Derleme - Güncel Göğüs Hastalıkları Serisi

Transkript

10
Türkiye’de NIMV Kullanımının Dünü Bugünü / The History of NIMV in Turkey
Tablo 1. Türkiye araştırıcı katkılı en çok atıf alan 10 NIMV çalışması.
Yazarlar
ISI atıf
sayısı
Makale
Celikel T, Sungur M, Ceyhan B,
Karakurt S.
Comparison of noninvasive positive pressure ventilation
with standard medical therapy in hypercapnic acute respiratory failure. Chest 1998 Dec;114(6):1636-42.
155
Dikensoy O, Ikidag B, Filiz A,
Bayram N.
Comparison of non-invasive ventilation and standard medical therapy in acute hypercapnic respiratory failure: a randomised controlled study at a tertiary health centre in SE
Turkey.Int J Clin Pract 2002 Mar; 56(2): 85-8.
29
S. Nava, S. Karakurt, C. Rampulla, A. Braschi, F. Fanfulla.
Salbutamol delivery during non-invasive mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease:
a randomized, controlled study. Intensive Care Medicine. October 2001, Volume 27, Issue 10, pp 1627-1635.
25
G Gursel.
Determinants of the length of mechanical ventilation in
patients with COPD in the intensive care unit. Respiration
2005;72:61–67.
20
Gunduz M, Unlugenc H, Ozalevli M, Inanoglu K, Akman H.
A comparative study of continuous positive airway pressure (CPAP) patients with flail chest. and intermittent
positive pressure ventilation (IPPV) in Emerg Med J. 2005
May;22(5):325-9.
19
Ucgun I, Metintas M, Moral H,
Alatas F, Yildirim H, Erginel S.
Predictors of hospital outcome and intubation in COPD patients admitted to the respiratory ICU for acute hypercapnic
respiratory failure. Respir Med. 2006 Jan;100(1):66-74.
18
Ozsancak A, D’Ambrosio C,
Hill NS.
Nocturnal
noninvasive
May;133(5):1275-86
18
Oktem S, Ersu R, Uyan ZS,
Cakir E, Karakoc F, Karadag B,
Kiyan G, Dagli E.
Home ventilation for children with chronic respiratory failure
in Istanbul. Respiration. 2008;76(1):76-81. Epub 2007 Nov 6.
Gursel G.
Does coexistence with bronchiectasis influence intensive
care unit outcome in patients with chronic obstructive pulmonary disease? Heart & Lung: The Journal of Acute and
Critical Care. Volume 35 Issue 1, January–February 2006,
Pages58–65.
15
Is it safe for patients with chronic hypercapnic respiratory
failure undergoing home noninvasive ventilation to discontinue ventilation briefly? Chest. 2001.
12
Karakurt S, Fanfulla F, Nava S.
hastanelere yönlendirilmek zorunda kalınmaktadır.
Bu hastanelerin yoğun bakımlarıda anestezioloji
kontrolündedir ve uygunsuz ve hastaya zarar verebilecek entübasyonların yaygın olarak uygulandığına her gün şahit olmaktayız. Hastanelerimizde,
öncülüğümüzle hak ettiğimiz, göğüs hastalıkları
uzmanları denetiminde hızlı erken NIMV kullanımının yapılabileceği NIMV üniteleri, ara yoğun bakımlar veya solunum yoğun bakım ünitelerinin süratle yaygınlaştırılması bundan sonraki önceliğimiz
olmalıdır.
Güncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2013; 2 (2): 7-14
ventilation.
Chest.
2008
17
KAYNAKLAR
1.
Sungur M, Özdoğan O, Ceyhan B, Çelikel T. Akut solunum
yetmezliğinde noninvasiv yüz maskesi ile mekanik ventilasyon.
TÜSAD XXII. Ulusal Kongresi. 18-21 Eylül 1994, Nevşehir.
2.
Sungur M, Kiriş S,Ceyhan B, Çelikel T. Comparison of face
mask mechanical ventilation with standard therapy in acute
respiratory failure of chronic obstructive lung disease patients. Am J Respir Crit Care Med 153(4): A 361, 1996.
3.
Çelikel T, Ceyhan B, Sungur M, Yılmaz F Face mask ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 9(Suppl
20):329s,1996.
4.
Celikel T, Sungur M, Ceyhan B, Karakurt S. Comparison of
noninvasive positive pressure ventilation with standard medical therapy in hypercapnic acute respiratory failure. Chest.
1998 Dec;114(6):1636-42.
Çelikel T.
5.
Dirik E, Aydin A, Kurul S, Sahin B. Limb girdle muscular
dystrophy type 2A presenting with cardiac arrest. Pediatr
Neurol. 2001 Mar;24(3):235-7.
6.
S. Nava, S. Karakurt, C. Rampulla, A. Braschi, F. Fanfulla.
Salbutamol delivery during non-invasive mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease:
a randomized, controlled study. Intensive Care Medicine. October 2001, Volume 27, Issue 10, pp 1627-1635.
7.
Karakurt S, Fanfulla F, Nava S. Is it safe for patients with
chronic hypercapnic respiratory failure undergoing home
noninvasive ventilation to discontinue ventilation briefly?
Chest. 2001.
8.
9.
Dikensoy O, Ikidag B, Filiz A, Bayram N. Comparison of
non-invasive ventilation and standard medical therapy in
acute hypercapnic respiratory failure: a randomised controlled study at a tertiary health centre in SE Turkey.Int J Clin
Pract. 2002 Mar;56(2):85-8.
Inal-Ince D, Savci S, Topeli A, Arikan H. Active cycle of
breathing techniques in non-invasive ventilation for acute
hypercapnic respiratory failure. Aust J Physiother. 2004;
50(2):67-73.
10. Gunduz M, Unlugenc H, Ozalevli M, Inanoglu K, Akman
H. A comparative study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest. Emerg Med J. 2005
May;22(5):325-9.
11. G Gursel. Determinants of the length of mechanical ventilation in patients with COPD in the intensive care unit. Respiration 2005;72:61–67.
12. Ucgun I, Metintas M, Moral H, Alatas F, Yildirim H, Erginel
S. Predictors of hospital outcome and intubation in COPD
patients admitted to the respiratory ICU for acute hypercapnic respiratory failure. Respir Med. 2006 Jan;100(1):66-74.
13. Gursel G. Does coexistence with bronchiectasis influence intensive care unit outcome in patients with chronic obstructive
pulmonary disease? Heart & Lung: The Journal of Acute and
Critical Care. Volume 35, Issue 1, January–February 2006,
Pages 58–65.
14. P Pazarlı, T Yarkın, Z Karakurt, DY Duman, C Saltürk Yoğun
bakımda hemoglobin takibi: Tanısal kan kaybı ve günlük sıvı
dengesi ile ilişkisi. Tuberk Toraks, 2007
15. Yildizdas D, Yilmaz HL, Erdem S. Treatment of cardiogenic
pulmonary oedema by helmet-delivered non-invasive pressure support ventilation in children with scorpion sting envenomation. Ann Acad Med Singapore. 2008 Mar;37(3):230-4.
16. Kirakli C, Cerci T, Ucar ZZ, Erer OF, Bodur HA, Bilaceroglu S,
Ozkan SA.May;119(5):1379-86. Noninvasive assisted pressure-controlled ventilation: as effective as pressure support
ventilation in chronic obstructive pulmonary disease? Respiration. 2008;75(4):402-10. Epub 2007 Jul 11.
17. Oktem S, Ersu R, Uyan ZS, Cakir E, Karakoc F, Karadag B,
Kiyan G, Dagli E. Home ventilation for children with chronic
respiratory failure in Istanbul. Respiration. 2008;76(1):7681. Epub 2007 Nov 6.
18. Celebi S, Köner O, Menda F, Omay O, Günay I, Suzer K,
Cakar N. Pulmonary effects of noninvasive ventilation combined with the recruitment maneuver after cardiac surgery.
Anesth Analg. 2008 Aug;107(2):614-9.
19.
Ozsancak A, D’Ambrosio C, Hill NS. Nocturnal noninvasive
ventilation. Chest. 2008 May;133(5):1275-86.
20. Yazici M, Uzun K, Ulgen MS, Teke T, Maden E, Kayrak M,
Turan Y, Ari H. The acute effect of bi-level positive airway
pressure on heart rate variability in chronic obstructive pulmonary disease patients with hypercapnic respiratory failure. Anadolu Kardiyol Derg. 2008 Dec;8(6):426-30.
21. Aydoğdu M, Gürsel G. Does admission from different sources
have any influence on intensive care unit outcome in COPD
patients? Tuberk Toraks. 2008;56(4):375-81.
22. Eryüksel E, Karakurt S, Celikel T. Noninvasive positive pressure ventilation in unplanned extubation. Ann Thorac Med.
2009 Jan;4(1):17-20.
23. Eryüksel E, Karakurt S, Balci M, Celikel T. Non-invasive positive pressure ventilation for a severe Legionella pneumonia
case. Tuberk Toraks. 2009;57(3):348-51.
24. Gürsel G, Aydoğdu M. Patient-ventilator interaction. Tuberk
Toraks. 2009;57(4):453-65. Review.
25. Uçgun I, Yildirim H, Metintaş M, Güntülü AK. The efficacy of
non-invasive positive pressure ventilation in ARDS: a controlled cohort study. Tuberk Toraks. 2010;58(1):16-24.
26. Oktem S, Cakir E, Uyan ZS, Karadag B, Hamutcu RE, Kiyan G,
Akalin F, Karakoc F, Dagli E. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2010 Apr;74(4):430-1.Diaphragmatic paralysis after pediatric heart surgery: usefulness of non-invasive ventilation.
27. Akbaş T, Karakurt S, Unlügüzel G, Celikel T, Akalin S. The
endocrinologic changes in critically ill chronic obstructive pulmonary disease patients. COPD. 2010 Aug;7(4):240-7
28. Ciledag A, Kaya A, Akdogan BB, Kabalak PA, Onen ZP, Sen
E, Gulbay B. Early use of noninvasive mechanical ventilation in patients with acute hypercapnic respiratory failure in a
respiratory ward: a prospective study].. Arch Bronconeumol.
2010 Oct;46(10):538-42.
29. Güngör G, Yazıcıoğlu Moçin O, Acartürk E, Başbuğ Y, Saltürk
C, Yalçınsoy M, Karakurt Z. The influence of community-acquired pneumonia to the clinical course in COPD cases admitted to intensive care unit with acute respiratory failure].
Tuberk Toraks. 2010;58(4):408-17.
30. Kaya A, Ciledağ A, Caylı I, Onen ZP, Sen E, Gülbay B. Associated factors with non-invasive mechanical ventilation failure in acute hypercapnic respiratory failure. Tuberk Toraks.
2010;58(2):128-34.
31. Dogan OT, Turkyilmaz S, Berk S, Epozturk K, Akkurt I. Effects of long-term non-invasive home mechanical ventilation on chronic respiratory failure. Curr Med Res Opin. 2010
Sep;26(9):2229-36.
32. Erdogan G, Okyay DZ, Yurtlu S, Hanci V, Ayoglu H, Koksal
B, Turan IO. Non-invasive mechanical ventilation with spinal
anesthesia for cesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 2010
Oct;19(4):438-40.
33. Pekcan S, Aslan AT, Kiper N, Köse M, Cobanoglu N, Yalçin
E, Doğru D, Ozçelik U. Home mechanical ventilation: outcomes according to remoteness from health center and different family education levels. Turk J Pediatr. 2010 MayJun;52(3):267-73.
34. N Adıgüzel, Z Karakurt, BM Kalamanoğlu Influenza A
(H1N1) virus pneumonia in intensive care unit.Tüberküloz
ve Toraks. 53. 2010.
11
12
35. Nava S, Grassi M, Fanfulla F, Domenighetti G, Carlucci A,
Perren A, Dell’Orso D, Vitacca M, Ceriana P, Karakurt Z, Clini E. Non-invasive ventilation in elderly patients with acute
hypercapnic respiratory failure: a randomised controlled trial.
Age Ageing. 2011 Jul;40(4):444-50.
36. Gursel G, Aydogdu M, Gulbas G, Ozkaya S, Tasyurek S, Yildirim F. The influence of severe obesity on non-invasive ventilation (NIV) strategies and responses in patients with acute
hypercapnic respiratory failure attacks in the ICU. Minerva
Anestesiol. 2011 Jan;77(1).
37. Kirakli C, Tatar D, Cimen P, Edipoglu O, Coskun M, Celikten E, Ozsoz A. Survival from severe pandemic H1N1 in
urban and rural Turkey: a case series. Respir Care. 2011
Jun;56(6):790-5.
38. Ozsancak A, Sidhom SS, Liesching TN, Howard W, Hill
NS. Evaluation of the total face mask for noninvasive ventilation to treat acute respiratory failure. Chest. 2011
May;139(5):1034-41.
39. Teke T, Coskun R, Sungur M, Guven M, Bekci TT, Maden E,
Alp E, Doganay M, Erayman I, Uzun K. 2009 H1N1 influenza and experience in three critical care units. Int J Med Sci.
2011 Apr 7;8(3):270-7.
40. Pekcan S, Aslan AT, Kiper N, Köse M, Cinel G, Cobanoğlu
N, Yalçin E, Doğru D, Ozçelik U. Pediatric pulmonology in
a developing country: our focus. Turk J Pediatr. 2011 JanFeb;53(1):11-8.
41. Ali A, Türkmen A, Turgut N, Altan A, Sari T. Comparison
of non-invasive mechanical ventilation with helmet or face
mask in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease]. Tuberk Toraks. 2011;59(2):146-52.
42. Kirakli C, Ozdemir I, Ucar ZZ, Cimen P, Kepil S, Ozkan
SA. Adaptive support ventilation for faster weaning in
COPD: a randomised controlled trial.Eur Respir J. 2011
Oct;38(4):774-80 Epub 2011 Mar 15.
43. Teke T, Maden E, Korkmaz C, Metineren R, Uzun K. Unexplained acute respiratory distress syndrome after varicocele
surgery; report of a case. Tuberk Toraks. 2011;59(2):184-7.
44. Benbir G, Karadeniz D. A pilot study of the effects of noninvasive mechanical ventilation on the prognosis of ischemic
cerebrovascular events in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Neurol Sci. 2012 Aug;33(4):811-8.
45. Ozyılmaz E, Kaya A .The effect of non-invasive mechanical
ventilation in postoperative respiratory failure.Tuberk Toraks. 2012;60(2):185-92. Review.
46. Cekic B, Geze S, Ulusoy H, Coskun I, Erturk E. Postoperative
repeated respiratory insufficiency and thyrotoxicosis in molar
pregnancy. Ir J Med Sci. 2012 Jun;181(2):281-3.
47. Dursunoğlu D, Dursunoğlu N. Non-invasive mechanical ventilation therapy in patients with heart failure]. Anadolu Kardiyol Derg. 2012 May;12(3):261-8Sci. 2012 Aug;33(4):811-8
48. Esquinas Rodriguez AM, Zeren Z, Kirakli C. Noninvasive
mechanical ventilation in acute stroke: up
new potential. Neurol Sci. 2012 Nov 30.
49. Gursel G, Aydogdu M, Tasyurek S, Gulbas G, Ozkaya S, Nazik
S, Demir A.Factors associated with noninvasive ventilation
response in the first day of therapy in patients with hypercapnic respiratory failure. Ann Thorac Med. 2012 Apr;7(2):92-7.
50. Ornek T, Tor M, Altın R, Atalay F, Geredeli E, Soylu O, Erboy
F. Clinical factors affecting the direct cost of patients hospitalized with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Int J Med Sci. 2012;9(4):285-90.
51. Kartaloğlu Z, Okutan O. Current approach to respiratory problems in neuromuscular diseases. Tuberk Toraks.
2012;60(3):279-90. Review
52. Adıgüzel N, Karakurt Z, Güngör G, Moçin O, Balcı M, Saltürk C, Kargın F, Takır HB, Güven A, Yarkın T. Management
of kyphoscoliosis patients with respiratory failure in the intensive care unit and during long term follow up. Multidiscip
Respir Med. 2012 Sep 21;7(1):30.
53. Kabalak AA, Yastı AC. Management of inhalation injury and
respiratory complications in Burns Intensive Care Unit. Ulus
Travma Acil Cerrahi Derg. 2012 Jul;18(4):333-8.
54. Güngör G, Karakurt Z, Adigüzel N, Aydin RE, Balci MK, Saltürk C, Sancar R, Solmaz S, Moçin OY.The 6-minute walk test
in chronic respiratory failure: does observed or predicted walk
distance better reflect patient functional status? Respir Care.
2013 May;58(5):850-7.
55. Esquinas AM, Kirakli C. Algorithm for NIV in chronic obstructive pulmonary disease: could this be applicable for every
scenario? Physiotherapy. 2013 Jun;99(2):181
56. Güngör G, Tatar D, Saltürk C, Cimen P, Karakurt Z, Kirakli C, Adigüzel N, Ediboglu O, Yilmaz H, Moçin OY, Balci M,
Yilmaz A. Why do patients with interstitial lung diseases
fail in the ICU? A 2-center cohort study. Respir Care. 2013
Mar;58(3):525-31.
57. Dalar L, Caner H, Eryuksel E, Kosar F. Application of noninvasive mechanical ventilation in an asthmatic pregnant
woman in respiratory failure: a case report. J Thorac Dis.
2013 Feb;5(1):97-100.
58. Esquinas AM, BaHammam A, Scala R, Soroksky A, Nasilowski J, Siekmeier M, Koksal GM, Celikel Prakesh S, Mukhopadhyay A, Cosentini R, Papadakos PJ. Aerosol Therapy
during Non-Invasive Mechanical Ventilation: Review of Key
Technical Factors and Clinical Implications. Canadian Journal of Respiratory Therapy. 49.1 .Spring 2013
59. Demirel G, Uras N, Celik IH, Canpolat FE, Dilmen U. Nasal
intermittent mandatory ventilation versus nasal continuous
positive airway pressure for transient tachypnea of newborn:
a randomized, prospective study. Matern Fetal Neonatal
Med. 2013 Feb 27. [Epub ahead of print]
60. Erdem H, Turkan H, Cilli A, Karakas A, Karakurt Z, Bilge U,
Yazicioglu-Mocin O, Elaldi N, Adıguzel N, Gungor G, Taşcı
C, Yilmaz G, Oncul O, Dogan-Celik A, Erdemli O, Oztoprak
N, Tomak Y, Inan A, Karaboğa B, Tok D, Temur S, Oksuz H,
Senturk O, Buyukkocak U, Yilmaz-Karadag F, Ozcengiz D,
Turker T, Afyon M, Samur AA, Ulcay A, Savasci U, Diktas
H, Ozgen-Alpaydın A, Kilic E, Bilgic H, Leblebicioglu H, Unal
S, Sonmez G, Gorenek L. Mortality indicators in communityacquired pneumonia requiring intensive care in Turkey. Int J
Infect Dis. 2013 May 8. S1201-9712(13).
61. Esquinas AM, Koksal G. Indirect calorimetry during non
invasive mechanical ventilation. Is the next step for gas exchange monitoring? Journal of Clinical Monitoring and Computing February 2013, Volume 27, Issue 1, pp 99-100
62. Sargın G, Elbek O, Balantekin C,Meteoglu I,Culhacı N. Case
Report Respiratory Distress Syndrome and Hepatotoxicity
Çelikel T.
Associated with Single Dose Nitrofurantoin Use Acute Case
Reports in PulmonologyVolume 2012 (2012), Article ID
465389, 3 pages.
78. Ursavas A, Ozyardimci N. Akut Solunum Yetmezliklerinde
Noninvaziv Mekanik Ventilasyon. Uludağ Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dergisi 2003.
63. Demirel G, Uras N, Celik IH, Canpolat FE, Dilmen U. Nasal
intermittent mandatory ventilation versus nasal continuous
positive airway pressure for transient tachypnea of newborn:
a randomized, prospective study. Journal of Maternal-Fetal
and Neonatal MedicinePosted online on February 27, 2013.
79. Karakurt Z, Altınöz H, Yarkın T ASYBK Olgularında NPB
Ventilasyon. Yogunbakimdergisi. 2003.
64. Ö. Yazıcıoğlu, Moçin,Z. Karakurt, F. Aksoy, G. Güngör, M.
Partal, N. Adıgüzel, E. Acartürk, S.B Kutlu, R. Baran,H. Erdem. Bronchoscopy as an indicator of tracheobronchial fungal infection in non-neutropenic intensive-care unit patients.
Clinical Microbiology and Infection.Volume 19, Issue 3, pages
E136–E141, March 2013 (Online).
65. Sungur M, Ceyhan B, Çelikel T Kronik obstruktif akciğer
hastalığına bağlı akut solunum yetmezliğinde yüz maskesi
mekanik ventilasyon ile standart medikal tedavinin karşılaştırılması. Solunum 20; 1996; 127-138.
66. Çelikel T, Ceyhan B, Sungur M. Kronik solunum yetmezliğinde BIPAP uygulaması. Solunum 20; 1996: 155-160.
67. Hakan T, Karakurt , Fak A.S. , Ceyhan B, Oktay A, Çelikel
T. Effect of Nasal Continious Positive Airway Pressure Ventilation on Left Ventricular Performance in Patients with
Congestive Heart Failure. June 2000, Volume 1, Number 1,
Page(s) 36-39.
68. Gürkan U, Çelik G, Kaya A,Kumbasar Ö, Acıcan T, Saryal
S. Kronik solunum yetmezlikli olgularda nazal intermittan
pozitif basınçlıventilasyon (NIPPV) etkinliği ve takipte karşılaşılan sorunlar. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(4):
325-332.
69. Çelikel T. Respiratory Intermediate Care Unit or Intensive
Care Unit. Turkish Respiratory Journal, 2001.Volume 2,
Number 2. Page 4.
70. Yıldız P, Koşar F, Erkan F, Kadakal F, Yılmaz V. Kronik obstruktif akciğer hastalığına bağlı akut solunum yetmezliğinde noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon:tek başına medikal
tedavi ile karşılaştırma. Solunum3:9 2001.
71. Gürkan ÖU, Berk Ö, Kaya A, Çelik G, Kumbasar Ö, Acıcan T,
Saryal S. Evaluation of a Respiratory Intermediate Care Unit
in Ankara:Two Year Analysis Turkish Respiratory Journal
August 2001, Volume 2, Number 2, Page(s) 20-25.
72. Dikensoy Ö, İkidağ B, Filiz A, Batram N. Akut hiperkapnik solunum yetersizliği bulunan KOAH olgularında invazif olmayan
ventilasyonun etkinliği. Toraks Dergisi 2001; 2,(1); 13-17.
73. Deveci F, Muz MH. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığına
Bağlı Akut Solunum Yetmezliğinde Noninvaziv Mekanik Ventilasyon. Solunumhastaliklari 2001. 12:329-334.
80. Karakurt S, T Çelikel, H Al-Ahdab, E Eryüksel,-KOAH akut
alevlenmeye bağlı olarak gelişen hiperkapnik solunum yetersizlikli hastalarda BIPAP-ST ve yoğun bakım ventilatörlerinin etkinliklerinin karşılaştırılması” Toraks Derneği 6. yıllık
Kongresi Toraks Dergisi, Antalya, Cilt4 , Ek 1, 127, , 2003.
81. Ersu R, Dağlı E. Solunum yetmezliği olan bir bronşiolitis obliterans vakasında noninvaziv mekanik ventilasyon. Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2004.
82. Çiftci TU, Mullaoğlu S, Tatlıcıoğlu S. Kronik obstruktif akciğer hastalıklarının akut atağında BiPAP ‘ın etkinliği. Solunum 2004 Vol: 6 Sayı: 2 Sayfa: 45-52.
83. Uysal N. Noninvaziv mekanik ventilasyon.Endikasyonlar ve
uygulama. Yoğun Bakım Dergisi 2005.
84. Karlıkaya C, İlker Yılmam İ, Kıter G. Consistency Between
Diagnostic and Therapeutic Decisions in COPD Patients with
Respect to the Recent Guidelines. Turkish Respiratory Journal. April 2006, Volume 7, Number 1, Page(s) 001-005.
85. Karakurt Z. Hiperkapnik solunum yetmezliğinde noninvaziv
mekanik ventilasyon. Yogun Bakım Dergisi 2007, 7(2), 264269.
86. Uzun K, Teke T,Kurt E, Imecik O. Solunum yoğun bakım
ünitesinde noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) uygulanan hastalarımızın ilk sonuçları. Tıp Araştırmaları Dergisi.
2008. 6(1), 31-35.
87. Apaydın AB, Gürgün A, Bıyıklı O, Bacakoğlu F.Kronik obstrüktif akciğer hastalığı alevlenmesine bağlı solunum yetmezliklerinde noninvazif mekanik ventilasyonun yeri. Solunum 2008; 10: 24- 33.
88. Atalay H, Teke T, Yavuz Z, Maden E, Kıyıcı A, Solak Y,
Uzun K. İnvaziv ve non-invaziv mekanik ventilasyon uygulanan kronik obstrüktif akciğer hastalığında adrenal fonksiyonun değerlendirilmesi. Yoğun Bakım Derg 2010; 1: 6-9.
89. Dursunoğlu N, Dursunoğlu D, Moray A, Gür Ş. Acute improvement of pulmonary artery pressure by non-invasive positive pressure ventilation in the patients with hypercapnic respiratory failure. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(4):
418-424.
90. Sarıaslan D, Örk T,Güzelmeriç T. ve ark. Açık kalp cerrahisinde postoperatif ekstübasyon sonrası BiPAP ve CPAP ile
yapılan noninvazif ventilasyonun etkileri. Anestezi Dergisi
2010; 18 (4): 207 – 212.
74. Çelikel T. Noninvaziv mekanik ventilasyon. Yoğun Bakım
Dergisi 2002. 2(4) 225-245.
91. Uzun K, Kurt E, Teke T. Solunum yetmezliği olmayan KOAH
atakda kısa süreli noninvaziv mekanik ventilasyonun etkisi..
Selcuk Univ Tıp Derg 2011.
75. Elmas T, Turul T, Yalçın E. Çocuk yoğun bakım ünitesinde noninvasive ventilator (BiPAP) kullanımı. Yoğun Bakım Dergisi
2002. 2(3) 198-203.
92. Aydoğan S, Erdoğan MA, Yucel A. Myastenik Krizde Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Kullanımı. Turk Yoğun Bakım
Derneği Dergisi 2011.
76. Kunter E, Ülvan A, Cerrahoğlu A, ve ark. KOAH’ta Kısa
Süreli invazif olmayan mekanik ventilasyon. Toraks Dergisi,
2002;3(1):35-40.
93. Karakurt S.Noninvazif Mekanik Ventilasyon - Marmara Medical Journal, 2011.24(1). 44-58. Derleme.
77. Ursavaş A, Karadağ M, Kunt Uzaslan E, Ege E, Özyardımcı
N. KOAH Akut Atak Tedavisinde noninvazif pozitif ventilasyonun etkinliği. Solunum 2003 Vol: 5 Sayı: 3 Sayfa: 85-92.
94. Karavelioğlu Y, Karapınar H, Karakurt Z, Kırma C, ve ark.
Noninvaziv mekanik ventilatör kullanan kronik obstrüktif
akciğer hastalıklı hastalarda kalp hızı değişkenliği. Koşuyolu
Kalp Dergisi 2011;14(2):39-44.
13
14
95. Altıntaş D, Türkoğlu D, Topeli İskit A. Kronik akciğer hastalığı olan yoğun bakım hastalarında noninvazif mekanik ventilasyon daha düşük mortalite ile İlişkilidir. Yoğun Bakım Derg
2011; 1: 12-5.
96. Tunç M, Öztürk G, Pehlivanoğlu P, ve ark. KOAH Akut
atağına bağlı solunum yetmezliğinde helmetle noninvaziv
pozitif basınçlı ventilasyon. J Turk Anaesth Int Care 2011;
39(6):326-333.
97. Saltürk C, Kargın F. Yoğun bakım ünitesinde gece noninvaziv
mekanik ventilasyon uygulama sıklığı. Göztepe Tıp Dergisi
2012.
98. Dursunoğlu D, Dursunoğlu N. Kalp yetersizliği hastalarında
noninvaziv mekanik ventilasyon tedavisi. Anadolu kardioloji
Dergisi. 2012. 12:261-8.
99. Rollas K, Berktaş B, Berkoğlu M. Kronik obstrüktif akciğer
hastalığına bağlı akut solunum yetmezliğinde, noninvazif
mekanik ventilasyon volüm garantili basınç desteği modunun, manuel basınç desteği ile karşılaştırılması. Solunum
2012;14(3):148–157.
100. Kızılöz SM, Tarlan A, Topal A. Comparison of the Effects of
Postoperative CPAP and Nasal Oxygen Use on Arterial Blood
Gas in Laparoscopic Cholecystectomy Performed in Obese Patients. Turkiye Klinikleri J Med Sci, 2012. 32(3);726-32.
101. Altınöz, H Günbatar, B Sertoğullarından, A İşlek. KOAH’a
bağlı akut solunum yetmezliğinde noninvazif mekanik ventilasyon uygulanması. Tıp Arast Dergisi 2012. 10(1). 12102. Bacakoğlu F, Taşbakan MS, Başoğlu ÖK, Öz AT. The factors affecting noninvasive mechanical ventilation failure in
COPD exacerbations. Turk J Med Sci 2012; 42 (1): 103-112
15
Derleme|Review
Noninvaziv Ventilasyonda Kullanılan
Cihazlar, Modlar ve Maskeler
Equipments, Modes and Masks in Noninvasive Ventilation
Dr. Kürşat UZUN
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bilim Dalı, Konya
ÖZET
Noninvaziv ventilasyon hem akut hem de kronik solunum yetmezliğinde kullanılmaktadır. NIV çeşitli ekipman ve
arayüzler ile uygulanabilmektedir. Yoğun bakım, bilevel ve ara yoğun bakım ventilatörleri ile birlikte noninvaziv
ventilasyon için özel tasarlanan cihazlar ile günümüzde NIV uygulanabilmektedir. NIV uygulamasında çeşitli
modlar yaygın olarak kullanılmaktadır. Basınç destekli ventilasyon en sık kullanılan moddur. NIV başarısında
en önemli etkenler hastanın uyumu ve maske seçimidir. Akut solunum yetmezliğinde en sık kullanılan maske çeşidi oronazal maskelerdir. Son zamanlarda hipoksemik akut solunum yetmezliğinde helmet maskeleri kullanımı
bildirilmiştir.
Anahtar Kelimeler: NIV, mod, cihaz, maske.
SUMMARY
Noninvasive ventilation is a real advance in the management of both chronic and acute respiratory failure. NIV
can be delivered using various types of ventilatory equipment and interfaces. Intensive care ventilators, portable
bilevel pressure generators, intermadiate ventilators and devices spesifically designed to be used for NIV are now
available. A wide variety of modes can be used to deliver NIV. Pressure support ventilation is commonly used
successfully for NIV. The most important element of successful implementation of NIV is patient tolerance, and
the most fundemantal determinant of a patient’s acceptance of NIV is the suitability of the interface. The most
commonly used interfaces for patients with acute respiratory failure is oronasal masks. More recentlythe use of a
helmet has been described in hypoxaemic acute respiratory failure.
Key Words: NIV, mode, equipment, mask.
Yazışma Adresi / Address for Correspondence
Prof. Dr. Kürşat UZUN
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bilim Dalı, Konya
e-posta: [email protected]
16
Noninvaziv Ventilasyonda Kullanılan Cihazlar, Modlar ve Maskeler /
GİRİŞ
Noninvaziv ventilasyonun (NIV) kullanım sıklığı zamanla ülkeler ve disiplinler arasında değişmektedir.
Fransa’da yoğun bakımda ventile edilen hastaların
tümünde 1997-2002 yılları arasında NIV kullanımı
%16’dan %23’e ve yoğun bakım öncesi entübe edilmeyen hastalarda %35’den %52’ye arttığı, bildirilmiştir.
Avrupa’da yoğun bakımda NIV kullanımı oranı ventile
edilen hastalarda %35, solunum yoğun bakım ünitelerinde veya acil ünitelerinde %60 bulunmuştur(1). Bu nedenle son yıllarda NIV kullanımının artmaya başlaması
ve özellikle KOAH, kardiyojenik akciğer ödemi ve bağışıklığı baskılanmış kişilerde gelişen solunum yetmezliğinde standart tedavi olarak yer alması NIV de kullanılan cihaz ve modlarda hızlı bir şekilde gelişmelere neden
olmuştur. Akut ve kronik solunum yetmezliğinde kullanılan NIV’in başarısını etkileyen kaçak kopmanzasyonu,
hasta-ventilatör uyumsuzluğu gibi ventilatörleri ilgilendiren faktörler bu cihazların seçimini önemli kılmaktadır. Bu nedenle akut solunum yetmezliğinde ventilatör
seçimi ve hastanın talebine göre modların ayarlanması
NIV başarısı için önemli olabilmektedir. Solunum yetmezliğinde NIPV kullanan sağlık personelinin kullandığı
cihazlardaki tetikleme, sonlandırma, rise time, kaçak
kompanzasyonu, rebreathing, FiO2 ve monitörizasyon
gibi tüm teknik özellikleri bilmesi gerekmektedir. Akut
veya kronik solunum yetmezliğinde NIV’nun yaygın
kullanılması ticari olarak firmaların birçok özelliğe sahip
cihazları piyasaya sürmelerine neden olmaktadır(2-4). Bu
nedenle bu bölümde günlük pratikte akut ve kronik solunum yetmezliğinde kullandığımız cihaz, modlardan ve
maskelerden bahsedilecektir.
VENTİLATÖRLER
Yirminci yüzyılın ilk yarısında pozitif basınçlı ventilasyon anestezi odalarının önemli bir faktörü olmakla birlikte 1950 yıllarında Kopenhag’da polio
salgınına bağlı gelişen solunum yetmezliğinde anestezi cihazları tedaviye yardımcı olarak kullanılmaya
başlanılmıştır. Daha sonra anestezi odalarının dışında kullanılan pozitif basınçlı ventilatörler yapılmaya
başlanılmıştır. Bu pirimitif pozitif basınçlı ventilatörler hava akımını az miktarda değiştirebilme yeteneğine sahip olan bir piston veya sıkıştırılmış hava
kaynağına bağlı olan valv sistemini içerirdi. Bununla
birlikte son yıllarda hastanın solunum talebini karşılayan alarm ve monitör sistemindeki gelişmeler ile
pozitif basınçlı ventilatörlerde müthiş bir gelişme yaşanmıştır. Ventilatör gelişiminde gözlenen teknoloji
noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon kullanımında
artma noninvaziv ventilatörleride etkilemiştir(5).
Noninvaziv ventilasyonda kullanılan ilk cihazlar
özellikle evde ventilatöre bağlı yaşayan hastalarda
kullanılan karmaşık olmayan volüm kontrollü ev
tipi ventilatörler idi. Daha sonraları standart yoğun
bakım ventilatörleri NIV için yaygın olarak kullanılmaya başlanılmıştır. İhtiyacın ve kullanımın artması firmaları NIV için özel cihazların yapılmasına
itmiştir. NIV uygulaması sırasında meydana gelen
hava kaçaklarının kompanzasyonu amacıyla 1980’li
yıllarında ilk bilevel (BiPAP) cihazlar yapılmıştır.
Bilevel kelimesi iki farklı basınçla spontan solunumun inspirasyon (IPAP) ve ekspirasyon (EPAP veya
PEEP) fazlarını destekleme kabiliyetini tanımlar. İlk
prototip bilevel cihazlar Respironics firması tarafından BIPAP olarak üretilmiş, bu nedenle bu cihazlar
BIPAP olarak adlandırılmaktadırlar. Fakat bu cihazlarda alarm ve monitörizasyon yeteneği olmamasına
rağmen kolay kullanımı, taşınır olması ve ucuz olması NIV’de büyük bir avantaj sağlamıştır. Orijinal Respironics BIPAP cihazları tek devre üzerinden IPAP ve
EPAP sağlayan bir magnetik valv ile modifiye edilmiş
bir hava üfleyen körük içermektedir(6,7).
VENTİLATÖRLERİN SINIFLANDIRILMASI
Noninvaziv ventilasyonda kullanılan tüm ventilatörler hem akut hem kronik solunum yetmezliğinde
başarılı bir şekilde kullanılabilmekle birlikte birbirlerinden hava kaçak kompanzasyonu, hasta-ventilatör
uyumunun monitörizasyonu, inspirasyon havasındaki fraksiyone oksijeni (FiO2) ayarlayabilme oksijen
blendirine sahip olabilme özelliği ve inspiratuar tetikleme-ekspiratuar sonlanma ayarı gibi özellikler ile
farklılık gösterebilmektedir. Noninvaziv pozitif hava
yolu basınç sağlayan ventilatörler volüm kontrollü ev
tipi, yoğun bakım, ara ve bilevel ventilatörler olmak
üzere 4 grupta toplanmaktadır(8).
Volüm Kontrollü Ventilatörler
Otuz yıldan beri kullanılan ev tipi volüm kontrollü
portabl ventilatörler, seçilmiş nörmuskuler hastalıklarda noninvaziv ve ventilatöre bağımlı trakestomili
hastalarda invaziv olarak kullanılmıştır. Günümüzde
hava kaçağını kompanse etmedeki yetersizliği ve sabit tidal volüm verme özelliğinden dolayı noninvaziv
ventilasyonda kullanımını sınırlamıştır. Ancak bu cihazların hiçbiri hastanın talebine bağlı olarak değişken akım sağlamaz. Bütün piston ile çalışan gaz dağıtım sistemleri kare akım şeklini zorunlu kılar. Volüm
kontrollü ventilatörlerin diğer bir kısıtlayıcı özelliği
ise PEEP sağlamadaki yetersizliğidir. Diğer yandan
bu ventilatörlerin tümü iyi bir alarm ve batarya sistemine sahiptir (Resim 1)(5).
Uzun K.
Resim 1. Volüm kontrollü ventilatörler.
bulunması gibi bilevel, yoğun bakım ve volüm kontrollü ventilatörlerin özelliklerini bünyesinde bulundurmasıdır. Ayrıca, bu ventilatörlerde PEEP’de uygulanabilmektedir (Resim 3)(8) .
Bilevel Ventilatörler
Yoğun Bakım Ventilatörleri
Yoğun bakım ventilatörleri normalde şiddetli solunum yetmezliği olanlarda invaziv olarak bir endotrakeal tüp veya trakesotomi kanülü ile pozitif basınçlı
hava vermek üzere tasarlanmıştır. İnvaziv olarak kullanılan bu ventilatörler NIV’nun kullanımının artması ile NIV’ da kullanılmaya başlanılmıştır. Daha geniş
mod seçeneği, %100 FiO2 verme, alarm, monitörizasyon, dalga formalarını izleme ve daha yüksek basınç
sağlama imkanları olmasına rağmen klasik ventilatörlerde meydana gelen hava kaçağını kompanse
edememesi bu makinaların NIV da kullanımını sınırlamıştır. Daha sonra yeni jenerasyon yoğun bakım
ventilatörlerin geliştirilmesi, bu ventilatörlere NIV
seçeneğinin eklenmesi ve hava kaçağını kompanse
edebilme özelliğinin kazandırılması akut durumlarda
NIV gereken hastalarda sıklıkla kullanılmaya başlamasına neden olmuştur (Resim 2)(8,9).
Ara Yoğun Bakım Ventilatörleri
Bu cihazlar yoğun bakım hastaların transportunda,
evde ve hastanede hastaların ihtiyacını karşılamak
için tasarlanmıştır. Geliştirilen bu cihazların bir diğer
özelliği çift kollu devre, gelişmiş alarm, monitörizasyon, batarya, hem volüm hem de basınç modlarının
Bilevel ventilatörler ilk olarak Respironics firması tarafından obstrüktif uyku apne sendromlu hastalarda
uyumu düzeltmek için CPAP cihazından geliştirilmiştir. Bu prototip cihaz iki farklı hava yolu basıncı (IPAP,
EPAP) sağlayan bir magnetik valv ile geliştirilmiş basit
bir CPAP körüğü içeren bilevel pozitif hava yolu basıncı
veya BiPAP olarak adlandırılmıştır. Taşınabilir ve kompakt olması, kullanım kolaylığı, kaçak kompanzasyonu,
rahatsız edici alarmlarının olmaması ve yoğun bakım, ev
tipi ventilatörlere göre ucuz olması bilevel ventilatörleri
avantajlı kılmaktadır. Bu avantajlarının yanında bilevel
cihazlarda alarm, monitörizasyon, oksijen bilendiri ve
bataryanın olmaması ile birlikte rebreathing riski ve sınırlı basınç oluşturma yeteneği dezavantaj olarak kabul
edilmektedir. Bu nedenle bu dezavantajları konuları gidermek için firmalar yeni jenarasyon bilevel ventilatörlerini geliştirmiştir (BiPAP Vision). Bu cihazlarda inspiratuar basınç miktarı 40 cmH2O’ya kadar çıkabilmekte,
gelişmiş alarm sistemine sahip olabilmekte, inspirasyon
zamanı, rise time ayarlanabilmekte ve monitörizasyon
özelliği ile volüm, hava yolu basıncı ve hava akım hızı
grafikler ile takip edilebilmektedir (Resim 4,5)(7,10-12).
NONİNVAZİV VENTİLASYON MODLARI
İlk zamanlar birkaç çeşit ventilatörler ile sınırlı sayıda mod ve ayar imkanı mevcut iken günümüzde
30’dan fazla noninvaziv ventilatör markası ile bir çok
mod ve ayar seçeneği bulunmaktadır. Normalde invaziv ventilatörlerin tümü NIV için kullanılabilmektedir. NIV için kullanılan ventilatörler ya basınç yada
volüm kontrollü ventilasyon sağlamaktadır.
Resim 2. Yoğun bakım ventilatörleri.
17
18
Resim 3. Ara ventilatörler.
Resim 4. BIPAP vision.
Volüm Hedefli Ventilasyon
Bu mod ile ventilatör belirli bir zaman süresinde sabit bir VT verir. Bu volümü verirken gereken hava
yolu basıncı ise hasta akciğerlerinin kompliyansına,
hava yolu direncine, ventilatör ayarlarına ve spontan inspiratuar çabasına göre değişkenlik gösterir.
Bu mod esnasında herhangi bir ek inspiratuar çaba
verilen tidal volüm veya akımda değişikliğe neden
olmazken sadece hava yolu basıncında düşüklüğe neden olur. Bu modun avantajı kompliyans ve rezinstans değerleri ne olursa olsun ayarlanan volüm kaçak
yokluğunda tam olarak verilir, dezavantajı ise verilen
sabit ventilatuar yardımın hastanın değişen ihtiyaçlarına göre cevap verememesidir. Diğer bir durum
ise kaçak oluşursa bunu kompanse etmek için akım
hızında artmaya neden olamaması ve yeterli basınç
oluşmamasına bağlı olarak etkili bir tidal volümün
verilememesine neden olacaktır(5).
Asist/kontrol ventilasyon (A/C)
Kontrollü Mekanik Ventilasyon (CMV)
Bu mod kontrollü zorunlu ventilasyonda hasta eforuna ihtiyaç göstermeden tam bir solunum desteği
sağlar. İnspiratuar basınç veya tidal volüm ile birlikte solunum sıklığı ve solunum süresi bu modda
ayarlanır. İnspirasyonda verilen temel paremetreye göre (volüm, basınç) volüm hedefli veya basınç
hedefli ventilasyon olarak adlandırılır. Noninvaziv
ventilatörlerde CMV zaman (timed (T) modu olarak tanımlanabilinir. Bazı ventilatörlerde hasta
konforunu sağlayan rise time seçeneği olabilir.
Ventilatör ayarlarında inspirasyon süresi çok kısa
veya rise time çok uzun ayarlandığında ventilatör
yeterli tidal volümü sağlayamadığından hedef basınç değerine ulaşamayabilir(12).
Resim 5. Bilevel ventilatörler.
Volüm kontrollü ventilasyonun modlarından olan asist/
kontrol ventilasyon hem invaziv mekanik ventilatör
hem NIV de kullanılmaktadır. Bir dakikada ayarlanan
zorunlu solunum sayısınca hastaya soluk verir. Asist/
kontrol ventilasyon modu seçildiğinde bir back-up solunum sayısı, tidal volüm, inspirasyon:ekspirasyon oranı
(veya inspiratuar akım hızı) ve inspiratuar tetikleme
hassasiyeti seçilmelidir. Özellikle nöromuskuler hastalarda kullanılmakla birlikte yaygın olarak kullanılan
ayarlar; VT 10-15 mL/kg’dır. Tidal volümün invaziv
mekanik ventilasyondaki miktardan fazla olmasının
sebebi meydana gelen kaçağı kompanse etmek içindir.
Amaç ise ekspirasyon tidal volümün 7-9 mL/kg olmasıdır. Back-up rate ise spontan solunumun biraz altında olacak şekilde 16-20/dakika olmalıdır. İnspiratuar
akım hızı nöromuskuler hastalıklarda genellikle 40-60
L/dakika veya I:E oranı 1:2-1:1.5 ayarlanmaktadır. İnspiratuar tetikleme hassasiyetini ise oto-cycling’e neden
olmaksızın inspiratuar çabayı minimize edecek şekilde
ayarlamak gerekir(5). Bu mod noninvaziv ventilatörlerde
spontan/Time (S/T) olarak adlandırılır.
Uzun K.
Basınç hedefli ventilasyon
Bu modda önceden ayarlanan basınç ayarı ile hava
yolunda sabit bir hava yolu basıncı sağlanarak hava
akımı verilir. Verilen tidal volüm sabit değildir ve
ayarlanan basınç düzeyi hastanın inspirasyon çabası, solunum sisteminin fiziksel özelliklerine (kompliyans, rezinstan) ve inspirasyon zamanı arasındaki
ilişkiye bağlı olarak değişecektir. Bu modun önemli
bir avantajı hafif-orta düzeyde hava kaçaklarını kompanse edebilme özelliğine sahip olmasıdır(13,14).
Basınç Destekli Ventilasyon (Pressure support
ventilation (PSV)
Noninvaziv ventilasyonda en sık kullanılan moddur.
Bu mod hasta tetiklemeli ve akım sikluslu bir moddur.
Yoğun bakım ventilatörlerinde basınç desteği düzeyi PEEP’in üzerine uygulanan inspirasyon basınç ile
saptanır. Bilevel ventilatörlerde ise inspiratuar (IPAP)
ve ekspiratuar (EPAP) basınç ayarlanır, bu iki basınç
arasındaki fark basınç desteği düzeyini verir (Şekil 1).
