırlıkta AB olan hastalarda nazogastrik tüp ile
beslenmenin iyi tolere edildiğini ve hastaların sık ve az miktarda beslenme ile daha rahat olduklarını bildirmekle birlikte
nazogastrik tüpün üst hava yolunda oluşturduğu obstrüksiyonun solunum işini, gastroözofajiyal reflüyü ve aspirasyon
riskini arttırabileceğini akılda tutmak gerekir. Ağır bronşiyolitli vakalarda IV sıvı tedavisi önerilmektedir Uygunsuz
antidiüretik hormon salınımı gelişen hastalarda hiponatremi
gelişebilir bu durumda sıvı alımını kısıtlamak gereklidir.
Antiviral ajanlar
Ribavirin 1972 de sentez edilmiş geniş spektrumlu virustatik bir ilaçtır ve hood ile 12-18 saat süresince ufak partikül
aerosol olarak kullanılmaktadır.
Pulmoner hipertansiyonun eşlik ettiği doğumsal kalp
hastalığı ile birlikte olan bronşiyolitlerde, bronkopulmoner
displazi ve kistik fibroz gibi kronik bir akciğer sorunu olanlarda, preterm bebeklerde ya da 6 haftalıktan küçük bebeklerde, altta yatan immün yetersizliği olan hastalarda ve ağır
gidişli olgularda ribavirin uygulanmasının mekanik ventilatör ihtiyacını, hastane yatış süresini ve uzun dönemde gelişebilecek tekrarlayan wheezing epizodlarını azalttığını gösteren çalışmalar vardır. Bununla birlikte pahalı olması, uygulama zorlukları gibi dezavantajları vardır. Antiviral tedavinin
etkinliği ve güvenilirliğini gösteren yeterli sayıda çalışma
olmadığı için tedavide rutin olarak kullanılmamaktadır.
Antibiyotikler
RSV bronşiyolitinde sekonder bakteriyel infeksiyon nadir
olarak bulunabilir. Mekanik ventilatör tedavisi alan hastalarda akciğer grafisinde yama tarzında pnömoni düşündüren infiltrasyonlar mevcut ise kültür sonucu çıkana kadar
antibiyotik tedavisi başlanabilir.
Bronkodilatatörler
AB tedavisinde en tartışmalı tedavilerden biri de bronkodilatatör kullanımıdır. Selektif beta agonistler, epinefrin gibi
non-selektif ajanlar ve teofilin yaygın olarak kullanılmasına rağmen bu tedavilerin AB tedavisinde yarar sağladığını
gösteren yeterli bilimsel kanıt yoktur. Artmış mukus yapımı ve mukozal inflamasyon hava yolu obstrüksiyonuna
neden olduğu için bu ajanların tedavide yeterince etkin
olmadığı düşünülmektedir.
Hızlı etkili inhale β2 agonist
Ayaktan takip edilen hafif-orta AB vakalarının bir kısmında
inhale beta agonist tedavisi ile respiratuar skorlarda kısa-
6
KISIM 17
PEDİATRİK HASTALARIN YOĞUN BAKIM SORUNLARI
dönem iyileşme saptanmakla birlikte tedavinin oksijen satürasyonu üzerine bir etkisinin olmadığı, hastaneye yatışı
engelleme ve hastaneden çıkışı kolaylaştırmada iyileştirici
etkisinin olmadığı saptanmıştır. Sonuç olarak inhale beta
agonist tedavisinin etkinliğini ve güvenilirliğini gösteren
kesin kanıtlar olmadığı için AB tedavisinde rutin kullanımı
önerilmemektedir. Bununla birlikte önceden tekrarlayan
wheezing olan ya da ailede astım hikâyesi olan hastalarda
eğer inhale beta agonistlerden klinik olarak hastanın fayda
gördüğü düşünülüyor ise tedavide önerilebilir.