Bilevel ventilatörler yüksek ve düşük pozitif basınç
arasındaki sikluslarda yüksek akımlı pozitif hava yolu
basıncı sağlar. Spontan modda BiPAP hastanın kendi
solunum sayısına göre tepki verir. BiPAP devre üzerinde kaçaklar olsa bile hastanın solunum eforunu hiseder ve solunum siklusu sırasında sabit bir zamanda
ve gaz akımının belli bir değeri altına düşünceye kadar
(ekspiratuar volümün %25’i) yüksek basınç verir. Bu
noktadan sonra sabit bir alveoler basıncı sağlayan düşük hava yolu basıncı verilmesiyle EPAP başlar. EPAP
hava yollarında ve alveolerdeki kollapsı, atelektaziyi
önler ve fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artırır. EPAP
etkili bir oksijenasyonu sağlarken, IPAP tidal volümü
ve hava yolu basıncını artırır, yorgunluğuda azaltır.
Noninvaziv ventilasyonda BiPAP terimi basınç desteği
ventilasyona eş değer bir terim olarak kullanılmaktadır.
Bu modda her bir spontan solunumu desteklenmesi
yanında bir backup solunum sayısı ayarlanabilir. Basınç
desteği modunda yetersiz basınç desteğinin solunum iş
yükünde artmaya, aşırı desteğin ise obstrüktif akciğer
hastalığında dinamik hiperinflasyonun ve PEEPi’nin
kötüleşmesine neden olduğu unutulmamalıdır. İlk başlangıçta IPAP/ EPAP 8-4 cmH2O olacak şekilde düşük
ayarlanmalı ve daha sonra hastanın uyumuna göre
IPAP/EPAP 15-5 cmH2O düzeylerine yükseltilmelidir.
NIV’de daha sonra basınç desteği hastada ekspirasyon
VT’nin 8-10 mL/kg ve solunum sayısının 30/dakikanın
altında olacak şekilde titre edilmelidir(13-15) .
Ortalama Volüm Garantili Basınç Desteği
(Average Volume Assured Pressure Support (AVAPS)
AVAPS basınç destekli ventilasyon ile birlikte sabit
bir tidal volüm veren hibrid bir moddur. İnspiratuar basınç bu modda değişkendir. Bu modu seçerken
8-12 mL/kg VT, maksimum ve minumum IPAP ve
EPAP 6 cmH2O ayarları seçilmektedir. AVAPS’ın Obezite hipoventilasyon sendromu, obstrüktif uyku apne
sendromunda uzun süreli faydaları gösterilmiştir.
OHS’lu hastalarda AVAPS ile BIPAP/ST’nin etkinliğini karşılaştıran çalışmalarda altı hafta tedavi sonrasında gündüz ve gece ventilasyonunu düzeltmede,
CO2 düzeylerindeki azalmada, uyku ve hayat kalitesini artırmada AVAPS’ın BIPAP/ST ile aynı etkiye sahip
olduğu gösterilmiştir(16). Claudett ve arkadaşları hiperkapnik ensefalopatili ve akut solunum yetmezlikli
KOAH hastalarında AVAPS ile BİPAP/ST’nin etkinliğini karşılaştırmışlardır. AVAPS’ın BIPAP/ST’ye göre
daha yüksek IPAP değerleri oluşturduğu ve Glasgow
koma skalasında daha hızlı düzelme meydana getirdiği, fakat NIV süresinde ve kalış süresinde bir farklılık meydana getirmediğini göstermişlerdir(17).
Şekil 1. Yoğun bakım ventilatörleri (A) ve Bilevel ventilatörlerinde (B) IPAP, EPAP ve PS düzeyleri
arasındaki ilişki.
A
B
20
15
15
10
PSV
10
PEEP
5
0
PSV 15/5
5
0
IPAP: PEEP + PS
IPAP: 20 cmH2O
EPAP
IPAP
PS: IPAP-EPAP
PS: 10 cmH2O
19
20
Senkronize İntermitant Mandatory Ventilasyon
(SIMV)
rilen ventilatör desteği solunum sistemi mekanikleri,
PEEPi ve havakaçakları ile etkilenmez(9,19).
Ventilatörde ayarlanan zorunlu solunumlar arasında
spontan solunuma izin veren bir moddur. Bu modun
NIV kullanımında bir çok sınırlamaları olduğundan
günümüzde pek kullanılmamaktadır.
Devamlı Pozitif Hava yolu Basıncı (Continue
Poszitif Airway Pressure(CPAP)
Orantılı Yardımlı Ventilasyon
(Proportional Assist Ventilation (PAV)
Orantılı yardımlı ventilasyon (PAV) hastanın solunum eforuna orantılı olarak ventilatuar basınç uygulayan senkronize kısmi ventilatuar destek modudur. Hastanın talebi yüksek ise daha fazla mekanik
yardım alır, talep düşük olduğunda ise yardım daha
az olmaktadır, böylece daha iyi hasta-ventilatör uyumu sağlanmaktadır. Ventilatör hastanın solunum
sisteminin hareket denklemine bağlı olarak belli bir
basınç miktarına dönüşen akım ve volüm analizine
bağlı olarak hastanın inspiratuar çabasını güçlendirir. Solunumu güçlendirmenin yoğunluğu solunum
sisteminin elastikiyetine (volüm yardımı ile) ve direncine (akım yardımı ile) bağlıdır. PAV direnç ve
elastikiyet yükünü azaltabilen akım (FA, cm H2O/l/s)
ve volüm yardımı (VA, cm H2O/l) sağlar. Elastikiyet volüm yardımının giderek artmasıyla, direnç ise
farklı tepe akımları ile meydana gelmektedir. PAV ile
önceden ayarlanan hedef akım, basınç veya volüm
yoktur. Hasta-ventilatör uyumsuzluğunu düzeltmek
için amaçlanan PAV modu ile yapılan çalışmalarda
noninvaziv ventilasyonda en fazla kullanılan PSV’ye
herhangi bir üstünlüğü gösterilememiştir. Klinik
uygulamada elastik yardım volüm ve basınç ile aşırı
yardım meydana gelinceye kadar genellikle kazancın
kademeli olarak artması ile saptanır. Kazanç ya maksimal düzeyde (%100) veya maksimumun %60-80’ni
gibi düşük düzeylerde ayarlanabilir. Bu modun kullanımında yakın takip ve tecrübe önem kazanmaktadır (18).
Noninvaziv Nöral Ayarlı Ventilatuar Yardım
(Noninvasive Neurally Adjusted Ventilatory
asist (NAVA)
NAVA 10 yıl önce tanımlanmasına rağmen ticari
olarak sadece birkaç yıl önce kullanılmaya başlanılmıştır. Bu mod verilirken basınç miktarı ile birlikte
aynı zamanda zamanlamasını kontrol etmek için diyafragmanın elektriksel aktivitesi kullanılır. Ventilatör ayarlanabilir sabit bir kazanç ile çarpılan (NAVA
düzeyi) diyafragmanın elektriksel aktivitesine göre
inspirasyon boyunca hava yoluna basınç uygulanır.
Ventilatör diyafragmanın elektriksel aktivitesi ile solunumu tetikler, sınırlar ve sonlandırır. İdeal NAVA
düzeyi halen bilinmemektedir. Diyafragmanın elektriksel aktivitesi özefagusa yerleştirilen bir dizi elektrotlar ile ölçülmektedir. Bununla birlikte NAVA’da veGüncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2013; 2 (2): 15-26
Solunumun herhangi bir evresini desteklemediği için
bir mod olarak kabul edilmez. Fakat hava yolunda devamlı sabit bir basınç sağladığı için özellikle obstrüktif uyku apne sendromunda ve hipoksemik solunum
yetmezliğinde kullanılan bir seçenektir. CPAP diğer
oksijen tedavi uygulamalarından daha yüksek oranda FiO2 uygulamasına olanak verir, ortalama hava
yolu basıncını artırır ve kollaps olan akciğer bölgelerinin ventilasyonunu düzeltir. Kollaps olan kısımların açılmasını sağlaması mekanik ventilasyonda
entübe olan hastalarda uygulanan PEEP’e benzerdir.
CPAP solunum kas yükünü azaltarak solunum iş yükünü azaltır. KOAH atak nedeni ile oluşan solunum
yetmezliğinde CPAP PEEPi’i dengeleyerek solunumu
iş yükünü azaltır ve bunun sonucu olarak solunum
sayısında azalma, ventilasyonda artma ve PaCO2
de düşme meydana gelir. Basit ve ucuz olduğundan
özellikle acil servislerde ve kliniklerde yaygın olarak
kullanılmaktadır(11).
NONİNVAZİV VENTİLASYONDA SOLUNUMUN
BAŞLATILMASINA GÖRE OLUŞAN MODLAR
Spontan mod (S)
Bu mod sadece basınç hedefli ventilasyonda mevcuttur. Hasta inspirasyonun başlatılmasını ve sonlandırılmasını kontrol eder. Ventilatör hasta tarafından
tetiklendiğinde inspirasyon başlar. Basınç önceden
ayarlanan minimal inspiratuar akım meydana geldiği
sürece korunur. İnspirasyonun sonlanması (inspirasyondan ekspirasyona geçişi) inspiratuar akımın önceden saptanan bir yüzde değerinin altına düştüğünde
meydana gelir. Bu modda hedeflenen inspiratuar basınç, inspiratuar tetikleme hassasiyeti ve ekspirasyona geçişi sağlayan tepe akım hızının yüzde eşik değeri
seçilmelidir. Bazı ventilatörlerde bu seçilen tüm parametreleri klinisyen ayarlamaktadır, bazı ventilatörlerde ise sadece inspiratuar basınç ayarlanmaktadır.
Burada her bir siklus akım ölçütüne göre sonlandırılır
ve hasta siklusun tüm kontrolünü kendisi sağlar. Bu
mod basınç basınç destek ventilasyon olarak da adlandırılır(20).
Asist Mod (A)
Bu mod da hasta inspirasyonun başlamasını kontrol
eder, fakat inspirasyonun süresi ventilatör tarafından düzenlenir. Klinisyen hedeflenen volüm veya basınç, I:E oranı veya inspirasyon süresi ve inspiratuar
tetikleme hassasiyeti seçmelidir(20).
Uzun K.
Kontrol mod (C)
Bu modda zamana bağlı olarak önceden ayarlanan
otomatik sikluslar vardır. Ventilatör inspirasyonun
başlaması ve sonlandırılmasını kontrol eder. Bazı
ventilatörlerde “Timed” (T) mod olarak adlandırılır
ve nadiren kullanılır(20).
Spontan/Time modu (S/T)
Bazı noninvaziv ventilatörlerde “spontaneous” ve
“timed” modlarının kombinasyonu olarak S/T modu
bulunmaktadır. Bu mod temel olarak bir back-up oranı sağlayan bir basınç desteği (PSV) ventilasyonudur.
Burada inspirasyondan ekspirasyona geçiş hasta tetiklemeli, sikluslarda ise akım sınırlıdır. Bunun haricinde hastanın solunum sayısı ayarlanan back-up
solunum sayısının altına düştüğünde ve inspirasyon
süresi spontan sikluslar sırasında önceden ayarlanan
maksimum süreyi aştığında inspirasyondan ekspirasyona geçiş zaman sınırlı olmaktadır(20).
NONİNVAZİV VENTİLASYONDA KULLANILAN
AYARLAR
İnspiratuar Tetikleme
Tetikleme hassasiyeti hastanın gereken en az çaba ile
ventilatörü aktive etmek için en yüksek hassasiyet
ile ayarlanmalıdır. Hassas bir tetikleme hastaya solunumun verilmesinde hızlı bir tepki süresine olanak
verir. Hassas olmayan bir tetikleme olduğunda hasta
ventilatörü tetiklemek için ventilatör ile savaşır ve
buda solunum iş yükünü artırır. Bilevel ventilatörlerin çoğu daha az tetikleme süresi ve solunum iş yükü
ile ilişkili olan akım tetikleme ile donatılmıştır. NIV
sırasında kaçaklar ventilatör tarafından yanlışlıkla
bir inspiratuar çaba olarak algılanır ve ventilatörü tetikler, bu oto-tetiklemenin sıklığı kaçağın miktarı ile
doğru orantılıdır(5,8,9,20,21).
Ekspiratuar tetikleme
Basınç destekli modda sonlanma (cycling) olarak
bilinen inspirasyondan ekspirasyona geçiş ani inspiratuar akımda önceden ayarlanan tepe inspiratauar
akıma azalma meydana geldiğinde meydana gelir
ve bu olay ekspiratuar tetikleme olarak adlandırılır.
İdeal bir durumda sonlanma hastanın inspiratuar
çabasının sonu ile çakışır. Çoğu ventilatörde ekspirasyon tetikleme eşik değeri önceden %25 olarak
ayarlanmıştır. İnspirautuar akım tepe inspiratauar
akımın %25’ine azaldığında ventilatör inspirasyonu
sonlandırır. Hava yolu direnci arttığında veya kaçak
durumunda inspiratuar sonlanmada gecikme meydana gelir, yani %25 değeri daha geç meydena gelir,
bu nedenle inspirasyondan ekspirasyona geçiş geç
meydana gelmesiyle hasta ventilatör uyumsuzluğu
meydana gelmiş olur(5,8,9,20,21).
Rise time (Pressurization (basınçlandırma zamanı)
Basınç destekli ventilasyonda doğru bir basınçlandırma zamanı hasta-ventilatör uyumunu düzeltmek ve
inspirasyon çabasını azaltmak için gereklidir. Bilevel
ventilatörlerin tümünde ayarlanabilir bir rise time
ayarı mevcuttur. Ventilatörlere bağlı olarak rise time
ayarı olarak hedef inspiratuar basınca ulaşma zamanı 0.05-0.9 saniye arasında değişmektedir. KOAH’lı
hastalarda hızlı inspiratuar akım hızı gerektiğinden
hasta konforunu artırmak için 0.05-0.1 saniye arasında kısa bir rise time ayarlamak gerekebilir. Kronik
solunum yetmezliği olan nöromuskuler hastalıklarda
0.3-0.4 saniye gibi daha yavaş bir rise time ayarlanabilir. Yatak başında hasta ile konuşarak hastanın
konfuruna en iyi rise time ayarlanabilir (Şekil 2)(21).
Backup Solunum Sayısı
Bazı bilevel ventilatörlerde backup solunum sayısı
ayarı yoktur. Bununla birlikte yeni blivel ventilatörler, ara ve yoğun bakım ventilatörde ayarlanabilir
backup solunum sayısı ayarı bulunmaktadır. Akut durumlarda backup sayısı rutin olarak apne veya hava
kaçakları karşısında tetiklemeyi sağlamak için kullanılmaktadır. Kronik durumlarda, nöromuskuler hastalıklarda özellikle uykuda solunumun kontrol edilebilmesi için genellikle yüksek bir backup solunum
sayısı ayarlanmaktadır. Tipik olarak nöromusküler
hastalıklarda backup solunum sayısı 12-24/dakika
olarak ayarlanmaktadır. KOAH’lı hastalarda yapılan
çalışmalarda ise backup solunum sayısının kullanılmasının veya kullanılmamasının gaz alışverişinde
etkisi gösterilememiştir. Özellikle NIMV uyumunu
artırmak için kullanılan sedasyon, Cheyne-Stokes solunum ve apne durumlarında backup solunum sayısı
ayarlanmalıdır(5,8,9,20,21).
Şekil 2. Rise time (pressurization).
İnspirasyon
Ekspirasyon
21
22
Rampa Zamanı
Ayarlanan IPAP basıncına ulaşma zamanı olarak tanımlanır. EPAP değerinden IPAP değerine her solukta 0.5, 1, 2 ve 3 cmH2O artarak belirlenen zamanda
IPAP değerine ulaşır. Cihazlarda rampa zamanı 5-45
dk arasında bir sürede ayarlanabilir.
Ekspirasyon Sonu Pozitif Basınç (PEEP)
Obstrüktif hastalıklarda oluşan PEEPi tetikleme eşik
değerini azaltabilir, buda hastanın inspirasyon çabasının başlaması ile ventilatör tetiklemesi arasında gecikmeye veya etkisiz çabaya neden olur. Bu olgularda
dışarıdan PEEP uygulaması PEEPi’i dengeler ve hasta-ventilatör uyumunu düzeltir. PEEP ekspirasyon
sırasında uygulanan atmosfer üzerinde bir pozitif
basınçtır. Bazı ventilatörlerde EPAP olarak adlandırılır. Yoğun bakım ve ev tipi ventilatörlerde PEEP
ayarı IPAP ve PS düzeylerini etkiler. Yoğun bakım
ventilatörlerinde PEEP ve PS ayarları, ev tipi ventilatörlerinde PEEP ve IPAP, bilevel ventilatörlerde ise
IPAP ve EPAP ayarları bulunmaktadır. Bundan dolayı
yoğun bakım ventilatörlerinde PEEP ayarı IPAP düzeyini artırırken, ev tipi ventilatörlerinde PEEP ayarı
PS düzeyini azaltır (Şekil 1). Noninvaziv ventilasyonda dışarıdan PEEP uygulaması ölü boşluktan CO2 nin
atılmasını, maske içinde rebreathing riskini önlemesine, uykuda hava yolunun açık kalmasını sağlamasına ve alveollerin açık kalmasına neden olur. Gereksiz
olarak PEEP artırımlarından kaçınılması gerekir, eğer
PEEP artırılırsa inspiratuar desteğin sağlanması için
IPAP da artırılması gerekiyor, buda uyumsuzluğa ve
kaçağa neden olur, kaçaklarda EPAP’ın olması gereken düzeyde kalmasını imkansızlaştırır(21).
Hava Kaçak Kompanzasyonu
Hava kaçağı kullanılan maskelerden dolayı NIMV sırasında neredeyse rutin bir hal almıştır. Akut durumda oluşan kaçaklar hasta konforunu azaltabilir, bu
durum hasta-ventilatör uyumsuzluğuna ve başarısızlığa neden olabilir. İstenmeyen kaçaklar nazal ventilasyon uygulanıyorsa ağızdan veya maske ile deri
arasında meydana gelebilir. Bundan dolayı kaçağı
ortadan kaldırmak için maske bağlarının sıkı bağlanması hastayı rahatsız ettiğinden ve hasta-ventilatör
uyumunun bozulmasına neden olduğundan tavsiye
edilmemektedir. NIMV sırasında meydana gelen bazı
kaçaklar kaçınılmaz olduğundan kaçak kompanzasyonu olan ventilatörlerin kullanılması önemli bir
hal almaktadır. Hava kaçağı kompanzasyonu bilevel
ventilatörde ev tipi ventilörlere göre daha iyidir. Kaçak durumunda VT ev tipi ventilatörde %50’den fazla
meydana gelirken, bilevel ventilatörlerde ise kaçak
durumunda %10’den az ve inspirasyon basıncında
%8’den az azalma meydana gelir(5,8,9,20,21).
NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYONDA
KULLANILAN MASKELER
Akut ve stabil kronik hiperkapnik solunum yetmezliğinin tedavisinde noninvaziv ventilasyon önemli bir
role sahiptir. Noninvaziv ventilasyon uygulamasında
cihaz seçiminden daha önemli olan maske seçimi hasta konforunu etkilemesinden dolayı NIV başarısında en önemli etkendir(22). Maske seçimi hava kaçağı,
klostrofobi, yüz derisinde eritem, akne benzeri döküntü, deri hasarı ve göz irritasyonu gibi problemelerin gelişmesini güçlü bir şekilde etkiler. Maske seçiminde hastada bulunan solunum yetmezliğinin tipide
önemlidir. Akut solunum yetmezliğinde tam yüz maskeleri daha sık kullanılırken, kronik solunum yetmezliğinde nazal maskeler daha sık kullanılmaktadır. Bu
nedenle akut solunum yetmezliğinde en sık %70 oranında tüm yüz maskesi kullanılmakta, ikinci sıklıkta
nazal maskeler %30 oranında kullanılmaktadır(23).
Son yıllarda maske endüstrisinde ortaya çıkan gelişmeler hastaların ve hekimlerin ihtiyaçlarını karşılamaya yönelik, daha konforlu, iyi tolere edilebilen ve
kullanması daha kolay olan güvenli maskelerin yapılmasına yöneliktir. İdeal bir maskede bulunması gereken özellikler Tablo 1’de gösterilmiştir. Hasta anatomisi farklı olduğu için uygun maske ölçüsünü seçmek
en iyi klinik sonuçları elde etmek için zorunludur.
Noninvaziv mekanik ventilasyonda kullanılan maskeler şekillerine göre sınıflandırılırlar (Tablo 2)(24).
Kullanılan maskelerin ticari olarak erişkin ve çocuk
şekilleri ve bunlarında boyutlarına göre büyük (large), orta (medium) ve küçük (small) olarak piyasada
bulunmaktadır. Piyasada bulunan maskelerin bir kısmı tek bir parçadan, bir kısmıda ikiden fazla parçadan
oluşmaktadır. Maskede bulunan bu parçalar; yüze temas bölgelerinde zararı azaltan yumuşak yastık kısmı (slikon, hidrojel, polipropilen, polivinil klorid) ve
maskenin esas yapısını oluşturan çatı kısmıdır (polivinil klorid, polikarbon, termoplastik). Bu maskelerin çoğu şeffaf görünüme sahiptir. Maskelerin temel
özelliklerinde biri kafaya sabitlemek için birden fazla
bağlantı odaklarının olmasıdır. Bu bağlantı odaklarının sayısının fazla olması maskenin kafaya daha iyi
bağlanmasına ve bundan dolayı NIV uygulamasında
uygulanacak hedef basınca daha etkili ulaşabilmesine
neden olmaktadır.
Maskelerin ana çatısında bir veya birden fazla delikler olabilir, bu deliklerin bir kısmı hastanın ekspirasyonda çıkardıkları havanın tekrar solunmasını önlemek (rebrathing) içindir. Maske veya devre üzerinde
hastaya dışarıdan oksijen vermeye yarayan oksijen
Uzun K.
Tablo 1. İdeal bir maskede bulunması gereken özellikler.
Kaçağın az olduğu
En az ölü başlık
Sağlam
Düşük fiyat
Travmatik olmayan
Değişik ölçülerde bulunması
Hafif ve yumuşak
Maskenin kolayca hareket etmemesi ve yer
değiştirmemesi için stabil olması
Dayanıklı
Takılıp çıkarılması kolay olması
Kolay eğilip bükülmeyen
Yıkanabilir olması (evde kullananlar için)
Nonallerjik materyal
Hastane kullanımı için tek kullanımlık olması
Hava akımına düşük rezinstans
kanülünün takılmasını sağlayan deliklerde bulunabilir. Bunların dışında uygulanacak NIV cihazınının
markasına bağlı olarak hasta verilerini ölçen (akım,
volüm, basınç) makine ile maske veya devre üzerinde
bağlantıyı sağlayan üçüncü bir delik olabilir(25).
Maske Seçimi
Solunum yetmezliğinde noninvaziv ventilasyon için
nazal ve tüm yüz maskeleri hem bilevel ventilatör
ile hemde yoğun bakım ventilatörleriyle başarılı bir
şekilde kullanılmaktadır. Noninvaziv ventilasyonda
sıklıkla ağız ve burunu kapatan tümyüz ve sadece
burunu kaplayan nazal maskeler kullanılmaktadır.
Bu maskelerin dışında daha nadir olarak nazal yastık, ağız parçası ve helmet maskeleri de noninvaziv
ventilasyonda kullanılmaktadır. Noninvaziv ventilasyonun başarısında maskenin etkinliği hava kaçağı,
rebreathing, dinamik total ölü boşluk ve konfor gibi
etkenlere bağlıdır. Bu nedenle akut solunum yetmezliğinde hastaya en uygun maskenin seçilmemesi başarısızlığın en önemli nedeni olabilmektedir(25).
Tam Yüz Maskeleri
Akut solunum yetmezliğinde hastalar sıklıkla ağız
solunumu yaptıklarından dolayı en sık kullanılan
maske çeşididir. Bu maske çeşitleri ağız ve burunu
kaplayan oronazal maskeler veya tüm yüzü kaplayan
maskeler şeklinde olabilir (Şekil 3). Tüm masklerde
olduğu gibi tüm yüz maskelerinde de kafayı saran bir
bağ, burun köküne veya alın bölümüne temas eden
noktalar mevcuttur. Bu nedenle temas noktalarında-
ki zararı önlemek için çeşitli mekanizmalar firmalar
tarafından geliştirilmiştir. Bunun yanında kusma
sonrası asfiksiyi önlemek için çabuk çözülen bağlar,
anti-asfiksi valvleri ve rebreathingi önleyen portlar
geliştirilmiştir. Bununla birlikte tüm yüz maskelerinde ventilatör bozulduğunda veya hava yolu basıncı 3
cmH2O’nın altına düştüğünde otomatik olarak oda
havasına açılan anti-asfiksi valvleride yer almaktadır(24,26).
Avantajları: Uyumu iyi olmayanlarda, hastalık şiddeti ağır olanlarda, ağız ve büzük dudak solunumu
yapanlarda, dişsiz hastalarda ve etkili ventilasyon ihtiyacı olan durumda en uygun maske çeşididir.
Dezavantajı: Kolostrofobisi olan hastalarda uyumsuzluk problemi meydana getirir. Konuşma ve öksürüğü engeller. Kusması olanlarda aspirasyon riski
vardır(26).
Nazal Maskeler
Sadece burunu kaplayan burun köküne bası uygulayan kafayı saran bağları olan ve uzun süreli ventilasyonda tercih edilen bir maske çeşididir. Akut
hipoksemik ve hiperkapnik solunum yetmezliğinde
kullanılmaz(24,26).
Avantajları: Uyumlu hastalarda, hastalık şiddetinin
düşük olduğu hastalarda, kolostrofobisi olanlarda
daha uygun, hastaların konuşmasına, yemek yeme ve
içmesine, öksürmesine ve balgam çıkarmasına izin
verir. Aspirasyon riski düşüktür. Daha iyi tolerans
sağlar. Mide şişkinliği daha az görülür.
Tablo 2. Maske çeşitleri.
Ağza yerleşen: hastanın dudakları arasına yerleşen ve dudak tutucusuyla tutulan araçlar
Burun maskeleri: Sadece burunu kaplayan maskeler
Burun yastıkçıkları: Burun deliklerine yerleşen tıkaçlar
Oronazal: Hem ağzı hem burunu kaplayan maskeler
Tüm yüz maskesi: Ağız, burun ve gözleri kaplayan maskeler
Helmet: Boyundan itibaren tüm kafayı içine alacak şekilde yüz ve kafa ile temas etmeyen maske şekli.
23
24
Dezavantajları: Kaçak riski çok fazladır. Burun patolojisi olanlarda ve burun tıkanıklığı olanlarda etkinliği
azdır. Akut durumlarda etkinliği daha azdır (24,26).
Helmet Maskesi
Noninvaziv ventilasyonda uyumu ve hasta konforunu artırmak için geliştirilmiş bir maske çeşididir.
Bu maskenin kullanımında hastalar çevresi ile iletişim halinde olup çevresini rahatlıkla görebilir, gazete
ve kitaplarını okuyabilir. Kafaya sabitlenen bağları
ve burun ve alın bölgesine temas eden noktaları olmadığından basıya bağlı deri hasarı riski yoktur. Bu
maske çeşidinde kafaya tamamen geçirilen şeffaf bir
parça ve bu parçaya takılan inspiratuar ve ekspiratuar tüp portları ve bu maskeyi koltuk altından vücuda
sabitleyen bağları mevcuttur. Hiperkapnik solunum
yetmezliğinde çok fazla ölü boşluk meydana getirdiğinden dolayı kullanımı uygun değildir. Yapılan
çalışmalarda hipoksemik solunum yetmezliğinde
NAZAL MASKELER
NAZAL YASTIKÇIKLAR
ORONAZAL MASKELER
oksijenasyonu düzelttiği bu nedenle bu hastalıklarda
daha sıklıkla kullanılmıştır. Bir çalışmada akut postop solunum yetmezlikli seçilmiş hastalarda helmet
maskesinin etkili olabileceği gösterilmiştir(27).
Avantajları: Akıma karşı daha az direnç gösterir.
Yüz travması veya şekil bozuklujlarında uygulanabilir. Hastanın konuşmasına ve öksürmesine izin verir.
Hasta uyumu ve konforu daha iyidir. Burun kökünde
hasar riski düşüktür.
Dezavantajları: Gürültünün yüksek olması ve orta
kulak fonksiyonlarında bozulmaya neden olması,
PaCO2 düzeylerini azaltmada etkisiz ve CO2 rebreathing riski yüksektir. Maske içinde geniş hacimler
meydana getirdiğinden dolayı yetersiz tetikleme gibi
hasta ventilatör asenkronisine neden olabilmektedir.
Nemlendirici kullanma imkanı yoktur. Kolostrofobi
riski olanlarda kullanımı zordur(27).
Uzun K.
TÜM YÜZ MASKELERİ
HELMET MASKESİ
Şekil 3. Maske çeşitleri.
KAYNAKLAR
1.
Boldrini R, Fasano L, Nava S. Noninvasive mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care 2012; 18:48-53.
2.
Mehta S, Hill NS.Noninvasive Ventilation. Am J Respir Crit
Care Med 2001;163:540–577.
3.
Dean R Hess. The Evidence for Noninvasive Positive-Pressure Ventilation in the Care of Patients in Acute Respiratory
Failure: A Systematic Review of the Literature. Respir Care
2004;49(7):810–829.
4.
N. Ambrosino, G. Vagheggini. Noninvasive positive pressure
ventilation in the acute care setting: where are we?Eur Respir
J 2008; 31: 874–886.
5.
Kacmarek RM, Hill NS. Ventilators for noninvasive positive pressure ventilation: technical aspects. Eur Respir Mon
2001;6(16):76-103.
12. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax
2002;57:192–211.
13. Liesching T, Kwok H, Hill NS. Acute Applications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Chest 2003;124:699–713.
14. Highcock MP, Shneerson JM,Smith IE. Functional differences
in bi-level pressure preset ventilators.Eur Respir J 2001; 17:
268–273.
15. Barreiro TJ, Gemmel DJ. Noninvasive ventilation. Crit Care
Clin 2007; 23:201-222.
16. Mokhlesi B, Tulaimat A. Recent Advances in Obesity Hypoventilation Syndrome. Chest 2007;132(4): 1322-36
6.
Chatburn RL. Which Ventilators and Modes Can Be
Used to Deliver Noninvasive Ventilation?. Respir Care
2009;54(1):85–99 .
17. Briones Claudett KH, Briones Claudett M, Chung Sang Wong
M,et al.Noninvasive mechanical ventilation with average volume
assured pressure support (AVAPS) in patients with chronic obstructive pulmonary disease and hypercapnic encephalopathy.BMC
Pulm Med 2013;13(1):12. doi: 10.1186/1471-2466-13-12.
7.
Scala R, Naldi M. Ventilators for Noninvasive Ventilation to
Treat Acute Respiratory Failure. Respir Care 2008; 53(8):
1054–1080.
18. Ambrosino N, Rossi A. Proportional assist ventilation (PAV):
a significant advance or a futile struggle between logic and
practice? Thorax 2002;57:272–276.
8.
Scala R. Ventilators for noninvasive mechanical ventilators.
in Noninvasive Mechanical Ventilators. Ed: Esquinas AM.
Springer-Verlag, Berlin, 2010: 27-38.
19. Navalesi P, Colombo D, Cammarota G, Vaschetto R. Neurally
adjusted ventilatory asist. Eur Respir Mon 2012;55: 116-123.
9.
Vargas F, Thille A, Lyazidi A, Brochard L. NIV for acute respiratory failure: modes of ventilation and ventilators. Eur
Respir Mon 2001;6(16):76-103.
10. Schonhofer B, Sortor-Leger S. Equipment needs for noninvasive mechanical ventilation. Eur Respir J 2002; 20: 1029–
1036.
11. Hess DR. The growing role of noninvazive ventilation in patients requiring prolonged mechanical ventilation. Respir Care
2012;57:900-918.
20. Rabec R, Rodenstein D, Leger P, Rouault S, Perrin C, Gonzalez-Bermejo J, on behalf of the SomnoNIV group. Ventilator
modes and settings during non-invasive ventilation: effects
on respiratory events and implications for their identification. Thorax 2011;66:170-178.
21. Jolliet P, Tassaux D. Clinical review: patient-ventilator interaction in chronic obstructive pulmonary disease. Critical
Care 2006;10:1-6.
22. Ambrosino N, Vagheggini G. Noninvasive positive pressure
ventilation in the acute care setting: where are we?. Eur Respir J 2008;31:874-886.
25
26
23. Nava S, Navalesi P, Gregoretti C. Interfaces and humidification for noninvazive mechanical ventilation. Respir Care
2009;54(1):71-82.
24. Navalesi P, Frigerio P, Gregoretti C. Interfaces and humidifications in the home setting. Eur Respir Mon 2008;41:336-349.
25. Schonhofer B, Sortor-Leger S. Equipment needs for noninvasive mechanical ventilation. Eur Respir J 2002; 20: 1029–
1036.
26. Ozsancak A, Sidhom SS, Liesching TN, Howard W, Hill
NS.Evaluation of the total face mask for noninvasive ventilation to treat acute respiratory failure. Chest. 2011
May;139(5):1034-41. doi: 10.1378/chest.10-1905. Epub
2011 Feb 17.
27. Moerer O, Sinderby C, Brunet F. Patient-ventilator Interaction During Non-invasive Ventilation with the Helmet Interface. Intensive Care Med 2007: 358-367.
27
Derleme|Review
NIV’de Hasta Monitörizasyonu ve
Sorunlarla Başa Çıkma
Patint Monitoring and Troubleshooting During NIV
Dr. İrfan UÇGUN
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Eskişehir
ÖZET
İnvaziv olmayan mekanik ventilasyon (NIV), akut solunum yetmezliklerinin yaklaşık %20-40’ında uygulanan
önemli bir tekniktir. Bu tekniğin etkinliğini arttırmak ve hangi durumlarda başarısız olacağını belirlemek için iyi
bir monitörizasyon yöntemi uygulanmalıdır. NIV uygulamasının ilk birkaç saatinde tedaviye cevabı değerlendirmek için yapılanlar genelde iyi bir klinik gözlem ve yakın AKG takibidir. Ancak NIV tedavisinin etkinliğini daha da
arttırmak için daha ileri monitörizasyon teknikleri, örneğin hava kaçağının takibi ve hasta-ventilatör uyumunun
gözlenmesi şarttır. Monitörizasyonun şekli ve sıklığı, NIV gerektiren hastalığın şiddeti ve başarısızlık riskinin yüksekliğine göre belirlenmelidir. NIV ventilasyon uygulaması sırasında oluşabilecek sorunları en aza indirmek için uygun hasta seçimi şarttır. NIV için uygun hasta seçimi demek tanının uygun olması, hastanın ventilasyon desteğine
ihtiyacının bulunması ve NIV için kontrendikasyon olmaması demektir. Başarılı bir NIV uygulaması yapabilmek
için de NIV’nin sık komplikasyonlarını tanımak ve bunlarla başa çıkabilmek gerekir. Bu konudaki sorunlar başlıca
üç grupta toplanabilir: NIV uygulayan ekiple ilgili sorunlar, hasta ile ve cihazla ilgili sorunlar.
Anahtar Kelimeler: NIV, monitörizasyon, akut solunum yetmezliği, yetişkin, hasta uyumu.
SUMMARY
Non-invasive ventilation (NIV) has assumed an important role in the management of 20-40 per cent of acute
respiratory failure. Monitoring is essential to evaluate the efficacy, and to identify patients who will fail on this
technique. During the first few hours of NIV, close monitoring is mainly performed by a continuous evaluation of
the patient’s clinical status and arterial blood gases. But, more advanced monitoring is essential to optimize the
efficacy of therapy, such as monitoring of air leakage, patient –ventilator asynchrony. The intensity of monitoring
should be determined by the severity of the respiratory failure and the risk of NIV failure. Problems arising with
NIV use are best avoided with promptly by selecting appropriate patients. Selection of patients for NIV means
that presence of an appropriate diagnosis, need for ventilatory assistance and absence of contraindications. Successful NIV use requires a systematic approach to management of frequently encountered problems. These problems arising with NIV use are mainly summarized in tree groups: caregiver team factors, patient-related factors,
and equipment-related factors.
Key Words: Monitoring and troubleshooting during NIV.
Prof. Dr. İrfan UÇGUN
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Eskişehir
e-posta: [email protected]
28
NIV’de Hasta Monitörizasyonu ve Sorunlarla Başa Çıkma / Patint Monitoring and Troubleshooting During NIV
NIV’de Hasta Monitörizasyonu
A. Klinik Değerlendirme
İnvaziv olmayan mekanik ventilasyon (NIV) akut ve
kronik solunum yetmezliklerinde etkili bir solunum
desteği yöntemi olarak yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Bu yöntemin etkinliğini arttırmak ve hangi
durumlarda başarısız olacağını belirlemek için iyi bir
monitörizasyon yöntemi uygulanmalıdır. KOAH’ın
akut alevlenmeleri, kardiyojenik pulmoner ödem ve
bazı hipoksemik solunum yetmezliklerinde NIV yaygın olarak kullanılmaktadır(1-5). Ayrıca, KOAH’lı hastaların ventilatörden ayrılmasını kolaylaştırmak veya
ayrılma sonrası gelişen solunum yetmezliklerinde
destekleyici tedavi yöntemi olarak da yaygın bir şekilde kullanılmaktadır(6-8). Bu durumdaki hastaların
hangisinde başarısız olacağını belirleyebilmek için
çok iyi monitörizasyon sistemleri olması gerekir. NIV
uygulamasının ilk birkaç saatinde tedaviye cevabı
değerlendirmek için yapılanlar genelde iyi bir klinik
gözlem ve yakın AKG takibidir(9, 10). Ancak NIV’nin etkinliğini daha da arttırmak için daha ileri monitörizasyon teknikleri, örneğin hava kaçağının takibi veya
hasta-ventilatör uyumunun yakın gözlenmesi şarttır.
NIV uygulaması sırasında en sık başarısızlık ilk birkaç saat içinde gerçekleştiği için özellikle ilk saatlerde hastayı yakın klinik gözlem altında bulundurmak
gerekir. Bu klinik gözlemde hastanın şuuru, solunum
sayısı, solunum işyükü, yardımcı solunum kas kullanımı, konforu ve NIV’ye uyumu takip edilmelidir.
NIV uygulamak ve iyi bir monitörizasyon sağlamak
için YBÜ veya arabakım üniteleri en uygun yerlerdir.
Ancak YB ünitelerinin yatak sayısının kısıtlılığı nedeniyle genel hasta servislerinde de sıklıkla NIV uygulanmaktadır. Bu durumda monitörizasyonun şekli ve
sıklığı, NIV gerektiren hastalığın şiddeti ve başarısızlık riskinin yüksekliğine göre belirlenmelidir. NIV başarısızlığı riski çok dikkatli bir şekilde yorumlanmalı
ve birden fazla risk faktörü olan hastalar YB’da takip
edilmelidir(11-12). NIV uygulaması sırasında en sık ve
kolay uygulanan monitörizasyon yöntemi klinik değerlendirmedir.
1. Şuuru ve mental durumunun takibi: Akut hiperkapnik solunum yetmezliği olan ve mental durumu kötü hastalarda Glasgow Koma Skalası ile (GCS)
bu takip yapılabilir(11,12). Koma veya şuurun kötü
olması eskiden NIV için kesin kontrendikasyon
olarak kabul edilirken, yeni çalışmalarda hiperkapnik komalı hastalarda başarı oranının yüksekliği
nedeniyle entübasyon öncesi NIV’nin denenmesi
gerekmektedir(13). Hastanın şuur durumu dışında
delirium hali de yakından gözlenmelidir. İnvaziv
ventilasyon uygulanmayan yoğun bakım hastalarında delirium sıklığı %50-60 kadardır(14). Delirium hem
başarısızlık hem de mortalite için bağımsız bir risk
faktörü olarak kabul edilmektedir(15). Kullanılan ilaçlar, hastanın yakınları ile iletişim kuramaması, yerzaman oryantasyonunu kaybetmesi, yoğun bakımda
diğer kötü hastaların veya ölüm olaylarının olması
delirium gelişmesi için çok önemli risk faktörleridir
ve NIV toleransını önemli oranda etkiler. Konfüzyon
değerlendirme ölçekleri ile günde birkaç kez hastalar
delirium açısından incelenmelidir. Ely ve arkadaşlarının önerdiği(16) sık kullanılan bir yoğun bakım konfüzyon değerlendirme metodu Tablo 1’de verilmiştir.
Bu delirium ölçeği dört maddeden oluşmaktadır. Birinci ve ikinci madde bilinç düzeyinin dalgalanmalar
göstermesini ve dikkatin bozulmasını test etmektedir. Üçüncü maddede düşünce organizasyonunun
bozulup bozulmadığı, basit bir komuta uyulup uyul-
Tablo 1. Yoğun bakımlar için konfüzyon değerlendirme metodu (CAM-ICU).
Yok
1
Hastanın bilinç durumunda ani değişiklik veya dalgalanma
Başlangıçtan farklı olarak ani bilinç değişikliği oldu mu?
Son 24 saatte bilinci açılıp kapandı mı? Son 24 saatte sedasyon ve koma skalalarında değişiklik
oldu mu?
2
Dikkat eksikliği
3
Düşünce organizasyonunda bozulma
4
Bilinç seviyesinde değişiklik
Hasta dikkatini toplamakta veya sürdürmekte zorluk çekiyor mu?
Hasta konuşabiliyorsa düşünce içeriği kontrol edilir, akışı ve organizasyonu bozuk mu, incelenir.
Hasta aşırı uyanık, letarjik, uykuya eğilimli veya koma halinde mi?
Var
Uçgun İ.
maması ile değerlendirilmektedir. Dördüncü madde
ise bilinç düzeyinin değerlendirilmesi ile ilgilidir. Bu
ölçeğe göre deliryum tanısı konabilmesi için ilk iki
maddenin ve üçüncü veya dördüncü maddelerden birinin deliryum lehine sonuç vermiş olması gereklidir.
2. Vital bulgular ve solunum sayısı: Solunum sayısı, arteriyel kan basıncı ve kalp hızı düzenli monitörize edilmesi gereken en önemli vital bulgulardır(17).
Örneğin; NIV uygulamasına başlanılan bir hastanın
kalp hızı ve solunum sayısının ilk birkaç saat içinde
yavaş yavaş azalması hastanın rahatladığını, uyum
sağladığını ve uygulamanın başarılı olacağını göstermede bir işaret olarak kabul edilebilir. Benzer şekilde
hemodinamik olarak stabil olmayan ve kalp hızı, kan
basıncı ve idrar çıkışı takip edilmesi gereken hastalarda NIV uygulamasının başarısının düşük olacağı da
göz önünde bulundurulmalıdır.
3. Solunum işyükü: NIV’nin temel amacı solunum
işyükünü azaltmak olduğu için NIV’ye başladıktan
sonra hastanın yardımcı solunum kas kullanımı ve
solunum sayısının azalıp azalmadığının gözlenmesi
gerekir(12,18). Solunum işyükünü daha objektif belirleyebilmek için özofagus balon kateteri gerekli olmasına karşın klinik olarak da işyükü takip edilebilir. Örneğin NIV hastasının paradoks solunumunun
azalması, rahatlaması ve uykuya dalması, takipne
ve taşikardisinin azalması önemli klinik göstergeler
olarak kullanılabilir. Solunum işyükü arttığında hasta ajite olur, hava açlığı çeker ve solunum sıkıntısını
daha fazla hissetmeye başlar, bunlar değişik dispne
skalaları ile de takip edilebilir(19).
4. Hasta rahatlığı ve konforu: NIV uygulaması ile
ilgili başarısızlık göstergelerini belirleme amaçlı çalışmaların bazılarında hastanın kötü toleransı veya
konforsuzluğu önemli başarısız kriterleri olarak bildirilmiştir(18). Bu nedenle hastanın konforunda özel
bir öneme sahip olan NİV maskesine çok dikkat edilmeli ve görsel analog skalaları ile (VAS) de hastanın
rahatı, dispnesi yakından takip edilmelidir. NIV uygulaması sırasında kullanılan maskenin hasta yüzüne tam oturması, bağlarının uygun olması ve maske
basıncı en çok dikkat edilmesi gereken konulardır.
Maske yüze tam oturmaz veya gevşek bırakılırsa aşırı
kaçaklar olur ve hasta cihaza uyum sağlayamaz, maske yüze çok sıkı yerleştirilir ve bağları çok sıkılırsa
da burun sırtında yaralar oluşur, hasta işlemi kabul
etmeyebilir(20).
5. Gaz değişimi: NIV uygulamasının temel amacı gaz değişimini düzeltmek ve solunum kas yorgunluğunu azaltmak olduğu için, gaz değişimi AKG
veya pulse oksimetre ile yapılmalıdır(17). Hipoksemik
solunum yetmezliği olan hastalarda en fazla dikkat
edilmesi gereken konu, NIV sırasında maske üzerindeki giriş yerinden düşük akım ile oksijen desteği yapılması durumunda, yüksek PEEP ve basınç desteği
nedeniyle oksijenin maskeden dışa doğru itilmesine
bağlı olarak yeterli oksijenlenme sağlanamayabilir.
Bu durumda oksijen akış hızı arttırılmalı, hastane
tipi NIV cihazı ile değiştirilmeli veya oksijen blender’ı
olan cihazlar tercih edilmelidir. Hiperkapnik KOAH
hastalarında nazal oksijen uygulaması sırasında
PaCO2’de artış olabilirken, NIV sırasında bu artış çok
nadir olur(21). NIV uygulamasının ilk saatlerinde hasta stabil olana kadar her 30-60 dk’da bir kan gazının
tekrarlanması gerekir. Alveoler ventilasyondaki artışı
gözlemek için en uygun yöntem PaCO2 takibidir. Bu
takip invaziv olarak yapılabileceği gibi noninvaziv
olarak da end-tidal CO2 veya ciltten ölçüm şeklinde
de yapılabilir. Ancak NIV uygulaması sırasında bu
yöntemlerin güvenilirliği çok iyi değildir(22). NIV uygulamasının ilk bir-dört saati içindeki iyi yönde arter
kan gazı değişimleri NIV başarısının en kuvvetli göstergesi olarak kabul edilir. Kan gazı sonuçlarına göre
ventilatör ayarları tekrar yapılmalı, her ayar değişikliğinden bir saat sonra da AKG kontrolü yenilenmelidir(11-12).
B. Maske Kaçaklarının Monitörizasyonu
NIV sırasında genelde tek hortumlu ventilatör seti
kullanıldığı için, ekspiryum havasının dışarı çıkması
için sistem üzerinden kaçak olması normaldir. Burada üzerinde duracağımız, çok miktarda olan kaçaklar
veya maske kenarlarından olan kaçaklardır, bunlara
istemeden gerçekleşen kaçaklar denir. Maske hastanın yüzüne tam uygun değilse, büyük bir maske
kullanılmışsa, takma dişleri takılmamışsa, ajite hasta
sürekli maskeyi oynatıyorsa maske kaçakları beklenenden çok fazla olur. NIV için geliştirilmiş hastane
tipi ventilatörler veya BiPAP cihazlarında genelde çok
iyi bir kaçak kompanzasyon mekanizması olmasına
karşın, çok miktarda kaçak olduğunda cihaz bunu
kompanze edebilmek için inspiryum süresini uzatır,
hasta da ekspiryuma geçmekte zorlanır, sonuçta hasta-ventilatör uyumu bozulur(23,24).
Aşırı miktarda olan istemsiz kaçaklar ile hem hastaya
gitmesi gereken tidal volüm azalır, hem hasta ventilatörü tetiklemede zorluk yaşar, hem de ekspiryum
zorluğu çekerek ventilatör etkinliği azalır. Bunlara ek
olarak kaçaklar nedeniyle gürültü oluşarak hastanın
uykuya dalması zorlaşır ve gözüne doğru gerçekleşen
hava akımı nedeniyle de hasta rahatsızlık duyar. Bü-
29
30
tün bu zararlarından dolayı NIV sırasında kaçakların
monitörizasyonu ve yerinin belirlenmesi çok önemlidir. Maske kenarından büyük miktarda kaçak olduğunda bunun tespiti kolaydır, ama bazen kaçağın
yerini saptamak güç olabilir. Erkek hastalarda sakalbıyık varsa bunların arasından önemli miktarda kaçak olur, yaşlı ve diş-damak protezi olan hastalarda,
protezler ağızda takılı değilse dudak kenarlarından
çok miktarda kaçak olur. Ellerin maske kenarlarına
yaklaştırılması ile hava kaçağı olup olmadığı tespit
edilebilir. Bu test çok duyarlı olmadığı gibi, ellerde
eldiven olduğu durumda kaçaklar bu yöntemle saptanamaz.
Bazı ventilatörler kaçak miktarını ve ekspiryum tidal volümünü sürekli olarak her solunumda gösterir.
Yeni ventilatördeki basınç, volüm ve akım dalgaları
da gözlenerek kaçak hakkında bilgi edinilebilir. İnspiryum ve ekspiryum akım eğrileri arasında önemli
fark olması, hastanın cihazı tetiklemesinde sorun
olması veya inspiryum uzaması gibi durumların
gözlenmesi sistemden kaçak olduğunu düşündüren
önemli bulgulardır. Bu kaçakları azaltmak için yapılması gerekenler Şekil 1’de verilmiştir(25).
C. Hasta-Ventilatör Uyumunun Takibi
Hastanın istediği solunum desteği ile, ventilatörün
uyguladığı arasında süre, başlangıç veya destek mik-
tarı açısından tam uyum olmaması hasta-ventilatör
uyumsuzluğu olarak tarif edilebilir(26). Solunum sistem mekaniği, ventilatör ayarları, kullanılan maske
ve maske kaçaklarına bağlı olarak bu uyumsuzluk
farklı boyutlarda olabilir. 2009 yılında Vignaux ve
arkadaşlarının yaptığı, çok merkezli, akut solunum
yetmezlikli 60 NIV hastasının dahil edildiği bir çalışmada, şiddetli hasta-ventilatör uyumsuzluğu sıklığı
%43 bulunmuş, en sık uyumsuzluk şekli %23 sıklıkla
uzamış inspiryum, sonra %15 ile çift tetikleme, %13
ile oto tetikleme ve etkisiz tetikleme, %12 ile inspiryumun erken sonlanması şeklinde bildirilmiştir(27).
Hasta-ventilatör uyumu konusunda hastanın solunum şeklinin gözlenmesi ve ventilatör grafiklerinin
takibi önemli ip uçları verir. Hastane tipi ventilatörler ile, yeni ventilatörlerin birçoğunda akım, basınç
ve volüm grafikleri anlık olarak solunum sırasında
ekranda gösterilir. NIV uygulaması sırasında ise
hasta yatağının başında gözlem yapılarak hastanın
toraks ve karnının solunuma ne şekilde katıldığı, paradoks solunumunun olup olmadığı, hastanın inspiryum veya ekspiryumda zorlanmasının olup olmadığı,
çift solunum yapıp yapmadığı, inspiryumun gereğinden fazla uzun olup olmadığı gözlenmelidir. Bu şekilde uyumsuzluk ile ilgili bir karar verilemezse nadiren
özofagus basınç kateteri kullanılabilir.
Şekil 1. Maske kaçaklarını azaltma algoritması.
YB ventilatöründe saptanan kaçak Ti’de
uzamaya neden olacak kadar fazla mı?
Evet
Hayır
Maskeyi ayarla,
Bağlarını sık,
PSV’yi azalt,
Farklı maske kullan
Herhangi bir şey gerekmez.
Hayır
Hala devam ediyor mu?
Hayır
Evet
Basınç kontrollü moda geçip Ti kısıtla (0.5-1.5 s)
Volüm kontrollü modda
akış hızını arttır,
basıncı sınırla,
VT’ı titre et,
azalan paternini seç.
Ototetikle
Evet
Sensitiviteyi azalt,
CPAP’ı düşür,
Yeni cihaz kullan
Uçgun İ.
Son birkaç yıldaki çalışmalara göre hasta ile ventilatör pompası arasındaki uyumsuzluk solunumun üç
aşamasında belirgin olarak ortaya çıkmaktadır: tetikleme aşamasında, havanın akışı sırasında ve ekspiryuma geçiş aşamasında(28).
1. Tetikleme uyumsuzluğu: Tetikleme aşamasındaki
uyumsuzluk iki şekilde olur: oto-tetikleme ve etkisiz
tetikleme.
a. Oto-tetikleme: Hastanın solunum eforu olmadan, solunum kasları kasılmaya başlamadan cihaz
akım vermeye başlıyorsa buna oto-tetikleme diyoruz.
Hastanın karnının hareket etmesi, kalp atımlarının
yaptığı osilasyonlar, ventilatör setlerinin sallanması
ile oluşan uyarılma, sistemde aşırı kaçak olması veya
tetikleme eşiğinin çok hassas (düşük) ayarlanması ile
sıklıkla oluşur. En önemli nedeni ise ventilatör setlerinden kaynaklanan aşırı hava kaçaklarıdır. PSV
uygulaması sırasında aşırı kaçaklar nedeniyle ekspiryum sonunda, inspiryumu başlatacak basınç düşmesi oluşamayacağı için oto-tetikleme oluşur. Akım-zaman eğrisinde inspiryum eğrileri arasındaki sürenin
eşit olmaması, ilk solunumdan kısa bir süre sonra
yeni bir solunumun gözlenmesi oto-tetiklemeyi düşündürür ve bu problem hasta-ventilatör uyumsuzluğu ile birlikte diğer komplikasyonları da beraberinde
getirebileceği için mutlaka düzeltilmesi için efor sarf
edilmelidir(26).
b. Etkisiz tetikleme: NIV sırasında çok sık karşılaşılan bir problemdir. Tetikleme eşiği veya basınç desteği çok yüksek ayarlanmış olabilir, sistemden kaçak
olabilir veya cihaz eski olduğu için duyarlılığı düşük
olabilir. Bu şekildeki uyumsuzluğun en sık nedeni
ventilatör sistemlerinde oluşan aşırı kaçaklar ve kullanılan maskelerdir(29). Ev tipi cihazlar veya NIV uygulamak için dizayn edilmiş cihazlar ile kaçaklar iyi
bir şekilde kompanze edilmesine rağmen, kaçak çok
fazla ise hasta cihazı tetikleyerek solunumu başlatamayabilir. Bu sorun gözlendiği zaman hemen müdahale edilmelidir, yoksa hastada CO2 retansiyonu, solunum kas yorgunluğu, NIV uygulamasını reddetme
gibi problemlerle karşılaşılabilir. Önce sorunun nedeni bulunmalı, nedene göre çözüm geliştirilmelidir.
Örneğin sorun büyük sıklıkla kaçaklardan oluştuğu
için maske yüze tam uygun olmalı, bağları sıkıştırılmalı, tetikleme eşiği düşürülmeli, gerekirse cihaz
veya maske değiştirilmelidir.
2. Akım hızı uyumsuzluğu: NIV uygulaması sırasında
hasta mekanik solunumları başlatamazsa veya kaçaklar nedeniyle inspiryum çok uzarsa solunum işyükü
artar ve kas yorgunluğu gelişir. Benzer şekilde hasta
cihazı tetikleyerek solunumu başlatmasına rağmen,
inspiryum sırasında yeterli hızda hava akımı cihazdan verilmezse de kas yorgunluğu ve hasta-ventilatör uyumsuzluğu olur(27). Bu son bahsedilen problem
mekanik ventilasyon sırasında yapılan en sık ayarlama sorunlarından birisidir. NIV cihazlarında ve yeni
ventilatörlerde akım hızı veya rise-time bu uyumu
sağlamak için kullanılır. Prinianakis ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada akış hızının arttırılmasının
solunum işyükünü ve oksijen tüketimini azalttığı
gösterilmiştir(30), ancak bu ayar değişikliği sonucu
maske kaçakları artacağı için dikkatli olmak, akış hızını mecbur kalmadıkça 80-90 L/dakika gibi yüksek
değerlere ayarlamamak gerekir. Eğer rise-time veya
akış hızı hastanın ihtiyacına göre yüksek ayarlanmazsa, cihazdan hızla hava akışı gerçekleşmez ve hasta
ventilatöre bağlı olduğu halde hava açlığı çeker. Bunu
düzeltmek için hipoksemik hastalarda düşük bir akış
hızı (20-40 L/dakika) veya rise-time (0.3-0.4 saniye);
hiperkapnik hastalarda ise yüksek bir akış hızı (60-80
L/dakika) veya rise-time (0.1-0.2 saniye) ayarlanmalıdır. Bu şekilde ayar yapıldığında hiperkapnik hastalarda inspiryum kısalır, ekspiryuma daha fazla süre
kalır ve ayrıca hasta NIV uygulaması sırasında hava
açlığı çekmez.
3. Ekspiryum uyumsuzluğu: Ventilatörün inspiryumunun çok uzun olması sonucu hasta ekspiryuma
geçemez veya inspiryum erken sonlandığı için gelen
hava hastaya yetmeyebilir, bunun sonucu hasta-ventilatör ile uyum içinde solunum işini yapamaz(26). Bu
uyumsuzluk iki şekilde olabilir: ekspiryum valfinin
erken açılması veya geç açılması.
a. Ekspiryum valfinin erken açılması: İnspiryum
tam tamamlanmadan, basıncın PEEP seviyesine kadar hızla düşüp, aniden hızla yeni bir inspiryum akımının gerçekleşmesine denir. Burada havayolu basınç
dalga trasesinde PEEP seviyesine kadar ani bir düşüklük olması önemli bir ip ucudur, halbuki normal
ekspiryum sırasında ekspiryum parçasının direncinden dolayı yavaş yavaş düşme gözlenir. İnspiryum
sonrası kısa bir zaman aralığını takiben, Ekspiryum
valfinin erken açılması nedeniyle basınç PEEP seviyesinin altına düşer ve ikinci bir inspiryum tetiklemesi daha olur. Yani tek bir inspiryum eforu içinde iki
kez cihaz tetiklenmesi nedeniyle iki inspiryum birden olur. Bu durumda cihazda ayarlanan inspiryum
zamanını uzatarak, basınç desteğini arttırarak, akış
hızını azaltarak veya rise time’ı azaltarak bu sorunu
çözebiliriz(26). Eğer hastaya solunumu baskılayabilecek opioid gibi ilaçlar veriliyorsa, hastanın solunum
sayısının azalması nedeniyle inspiryum süresi çok
uzayarak benzer sorunla karşılaşılabilir.
31
32
b. Ekspiryum valfinin geç açılması: Mekanik solunumlarda inspiryumun sonlanıp ekspiryuma geçme
işlemine siklus değişkeni denir. Ventilatörler akım, volüm veya zaman sikluslu olabilir. Ama günümüz mekanik ventilatörlerinde en sık kullanılan siklus değişkeni akış hızındaki düşme yüzdesidir. Ayarlanan akış
hızının, önceden belirlenen bir yüzdesinin (genelde
%20-30 gibi) altına düşmesi ile inspiryum sonlanır ve
ekspiryum başlar. NIV sırasında, eğer sistemde bizim
isteğimiz dışında aşırı kaçaklar oluşuyorsa cihaz bu kaçakları kompanze etmek için yüksek akım hızını fazla
azaltmadan hava vermeye devam eder, önceden belirlenen akış hızındaki düşme yüzdesine erişmesi uzun
zaman alır ve hastanın inspiryumu uzar. Bu durumda
kaçaklar azaltılabilir, inspiryum zamanının maksimum süresi belirlenebilir(26,27) veya zaman sikluslu bir
ayar yapılabilir. Bunlar yapılmasına rağmen sorun devam ediyorsa ve cihazın ekspiryum tetiklemesi varsa,
bu tetikleme yüzdesi arttırılarak (%40-60 gibi bir değere) hastanın daha erken dönemde ekspiryuma geçmesi sağlanabilir. Ekspiryum tetiklemesinin kullanılması özellikle KOAH hastalarında daha da önemlidir.
Çünkü, KOAH hastalarında cihaz ekspiryuma geçmek
için akım hızının %20-25 gibi bir değere düşmesini
beklediğinde inspiryum uzar ve ekspiryuma daha az
süre kalır. O nedenle KOAH hastalarında ekspiryum
tetiklemesi %40-50 gibi bir değere ayarlanmalıdır.
D. Uyku Monitörizasyonu
Mekanik ventilasyon uygulanan yoğun bakım hastalarında uyku sıklıkla problemli ve düşük kalitededir.
Yoğun bakımlardaki gürültü, ışık, ağrı, anksiyete ve
sık uyku bölünmesi gibi problemlerden dolayı hastaların uyku kalitesi genelde kötüdür(31). NIV uygulaması sırasında da bu benzerdir. NIV uygulamasında
sık sık maske ve cihaz ayarları yapılıyorsa, hasta sedatize değilse, maske kaçakları nedeniyle çok gürültü
oluşuyorsa hastanın derin uyku uyuması zorlaşır. Bu
durumlarda rutin olarak uyku çalışmaları ile uykunun değerlendirilmesi önerilmese de hastanın rahatı
ve cihaza uyumunu göstermesi açısından yoğun bakımlarda uykunun da gözlenmesinde fayda vardır.
E. Komplikasyonların Monitörizasyonu
Burun sırtındaki cilt yaraları, sekresyonların birikmesi, hava yutmaya bağlı mide distansiyonu, göze
doğru olan hava kaçakları nedeniyle konjonktivit
gelişmesi gibi yan etkilerin rutin olarak gözlenmesi
ve erken tedbirlerin alınması gerekir. Rutin monitörizasyon her hastaya yapılmalı, ancak klinik gözlemin
yerini hiçbir monitörizasyon tutamayacağı için NIV
sırasında klinik yakın takip asla ihmal edilmemelidir.
NIV’de Sık Yaşanan Sorunlarla Başa Çıkma
NIV ventilasyon uygulaması sırasında oluşabilecek
sorunları en aza indirmek için uygun hasta seçiminin
yapılması ve hastaların yakın gözlem altında bulundurulması şarttır. Ama bütün tedbirleri almaya rağmen yine de birçok sorunla karşılaşılabilir. NIV için
uygun hasta seçimi demek tanının uygun olması, hastanın ventilasyon desteğine ihtiyacının bulunması ve
NIV için kontrendikasyon olmaması demektir. Başarılı bir NIV uygulaması yapabilmek için de NIV’nin
sık komplikasyonlarını tanımak ve bunlarla başa çıkabilmek gerekir. Bu konuda NIV uygulayan ekiple
ilgili sorunlar, hasta ile ve cihazla ilgili sorunlar olabilir. Hastanın NIV uygulamasını “tolere edememesi”
en sık belirtilen başarısızlık nedeni olmasına karşın
bunun tanımı tam yapılmamıştır. Tolere edememek
denildiğinde acaba yeterince cihaz ayarı yapıldı mı?,
maske hastanın yüzüne uygun muydu? Cihaz hassas
ve yeni bir cihaz mı? Sedasyona gerek duyuldu ve uygulandı mı? bu konuların çok net belirtilmesi gerekir.
NIV, akut solunum yetmezliklerinin yaklaşık %20
-40’ında uygulanan önemli bir tekniktir(32). Özellikle immün düşkün hastalarda, KOAH’lılarda ve kardiyojenik ödem hastalarında gelişen akut solunum
yetmezliklerinde NIV, çok kuvvetli delilleri nedeniyle
ilk tercih tedavi yöntemi olarak sıklıkla uygulanmaktadır. Bazı durumlarda ise, örneğin ARDS ve DNR
hastalarında NIV’nin %40-50 gibi başarısızlık riski
vardır(33). Bu kadar yüksek başarısızlık sorunu olan
durumlarda, başarı şansını arttırabilmek için, oluşabilecek sorunları önceden görmek, tedbirler almak ve
erken müdahale etmeyi bilmek gerekir.
NIV Niçin Başarısız Olur?
NIV’nin başarısızlığını öngörebilecek pek çok faktör bildirilmiştir. Örneğin; ileri yaş, yüksek APACHE II skoru, konfüzyon, GCS düşüklüğü, ventilatör
ile senkronize solunum yapamama, büyük miktarda
hava kaçağı olması, takipne, asidozis varlığı ve ilk iki
saatte iyiye gidiş bulgularının olmaması(34-36) gibi pek
çok faktörler belirtilmiş olmakla beraber bunlar zamanında fark edilerek düzeltilirse başarısızlık riski
belirgin azalır. Başka organ yetmezliklerinin olması ve hipokseminin derin olması ise başarıyı önemli
oranda azaltır(37).
NIV uygulamasının en önemli amaçları, hastanın
solunum işyükünü azaltmak, solunum kaslarının
O2 ve enerji tüketmesini azaltmak ve hızlı-yüzeyel
solunum gelişmesini önlemektir. Bu faydaların sağlanması ile hastanın asıl solunum yetmezliği yapan
sorununun tedavisi için de zaman kazanılmış olur.
Uçgun İ.
NIV başarısızlığının nedenleri düzeltilirse, risk de
azaltılmış olur, ancak bazı başarısızlık göstergeleri
ancak oluştuktan sonra fark edilebilir. Ortaya çıkması muhtemel riskleri belirleyip tedbir almak, örneğin aşırı sekresyona bağlı atelektazileri önlemek
için uzun süreli NIV uygulamasından kaçınmak ve
alttaki hastalığın tedavisini yapmak; hasta ventilatör
uyumsuzluğu olmaması için uygun maske seçip, kaçakları azaltmak gibi bazı temel uygulamaları rutin
olarak yapmak gerekir. Başarısızlık ile ilgili faktörleri
3 grupta toplamak mümkündür: Ekip ve NIV uygulama yeri ile ilgili, hasta ile ilgili ve cihazla ilgili teknik
problemler gibi. Ancak bu faktörleri tamamen birbirinden ayrı düşünmek veya sorumlu tek neden budur
demek her zaman mümkün olmaz. Bu sınıflama yoruma açıktır ve klinisyenin işini kolaylaştırmak için
geliştirilmiştir(37). Bazen aynı hastada birden fazla neden sorumlu olabilir veya bazen de neden tam olarak
belirlenemeyebilir.
1. Ekip ve NIV uygulama yeri ile ilgili: NIV sorunlarını önlemek için ilk yapılması gereken tecrübeli bir
ekip ve uygun donanımlı bir merkezde, en uygun hastaya NIV uygulaması yapmaktır. NIV uygulama yeri
bu sayının başka bir bölümün konusu olduğu için, bu
konudaki ayrıntılı bilgiyi o bölümde bulabilirsiniz.
Uygulayıcı ekibin NIV için uygun hasta seçimi, ventilatör ayarları, hasta-ventilatör uyumu ve komplikasyonlar konusunda bilgisinin olması gerekir. Uygun
hasta seçilmez veya teknik bazı problemler yaşanırsa,
NIV uygulaması düşük ihtimal de olsa hastaya zararlı
olabilir. Örneğin; CO2 retansiyonu, atelektaziler ve
ciddi yüz yaralanmaları gelişebilir.
NİV Ekibi Uygun Hastayı Nasıl seçebilir?
NIV uygulaması için uygun hasta seçimi yapılmazsa
başarısızlık oranı önemli bir şekilde artar, örneğin
şuuru kötü, sekresyonu çok, ajite veya ARDS’den
dolayı çok ciddi hipoksemisi olan bir hastaya NIV
uygulaması sırasında başarısızlık riski %50’nin üzerindedir. Uygun hasta seçimi NIV uygulama başarısı
için anahtar roldedir. Örneğin; KOAH akut atağı ve
kardiyojenik pulmoner ödem hastalarında ise NIV
uygulamasının başarısı yüksek ve rehberlerde de kuvvetle önerilen bir yöntemdir(3,38). Eğer hasta üst havayollarını koruyabiliyor, sekresyonlarını atabiliyorsa
ve saatler veya birkaç gün içinde çabuk düzelebilecek
bir akut solunum yetmezliği gelişmişse NIV için çok
uygun hasta demektir. Ama progresif ve geri dönüşsüz bir hastalığı varsa, sekresyonlarını atamayacak
kadar güçsüz ise bu hastalar da NIV için kötü hasta
seçimleridir. Diğer durumlarda ise yakın gözlem ile
ve yoğun bakımda uygulandığı takdirde NIV başarısı
artacaktır. NIV için uygun hasta ve uygun olmayan
hasta Tablo 2,3’te özetlenmiştir(37).
NIV’ye başlama kararı sıklıkla hasta başında kısa bir
gözlem ile verilmektedir, halbuki öncesinde ayrıntılı
klinik değerlendirme, AKG çalışılması ve iyi bir zamanlama ile bu uygulamanın başlanması daha doğrudur.
Bu da başarısızlık riskini arttırabilmektedir. NIV öncesi endikasyon veya kontrendikasyon var mı? uygun
hasta mı? başarı şansı veya başarısızlık riski nedir?
şeklinde algoritmalarla karar verilmesi daha doğrudur.
Kontrendikasyonlardan bazıları, örneğin solunumdolaşım durması gibi olanlar kesin kontrendikasyon
iken, sekresyon fazlalığı, ajitasyon, konfüzyon gibi bazıları da rölatif kontrendikasyon olarak kabul edilmelidir. Rölatif kontrendikasyon durumlarında ise eğer
kesin entübasyon endikasyonu yoksa hastaya NIV başlanılabilir, yakın gözlem ile ve yoğun bakım şartlarının
olduğu kliniklerde takibi yapılabilir.
Tablo 2. NIV için uygun hasta.
Akut durumda NIV uygulamak için hasta seçim
kriterleri
Geri dönebilen uygun tanı varlığı (KOAH, kalp
yetmezliği gibi)
Ventilasyon desteğinin gerekli olması
Orta-şiddetli solunum sıkıntısı,
Takipne (KOAH için 24 B, kalp yetmezliği için 30 B)
Yardımcı solunum kas kullanımı ve paradoks solunum
Kan gazı bozukluğu (pH < 7.35, PaCO2 > 45 veya
PaO2/FiO2 < 300)
Tablo 3. NIV için uygun olmayan hasta.
NIV’nin kontrendike olduğu hastalar
Solunum veya kalp durması
Stabil olmayan hasta
Hipotansif şok, AMI, unstabil anjina veya aritmi,
Üst GİS kanaması, düzeltilmemiş pnömotoraks
Maske yüzüne oturtulamayan hasta
Yakın zamanda ÜSY veya özefagus cerrahisi yapılmış
Çoklu organ yetmezliği varlığı (ikiden fazla)
Solunum yollarını koruyamayan hasta
Aşırı sekresyon, öksürememe, yutma refleksinin
azalması
Aspirasyon riskinin artmış olması
Bağırsak distansiyonu, obstrüksiyonu veya ileus, sık
kusma.
Kooperasyon kurulamayan veya ajite hasta
Son 3 madde relatif kontrendikasyondur.
33
34
Eğer NIV sırasında yeterli monitörizasyon uygulanmazsa sorunları önlemek veya sorunlarla başa
çıkmak mümkün olmaz. Erken fark edilmezse veya
uygun tanı konulmazsa NIV başarısızlığına da neden
olurlar. NIV uygulanan hastanın ne kadar yoğunlukta monitörizasyon ihtiyacı olduğunun en iyi göstergesi, maske ayrıldıktan sonra ne kadar zaman içinde
hastanın tekrar kötüleşip NIV ihtiyacının oluştuğudur. Eğer bu ihtiyaç dakikalar içinde gelişiyorsa ve
hasta stabil değilse, kesinlikle daha yakın monitörize
edilmeli, AKG daha yakın takip edilmeli ve vital bulguların takibi daha sık aralıklarla yapılmalıdır.
2. Hasta ile ilgili faktörler: Hastanın ajite olması
veya maskeyi tolere edememesi en sık görülen hasta
ile ilgili NIV sorunlarıdır. Hastanın önceden anksiyetesinin varlığı durumlarında bu sorun NIV uygulaması ile daha da artabilir.
NIV’yi hastanın tolere edememesi en sık belirtilen
NIV başarısızlık nedenidir. Tam bir tanımı olmasa da
hastanın NIV sırasında kendini rahat hissetmemesi,
ajite olması veya maskeyi çıkartmak istemesi olarak
da tarif edilebilir. Daha ayrıntılı bir şekilde tarif etmek gerekir ise hastanın maskeyi tolere edememesi,
kapalı kalmaktan korkması (klostrofobi) veya basıncın yüksek gelmesi şeklinde de belirtilebilir.
NIV’nin tolere edilmesindeki en önemli engel maskenin yaptığı rahatsızlık hissidir. Genellikle hastalar
NIV başlandıktan sonra kısa bir zaman içinde maskenin rahatsız olduğunu ve tekrar ayarlanması gerektiğini belirtir. Koopere olan ve sorunu anlatabilecek
hastalarda, hastanın söyledikleri dikkate alınmalı ve
çözüm üretilmelidir. Maske çok sıkmış olabilir veya
kenarlarından olan aşırı kaçak nedeniyle hasta rahatsızlık belirtebilir, bunlar kontrol edilmeli ve ciddiye
alınmalıdır. Akut durumlarda ağız ve burunu içine
alan en küçük maske tercih edilmelidir. Maske ne
kadar büyük olursa, kaçakları azaltmak için o kadar
fazla sıkmak gerekir, bu da hastanın toleransını bozar. Hastanın yüzünün şekline ve büyüklüğüne göre
maske seçimi yapılmalıdır(39). Akut durumlarda daha
büyük maskeler, hastanın uyumu için tercih edilirken, kronik durumlarda mümkün olduğu kadar küçük maske tercih edilmelidir. Hastanın klostrofobisi
varsa veya sekresyonları çok ise nazal maske tercih
edilir. Bazı Avrupa ülkelerinde ise miğfer şeklindeki helmet maskeler sık kullanılmaktadır. Bunların
maliyetleri ve oluşturduğu gürültü en önemli dezavantajlarıdır. NIV’yi rutin olarak kullanın kliniklerin
bir maske çantasının olması, bunun içinde değişik
büyüklük ve markada maske bulunması, hastanın
yüzüne en uygun olanın denenerek seçilmesi gerekGüncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2013; 2 (2): 27-37
mektedir(37). Geçmişte maskelerin yaptığı burun sırtı
ülserleri %30-50 sıklıkta görülmesine(40) karşın, günümüzde maske teknolojisinin gelişmesi ve farkındalığın artmasına bağlı olarak daha az sıklıkta olduğu
tahmin edilmektedir. Daha yumuşak silikondan yapılmaları ve alın desteğinin olması burun sırtına olan
basıncı daha belirgin azaltmaktadır. Uygulama başladıktan sonra da ciltte kızarıklığın oluşması ile rutin
bası yarası koruyucusu olarak kullanılan ürünler kullanılarak cilt yaraları daha da azaltılabilir. Ek olarak
hastanın ajitasyonu engellenmeli, maske yüzde takılı
iken, bağları gevşetilmeden yüzde oynatılmamalı,
NIV uygulanmadığı zamanlarda da burun sırtı açık
bırakılarak kuruması sağlanmalıdır.
Bazı hastalar yüze sıkı sıkıya oturmuş maskeler nedeniyle kapalılık korkusu yaşayabilir. Özellikle solunum sıkıntısı olan hastalar daha zor nefes alacak gibi
hissedebilir, bu his oluştuğunda da hemen maskeyi
çıkartmak isterler. Bu hastaların rahatlaması ve sakinleşmesi için başlangıçta maskeyi kendilerinin tutması istenebilir, bağlar çok sıkı yapılmayabilir, daha
küçük maske kullanılması tercih edilebilir. Bunlar
çözüm sağlamazsa solunumu baskılamayacak kısa
süreli ve hafif sedasyon uygulanabilir.
Bazen de sorun cihazın ayarları ile ilgili olabilir. Örneğin; basınç çok yüksek veya gereğinden düşük ayarlanmış olabilir. Çok yüksek ayarlandığında maske kaçakları da artar, bağları daha sıkı yapmak gerekeceği
için hastanın burnunda ve yüzünde ağrı oluşabilir
ve hastanın konforu bozulur. Basınç çok düşük ayarlandı ise bu durumda da hastanın solunum sıkıntısı
azaltılamaz. Hasta-ventilatör uyumsuzluğu belirgin
ise rise-time iyi ayarlanmamış olabilir, bunlar da hastanın toleransına göre ayarlanmalıdır.
NIV başarısızlığının bir diğer önemli nedeni de ajitasyondur. Ajitasyon, genelde hastanın derin bir kaygı
içinde bulunması, maskeyi çekiştirmesi ve çıkartması, koopere olamaması, cihaz ile birlikte uyumlu
bir şekilde solunum işini yapamaması olarak tarif
edilebilir. Hastanın kapalı alan korkusunun olması (klostrofobi) ve maskenin çok rahatsız olması da
buna katkıda bulunur. Delirium gelişmesi, hastanın
yer-zaman oryantasyonunun kaybolması ve hastanın
rahatlayamaması da sorunun şiddetini arttırır. Bu
durumlarda hemen medikal tedavi yöntemlerinin denenmesi doğru bir yaklaşım değildir. Öncelikle hastanın konuşularak ikna edilmesi, konforunun sağlanması, yakınları ile iletişiminin sağlanması, yeterli
uyku uyumasının temini ve sürekli NIV gerekmiyorsa
aralıklı uygulama yapılmasının faydası olur. Bütün
bunlara rağmen rahatlama sağlanamazsa düşük doz
Uçgun İ.
benzodiazepinlerle veya haloperidol ile sedasyon sağlanabilir.
Rölatif NIV kontrendikasyonlarından olan aşırı sekresyon varlığı veya solunum yollarını koruyamamak
da başarıyı azaltan faktörlerdendir. Ancak sekresyonu fazla birçok hastada NIV başarılı olurken, neden
bazılarında başarısız olduğunu da tam olarak bilmiyoruz. Başarısızlığın nedeni yeterli hidrasyonun
sağlanmaması veya nemlendirme yapılmaması da
olabilir. Bu hastalarda mukolitik ajanlar ve hidrasyon
kullanılabilir, göğüs fizyoterapisi ile etkili sekresyon
drenajı sağlanabilir ve öksürük destek cihazları kullanılabilir.
İlk bir-iki gün içinde hastalıkta ilerleme varsa NIV
başarısızlığı da daha sıklıkla beklenir. ARDS gibi şiddetli hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda
çoklu organ yetmezliği veya hipoksemide şiddetlenme gözlenmişse NIV başarısızlığı veya entübasyon
riski %50’nin üzerine çıkar(41). Hiperglisemi ve renal
yetmezlik gibi ek hastalıklar da varsa NIV hastasında
başarısızlık riski daha da yükseleceği için YB’larda yakın gözlem ile ve acil entübasyon şartları hazır olarak
NIV uygulanmalıdır.
3. Cihaz ve ayarları ile ilgili problemler: NIV uygulamasında ventilatör seçimi önemli olsa da, başarı için
uygulayan kişinin tecrübesi cihazdan çok daha fazla
öneme sahiptir(37). Ancak maske konusunda aynı şeyi
söylemek mümkün değildir, çünkü maske ne kadar güzel ve yüze ne kadar güzel oturuyorsa başarı beklentisi
o kadar yüksek olur. Şimdiye kadar herhangi bir ventilatör tipinin, uygulamada diğerlerine göre başarı şansının daha yüksek olduğuna dair bir çalışma yoktur.
Akut solunum yetmezliklerinde tidal volüm, solunum
sayısı ve basınç grafiklerinin takip edilebileceği, alarm
sistemleri gelişmiş, hastane tipi BiPAP cihazı veya YB
ventilatörlerini kullanmakta fayda vardır. Oksijeni
maske üzerindeki girişlerden verilen veya T parçası ile
sisteme oksijen girişi yapılan uygulamalarda hastaya
giden FiO2 miktarı %50-60 civarındadır. Bu nedenle
hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda daha
yüksek FiO2 ile oksijen vermeyi sağlayan blender’lı cihazların kullanılmasında fayda vardır. Transport gerekebilecek hastalarda (YB’a, tomografiye vb.) bataryası
olan cihazlar tercih edilmelidir. Eğer YB tipi ventilatör
kullanılacak ise kaçak kompanzasyonu ve NIV modu
olan cihazlar tercih edilmelidir, cihazda inspiryum
zamanı sınırlanabiliyorsa bu cihazlarda hasta uyumu
daha yüksek olur.
Hastanın NIV uygulanmasına rağmen hiperkapnisi devam ediyorsa: NIV sıklıkla hiperkapnik hastalarda ve özellikle de KOAH’lılarda uygulanır. Bu has-
talarda başarı şansı %70-90 civarındadır. Hastanın
ajitasyonu, uyumu ve hava kaçağı başarıyı direk etkileyen faktörlerdir. Bu hastalarda ilk amaç PaCO2’nin
düşmesi, pH’nın kompanze olmasıdır. Bunu kontrol
için NIV uygulamasının ilk bir-iki saatinde mutlaka
AKG kontrolü yapılır. Eğer NIV uygulamasına rağmen PaCO2’de %10 ve üzerinde artış oluyorsa ayarları
değiştirip bir saat sonra tekrar AKG kontrolü yapmak
gerekir. PaCO2’deki düşmenin, invaziv ventilasyondaki kadar hızlı olmayacağını bilmek ve sabırlı olmak
gerekir. Bazen de hastanın temel CO2 seviyesi 50-55
mmHg gibi bir değerde kalır, NIV ile daha fazla düşmeyebilir. Büyük maske kullanımı da CO2’in tekrar
solunmasını arttırarak CO2 atılımını azaltabilir(42).
pH kompanse olmadıysa ve hala CO2 yüksek ise basınç desteği (PS) miktarını (IPAP-EPAP) arttırarak,
6-7 mL/kg gibi tidal volümü elde etmek için çaba
harcanmalıdır. Ancak yüksek IPAP basıncının hasta
konforunu düşüreceği, maske kaçaklarını arttıracağı
unutulmamalıdır.
Hastanın hipoksemisi devam ediyorsa: Hipoksemik solunum yetmezliği hastalarında başarı şansı
%50 civarındadır ve hiperkapnik hastalardan daha
düşüktür. Tabi burada hipoksemik solunum yetmezliğinin en sık nedeni olan kardiyojenik pulmoner
ödem hastalarını dışarıda tutmakta fayda vardı, çünkü bunlarda başarı şansı çok yüksektir. Başarısızlığın
yüksek olduğu belirtilen hipoksemik hastalar ARDS
ve pnömoni hastalarıdır. Ama yine de bu hastalarda
NIV uygulamasına bir şans vermek ve hastaların yaklaşık yarısını entübasyondan kurtarmak için NIV’de
israr etmek gerekir. NIV uygulamasına rağmen hastanın hipoksemisi devam ediyorsa maske kaçakları
çok fazla ise kaçakla mücadele edilebilir. Burun maskesi yerine ağız-burun maskesi kullanılabilir, maske
üzerinden oksijen ilave edilen uygulama yerine oksijen blender’ı olan hastane tipi NIV cihazları kullanılabilir. Hipoksemik solunum yetmezliğinden dolayı
NIV uygulanan hastanın ventilasyonu, hiperkapnik
hastadan biraz daha riskli ve zordur. Çünkü ciddi
hipoksemik solunum yetmezliği olan hastada maske
kaçakları, maske çıkması veya cihazdaki kısa süreli sorunlar nedeniyle hayatı tehdit eden satürasyon
düşmeleri yaşanabilir. Hastaya yüksek PEEP uygulanıyorsa kaçaklar nedeniyle PEEP ve satürasyon istenen seviyede tutulamayabilir. Oksijenasyonu düşük
olduğu için hastanın EPAP basıncını arttırdığımızda,
IPAP basıncı da eş zamanlı olarak arttırılmazsa basınç desteği miktarı azalabilir. Örneğin; EPAP 5, IPAP
15 cmH2O ile NIV uygulanan hastaya, aradaki fark
kadar 10 cmH2O basınç desteği yapılıyordur. Ama
aynı IPAP basıncı uygulanıyorken, EPAP basıncı 10
35
36
cmH2O’ya çıkılırsa, hastaya uygulanan basınç desteği 5 cmH2O’ya düşer (aradaki fark uygulanan basınç
desteğidir). 5 cmH2O’luk basınç desteğinde düşme
olacağı için tidal volüm de düşecektir, tidal volümün
düşmemesi için IPAP basıncının da 20 cmH2O gibi bir
değere çıkılması gerekebilir.
Hipoksemik solunum yetmezliği olan ARDS ve pnömoni hastalarının solunum problemi tedaviye rağmen ilerleyebilir. Bu nedenle tedavinin başlangıcında
fayda gören hastada bir-iki gün sonra klinik ilerleyerek NIV başarısızlığı oluşabilir. Bu nedenle hipoksemik solunum yetmezliği olan hastaların daha yakın
monitörize edilerek ve entübasyon için hazırlık yapılarak YB’larda takip edilmesinde fayda vardır(41).
Hasta-Ventilatör Uyumsuzluğu
NIV sırasında ideal ventilatörlerin, hastanın solunum
merkezinden çıkan uyarıları algılayıp bunları desteklemesi gerekir. Ancak günümüz mekanik ventilatörlerinde solunum dürtüsü solunum merkezlerinden
çıkar, frenik sinir ile diyaframa gelir, diyafram kasılır,
alveollerdeki basınç negatifleşir ve hava akciğerlere
dolmaya başladıktan sonra, yani yaklaşık 0.4 saniyelik bir gecikme ile cihazda mekanik solunumlar başlar. Uyumun bozuk olması da hastanın ajitasyonuna,
kas yorgunluğuna ve kan gazı değerlerindeki düzelmenin gecikmesine neden olarak NIV başarısızlığı ile
sonuçlanabilir. Aralıklı olarak ventilasyondaki uyumsuzluk her hastada görülebilir, önemli olan bunun sürekli olmaması ve hastanın NIV sırasında rahat olmasıdır. NIV’ye ilk başlandığı zaman uyumsuzluk daha
sık olur. Daha sonra hasta ile konuşularak, “yavaş ve
sakin nefes alması, cihazın onun solunumuna destek
olacağı” belirtilerek bu uyumsuzluk azaltılabilir. Maske ile ilgili bir sorun varsa bunlar giderilmeli, hastanın şikayetleri dikkate alınmalı ve önemsenmelidir,
anksiyetesine izin verilmemelidir. KOAH akut atağı
sırasında basınç desteği ventilasyonu modu kullanılıyorsa, oluşan otoPEEP’den dolayı uyum problemi
ile daha sık yaşanır. Hasta cihazı tetikleyemeyebilir,
ekspiryuma geçemeyebilir. Bu durumda ekspiryum
tetiklemesi eğer cihazda varsa ayarlanmalı, inspiryum süresi sınırlanmalı ve kaçaklar azaltılmalıdır(43).
Hava Kaçakları
NIV sırasında tek hortumlu bir set kullanılıyorsa
hava kaçakları kaçınılmaz bir sonuçtur, ancak bu kaçakların istemli mi?, istemsiz mi? olduğuna dikkat
edip takip etmek gerekir. Ekspiryum basıncının 4-5
cmH2O gibi bir seviyede sürekli uygulanmasının nedeni maske içinde ekspiryum havasının birikmesini
engelleyip, setlerin içini CO2’den arındırmaktır. MasGüncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2013; 2 (2): 27-37
ke boyutunu arttırmak ve YB ventilatörleri ile değiştirmek kaçakları azaltabilir (44). 30 L/dakika altında
olan kaçaklar az, 60 L/dakika üstünde olan kaçaklar
da çok kabul edilebilir. Kaçaklar tespit edildiğinde de
azaltmak için gerekli müdahaleler yapılmalıdır.
KAYNAKLAR
1.
Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med 1995; 333: 817-22.
2.
Antonelli M, Conti C, Rocco M et al. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N
Engl J Med. 1998; 339: 429-35.
3.
Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW et al. Non-invasive
positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ
2003; 326: 185.
4.
Glossop AJ, Shepherd N, Bryden DC, Mills GH. Non-invasive
ventilation for weaning, avoiding reintubation after extubation and in the postoperative period: a meta-analysis. Br J
Anaesth 2012; 109: 305–14.
5.
Nouira S, Boukef R, Bouida W, et al. Non-invasive pressure support ventilation and CPAP in cardiogenic pulmonary
edema: a multicenter randomized study in the emergency
department. Intensive Care Med 2011; 37: 249–56.
6.
Ferrer M, Esquinas A, Leon M et al. Noninvasive ventilation
in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical
trial. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168: 1438-46.
7.
Khilnani GC, Galle AD, Hadda V, Sharma SK. Non-invasive
ventilation after extubation in patients with chronic obstructive airways disease: a randomised controlled trial. Anaesth
Intensive Care 2011; 39: 217–23.
8.
Girault C, Bubenheim M, Abroug F, et al. Noninvasive ventilation and weaning in patients with chronic hypercapnic respiratory failure: a randomized multicenter trial. Am J Respir
Crit Care Med 2011; 184: 672–9.
9.
Confalonieri M, Caruti G, Cattaruzza MS et al. A chart of
failure risk for nininvasive ventilation in patients with COPD
exacerbation. Eur Respir J 2005; 25: 348-55.
10. Lightowler JV, Elliott MW. Predicting the outcome from NIV
for acute exacerbations of COPD. Thorax 2000; 55: 815-16.
11. Hill NS. Where should noninvasive ventilation be delivered?
Respir Care 2009; 54: 62-70.
12. Nava S, Hill N. Non-invasive ventilation in acute respiratory
failure. Lancet 2009; 374: 250-9.
13. Diaz GG, Alcaraz AC, Talavera JC et al. Noninvasive positive
pressure ventilation to treat hypercapnic coma secondary to
respiratory failure. Chest 2005; 127: 952-60.
14. Ely EW, Stephens RK, Jackson JC et al. Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the ICU: a survey of 912 healthcare professionals.
Crit Care Med 2004; 32: 106-12.
15. Thomason JW, Shintani A, Peterson JF et al. Intensive care
unit delirium is an independent predictor of longer hospital
Uçgun İ.
stay: a prospective analysis of 261 non-ventilated patients.
Crit Care 2005; 9: R375-81.
16. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the ICU (CAM-ICU). JAMA
2001; 286: 2703-10.
17. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute
respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:
283-91.
18. Demoule A, Girou E, Richard JC et al. Benefits and risks of
success or failure of noninvasive ventilation. Intensive Care
Med. 2006; 32: 1756-65.
19. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci
Sports Exerc 1982; 14: 377-81.
20. Fraticelli AT, Lellouche F, L’Her E et al. Physiological effects of
different interfaces during noninvasive ventilation for acute
respiratory failure. Crit Care Med 2009; 37: 939-45.
21. O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for
emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008; 63:
Supp6: vi1-68.
22. Storre JH, Steurer B, Kabitz HJ et al. Transcutaneous PCO2
monitoring during initiation of noninvasive ventilation.
Chest 2007; 132: 1810-16.
23. Borel JC, Sabil A, Janssens JP et al. Intentional leaks in industrial masks have a significant impact on efficacy of bilevel
noninvasive ventilation: a bench test study. Chest 2009; 135:
669-77.
24. Ferreira JC, Chipman DW, Hill NS, Kacmarek RM. Bilevel vs
ICU ventilators providing noninvasive ventilation: effect of
system leaks: a COPD lung model comparison. Chest. 2009
Aug;136(2):448-56.
25. Meduri GU, Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. Clin Chest Med. 1996;
17: 513-53.
26. Kondili E, Xiouchaki N, Georgopoulos D. Modulation and treatment of patient-ventilator dyssynchrony. Curr Opin Crit
Care 2007; 13: 84-9.
27. Vignaux L, Vargas F, Roeseler J, et al. Patient-ventilator
asynchrony during non-invasive ventilation for acute respiratory failure: a multicenter study. Intensive Care Med. 2009;
35: 840-6.
28. Chen CW, Lin WC, Hsu CH et al. Detecting ineffective triggering in the expiratory phase in mechanically ventilated patients based on airway flow and pressure detection: feasibility of
using a computer algorithm. Crit Care Med. 2008; 36: 455-61.
29. Vignaux L, Vargas f, Roeseler J et al. Patient-ventilator asynchrony during non-invasive ventilation for acute respiratory
failure: a multicenter study. Intensive Care Med 2009; 35:
840-6.
30. Prinianakis G, Delmastro M, Carlucci a et al. Effect of varying the pressurisation rate during noninvasive pressure support ventilation. Eur Respir J. 2004; 23: 314-20.
31. Parthasarathy S. Sleep during mechanical ventilation. Curr
Opin Pulmon Med 2004;10: 489-94.
32. Özsancak A, Alkana P, Khodabandeh A et al. Increasing utilization of non-invasive positive pressure ventilation in acute
care hospitals in Massachusetts and Rhode Island. Am J Crit
Care Med 2008; 177: A283.
33. Levy M, Tanios MA, Nelson D et al. Outcomes of patients
with do-not-intubate orders treated with noninvasive ventilation. Crit Care Med 2004; 32: 2002-7.