Rasemik epinefrin
(D ve L formu 1:1 karışımlı epinefrin) hem alfa adrenerjik
etkisiyle bronşiyol duvarında vazokonstruksiyon yaparak
hem de beta2 agonist etkisiyle bronkodilatör etki sağlar.
Ayaktan tedavi edilen hafif-orta AB vakalarında epinefrinin salbutamol ve plaseboya göre daha etkili olduğunu
gösteren çalışmalar vardır. Ülkemizde rasemik epinefrin
bulunmamaktadır, yerine adrenalin (L-epinefrin, 1/1000
lik adrenalin ampul, 1mg/1cc distile su ile 4 cc ye tamamlanarak) taşikardi, aritmi ve hipertansiyon yapıcı etkilerine
dikkat edilerek gerekli durumlarda nebülizatörle verilebilir. Bununla birlikte AB tanısıyla yatan hastalarda inhale
epinefrin kullanımının faydasını gösteren yeterli çalışma
olmaması nedeni ile rutin kullanımı önerilmemektedir.
Sistemik veya inhale kortikosteroidler
AB tedavisinde yaygın olarak kullanılmasına rağmen bu
tedavilerin etkinliğini gösteren yeterli düzeyde bilimsel kanıt mevcut değildir.
Sistemik steroidlerin viral bronşiyolit nedeniyle hastane yatışı yapılan hastalarda klinik bulguların süresi ve
hastane yatış süresini anlamlı olarak kısalttığını gösteren
çalışmalar olduğu gibi bu tedavinin solunum hızı, oksijen
saturasyonu, klinik skorda anlamlı bir iyileşmeye neden olmadığını gösteren çalışmalarda vardır.
Benzer şekilde inhale steroidlerin AB tedavisinde etkinliğini değerlendiren çalışmaların sonuçları da sistemik steroidler ile yapılan çalışmaların sonuçlarına benzer şekilde
farklılıklar göstermektedir. Sonuç olarak elimizdeki veriler
ile inhale ya da sistemik steroidlerin AB rutin tedavisinde
yeri yoktur.
Soğuk buhar tedavisi ve fizyoterapi
AB tedavisinde faydasını gösteren kanıt yoktur. Hastanede
bronşiyolit tanısı ile yatan hastalarda (yoğun bakım ihtiyacı olmayan) yapılan çalışmada vibrasyon ve perküsyon ile
yapılan göğüs fizyoterapisi hastane yatış süresi, oksijen ihtiyacı, klinik skorda iyileşme üzerine etkisi saptanmamıştır.
Noninvazif ventilasyon, Heliox uygulamaları
AB nedeniyle solunum desteğine ihtiyaç duyan hastalarda
nazal sürekli basınç ventilasyonu (CPAP) uygulamasının
mekanik ventilasyon ihtiyacını azalttığını gösteren çalışmalar vardır.
AB hastalarda düşük dansiteli gaz karışımı heliox (%70
helium ve %30 oksijen) tedavisinin klinik skor üzerine
olumlu etkileri olduğunu gösteren çalışmalar vardır.
Rekombinan insan deoksiribonükleaz (rhDNase)
RSV bronşiyolitindeki solunum yetmezliği yoğun mukus
sekresyonunun solunum yollarından temizlenememesi
nedeniyle gelişir. RSV bronşiyolitinde mukus nekrotik inflamatuar ve epitel hücreleri içerir. RhDNase kistik fibrozis
hastalarında yoğun mukus sekresyonunu parçalamakta
kullanılır. Masif unilateral atelektazi gelişmiş RSV bronşiyoliti tanılı hastalarda hastada günde 2 kez 2.5 mg nebulize rhDNaz tedavisinin kısa sürede klinik ve radyolojik
iyileşmeye neden olduğunu gösteren vakalar bildirilmiştir.
Sonuç olarak çok az sayıda çalışma olmasına rağmen ağır
veya komplike AB’ li hastalarda atelektazi geliştiğinde rhDNAase bir tedavi seçeneği olarak düşünülebilir.