34. Confalonieri M, Garuti G, Cattaruzza MS et al. Italian noninvasive positive pressure ventilation study group. A chart
of failure risk for noninvasive ventilation in patients with
COPD exacerbation. Eur Respir J 2005; 25: 348-55.
35. Rana S, Hussam J, Gay P et al. Failure of non-invasive ventilation in patients with acute lung injury: observational cohort study. Crit Care 2006; 10: R79.
36. Carron M, Freo U, Zorzi M, Ori C. Predictors of failure of
noninvasive ventilation in patients with severe communityacquired pneumonia. J Crit Care 2010; 25: 540.
37. Hill NS, Troubleshooting non-invasive ventilation. In Noninvasive Ventilation and Weaning: Principles and Practice.
Ed: Elliott M, Nava S, Schönhofer B. 2010; Hodder Arnold
Comp. Pp: 107-117.
38. Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, et al. Which patients with
acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive pressure ventilation? A
systematic review of the literature. Ann Intern Med 2003;
138: 861-70.
39. Dellweg D, Hochrainer D, Klauke M, Kerl J, Eiger G, Kohler
D.Determinants of skin contact pressure formation during
noninvasive ventilation. J Biomech 2010; 43: 652–7.
40. Gregoretti C, Confalonieri M, Navalesi P et al. Evaluation of
patient skin breakdown and comfort with a new face mask
for non-invasive ventilation. A multi-center study. Intensive
Care Med 2002; 28: 278-84.
41. Antonelli M, Conti G, Moro ML et al. Predictors of failures
of noninvasive positive pressure ventilation in patients with
acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-28.
42. Fodil R, Lellouche F, Mancebo J. Comparison of patient–ventilator interfaces based on their computerized effective dead
space. Intensive Care Med 2011; 37: 257–62
43. Bello G, De Pascale G, Antonelli M. Noninvasive ventilation:
practical advice. Curr Opin Crit Care. 2013;19(1):1-8.
44. Kwok H, NcOrmack J, Cece R et al. Controlled trial of oronasal versus nasal mask ventilation in the treatment of acute
respiratory failure. Crit Care Med 2003; 31: 468-73.
37
38
Derleme|Review
Noninvaziv Mekanik Ventilasyon
Uygulama Yeri: Acil, Servis, Yoğun
Bakım Ünitesi
Location of Noninvasive Mechanical Ventilation Application:
Emergency Care, Wards, Intensive Care Unit
Dr. Aylin ÖZSANCAK UĞURLU
Başkent Üniversitesi İstanbul Sağlık Uygulama ve Araştıma Merkezi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
ÖZET
Noninvazif mekanik ventilasyonun (NIV) akut solunum yetmezliğinde (ASY), özelikle bazı seçilmiş hasta gruplarında, oldukça başarılı olduğunu gösteren yayınları takiben NIV dünya çapında artan oranlarda kullanılmaktadır. Kullanıma sunulduğu ilk yıllarda NIV hastaları genellikle en iyi monitörizasyon ve en deneyimli ekip imkanlarını sağlayan yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) takip edilirken; günümüzde hem yatak sayısındaki yetersizliğe,
hem maliyetinin yüksekliğine ve hem de takip eden sağlık personelinin artan deneyimine bağlı olarak artık YBÜ
dışında da takip edilmektedirler. NIV’nin farklı ünitelerdeki kullanımını karşılaştıran bir çalışma yoktur. NIV’nin
başarısı belirleyen faktörlerden biri olan uygulama yerinin seçiminde hastanın kliniği, monitörizasyon ihtiyacı, hastanenin koşulları, birimlerdeki mevcut ekipman ve sağlık personelinin niteliği önemli rol oynar. Özellikle
kardiyojenik akciğer ödemi veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) atağına bağlı ASY için NIV tedavisi
(uygun donanım ve bilgili personelin yakın takibi ile) acil serviste; hafif-orta derecede hiperkapnik ASY veya
entübasyon endikasyonu olmayan (DNI) hastalar için de servislerde başlatılabilir. Genellikle göğüs hastalıkları
servisi içerisinde yer alan ara YBÜ; yakın monitörizasyonun uygun maliyetle, özellikle NIV konusunda deneyimli
kişilerce uygulanması nedeniyle NIV tedavisi için uygun ortamı oluşturabilir. Daha ciddi ASY olup, yakından
takibi gereken hastalar ve NIV kullanımı tartışmalı olan hasta grupları YBÜ’nde takip edilmelidirler. Fakat bu
yaklaşımlar hastaneden hastaneye farklılık gösterebilir. Türkiye koşullarında da NIV’nin yoğun bakım üniteleri
dışında kullanımı söz konusu olmakla birlikte bu konuda yeterli epidemiyolojik veri mevcut değildir.
Anahtar Kelimeler: Noninvazif ventilasyon, akut solunum yetmezliği, yoğun bakım ünitesi, acil servis, genel
servis.
Yrd. Doç. Dr. Aylin ÖZSANCAK UĞURLU
Başkent Üniversitesi İstanbul Sağlık Uygulama ve Araştıma Merkezi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Email: [email protected]
Özsancak Uğurlu A.
SUMMARY
After publishment of literature stating success of noninvasive mechanical ventilation (NIV) in acute respiratory
failure (ARF), especially in selected group of patients, NIV has been increasingly used worldwide. Formerly NIV
patients were generally followed-up in intensive care units (ICU) with the highest capacity of monitorization and
most experienced medical teams; whereas nowadays based on high cost and shortage of beds in ICU and increased
experience of teams on NIV, patients have also been followed-up outside ICU’s. There is no study comparing the
utilization of NIV in different units. The medical state of the patient, the need for monitorization, conditions of the
hospital and the quality of the available equipment and medical team play an important role in deciding the location
for NIV application, which predicts success of NIV. NIV can be initiated in emergency department for ARF especially
due to cardiogenic pulmonary edema or exacarbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and in
wards for mild to moderate degree of hipercapnic ARF or patients with do-not-intubate order. Intermediate care
units, generally located within the respiratory ward, can be the optimal environment for NIV because of its application with close monitoring and low cost in hands of experienced staff. More critical patients with necessity of close
monitoring and patients with diseases, in which use of NIV is controversial, should be followed-up in ICU’s. However
these approaches might show differences between hospitals. Although the utilization of NIV outside of ICU’s is also
available in Turkey, there is no sufficient epidemiologic data in this field.
Key Words: Noninvasive ventilation, acute respiratory failure, intensive care unit, emergency care, wards (general).
Noninvazif mekanik ventilasyon (NIV), 1980’li yılların sonundan itibaren akut solunum yetmezliğinin
(ASY) tedavisinde kullanılmaya başlanmış ve yaklaşık
son 10 yıldır kronik obstrüktif akciğer hastalığının
(KOAH) atağı, akut kardiyojenik akciğer ödemi ve bağışıklık sistemi baskılanmış olan hastalarda ASY’nin
ilk tercih edilen tedavisi durumuna gelmiştir (1-7).
Astım, akut akciğer hasarı, pnömoni gibi diğer bazı
ASY’ye sebep olan hastalıkların tedavisinde, ventilatörden ayırmada ve postoperatif takipte de NIV
kullanımı önerilmekle birlikte, bu konudaki kanıtlar
zayıftır. NIV’nin ASY’ne sebep olan pek çok hastalıkta kullanımını destekleyen yayınların ışığında; NIV
kullanımında son yıllarda belirgin bir artış olmuştur
ve bu, özellikle KOAH atağı sıklığında, mortalitede
azalma ile seyretmiştir(8-13).
Noninvazif ventilasyon; bu konuda deneyimli personel tarafınca mümkün olabildiğince erken ve yeterli
monitörizasyonun yapılabildiği bir birimde başlatılmalıdır. Başarısını belirleyen en önemli faktörlerden
biri, NIV’nin uygulandığı yerdir. Hem tedavi edilen
hastanın özellikleri, hem monitörizasyon için kullanılan kaynaklar, hem de hastayı takip eden sağlık
ekibinin (doktor, hemşire, bakım personeli, solunum
terapisti gibi) bilgi ve becerisi bu başarının belirlenmesinde önemli rol oynar. Yoğun bakım üniteleri
(YBÜ), daha yakın takibin sağlanabilmesi ve daha
tecrübeli personelin bulunması nedeniyle bize NIV
kullanımı açısından en güvenilir ortamı sağlamaktadır. Fakat artan hasta sayısına karşın yoğun bakım
yatak sayısının yetersiz ve maliyetin yüksek olması
dışında YBÜ’de kalmanın hasta üzerine istenmeyen
psikolojik etkilerinin bulunması da söz konusudur.
NIV kullanımı konusunda sağlık personelinin tecrübe ve buna bağlı kendine güveninin artışı ile birlikte bütün bunlar NIV kullanımının (acil servis, genel
servis, ara yoğun bakım ve hatta hastaneye başvuru
öncesinde olmak üzere) yoğun bakım dışı ünitelere
kaymasına sebep olmuştur(14-19).
Bu derlemede, ASY tanısı ile hastaneye yatırılan hastaların NIV tedavisini alabilecekleri muhtemel birimler, avantaj ve dezavantajları, bu yerlerde NIV kullanımı ile ilgili çıkan yayınlar ve güncel kullanım önerileri
özetlenecektir. İki seviyeli basınç uygulanmasını sağlayan BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) ve sürekli sabit hava yolu basıncı temin eden CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ventilasyon modları,
genel olarak NIV olarak belirtilecektir.
Acil Servis
Fizyolojik değişkenlerin bir an önce iyileştirilmesi,
mortalitenin ve yoğun bakıma yatışın azaltılması için
hastalara erken dönemde NIV uygulamasının başlatılması akılcıdır. KOAH atağı olan hastalarda, medikal
tedavi başarısız olduğu zaman NIV uygulandığında
mortalite ve hastanede kalış süresinde, invazif mekanik ventilasyon (IMV) uygulamasına göre herhangi
bir fark olmadığı gösterilmiştir(20). Ayrıca, NIV kullanımındaki gecikmenin ciddi solunumsal asidoza ve
artmış mortaliteye sebep olabileceği belirtilmiştir(21).
39
40
Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Uygulama Yeri: Acil, Servis, Yoğun Bakım Ünitesi /
Location of Noninvasive Mechanical Ventilation Application: Emergency Care, Wards, Intensive Care Unit
Bu nedenle, NIV’nin ASY tanısı ile hastaneye başvuran hastaların genellikle değerlendirildiği ilk yer olan
acil serviste uygulanması faydalı olabilir. Amerikan
Toraks Derneği (ATS), Avrupa Solunum Derneği
(ERS), Avrupa ve Fransa Yoğun Bakım Dernekleri’nin
ortak olarak yayınladıkları kılavuzda da NIV’nin acil
serviste uygulanması önerilmektedir(2). Acil servisteki hastaların genellikle takiben başka bir üniteye
transfer ediliyor olmaları nedeniyle bu uygulama için
geçici bir ünite olması ve yeterli deneyim-donanımlı
ekibin olmaması ihtimalleri dezavantajları olarak sıralanabilir (Tablo 1)(14).
Acil serviste, solunum sıkıntısı olan hastaların
tedavisinde NIV kullanımının > %80 gibi yüksek
başarı oranlarıyla uygulanabileceği 1996 yılında
gösterilmiştir(22). Özellikle KOAH ve kardiyojenik
akciğer ödemi tanılı hastaları içeren olgu serilerinde; uygulamanın başlangıcından 30-60 dakika sonra
alınan arter kan gazındaki pH ve pCO2 değerlerinde
herhangi bir iyileşmenin olmamasının, pH < 7.35
veya solunum sayısının 20’nin üzerinde olmasının
NIV başarısızlığını ön göstergeleri olduğu saptanmıştır(23, 24). Bu iki çalışma, acil serviste NIV başlanan
hastaların yakından takip edilmesinin önemini vurgulamaktadır. Hastaların NIV’e olan cevabı bir saat
içerisinde değerlendirilmeli, solunum sıkıntısı veya
solunumsal asidozu devam eden veya kötüleşen hastalarda entübasyon düşünülmelidir. Peki gerçek hayatta bu hastalar ne kadar süre içerisinde değerlendi-
rilmektedir? Kanada’da ikisi travma merkezi, ikisi de
eğitim araştırma hastanesi olmak üzere dört merkezin acil servislerinde mekanik ventilasyon uygulanan
hastaların sadece %55’inde AKG değerlendirilmiş ve
medyan değerlendirme süresinin de bir saatin üzerinde olduğu bildirilmiştir(25). Takipteki bu noksanlık,
hastaların acil servis kalış sürelerinde uzamaya ve etkin tedaviyi alamamalarına sebep olabilir. Bu nedenle, acil servis personeli NIV kullanımı ve takibi konusunda gerekli eğitim ve deneyime sahip olmalıdır.
Kardiyojenik akciğer ödemine bağlı gelişen ASY, genellikle KOAH atağına bağlı gelişen ASY’ne oranla
NIV tedavisine daha çabuk cevap vermektedir; hatta
hastaların bir kısmı sadece acil serviste uygulanan
NIV ve medikal tedavi sonrasında taburcu edilebilmektedir(26). Muhtemelen bu olumlu etkiye bağlı
olarak; acil serviste yapılan NIV uygulaması ile ilgili
randomize kontrollü çalışmaların pek çoğunun kardiyojenik akciğer ödemi hastalarını içerdiği gözlenmektedir(27-35). Yapılan ilk çalışmalardan birinde ASY
olan hastalara acil serviste NIV uygulanmasının,
standart medikal tedavi ile karşılaştırıldığında, mortalite artışına sebep olduğu saptanmıştır(35). Fakat bu
negatif çalışma; randomizasyonun uygun olmaması,
kontrol grubunda başarının yüksek olmasını açıklayabilecek düzeyde daha fazla sayıda KOAH hastasının bulunması ve NIV grubunda entübasyonun gecikmiş olması nedenleri ile eleştirilmiştir (14). Takiben
acil serviste KOAH atağına bağlı ASY hastalarında
Tablo 1. Akut solunum yetmezliğinde NIV uygulanabilecek ünitelerin avantaj ve dezavantajları.
Avantajları
Dezavantajları
Acil
Servis
Tedavinin erken başlatılması
Yakın takip
Kısa süreli kalış
NIV açısından donanım veya personel yetersizliği
(Türkiye şartlarında)
Yetersiz kanıt (pulmoner ödem dışında)
Genel
Servis
Daha fazla yatak sayısı
En düşük maliyet
Stabil veya DNI olan hastaların takibi için uygun
En az monitörizasyon (entübasyonda gecikmeye
sebep olabilir).
Hemşire başına düşen hasta sayısı fazla.
Hemşireler NIV kullanımı açısından deneyimsiz
olabilir.
Sürekli noninvazif monitörizasyon
NIV konusunda daha deneyimli ve yeterli sayıda
Ara YBÜ personel (hemşire:hasta oranı 1:2 ila 1:6)
Eşlik eden en fazla tekli organ yetmezliği olan çoğu
kronik akciğer hastalığının tedavisi için uygun
Stabil hastalar için kullanımı maliyeti arttırır
Sayısı artmakla birlikte çoğu hastanede mevcut
değil
Farklı hastanelerde farklı özellikler (sadece
monitörizasyon, ara YBÜ, solunumsal YBÜ)
İnvazif monitörizasyon
En yakın takip
Mekanik ventilasyon konusunda en deneyimli ekip
Hemşire: hasta oranı 1:1 ila 1:2
Kritik hastaların takibi için uygun
Maliyet yüksek
Yatak sayısı az
Hasta açısından stresli bir konum (sürekli ışık,
alarm vs.)
Hasta yakınları ile hastanın yetersiz iletişimi
YBÜ
DNI: Entübasyon endikasyonu olmayanlar (do-not-intubate), NIV: Noninvazif mekanik ventilasyon, YBÜ: Yoğun bakım ünitesi.
NIV kullanımının etkilerinin araştırıldığı randomize kontrollü bir çalışmada, plaseboya göre NIV’nin
hastaların iyileşmesini hızlandırdığı, entübasyon
oranını azalttığı, fakat mortaliteye etkisinin olmadığı rapor edilmiştir(36). Kardiyojenik akciğer ödemi
tedavisinde ise; BiPAP veya CPAP’ın standart medikal tedaviye göre mortaliteyi ve entübasyon oranını
azalttığı saptanmıştır(32-34). Acil servise kardiyojenik
akciğer ödemi yakınması ile başvuran 1069 hastanın BiPAP, CPAP veya standart medikal tedaviye
randomize edildiği “3CPO” çalışmasında, CPAP veya
BiPAP’ın nefes darlığı, solunum sıkıntısı, kalp hızı
ve metabolik bozuklukların daha hızlı düzelmesini
güvenli bir şekilde sağladığı gösterilmiştir(31). Ancak
NIV kullanımının mortalite, entübasyon, myokard
infarktüsü, yoğun bakıma yatış oranı veya hastanede kalış süresi üzerine bir etkisi saptanamamıştır. Bu
sonuçların çalışmanın istatistiksel gücündeki düşüklüğe (%35), entübasyon oranlarının azlığına (kontrol
grubunda %2.8) ve standart tedaviden NIV’e geçiş
oranlarının yüksekliğine (%15.3- ki bu da hastaların
çoğunda solunum sıkıntısının çok ciddi olmadığını ve
olanların da NIV desteği aldıklarını düşündürmektedir) bağlı olabileceği öne sürülmüştür(37). Son yıllarda
acil serviste uygulanan BiPAP ve CPAP tedavilerinin
kardiyojenik akciğer ödemi tedavisindeki etkilerinin
karşılaştırıldığı randomize kontrollü çalışmalarda
ise; BiPAP’ın CPAP’a oranla solunum yetmezliğinin
iyileşmesini hızlandırdığı, fakat bu iki ventilatör modalitesinin, hiperkapnik alt gruplarda bile, mortalite
veya entübasyon oranları açısından birbirleri üzerine
bir üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir(27-30).
Yukarıdaki verilerin doğrultusunda, acaba NIV acil
servislerde yeterince kullanılmakta mıdır? İtalya
(2011), İngiltere (2006) ve Belçika (2001)’da yapılan
anket çalışmalarında acil servislerin sırasıyla %69,
%67 ve %49’unda NIV kullanıldığı bildirilmiştir(38-40).
Kullanım endikasyonları, genel kılavuz önerilerine
paralel olarak, en sık kardiyojenik akciğer ödemi
ve KOAH atağı olarak belirlenmiştir(39). Amerika
Birleşik Devletleri’nde Acil Tıp uzmanlık eğitiminin verildiği 132 akademik acil servisinin katıldığı
2007’de yapılan bir anket çalışmasında ise; merkezlerin %92’sinde en az haftada bir kez NIV uygulandığı rapor edilmiştir(41). Bu oran, Avrupa’dan bildirilenlere göre daha yüksektir; bunun olası sebepleri
Amerika Birleşik Devletleri’nde acil servislerde NIV
donanımının yaygın olması ve tedavi konusunda bilgili ve deneyimli bir personel grubu olan solunum
terapistlerinin aktif rol oynaması olabilir. Ancak, her
ne kadar NIV uygulanan merkez sayısı artsa da; mer-
kezler arasında belirgin farklılıklar olmakla birlikte
anketi cevaplayanların yaklaşık üçte biri, NIV uygulamasını KOAH atak veya kardiyojenik akciğer ödemi
tanılı hastalarının %20’sinden azında uyguladıklarını belirtmişlerdir. Bu durumda, halen özellikle NIV
tedavisinin önde gelen endikasyonları olan KOAH
atağı ve kardiyojenik akciğer ödemi tedavisinde, NIV
kullanımını arttırmak için girişimlere ihtiyaç olduğu
akılda tutulmalıdır.
Anket çalışmalarının dışında, acil serviste NIV kullanımının değerlendirildiği “gerçek hayat” verileri
de mevcuttur(26,42-44). Akut solunum yetmezliğinin
tedavisinde, tüm üniteler arasında acil serviste NIV
başlatılma oranı, Paus-Jenssen ve ark’nın çalışmasında %32 ve Schettino ve arkadaşlarının çalışmasında
%20 olarak bildirilmiştir(26,43). Massachusetts’te bulunan sekiz hastanedeki NIV kullanımını değerlendiren ve poster sunumu olarak yapılan bildiride ise
bu oranın %36.9 olduğu saptanmıştır(44). Amerika’da
2006-2008 yılları arasında acil servise başvuran
hastaların verilerinin toplandığı “Nationwide Emergency Department Sample” kullanılarak yapılan bir
retrospektif kohort çalışmada; KOAH atağına bağlı
ASY ile başvuran hastalarda (67.651 acil servis başvurusu) NIV kullanımının 2006 yılından 2008 yılına
kadar istatistiksel anlamlı düzeyde artmış (%14’ten
%16’ya, p= 0.049) olduğu gösterilmiştir (42). Aynı çalışmada, acil serviste NIV kullanım oranının hastaneden hastaneye belirgin farklılık gösterdiği (%0 ila
%100; medyan %11) ve sıklıkla, daha fazla KOAH
atağı ve ASY hastasının değerlendirildiği hastanelerde daha yüksek olduğu belirtilmiştir. Bu veriler
bizlere; eldeki kanıtlar ışığında acil serviste uygun
hastalar için NIV kullanımının yıllar içinde arttığını,
bu artışın özellikle hasta yüküne paralel olarak deneyimin artışı ile birlikte daha da belirgin olduğunu
düşündürmektedir.
Amerika’da acil serviste NIV, genellikle doktorun önerisi ile solunum terapisti tarafından başlanır. Hasta
stabilleşinceye kadar solunum terapisti hastayı acil
serviste takip eder, ardından diğer ünitelere transfer
edilirken hastayı yeniden değerlendirir. Hess ve arkadaşlarının anket çalışmasında, NIV’nin başlanmasında acil servislerin %96’sında esas olarak solunum
terapistlerinin sorumlu olduğu belirlenmiştir(41). Acil
servisteki solunum terapistlerinin %99’unun, doktorların ise ancak %64’ünün NIV tedavisini bildiği
kendileri tarafından bildirilmiştir. Ayrıca, bu ünitelerin %76’sında NIV donanımının acil serviste bulundurulduğu belirlenmiştir. Aynı çalışmada saptanan
KOAH atağı ve kardiyojenik akciğer ödeminde NIV
41
42
kullanım oranındaki azlığın, doktorun bilgisindeki
veya donanımdaki yetersizliğe bağlı olabileceği öne
sürülmüştür ve bu bulgu diğer çalışmalarla uyumludur(38,40,45,46). İtalya, Belçika, İngiltere veya Türkiye
gibi solunum terapistlerinin bulunmadığı ülkelerde
ise, NIV tedavisinin başlanması ve hastanın takibi
doktorlar ve hemşireler tarafından yapılmaktadır.
(38-40)
. İtalya’da 46 hastaneden doktorların cevaplandırdığı bir anket çalışmasında; yoğun bakım dışı ünitelerde sırası ile anestezi doktorları, göğüs hastalıkları doktorları, acil tıbbı uzmanları, tıbbi acil takımı
(Medical Emergency Team-MET) veya kat doktorları
tarafından NIV’nin başlandığı saptanmıştır(38). Yoğun bakım dışında NIV’nin kullanılmadığı hastaneler bunun sebeplerini: eğitim noksanlığı (%81),
güvenlik sebepleri (%44), yetersiz personel (%38)
veya ekonomik kaynak olarak sıralamışlardır. Bütün
bu verilere dayanarak; NIV kullanımı ve hasta takibi
konularında, acil servis personeline hizmet içi eğitim
verilmesi ve bu eğitimin aralıklı olarak tekrarlanması
konusunda bir ihtiyaç vardır. Ayrıca, monitörizasyon
ve personel sayısının arttırılabilmesi için de kaynaklar arttırılmalıdır.
tasyon endikasyonları olmayan hastalarda (sırası
ile DNI ve DNR) NIV’nin serviste kullanımı önerilmektedir(2,48,49). Fakat hem hasta seçiminde hem de
uygulanacak olan ünitenin yeterliliğinin değerlendirilmesinde bir takım faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Hiperkapnik solunum yetmezliği olan
hastalarda pH< 7.30 ise (ağır ve çok ağır solunum
yetmezliği) veya 30-60 dakika süre ile NIV tedavisine
ara verilmesi tolere edilemiyorsa; bu hasta alt gruplarının YBÜ’nde takipleri önerilmektedir(15,48). NIV
uygulamasını yapacak ekibin, bu konuda deneyimli
ve bilgili olması da önemli bir diğer faktördür. Serviste NIV takibinin yapılmasında diğer bir kilit nokta
ise yeterli monitörizasyonun sağlanmasıdır. Serviste
genellikle her 4 ila 10 hastaya bir hemşire düşmektedir ve merkezi telemetri ile izlem yoktur (Tablo 1)(14).
Bu nedenle hastanın boğulma/nefes alamama durumunda kendi maskesini çıkartabilecek kadar uyanık
ve uyumlu olması, kardiyak ve oksijenizasyon açısından monitörizasyonu ve NIV donanımlarında yeterli
alarm sisteminin bulunması gereklidir. Bunların sağlanamadığı koşullarda NIV’un hasta açısından riskli
olabileceği bilinmelidir.
Eğitime ek olarak NIV kullanımı ile ilgili protokollerin geliştirilmesi, NIV kullanımı ve başarısını olumlu
yönde etkileyebilir. Ayrıca, acil serviste NIV uygulayabilmek için tedavinin devam ettirileceği yerin de
belirlenmesi önemlidir. Hastaların küçük bir kısmı
tedavi sonrasında taburcu edilirken, diğer bir kısmı
servise, ara YBÜ’ne veya YBÜ’ne transfer edilmektedir. 2004 yılında NIV kullanımı için herhangi bir
kontraendikasyonu olmayan ve solunum desteği ihtiyacı olan tüm ASY olan hastalara NIV uygulanması
konusunda bir protokol uygulayan ve akabinde hastaların ara YBÜ’nde takibini yapan bir merkezde; bu uygulama öncesi ve sonrasındaki sonuçlar retrospektif
olarak karşılaştırılmıştır(47). Solunum yetmezliğinin
etyolojisinde, tipinde (hiperkapnik/nonhiperkapnik)
ve ciddiyetinde belirgin bir farklılık saptanmamakla
birlikte; Ekim 2001-Eylül 2003 arasında %23 olan
NIV kullanım oranının, Ekim 2004-Eylül 2006 arasında %75’e yükseldiği saptanmıştır. Bununla birlikte, hastane-içi mortalite oranlarında ve ara-YBÜ ve
YBÜ kalış sürelerinde kısalma olduğu gözlenmiştir
(sırası ile %38 vs. %19 ve 12 gün vs. 5 gün, p< 0.05).
Serviste bulunan ASY hastalarında NIV kullanımı ile
ilgili yapılan randomize kontrollü çalışmalar; genel
olarak KOAH atağına bağlı olan ASY’nde yapılmıştır
ve serviste güvenli ve etkin NIV kullanımını desteklemektedir(15,50-52). Bu konuda yapılan ilk çalışmalardan
birinde, İngiltere’de KOAH atağına bağlı ASY olan 60
hasta NIV veya standart tedaviye randomize edilmiş
ve NIV grubunda pH’da belirgin yükselme ile birlikte
PaCO2, nefes darlığı ve mortalitede belirgin azalma
olduğu saptanmıştır(50). Takiben yapılan ve KOAH
atağa bağlı hiperkapnik solunum yetmezliği (pH
7.25-7.35, PaCO2 > 45 mmHg, solunum sayısı > 23/
dakika) olan 236 hastanın alındığı çok merkezli bir
çalışmada, hastaların yarısına bu konuda kapsamlı
eğitim görmüş servis elemanlarınca (hemşireler) bir
protokol kullanılarak NIV başlanmış ve devam ettirilmiştir(15).
Genel Servis
Genel veya göğüs hastalıkları servislerinde de NIV
kullanımı söz konusudur. Özellikle KOAH atak
başta olmak üzere hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastalarda veya entübasyon ve/veya resüs-
Bunun sonucunda NIV, fizyolojik değişkenlerin daha
hızlı düzelmesini sağladığı gibi, bir yandan da entübasyon ve hastane içi mortalite oranlarında düşmeye
sebep olmuştur. pH < 7.30 olan hasta grubunun alt
grup analizlerinde ise, mortalite ve entübasyon oranlarında farklılık gözlenmemiş; yazarlarca daha ciddi
solunum yetmezliği olan hastaların ara YBÜ’nde veya
YBÜ’nde takiplerinin daha iyi olabileceği öne sürülmüştür. Türkiye’den Dikensoy ve arkadaşlarının
yayınladığı 34 hiperkapnik solunum yetmezliği
olan hastanın NIV veya standart tedaviye rando-
mize edildiği çalışmada ise; NIV’nin entübasyon
oranlarında azalmaya ilaveten hastanede kalış
süresinde kısalmaya da neden olduğu saptanmıştır(52). Yetmişbeş KOAH atağı hastasının (pH: 7.257.35, PaCO2 > 50 mmHg) dahil edildiği çok merkezli,
çift kör, plasebo kontollü çalışmada da, NIV’nin entübasyon ihtiyacı oranı ve hastanede kalış süresinde
azalmaya neden olduğu gösterilmiştir(51). Plant ve
ark’nın çalışmasına karşıt olarak, pH < 7.30 olanlarda
NIV uygulamasının entübasyon ihtiyacını azalttığı
saptanmış; bunun daha uzun süreli NIV uygulamalarına veya daha deneyimli personel (göğüs hastalıkları doktoru) tarafınca takibine bağlı olabileceği öne
sürülmüştür(51).
Serviste yapılan 76 ASY hastasını içeren prospektif
kohort bir çalışmada, NIV kullanımı için en sık etyolojik faktörlerin sırası ile KOAH atağı (%41), pulmoner ödem (%17), pnömoni (%14), obezite hipoventilasyon sendromu ile ilişkili solunumsal asidoz (%12),
nöromusküler hastalık (%11), ilaç intoksikasyonu
(%4) ve pulmoner fibrozis (%1) olduğu belirlenmiştir(53). DNI durumu söz konusu olmayan 62 hastanın 19’unda (%31) NIV başarısızlıkla sonuçlanarak
hastalar YBÜ’ne transfer edilmiş, bu hastaların 12’si
YBÜ’ne alınmasının ilk bir saatinde entübe edilmiştir. Sekresyondaki artış, KOAH dışı tanılar ve akciğer
grafisinde infiltrasyon saptanmasının NIV başarısızlığı ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada
NIV tedavisinin serviste başlandığı günlerin yaklaşık
üçte birinde YBÜ’nin dolu olduğu belirlenmiş ki; bunun aslında YBÜ’nde takip edilmesi gereken nispeten
daha kötü durumdaki hastaların serviste tedavi edilmesine neden olarak başarısızlık oranının yükselmesine neden olabileceği düşünülmüştür.
Yazarlar, başarı oranlarının diğer çalışmalar ile benzer olduğunu, bu nedenle NIV’nin serviste de güvenle kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Bu çalışmada
DNI durumu olan hastaların yarısı ölmüş, diğerleri
(özellikle KOAH hastaları) başarı ile tedavi edilerek
evlerine taburcu edilmişlerdir(53). DNI hastalarında
gelişen ASY tedavisinde NIV’nin kullanıldığı diğer bir
prospektif çalışmada da, hastaların %64’ünde NIV
uygulamasının serviste başlatıldığı gösterilmiştir(54).
Bu hasta grubunda hastane-içi ölüm oranlarının; hipoksemik solunum yetmezliği olanlarda (pulmoner
ödem ve ekstübasyon sonrası ASY dışında) %86 ile
en yüksek, KOAH atağı olanlarda ise %37.5 ile en
düşük oranda olduğu belirtilmiştir. Bu verilerin doğrultusunda, serviste NIV uygulamasının kılavuzlarda
önerildiği gibi özellikle KOAH hastalarında ve DNI
hastalarında ön planda olduğunu ve diğer tanılara
oranla, KOAH atağı olanlarda daha başarılı sonuçlandığını söylemek mümkündür.
NIV’nin diğer kullanım alanlarından biri olan postoperatif dönemde gelişen ASY’nde ve/veya hipoksemi
varlığında serviste NIV uygulanmasını gözlemsel
olarak değerlendiren bir çalışmada, ASY’nin en sık
sebebinin atelektazi olduğu, dolayısı ile tedavide en
sık CPAP uygulandığı gözlenmiştir(55). Bu çalışmada
hastaların %14’ünde NIV başarısızlıkla sonuçlanmış
ve maskenin uygun yerleştirilmemesi gibi hatalı uygulamalar sıklıkla gözlenmemiştir. Bu çalışma detaylı
incelendiğinde, alınan hasta grubunun genel olarak
çok ciddi solunum yetmezliğinin olmadığının altı çizilmelidir.
Ülkemizden bu konuda yapılan prospektif bir çalışmada, Çiledağ ve ark hiperkapnik solunum yetmezliği olan 69 hastada serviste NIV uygulanmasını takiben “NIV başarısızlığı” olarak tanımlanan YBÜ’ne
transferin 14 hastada gerçekleştiğini; bunun tedavi
öncesindeki APACHE II skoru, solunum sayısı, eşlik
eden komplikasyonlar, pnömoni ve diğer komorbid
hastalıklar ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir(56).
Yıldız ve arkadaşlarının KOAH atağına bağlı solunum yetmezliğinde standart tedavi ile NIV’u karşılaştırdıkları retrospektif çalışmalarında ise; NIV uygulaması ile kan gazı ve vital bulgularda belirgin bir
düzelme saptandığı ve yatış süresinde azalma gözlendiği belirtilmiştir(57). Fakat bu veriler yorumlanırken
dikkatli olunmalıdır, çünkü NIV tedavisinin başlandığı grupta pCO2 değerlerinin diğer gruba göre daha
yüksek olmuştur.
NIV kullanımı ile ilgili yapılan anketler de literatüre paralel olarak NIV’nin genel servislerde kullanım
oranının artmakta olduğunu destekler niteliktedir(38,45, 58-60). New England bölgesindeki 82 hastanede
yapılan bir anket çalışmasında, katılımcıların %18’i
NIV tedavisini genel serviste ASY gelişen hastalarda
başlattıklarını belirtirken; iki-üç yıl sonra Amerika
genelinde yapılan diğer bir çalışmada bu oran %40’a
çıkmış ve katılımcıların %43’ü de NIV kullanımı için
herhangi bir yer kısıtlaması olmadığını belirtmişlerdir(45,58). İtalya genelinde yapılan ve 2011’de yayınlanan başka bir anket çalışmasında ise genel servislerde
NIV kullanım oranı %65 olarak bildirilmiştir(38). NIV
tedavisi alan hastalar, katılımcı hastanelerin çoğunda bulundukları yerde izlenmeye devam edilmişlerdir. Aynı çalışmada, katılımcı hastanelerin çoğunda
(%72) NIV ile hastalar tedavi edilmeye başlanmadan
önce bu konuda eğitimin gerçekleştiği, bunun genel
olarak servis personeline yönelik olduğu (%88), has-
43
44
tanelerin %46’sında NIV tedavisini başlatan uzmanlara da eğitim verildiği belirlenmiştir. Buna karşın,
diğer çalışmalara benzer şekilde, katılımcıların %85’i
servis personeli için eğitimin daha da iyileştirilmesini talep etmişlerdir(38,61). Diğer taleplerin arasında
ise sırasıyla personel sayısının arttırılması, daha iyi
bir organizasyon, daha fazla sayıda ve daha iyi ventilatörlerin sağlanması bulunmaktadır. Kullanım
oranları belirgin şekilde artmasına karşın NIV başarı
oranları, anket katılımcılarınca oldukça düşük olarak
algılanmaktadır(38,58). NIV’un hastaların %50’sinden
fazlasında başarılı olduğu İtalyan çalışmasında katılımcıların ancak dörtte biri, Amerikan çalışmasında
ise üçte biri tarafından bildirilmiştir. Bu bildirilen
düşük başarı oranları acaba NIV’nin uygun olmayan
kullanımına (endikasyon dışı, uygun olmayan monitörizasyon gibi) mı, yoksa katılımcıların algılarındaki yanılgıya mı bağlıdır? Massachusetts General
Hospital’da bir yıl içerisinde NIV uygulamalarının
(DNI hastaları dışlanmış) yaklaşık üçte birinin genel
serviste başlatıldığı ve bu hastaların ancak %27’sinin
entübe edildiği ve %15’inin öldüğü bildirilmiştir(26).
Aynı bölgede toplam 8 hastanede NIV kullanımını değerlendiren, poster sunumu olarak yayınlanan diğer
bir çalışmada ise; ASY tedavisinde toplam 493 NIV
uygulamasından %18’inin servislerde başlatıldığı,
servislerde başlanan toplam mekanik ventilasyonlar
arasında ise %72’sini NIV’nin oluşturduğu, entübasyonun ve ölümün engellenmesi şeklinde tanımlanan
NIV başarı oranının da %67 olduğu bildirilmiştir(44).
Bu veriler ışığında, gerçek hayatta NIV başarı oranlarının solunum terapistleri ve doktorların anketlerde
bildirdiklerinden daha yüksek olduğu görülmektedir. Bu konuda hemşireler, solunum terapistleri ve
doktorları içerecek şekilde sağlık personelinin bilgilendirilmesinin ve NIV konusunda bilgilerinin arttırılmasının NIV’ye ve kendilerine inanç ve güvenlerini
arttırarak daha fazla ve etkin NIV uygulamalarına yol
açabileceği öne sürülebilir.
Yaklaşık son 10-15 senedir hastanelerde “Tıbbi acil
durum ekibi” “Medical Emergency Team (MET)” veya
“hızlı yanıt ekibi” (rapid response team- RRT) olarak
adlandırılan, serviste kötüleşen hastaların erken tanı
ve müdahalesinde rol alan deneyimli ve bilgili sağlık
personellerinden (doktor, hemşire, solunum terapisti gibi) oluşan ekipler kurulmaya başlanmıştır(17).
Bu ekiplere olan acil çağrıların en sık sebeplerden
biri solunum sıkıntısıdır(62). Bu konuda en deneyimli
merkezlerden birinde yapılan gözlemsel çalışmada
tüm MET çağrılarının yaklaşık dörtte birinde ASY’ne
yönelik NIV uygulamasının hastanenin değişik servislerinde (acil, genel dahiliye ve cerrahi servisleri,
koroner ünitesi) nedeniyle yapıldığı ve entübe edilen
hastalar dışında hiçbir hastanın YBÜ’ne transferinin
gerekmediği bildirilmiştir(17). Yazarlar, sürpriz olmayarak, entübasyonun önlenmesi olarak tanımlanan NIV
başarı oranlarının KOAH atağı (%90) ve pulmoner
ödemde(%84) yüksek, pnömoni (%60) ve hematolojik
hastalığı olanlarda (%59) düşük olduğunu belirtmişlerdir. Genel olarak NIV başarısı %78 olarak belirlenmiştir ki, bu oran YBÜ’nde uygulanan NIV başarına eş
değer ve hatta daha iyidir. Fakat unutulmaması gereklidir ki, bu sonuçlar bu konudaki en deneyimli merkezin sonuçlarıdır. Avustralya’dan yayınlanan diğer bir
çalışmada da NIV’nin tüm MET çağrılarının yaklaşık
onda birinde uygulandığı, hastaların çoğunluğunu ise
pulmoner ödemin oluşturduğu gözlenmiştir. Bu çalışmada, NIV uygulanan hastaların yaklaşık dörtte biri
entübe edilmiş, diğer çalışmaya oranla daha fazla sayıda hasta (%60) ara YBÜ ve YBÜ’ne transfer edilmiştir(18). Bu farklılık; hastaların diğer çalışmaya oranla
daha ciddi solunum yetmezliklerinin olmasına, KOAH
popülasyonunun belirgin derecede daha az olmasına
veya hastane koşullarına bağlı olabilir; eğer hastalar
daha erken dönemde yakalanabilirlerse ve servis personeline NIV konusunda (hastanın takibi, maskenin
düzgün takılması, alarmların anlamı, hastanın konforunun ve motivasyonunun sağlanması, hastanın
bilgilendirilmesi gibi) yeterli eğitim verilirse ve deneyim arttırılırsa bu sonuçların daha da iyileşeceği öne
sürülebilir. Ülkemizde genel olarak “kod ekibi” olarak
bilinen ekipler, genelde ileri yaşam desteği vermektedir. O nedenle, Türkiye’de de NIV tedavisini acil durumlarda etkin bir şekilde almasını sağlayabilecek bu
tür ekiplerin kurulması hem NIV kullanımının yaygınlaştırılmasına hem de başarısının artmasına katkıda
bulunabilir.
Ara Yoğun Bakım Üniteleri
KOAH, nöromusküler veya obezite hipoventilasyon
gibi hastalıklara ikincil kronik solunum yetmezliği
olan hastalarda ortaya çıkan akut ataklarda, hastaların çoğu invaziv mekanik ventilasyona ihtiyaç
duymazlar ve NIV ile tedavi edilebilirler(10,63). IMV
ihtiyacı olanların ise ekstübe edilmeleri güç olup ventilatörden ayırma süresi uzayabilir(64). Bu hastaların
ve YBÜ’nde tedavileri sonrasında kronik solunum
yetmezliği gelişen hastaların bir kısmı, trakeostomi
açılarak eve mekanik ventilatör ile gönderilebilirler
(65)
. YBÜ’nde takip edilmesi gerekecek kadar ciddi solunum yetmezliği olmayan, bir yandan da serviste takipleri muhtemelen yetersiz olacak bu hasta grupları; acil
ve genel servisler ile YBÜ arasında köprü görevi gören
Ara Yoğun Bakım Üniteleri’nde takip edilebilirler. Bu
üniteler; acil serviste veya genel serviste tıbbi tedaviye
cevap vermeyen hastalar için ‘üst basamak’ (step-up)
veya YBÜ’nde stabilleşen hastalar için “alt basamak”
(step-down) tedavi üniteleri olarak da tanımlanabilirler (Şekil 1). Bu yaklaşım ile YBÜ’nde yaşanan yatak
sıkıntısının hafiflemesi, maliyetin düşmesi, servise
kıyasla daha yakın hemşire takibinin olması, ev tipi
invaziv veya noninvaziv mekanik ventilasyon tedavisi
kullanacak hastaların ailelerinden daha fazla destek
alması sağlanabilir (Tablo 1)(66-69). Avrupa’da bu birimler “Solunumsal Yüksek-Bağımlılık Bakım Üniteleri”
(Respiratory high-dependency care units) olarak adlandırılmakta; solunumsal YBÜ, solunumsal ara YBÜ
ve solunumsal monitörizasyon üniteleri olarak sınıflandırılmaktadır(66). NIV ve IMV ilk iki ünitede sağlanmaktayken, monitörizasyon ünitelerinde sadece
NIV tedavisi alan hastaların takibi önerilmektedir. Bu
ünitelerde hemşire başına düşen hasta sayıları iki ila
altı arasında değişmektedir ve sürekli monitörizasyon
(oksimetri, kan basıncı, solunum sayısı, elektrokardiyografi) imkanı sağlanmaktadır.
Kuzey Amerika’da 1960’lı yıllardan, Avrupa’da ise
1980’li yıllardan sonra kurulmaya başlanmış olan
ara YBÜ’lerinin sayısı Avrupa’da giderek artmaktadır(68,70,72). Bu birimler, hastaların rahatlıkla takip
edilerek transferinin sağlanabilmesi için genellikle
göğüs hastalıkları servisi içerisinde yer almaktadır.
İtalya’da bulunan ara YBÜ sayısının 1997 yılından
2007’ye 26’dan 44’e yükseldiği, bu artışın özellikle
solunumsal monitörizasyon ünitelerinde olduğu bildirilmiştir(68). Aynı çalışmada; NIV ventilatörlerinin
ara YBÜ’nin %96’sında bulunduğu, çalışmaya katılan hastanelerin %86’sında NIV’nin ayrıca YBÜ veya
acil servis gibi diğer birimlerde de uygulandığı, 10 yıl
içinde NIV kullanımında bir artış (ara YBÜ’nde takip
edilen tüm hastaların %53’ünden %56’sına) olduğu
belirlenmiştir. ASY sebepleri arasında KOAH atağı
sayısında azalma gözlenirken nöromiyopati ve de
novo hipoksemik ASY’nde artış mevcuttur. Yazarlar
bu değişikliğin KOAH atağına bağlı ASY’nin acil veya
genel servislerde artan oranlarda, başarı ile tedavi
edilmesine, nöromyopati ve de novo ASY tedavisinde NIV’nin kullanımını destekleyen yayınlardaki ve
buna bağlı deneyimdeki artışa bağlı olabileceğini öne
sürmüşlerdir.
Avrupa’da 2000 yılının başında bu konuda yapılan
ilk anket çalışmasına Türkiye’den yedi üniteden (bir
solunumsal YBÜ, dört solunumsal ara YBÜ, iki solunumsal monitörizasyon ünitesi) veri gönderilmiştir(66). Bu ünitelerden biri olan Ankara Üniversitesi
Solunumsal Ara YBÜ’nin iki yıllık sonuçlarının değerlendirildiği bir çalışmada; hastaların %60’ının NIV
uygulanmak üzere yatırıldığı, bunların çoğunluğunu
KOAH ve göğüs duvarı deformitelerine bağlı ortaciddi ağırlıkta ASY hastalarının oluşturduğu (başvuru anında ortalama pH: 7.29, PaCO2: 73 mmHg,
PaO2: 39 mmHg, SaO2: %69) belirlenmiştir(73). Aynı
merkezde, NIV hastalarında entübasyon oranının
%11 olduğu saptanmıştır. Trakya Üniversitesi Solunumsal YBÜ’nde de iki yıl içerisinde takip edilen hastaların çoğunluğunu KOAH hastalarının oluşturduğu
ve tüm hastaların yaklaşık üçte birinde NIV uygulandığı gözlenmiştir(74). Ursavaş ve arkadaşlarının genel
servis içerisindeki ara YBÜ’nde KOAH atağına bağlı
ASY gelişmiş olan 40 hastayı içeren çalışmalarında;
NIV tedavisi ile 24. saat ve tedavi sonu değerlendirmesinde bazale ve standart tedavi uygulamasına
göre nabız, solunum sayısı, pH, PaCO2, ensefalopati skoru değerlerinde istatistiksel anlamlı düzelme
saptanmıştır(75). Hospitalizasyon süresi, hastane içi
mortalite ve entübasyon oranlarında düşme olmakla
birlikte, bu farkın istatistiksel açıdan anlamlı olmadığı belirlenmiştir. Yalnız bu çalışmada NIV hasta
Şekil 1. NIV uygulanan hastaların üniteler arası transferi.
Acil Servis
Ev Bakımevi
Diğer Hastaneler
İnvazif işlemler
(bronkoskopi gibi)
Genel Servis
Ara Yoğun Bakım Ünitesi
Yoğun Bakım Ünitesi
45
46
grubunun, diğer gruba oranla, ortalama bazal pH değerinin daha düşük ve PaCO2 değerinin daha yüksek
(sırasıyla 7.27’ye vs. 7.34 ve 90’a vs. 68 mmHg, p<
0.05) olduğu belirtilmelidir. Deveci ve ark’nın benzeri hasta grubunda yaptıkları randomize kontrollü
çalışmada ise; orta derecede ASY olan KOAH akut
atak hastalarında NIV’nin standart tedaviye oranla
kan gazı değerlerinde daha hızlı düzelme sağladığı,
entübasyon ihtiyacını azalttığı ve hastanede kalış süresini kısalttığı saptanmıştır(76). Bu iki çalışma arasındaki bu fark, Deveci ve arkadaşlarının çalışmasındaki
standart medikal tedavi grubundaki hastaların daha
hasta (ortalama pH: 7.27) olmasına bağlı ortaya çıkmış olabilir. Solunumsal YBÜ’nde yapılan, hiperkapnik ASY olan hastaların NIV ile tedavisinde ve buna
alınan yanıtta ağır obezitenin etkisinin araştırıldığı
bir çalışmada; kilolu hastaların daha sıklıkla akciğer
ödemi nedeniyle yatırıldıkları, PaCO2 düzeylerini
düşürmek için daha yüksek PEEP düzeyleri ve daha
uzun süreli uygulamaların gerektiği gözlenmiştir(77).
Aynı grubun hiperkapnik ASY hastalarında NIV kullanımının erken dönem sonuçlarını değerlendirdiği
bir çalışmada da, tüm gece boyunca NIV uygulanmasının PaCO2’de ilk 24 saat içerisinde azalma ile ilişkili
olduğu saptanmış; daha önceden ev tipi ventilasyon
kullanımı ve daha yüksek basınç desteğinin ise bunu
olumsuz yönde etkilediği belirlenmiştir(78). NIV uygulaması konusunda çelişkili sonuçların olduğu interstisyel akciğer hastalığına bağlı gelişen akut solunum
yetmezliğinde NIV kullanım ve başarı oranlarının
değerlendirildiği, iki göğüs hastalıkları eğitim araştırma hastanesinin solunumsal YBÜ’lerinde yapılan
iki yıllık gözlemsel kohort çalışmaya toplam 120 hasta alınmıştır(79). Hastaların %63’üne NIV başlandığı,
bu hastaların %63’ününde ‘sürekli NIV’ kullanımına
ihtiyaç duyulduğu, APACHE II değerinin 20’den fazla olması ve sürekli NIV kullanım ihtiyacının NIV
başarısızlığının gelişmesinde risk faktörleri olduğu
gösterilmiştir. Mortalite ile ilişkili olan IMV’nin bu
hastalarda dikkatle değerlendirilmesi, hastalığı daha
az kritik olanlarda (APACHE II < 20) NIV’nin tedavi
alternatifi olarak değerlendirilmesi önerilmiştir. NIV
uygulanması konusunda kanıt düzeyinin C olduğu
diğer bir grup da akut akciğer hasarıdır. Bu konuda,
Uçgun ve ark’nın akut solunum sıkıntısı sendromu
(ARDS) olan 20 hastada yaptıkları kontrollü kohort
çalışmada; NIV grubuna alınan 10 hastanın üçünde
anında ve üçünde başarısız NIV uygulamasını takiben entübasyon ihtiyacının doğduğu ve NIV başarısızlığına bağlı entübe edilen hastalarının tümünün
mortal seyrettiği gözlenmiştir(80). NIV uygulamasından 24 saat sonra değerlendirilen PaO2 /FiO2 değerlerinin NIV başarısı ile ilişkisi olduğunu saptanmıştır.
Yazarlar akut akciğer hastalarında NIV’nin dikkatle uygulanmasını, uygulamayı takiben bir iyileşme
yoksa ve ilk günün sonunda PaO2/FiO2 değerlerinde
bir düzelme yoksa mortaliteyi azaltmak adına, entübasyonun geciktirilmemesi gerektiğini belirtmişlerdir. 2009 H1N1 pandemisi esnasında Türkiye’de 3
solunumsal ve bir tıbbi YBÜ’nde takip edilen toplam
79 hastanın değerlendirildiği çalışmalarda; NIV kullanım oranının (tüm mekanik ventilasyon ihtiyacı
olan hastaların) yaklaşık %75, NIV kullananlarda
entübasyon oranının ise %35 ila 70 arasında olduğu
saptanmıştır(81,82). Hastaneye yatış esnasında NIV
kullanımının ve takiben NIV başarısının sağkalım ile
ilişkili olduğu bildirilmiştir. Türkiye’den yapılan tüm
bu yayınların ışığında, en fazla tekli organ yetmezliği
olan, orta-ağır derecede ASY ile seyreden hastaların
(özellikle APACHE II < 20) NIV uygulaması esnasında yakın takibinin sağlanması, gerektiğinde hızla entübasyon kararının alınabilmesi için ara YBÜ’lerinin
uygun birimler olduğu düşünülmektedir. Türkiye’de
bu ünitelerin sayıları da 2000 yılına oranla, özellikle
yüksek sayıda göğüs hastalıkları hastası takip eden
üniversite ve dal hastanelerinde artmaktadır.
Yoğun Bakım Ünitesi
Hemşire başına düşen hasta oranının 1:1 veya 1:2
olduğu, sürekli noninvazif (vital bulgular, EKG monitörizasyonu, oksimetri gibi) veya invazif (arteriyal
kateterizasyon veya santral venöz kateterizasyon)
monitörizasyonun uygulanabildiği, mekanik ventilasyon konusunda en deneyimli ve bilgili sağlık personelinin (doktor, hemşire ve solunum terapisti gibi)
sürekli bulunduğu yer olan YBÜ, NIV uygulanması
için en güvenli yerdir (Tablo 1). Kılavuzlar, özellikle
daha yakın takip ile izlenmesi gereken daha ağır NIV
hastalarının (pH < 7.30 olanlar, serviste bir-iki saat
NIV kullanımını takiben kliniğinde ve kan gazı sonuçlarında düzelme olmayanlar, 60 dakika NIV’den
ayrı kalamayanlar) ara YBÜ veya YBÜ’nde tedavilerini görmelerini önermektedir(2, 3, 83). Ayrıca, güncel kılavuzlara göre kanıt düzeyi yeterli olmayan pnömoni,
ARDS, astım gibi hastalıklara bağlı gelişen ASY durumunda da NIV uygulamasının tercihen YBÜ’lerinde
olması gerektiği belirtilmektedir(3). YBÜ’lerinde; NIV
kullanımını zorlaştırabilecek veya sonlandırabilecek
sekresyonlardaki artış, kusma, pnömotoraks, maske intoleransı gibi durumlara daha çabuk müdahale
edilebilir, gerekirse gecikmeden entübasyon gerçekleştirilebilir.
Akut solunum yetmezliği olan hastalarda NIV tedavisinin etkinliğini inceleyen randomize kontrollü çalışmaların çoğu YBÜ’lerinde gerçekleştirilmiştir(7,84,85).
Önceki yıllarda, YBÜ’ndeki NIV kullanımı ile ilgili çalışmaların çoğunluğu KOAH atak veya akciğer ödemine ikincil gelişen ASY hastalarını içermekteydi(33,86-90).
Fakat son yıllarda (özellikle hiperkapnik solunum
yetmezliği olan hastalarda) ventilatörden ayırma,
pnömoni, akut akciğer hasarı, post-operatif ve postekstübasyon durumlarında gelişen ASY’nde NIV kullanımına yönelik çalışmalarda artış olmuştur(91-99).
YBÜ’nde yapılan ve kılavuzlarda sıklıkla referans gösterilen randomize kontrollü çalışmalardan birinde;
KOAH atağına bağlı ASY tedavisinde NIV kullanımının entübasyon oranlarını, hastanede kalış süresini
ve mortaliteyi azalttığı saptanmıştır(86). Çelikel ve
ark’nın çalışmasında da hiperkapnik ASY’nde NIV
kullanımının iyileşmeyi hızlandırdığı ve entübasyon
ile hastanede kalış süresinde azalmaya sebep olduğu saptanmıştır(87). Çok ağır ASY (pH < 7.25) olan
KOAH hastalarında, NIV’nin kan gazı bulgularının
iyileşmesini hızlandırdığı, entübasyonu azalttığı fakat mortalitede herhangi bir değişikliğe neden olmadığı gözlenmiştir(100). Pulmoner ödemde ise NIV’nin
entübasyon ve mortalite oranlarını azalttığı, modlar
arasında ise (CPAP ila BiPAP) bu etkileri açısından bir
farklılık olmadığı bildirilmiştir(33, 88-90,101).
NIV uygulamasının tartışmalı olduğu konulardan
biri olan astıma bağlı ASY’nde, YBÜ’nde uygulanan
NIV’nin solunum fonksiyon testi sonuçlarında daha
hızlı iyileşmeye eğilim yarattığı, YBÜ ve hastanede
kalış sürelerinde kısalmaya neden olmakla birlikte
entübasyon ve mortalite oranlarında farklılık olmadığı belirlenmiştir(102). Fakat bu çalışmanın her iki
grubunda da mortal seyreden vaka olmamıştır; o nedenle daha ciddi ASY olan astım hastalarında yapılacak olan daha büyük randomize kontrollü çalışmalara
ihtiyaç vardır. YBÜ’nde öne çıkan konulardan biri de
NIV’nin ventilatörden ayırmanın hızlandırılmasında
(özellikle hiperkapnik ASY veya KOAH hastalarında),
planlı ekstübasyon sonrasında tedavi edici (kurtarma
tedavisi) veya önleyici olarak kullanılmasıdır. Spontan solunum denemesini geçemeyen, çoğunluğunu
KOAH hastalarının oluşturduğu 12 küçük çalışmanın
değerlendirildiği Cochrane meta-analizinde; NIV’nin
IMV’ye oranla mortaliteyi, ventilatör ilişkili pnömoni oranını, hastanede ve YBÜ’nde kalış süresini ve
mekanik ventilasyon süresini kısalttığı, bu etkilerin
özellikle KOAH alt grubunda belirgin olduğu saptanmıştır(91). Benzeri hasta grubunda yapılan yeni
bir çalışmada hastalar IMV ile ventilatörden ayırma,
NIV veya oksijen tedavi gruplarına randomize edilmişler; gruplar arasında re-entübasyon oranlarında
bir farklılık gözlenmemekle birlikte, NIV grubunda
ventilatörden ayırma başarısızlığı en düşük oranda
gösterilmiştir(94). Yazarlar bunun post-ekstübasyon
ASY gelişiminin NIV ile engellenmesine bağlı olabileceğini öne sürmüşlerdir. Nitekim post-ekstübasyon
ASY gelişimi için risk faktörü olan kişilerde (daha önceden ventilatörden ayırmada başarısızlık, konjestif
kalp yetmezliği veya kronik akciğer hastalığı varlığı,
yaş > 65, APACHE II > 12, ekstübasyon sonrası PaCO2
> 45 mmHg gibi), ekstübasyon sonrasında önleyici
tedavi olarak NIV uygulanmasının re-entübasyon
oranını ve post-ekstübasyon ASY gelişimini azaltabildiği gösterilmiştir(103-105). Buna karşın risk faktörü
olmadığı durumda, böyle yararlı etkileri gösterilememiştir(95). Ekstübasyon sonrası ASY gelişimi nedeniyle kurtarma tedavisi olarak NIV’nin kullanılmasının
ise re-entübasyon oranlarını düşürmediği hatta bilakis muhtemelen gerekli olan re-entübasyonu geciktirerek YBÜ mortalitesini arttırabildiği saptanmıştır(6,106). Ülkemizden de plansız ekstübasyon
sonrası NIV uygulamasının yapıldığı olgu serisinde;
ventilatörden ayırma kriterlerini karşılayan grupta
NIV başarı oranı %91 iken, karşılamayan grupta tüm
hastaların altı-sekiz saat içerisinde yeniden entübe
oldukları gözlenmiştir(107). Bu nedenle, henüz ventilatörden ayrılma aşamasında olmayan hastalarda
plansız ekstübasyon olduğunda bu hastaların acilen
entübe edilmeleri önerilmiştir. Bağışıklığı baskılanmış olan hastalarda YBÜ’nde uygulanan NIV’nin yararlı olduğu gösterildiği gibi, bu yararın gösterilemediği yayınlar da mevcuttur(108-111). Bu hasta grubunda
yapılan yedi yıllık retrospektif bir çalışmada, YBÜ’ne
yatırılan ve ASY ile seyreden pulmoner (%59) ve ekstrapulmoner (%41) orijinli sepsise nedeniyle NIV
uygulanan (DNI durumu olmayan) hastalarda; entübasyon oranının %55 ve NIV başarısızlığının hastalığın ciddiyeti ve oksijenizasyon bozukluğu ile ilişkili
olduğu saptanmıştır(112). YBÜ’nde NIV kullanımının
en tartışmalı olduğu grup da pnömoni, akut akciğer
hasarı ve akut solunum sıkıntısı sendromunu içeren
hipoksemik ASY’dir. Hipoksemik ASY’nde NIV kullanımı ile ilgili randomize kontrollü çalışmaların değerlendirildiği bir meta-analizde, sekiz çalışmanın yarısında entübasyon oranlarında düşme gözlenirken,
diğer yarısında bu etki saptanamamıştır(113). Akut akciğer hasarı veya ARDS hastalarında NIV kullanımını
değerlendiren retrospektif ve prospektif 13 çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde ise; entübasyon oranları %30 ila 86 arasında seyretmiş, çalışmalar ortak değerlendirildiğinde toplanmış entübasyon
oranının %48, mortalite oranının %35 olduğu belirlenmiştir(114). YBÜ’nde akut akciğer hasarında erken
dönemde NIV uygulanmasının entübasyon oranında
47
48
azalma, oksijenizasyonda iyileşme, toplam organ
yetmezliği sayısında azalmaya yol açtığı fakat mortalitede değişikliğe sebep olmadığını gösteren yeni bir
çalışma yayınlanmıştır(115). Fakat bu çalışma; yedi bin
hastanın taranmasına karşın 40 hastanın çalışmaya
alınması nedeniyle genellenebilirliğinin az olması,
bu durumdaki hastaların genellikle serviste takip
edilerek gözden kaçırılabilmesi ihtimali nedeni ile
eleştirilmiştir(116,117). Sonuç olarak, NIV kullanımının
tartışmalı olduğu bu durumlarda NIV kullanımından
fayda görecek, bu yolla entübasyon ihtiyacı olmayacak, entübasyona bağlı komplikasyonların önleneceği
hasta alt grupları mevcuttur. Bu hastalarda gecikmiş
entübasyona bağlı mortalitede artışın engellenmesi
için, YBÜ veya ara YBÜ’nde yakın monitörizasyonu
hasta sonuçları açısından daha faydalı olacaktır.
Avrupa’daki YBÜ’lerinde 1997 ve 2002 yıllarında ve dünyanın farklı yerlerindeki seçilmiş
YBÜ’lerinde 1998 ve 2004 yıllarında yapılan anket
çalışmalarında başlanan tüm mekanik ventilasyonlar arasında NIV kullanım oranlarının artmakta olduğu gösterilmiştir (sırası ile %16’dan %23’e
ve %4’ten %11’e)(8,9). Yapılan anket çalışmalarında, NIV’nin Amerika’da katılımcıların yaklaşık
yarısı, Kanada’da ise yaklaşık üçte biri YBÜ’nde
başlatıldığını belirtmişlerdir(45,46). İngiltere’de yapılan diğer bir anket çalışmasında ise, YBÜ’nde
NIV kullanım endikasyonlarının sırası ile KOAH,
pnömoni, pulmoner ödem, ventilatörden ayırma
ve ARDS olduğu öne sürülmüştür(118). Daha önceki
Kuzey Amerika kaynaklı çalışmalarda, hastaların
NIV başlangıcından sonra idame tedavilerinin genellikle YBÜ’nde olduğu belirtilirken; yakın tarihli
Avrupa’da yapılan anket çalışmasında hastaların
%90’ının NIV başlanan servislerde takip edilmeye
devam edildikleri bildirilmiştir(26,38,43,119). Bu değişim de, kılavuzlara paralel bir şekilde; seçilmiş
hastalara, YBÜ dışında NIV kullanımı konusunda
artan deneyim ve bilgi birikimine sahip olan sağlık
personelince NIV’nin başarı ile uygulanabilineceğinin göstergesi olarak düşünülmelidir.
Olgu serilerinde, hastanede ASY tedavisi için başlanan NIV tedavisinin %27 ila 47’sinin YBÜ’nde başlandığı gözlenmiştir(26,43,44,120). Kronik akciğer hastalığı veya akciğer ödemi olan hastaların çoğuna acil
serviste NIV başlanmasına karşın; daha önceden bilinen akciğer hastalığı olmayan hastalarda yeni ortaya
çıkan (de novo) ASY olan hastaların çoğuna YBÜ’nde
tedavi başlanmıştır(44). Schettino ve arkadaları, sonuçların en kötü YBÜ’nde takip edilen hastalarda olduğunu, hastaların yarısının entübe edildiğini ve yakGüncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2013; 2 (2): 38-54
laşık dörtte birinin de öldüğünü belirtmişlerdir(26). En
ağır hastaların genellikle takip edildiği YBÜ’nde karşımıza çıkan bu sonuçlar kaçınılmazdır(44). Ülkemizde genel bir YBÜ’nde takip edilen toplam 1033 hastanın, %52’sinde IMV, buna karşın ancak %12’sinde
NIV uygulandığı, bunların çoğunluğunu da KOAH
hastalarının oluşturduğu bildirilmiştir(121). Yazarlar,
düşük NIV kullanım oranının NIV’nin başarı ile göğüs hastalıkları servisinde uygulanmasına bağlı olabileceğini öne sürmüşlerdir.
NIV’nin daha seyrek olarak kullanıldığı ARDS tanısı ile iki yıl içerisinde YBÜ’ne yatırılan hastaların
%69’unun zaten yatış esnasında entübe olduğu, geri
kalanlara NIV uygulandığında da yaklaşık yarısında
tedavi başarısızlığına bağlı entübasyonun gerçekleştiği gözlenmiştir(122). NIV’nin yeni kullanım alanlarından biri olan postoperatif ASY tedavisinde veya
bunun gelişmesinin engellenmesinde (profilaktik),
NIV’nin pulmoner mekanizmaları düzelterek başarılı olduğu yayınlanmaktadır(123-125). Brezilya’daki bir
YBÜ’nde sekiz ay boyunca NIV başlanan 392 hastanın, %44’ünde post-ekstübasyon ve %19’unda da
solunum fizyoterapisinin etkisini arttırmak endikasyonlarıyla kullanımı dikkat çekicidir(126).
Hastaya nerede NIV başlanacağına ve nerede
devam ettirileceğine nasıl karar vermeli? NIV’nin
uygulanacağı yer hastanın kliniğine, monitörizasyon
ihtiyacına, monitörizasyon olanaklarına ve uygulayan ekibin deneyimine bağlı olarak NIV’nin başarısını belirleyebilir(14,69,127,128). NIV uygulanması için
“ideal ortam”; gün boyu yeterli sayıda deneyimli sağlık personelinin ve monitörizasyon için yeterli ekipmanın bulunduğu, acil entübasyonun sağlanabildiği
ve maliyet açısından ağır yük getirmeyen birimlerdir.
YBÜ, daha yüksek maliyete sebep olmalarının dışında, tüm bu koşulları sağlamaktadırlar. Ancak hem
YBÜ yatak sayısının azlığı, hem de NIV kullanımının
seçilmiş hasta gruplarında yakın takip ile YBÜ dışındaki ünitelerde de başarı ile uygulanıyor olması, NIV
uygulamasının artık daha sıklıkla acil servis, genel
servis ve ara YBÜ’lerinde başlanmasına ve burada takip edilmesine yol açmıştır. Fakat bu ünitelerdeki takipler esnasında, hastanın tedaviye cevap vermemesi
veya kötüleşmesi olasılığına yönelik her türlü önlemin alınarak gerektiğinde daha üst seviyede bakım
sağlayan ünitelere alınması gereklidir.
Tedaviye hızlı yanıt veren akciğer ödemi gibi durumlarda NIV tedavisini acil serviste başlatmak ve devam
ettirmek uygun olabilir (Şekil 2). KOAH atağında da
tedaviye bir an önce başlamak adına acil serviste NIV
Şekil 2. NIV ile tedavi edilecek akut solunum yetmezliğinin altta yatan hastalıklara göre uygulama yerlerine dağılımı.
Ara YBÜ
YBÜ
ALI/ARDS
Post-operatif
Postekstübasyon
Pnömoni
Bağışıklığı baskılanmış
Ventilatörden ayırma (KOAH)
Astım
Diğer
Hiperkapnik
ASY*
KOAH
Akciğer Ödemi
Acil Servis
DNI
Genel Servis
*Nöromusküler hastalık, obezite hipoventilasyon sendromu, kifoskolyoz, göğüs duvarı anomalileri gibi hastalık
gruplarını içerir.
ALI: Akut akciğer hasarı, ARDS: Akut solunum sıkıntısı sendromu, ASY: Akut solunum yetmezliği, DNI: “Do-notintubate” Entübasyon endikasyonu olmayan hasta, KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, NIV: Noninvazif
ventilasyon.
uygulaması başlatılabilir.. Türkiye’de bu uygulama
ancak yüksek sayıda hasta döngüsü olan, ünitenin
içinde NIV uygulaması için uygun donanım ve yeterli
sayıda deneyimli personel bulunan az sayıdaki eğitim
araştırma hastanesinde veya üniversite hastanesinde
mümkün olabilmektedir. Türkiye’de bu uygulamanın
ne oranda gerçekleştiği veya başarılı olunduğu konusunda yeterli veri mevcut değildir.
Kılavuzlarda NIV kullanımı konusunda kanıt düzeyi yüksek olmayan hasta gruplarının (pnömoni, astım, akut akciğer hasarı/ARDS, ekstübasyon
sonrası, interstisyel akciğer hastalıkları gibi) YBÜ
veya ara YBÜ’lerinde takip edilmeleri uygundur.
Ayrıca, ağır derecede ASY (pH < 7.30) olan ve tedaviye yanıtı diğer ünitelerde sınırlı olan KOAH
hastaları ile yakın kardiyovasküler monitörizasyona ihtiyacı olan ciddi komorbiditeleri olan hastalar da YBÜ’nde takip edilmelidirler. Ara YBÜ, tekli
organ yetmezliği olan hastalarda noninvazif monitörizasyon ile hastaların yakın takibine olanak
sağlayabilir. Ara YBÜ’ne hastalar; ilk stabilizasyondan sonra NIV tedavisinin idamesi veya ventilatörden ayırma döneminde NIV uygulanması için
YBÜ’nden ya da kritik olup, yakın takibi gerektiği
veya kliniği kötüleştiği için de acil servisten veya
genel servisten transfer edilebilirler. Türkiye’de
de, özellikle Avrupa’daki artışa paralel olarak, genellikle göğüs hastalıkları uzmanlarınca yürütülen
bu ünitelerin sayısında artış mevcuttur.
Diğer bir uygulama alanı olan genel servislerde ise
tedaviye daha uzun sürede cevap veren KOAH akut
atağa bağlı ASY gelişmiş olan hastaları ve DNI durumu söz konusu olan hastaları takip etmek mümkündür. Ülkemizde hastaların isteğe bağlı entübe
edilmemesi durumu (DNI) yasal değildir. O yüzden
bu uygulama Türkiye’de söz konusu değildir. Cerrahi sonrası hastaların da NIV tedavisini serviste
alabileceği ile ilgili yayınlar olmakla birlikte, bu
hasta grubuna biraz daha dikkatle yaklaşılması gerektiği önerilmektedir(55,129).
NIV kullanımı konusunda hastaneler arasında belirgin değişkenlikler gözlenebilmektedir. Bu farklı
ülkelerde ve kıtalarda da farklı yaklaşımlarla seyredebilmektedir. Farklı birimlerde NIV uygulaması
da benzer şekilde değişiklikler göstermektedir. Bir
hasta “A” hastanesinde aynı klinikle serviste takip
edilirken, “B” hastanesinde YBÜ’nde izlenmektedir. Bu nedenle, yukarıda belirlediğimiz genellemelere her hastanede uyulamamaktadır. Muhtemelen
bu sebeplerle de kılavuzlarda hangi hastaların nerede takip edileceğine yönelik katı yaklaşımlar sergilenmemektedir.
49
50
Sonuç
Kardiyovasküler desteğe veya daha ciddi solunum
desteğine ihtiyacı olan hastaların YBÜ’nde takibi gerekli olabilir. Ama basit solunumsal yakınmaları olan
hastalara YBÜ dışında (acil servis, genel servisler veya
ara YBÜ’nde) NIV uygulanması hem daha çok hastaya
müdahale edilebilmesinde, hem YBÜ yataklarının gerçekten ihtiyacı olan hastalarca kullanılmasında, hem
de ekonomik açıdan daha faydalı olabilir. Uygun hasta
seçimi, yeterli donanım, deneyimli ve bilgili bir ekip ile
YBÜ dışında NIV tedavisinin başarılı bir şekilde başlatılması mümkündür. NIV uygulanması konusunda sağlık
personeline hizmet içi eğitimin aralıklı olarak verilmesi, hastane çapında acil durumlarda hizmet verebilecek
ekiplerin kurulması (MET gibi), bu konuda bazı kullanım prokolleri oluşturulup bunların uygulanması ve
NIV uygulamasına yönelik özel alanların ayrılması da
NIV’nin başarısını arttırabilir. NIV’nin mümkün olduğu kadar erken kullanımı entübasyon ve YBÜ’ne yatış
oranlarını, dolayısı ile hastane masraflarını azaltabilir.
Esas önemli olan nokta, bu hastaların özellikle ilk saatlerde çok yakın takip edilerek, kliniğinde iyileşme olmazsa veya bilakis kötüleşme gelişirse geciktirilmeden
ara YBÜ veya YBÜ’ne transfer ve gerekliyse acil entübasyon olanağının sağlanabilmesidir. Türkiye’de de kılavuzlara uygun şekilde, hastalara artan oranlarda NIV tedavisi başarıyla YBÜ dışında da uygulanmakta ve hayat
kurtarıcı olabilmektedir. Fakat genel olarak Türkiye’de,
uygulama yeri de dahil olmak üzere, NIV kullanımı ile
ilgili yeterli epidemiyolojik veri bulunmamaktadır. Bu
konuda yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
1.
Meduri GU, Conoscenti CC, Menashe P, Nair S. Noninvasive
face mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1989; 95(4):865-870.
2.
International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163(1):283-291.
3.
Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax
2002; 57(3):192-211.
4.
Ambrosino N, Vagheggini G. Noninvasive positive pressure
ventilation in the acute care setting: where are we? Eur Respir J 2008; 31(4):874-886.
5.
Nava S, Hill N. Non-invasive ventilation in acute respiratory
failure. Lancet 2009; 374(9685):250-259.
6.
Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation
and noninvasive continuous positive airway pressure in the
acute care setting. CMAJ 2011; 183(3):E195-214.
7.
Hill NS, Brennan J, Garpestad E, Nava S. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Crit Care Med 2007;
35(10):2402-2407.
8.
Demoule A, Girou E, Richard JC, Taille S, Brochard L. Increased use of noninvasive ventilation in French intensive care
units. Intensive Care Med 2006; 32(11):1747-1755.
9.
Esteban A, Ferguson ND, Meade MO, et al. Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(2):170-177.
10. Ozsancak A, Alkana P, Khodabandeh A, Maheshwari V, Hill
NS. Increasing Utilization of Non-Invasive Positive Pressure
Ventilation in Acute Care Hospitals in Massachusetts and
Rhode Island. ATS International Conference. Toronto, ON,
Canada; 2008.
11. Chandra D, Stamm JA, Taylor B, et al. Outcomes of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease in the United States, 1998-2008. Am J
Respir Crit Care Med 2011; 185(2):152-159.
12. Stefan MS, Shieh MS, Pekow PS, et al. Epidemiology and outcomes of acute respiratory failure in the United States, 2001
to 2009: A national survey. J Hosp Med 2013; 8(2):76-82.
13. Walkey AJ, Wiener RS. Use of noninvasive ventilation in patients with acute respiratory failure, 2000-2009: a population-based study. Ann Am Thorac Soc 2013; 10(1):10-17.
14. Hill NS. Where should noninvasive ventilation be delivered?
Respir Care 2009; 54(1):62-70.
15. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2000; 355(9219):1931-1935.
E, Gulbay B. Early use of noninvasive mechanical ventilation in patients with acute hypercapnic respiratory failure in
a respiratory ward: a prospective study. Arch Bronconeumol;
46(10):538-542.
17. Cabrini L, Idone C, Colombo S, et al. Medical emergency team
and non-invasive ventilation outside ICU for acute respiratory failure. Intensive Care Med 2009; 35(2):339-343.
18. Schneider AG, Calzavacca P, Mercer I, Hart G, Jones D, Bellomo R. The epidemiology and outcome of medical emergency
team call patients treated with non-invasive ventilation. Resuscitation 2011; 82(9):1218-1223.
19. Williams TA, Finn J, Perkins GD, Jacobs IG. Prehospital Continuous Positive Airway Pressure for Acute Respiratory Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Prehosp Emerg
Care 2013; 17(2):261-273.
20. Conti G, Antonelli M, Navalesi P, et al. Noninvasive vs. conventional mechanical ventilation in patients with chronic
obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward: a randomized trial. Intensive Care Med
2002; 28(12):1701-1707.
21. Roberts CM, Stone RA, Buckingham RJ, Pursey NA, Lowe D.
Acidosis, non-invasive ventilation and mortality in hospitalised COPD exacerbations. Thorax 2010; 66(1):43-48.
22. Pollack C, Jr., Torres MT, Alexander L. Feasibility study of
the use of bilevel positive airway pressure for respiratory support in the emergency department. Ann Emerg Med 1996;
27(2):189-192.
23. Poponick JM, Renston JP, Bennett RP, Emerman CL. Use of a
ventilatory support system (BiPAP) for acute respiratory failure
in the emergency department. Chest 1999; 116(1):166-171.
24. Merlani PG, Pasquina P, Granier JM, Treggiari M, Rutschmann O, Ricou B. Factors associated with failure of noninvasive positive pressure ventilation in the emergency department. Acad Emerg Med 2005; 12(12):1206-1215.
25. Rose L, Gray S, Burns K, et al. Emergency department length
of stay for patients requiring mechanical ventilation: a prospective observational study. Scand J Trauma Resusc Emerg
Med 2012; 20:30.
26. Schettino G, Altobelli N, Kacmarek RM. Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure outside
clinical trials: experience at the Massachusetts General Hospital. Crit Care Med 2008; 36(2):441-447.
27. Ferrari G, Milan A, Groff P, et al. Continuous positive airway
pressure vs. pressure support ventilation in acute cardiogenic
pulmonary edema: a randomized trial. J Emerg Med 2009;
39(5):676-684.
28. Ferrari G, Olliveri F, De Filippi G, et al. Noninvasive positive airway pressure and risk of myocardial infarction in acute
cardiogenic pulmonary edema: continuous positive airway
pressure vs noninvasive positive pressure ventilation. Chest
2007; 132(6):1804-1809.
29. Moritz F, Brousse B, Gellee B, et al. Continuous positive airway pressure versus bilevel noninvasive ventilation in acute
cardiogenic pulmonary edema: a randomized multicenter trial. Ann Emerg Med 2007; 50(6):666-675.
30. Nouira S, Boukef R, Bouida W, et al. Non-invasive pressure support ventilation and CPAP in cardiogenic pulmonary
edema: a multicenter randomized study in the emergency
department. Intensive Care Med 2010; 37(2):249-256.
31. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med 2008; 359(2):142-151.
32. Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, Skowronski GA, Baggoley
CJ. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with
continuous positive airway pressure delivered by face mask.
N Engl J Med 1991; 325(26):1825-1830.
33. Ferrer M, Esquinas A, Leon M, Gonzalez G, Alarcon A, Torres
A. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory
failure: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care
Med 2003; 168(12):1438-1444.
34. Nava S, Carbone G, DiBattista N, et al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(12):14321437.
35. Wood KA, Lewis L, Von Harz B, Kollef MH. The use of noninvasive positive pressure ventilation in the emergency department: results of a randomized clinical trial. Chest 1998;
113(5):1339-1346.
36. Thys F, Roeseler J, Reynaert M, Liistro G, Rodenstein DO.
Noninvasive ventilation for acute respiratory failure: a prospective randomised placebo-controlled trial. Eur Respir J
2002; 20(3):545-555.
37. Mariani J, Macchia A, Belziti C, et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: a meta-analysis of
randomized controlled trials. J Card Fail 2011; 17(10):850859.
38. Cabrini L, Antonelli M, Savoia G, Landriscina M. Noninvasive ventilation outside of the Intensive Care Unit: an
Italian survey. Minerva Anestesiol 2011; 77(3):313-322.
39. Browning J, Atwood B, Gray A. Use of non-invasive ventilation in UK emergency departments. Emerg Med J 2006;
23(12):920-921.
40. Vanpee D, Delaunois L, Lheureux P, et al. Survey of noninvasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease patients in emergency departments
in Belgium. Eur J Emerg Med 2002; 9(3):217-224.
41. Hess DR, Pang JM, Camargo CA, Jr. A survey of the use of
noninvasive ventilation in academic emergency departments
in the United States. Respir Care 2009; 54(10):1306-1312.
42. Tsai CL, Lee WY, Delclos GL, Hanania NA, Camargo CA,
Jr. Comparative Effectiveness of Noninvasive Ventilation vs
Invasive Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients With Acute Respiratory Failure. J
Hosp Med 2013.
43. Paus-Jenssen ES, Reid JK, Cockcroft DW, Laframboise K,
Ward HA. The use of noninvasive ventilation in acute respiratory failure at a tertiary care center. Chest 2004; 126(1):165172.
44. Ozsancak Ugurlu A, Sidhom S, Alkana P, Khodabandeh A,
Maheshwari V, Hill NS. Where is noninvasive ventilation actually delivered for acute respiratory failure? . ‘American Thoracic Society’ Yıllık Kongresi. Denver, Amerika: Am J Respir
Crit Care Med; 2011. p. A6241.
45. Maheshwari V, Paioli D, Rothaar R, Hill NS. Utilization of
noninvasive ventilation in acute care hospitals: a regional
survey. Chest 2006; 129(5):1226-1233.
46. Burns KE, Sinuff T, Adhikari NK, et al. Bilevel noninvasive
positive pressure ventilation for acute respiratory failure:
survey of Ontario practice. Crit Care Med 2005; 33(7):14771483.
47. Tomii K, Seo R, Tachikawa R, et al. Impact of noninvasive
ventilation (NIV) trial for various types of acute respiratory
failure in the emergency department; decreased mortality
and use of the ICU. Respir Med 2009; 103(1):67-73.
48. Kacmarek RM. NPPV in acute respiratory failure: is it time
to reconsider where it may be applied? Respir Care 2006;
51(11):1226-1227.
49. Scala R, Esquinas A. Noninvasive mechanical ventilation for
very old patients with limitations of care: is the ICU the most
appropriate setting? Crit Care 2012; 16(3):429.
50. Bott J, Carroll MP, Conway JH, et al. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure
due to chronic obstructive airways disease. Lancet 1993;
341(8860):1555-1557.
51. Carrera M, Marin JM, Anton A, et al. A controlled trial of
noninvasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. J Crit Care 2009; 24(3):473 e477-414.
52. Dikensoy O, Ikidag B, Filiz A, Bayram N. Comparison of noninvasive ventilation and standard medical therapy in acute
hypercapnic respiratory failure: a randomised controlled
study at a tertiary health centre in SE Turkey. Int J Clin Pract
2002; 56(2):85-88.
53. Farha S, Ghamra ZW, Hoisington ER, Butler RS, Stoller JK.
Use of noninvasive positive-pressure ventilation on the regular hospital ward: experience and correlates of success. Respir
Care 2006; 51(11):1237-1243.
51
52
54. Schettino G, Altobelli N, Kacmarek RM. Noninvasive positive pressure ventilation reverses acute respiratory failure
in select “do-not-intubate” patients. Crit Care Med 2005;
33(9):1976-1982.
55. Olper L, Cabrini L, Landoni G, et al. Non-invasive ventilation
after cardiac surgery outside the Intensive Care Unit. Minerva Anestesiol 2010; 77(1):40-45.
56. Ciledag A, Kaya A, Akdogan BB, et al. Early use of noninvasive mechanical ventilation in patients with acute hypercapnic
respiratory failure in a respiratory ward: a prospective study.
Arch Bronconeumol 2010; 46(10):538-542.
71. Schonhofer B. Respiratory high-dependency units in Germany. Monaldi Arch Chest Dis 1999; 54(5):448-451.
72. Torres A, Ferrer M, Blanquer JB, et al. Intermediate respiratory intensive care units: definitions and characteristics. Arch
Bronconeumol 2005; 41(9):505-512.
73. Gürkan ÖU, Berk Ö, Kaya A, et al. Evaluation of a respiratory
intermediate care unit in Ankara: Two year analysis. . Turkish Respiratory Journal 2001; 2(2):20-25.
74. Altıay G, Tabakoğlu E, Özdemir L, et al. Solunum yoğun
bakım hastalarında mortalite oranları ve ilişkili faktörlerin
belirlenmesi. Toraks 2007; 8(2):79-84.
57. Yıldız P, Koşar F, Erkan L, Karadal F, Yılmaz V. Kronik obstrüktif akciğer hastalığına bağlı akut solunum yetmezliğinde
noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon. Tek başına medikal
tedavi ile karşılaştırma. Solunum 2010; 3(3):91=95.
75. Ursavaş A, Karadağ M, Kunt Uzaslan E, Ege E, Özyardımcı
N. KOAH akut atak tedavisinde noninvazif pozitif basınçlı
ventilasyonun etkinliği. Solunum 2003; 5:85-92.
58. Bierer GB, Soo Hoo GW. Noninvasive ventilation for acute
respiratory failure: a national survey of Veterans Affairs hospitals. Respir Care 2009; 54(10):1313-1320.
76. Deveci F, Akpınar M, Çelikten E, Büyükşirin M, Taşdöğen N,
Perim K. KOAH’a bağlı akut solunum yetmezliğinde noninvaziv mekanik ventilasyonun etkinliği. Tüberküloz ve Toraks
2001; 49:28-36.
59. Price LC, Lowe D, Hosker HS, Anstey K, Pearson MG, Roberts CM. UK National COPD Audit 2003: Impact of hospital
resources and organisation of care on patient outcome following admission for acute COPD exacerbation. Thorax 2006;
61(10):837-842.
60. Stone RA, Harrison BDW, Lowe D, et al. Introducing the national COPD resources and outcomes project. BMC Health
Services Research 2009; 9:173-179.
61. Cabrini L, Monti G, Villa M, et al. Non-invasive ventilation
outside the Intensive Care Unit for acute respiratory failure:
the perspective of the general ward nurses. Minerva Anestesiol 2009; 75(7-8):427-433.
62. Jones D, Duke G, Green J, et al. Medical emergency team
syndromes and an approach to their management. Crit Care
2006; 10(1):R30.
63. Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory
failure resulting from exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease: Cochrane systematic review and metaanalysis. BMJ 2003; 326(7382):185.
Anestesiol 2011; 77(1):17-25.
78. Gursel G, Aydogdu M, Tasyurek S, et al. Factors associated
with noninvasive ventilation response in the first day of therapy in patients with hypercapnic respiratory failure. Ann
Thorac Med; 7(2):92-97.
79. Gungor G, Tatar D, Salturk C, et al. Why do patients with
interstitial lung diseases fail in the ICU? A 2-center cohort
study. Respir Care 2013; 58(3):525-531.
80. Ucgun I, Yildirim H, Metintas M, Guntulu AK. The efficacy of
non-invasive positive pressure ventilation in ARDS: a controlled cohort study. Tuberk Toraks 2010; 58(1):16-24.
81. Kirakli C, Tatar D, Cimen P, et al. Survival from severe pandemic H1N1 in urban and rural Turkey: a case series. Respir
Care 2011; 56(6):790-795.
64. Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical
ventilation. Eur Respir J 2007; 29(5):1033-1056.
82. Teke T, Coskun R, Sungur M, et al. 2009 H1N1 influenza and
experience in three critical care units. Int J Med Sci 2011;
8(3):270-277.
65. Marchese S, Corrado A, Scala R, Corrao S, Ambrosino N.
Tracheostomy in patients with long-term mechanical ventilation: a survey. Respir Med 2010; 104(5):749-753.
83. Curtis JR, Cook DJ, Wall RJ, et al. Intensive care unit quality improvement: a “how-to” guide for the interdisciplinary
team. Crit Care Med 2006; 34(1):211-218.
66. Corrado A, Roussos C, Ambrosino N, et al. Respiratory intermediate care units: a European survey. Eur Respir J 2002;
20(5):1343-1350.
84. Winck JC, Goncalves MR. Noninvasive ventilation: on the
road to organization or towards the Tower of Babel? Minerva
Anestesiol 2011; 77(3):263-265.
67. Ferrer M. Respiratory high-dependency care units in Italy.
Respir Care 2011; 56(8):1215-1216.
85. Kacmarek RM, Villar J. Acute application of noninvasive ventilation outside the ICU: when is it safe? Respir Care 2012;
57(5):815-816.
68. Scala R, Corrado A, Confalonieri M, Marchese S, Ambrosino N. Increased number and expertise of italian respiratory
high-dependency care units: the second national survey. Respir Care; 56(8):1100-1107.
69. Scala R. Respiratory High-Dependency Care Units for the
burden of acute respiratory failure. Eur J Intern Med 2012;
23(4):302-308.
70. Muir JF, Mayaud C, Derenne JP. Respiratory high dependency care units (RHDCU) in France. Monaldi Arch Chest
Dis 1999; 54(5):452-455.
86. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333(13):817-822.
87. Celikel T, Sungur M, Ceyhan B, Karakurt S. Comparison of
noninvasive positive pressure ventilation with standard medical therapy in hypercapnic acute respiratory failure. Chest
1998; 114(6):1636-1642.
88. Lin M, Yang YF, Chiang HT, Chang MS, Chiang BN, Cheitlin
MD. Reappraisal of continuous positive airway pressure therapy
in acute cardiogenic pulmonary edema. Short-term results and
long-term follow-up. Chest 1995; 107(5):1379-1386.
89. Masip J, Betbese AJ, Paez J, et al. Non-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute
cardiogenic pulmonary oedema: a randomised trial. Lancet
2000; 356(9248):2126-2132.
90. Takeda S, Takano T, Ogawa R. The effect of nasal continuous
positive airway pressure on plasma endothelin-1 concentrations in patients with severe cardiogenic pulmonary edema.
Anesth Analg 1997; 84(5):1091-1096.
91. Burns KE, Adhikari NK, Keenan SP, Meade MO. Noninvasive positive pressure ventilation as a weaning strategy for
intubated adults with respiratory failure. Cochrane Database
Syst Rev 2010; (8):CD004127.
92. Ferreyra G, Fanelli V, Del Sorbo L, Ranieri VM. Are guidelines for non-invasive ventilation during weaning still valid?
Minerva Anestesiol 2011; 77(9):921-926.
93. Ornico SR, Lobo SM, Sanches HS, et al. Noninvasive ventilation immediately after extubation improves weaning outcome
after acute respiratory failure: a randomized controlled trial.
Crit Care 2013; 17(2):R39.
94. Girault C, Bubenheim M, Abroug F, et al. Noninvasive ventilation and weaning in patients with chronic hypercapnic respiratory failure: a randomized multicenter trial. Am J Respir
Crit Care Med 2011; 184(6):672-679.
95. Su CL, Chiang LL, Yang SH, et al. Preventive use of noninvasive ventilation after extubation: a prospective, multicenter randomized controlled trial. Respir Care 2011; 57(2):204-210.
96. Vianello A, Arcaro G, Braccioni F, et al. Prevention of extubation failure in high-risk patients with neuromuscular disease.
J Crit Care 2011; 26(5):517-524.
97. Boeken U, Schurr P, Kurt M, Feindt P, Lichtenberg A. Early reintubation after cardiac operations: impact of nasal continuous positive airway pressure (nCPAP) and noninvasive positive
pressure ventilation (NPPV). Thorac Cardiovasc Surg 2010;
58(7):398-402.
98. Liao G, Chen R, He J. Prophylactic use of noninvasive positive pressure ventilation in post-thoracic surgery patients:
A prospective randomized control study. J Thorac Dis 2012;
2(4):205-209.
99. Zhan Q, Sun B, Liang L, et al. Early use of noninvasive positive
pressure ventilation for acute lung injury: a multicenter randomized controlled trial. Crit Care Med 2011; 40(2):455-460.
100. Khilnani GC, Saikia N, Banga A, Sharma SK. Non-invasive
ventilation for acute exacerbation of COPD with very high
PaCO(2): A randomized controlled trial. Lung India 2010;
27(3):125-130.
101. Rusterholtz T, Bollaert PE, Feissel M, et al. Continuous positive airway pressure vs. proportional assist ventilation for
noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Intensive Care Med 2008; 34(5):840-846.
102. Gupta D, Nath A, Agarwal R, Behera D. A prospective randomized controlled trial on the efficacy of noninvasive ventilation in severe acute asthma. Respir Care 2010; 55(5):536-543.
103. Ferrer M, Sellares J, Valencia M, et al. Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders: randomised controlled trial. Lancet 2009;
374(9695):1082-1088.
104. Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, Bernadich O, Badia JR,
Torres A. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk: a randomized trial. Am J Respir Crit
Care Med 2006; 173(2):164-170.
105. Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noninvasive mechanical
ventilation in the weaning of patients with respiratory failure
due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized,
controlled trial. Ann Intern Med 1998; 128(9):721-728.
106. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Noninvasive
positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004; 350(24):2452-2460.
107. Eryuksel E, Karakurt S, Celikel T. Noninvasive positive pressure ventilation in unplanned extubation. Ann Thorac Med
2009; 4(1):17-20.