YABANCI CİSİM ASPİRASYONU
Yabancı cisim aspirasyonu (YCA) çocuklarda alt solunum
yolu obstrüksiyonuna yol açan önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden birisidir. Türkiye’de çocuklarda YCA
ile ilgili çeşitli çalışmalar olmasına rağmen, ülkemizdeki
YCA sıklığı, morbidite ve mortalite oranlarına ilişkin genel
bilgiler mevcut değildir. Literatürdeki YCA serileri incelendiğinde ise mortalitenin %0 ila 1.5 arasında olduğu görülmektedir. YCA en sık 1 ila 3 yaş grubunda görülür. Fındık,
çekirdek, fıstık, küçük şekerler, ceviz, elma, havuç, sosis,
üzüm sıklıkla aspire edilen besin maddeleridir. Yabancı
cisimler solunum yolunda burundan akciğer parankimine
kadar her yere yerleşebilmekle birlikte çoğu cisim larenks,
trakea, sağ ve sol ana bronş gibi proksimal hava yollarında
bulunur. Aile ani başlayan öksürük ve nefes alamama gibi
semptomlar açısından sorgulanmalıdır.
Fizik muayenede solunum sırasında akciğerlerin ekspansiyonunda asimetri olması, oskültasyon ile solunum
seslerinin azalmış olması ya da yokluğu, wheezing varlığı
saptanabilir. YCA olan hastaların %12-40’ında fizik muayene
normal olabilir. Radyolojide, opak maddenin grafide görülmesi dışında en sık rastlanılan radyolojik bulgular havalanma fazlalığı, atelektazi ve pnömonidir. YCA olan çocukların
%7-30’unda akciğer grafisi normal olabilir. YCA ön tanısı
alan her çocuğa tıbbi bir kontrendikasyon yoksa mümkün
olan en kısa zamanda YC çıkarılması için genel anestezi altında rijid bronkoskopi uygulanmalıdır. YCA şüphesi olan
çocuklarda oksijenizasyonda bozulma olabileceği için dikkatli bir monitörizasyon gereklidir. Şiddetli solunum sıkıntısı olan çocukların bronkoskopi öncesinde ya da sonrasında
mekanik ventilasyon desteğine ihtiyacı olabilir.
YCA ile ilişkili komplikasyonların birçoğu YCA’nın
erken dönemde tanı ve tedavi almaması ile ilişkilidir. Ebeveynlerin ihmali, YCA ilişkin hikaye ve semptom olmaması, akciğer grafisinin normal olması, hastaya yanlış tanı konulması gibi bir çok faktör geç tanıya katkıda bulunabilir.
Hastaların başvuru semptomlarının genellikle nonspesifik
BÖLÜM 79
olması nedeni ile özellikle net bir YCA hikâyesi olmayan çocuklar yanlış tanı alabilirler. Larengotrakeit, epiglottit, bronşit, tüberküloz, boğmaca, astım, krup ve retrofarengeal abse
en sıklıkla rastlanılan yanlış tanılardır. Bronkoskopi sırasında YC’nin tümüyle çıkarılamaması, parçalanması, daha distal hava yollarına kaçması, trakeadan kanama/laserasyon,
bronkospazm, pnömotoraks ve pnömomediyastinum gibi
komplikasyonlar gelişebilir. YC çıkarıldıktan sonra özellikle
küçük çocukların gelişebilecek hava yolu ödemi ve obstrüksiyonu açısından dikkatle monitörize edilmesi gerekir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Abd-Allah SA, Rogers MS, Terry M, et al. Helium-oxygen therapy for pediatric acute severe asthma requiring mechanical
ventilation. Pediatr Crit Care Med 2003; 4: 353-7.
American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Management
of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118: 1774-93.