108. Confalonieri M, Calderini E, Terraciano S, et al. Noninvasive
ventilation for treating acute respiratory failure in AIDS patients with Pneumocystis carinii pneumonia. Intensive Care
Med 2002; 28(9):1233-1238.
109. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation
in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates,
fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;
344(7):481-487.
110. Antonelli M, Conti G, Bufi M, et al. Noninvasive ventilation
for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA
2000; 283(2):235-241.
111. Depuydt PO, Benoit DD, Vandewoude KH, Decruyenaere JM,
Colardyn FA. Outcome in noninvasively and invasively ventilated hematologic patients with acute respiratory failure.
Chest 2004; 126(4):1299-1306.
112. Razlaf P, Pabst D, Mohr M, et al. Non-invasive ventilation in
immunosuppressed patients with pneumonia and extrapulmonary sepsis. Respir Med 2012; 106(11):1509-1516.
113. Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, Hill NS. Does noninvasive positive pressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic review. Crit Care Med
2004; 32(12):2516-2523.
114. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. Role of noninvasive
ventilation in acute lung injury/acute respiratory distress
syndrome: a proportion meta-analysis. Respir Care 2010;
55(12):1653-1660.
115. Zhan Q, Sun B, Liang L, et al. Early use of noninvasive positive
pressure ventilation for acute lung injury: a multicenter randomized controlled trial. Crit Care Med 2011; 40(2):455-460.
116. Esquinas A, Agarwal R, Chiumello D. Early noninvasive mechanical ventilation in acute lung injury: does it really work?
Crit Care Med 2012; 40(9):2735; author reply 2735.
117. Hilbert G, Vargas F, Boyer A, Bui HN. Starting point to embark on a widespread use of noninvasive positive pressure
ventilation in acute lung injury or early acute respiratory
distress syndrome? Crit Care Med 2012; 40(2):669-671.
118. Sulaiman MI, Rodger KA, Hawkins M. A survey of the use of
non invasive positive pressure ventilation in critical care units
Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:A522.
119. Sinuff T, Cook D, Randall J, Allen C. Noninvasive positivepressure ventilation: a utilization review of use in a teaching
hospital. CMAJ 2000; 163(8):969-973.
53
54
120. Harris C, Saskin R, Burns KE. Noninvasive ventilation initiation in clinical practice: A six-year prospective, observational
study. Can Respir J 2010; 17(3):123-131.
121. Uysal N, Gündoğdu N, Börekçi Ş, et al. Üçüncü Basamak
Merkezde Dahili Yoğun Bakım Hastalarının Prognozu. Yoğun
Bakım Derg 2010; 1:1-5.
122. Antonelli M, Conti G, Esquinas A, et al. A multiple-center
survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress
syndrome. Crit Care Med 2007; 35(1):18-25.
123. Kilger E, Mohnle P, Nassau K, et al. Noninvasive mechanical
ventilation in patients with acute respiratory failure after
cardiac surgery. Heart Surg Forum 2010; 13(2):E91-95.
124. Narita M, Tanizawa K, Chin K, et al. Noninvasive ventilation
improves the outcome of pulmonary complications after liver
resection. Intern Med 2010; 49(15):1501-1507.
125. Chi SY, Wu SC, Hsieh KC, Sheen-Chen SM, Chou FF. Noninvasive positive pressure ventilation in the management
of post-thyroidectomy tracheomalacia. World J Surg 2011;
35(9):1977-1983.
126. Yamauchi LY, Travaglia TC, Bernardes SR, Figueiroa MC,
Tanaka C, Fu C. Noninvasive positive-pressure ventilation in
clinical practice at a large university-affiliated Brazilian hospital. Clinics (Sao Paulo) 2012; 67(7):767-772.
127. Ambrosino N. Should we perform noninvasive ventilation
anywhere? Expert Rev Respir Med 2012; 6(2):131-133.
128. Demoule A. Non-invasive ventilation: how far away from the
ICU? Intensive Care Med 2009; 35(2):192-194.
129. Jaber S, Jung B. Postoperative non-invasive ventilation outside the ICU: do not go too far! Minerva Anestesiol 2011;
77(1):9-10.
55
Derleme|Review
Akut Hiperkapnik Solunum
Yetmezliğinde Noninvaziv Ventilasyon
Noninvasive Ventilation for Acute Hypercapnic
Respiratory Failure
Dr. Turgut TEKE
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya
ÖZET
Noninvaziv ventilasyon (NIV) son 20 yıldır akut solunum yetmezliği tedavisinde giderek artan bir şekilde kullanılmaktadır. Günümüzde NIV’in KOAH alevlenmesi ve akut akciğer ödeminin standart ilk seçenek tedavisi
olduğu kabul edilmektedir. Bu derlemenin amacı çeşitli akut hiperkapnik durumlarda NIV’in etkinlik derecelerine
göre kullanımı ile ilgili güncel bilgileri gözden geçirmektir.
Anahtar Kelimeler: Noninvaziv ventilasyon, akut hiperkapnik solunum yetmezliği, KOAH, weaning, astım.
SUMMARY
Noninvasive ventilation (NIV) has been used increasingly to treat acute respiratory failure in the past two decades. It is now considered standard first-line therapy in COPD exacerbations and acute pulmonary edema. The
purpose of this review is to up-to-date information on the level of evidence that supports its use in various acute
hypercapnic clinical situations.
Key Words: Noninvasive ventilation, acute hypercapnic respiratory failure, COPD, weaning, asthma.
Doç. Dr. Turgut TEKE
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya
56
Akut Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinde Noninvaziv Ventilasyon/Noninvasive Ventilation for Acute Hypercapnic Respiratory Failure
GİRİŞ
arttığını (tüm atakların %1’inden %4.5’ine çıktığını), IMV
kullanımının ise %42 azaldığını (tüm atakların %6.0’ından
%3.5’ine indiğini) rapor etmişlerdir. Prospektif randomize
çalışmalar, günümüzde KOAH akut alevlenmelerinde, akut
kardiyojenik akciğer ödeminde, immunsuprese hastalarda
gelişen hipoksemik solunum yetmezliğinde ve KOAH’lı
hastaların weaning aşamalarında NIV’in etkinliğini ortaya
koymakta ve ilk seçenek ventilasyon desteği olarak tavsiye
etmektedirler(5). NIV kullanımındaki artışla birlikte yöntem hakkındaki bilgi birikimi ve tecrübeler de artmıştır.
Yöntemin yoğun bakım ünitesi (YBÜ) dışında, acil servis
ünitelerinde, ara yoğun bakımlarda ve servislerde de kullanılmaya müsait olması kullanım oranlarının ve dolayısıyla
da tecrübelerin daha da artmasına imkân sağlamıştır. Artan bilgi birikimi ve tecrübeler sayesinde günümüzde NIV,
hem şiddetli astım atakları, postoperatif solunum yetmezliği, bronkoskopi, entübasyon öncesi oksijenizasyon, ekstübasyon sonrası solunum yetmezliği, ekstübasyon başarısızlığı ve palyatif tedavi gibi değişik klinik durumlarda da
kullanım yeri bulabilmekte hem de ilk seçenek ventilasyon
desteği olarak tavsiye edildiği hiperkapnik KOAH alevlenmeleri gibi durumlarda daha agresif bir şekilde kullanılmaktadır. Akut solunum yetmezliklerinde NIV’in etkinlik
derecelerine göre kullanımı, uygulama yeri ve kullanımı ile
ilgili tavsiyeler Tablo 1’de özetlenmektedir.
Noninvaziv ventilasyon (NIV), solunum yetmezliğinde
hastaya endotrakeal tüp takmadan, genellikle yüz ya da
nazal maske ile uygulanan bir destek tedavisidir. Uygun
hastalarda NIV uygulaması ile hastaya verilecek ventilasyon desteğinde herhangi bir değişiklik olmaksızın, invaziv
mekanik ventilasyon (IMV) sırasında görülebilen özellikle
entübasyondan kaynaklanan komplikasyonların ve enfeksiyöz komplikasyonların oluşmasını engelleyerek mortalite ve morbiditeyi azaltmak mümkün olmaktadır. IMV sırasında ventilatöre bağlı pnömoni insidansı ilk üç gün %30,
daha sonra ise her gün %1 artmaktadır. NIV’de ise pnömoni komplikasyonu %5’in altındadır. Ventilatöre bağlı pnömonide mortalite %50 dolayında olmakla birlikte, toplam
mortalitenin %30’undan sorumlu tutulmaktadır(1).
NIV’in son 20 yıldır solunum yetmezliğinde kullanımı
ve popülaritesi günden güne artmaktadır(2-4). Chandra
ve arkadaşları 1998-2008 yılları arasında Amerika Birleşik Devletleri’nde hastaneye yatırılan 7 milyon 650 bin
KOAH akut alevlenmesini değerlendirmişlerdir(4). Yazarlar araştırmalarında bu periyod süresince her geçen yıl
KOAH akut alevlenmesi ile hastaneye yatışların arttığını,
hastaneye yatırılan hastaların %8.1’inde (612.650 atak)
ventilatör desteğine ihtiyaç olduğunu, NIV kullanımının
1998 yılına göre 2008 yılında progresif bir şekilde %462
Tablo 1. NIV’in akut solunum yetmezliklerinde etkinlik derecesine göre kullanımı.
Etkinlik Derecesi
Yer
Tavsiyeler
A: Çok sayıda randomize kontrollü çalışma ve meta-analiz
KOAH Alevlenmesi
YBÜ, Solunum YB, Servis
Seçilmiş hastalarda ilk seçenek
ventilasyon desteği
KOAH’da Weaningi Kolaylaştırmak
YBÜ, Solunum YB
Uygun hastalarda, yakın takiple
Kardiyojenik Pulmoner Ödem
YBÜ, Solunum YB
Hipoksemik İmmun Düşkün Hasta
YBÜ, Solunum YB
B: Az Sayıda Kontrollü Çalışma, Vaka-Kontrol Serileri veya Kohort Çalışmaları
Postoperatif Solunum Yetmezliği
YBÜ
Entübasyon Öncesi Oksijenizasyon
YBÜ
Çok dikkatli seçilmiş az sayıda
hastada, sıkı takiple
Bronkoskopi Esnasında
YBÜ, Solunum YB
Ekstübasyon Sonrası Solunum
Yetmezliğini Önleme
YBÜ
Astım Atakları
YBÜ, Solunum YB
C: Vaka Serileri veya Çelişkili Veriler
Palyatif
Servis, Solunum YB
Pnömoni
YBÜ, Solunum YB
ARDS
YBÜ
Ekstübasyon Başarısızlığı
YBÜ
Teke T.
Akut solunum yetmezliği genel olarak hipoksemik
ve hiperkapnik solunum yetmezliği şeklinde iki
grupta değerlendirilebilir. Hiperkapnik solunum
yetmezliğinin başlıca sebepleri ise solunum pompa
yetmezliği ve solunum iş yükünde artıştır. Solunum
pompa yetmezliğine sebep olan patolojiler; SSS depresyonu, spinal kord hasarı, nöromusküler patolojiler ve göğüs duvarı deformiteleri şeklinde sıralanabilir. Hiperkapnik solunum yetmezliğine sebep olan
ve solunum iş yükünde artışa sebep olan durumlar
ise genellikle havayolu obstrüksiyonuna sebep olan
KOAH, astım, kistik fibrozis ve bronşektazi gibi patolojilerdir.
Bu yazıda, akut hiperkapnik solunum yetmezliğine sebep olan KOAH alevlenmelerinde, KOAH’lı
hastaların weaning aşamalarında ve şiddetli astım
ataklarında NIV tedavisinin yeri ve öneminden bahsedilecek olup derginin diğer bölümlerinde ayrıntılı olarak tartışılacak olan obezite hipoventilasyon
sendromunun da içerisinde olduğu nöromüsküler
patolojilerden ve kronik hiperkapnik solunum yetmezliğine sebep olan diğer klinik durumlardan bahsedilmeyecektir.
KOAH ALEVLENMELERİNDE NIV ETKİNLİĞİ
KOAH alevlenmesi nedeniyle hastaneye yatırılması
gereken hastalarda hastane mortalitesi %15, bir yıl-
lık mortalite ise %40 olarak bildirilmektedir(6). KOAH
alevlenme nedeniyle başvuran hastaların %20’sinde
solunumsal asidoz vardır. Hiperkapnik akut solunum
yetmezliğinde medikal tedavi erken dönemde hastaların yaklaşık yarısında etkili olurken diğer yarısında
etkili olamamakta ve mekanik ventilasyon desteğine
ihtiyaç olmaktadır(7). Bu dönemde endikasyon olan
hastalara mekanik ventilasyon desteği sağlanmalıdır.
NIV tedavisinde, şiddetli KOAH alevlenmelerinde
dinamik hiperenflasyon neticesinde ortaya çıkan
pozitif ekspiryum sonu basıncı (intrensek PEEPOto-PEEP) yenmek için uygulanan EPAP’a ek olarak
inspirasyonun da basınçla desteklenmesi (IPAP) ile
solunum kaslarının yükü alınır, inspirasyon eforunun etkinliği arttırılır ve solunum iş yükü azaltılır(8).
NIV uygulanması ile solunum iş yükü %30-70, transdiafragmatik basınç %50-75, diyafragmatik EMG
sonuçları %20-90 ve dispne skoru %30-65 oranlarında azaltılabilir (Şekil 1)(9). Buna bağlı olarak da kan
gazlarında düzelme, nefes darlığı, solunum sayısı ve
yardımcı solunum kası kullanımında azalma sağlanır.
KOAH alevlenmelerinde NIV’in sağladığı en önemli
fayda solunum kaslarını dinlendirmesi ve intrensek
PEEP’i ortadan kaldırarak hava hapsini azaltmasıdır.
Solunum işini azaltarak bozulmuş oksijenizasyonu
düzelten diğer faydalı etkileri ise; fonksiyonel rezi-
Şekil 1. NIV’de basınç desteğinin etkileri.
Spontan Solunum
Basınç Destekli Ventilasyon
Akım
(L/saniye)
P hava yolu
(cmH2O)
P özefagus
(cmH2O)
P diyafragma
(cmH2O)
TV
(L)
Zaman (Saniye)
57
58
Şekil 2. NIV’in etki mekanizmaları.
NIV
Basınç Desteği
(PS) (IPAP)
Solununm
Kaslarının Yükü
Alınır
Solunum İşi Azalır
PEEP
(EPAP)
FRC Artar ve
Alveoller Açılır
Komplians
Düzelir
Oksijenizasyon
Düzelir
düel kapasitenin artması, alveollerin açılarak şantın
azaltılması, sol ventrikül fonksiyonlarının ve V/Q
dengesinin düzeltilmesidir (Şekil 2)(10,11). Ayrıca, NIV
hiperkapnik KOAH atağında parasempatik düzenlemeyle taşikardiyi düzeltmekte ve hipoksemiye eklenen hiperkapninin muhtemel aritminojen etkilerini
engelleyebilmektedir(12,13).
KOAH alevlenmesinde oluşan değişiklikler ve NIV’in
etki mekanizmalarının bilinmesi, daha önceleri tek
ventilasyon tedavi yolu gibi görülen IMV ile NIV’in
fizyolojik etkileri arasında fark olmadığını göstermiştir. Bilinen önemli avantajları ise, yöntemin kullanılırlığını yaygınlaştırmıştır. Tüm avantajlarına
karşın NIV’in endotrakeal entübasyona bir alternatif
olmadığı, sadece entübasyon ihtiyacını azaltabilen
bir yöntem olduğu ve bilinçsiz ellerde IMV’ye geçişi
geciktirerek mortaliteyi arttırabileceği akıda tutulmalıdır(14).
KOAH alevlenmesi NIV’in en etkili olduğu akut solunum yetmezliğidir. NIV ile özellikle ilk saatlerdeki
entübasyon riski azalırken, hastanede kalış süresi
kısalmakta ve mortalite de azalmaktadır. Ayrıca asidozda düzelme, PaCO2’de düşme, solunum sayısında
azalma, dispnede azalma da gözlenmektedir.
Günümüze kadar hiperkapnik KOAH akut alevlenmelerinde standart medikal tedavi ile standart medikal tedaviye eklenen NIV karşılaştırıldığı 22 randomize kontrollü çalışma (RKÇ) yayınlanmıştır(15-36).
Preload ve
Afterload
Azalır
Oto-PEEP
Yenilir
Kardiyak Debi
Düzelir
Solunum
Kaslarının Yükü
ve Solunum İşi
Azalır
Bu çalışmalar sonunda NIV’in endotrakeal entübasyon oranlarını %61 (RR 0.39, %95 GA 0.28–0.54)
ve hastane mortalite oranlarını %48 (RR 0.52, %95
GA 0.36–0.76) azalttığı gösterilmiştir. Ayrıca, NIV’in
hastanede yatış süresini ortalama 3.24 gün azalttığı
(%95 GA -4.42_-2.06) ve komplikasyon oranlarını
%68 azalttığı (RR= 0.32) bulunmuştur(37). Çalışmalarda hastaların çalışmaya dahil edilme veya dışlanma
kriterleri çok değişkenlik göstermekle birlikte çalışmaların çoğunda şiddetli alevlenmesi olan (pH <
7.35) hastalar dahil edilmiştir. Hafif alevlenmesi (pH
> 7.35) olan hastaların dahil edildiği üç tane RKÇ’de
NIV’in endotrakeal entübasyon oranlarını (RR 0.71,
%95 GA 0.16-3.08) ve hasta mortalite oranlarını (RR
1.05, %95 GA 0.07-6.36) düşürmede etkili olmadığı
bildirilmiştir(19,29,33,38). Tüm RKÇ’lerde yalnızca KOAH
alevlenmesi olan hastalar dahil edilirken (pnömonisi
olan hastalar çalışmadan dışlanmıştır) sadece bir
tane RKÇ’de alt grup olarak KOAH alevlenmesi
olan toplum kökenli pnömonili hastalar da çalışmaya dahil edilmiştir(22). Bu RKÇ’de de NIV’in endotrakeal entübasyon oranlarını azaltmada etkili
olduğu (NIV grubundaki 12 hastanın hiçbiri entübe edilmezken, kontrol grubundaki 12 hastanın 5’i
entübe edilmiş, p= 0.005) gösterilmiştir. Ülkemizde
akut hiperkapnik KOAH ataklarında NIV kullanımıyla ilgili olarak Çelikel ve arkadaşları(21) tarafından
yapılan ilk çalışmada (1998 yılında-RKÇ) ve bu çalışmayı izleyen sonraki çalışmalarda NIV’in etkinliğine
dair benzer sonuçlar rapor edilmiştir(25,39-41).
Teke T.
KOAH alevlenmede NIV başarısı %80-85 olarak bildirilmektedir. Başarıyı etkileyen en önemli faktör
uygun hasta seçimidir. Bu seçimde hastalığın şiddeti, APACHE II veya SAPS skoru, ek hastalıkları, nörolojik durumu ve şuur düzeyi, respiratuar asidozun
şiddeti, hava kaçağı, sekresyon miktarı, hasta-ventilatör uyumu, seçilen maskeler, ventilatör ayarları ve
NIV tedavisinin ilk saatlerinde verilen yanıtın derecesi gibi faktörler önem arz etmektedir. Her ne kadar ilk saatlerde verilen yanıtın derecesinin objektif
kriterleri solunum sayısında %20 azalma, PaCO2’de
%20 düşme, SO2 ya da PaO2’de %20 artma, oksijen
gereksiniminde azalma, asidozun düzelmesi olarak
belirtilse de NIV kullanımına devam edilmesi kararı açısından klinisyenin tecrübe ve öngörüsü çok
önemlidir(42-46). NIV başarısı, genellikle daha şiddetli
hastalığı olan hastalarda (APACHE > 29) ve şiddetli
asidozu olan hastalarda daha düşük oranlarda gerçekleşmektedir(47). pH < 7.25 olan şiddetli KOAH
alevlenmelerinde başarısızlık oranları %52-65 arasında değişmektedir(42). Dolayısıyla NIV her KOAH
akut alevlenmesinde gelişigüzel olarak kullanılmamalıdır. Entübasyon gereken hastalarda entübasyonun geciktirilmesi IMV’nin sonuçlarını kötü yönde
etkilemekte ve mortalite oranlarını arttırmaktadır.
Başlangıçta NIV tedavisi seçilip başarısızlık nedeniyle IMV tedavisine geçilen KOAH alevlenmelerinde,
başlangıçta IMV seçilenlere göre mortalite oranlarının anlamlı olarak daha yüksek olduğu, hastanede
kalma süresinin daha uzun olduğu ve hastane masraflarının daha yüksek olduğu ortaya konulmuştur(4).
Gereken hastalarda entübasyonun NIV uygulanması
nedeniyle geciktirilmesinin getirmiş olduğu bu ciddi
sonuçlar NIV başarısını-başarısızlığını daha erkenden öngörebilecek yeni parametrelerin araştırılmasına sebep olmuştur. Bu amaçla Berg ve arkadaşları
weaning başarısı göstermede etkin bir şekilde kullanılan hızlı yüzeyel solunum indeksinin (RSBI) NIV
başarısının erken bir göstergesi olup olamayacağını
araştırmışlardır(48). Yazarlar çalışmanın sonucunda
NIV tedavisinin 15. dakikasında RSBI > 105 olmasının başarısızlığın belirleyicisi olduğunu rapor etmişlerdir. Ancak bu çalışma daha sonra gerek kullanılan
yöntem ve NIV uygulamaları açısından gerekse sonuçlarının kullanılabilirliği açısından Girault ve arkadaşları tarafından ciddi eleştiriler almıştır(49).
de KOAH’ a sık eşlik eden komorbid durumlardan
birisi olmakla birlikte Carillo ve arkadaşları yaptıkları çalışmada akut hiperkapnik solunum yetmezlikli
iki gruptan KOAH ve obezite hipoventilasyonu olan
hasta grubu ile yalnızca KOAH’ı olan hasta grubunda
NIV’in tedavi sonuçlarının aynı olduğunu göstermişlerdir(50). Gürsel ve arkadaşları, akut hiperkapnik solunum yetmezliği olan ve BMI > 35 kg/m2 olan obez
hastalarda obez olmayanlara göre daha yüksek PEEP
seviyelerine ve hiperkapninin düzelmesi için daha
uzun süreye ihtiyaç olduğu, ancak NIV sonuçlarının
benzer olduğunu rapor etmişlerdir(51). Bu çalışmaya
dahil edilen hastalarda hiperkapninin etyolojisi yalnızca KOAH akut alevlenmesi olmayıp karışık hastalık gruplarından oluşmaktadır. Obez grupta OSAS’lı
ve pulmoner ödemli hastalar çoğunlukta iken, obez
olmayan hasta grubunu daha çok obstrüktif akciğer
hastalığı olan hastalar oluşturmaktadır.
Başarıyı etkileyen diğer bir faktör ise eşlik eden komorbid durumlardır. Genel olarak çok sayıda hastanın dahil edildiği geniş katılımlı çalışmalarda KOAH’a
eşlik eden komorbid durumların NIV sonuçlarını ve
başarısını olumsuz etkilediği bilinmektedir. Obezite
NIV’in uygulama yeri hiperkapnik solunum yetmezliği olan KOAH’lı hastalarda başarıyı etkileyen diğer
bir nedendir. NIV uygulama yeri hâlen tartışmalı olmakla birlikte NIV’in en etkin ve en güvenle uygulanabildiği ve en fazla klinik tecrübenin olduğu yer
NIV başarısını etkileyen faktörlerin araştırıldığı yakın zamanda yapılan başka bir çalışmada ise Gürsel
ve arkadaşları akut hiperkapnik solunum yetmezliği nedeniyle YBÜ’de NIV uygulanan hastalarda gece
boyu NIV uygulanmasının hiperkapnide düzelmeyi
hızlandırdığını ve YBÜ’de kalma süresini kısalttığını
göstermişlerdir(52).
Başarıyı arttırmak için helyum-oksijen karışımının
(HeO2, Heliox; 80:20 karışımı) kullanılması, dansitesinin düşüklüğü ve hava yolundaki direnci azaltması
nedeniyle teorik olarak ilgi çekmektedir. Heliox kullanımı ile hava yolu direnci, solunum iş yükü, nefes
darlığı azalır ve gaz değişimi düzelir. Sadece kuru hava
ve oksijen karışımı ile NIV uygulanmasına göre Heliox ile NIV uygulanması solunum iş yükünü daha fazla düşürür ve nefes darlığını azaltabilir(53). Bu hipotez
daha sonra RKÇ’ler ile de değerlendirilmiştir(54). Ancak
olumlu etkisi net olarak gösterilememiş (entübasyon
oranı; Heliox grubunda 59 hastanın 8’inde iken kontrol grubunda 64 hastanın 13’ünde, p= 0.33), aksine
kontrol grubunda hastane mortalite oranı daha düşük
(Heliox grubunda 59 hastanın dokuzunda iken kontrol grubunda 64 hastanın altısında, p= 0.48) bulunmuştur(55). Bu çalışmalar neticesinde Heliox ile NIV
uygulanmasının etkisinin olabileceği, ancak daha fazla
çalışmalarla gaz karışım oranı ve hasta seçimi kriterlerinin netleştirilmesi gerektiği vurgulanmıştır.
59
60
olan YBÜ’de kullanılmasını destekleyen birçok rapor
mevcuttur(56,57). Ancak eğitimli ve deneyimli sağlık
personelinin olduğu, detaylı monitorizasyon, entübasyon ve IMV’nin kolayca yapılabileceği yerlerde de
uygulanabilmektedir. Günümüzde hafif asidozu (pH
> 7.30) olan hastalarda NIV’in acil servis ünitesinde
ve hastane servislerinde erkenden başlanması tavsiye edilmektedir(58,59). Ancak daha şiddetli asidozu olan
hastalarda (pH < 7.30) sonuçlar hafif asidozlu olanlarla aynı değildir ve entübasyona daha fazla ihtiyaç
olmaktadır. Bu nedenle hastaları en iyi ve etkili tedaviyi alabilecekleri yere gönderebilmek için hastalığın
ağırlık derecesi erken ve doğru bir şekilde belirlenmelidir. Yakın zamanda yapılan, KOAH alevlenmesi
nedeniyle hastane servislerinde tedavi edilen 9716
hastanın dahil edildiği prospektif bir çalışmada NIV
alan grupta mortalite oranlarının %25 olduğu bildirilmiştir(60). Bu oran RKÇ’lerde bildirilen rakamlardan
anlamlı olarak daha yüksektir.
Tüm bu nedenlerle NIV başarısı önceden değerlendirilmeli ve NIV’in başarısız olabileceğini düşündüren
verilerin varlığında hiperkapnik KOAH alevlenmesi
olan hastalara başlangıçta NIV tedavisi ya hiç uygulanmamalı ya da entübasyon ve IMV desteği alabilecekleri bir yerde uygulanmalıdır. Hiperkapnik KOAH
alevlenmelerinde uygun hasta seçimi veya uygun olmayanların elenmesini sağlayacak parametreler Tablo 2’de, NIV’in başarısını öngörebilecek faktörler ise
Tablo 3’te özetlenmektedir.
Tablo 3. Akut solunum yetmezliğinde NIV başarısını
belirleyen faktörler.
Hasta-ventilatör uyumu
Dişlerin iyi durumda olması
Daha az hava kaçağı
Daha az sekresyon
İyi tolerans
Solunum sayısı < 30/daika
Daha düşük APACHE II skoru (< 29)
pH >7.30
Glasgow koma skoru= 15
Pnömoni veya ARDS yokluğu
NIV’in 1-2. saatinde alınan yanıt:
1. Solunum sayısında azalma
2. pH’da iyileşme
3. Oksijenasyonda iyileşme
4. PaCO2’de azalma
EKSTÜBASYONDA NIV KULLANIMI
Günümüzde KOAH akut alevlenmelerinde NIV, klinik sonuçlara sağladığı olumlu etkiler nedeniyle giderek artan bir şekilde kullanılmakta ve kullanımı
kuvvetli kanıtlarla tavsiye edilmektedir. Son yıllarda
KOAH akut alevlenmelerinde olduğu gibi weaning
esnasında ve sonrasında NIV kullanımına artan bir
şekilde ilgi vardır. NIV ekstübasyonda üç aşamada
kullanılabilmektedir:
1. IMV ve entübasyondan ayırmayı kolaylaştırmak.
Tablo 2. KOAH akut alevlenmesinde NIV için uygun hasta seçimi.
Orta-ileri derecede solunum sıkıntısı
Takipne (solunum sayısı > 24/dakika)
Aksesuar solunum kası kullanımı ve abdominal paradoks
Kan gazlarında bozukluk (pH < 7.35, PaCO2 > 45
mmHg, PaO2/FiO2 < 200)
NIV Kontrendikasyonları
Solunumsal veya kardiyak arrest
Medikal instabilite (hipotansif şok, miyokard infarktüsü, kontrol edilemeyen iskemi veya aritmi)
Hava yolu açıklığını koruyamama
Maskenin tam oturtulamaması
Tedavi edilmemiş pnömotoraks
Yeni geçirilmiş üst hava yolu veya gastrointestinal
sistem cerrahisi
Aşırı sekresyon varlığı (göreceli kontrendikasyon)
Kooperasyon bozukluğu veya ajitasyon (göreceli kontrendikasyon)
2. Ekstübasyon sonrası gelişen solunum yetmezliğini tedavi etmek,
3. Ekstübasyon sonrası gelişebilecek solunum yetmezliğini ve re-entübasyonu engellemek.
Yazının bundan sonraki kısmında bu üç aşama ayrı
başlıklar altında incelenip konuyla ilgili tavsiyeler
vurgulanacaktır.
IMV ve Entübasyondan Erken Ayırmayı
Sağlamada NIV Kullanımı
Bu başlık altında weaning için gerekli kriterleri sağlayamamış endotrakeal entübasyonla IMV uygulanan
hastalarda, entübasyon süresini kısaltmak için uygulanan NIV desteğinden bahsedilecektir. Çok iyi bilindiği üzere uzamış entübasyon ve IMV, ventilatörle
ilişkili pnömoni, barotravma, re-entübasyon ihtiyacında artma gibi morbidite ve mortalite oranlarında
artışa sebep olmaktadır. Weaning süreci ise mekanik ventilasyon toplam süresinin %40-50’lik kısmını
oluşturmaktadır. KOAH’lı hastalarda bu süreç daha
Teke T.
da uzayabilmektedir. Bu nedenlerden dolayı IMV ve
ekstübasyondan ayırma mümkün olduğu kadar erken
yapılmalıdır. NIV, ekstübasyondan erken ayırmayı
sağlayan bir yöntemdir ve bu sayede potansiyel olarak
pek çok faydaları vardır. Ancak günümüzde bu amaçla
kullanılması konusunda halen tartışmalar mevcuttur.
Günümüze kadar entübasyondan erken ayırmayı
sağlamak için NIV kullanımıyla ilgili çok sayıda RKÇ,
iki adet meta-analiz ve bir tane sistematik derleme
yayınlanmıştır. İlk defa 1992 yılında Udwadia ve arkadaşları zor weaning grubunda olan hastaların ekstübasyondan sonra kısa bir süre NIV uygulanması
ile IMV’den ayrılabileceğini rapor etmişlerdir(61). Bu
çalışmayı diğer kontrollü olmayan çalışmalar izlemiş ve 1998 yılında Nava ve arkadaşları tarafından
ilk RKÇ yapılmıştır(62). Bu çalışmaya KOAH’a bağlı
hiperkapnik solunum yetmezliği nedeniyle entübe
edilerek IMV’de 48 saatten daha uzun süre takip edilen ve T-tüp kullanılarak yapılan spontan solunum
denemesi (SSD) başarısız olan 50 hasta alınmış ve bu
hastalar eşit şekilde NIV verilenler ve IMV’de devam
edenler olmak üzere iki gruba randomize edilmişlerdir. IMV’de takip edilenlerden hazır olanlar daha
sonra ekstübe edilmişlerdir. Takibin 60. gününde
NIV uygulanan 25 hastanın 22’si, IMV uygulanan 25
hastanın 17’si başarılı bir şekilde mekanik ventilasyondan (NIV veya IMV) ayrılmışlardır. Çalışmanın
sonucu olarak, NIV uygulananlarda geleneksel weaning uygulananlarla karşılaştırıldığında, mekanik
ventilasyon süresinin (10.2 ± 6.8 güne karşı 16.6 ±
11.8 gün, p= 0.021) ve YBÜ’de yatış süresinin (15.1 ±
5.4 güne karşı 24.0 ± 13.7 gün, p= 0.005) daha kısa
olduğu, hastane kökenli pnömoni (%0’a karşı %28)
ve 60 günlük mortalite oranlarının (%8’e karşı %28,
p= 0.002) daha düşük olduğu rapor edilmiştir.
Girault ve arkadaşları yaptıkları RKÇ’de T-tüple 2 saatlik weaning denemesinde başarısız olan 33 hastada
NIV’in rolünü değerlendirmişlerdir(63). Kronik solunum yetmezliği zemininde akut alevlenme gelişen
33 hastanın 17’sinin KOAH, 8’inin restriktif akciğer
hastalığı, geriye kalan 8‘inin ise hem obstrüktif hem
de restriktif akciğer hastalığına sahip olduğu belirtilmiştir. Çalışmaya dahil edilen hastalar basınç destek
modunda IMV’ye devam edilenler (16 hasta) ve ekstübe edilerek NIV uygulanalar (17 hasta) şeklinde iki
gruba randomize edilmişlerdir. Çalışmanın sonucunda yazarlar, NIV grubunda endotrakeal mekanik ventilasyon süresinin daha kısa olduğunu (4.6 ± 1.9 güne
karşı 7.7 ± 3.8 gün, p= 0.004) ancak iki grup arasında
re-entübasyon ihtiyacının (%23’ karşı %25), YBÜ ve
hastanede yatma süresi ile hastane mortalitesinin
benzer olduğunu vurgulamışlardır.
Ferrer ve arkadaşları ise üç gün ardı ardına weaning
denemesi başarısız olan büyük çoğunluğu (%58)
KOAH tanılı 43 hastayı dahil ettikleri prospektif
RKÇ‘de hastaları ekstübe edilip en az 24 saat süreyle
NIV uygulananlar (21 hasta) ve entübasyona devam
edilip günlük weaning denemesine devam edilenler
(22 hasta) olarak iki gruba randomize etmişlerdir(64).
NIV verilen hastalarda IMV süresinin (9.5 ± 8.3 güne
karşı 20.1 ± 13.1 gün, p= 0.003), YBÜ’de (14.1 ± 9.2
güne karşı 25.0 ± 12.5 gün, p= 0.002) ve hastanede
yatma sürelerinin (28.8 ± 15.6 güne karşı 40.8 ± 21.4
gün, p= 0.026) daha kısa olduğu, trakeotomi ihtiyacının (%1.5’e karşı %13.6), hastane kökenli pnömoni (%5.2’ye karşı %13.6, p= 0.042) ve YBÜ mortalite
oranlarının (%10’a karşı %41, p= 0.045) daha az olduğu bulunmuştur.
Trevisan ve Vieira, 48 saatten daha uzun süredir entübe olan ve T-tüple yapılan weaning denemesi başarısız olan 65 hastayı NIV uygulananlar (28 hasta)
ve IMV’ye devam edilerek weaning denemelerine
devam edilenler (37 hasta) olarak randomize etmişlerdir(65). Her iki grupta en sık IMV endikasyonları;
KOAH alevlenmesi, postoperatif solunum yetmezliği ve kalp yetmezliği olduğu belirtilmiştir. Her iki
grupta da randomizasyon sonrası mekanik ventilasyon süresinin, YBÜ’de yatma süresinin ve mortalite
oranlarının benzer olduğu, NIV grubunda pnömoni
(%3.6’ya karşı %45.9, p< 0.001) ve trakeotomi (%0’a
karşı %18.9, p= 0.01) oranlarının daha düşük olduğu
rapor edilmiştir.
Burns ve arkadaşları yapmış oldukları meta-analizde konu ile ilgili RKÇ ve kısmi RKÇ’leri değerlendirmişlerdir(66). Çoğunluğunu KOAH tanılı 530 hastanın oluşturduğu 12 çalışmanın sonucunda invaziv
weaning’e göre NIV’in mortaliteyi, hastane kökenli
pnömoni oranlarını, YBÜ ve hastanede kalma sürelerini, toplam ventilasyon ve invaziv ventilasyon
sürelerini önemli derecede azalttığı rapor edilmiştir
(Tablo 4). Bu meta-analizin sonucuna göre NIV’in
weaning başarısızlığı veya süresi üzerine olumlu etkisi yoktur. Yazarlar KOAH hastalarında sıkı monitorizasyonun yapılabileceği yerlerde NIV’in erken ekstübasyonu sağlamak için kullanılabileceği sonucuna
ulaşmışlardır.
Girault ve arkadaşları bu meta-analizden iki yıl sonra
2011 yılında 13 YBÜ’den kronik hiperkapnik solunum yetmezliği üzerine gelişen akut atak nedeniyle
entübe edilmiş ve ilk SSD’de başarısız olmuş hastaların dahil edildiği çok merkezli yeni bir RKÇ’nin
sonuçlarını yayınladılar(67). Bu çalışmada önceki çalışmalardan farklı olarak hastalar, geleneksel invaziv
61
62
Tablo 4. NIV’in Entübasyonun Erken Sonlandırılmasındaki Etkileri (Burns ve Zhu Meta-analizleri).
Burns
RKÇ sayısı
(toplam
hasta)
OR-Değişme
(%95 GA)
-
Mortalite
Zhu
p
RKÇ sayısı
(toplam
hasta)
OR-Değişme
(%95 GA)
p
-
-
4 (263)
2.50
(1.46 –4.30)
2.50
(1.46 – 4.30)
12 (530)
0.55
(0.38 – 0.79)
0.001
11 (623)
0.39
(0.20_0.75)
0.005
YBÜ’de yatış/gün
10 (485)
-6.27
(-8.77 – -3.78)
< 0.001
-
-
-
Hastanede yatış/gün
8 (401)
-7.19
< 0.001
(-10.80 – -3.58)
-
-
-
Toplam ventilasyon
süresi/gün
7 (385)
-5.64
(-9.50 – -1.77)
-
-
-
Entübasyon
süresi/gün
9 (391)
-7.81
< 0.001
(-11.31 – -4.31)
-
-
-
Tekrar entübasyon
6 (328)
0.73
(0.40 – 1.34)
0.31
7 (487)
0.61
(0.33_1.11)
0.11
Trakeostomi
3 (141)
0.16
(0.04 – 0.75)
0.02
-
-
-
VİP
11 (509)
0.29
(0.19–0.45)
< 0.001
11 (623)
0.17
(0.08 – 0.37)
< 0.00001
-
-
-
5 (321)
0.22
(0.07 – 0.72)
0.01
Sonuç
Weaning başarısı
Komplikasyon
weaning grubu (69 hasta), ekstübe edilip standart oksijen tedavisi verilen grup (70 hasta) ve ekstübe edilip NIV uygulanan grup (69 hasta) şeklinde üç grupta
değerlendirildi. NIV, başta NIV’in verilmediği diğer
iki grupta ekstübasyon sonrası solunum yetmezliği
gelişen hastalarda kurtarıcı olarak da kullanıldı. Tekrar entübasyon oranları invaziv weaning grubunda,
oksijen verilen grupta ve NIV grubunda sırasıyla
%30, %37 ve %32 oranlarında bulundu. Weaning başarısızlık oranları (ekstübasyon sonrası solunum yetmezliği gelişmesi de dahil) ise sırasıyla %54, %71 ve
%33 oranlarında (p< 0.001) bildirildi. Ekstübasyon
sonrası gelişen solunum yetmezliğinde kurtarıcı olarak kullanılan NIV’in başarı oranları invaziv weaning
grubunda %45, oksijen tedavi grubunda %58 oranında (p= 0.39) bulundu. Weaning zamanının NIV
grubunda (2.5 gün) invaziv weaning grubundan (1.5
gün) daha uzun olduğu ancak gruplar arasındaki farkın istatistiksel anlamlılık göstermediği vurgulandı.
Çalışmanın sonucunda her ne kadar tekrar entübasyon oranlarında fark olmadığı belirtilmiş olsa da NIV
ekstübasyon sonrası gelişen solunum yetmezliğini
engelleyerek weaning sonuçlarını olumlu etkilemektedir. Bu sonuç aynı zamanda ekstübasyon sonrası
gelişen solunum yetmezliklerinde NIV’in yararlı bir
seçenek olabileceğini ortaya koymaktadır.
0.004
Yakın zamanda Zhu ve arkadaşları tarafından,
Girault’ın yeni çalışmasını ve Çince yayınlanmış çalışmaları da içeren 11 RKÇ’deki 623 hastanın sonuçları
bir meta-analiz şeklinde yayınlandı(68). Bu meta-analizde yazarlar, NIV’in invaziv weaning uygulamasına göre önemli derecede weaning başarı oranlarını
arttırdığı, mortalite, ventilatörle ilişkili pnömoni
ve komplikasyon oranlarını azalttığını, ancak reentübasyon oranları üzerinde istatistiki anlamlılık
gösteren olumlu etkilerinin olmadığını rapor etmişlerdir (Tablo 4).
Tüm bu RKÇ’lerin neticesinde, özellikle hiperkapnik
solunum yetmezliği olan ve SSD’yi başarılı bir şekilde
geçememiş iyi seçilmiş uygun KOAH hastalarında NIV,
entübasyonu erken sonlandırmada kullanılabilecek
bir tedavi seçeneği olarak tavsiye edilmektedir(69).
Ekstübasyon Sonrası Gelişen Solunum
Yetmezliğinin Tedavisinde NIV Kullanımı
Ekstübasyon başarısızlığı, başarılı bir ekstübasyondan sonra 48-72 saat içerisinde tekrar entübasyona
ihtiyaç duyulacak derecede solunum yetmezliği gelişmesi olarak tanımlanmaktadır. IMV’den ayrılan
hastaların yaklaşık %12.5’inde ekstübasyon başarısızlığı gelişmektedir. Ekastübasyon başarısızlığı me-
Teke T.
dikal yoğun bakımlarda yüksek oranlarda (%12-20)
gerçekleşirken, cerrahi yoğun bakımlarda daha düşük
oranlarda (%5-8) gerçekleşmektedir(70).
Ekstübasyon başarısızlığı YBÜ ve hastane mortalitesinde artışa neden olmaktadır. Başarılı olanlara göre
başarısız olanlarda mortalite 10 kat daha fazladır.
Ventilatörde kalma süresi ve trakeostomi oranları da
ekstübasyon başarısızlığı olan hastalarda daha yüksektir(71,72). Morbidite ve mortalite oranlarındaki bu
artışlar yoğun bakımcıları ekstübasyon başarısızlığı
gelişme riski olan veya başarısızlık gelişmiş olan hastalarda re-entübasyon ihtiyacını azaltacak yeni seçenekler bulmaya yönlendirmiştir. Günümüzde NIV
bu açıdan uygun bir seçenek olarak öne çıkmaktadır.
Yazının bu bölümünde IMV’den başarılı bir şekilde
ayrılarak ekstübe edilmiş ve ekstübasyon sonrası 4872 saat içerisinde solunum yetmezliği gelişmiş hastalardaki NIV kullanımından bahsedilecektir.
Gözlemsel çalışmalara dayanarak, Uluslararası Uzlaşı
Konferansında ekstübasyon sonrası gelişen solunum
yetmezliğinde NIV’in umut verici bir tedavi seçeneği olabileceği konusunda fikir birliğine varılmıştır(73).
Başka bir çalışmada ise KOAH dışındaki nedenlerle
akut solunum yetmezliği gelişen ve 3 günden daha
uzun süre IMV’de takip edildikten sonra ekstübe
edilen 15 hastada NIV kullanımının kan gazlarını ve
nefes darlığını düzelttiği, intrapulmoner şantı ve solunum iş yükünü azalttığı rapor edilmiştir(74).
Bu gözlemsel çalışmaları daha sonra RKÇ’ler takip
etmiştir. Ancak bu RKÇ’lerde gözlemsel çalışmaların
aksine ekstübasyon sonrası solunum yetmezliği gelişmiş hastalarda NIV’in re-entübasyonu engellemede
etkili olmadığı gösterilmiştir. Keenan ve arkadaşları
tarafından yapılan ilk RKÇ’de çalışmaya dahil edilen 81 hasta sadece standart medikal tedavi alanlar
ve standart medikal tedaviye NIV eklenenler olarak
2 gruba randomize edilmişlerdir(75). Bu çalışmada iki
grup arasında re-entübasyon oranları (NIV grubunda
%72 iken kontrol grubunda %69), hastane mortalitesi (her iki grupta %31), mekanik ventilasyon süresi, YBÜ ve hastanede kalma süreleri açısından fark
olmadığı bildirilmiştir. Diğer bir RKÇ çok merkezli
olarak planlanmış ve çalışmaya alınan 221 hasta NIV
verilenler (114 hasta) ve standart tedavi verilenler
(107 hasta) şeklinde iki kola randomize edilmişlerdir(76). Çalışmaya sekiz ülkeden 37 merkez katılmış
olup hastaların sadece %10’nu KOAH’lı hastalar oluşturmaktadır. Bu çalışmada da önceki RKÇ’ye benzer
şekilde iki grup arasında re-entübasyon oranları açısından fark olmadığı (her iki grupta da %48) rapor
edilmiştir. Ayrıca bu çalışmada NIV grubunda YBÜ
mortalitesinin daha yüksek olduğu (%25’e karşı %14,
p= 0.048) ve NIV’in re-entübasyon süresini geciktirdiği (NIV grubunda 12 saat iken, kontrol grubunda
2.5 saat) vurgulanmıştır. YBÜ mortalitesinin yüksek
olması da bu gecikmeye bağlanmıştır. Ancak sonraki analizlerde bu hipotez destek bulamamış, çoklu
bağıntı analizinde mortaliteyi öngörmede NIV ve
re-entübasyonun ayrı ayrı bağımsız faktörler olduğu
ve birbirleriyle etkileşimlerinin olmadığı (p= 0.75)
gösterilmiştir(77). Bu iki RKÇ’nin sonuçlarının analiz
edildiği meta-analizde Agarwal ve arkadaşları NIV’in
hem re-entübasyonu (RR= 1.03, %95 GA 0.84-1.25)
hem de YBÜ mortalite (RR= 1.14, %95 GA 0.43-3.00)
oranlarını azaltmada faydalı olmadığını rapor etmişlerdir(78).
Hilbert ve arkadaşlarının yaptığı gözlemsel çalışmada ise ekstübasyondan sonra hiperkapnik solunum
yetmezliği gelişen KOAH’lı hastaları içermektedir(79).
Çalışmada ekstübasyon sonrası hiperkapnik solunum yetmezliği; ilk 72 saatte solunum sayısı > 25,
pH< 7.35 olması ve PaCO2’nin %20 artması olarak
tanımlanmıştır. Hastalar her 4 saatte bir 30 dakika
ve üzerinde NIV uygulananlar (30 hasta) ve standart
medikal tedavi uygulananlar (30 hasta) şeklinde iki
gruba randomize edilmiştir. Çalışmanın sonunda
NIV grubunda re-entübasyon oranlarının daha düşük olduğu (%20’ye karşı %67, p< 0.001), ventilasyon
süresinin (6 ± 4 güne karşı 11 ± sekiz gün, p< 0.01) ve
yoğun bakımda yatış süresinin daha kısa (8 ± 4 güne
karşı 14 ± 8 gün, p< 0.01) olduğu bulunmuştur. YBÜ
mortalitesi açısından iki grup arasında fark olmadığı
belirtilmiştir.
Tüm bu çalışmaların neticesinde günümüzde ekstübasyon sonrası solunum yetmezliği olan hastalarda
ihtiyaç olduğu anda re-entübasyonu geciktirmemek
şartı ile dikkatli bir şekilde ve yakın takiple NIV’in
kullanılabileceği tavsiye edilmektedir(69). KOAH’ı olmayan genel YBÜ hasta popülasyonunda yararı olmadığı gibi zararları da olabileceği akılda tutulmalıdır.
Riskli Hastalarda Ekstübasyon Sonrası
Gelişebilecek Solunum Yetmezliğini Önlemede
NIV Kullanımı
Ekstübasyon sonrası gelişen solunum yetmezliğinde
NIV kullanımı ile ilgili RKÇ’de rapor edilen genel olarak olumsuz sonuçlar araştırmacıları yeni arayışlar
içerisine sokmuş ve riski hastalarda (Tablo 5) NIV’in
solunum yetmezliğini önleyici bir tedavi seçeneği
olup olamayacağı konusunu gündeme getirmiştir. Yazının bu başlığı altında başarılı bir ekstübasyon sonGüncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2013; 2 (2): 55-72
63
64
Tablo 5. Ekstübasyon sonrası solunum yetmezliği
için yüksek risk faktörleri.
Yaşlı hasta
Birden çok weaning denemesi başarısızlığı
Konjestif kalp yetmezliği
Ekstübasyon sonrası PaCO2 > 45 mmHg olması
Birden çok medikal/cerrahi komorbid durum
Yetersiz öksürük refleksi
Aşırı sekresyon
Üst havayolu obstrüksiyonu
Hastalığın şiddetinin ağır olması
Şiddetli obezite (BMI > 35 kg/m2)
rası solunum yetmezliğinden ve re-entübasyondan
korumada ekstübasyondan hemen sonra profilaktik
NIV kullanımı konusundan bahsedilecektir.
Jiang ve arkadaşları %40’ı plansız ekstübe olmuş 93
hasta üzerinde NIV’in profilaktik kullanımının etkilerini araştırmışlar ve 47 hastaya NIV, geriye kalan 46
hastaya oksijen tedavisi vermişlerdir(80). Yazarlar bu
çalışmada iki grup arasında re-entübasyon açısından
istatistiksel anlamlılık gösterecek bir fark olmadığını
(%27.7’ye karşı %15.2, p= 0.14) bildirmişlerdir.
Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise Eryüksel ve arkadaşları, plansız ekstübe olmuş hastalarda NIV’in
etkinliğini araştırmışlardır(81). Çalışmaya alınan 15
hastanın 11 tanesi weaning periyodunda diğer dört
tanesi ise weaning periyodu öncesinde plansız ekstübe olmuşlardır. Weaning periyodunda iken ekstübe
olan 11 hastanın 10 tanesinde (%91) NIV başarılı
olurken, weaning periyodu öncesi ekstübe olan dört
hastanın tümü (NIV başarısı %0) tekrar entübe edilmiştir.
Günümüzde profilaktik NIV kullanımı ile ilgili beş
tane RKÇ, bir tane meta-analiz ve iki tane de sistematik derleme yayınlanmıştır. Nava ve arkadaşları çok
merkezli dizayn ettikleri RKÇ’lerine 48 saatten daha
uzun süre IMV’de takip edilen ve başarılı bir şekilde
ekstübe edilen ancak ekstübasyon sonrası solunum
yetmezliği için riskli grupta olan 97 hastayı dahil
etmişlerdir(82). Hastalar NIV verilenler (48 hasta) ve
standart medikal tedavi verilenler (49 hasta) olarak
iki gruba ayrılmış ve NIV ekstübasyondan sonraki ilk
48 saat, günde en az sekiz saat süreyle uygulanmıştır.
Bu çalışmada NIV’in re-entübasyon ihtiyacını anlamlı olarak azalttığı (%8’e karşı %24, p= 0.03) gösterilmiştir. Re-entübasyon ihtiyacının yüksek mortalite
riski ile ilişkili olduğu, NIV’in yoğun bakım mortalite
riskini düşürdüğü (%10, p< 0.01) ve bu azalmanın
re-entübasyon ihtiyacındaki azalmayla ilişkili olduğu
belirtilmiştir.
Başka bir RKÇ’de Ferrer ve arkadaşları ekstübasyon
sonrası solunum yetmezliği gelişme riski olan 162
hastayı ekstübasyondan hemen sonra 24 saat süreyle
NIV verilenler (79 hasta) ve standart medikal tedavi
verilenler (83 hasta) olarak iki gruba ayırmışlardır(83).
Hastaların çoğunluğunu kalp yetmezliğine bağlı solunum yetmezliği gelişen hastalar oluşturmaktadır.
NIV grubunda solunum yetmezliği daha az sıklıkta
(79 hastanın 13’üne karşı 83 hastanın 27’sinde) gelişmiştir. Yoğun bakım mortalitesi NIV grubunda
daha düşük olmasına rağmen 90 günlük mortalite
açısından gruplar arasında fark bulunamamıştır. Çalışmada PaCO2 > 45 mmHg olan hastalarda NIV’in
daha faydalı olduğu vurgulanmıştır. Bu nedenle Ferrer ve arkadaşları daha sonra yalnızca hiperkapnik
olan hastaları dahil ettikleri çok merkezli yeni bir
RKÇ yapmışlardır(84). Bu yeni çalışmada yazarlar NIV
verilen grupta geleneksel tedavi verilen gruba göre
daha düşük oranlarda ekstübasyon sonrası solunum
yetmezliği geliştiğini (%15’e karşı %48, OR= 5.3, %95
GA 2.1-13.5) rapor etmişlerdir. NIV 27 hastanın
17’sinde re-entübasyonu engellemiştir. 90 günlük
mortalitenin de NIV grubunda daha düşük olduğu
bulunmuştur.
Nava’nın ve Ferrer’in ilk RKÇ’lerinin sonuçlarının
değerlendirildiği bir meta-analizde ekstübasyon sonrası solunum yetmezliği gelişme riski olan hastalarda NIV’in re-entübasyon oranlarını ve yoğun bakım
mortalitesini anlamlı olarak azalttığı ancak hastane
mortalitesini azaltmada etkili olmadığı rapor edilmiştir(78). Ancak NIV’in her ekstübasyondan sonra
rutin olarak kullanılması tavsiye edilmemektedir(85,86).
Su ve arkadaşları çok merkezli RKÇ’lerine 48 saatten
daha uzun süredir IMV’de takip edilmiş ve başarılı
bir şekilde ekstübe edilmiş 406 hastayı dahil etmişlerdir(86). Hastalar NIV ve standart medikal tedavi
grubuna randomize edilmişlerdir. İki grup arasında
ekstübasyon başarısızlığı (kontrol grubunda %13.2,
NIV grubunda %14.9) ve YBÜ veya hastane mortalitesi açısından fark bulunamamıştır. Böylece her
ekstübasyondan sonra rutin profilaktik NIV kullanımının ekstübasyon başarısızlık oranları ve mortalite
oranlarını azaltmada faydalı olmadığı gösterilmiştir.
Konu ile ilgili en son RKÇ, yakın zamanda Ornico ve
arkadaşları tarafından yayınlanmıştır(87). Bu çalışmada 40 hasta eşit şekilde NIV veya oksijen verilenler
Teke T.
olarak iki gruba randomize edilmiştir. NIV grubunda 48 saat içerisinde re-entübasyon oranının daha
düşük olduğu (%5’e karşı %39, RR= 0.13, %95 GA
0.017-0.946, p= 0.016) bulunmuştur. YBÜ’de yatış
süresi açısından gruplar arasında fark bulunmaz iken
(p= 0.681), hastane mortalitesi NIV grubunda daha
düşük (%0’a karşı %22.2, p= 0.041) bulunmuştur.
Günümüzde tüm bu çalışmaların neticesinde, başarılı bir şekilde ekstübe edilmiş ancak ekstübasyon
başarısızlığı riski yüksek olan hastalarda profilaktik
NIV’in kullanılmasının etkili olabileceği, ancak her
ekstübasyondan sonra rutin olarak kullanılmaması
gerektiği tavsiye edilmektedir(69).
ASTIMIN ŞİDDETLİ AKUT ALEVLENMELERİNDE
NIV KULLANIMI
Astım, bronşial düz kas kontraksiyonu, hava yolu
inflamasyonu ve sekresyonlarda artış sonucu oluşan
reverzibıl hava yolu obstrüksiyonu ile karakterize
kronik bir hastalıktır.
Astım hastalarının çoğunda ataklar medikal tedavi
ile kolayca kontrol altına alınabilir. Ancak çok küçük
bir hasta grubunda astım atakları ölümcül (near-fatal astım) olabilmektedir. Bu hasta grubunda şiddetli
astım atakları standart tedaviye dirençli olabilmekte
ve bu hastaların bir kısmında mekanik ventilasyon
tedavisine ihtiyaç olmaktadır.
Astımlı hastalar invaziv mekanik ventilasyonun olağan komplikasyonlarına ilave olarak başka komplikasyonlar için de risk altındadırlar. Bu hastalarda
yeterli ventilasyonu sağlamak yüksek inspiratuar
basınçlarda dahi zor olabilmekte ve sıklıkla hastaventilator asenkronisi gelişmektedir. Dolayısıyla bu
zorluklarla baş edebilmek için derin sedasyon ve çoğu
kez de nöromusküler blokaja ihtiyaç duyulmaktadır.
Ancak tüm bu yaklaşımlara rağmen invaziv mekanik
ventilasyon uygulanan hastalar permisif hiperkapni
ve barotravma (pnömotoraks) gibi morbiditeler açısından yüksek risk altındadırlar. Ayrıca, endotrakeal
entübasyonun kendisi ve sedasyon-analjezi için kullanılan ajanların bazıları da bronkospazmı daha da
kötüleştirebilir veya laringospazmı provoke edebilir.
Tüm bu komplikasyonlar ise mekanik ventilasyon ve
yoğun bakımda kalma sürelerini ve mortalite oranlarını arttırmaktadır.
Solunum yetmezliği açısından risk altında olan standart medikal tedaviye dirençli astımlı hastalar erkenden tespit edilmelidir. Çünkü bu hastalarda NIV tedavisi erken dönemde faydalı olabilmekte ve invaziv
mekanik ventilasyonun potansiyel komplikasyon-
larından hastayı korumaktadır. NIV’in hiperkapnik
KOAH ataklarında ve akut kardiyojenik akciğer ödemindeki etkinliği ve faydaları çok sayıda hastanın dahil edildiği prospektif randomize kontrollü çalışmalarda kuvvetli delillerle kanıtlanmıştır ve son 20 yılda
bu hasta gruplarında NIV kullanımı giderek artmaktadır(88,89). NIV’in kullanımı, bilgi ve tecrübelerdeki artış NIV’in daha önce kontrendike olduğu düşünülen
astım gibi hastalıklarda kullanılabileceği konusunu
gündeme getirmiştir. Günümüzde solunum yetmezliğine sebep olan şiddetli astım ataklarında NIV kullanımı halen çelişkilidir ve bu konudaki randomize
kontrollü çalışmaların sayısı çok azdır. Mevcut olan
çalışmaların vaka sayıları yetersiz ve metodolojileri
problemlidir. Ancak yine de bu çalışmalar sonucunda
şiddetli astım atakları olan seçilmiş hastalarda dikkatli ve yakın bir monitörizasyonla NIV uygulanmasının faydalı olabileceği rapor edilmiştir.
FEV1 değerinin beklenenin %25’nin altına indiği şiddetli astım ataklarında ortaya çıkan inflamasyon,
ödem ve bronkospazm ile hava yollarında akım kısıtlanması ve dinamik hiperinflasyon, gaz değişimini, solunum mekaniklerini ve hemodinamiyi bozar. Takipne
ekspiryum zamanında kısalmaya ve dinamik hiperinflasyona dolayısyla da pozitif ekspiryum sonu basınç
oluşumuna (intrensek PEEP) sebep olarak solunum
kaslarının daha fazla çalışmasına ve solunum iş yükünde artışa sebep olur(8). Solunum iş yükünde ve fizyolojik ölü boşluktaki artış, solunum sayısında ve CO2
üretiminde artışa, ekspirasyon süresinde kısalmaya
neden olarak kısır bir döngü şeklinde intrensek PEEP’i
daha da arttırmaktadır. Kısır döngünün ilerlemesi ile
kas yorgunluğu ve ventilasyon yetmezliği gelişmektedir. NIV oluşan ve hızla kötüleşen bu kısır döngüyü
kırarak etkili olabilmektedir. Ayrıca NIV mekanik etkilerle ve bronkodilatör ilaçların daha periferik hava yollarına ulaşmasını sağlayarak bronkodilatasyona sebep
olabilir. Oluşan bronkodilatasyon hava yolu direncini
azaltır, atelektazik bölgeleri ventilasyona katar ve sekresyonların klerensini arttırarak solunum fonksiyonlarını düzeltir veya düzelmeyi hızlandırır.
Şiddetli astım ataklarında NIV başarısının şartı doğru hastayı seçebilmektir. Tablo 6’da şiddetli astım
ataklarında NIV için kontrendikasyonlar ve endikasyonlar özetlenmektedir.
Bölümün bundan sonraki kısımlarında erişkin popülasyonda hiperkapnik şiddetli astım ataklarında
NIV’in kullanımı ile ilgili günümüze kadar yayınlanmış makaleler; olgu serileri ve randomize kontrollü
çalışmalar başlıkları altında gözden geçirilecektir.
65
66
Tablo 6. Astım atağında NIV için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar.
KONTRENDİKASYONLAR
Kesin kontrendikasyonlar
t"DJMFOEPUSBLFBMFOUàCBTZPOJIUJZBD
ENDİKASYONLAR
(NIV Etkili Olabilecek Riskli Hastalar)
Şiddetli astım tanı kriterleri (en az biri)
t:BSENDTPMVOVNLBTMBSOOLVMMBON
t#JMJOÎCVMBOLMƭ
t1VMTVTQBSBEPLTVTNN)H
t"ƾSTFLSFTZPOWBSMƭWFBTQJSBTZPOSJTLJ
t/BC[EBLJLB
t.BTLFZà[VZVNTV[MVƭV
t4PMVOVNTBZTEBLJLB
Rölatif kontrendikasyonlar
t,POVƾNBEB[PSMVL
t4UBCJMPMNBZBOIFNPEJOBNJ
t1&'WFZB'&71 < %50 (beklenen)
tƗJEEFUMJIJQPLTJWFWFZBIJQFSLBQOJ1B02/FiO2 < 200,
PaCO2 > 60 mmHg)
t"SUFSZBMPLTJKFOTBUàSBTZPOV
t,PPQFSBTZPOCP[VLMVƭV
Şiddetli astım atağı risk faktörleri
tƗJEEFUMJBKJUBTZPO
t:BLO[BNBOEBIBTUBOFZBUƾ
t:FUFSMJUFDSàCFOJOPMNBNBT
t%BIBÚODFNFLBOJLWFOUJMBTZPOHFSFLUJSFO:#ÃZBUƾ
t5FEBWJZFVZVNVOLÚUàPMNBT
t"ƾSBMMFSKFONBSV[JZFUJ
Olgu Serileri
2. Solunum sayısı > 30/dakika,
Hiperkapnik akut astım ataklarında NIV kullanımı
ile ilgili ilk çalışma Meduri ve arkadaşları tarafından
1996 yılında yayınlanmıştır(90). Yazarlar bu makalede
üç yıllık periyotta (1992-1995) şiddetli astım atağına bağlı olarak gelişen respiratuar asidoz nedeniyle
YBÜ’de NIV uygulanan 17 hastadaki deneyimlerini
aktarmışlardır. Hastaların ortalama değerleri pH
7.25 ± 0.07, PaCO2 65 ± 11 mmHg ve solunum sayısı
29 ± 5/dakika, ortalama NIV basınçları EPAP 4 ± 2
cmH2O, IPAP 14.5 ± 5 cmH2O olarak hesaplanmıştır.
17 hastanın iki tanesinde (%12) entübasyon ve invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı olmuş, geriye kalan
15 hastada hızlı bir şekilde saatler içerisinde düzelme
sağlanmıştır. Hızlı düzelme sağlanan 15 hastanın iki
tanesinde sedasyon ihtiyacı olduğu ve NIV süresinin
16 ± 21 saat, YBÜ’de kalış süresinin 51 ± 73 saat olduğu belirtilmiştir. Sonuç olarak hiperkapnik solunum
yetmezliğine yol açan astım ataklarında NIV’in düşük basınçlarla solunum sayısı ve arteryal kan gazlarını hızlı bir şekilde düzeltmede oldukça etkili olduğu
vurgulanmıştır.
3. PaO2 oda havasını solurken < 60 mmHg veya oksijen alırken < 80 mmHg,
Bundan beş yıl sonra Fernandez ve arkadaşları yedi
yıllık periyotta (1992-1998) belirgin respiratuar asidozu olan ve başlangıç ventilasyon desteği olarak
NIV seçilebilen 22 şiddetli astım hastasında kendi
deneyimlerini yayınlamışlardır(91). Yazarlar NIV için
aday hastaların çalışmaya dahil edilmesini sırasıyla;
1. İstirahatte şiddetli nefes darlığı,
4. PaCO2 ≥ 50 mmHg,
5. pH ≤ 7.30,
6. Yardımcı solunum kaslarını kullanmak veya abdominal paradoks hareket kriterlerinden en az iki
tanesine sahip olmak olarak tanımlamışlardır.
Bu kriterleri karşılayan ve NIV desteği verilen 22 hastanın ortalama değerleri pH 7.28 ± 0.008, PaCO2 63
± 24 mmHg ve solunum sayısı 32 ± 6/dakika olarak
hesaplanmış ve bu hastaların üç tanesinde (%14)
entübasyon ve invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı
olmuştur. Yedi yıllık süreçte bu hasta grubunda NIV
kullanılan hasta sayısının yıldan yıla artış gösterirken invaziv ventilasyon uygulanan hasta sayısının
tam aksine azaldığı vurgulanmıştır.
Murase ve arkadaşları 2010 yılında yayınlanan retrospektif çalışmalarında şiddetli astım ataklarındaki tecrübelerini NIV öncesi dönem (1999-2003) ve
NIV sonrası dönem (2004-2008) olarak iki dönemde
değerlendirmişlerdir(92). NIV öncesi dönemdeki 50
olaydan dokuz tanesinde hipoksemi (PaO2/FiO2 oranı 241.8 ± 160.9) ve hiperkapni (PaCO2 79.0 ± 39.7)
nedeniyle invaziv mekanik ventilasyon, NIV sonrası
57 olaydan 17 tanesine hipoksemi (PaO2/FiO2 oranı
197.1 ± 132.3) ve hiperkapni (PaCO2 76.8 ± 29.9)
nedeniyle NIV uygulanmıştır. NIV uygulanan 17
Teke T.
olaydan iki tanesinde entübasyon ihtiyacı olmuştur.
Yazarlar bu makalelerinde NIV’in uygulanmaya başlama süresinin invaziv mekanik ventilasyon başlama
süresinden oldukça kısa olduğunu (171.7 ± 217.9
dakikaya karşı 38.5 ± 113.8 dakika, p< 0.05), NIV
uygulananlarda hastanede kalma süresinin daha kısa
olduğunu (12.6 ± 4.2 güne karşı 8.4 ± 2.8 gün, p<
0.01), mekanik ventilasyon sürelerinde kısalma olduğunu (36.9 ± 38.4 saate karşı 20.3 ± 35.8 saat, p=
0.09) ve entübasyon oranlarında azalma olduğunu
vurgulamışlardır. Sonuç olarak NIV’in şiddetli astım
ataklarını stabilize etmek için kullanılabilecek faydalı
ve kolayca uygulanabilir bir tedavi seçeneği olduğunu
belirtmişlerdir.
Randomize Kontrollü Çalışmalar (RKÇ)
Günümüze kadar erişkin popülasyonda şiddetli astım ataklarında NIV’in etkinliğini araştıran, ilki 2001
yılında en sonu ise 2013 yılında olmak üzere, yayınlanmış toplam altı tane randomize kontrollü çalışma
bulunmaktadır.
Holley ve arkadaşları tarafından 2001 yılında yayınlanmış olan ilk RKÇ’de acil servise akut astım atağı
ile başvuran hastalar nazal NIV ve standart tedavi
alanlar ve sadece standart tedavi alanlar olarak randomize edilmiştir(93). Çalışmaya başta hesaplananın
aksine sadece 35 hasta dahil edilmiştir. Hastaların
19 tanesi NIV kolunu oluştururken geriye kalan 16
tanesi kontrol kolunu oluşturmaktadır. Hasta seçiminde yapılmış olan bu major bias nedeniyle çalışmanın sonuçları güvenli değildir. NIV uygulanan
hastaların ortalama değerleri pH 7.35 ± 0.04, PaCO2
40 ± 11 mmHg ve solunum sayısı 28 ± 5/dakika olarak belirtilmiştir. NIV grubundan bir hastada (%5),
kontrol grubundan ise iki hastada invaziv mekanik
ventilasyona ihtiyaç olmuştur. Yazarlar ölçülen tüm
sonuçlar açısından iki grup arasında anlamlı farklılık
olmadığını rapor etmişlerdir.
İkinci RKÇ Soroksky ve arkadaşları tarafından 2003
yılında yayınlanmış olup bu çalışmada acil servise akut astım atağı ile başvuran 30 hasta çalışmaya
alınmış ve hastalar eşit olarak her grupta 15 kişi olacak şekilde, NIV ve standart tedavi alanlar ve sadece
standart tedavi alanlar olarak iki gruba randomize
edilmiştir(94). İki grup arasında bazal değerler açısından fark olmadığı ve NIV grubunda ortalama pH
7.41 ± 0.04, PaCO2 33.39 ± 3.48, PaO2 82.85 ± 38.72
mmHg ve solunum sayısı 34.8 ± 1.8/dakika olduğu
belirtilmektedir. Çalışma sonucunda yazarlar NIV’in
solunum fonksiyon testlerinde (FEV1 ve PEF) daha
hızlı düzelme olduğunu ve hastane yatış ihtiyacını
azalttığını rapor etmişlerdir. Ancak Sorosky’nin bu
çalışmasında çalışma grubu daha hafif astım atağı
olan, respiratuar alkalozu, hipokapnisi olan hastalardan oluşmaktadır.
Üçüncü RKÇ 2008 yılında Soma ve arkadaşları tarafından yayınlanmış olup yazarlar önceki çalışmalardan farklı olarak acil servise başvuran astım atağı
olan hastaları üç gruba randomize etmişlerdir(95).
Birinci grup IPAP 8 cmH2O ve EPAP 6 cmH2O uygulanan 14 hastadan, ikinci grup IPAP 6 cmH2O ve
EPAP 6 cmH2O uygulanan 12 hastadan, kontrol grubu ise yalnızca oksijen tedavisi verilen 14 hastadan
oluşmaktadır. Çalışmaya alınan hastaların hiçbirinde
entübasyon ihtiyacı olmamıştır. Çalışma sonucunda NIV verilen gruplarda (yüksek ve düşük basınç)
kontrol grubuna kıyasla nefes darlığının daha hızlı
düzeldiği (Borg skalası kullanılarak ölçülmüş), yine
yüksek NIV basınçları uygulanan grupta kontrol grubuna kıyasla FEV1’deki düzelmenin daha hızlı olduğu
rapor edilmiştir. Ancak bu çalışmada ayarlanan basınç desteği (PS) çok düşük (2 cmH2O) tutulmuştur.
Neredeyse CPAP desteğine yakın bir değerdedir. Ayrıca çalışma popülasyonunu çok hafif astım atağı olan
(solunum sayıları 20/dakika civarında) hastalardan
oluşmaktadır.
Brandao ve arkadaşları tarafından 2009 yılında yayınlanmış RKÇ diğerlerinden farklı olarak astım
ataklarında NIV’in bronkodilatör nebülizasyonuna
etkileri değerlendirilmiştir(96). Acil servise beklenenin
%60’nın altında FEV1 değeriyle başvuran astım ataklı
36 hasta üç gruba randomize edilerek değerlendirilmiştir. İlk grup bronkodilatör nebülizasyonu IPAP 15
mmHg, EPAP 5 mmHg NIV basınçları ile alan hastalardan, ikinci grup bronkodilatör nebülizasyonu
IPAP 15 mmHg, EPAP 10 mmHg NIV basınçları ile
alan hastalardan oluşurken kontrol grubundaki hastalar nebülizasyonu basınç desteği olmadan almışlardır. Hastaların hiçbirinde entübasyon ihtiyacı olmaz
iken NIV verilen gruplarda tedaviden 30 dakika sonra solunum fonksiyon testlerinde anlamlı düzelmeler
tespit edilmiştir. Bu çalışmada diğerleri gibi az sayıda
hastayla yapılmış olup, hafif astım atağı olan hastalar
çalışmaya dahil edilmiştir.
Gupta ve arkadaşlarının 2010 yılında yayınlanan
çalışmaları önceki dört çalışmadan farklı olarak solunumsal yoğun bakım ünitesinde yapılmış ve çalışmaya en az bir yıldır astımı olan, takipneik (> 30/
dakika), taşikardik (> 100/dakika), hipoksemik (PaO2
<60 mmHg) şiddetli astım atağı olan 53 hasta alınmıştır(97). Hastalar standart medikal tedavi alanlar
(25 hasta) ve standart medikal tedaviyle birlikte NIV
67
68
tedavisi alanlar (28 hasta) olarak iki gruba randomize edilmiştirler. NIV popülasyonu respiratuar alkalozu (pH= 7.42) olan hipokapnik (PaCO2= 37 mmHg)
hastalardan oluşmaktadır. NIV basınçları IPAP 12
cmH2O, EPAP 5 cmH2O olarak ayarlanmıştır. Çalışmanın sonucunda şiddetli astım ataklarında standart medikal tedaviye ilave edilen NIV’in solunum
fonksiyonlarındaki düzelmeyi hızlandırdığı, inhale
bronkodilatör ihtiyacını azalttığı, YBÜ ve hastanede
kalış sürelerini kısalttığı rapor edilmiştir.
En son RKÇ yakın zamanda 2013 yılında yayınlanmış olup NIV’in nebülize bronkodilatörlerin pulmoner dağılımına etkisi pulmoner sintigrafi kullanılarak
değerlendirilmiştir(98). Orta-şiddetli astım atağı ile
acil servise başvuran 21 hasta; NIV ve bronkodilatör nebülizasyon alanlar (10 hasta) ve kontrol grubu
olarakta basınç desteği olmadan nebülizasyon alanlar (11 hasta) şeklinde iki gruba randomize edilmişlerdir. Çalışma sonucunda NIV’in solunum fonksiyon testlerini klinik olarak daha iyi düzelttiği ancak
bronkodilatörlerin pulmoner dağılımını etkilemediği
gözlenmiştir.
Tüm bu literatürlerin sonucu olarak günümüzde
şiddetli astım ataklarında NIV kullanımını tavsiye
etmek için yeterli veriler olmamakla birlikte bazı ilginç ve ümit verici sonuçlar vardır. Hafif-orta astım
ataklarında NIV nefes darlığını ve solunum fonksiyonlarının düzelmesini hızlandırmakta, inhale
bronkodilatör ihtiyacını ve hastaneye yatış oranlarını azaltmaktadır(99-102). Bu nedenle dikkatle seçilmiş
hastalarda hayatı tehdit eden şiddetli astım ataklarında NIV acil entübasyon yapılabilecek YBÜ’lerinde
dikkatli ve yakın bir monitorizasyonla uygulanabilir.
Çelişkileri ortadan kaldırabilmek için respiratuar asidozu ve hiperkapnisi olan hastaların dahil edildiği,
metodolojik problemleri olmayan, iyi dizayn edilmiş
ve geniş volümlü yeni RKÇ’lere ihtiyaç vardır.
SONUÇ
NIV’in son 20 yıldır solunum yetmezliğinde kullanımı ve popülaritesi günden güne artmaktadır. NIV
kullanımındaki artışla birlikte yöntem hakkındaki
bilgi birikimi ve tecrübeler de artmıştır. Artan bilgi
birikimi ve tecrübeler sayesinde günümüzde NIV değişik klinik durumlarda kullanım yeri bulabilmekte
ve ilk seçenek ventilasyon desteği olarak tavsiye edildiği hiperkapnik KOAH alevlenmeleri gibi durumlarda daha agresif bir şekilde kullanılmaktadır.
Günümüzde KOAH alevlenmesi NIV’in en etkili olduğu akut solunum yetmezliğidir. NIV ile özellikle
ilk saatlerdeki entübasyon riski azalırken, hastaneGüncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2013; 2 (2): 55-72
de kalış süresi kısalmakta ve mortalite de azalmaktadır. Klinik sonuçlara sağladığı bu olumlu etkiler
nedeniyle giderek artan bir şekilde kullanılmakta
ve kullanımı kuvvetli kanıtlarla tavsiye edilmektedir. NIV, hiperkapnik solunum yetmezliğine bağlı
solunum yetmezliği nedeniyle IMV uygulanan iyi
seçilmiş uygun KOAH hastalarında, entübasyonu
erken sonlandırmada kullanılabilecek bir tedavi
seçeneğidir. Ayrıca ekstübasyon başarısızlığı riski yüksek olan hastalarda NIV, profilaktik olarak
başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Ancak ekstübasyon sonrası solunum yetmezliği gelişmiş KOAH
hastalarında re-entübasyonu geciktirmemek şartı
ile dikkatli bir şekilde ve yakın takiple kullanılmalı,
KOAH’ı olmayan genel YBÜ hasta popülasyonunda
yararı olmadığı gibi zararları da olabileceği akılda
tutulmalıdır.
Günümüzde şiddetli astım ataklarında NIV kullanımını tavsiye etmek için yeterli veriler olmamakla birlikte bazı ilginç ve ümit verici sonuçlar vardır. Hafiforta astım ataklarında NIV nefes darlığını ve solunum
fonksiyonlarının düzelmesini hızlandırmakta, inhale
bronkodilatör ihtiyacını ve hastaneye yatış oranlarını
azaltmaktadır. Bu nedenle dikkatle seçilmiş hastalarda hayatı tehdit eden şiddetli astım ataklarında NIV
acil entübasyon yapılabilecek YBÜ’lerinde dikkatli ve
yakın bir monitörizasyonla uygulanabilir.
KAYNAKLAR
1.
Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998; 129: 440.
2.
Demoule A, Girou E, Richard JC, et al. Increased use of noninvasive ventilation in French intensive care units. Intensive
Care med 2006; 32: 1747-55.
3.
Crimi C, Noto A, Princi P, Esquinas A, Nava S. A European
survey of noninvasive ventilation practices. Eur Respir J
2010; 36: 362–369.
4.
Chandra D, Stamm JA, Taylor B, et al. Outcomes of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease in the United States, 1998–2008. Am J
Respir Crit Care Med 2012; 185: 152–9.
5.
Kenan SP, Sinuff T, Burns K, et al. Clinical practice guidelines
for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and
noninvasive continuous positive airway pressure in the acute
care setting. CMAJ 2011; 183: E195-E214
6.
Babu KS, Chauhan AJ. Non-invasive ventilation in chronic
obstructive pulmonar diaseas. Effective in exacerbations with
hypercapnic respiratory failure. BMJ 2003; 326: 177-8.
7.
Greg L, Schumaker MD, Scott K, Epstein M. Managing acute
respiratory failure during exacerbation of chronic obstructive
pulmonary disease. Respir Care 2004; 49: 766-82.
Teke T.
8.
Uçgun İ. KOAH’da mekanik ventilasyon. Güncel Göğüs Hastalıkları Serisi-KOAH 2013; 1: 65-79.
9.
Demoule A, Lellounche F, Mancebo J, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. In Non-invasive Ventilation and Weaning
(Principles and Practices). Elliott M, Nava S, Schonhofer B
(eds). Hodder Arnold, 2010: 217-27.
10. Hess DR. Ventilator waveforms and the physiology of pressure support ventilation. Respir Care 2005; 50: 166-186.
11. Çelikel T. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında noninvaziv
mekanik ventilasyon. In: Bilgiç H, Karadağ M. Tanımdan tedaviye kronik obstrüktif akciğer hastalığı. Galenos Yayıncılık
2008; 224-30.
12. Yazıcı M, Uzun K, Ülgen MS, ve ark. The acute effect of bilevel positive airway pressure on heart rate variability in
chronic obstructive pulmonary disease patients with hypercapnic respiratory failure. Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8:
426-30.
13. Marvisi M, Brianti M, Marani G, et al. Acute antiarrhythimic effects of bi-level positive pressure ventilation in patients
with acute respiratory failure caused by chronic obstructive
pulmonary disease: a randomized clinical trial. Respiration
2004 ;71: 152-8.
14. Çalıkoğlu M. KOAH alevlenmesi bağlı akut solunum yetmezliğinde non-invaziv mekanik ventilasyon. Solunum 2009; Ek:
22-29.
15. Bott J, Carroll MP, Conway JH, et al. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due
to chronic obstructive airways disease. Lancet 1993; 341:
1555-7.
16. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333: 817-22.
17. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med
1995; 151: 1799-1806.
community acquired pneumonia. A prospective randomized
evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care
Med 1999; 160: 1585-91.
23. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive
ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2000; 355:
1931-5.
24. Zhou R, Chen P, Luo H, Xiang X. Effects of noninvasive positive pressure ventilation on gas exchange and patients’
transformation in chronic obstructive pulmonary disease and
respiratory failure. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao 2001; 26:
261-2.
25. Dikensoy O, Ikidag B, Feliz A, Bayram N. Comparison of noninvasive ventilation and Standard medical therapy in acute hypercapnic respiratory failure: a randomized controlled
study at a tertiary health centre in SE Turkey. Int J Clin Pract
2002; 56: 85-8.
26. del Castillo D, Barrot E, Laserna E, Otero R, Cayuela A, Castillo Go´mez J. Noninvasive positive pressure ventilation for
acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary
disease in a general respiratory ward. Med Clin (Barc) 2003;
120: 647-51.
27. Liao X, Li Q, Lin K, et al. Noninvasive positive pressure ventilation for early treatment of respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a random
controlled trial. Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae
2004; 26: 739-41.
28. Dhamija A, Tyagi P, Caroli R, Ur Rahman M, Vijayan VK.
Noninvasive ventilation in mild to moderate cases of respiratory failure due to acute exacerbation of chronic obstructive
pulmonary disease. Saudi Med J 2005; 26: 887-90.
29. Keenan SP, Powers CE, McCormack DG. Noninvasive positivepressure ventilation in patients with milder chronic
obstructive pulmonary disease exacerbations: a randomized
controlled trial. Respir Care 2005; 50: 610-6.
18. Angus RM, Ahmed MM, Fenwick LJ, Peacock AJ. Comparison
of the acute effects on gas exchange of nasal ventilation and
doxapram in exacerbations of chroninc obstructive pulmonary disease. Thorax 1996; 51: 1048-1050.
30. Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical
Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Early use of noninvasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: A
multicentre randomized controlled trial. Chin Med J 2005;
118: 2034-40.
19. Barbe´ F, Togores B, Rubí M, Pons S, Maimo´ A, Agustí AG.
Noninvasive ventilatory support does not facilitate recovery
from acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1996; 9: 1240-5.
31. Anonymous. Early use of non-invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre randomized controlled trial. Chin
Med J 2005; 118: 2034-40.
20. Avdeev SN, Tret’iakov AV, Grigor’iants RA, Kutsenko MA,
Chuchalin AG. Study of the use of noninvasive ventilation
of the lungs in acute respiratory insufficiency due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Anesteziol
Reanimatol 1998; 3: 45-51.
32. Matuska P, Pilarova´ O, Merta Z, Skrickova´ J. Non-invasive
support in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Vnitr Lek 2006; 52: 241-8.
21. Celikel T, Sungur M, Ceyhan B, Karakurt S. Comparison of
noninvasive positive pressure ventilation with standard medical therapy in hypercapnic acute respiratory failure. Chest
1998; 114: 1636-42.
22. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Porta RD, Tolley EA,
Meduri GU. Acute respiratory failure in patients with severe
33. Pastaka C, Kostikas K, Karetsi E, et al. Non-invasive ventilation in chronic hypercapnic COPD patients with exacerbation
and a pH of 7.35 or higher. Eur J Intern Med 2007; 18: 52430.
34. Carrera M, Marin JM, Anton A, et al. A controlled trial of
noninvasive ventilation for chronic obstructive pulmonary
disease exacerbations. J Crit Care 2009; 24: e7-14.
69
70
35. Khilnani GC, Saikia N, Banga A, et al. Non-invasive ventilation for acute exacerbation of COPD with very high PaCO2:
A randomized controlled trial. Lung India. 2010; 27: 125-30.
36. Nava S, Grassi M, Fanfulla F, et al. Non-invasive ventilation
in elderly patients with acute hypercapnic respiratory failure:
a randomised controlled trial. Age Ageing 2011; 40: 444-50.
37. Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory
pulmonary disease: Cochrane systematic review and metaanalysis. BMJ 2003; 326: 185–7.
38. Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, Hill NS. Which patients with
acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease
benefit from noninvasive positive-pressure ventilation? A
systematic review of the literature. Ann Intern Med 2003;
138: 861–70.
39. Yıldız P, Koşar F, Erkan L ve ark. Kronik obstrüktif akciğer
hastalığına bağlı akut solunum yetmezliğinde noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon: Tek başına medikal tedavi ile karşılaştırma. Solunum 2001; 3: 91-5.
40. Ursavaş A, Karadağ M, Uzaslan EK, Ege E, Özyardımcı N.
KOAH akut atak tedavisinde noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyonun etkinliği. Solunum 2003; 5: 85-92.
41. Karakurt Z, Altınöz H, Yarkın T. Akut solunum yetmezliği
bulunan KOAH olgularında noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon. Yoğun Bakım Dergisi 2004; 4: 50-56.
42. Hill NS, Brennan J, Garpestad E, Nava S. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Crit Care Med 2007; 35:
2402–7.
43. Ciledag A, Kaya A, Cayli I, Onen ZP, Sen E, Gulbay B. Associated factors with non-invasive ventilation failure in acute
hypercapnic respiratory. TuberkToraks 2010; 58: 128-34.
44. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Non-invasive ventilation in
acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: long term survival and predictors of in-hospital outcome.
Thorax 2001;56:708–12.
45. Rana S, Jenad H, Gay PC, Buck CF, Hubmayr RD, Gajic O.
Failure of non-invasive ventilation in patients with acute
lung injury: observational cohort study. Crit Care 2006; 10:
R79.
46. Ucgun I, Metintas M, Moral H, Alatas F, Yildirim H, Erginel
S. Predictors of hospital outcome and intubation in COPD patients admitted to the respiratory ICU for acute hypercapnic
respiratory failure. Respiratory Medicine 2006; 100: 66–74.
47. Scarpazza P, Incorvaia C, Melacini C, et al. Shrinking the
room for invasive ventilation in hypercapnic respiratory failure. International Journal of COPD 2013; 8: 135-7.
48. Berg KM, Lang J, Salciccioli JD, el al. Predicting Noninvasive
Mechanical Ventilation Outcome: Early May Be Too Early!
Respir Care 2012; 57: 1548-54.
49. Girault C, Esquinas AM, Terzi N. Predicting Noninvasive
Mechanical Ventilation Outcome: Early May Be Too Early!
Respir Care 2012; 53: e15-16.
50. Carrillo A, Ferrer M, Gonzalez-Diaz G, et al. Noninvasive
ventilation in acute hypercapnic respiratory failure caused
by obesity hypoventilation syndrome and chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 186:
1279–85.
51. Gursel G, Aydogdu M, Gulbas G, Ozkaya S, Tasyurek S, Yildirim F. The influence severe obesity on non-invasive ventilation (NIV) strategies and responses in patients with acute
Anestesiol 2011; 77: 17–25.
52. Gursel G, Aydogdu M, Gulbas G, et al. Factors associated
with noninvasive ventilation response in the first day of therapy in patients with hypercapnic respiratory failure . Ann
Thorac Med 2012; 7: 92–7.
53. Jaber S, Fodil R, Carlucci A, et al. Noninvasive ventilation
with helium-oxygen in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
2000; 161: 1191–200.
54. Maggiore SM, Richard JC, Abroug F, et al. A multicenter, randomized trial of noninvasive ventilation with helium-oxygen
mixture in exacerbations of chronic obstructive lung disease.
Crit Care Med 2010; 38: 145-51.
55. Jolliet P, Tassaux D, Roeseler J, et al. Helium-oxygen versus
air-oxygen noninvasive pressure support in decompensated
chronic obstructive disease: a prospective multicenter study.
Crit Care Med 2003;31:878-84.
56. Ewans TW. International consensus conferences in intensive
care medicine: Noninvasive positive pressure ventilation in
acute respiratory failure. Intensive Care Med 2001; 27: 16678.
57. Baudouin S, Blumenthal S, Cooper B, et al. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57: 192211.
58. Ciledag A, Kaya A, Akdogan BB, et al. Early use of noninvasive mechanical ventilation in patients with hypercapnic respiratory failure in a respiratory ward: A prospective study. Arch
Bronconeumol 2010; 46: 538-42.
59. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. A multicentre randomised
contralled trial of the early use of noninvasive ventilation in
acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease
on general respiratory wards. Lancet 2000; 335: 1931-5.
60. Roberts CM, Stone RA, Buckingham RJ, et al. Acidosis, noninvasive ventilation and mortality in hospitalised COPD
exacerbations. Thorax 2011; 66: 43-8.
61. Udwadia ZF, Santis GK, Steven MH, Simonds AK. Nasal ventilation to facilitate weaning in patients with chronic respiratory insuficiency. Thorax 1992; 47: 715-18.
62. Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noninvasive mechanical
ventilation in the weaning of patients with respiratory failure
due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized,
controlled trial. Ann Intern Med 1998; 128: 721-8.
63. Girault C, Daudenthun I, Chevron V, Tamion F,Leroy J, Bonmarchand G. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory
failure: a prospective, randomized controlled study. Am J
Respir Crit Care Med 1999; 160: 86-92
64. Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 70-6.
Teke T.
65. Trevisan CE, Vieira SR. Noninvasive mechanical ventilation
may be useful in treating patients who fail weaning from
invasive mechanical ventilation: a randomized clinical trial.
Crit Care 2008; 12: R51.
66. Burns KE, Adhikari NK, Keenan SP, Meade M. Use of noninvasive ventilation to wean critically ill adults off invasive
ventilation: meta-analysis and systematic review. BMJ
2009; 338: b1574.
67. Girault C, Bubenheim M, Abroug F, et al. Noninvasive ventilation and weaning in patients chronic hypercapnic respiratory failure: a randomized multicenter trial. Am J Respir Crit
Care Med 2011; 184: 672-9.
68. Zhu F, Liu Z, Long X, et al. Effect of noninvasive positive
pressure ventilation on weaning success in patients receiving
invasive mechanical ventilation: a meta-analysis. Chin Med J
2013; 126: 1337-43.
69. Hess DR. The role of noninvasive ventilation in the ventilator
discontinuation process. Respir Care 2012; 57: 1619-25.
70. Epstein SK. Decision to extubate. Intensive Care Med 2002;
28: 535-46.
71. Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest 1997;
112: 186-92.
72. Esteban A, Alia I, Gordo F, et al. Extubation outcome after
spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support
ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group.
Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 459-65.
73. American Thoracic Society. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit
Care Med 2001; 163: 283-91.
74. Kilger E, Briegel J, Haller M, et al. Effects of noninvasive
positive pressure ventilatory support in non-COPD patients
with acute respiratory insufficiency after early extubation.
Intensive Care Med 1999; 25: 1374-80.
75. Keenan SP, Powers C, Mc Cormack DG, et al. Noninvasive
positive-pressure ventilation for postextubation respiratory
distress: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 287:
3238-44.
76. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Noninvasive
positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004; 350: 2452-60.
77. Hess DR, Stelfox HT, Schmidt U. Noninvasive positive-pressure ventilation: a silver bullet for extubation failure? Respir
Care 2007; 52: 1454-6.
81. Eryüksel E, Karakurt S, Çelikel T. Noninvasive positive pressure ventilation in unplanned extubation. Ann Thorac Med
2009; 1: 17-20.
82. Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, et al. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk
patients. Crit Care Med 2005; 33: 2465-70.
83. Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, Bernadich O, Badia JR,
Torres A. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk: a randomized trial. Am J Respir Crit
Care Med 2006; 173: 164-170.
84. Ferrer M, Sellares J, Valencia M, et al. Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders: randomized controlled trial. Lancet 2009;
374: 1082-8.
85. Figueroa-Casas JB. Preventive use of noninvasive ventilation
after planned extubation. Respir Care 2012; 57: 318-20.
86. Su CL, Chiang LL, Yang SH, et al. Preventive use of noninvasive ventilation after extubation: a prospective, multicenter
randomized controlled trial. Respir Care 2012; 57: 204-10.
87. Ornico S, Lobo S, Sanches HS, et al. Noninvasive ventilation immediately after extubation improves weaning outcome
after acute respiratory failure: a randomized controlled trial.
Critical Care 2013; 17: R39.
88. Nava S, Hill N. Non-invasive ventilation acute respiratory
failure. Lancet 2009; 374: 250-9.
89. Boldrini R, Fasano L, Nava S. Noninvasive mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care 2012; 18: 48-53.
90. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, et al. Noninvasive positive
pressure ventilation in status asthmaticus. Chest 1996; 110:
767-74.
91. Fernandez MM, Villagra A, Blanch L, et al. Non-invasive
mechanical ventilation in status asthmaticus. Intensive Care
Med 2001; 27: 486-92.