Baharloo F, Veyckemans F, Francis C, et al. Tracheobronchial
foreign bodies. Presentation and management in children and
adults. Chest 1999; 115: 1357-62.
Belessis Y, Dixon S, Thomsen A, et al. Risk Factors for an Intensive Care Unit Admission in Children With Asthma. Pediatr
Pulmonol 2004; 37: 201-9.
Bentur L, Shoseyov D, Feigenbaum D, Gorichovsky Y, Bibi H.
Dexamethasone inhalations in RSV bronchiolitis: a doubleblind, placebo-controlled study. Acta Paediatr 2005; 94: 866-71.
Berner ME, Hanquinet S, Rimensberger PC. High frequency
oscillatory ventilation for respiratory failure due to RSV bronchiolitis. Intensive Care Med 2008; 34: 1698-702.
Black CP. Systematic Review of the Biology and Medical Management of Respiratory Syncytial Virus Infection. Respiratory Care 2003; 48: 209-33.
Black RE, Johnson DG, Matlak ME. Bronchoscopic removal of
aspirated foreign bodies in children and adults. Chest 1999;
115: 1357-62.
Blitz M, Blitz S, Beasely R, et al. Inhaled magnesium sulfate
in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev
2005; 4: CD003898.
Bloch H, Silvermann R, Manchherje N, et al. Intravenous magnesyum sulfate as an adjunct in the treatment of acute asthma.
Chest 1995; 107: 1576-83.
Bradding P, Rushby I, Scullion J, Morgan MD. As-required
versus regular nebulized salbutamol for the treatment of acute
severe asthma. Eur Respir J 1999; 13: 290-4.
Brkic F, Delibegovic-Dedic S, Hajdarovic D. Bronchoscopic
removal of foreign bodies from children in Bosnia and Herzegovina: experience with 230 patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 60: 193-6.
Bush A, Thomson AH. Acute bronchiolits. BMJ 2007; 17: 103741.
Cade A, Brownlee KG, Conway SP, et al. Placebo controlled
trial of nebulised corticosteroids in acute respiratory syncytial
viral bronchiolitis. Arch Dis Child 2000; 82: 126-30.
Camargo CA Jr, Spooner CH, Rowe BH. Continuous versus intermittent beta-agonists for acute asthma. Cochrane Database
Syst Rev 2003; 4: Art. No: CD001115.
Cambonie G, Milesi C, Favre SF, et al. Clinical Effects of Heliox
Administration for Acute Bronchiolitis in young infants. Chest
2006; 129: 676-82.
Cambonie G, Milesi C, Jaber S, et al. Nasal continuous positive airway pressure decreases respiratory muscles overload in
young infants with severe acute viral bronchiolitis. Intensive
Care Med 2008; 34: 1865-72.
Çocuklarda Obstrüktif Alt Solunum Yolu Hastalıkları
7
18. Covar RA, Spahn JD. Treating the wheezing infant. Pediatr
Clin North Am 2003; 50: 631-54.
19. Csonka P, Kaila M, Laippala P, et al. Oral prednisolone in the
acute management of children age 6 to 35 months with viral
respiratory infection-induced lower airway disease: a randomized, placebo-controlled trial. J Pediatr 2003; 143: 725-30.
20. Çiftçi AO, Bingöl-Koloğlu M, Şenocak ME, et al. Bronchoscopy
for evaluation of foreign body aspiration in children. J Pediatr
Surg 2003; 38: 1170-6.
21. Damore, D, Mansbach, JM, Clark S, et al. Prospective Multicenter Bronchiolitis Study: Predicting Intensive Care Unit Admissions Academic Emergency Medicine 2009; 15: 887-94.
22. De Boeck K, Van der Aa N, Van Lierde S, Corbeel L, Eeckels R.
Respiratory syncytial virus bronchiolitis: a double-blind dexamethasone efficacy study. J Pediatr 1997; 131: 919-21.
23. Emir H, Tekant G, Beşik C, et al. Bronchoscopic removal of
tracheobroncheal foreign bodies: value of patient history and
timing. Pediatr Surg Int 2001; 17: 85-7.
24. Everard ML. RSV-Associated Lover Respiratory Tract Disease.
In Taussig LM, Landau LI, eds. Pediatric Respiratory Medicine, 2th edition, Philadelphia, Mosby Elsevier; 2008: 491-500.
25. Gadomski AM, Bhasale AL. Bronchodilators for bronchiolitis.
Cochrane Database of Systematic Rev 2009; 2: CD001266.
26. Global initiative for asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. NHBLI/WHO workshop
report. National Institude of Health. National Heart, Lung and
Blood Institude. www.ginasthma.org. Revised 2006.
27. Goggin N, Macarthur C, Parkin PC. Randomized trial of the
addition of ipratropium bromide to albuterol and corticosteroid therapy in children hospitalized because of an acute asthma
exacerbation. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155: 1329-34.
28. Goh AY, Chan PW. Acute myopathy after status asthmaticus:
steroids, myorelaxants, or carbon dioxide? Respirology 1999;
4: 97-9.
29. Gorelick M, Scribano PV, Stevens MW. Predicting Need for
Hospitalization in Acute Pediatric Asthma. Pediatric Emergency Care 2008; 24: 735-42.
30. Hartling L, Wiebe N, Russell KF, et al. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Rev 2009; 2: CD003123.
31. Hartling L, Wiebe N, Russell KF,et al. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane
Database Syst Rev 2008; 1: CD004878.
32. Javouhey E, Barats A, Richard N,et al. Non-invasive ventilation as primary ventilatory support for infants with severe bronchiolitis. Intensive Care Med 2008; 34: 1608-14.
33. Karakoç F, Karadağ B, Akbenlioğlu C, et al. Foreign body aspiration: what is the outcome? Pediatr Pulmonol 2002; 34: 30-6.
34. Kayani S, Shannon DC. Adverse behavioral effects of treatment for acute exacerbation of asthma in children: a comparison of two doses of oral steroids. Chest 2002; 122: 624-8.
35. Kiyan G, Gocmen B, Tugtepe H, et al. Foreign body aspiration
in children: The value of diagnostic criteria. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73: 963-7.
36. Kiyan G, Uygun I, Karadag B, et al. Foreign body aspiration in
children. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2004; 12: 128-33.
37. Kneyber MC, Blusse van Oud-Alblas H, van Vleit M, et al:
Concurrent bacterial infection and prolonged mechanical ventilation in infants with respiratory syncytial virus lower respiratory tract disease. Intensive Care Med 2005; 31: 680-5.
38. Lee-Wong M, Dayrit FM, Kohli AR, Acquah S, Mayo PH. Comparison of high-dose inhaled flunisolide to systemic corticosteroids in severe adult asthma. Chest 2002; 122: 1208-13.
39. Levin DL, Garg A, Hall LJ, et al. A prospective randomised
controlled blinded study of tree bronchodilators in infants
with respiratory syntial virus bronchiolitis on mechanical ventilation. Pediatr Crit Care Med 2008; 9: 598-604.
40. Lima JAB, Fischer GB. Foreign body aspiration in children. Pediatr Respir Review 2002; 3: 303-7.
8
KISIM 17
PEDİATRİK HASTALARIN YOĞUN BAKIM SORUNLARI
41. Liu AH, Covar RA. Clinical features, outcomes, and prognosis.
In: Pediatric Respiratory Medicine, 2th edition, Philadelphia,
Mosby Elsevier; 2008: 805-27.
42. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. Cochrane Database Syst
Rev 2000; 2.
43. Menon K, Sutcliffe T, Klassen TP. A randomised trial comparing the efficacy of epinefrine with salbutamol in the treatment
of acute bronchiolitis. J Pediatr 1996; 126: 1004-7.
44. Merkus PJFM, de Hoog M, van Gent R, de Jongste JC. DNase
treatment for atelectasis in infants with severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. Eur Respir J 2001; 18: 734-7.
45. Metrangelo S, Monetti C, Meneghini L, et al. Eight years’ experience with foreign-body aspiration in children: what is really
important for a timely diagnosis? J Pediatr Surg 1999; 34: 122931.
46. Mitra AAD, Bassler D, Watts K, et al. Intravenous aminophylline for acute severe asthma in children over two years receiving
inhaled bronchodilators. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009: 2; CD001276.
47. Mu L, He P, Sun D. Inhalation of foreign bodies in Chinese
children: a review of 400 cases. Laryngoscope 1991; 101: 657-60.
48. Mull CC, Scarfone RJ, Ferri LR, et al. A randomised trial of nebulized epineprine vs. albuterol in the ED treatment of bronchiolitis. Arch pediatr Adolesc Med 2004; 158: 113-8.
49. Nana A, Youngchaiyud P, Charoenratanakul S, Boe J,Lofdahl
CG, Selroos O, et al. High-dose inhaled budesonide may substitute for oral therapy after an acute asthma attack. J Asthma
1998; 35: 647-55.
50. Perrotta C, Ortiz Z, Roque M: Chest physiotherapy for acute
bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months
old. Cochrane Database Syst Rev April 2005; 18: CD004873.
51. Plotnick LH, Ducharme FM. Should inhaled anticholinergics
be added to beta2 agonists for treating acute childhood and
adolescent asthma? A systematic review. BMJ 1998; 317: 971-7.
52. Ream RS, Loftis LL, Albers GM, Becker BA, Lynch RE, Mink
RB. Efficacy of IV theophylline in children with severe status
asthmaticus. Chest 2001; 119: 1480-8.
53. Reilly J, Thompson J, Macarthur C, et al. Pediatric aerodigestive foreign body injuries are complications related to timeliness
of diagnosis. Laryngoscope 1997; 107: 17-20.
54. Richard N, Pradel FK, Javouhey E, et al. The Impact of Dual Viral Infection in Infants Admitted to a Pediatric Intensive Care
Unit Associated with Severe Bronchiolitis. Pediatr Infect Dis J
2008; 27: 213-7.
55. Road J, Mackie G, Jiang T-X, et al. Reversible paralysis with
status asthmaticus, steroids, and pancuronium: clinical and electrophysiological correlates. Muscle Nerve 1997; 20: 1587-90.
56. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Pollack CV, Rowe B. Use of heliumoxygen mixtures in the treatment of acute asthma: a systematic
review. Chest 2003; 123: 891-6.
57. Roullion I, Charrier JB, Devictor D, et al. Lower respiratory
tract foreign bodies: A retrospective review of morbidity, mortality and first aid management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
2006; 70: 1949-55.
58. Rowe BH, Bota GW, Fabris L, et al. Inhaled budesonide in
addition to oral corticosteroids to prevent asthma relapse following discharge from the emergency department: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 281: 2119-26.
59. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, et al. Early emergency
department treatment of acute astma with systemic corticoteroids. Cochrane Database Syst Rev 2001; 1 Art No: CD002178.
60. Schramm CM, Carroll CL. Advances in treating acute asthma
exacerbations in children. Curr Opin Pediatr 2009; 21: 326-32.
61. Seferian EG, Henry NK, Wylam ME. High-frequency oscillatory ventilation in an infant with cystic fibrosis and bronchiolitis. Respir Med 2006; 100: 1466-9.
62. Shubha AM, Das K. Tracheobronchial foreign bodies in infants.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; Jul 31. [Epub ahead of
print].
63. Silvermann M, O’ Callaghan CLP, eds. Practical Paediatric
Respiratory Medicine. See: Chapter 16, D Luyt, Airway management in emergency situations; and chapter 17, S Nichani,
Ventilatory support in the critically ill child. Arnold, London,
2001.
64. Somers CC, Ahmad N, Mejias A, et al. Effect of dexametazone
on respiratory syncytial virus-induced lung inflammation in
children: results of a randomised, plasebo controlled clinical
trial. Pediatr allergy Immunol 2009; 15: 1-9.
65. Steen KH, Zimmermann T. Tracheobronchial aspiration of
foreign bodies in children: a study of 94 cases. Laryngoscope
1990; 100: 525-30.
66. Şenkaya I, Sağdıç K, Gebitekin C, et al. Management of foreign
body aspiration in infancy and childhood. A life-threatening
problem. Turk J Pediatr 1997; 39: 353-62.
67. Tan HK, Brown K, McGill T, et al. Airway foreign bodies (FB):
a 10-year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 56: 91-9.
68. Thorburn K, Harigopal S, Reddy V, et al: High incidence of
pulmonary bacterial co-infection in children with severe respiratory syncytial virus (RSV) bronchiolitis. Thorax 2006; 61:
611-5.
69. Tokar B, Ozkan R, İlhan H. Tracheobronchial foreign bodies in
children: Importance of accurate history and plain chest radiography in delayed presentation. Clin Radiol 2004; 59: 609-15.
70. Torres FM, Nunez AR, Sanchez JMM. Heliox theraphy in infants with Acute bronchiolitis. Pediatrics 2002; 109: 68-73.
71. Torres FM, Nunez AR, Sanchez JMM. Nasal continuous positive airway pressure with heliox versus air oxygen in infants
with Acute Bronchiolitis: A crossover study. Pediatrics 2008;
121: 1190-5.
72. Travers A, Jones AP, Kelly K, Barker SJ, Camargo CA, Rowe
BH. Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2.
73. van Woensel JB, Wolfs TF, van Aalderen WM, Brand PL, Kimpen JL. Randomised double blind placebo controlled trial of
prednisolone in children admitted to hospital with respiratory
syncytial virus bronchiolitis. Thorax 1997; 52: 595-7.
74. Vane DW, Pritchard J, Colville CW, et al. Bronchoscopy for aspirated foreign bodies in children. Arch Surg 1998; 123: 885-8.
75. Ventre K, Randolph A. Ribavirin for respiratory syncytial
virus infection of the lower respiratory tract in infants and
young children. Cochrane Database of Systematic Rev, 2009; 2:
CD000181.
76. Wagner MH. Foreign body aspiration. In M.Loughlin G, Eigen
H. Eds: Respiratory Disease in Children. Diagnosis and Management. Baltimore, Williams and Wilkins; 1994: 343-50.
77. Wainwright C, Altamirano L, Cheney M, et al. A multicenter,
randomised double-blind, controlled trial of nebulized epineprine in infants with acute bronchiolitis. N Eng J Med 2003;
349: 27-35.
78. Wright Melvin, Mullett CJ, Piedimonte G. Pharmacological
management of acute bronchiolitis. Therapeutics and Clinical
Risk Management 2008; 4: 895-903.
79. Yalçın E, Karadağ B, Uzuner N ve ark. Türk toraks derneği
akut bronşiyolit tanı ve tedavi uzlaşı raporu. Türk Toraks Dergisi 2009; 10: 1-7.
80. Yalçın E, Karadağ B, Uzuner N ve ark. Türk toraks derneği astım tanı ve tedavi rehberi. Türk Toraks Dergisi 2009; 10: 72-4.
81. Yıldızeli B, Zonüzi F, Yüksel M, et al. Effects of intrabronchial
foreign body retention. Pediatr Pulmonol 2002; 33: 362-7.
82. Zaytoun GM, Rouadi PW, Baki DH. Endoscopic management
of foreign bodies in the tracheobronchial tree: predictive factors for complications. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123:
311-6.