92. Murase K, Komii K, Chin K, et al. The use of non-invasive
ventilation for life-threatening asthma attacks: changes in
the need for intubation. Respirology 2010; 15: 714-20.
93. Holley MT, Morrisey TK, Seaberg DC, et al. Ethical dilemmas
in a randomized trial of asthma treatment: can Bayesian statistical analysis explain the results? Acad Emerg Med 2001;
8: 1128-35.
94. Soroksky A, Stav D, Shpirer I. A pilot prospective, randomized, placebo-controlled trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack. Chest 2003; 123: 1018-25.
78. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D, et al. Role of noninvasive
positive-pressure ventilation in postextubation respiratory
failure: a meta-analysis. Respir Care 2007; 52: 1472-9.
95. Soma T, Hino M, Kida K, et al. A prospective and rondomized study for improvement of acute asthma by non-invasive
positive pressure ventilation (NPPV). Intern Med 2008; 47:
493-501.
79. Hilbert G, Gruson D, Portel L, Gbikpi-Benissan G, Cardinaud
JP. Noninvasive pressure support ventilation in COPD patients with postextubation hypercapnic respiratory insufficiency. Eur Respir J 1998; 11: 1349-53.
96. Brandao DC, Lima VM, Galindo-Filho VG, et al. Reversal of
bronchial obstruction with bi-level positive airway pressure
and nebulization in patients with acute asthma. J Asthma
2009; 46: 356-61.
80. Jiang JS, Kao SJ, Wang SN. Effect of early application of biphasic positive airway pressure on the outcome of extubation
in ventilator weaning. Respirology 1999; 4: 161-5.
97. Gupta D, Alok N, Agarwal R, et al. A prospective randomized
controlled trial on the efficacy of noninvasive ventilation in
severe acute asthma. Respir Care 2010; 55: 536-43.
71
72
98. Galindo-Filho VC, Brandao DC, Ferreira S, et al. Noninvasive
ventilation coupled with nebulization during asthma crises: A
randomized controlled trial. Respir Care 2013; 58: 241-49.
99. Scala R. Noninvasive ventilation in severe acute asthma? Stil
far from the truth. Respir Care 2010; 55: 630-7.
100. Soroksky A, Klinowski E, Ilgyev E, et al. Noninvasive positive
pressure ventilation acute asthmatic attack. Eur Respir Rev
2010; 19: 115, 39-45.
101. Lim WJ, Mohammed Arkam R, Carson KV, et al. Noninvasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbation of asthma.
Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD004360 (up-todate: 19 July 2012)
102. Diehl JL, Guerot E. Non-invasive ventilation in severe asthma attacks. Minerva Anestesiol 2013; Mar 19 (Epub ahead.)
73
Derleme|Review
Kalp Yetmezliğinde de Kullanalım Mı?
Shall We Use in Heart Failure Too?
Dr. Aydın ÇİLEDAĞ, Dr. Akın KAYA
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Solunum Yoğun Bakım Ünitesi, Ankara
ÖZET
Akut kardiyojenik pulmoner ödem (AKPÖ), endotrakeal entübasyon ve invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacının gelişebildiği, solunum yetmezliğinin sık bir nedenidir. Noninvaziv mekanik ventilasyon (NİMV) AKPÖ’li
hastalarda entübasyon oranlarını ve böylece de endotrakeal entübasyon ile ilişkili komplikasyonları azaltabilir.
AKPÖ’de NİMV’un etkinliğini değerlendiren gittikçe artan sayıda çalışma bulunmaktadır ve NİMV’un fizyolojik
parametreleri hızlı düzelttiği, entübasyon ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. AKPÖ’de uygulanan NİMV’un
başlıca iki modu bulunmaktadır. Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) ve noninvaziv basınç destekli ventilasyon veya bilevel pozitif hava yolu basıncı (BİPAP). Hem CPAP hem de BİPAP’ın iyi tolere edildiği ve ciddi yan
etkiye neden olmadıkları gösterilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Kardiyojenik pulmoner ödem, noninvaziv mekanik ventilasyon, solunum yetmezliği.
SUMMARY
Acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE) is a common cause of respiratory failure that neccesitates endotracheal intubation and invasive mechanical ventilation. In patients with ACPE noninvasive mechanical ventilation
(NIMV) may reduce intubation rate and hence, the complications related with endotracheal intubation. There
has been a steady stream of trials investigating the effectiveness of NIMV in the treatment of ACPE and NIMV
has been shown to improve physiological parameters quickly and decrease endotracheal intubation and mortality.
There are essentially two modes of NIMV that are used in ACPE: continuous positive airway pressure (CPAP) and
noninvasive pressure support ventilation or bilevel positive airway pressure (BIPAP). Both CPAP and BIPAP have
been demonstrated to be well tolerated and are not associated with any serious events.
Key Words: Cardiogenic pulmonary edema, noninvasive, mechanical ventilation, respiratory failure.
Doç. Dr. Aydın ÇİLEDAĞ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Solunum Yoğun Bakım Ünitesi, Ankara
74
Kalp Yetmezliğinde de Kullanalım Mı? / Shall We Use in Heart Failure Too?
GİRİŞ
Akut kalp yetmezliği, hastane yatışının dünya genelinde önde gelen nedenlerinden biridir(1). Amerika
Birleşik Devletleri (ABD)’nde her yıl bir milyondan
fazla hastane başvurusu ve 6.5 milyon hastane yatış
gününe neden olduğu bildirilmektedir(2).
Akut kalp yetmezliği klinik prezentasyon, altta yatan
fizyopatolojik özellikler, önceden var olan veya yeni
gelişimli kalp yetmezliği veya akut koroner sendromlarla ilişkili olması gibi çeşitli faktörlere bağlı olarak
heterojen bir sendrom olarak tanımlanmaktadır(3).
Hastalar artmış sol ventrikül dolma basıncına bağlı
olarak gelişen konjesyon ile ilişkili semptom ve bulgularla başvururlar. Akut kardiyojenik pulmoner
ödem (AKPÖ), akut kalp yetmezliği sendromlarının
%10-20’sini oluşturur ve mortalite özellikle akut miyokard infarktüsü ile ilişkili olduğunda daha fazla
olmak üzere %10-20 gibi yüksek olabilmektedir(4,5).
Akut kardiyojenik pulmoner ödem, akut solunum
yetmezliğinin sık nedenlerinden biridir. Bu hastalarda öncelikli amaç, organ disfonksiyonu ve çoklu
organ yetmezliğinin gelişmesini önlemek amacıyla
yeterli doku oksijenizasyonunun sağlanmasıdır. Vazodilatörler, diüretikler, inotropik ajanlar ve destek
oksijen tedavisi gibi standart medikal tedavi ile birçok hastada hızlı düzelme sağlanmasına rağmen bir
grup hastada yanıt alınamamakta ve hipoksemik
solunum yetmezliği ve bazı hastalarda eşlik eden
hiperkapni ve repiratuar asidoz nedeniyle mekanik
ventilasyon ihtiyacı ortaya çıkmaktadır. Mekanik
ventilasyon için tek seçenek 1990’lı yılların ilk yıllarına kadar endotrakeal tüp aracılığıyla invaziv mekanik
ventilasyon (İMV) olmasına rağmen, daha sonra noninvaziv mekanik ventilasyon (NİMV) uygulanmaya
başlanmış ve bu yöntemin başta KOAH akut atağı
olmak üzere farklı nedenlere bağlı akut solunum yetmezliğinde İMV ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir(6,7).
NİMV uygulanması ile, İMV sırasında özellikle entübasyon ve mekanik ventilasyondan kaynaklanan bazı
komplikasyonlardan kaçınmak ve mortaliteyi azaltmak mümkün olmaktadır. NİMV kullanımını destekleyen güçlü kanıtların olduğu bir durum da AKPÖ’dir
ve yapılan çalışmalarda, NİMV’un bu hasta grubunda
endotrakeal entübasyon ve mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir(8-10).
NİMV, nazal veya yüz maskesi kullanılarak pozitif
basıncın uygulandığı bir noninvaziv tekniktir. Sürekli
hava yolu pozitif basıncı “Continuous Positive Airway
Pressure (CPAP)” ve “Bilevel Positive Airway Pressure
(BİPAP)” olmak üzere iki temel mod kullanılır. BİPAP
ile inspiratuar pozitif hava yolu basıncı (İPAP) ve
ekspiratuar pozitif hava yolu basıncı (EPAP) ayarları
yapılır. İPAP’ın basınç desteği “pressure support” ile
PEEP (pozitif end-ekspiratuar basınç)’in toplamına
eşit olması dışında bu ayarlar yoğun bakım tipi ventilatörlerdeki “pressure support” ve PEEP’e benzerdir. CPAP, spontan soluyan bir hastada tüm solunum
siklüsü boyunca sabit düzeyde pozitif hava yolu basıncı uygular. CPAP, inspiryumda basıncı arttırmadığından inspirasyona aktif olarak yardım etmez ve
bu nedenle gerçek bir ventilasyon modu olarak kabul
edilmez. Ancak, CPAP’ın, başta AKPÖ olmak üzere
solunum yetmezliğinin bazı nedenlerinin tedavisinde önemli katkısı ve yeri bulunmaktadır(11).
Fizyopatoloji
Kalp yetmezliğinde, pulmoner kapiler wedge basınç
artar ve sıvı damar dışına çıkarak interstisyum, interlobüler septa, alveoller ve plevral boşlukta toplanır.
Kalp yetmezliğine bağlı pulmoner ödemde ventilasyon/perfüzyon dengesizliği, şant mekanizmalarıyla
hipoksemi, hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon,
ödeme bağlı akciğer kompliyansında azalma, solunum işinde artma ve solunum kas yorgunluğu gelişir.
Ayrıca, kardiyomegali, plevral efüzyon ve hava yolu
direnç artışı da gaz değişim bozukluğuna katkıda bulunur.
Kalp yetmezliğine bağlı pulmoner komplikasyonlar
Tablo 1’de gösterilmiştir. Total akciğer kapasitesinde
azalma, fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma, hava
yolu obstrüksiyonuna neden olabilen bronşiyal duvar ödemi ve solunum kas güçsüzlüğü kalp yetmezliğinde görülebilen pulmoner komplikasyonlardır.
Solunum kas güçsüzlüğüne bağlı olarak AKPÖ’lerin
%20-25’inde hiperkapni gelişebilmektedir. Difüzyon
kapasitesi, pulmoner kan volümündeki artışa bağlı
olarak AKPÖ’de genellikle artarken, kronik kalp yetmezliğinde uzun süren interstisyel ödem nedeniyle
azalabilmektedir. Akut kalp yetmezliğinde sıvının
kapiler filtrasyonu alveoler ödeme neden olur. Eğer
süreç kronikleşirse, kompensatuar mekanizmalar gelişir ve kapiler filtrasyon azalır. Bu nedenle, azalmış
difüzyon kapasitesi, alveoler ödemi engelleyen alveoler kapiler membranın kompensatuar kalınlaşmasını
gösterebilir.
Tablo 1. Kalp yetmezliğine bağlı pulmoner
komplikasyonlar.
1. Restriktif dekeft
2. Obstrüktif defekt
3. Difüzyon kapasitesinde artma (kronik kalp
yetmezliğinde azalma)
4. Solunum kas güçsüzlüğü
Çiledağ A, Kaya A.
Kalp, toraks boşluğunda yer aldığı için intrakardiyak ve intratorasik basınçtaki değişiklikler arasında
yakın ve sürekli bir etkileşim söz konusudur. İntratorasik basınç, normal spontan inspirasyon sırasında azalırken ekspirasyon sırasında bazal düzeyine
döner. İntratorasik basınç ve akciğer volümlerindeki
değişikliğin derecesi hava yolu rezistansı, akciğer ve
göğüs duvarı kompliyansı ile ilişkilidir. Dolaşım komponentleri, lokalizasyonları nedeniyle intratorasik
basınç değişikliklerinden doğrudan etkilenir. İntrakardiyak basınç ile kalp çevresindeki basınç (intratorasik basınç) arasındaki fark, hem sağ ventriküle
venöz dönüşü hem de sol ventrikül atım volümünü
etkilemektedir. İnspirasyon sırasında intratorasik
basınç ve buna bağlı olarak da sağ atriyal basınç azalır. Bu nedenle, periferden sağ kalbe venöz dönüş için
basınç gradyenti artar ve bu da venöz dönüşte ve sağ
kalp diastolik volümünde artışa neden olur. Bu da
sağ ventrikül atım volümünde artış ile sonuçlanır.
Bu etki, inspirasyon sırasında alveoler basınçta artışa
bağlı olarak sağ ventrikül ard yükünde artış nedeniyle kısmen azalır. Sonuç olarak, inspirasyon sırasında
sağ ventrikül ön ve ard yükü artar ve bu da sağ ventrikül diastolik volümünde artışa neden olur. İnspirasyonun sol ventrikül üzerindeki etkisi ise genellikle
sağ ventrikül üzerindeki etkilerine zıttır. Normal inspiratuar efor sol ventrikül atım volümünde azalmaya
neden olur. Sol ventrükül ard yükü, aortik diastolik
basınç (sol ventrikül basıncına eşittir) ile intratorasik
basınç arasındaki fark olarak tanımlanır ve ard yük=
(sistolik kan basıncı-intratorasik basınç) x sol ventrikül radius/sol ventrikül duvar kalınlığı formülü ile
hesaplanabilir. İnspirasyon sırasında aort basıncında
artış ve intratorasik basınçta azalmaya bağlı olarak
ard yük artar ve bu da sol ventrikül atım volümünde azalma ve sistol sonu volümde artışa neden olur.
Sonuç olarak, intratorasik basınçta azalma sağ ve sol
ventrikül üzerinde zıt etkilere neden olur. Bununla
birlikte normal solunum sırasında net etki minimaldir ve ancak intratorasik basınçta büyük değişikliklerle ilişkili durumlar kalp fonksiyonunu belirgin olarak etkiler(3).
NİMV’un Etkileri
Pozitif basınçlı ventilasyon (PPV), intratorasik basıncı belirgin olarak artırır. Kardiyovasküler etkileri
başlıca ön ve ard yük üzerindeki etkileri ile ilişkilidir.
Net etki, ön yük azaltıcı etkisi ile ard yük azaltıcı etkisi arasındaki dengeye bağlı gibi görünmektedir. PEEP
veya CPAP ile sağlanan PPV, sağ ve sol ventrikül ön
yükünü azaltırken, sağ ventrikül ard yükünü artır,
sol ventrikül ard yükünü ise azaltır ve kalp atım vo-
lümünde artışa neden olur. Bununla birlikte PPV her
hastada aynı etkiyi oluşturmamaktadır. PPV’a cevabı
etkileyebilen faktörler Tablo 2’de gösterilmiştir. Örneğin; sol ventrikül dolma basıncı PPV’a yanıtı belirleyen önemli bir faktördür. PPV, sol ventrikül dolma
basıncı yüksek hastalarda kalp debisini artırırken, düşük hastalarda azaltmaktadır. Bunun dışında, PPV’a
yanıtı etkileyen bir diğer önemli faktör de kalp ritmidir. Atriyal fibrilasyonlu hastaların PPV’un neden olduğu ön yükteki azalmaya daha duyarlı olabilecekleri
bildirilmektedir(3). İskemik kardiyomiyopati ile ilişkili
miyokardiyal fibrozis, kompliyansı etkileyerek ventriküllerin PPV’un etkilerine karşı daha dirençli olmasına neden olabilir. Bu nedenle, daha büyük ventrikül
volümü ve daha kompliyant ventrikülün bulunduğu
idyopatik dilate kardiyomiyopatili hastaların, iskemik kardiyomiyopatili hastalara göre PPV’dan daha
fazla yararlanabileceği bildirilmektedir(12).
Kalp yetmezlikli hastalarda, solunum kas kan akımında azalma veya kardiyak kaşeksi ile ilişkili generalize
musküler atrofi ve kas güçsüzlüğü veya inspiratuar
kaslar üzerindeki aşırı yük nedeniyle solunum kas
patolojisi bulunabilir. Solunum kas anormallikleri bu
hastalarda solunum yetmezliğine önemli katkısı olan
bir patolojidir. Yapılan çalışmalarda NİMV’un akut ve
kronik kalp yetmezliğinde solunum kasları üzerinde
yararlı etkileri oldugu gösterilmiştir(13,14). Kalp yetmezlikli hastalarda CPAP ve PEEP solunum parametrelerini birkaç mekanizma ile düzeltir. CPAP fonksiyonel
rezidüel kapasiteyi artırır ve kollabe veya ventile olmayan alveolleri açar. Bu da sağdan sola şantı azaltarak
oksijenizasyonda düzelme sağlar. CPAP ve PEEP solunumu aktif olarak desteklememekle birlikte, fonksiyonel rezidüel kapasitenin artması, akciğer kompliyansının düzelmesi ve solunum işinin azalmasına neden
olabilir. Sonuç olarak, NİMV bu hastalarda solunum
kasları üzerindeki yükü ve solunum işini azaltıp akciğer mekaniklerinde düzelme sağlayabilir.
Bronkokonstriksiyonun nedeni özellike mekanik bir
faktör (obezite) veya ödem olduğunda pozitif hava
Tablo 2. Pozitif hava yolu basıncına yanıtı belirleyen faktörler.
1. Kalp yetmezliğinin nedeni
2. Bazal kardiyak volümler
3. Diyastolik disfonksiyonun derecesi
4. Ventrikül kompliyansı
5. Kalp ritmi
6. Sağ ventrikül yetmezlik varlığı
7. Ön yük
75
76
yolu basıncı, bronkodilatatör etki gösterebilmektedir. Yapılan çalışmalarda, CPAP’ın hava yolu çapında
%30 artış ve hava yolu direncinde de yaklaşık %40
azalma sağladığı bildirilmiştir(15).
AKPÖ’de NİMV
Son 20 yılda AKPÖ’de NİMV’un etkinliğini değerlendiren gittikçe artan sayıda çalışma bulunmaktadır.
Bu çalışmalar ışığında AKPÖ tedavisinde NİMV kullanımını destekleyen güçlü kanıtlar mevcuttur.
Bu konuda yapılmış ilk çalışmalardan birinde,
AKPÖ’li 40 hasta, CPAP (10 cmH2O) ve kontrol gruplarına randomize edilmiş ve CPAP grubunda tedavi
başarısının daha yüksek olduğu ve CPAP’ın gaz değişimini düzelttiği ve solunum işini azalttığı bildirilmiştir(16). 39 hastanın standart medikal tedaviye ek
olarak sadece oksijen ve oksijen + CPAP grubuna randomize edildiği bir başka çalışmada, oksijen + CPAP
grubunda solunum sayısında ve oksijenizasyonda
daha hızlı düzelme saptanmış ve entübasyon ihtiyacı sadece oksijen tedavisi alan hastaların %35’inde
gelişirken, oksijen + CPAP grubunda hiçbir hastada
gelişmediği bildirilmiştir(17). Toplam 100 hastanın
değerlendirildiği benzer bir çalışmada, CPAP grubunda tedavinin ilk üç saatinde PaO2 ve atım volüm
indeksinde anlamlı olarak daha fazla artma saptanırken, entübasyon oranı da anlamlı olarak daha düşük
bulunmuştur(18). Aynı çalışmada ilk altı saatte tedavi
başarısızlığı kontrol grubunda %50, CPAP grubunda
ise %24 (p< 0.01) olarak bulunurken hastane yatış
süresi ve mortalite bakımından iki grup arasında fark
saptanmamıştır. Daha yakın zamanda yapılmış ve 89
hastanın standart medikal tedavi ve ek olarak CPAP
gruplarına randomize edildiği bir çalışmada, tedavinin ilk saatinde CPAP grubunda solunum sayısı ve
oksijenizasyonda anlamlı düzelme izlenirken kontrol
grupta fark saptanmamıştır(19). Bu çalışmada, tedavinin ilk 48 saatinde mortalite standart tedavi grubunda %24, CPAP grubunda ise %7 (p= 0.002) olarak
bulunmasına rağmen hastane yatış süresi bakımından iki grup arasında fark izlenmemiştir. CPAP ile
konvansiyonel tedavinin karşılaştırıldığı 10 randomize çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde,
CPAP’ın klinik ve fizyolojik parametrelerde düzelme
sağladığı ve entübasyon oranı ile hastane mortalitesini azalttığı belirtilmiştir(20).
NİMV, CPAP ve BİPAP olmak üzere iki mod ile uygulanır. AKPÖ’de sıklıkla CPAP uygulanmasına rağmen
BİPAP, inspirasyonda hastanın solunumu desteklediğinden, bu modun solunum işini azaltarak ve solunum kaslarını dinlendirerek ek yarar sağlayabileceği
belirtilmektedir(21). Masip ve arkadaşları AKPÖ’li
40 hastayı konvansiyonel oksijen tedavisi ve BİPAP
gruplarına randomize etmiş ve BİPAP grubunda entübasyon ihtiyacını anlamlı olarak daha düşük, klinik
düzelmeyi anlamlı olarak daha kısa sürede bulmuşlar
ancak iki grup arasında hastane yatış süresi ve mortalite bakımından fark saptamamışlardır(22). Yüzotuz
hastanın standart medikal tedaviye ek olarak oksijen
ve noninvaziv basınç destekli ventilasyon gruplarına randomize edildiği bir başka çalışmada NİMV
grubunda PaO2 /FiO2, solunum sayısı ve dispnede
daha hızlı düzelme izlenirken, entübasyon oranı,
hastane yatış süresi ve mortalite bakımından fark
saptanmamıştır(23). Bununla birlikte aynı çalışmada,
hiperkapnik hasta subgrubunda, NİMV’un PaCO2’yi
daha hızlı düşürdüğü ve entübasyon oranının anlamlı olarak daha düşük olduğu bulunmuştur. BİPAP ile
konvansiyonel tedavinin karşılaştırıldığı sekiz randomize çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde,
beş çalışmada BİPAP’ın fizyolojik parametreleri ve
gaz değişmini düzelttiği, üç çalışmada da entübasyon oranını anlamlı olarak azalttığı bildirilmiştir(20).
AKPÖ tedavisinde BİPAP modunun da etkin olduğunu gösteren bu çalışmalardan sonra bazı çalışmalarda başarı ve yan etki bakımından BİPAP ve CPAP
modu karşılaştırılmıştır. Bu konuda yapılan ilk çalışmalardan birinde, BİPAP grubunda oksijenizasyonda
ve pH’da daha hızlı düzelme gösterilmesine karşın,
CPAP grubuna göre daha yüksek miyokard infarktüsü sıklığı (%71’e karşılık %31) gözlenmesi nedeniyle
çalışma erken sonlandırılmıştır(24). Fakat bu çalışmada, BİPAP grubunda göğüs ağrısı olan hastaların
daha fazla olduğu ve randomizasyonun iyi yapılamadığı belirtilmiştir. Daha sonra yapılan çalışmalarda
ise BİPAP’ın miyokard infarktüsü sıklığını artırmadığı saptanmıştır. Ferrari ve arkadaşlarının yaptıkları
ve 80 hastanın CPAP (5-12 cmH2O) ve BİPAP gruplarına randomize edildikleri çalışmada, hastane yatış
süresi, mortalite ve entübasyon oranı bakımından iki
grup arasında anlamlı fark izlenmemiştir(25). BİPAP
ile CPAP’ın karşılaştırıldığı toplam 10 çalışmanın
değerlendirildiği bir meta-analizde entübasyon ve
mortaliteyi azaltma bakımından iki yöntem arasında
fark saptanmamıştır(20). Yakın zamanda, toplam 26
acil serviste yapılmış ve 1069 hastanın dahil edildiği
çok merkezli prospektif randomize kontrollü 3CPO
(Three Interventions in Cardiogenic Pulmonary Edema) çalışmasında, hastalar standart oksijen tedavisi,
CPAP (10 ± 4 cmH2O) ve BİPAP (İPAP: 14 ± 5 cmH2O,
EPAP 7 ± 2 cmH2O) gruplarına randomize edilmiş ve
primer sonlanım noktası, NİMV ile standart oksijen
tedavisi karşılaştırmasında yedi günlük mortalite,
BİPAP ile CPAP’ın karşılaştırılmasında yedi günlük
mortalite ve entübasyon olarak belirlenmiştir(26).
Bu çalışmada mortalite bakımından standart tedavi
grubu ile NİMV grubu arasında anlamlı fark saptanmamış olmasına rağmen, NİMV grubunda diğer gruba göre tedavinin birinci saatinde dispne, kalp hızı,
asidoz ve hiperkapnide anlamlı olarak daha iyi yanıt
bulunmuştur. Gruplar arasında miyokard infarktüs
oranı, entübasyon, hastane yatış süresi ve YBÜ’e yatış ihtiyacı bakımından fark saptanmamıştır. Masip
ve ark.larının yaptıkları meta-analizde, NİMV (CPAP
veya BİPAP) ve standart tedavilerinin karşılaştırıldığı 15 randomize çalışma (çalışmaların yedisi CPAP
ile standart tedavinin karşılaştırıldığı, ikisi BİPAP
ile standart tedavinin, üçü BİPAP ile CPAP’ın, üçü de
BİPAP, CPAP ve standart tedavinin karşılaştırıldığı
çalışmalardır) değerlendirilmiş ve NİMV grubunda
hastane mortalitesi ve entübasyon oranları standart tedaviye göre anlamlı olarak daha düşük bulunurken, gruplar bağımsız olarak karşılaştırıldığında
CPAP’ın mortaliteyi ve entübasyon oranını anlamlı
olarak düşürdüğü, BİPAP’ın ise entübasyon oranını
anlamlı olarak düşürdüğünü ama mortaliteyi azaltsa
da istatistiksel olarak anlamlı olmadığı (p= 0.07) saptanmıştır(8). Miyokard infarktüsü sıklığı bakımından
da CPAP ile BİPAP arasında fark olmadığı bulunmuş
ve AKPÖ’in ilk basamak tedavisinde NİMV’un düşünülmesi gerektiği bildirilmiştir. Ondört ülkeden
toplam 23 çalışmanın değerlendirildiği bir başka
meta-analizde de benzer sonuçlar saptanmıştır(9).
Yakın zamanda yapılmış ve randomize kontrollü toplam 34 çalışma ve 3041 hastayı içeren meta-analizde
hem CPAP hem de BİPAP’ın standard tedaviye göre
mortaliteyi azalttığı bulunurken, istatistiksel olarak
anlamlı fark CPAP için saptanmış ve CPAP ile BİPAP
arasında anlamlı fark bildirilmemiştir(27).
NİMV’da CPAP ve BİPAP dışında uygulanabilen diğer
bir mod orantılı destek ventilasyon “Proportional
Assist Ventilation” (PAV)’dur. PAV modunda solunumun normal fizyolojiye yakın bir şekilde desteklenmesi söz konusudur. Bazı çalışmalarda farklı nedenlere bağlı akut solunum yetmezliğinde BİPAP’a göre
daha hızlı düzelme ve daha iyi hasta konforu sağladığı bildirilmektedir. AKPÖ’de ise PAV’ın diğer modlarla karşılaştırıldığı çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Rusterholtz ve ark.larının yaptıkları ve AKPÖ’li
hastalarda PAV ile CPAP’ın karşılaştırıldığı randomize çalışmada, iki mod arasında etkinlik, hasta konforu ve toleransı bakımından fark saptamamışlardır(28).
Bu nedenle AKPÖ tedavisinde PAV modunun rolünü
belirlemek amacıyla ek çalışmalara ihtiyaç olduğu
söylenebilir.
AKPÖ tedavisinde NİMV’un etkinliği ile ilgili yapılan
çalışmaların çoğunda hastalar altta yatan fizyopato-
lojik özelliklere göre sınıflandırılmamıştır. Bu nedenle, son yıllarda sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının
korunduğu hastalarda NİMV’un etkinliğini belirlemeye yönelik çalışmalar yapılmıştır. Diyastolik kalp
yetmezliği kadınlarda daha sık görülür ve hastalar
genellikle ileri yaştadırlar. Bellone ve ark.larının yaptıkları ve toplam 36 hastayı içeren (18 sistolik kalp
disfonksiyonlu ve 18 sistolik fonksiyonun normal
olduğu hasta) çalışmada, CPAP (10 cmH2O) ile tedaviye yanıt süresi ve entübasyon ihtiyacı bakımından
iki grup arasında fark saptanmamıştır(29). Diastolik
kalp yetmezlikli dokuz hastanın değerlendirildiği bir
başka çalışmada, CPAP’ın (10 cmH2O) sol ventrikül
diyastol sonu volümünü azalttığı, oksijenizasyon ve
solunum parametrelerini düzelttiği bulunmuştur(30).
AKPÖ’nin nedenine göre NİMV’un etkinliğinin araştırıldığı bir çalışmada da, hastalar akut miyokard infarktüsüne sekonder gelişen olgular ve miyokard infarktüsü dışı nedene sekonder gelişen olgular olarak
iki gruba ayrılmış ve NİMV’un her iki grupta da vital
bulgu ve oksijenizasyonda düzelme sağladığı ve entübasyon oranlarını azalttığı saptanmış ve entübasyon
oranı ve mortalite iki grupta benzer bulunmuştur(31).
NİMV Uygulaması
NİMV’nun başarılı bir şekilde uygulanabilmesi için
hastaya uygun maske, uygun ventilatör bağlantıları
ve uygun ventilatör seçimi yapılmalıdır. NİMV için
uygun hasta, acil entübasyon ihtiyacı olmayan, hava
yollarını koruyabilen ve maskenin uygulanabileceği hastalardır. Üst GİS kanaması, öksürük ve/veya
yutma fonksiyonları bozulmuş hastalar aspirasyona
eğilimli olduklarından ve dolayısıyla alt hava yollarını koruyamadıklarından NİMV için uygun hasta değildirler(32). NIMV’a, hastane öncesi, acil serviste ve
yoğun bakım ünitesinde başlanabilmektedir.
NİMV’a başlarken gerek CPAP gerekse de BİPAP için
önerilen standart basınç düzeyi bulunmamaktadır.
Bununla birlikte, yapılan çalışmalarda, uygulanan
CPAP düzeyi 5-15 cmH2O arasında değişmesine rağmen, genellikle 5-6 cmH2O düzeyinde bir basınçla
başlanıp 2 cmH2O’lik artışlarla (maksimum 10-12
cmH2O) SaO2’yi %90’ın üzerinde tutacak basınç düzeyine ulaşılması, BİPAP modu uygulandığında ise,
daha düşük düzeyde EPAP’a (5-7 cmH2O) ek olarak,
basınç desteğinin (İPAP ile EPAP veya CPAP arasındaki fark) 7-10 cmH2O civarında başlanması ve 2
cmH2O’lik artışlarla 6-8 mL/kg’lık tidal volümü sağlayan basınç düzeyine ulaşılması hedeflenmiştir. Bizim
kendi kliniğimizdeki uygulamada, standart medikal
tedaviye ek olarak 6-8 cmH2O düzeyinde CPAP başlanıp, klinik ve laboratuvar yanıta göre 10-12 cmH2O’a
77
78
kadar artırılmakta, tedaviye yanıtsız hastalarda veya
hiperkapnik hastalarda ise BİPAP moduna geçilmektedir. Diğer solunum yetmezliklerine göre AKPÖ’de
genellikle daha yüksek düzeyde CPAP uygulandığından, hastaların barotravma veya hipotansiyon gelişimi yönünden yakın takip edilmeleri önemlidir.
6.
Gürkan ÖU, Berk Ö, Kaya A, et al. Evaluation of a Respiratory Intermediate Care Unit in Ankara: Two Year Analysis.
Turkish Respir J 2001;2(2):20-25.
7.
Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ. Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit
from noninvasive positive pressure ventilation? A systematic
review of the literature. Ann Intern Med, 2003;138:861-70.
Sonuç olarak, AKPÖ’de NİMV’un fizyolojik parametreleri daha hızlı düzelttiği, entübasyon ihtiyacını ve
mortaliteyi azalttığını gösteren birçok çalışma olması nedeniyle kullanımını destekleyen güçlü kanıtlar
mevcuttur. Bununla birlikte, normal veya düşük kan
basıncı veya kapak hastalığı gibi farklı nedenlere bağlı gelişen kardiyojenik pulmoner ödemde veya KOAH
gibi eşlik eden bir kronik respiratuar hastalık varlığında, NIMV başarısında fark olup olmadığı belirsiz
olup, hangi hastaların daha çok fayda göreceğinin
belirlenmesine yönelik ek çalışma ve verilere ihtiyaç
bulunduğu söylenebilir. Avrupa Kardiyoloji Derneği
2012 rehberinde AKPÖ’li hastalarda, NİMV’un semptomları azaltmak amacıyla ve ciddi solunum sıkıntısı
veya farmakolojik tedaviye yanıt alınamayan olgularda uygulanabileceği bildirilmiştir(33). AKPÖ’de primer
tedavi yöntemi olarak standart medikal tedavinin
hemen başlanması, NİMV’un ciddi solunum sıkıntısı,
yeterli oksijenizasyonun sağlanamaması veya medikal
tedavinin yetersiz kalması durumunda uygulanması
önerildiği gibi, NİMV’un ilk basamak tedavi yöntemi
olarak düşünülmesi gerektiği de bildirilmektedir. Başlangıç noninvaziv teknik olarak BİPAP’ın üstünlüğünü gösteren çalışma olmaması ve daha az kompleks
ve daha ucuz olması nedeniyle CPAP önerilmekte,
ancak hiperkapni veya tedaviye yanıtsızlık varlığında
BİPAP’ın daha etkin olabileceği bildirilmektedir.
8.
Masip J, Roque M, Sanchez B, et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. JAMA
2005;294:3124-3130.
9.
Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Besten AD.
Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV)
on mortailty in patients with acute cardiogenic pulmonary
edema: a meta-analysis. Lancet 2006;367:1155-1163.
KAYNAKLAR
1.
Gheorghiade M, Zannad F, Sopko G, et al. Acute heart failure
syndromes: current state and framework for future research.
Circulation 2005;112:3958-3968.
2.
Zannad F, Adamopoulos C, Mebazaa A, Gheorghiade M. The
challenge of acute decompensated heart failure. Heart Fail
Rev 2006;11:135-139.
3.
Gray A, Schlosshan D, Elliott MW. NIV for cardiogenic pulmonary edema Eur Respir Mon 2008;41:71-93.
4.
Nieminen M, Brutsaert D, Dickstein K, et al. Euro Heart
Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute
heart failure patients-description of population. Eur Heart J
2006;27:2725-2736.
5.
Girou E, Brun-Buission C, Taille S, Lemaire F, Brochard L. Secular trends in nosocomial infections and mortailty associated
with noninvasive ventilation in patiente with exacerbation of
COPD and pulmonary edema. JAMA 2003;290:2985-2991.
10. Winck J, Azevedo LF, Costa-Pereira A, Antonelli M, Wyatt
JC. Efficiacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema- a systematic
review and meta-analysis. Crit Care 2006;10:R69.
11. Garpestad E, Brennan J, Hill SN. Noninvasive Ventilation for
Critical Care. Chest 2007;132:711-720.
12. Bulkley BH, Hutchins GM, Bailey I, Strauss HW, Pitt B. Thallium 201 imaging and gated cardiac blood pool scans in patients with ischemic and idiopathic congestive cardiomyopathy.
A clinical and pathologic study. Circulation 1997;55:753760.
13. Naughton MT, Rahman MA, Hara K, Floras JS, Bradley TD.
Effect of continuous positive airway pressure on intrathoracic
and left ventricular transmural pressures in patients with
congestive heart failure. Circulation 1995;91:1725-1731.
14. Mehta S, Liu PP, Fitzgerald FS, Allidina YK, Douglas BT.
Effects of continuous positive airway pressure on cardiac volumes in patients with ischemic and dilated cardiomyopathy.
Am J Respir Crit Care Med 2000;161:128-134.
15. Lenique F, Habis M, Lofaso F, et al. Ventilatory and hemodynamic effects of continuous positive airway pressure in left
heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:500-5.
16. Rasanen J, Heikkila A, Downs J, Nikki P, Vaisanen I, Viitanen A. Continuous positive airway pressure by face
mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Am J Cardiol
1985;55(4):296-300.
17. Bersten AD, Holt AW, Vediq AE, Skowronski GA, Baqqoley
JC. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with
continuous positive airway pressure delivered by face mask.N
Engl J Med 1991;325(26):1825-1830.
18. Lin M, Yang YF, Chiang HT, Chang MS, Chiang BN, Cheitlin MD. Reappraisal of continuous positive airway pressure
therapy in acute cardiogenic pulmonary edema. Short-term
results and long-term follow-up. Chest 1995;107(5):13791386.
19. L’Her E, Duquesne F, Girou E, et al. Noninvasive continuous positive airway pressure in elderly cardiogenic pulmonary
edema patients. Intensive Care Med 2004;30(5):882-888.
20. Mehta S, Al-Hashim AH, Kenan SP. Noninvasive Ventilation
in Patients With Acute Cardiogenic Pulmonary Edema. Respir Care 2009;54:186-197.
21. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. Is noninvasive positive
pressure as effective as continuous positive airway pressure in cardiogenic pulmonary oedema. Singapore Med J
2009;50(6):595-603.
28. Rusterholtz T, Bollaert PE, Feissel M, et al. Continuous positive airway pressure vs. proportional asist ventilation for noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema.
Intensive Care Med 2008;34:840-846.
22. Masip J, Betbese AJ, Paez J, et al. Non-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute
cardiogenic pulmonary oedema: a randomised trial. Lancet
2000;356:2126-2132.
29. Bellone A, Vettorello M, Etteri M, et al. The role of continuous positive airway pressure in acute cardiogenic edema with
preserved left ventricular systolic function. Am J Emerg Med
2009;27:986-991.
23. Nava S, Carbone G, DiBattista N, et al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168(12):14321437.
30. Bendjelid K, Schütz N, Suter PM, et al. Does Continuous Positive Airway Pressure by Face Mask Improve Patients with
Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Due to Left Ventricular
Diastolic Dysfunction? Chest 2005;127:1053-1058.
24. Mehta S, Jay GD, Woolard RH, et al. Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure
in acute pulmonary edema. Crit Care Med 1997;25:620-628.
31. Yamamoto T, Takeda S, Sato N, et al. Noninvasive ventilation
in pulmonary edema complicating acute myocardial infarction. Circ J 2012;76:2586–91.
25. Ferrari G, Alberto M, Groff P, et al. Continuous positive airway pressure vs pressure support ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: A randomized trial. J Emerg Med.
2009 Oct 7. [Epub ahead of print]
32. Kaya A, Çiledağ A. Noninvaziv Mekanik Ventilasyonun Acil
Uygulamaları. In: Kaya A, Sevinç C, editors. Solunum Acilleri. Ankara; 2007. p.57-72.
26. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Mason M, Sampson F, Nichol
J. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary
edema. N Engl J Med 2008; 359:142-151.
27. Mariani J, Macchia A, Belziti C, et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: a meta-analysis of
randomized controlled trials. J Card Fail 2011;17:850-9.
33. McMurray JV, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure 2012: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with
the Heart Failure Association of the ESC (HFA). Eur Heart J
2012;33:1787-847.
79
80
Derleme|Review
Akut Respiratuar Distres Sendromu
(ARDS) ve Pnömonide Noninvaziv
Mekanik Ventilasyon Etkili Mi?
The Efficacy of Noninvasive Mechanical Ventilation in
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) and Pneumonia
Dr. Müge AYDOĞDU
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Ünitesi, Ankara
ÖZET
Noninvaziv ventilasyonun (NIV) ağır toplumdan gelişen pnömonide (TGP) ve akut respiratuar distress sendromunda (ARDS) kullanımı elde edilen başarısız sonuçlar nedeniyle tartışmalıdır. Bu derlemede ulusal ve uluslararası
literatürde yer alan ağır pnömoni ve ARDS’de NIV uygulamaları ile ilgili çalışmalar gözden geçirilerek, NIV’ın ARDS
ve ağır pnömonideki yeri araştırılmıştır. NIV’a daha iyi cevap veren pnömoni olguları altta yatan kardiyopulmoner
hastalığı özellikle de KOAH’ı olan olgulardır. Daha önceden eşlik eden hastalığı olmayan pnömonili hastalarda NIV
yakın monitorizasyon ile uygulanmalıdır. NIV uygulamasının uzatılması ile entübasyonun gecikmesi daha düşük
sağkalım ile ilişkilidir. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda gelişen pnömonide NIV kullanımı ile ilgili güçlü öneri ve
kanıtlar mevcuttur; NIV uygulaması entübasyonu ve entübasyon ile ilişkili komplikasyonları azaltır. ARDS’ye ve
ağır TGP’ye bağlı hipoksemik akut solunum yetmezliği tedavisinde NIV kullanımı ile ilgili çalışmaların çoğunda
uzak organ yetmezliği gelişen özellikle septik hastalarda NIV’dan birinci ventilasyon seçeneği olarak kaçınılması
gerektiği belirtilmiştir. Özellikle şok, metabolik asidoz ve ağır hipoksemi (PaO2 /FiO2 < 150) varlığında NIV ısrarla
uygulanmamalıdır. İleri yaş, yatışta yüksek SAPSII skoru, NIV’ın 1. saatinde düşük PaO2 /FiO2 oranı NIV başarısızlığının ve entübasyon gerekliliğinin diğer göstergeleridir. Ama daha az hipoksik hastalarda (PaO2 /FiO2 > 200) erken
dönemde NIV’a başlanması faydalı olabilir; bu hastalarda NIV kullanımı daha ileri çalışmaları hak etmektedir. NIV,
H1N1 ve ARDS’ye ilerleyen diğer viral pnömoniler için birinci tercih tedavi seçeneği olarak kabul edilemez ancak
pandemi sırasında ventilatör sayıları yetersiz kalabilir; erken dönemde özel korunma önlemleri alınarak uygulanan
NIV ile solunum yetmezliği başlangıcındaki hastalara destek sağlanabilir. NIV’ın ağır TGP ve ARDS’de etkinliğini
değerlendirmek için daha fazla randomize kontrollü çalışmaya ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Pnömoni, ARDS, noninvaziv ventilasyon, viral pnömoni, bağışıklığı baskılanmış hasta
pnömonisi.
Doç. Dr. Müge AYDOĞDU
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Ünitesi, Ankara
Aydoğdu M.
SUMMARY
The use of noninvasive ventilation (NIV) in the treatment of severe community acquired pneumonia (CAP) and
acute respiratory distress syndrome (ARDS) is still controversial due to high reported failure rates. In this review
most of the studies about the use of NIV in severe CAP and ARDS were evaluated. Best response to NIV can be
obtained in hypoxic pneumonia patients with an accompanying cardiorespiratory disease, especially COPD. NIV
should be applied cautiously, with close monitorization, in patients having just pneumonia since prolonged NIV and
delayed intubation is associated with low survival. Strong evidence supports the use of NIV to prevent intubation
in immunocompromised pneumonia. Most of the studies recommended that NIV should be avoided as a first choice
treatment in severe CAP and ARDS especially in septic patients with multiple organ dysfunction. NIV shouldn’t be
used if there is metabolic acidosis, shock or severe hypoxemia (PaO2 /FiO2 < 150). Other predictors of NIV failure
are old age, high SAPS II score at admission and low PaO2 /FiO2 ratio in the first hour of NIV. But there were reports
about successful use of NIV in the early pneumonia in mild hypoxic patients (PaO2 /FiO2 > 200); use of NIV in these
patients deserves further studies. NIV can not be accepted as a first choice treatment in severe H1N1 and other
viral pneumonias progressing into ARDS. In pandemic conditions, if there is ventilator deficiency, NIV can be used
with caution by special protection of healthcare workers. The efficiency of NIV in severe CAP and ARDS should be
evaluated with further randomized controlled studies.
Key Words: Pneumonia, viral, immunocompromised, ARDS, noninvasive ventilation.
GİRİŞ
Noninvaziv mekanik ventilasyon (NIV) entübasyon
ihtiyacını, mortalite ve morbiditedeyi azaltması nedeniyle günümüzde kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH), diğer hiperkapnik solunum yetmezliği durumlarında ve akut kardiyojenik akciğer
ödeminde ilk tercih tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir(1-6). Öte yandan akut hipoksemik solunum
yetmezliği (AHSY) ile seyreden hasta gruplarında
NIV’ın rolü henüz kesinleşmemiştir. Sadece bağışıklığı baskılanmış hasta grubunda gelişen pnömoniler
ve pulmoner komplikasyonlar ile ilgili güçlü öneri ve
kanıtlar mevcuttur. Bağışıklık sistemi baskılanmış
hastalarda gelişen AHSY’de entübasyon ve invaziv
mekanik ventilasyon (İMV) ile prognoz son derece
kötü seyretmektedir. Uygulanan NIV’ın entübasyon
ihtiyacını ve ilişkili mortalite ve morbiditeyi azalttığı ileri sürülmektedir(7,8). Akut hipoksemik solunum
yetmezliğinin diğer çeşitli formlarında NIV’ın etkinliği ile ilgili kontrollü klinik çalışmalara dayanan kanıtlar çok azdır. Akut hipoksemik solunum yetmezliği hastalarında standart tedaviye NIV eklendiğinde
trakeal entübasyon ihtiyacı azalmaktadır ama yine de
mortalite üzerine etkisi kesin olmadığı için ve çalışmalara alınan hastalar arasında heterojenite bulunduğu için sistemik derlemelerde NIV’ın AHSY’deki
kullanımı öneri olarak yer bulmamıştır(9).
Akut hipoksemik solunum yetmezliğine neden olan
hastalıklar içinde önemli bir yeri olan toplumda ge-
lişen pnömoni (TGP) yüksek mortalite ve artmış
morbidite ile ilişkilidir. Ağır TGP, yoğun bakım ünitesi (YBÜ) yatışı gerektiren veya yüksek ölüm riski
taşıyan pnömonidir. Septik şok veya akut solunum
yetmezliği olan ve İMV gerektiren hastaların direk
YBÜ’lerine alınmaları gerekmektedir.
Akut hipoksemik solunum yetmezliği nedenleri
içinde en ağır klinik ve en kötü prognoz Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu [Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS)]’na aittir. 2012 yılında yayınlanan
ARDS Berlin tanımlamasına kadar hipoksik solunum
yetmezliğinin derecesine göre akut akciğer hasarı
(Acute Lung Injury, ALI) ve ARDS olmak üzere iki
ayrı grupta incelenen bu tablo 2012 Berlin sınıflaması ile aynı başlık altında toplanmıştır (Tablo 1)(10). Bu
sınıflama yapılırken daha önceki tanımlamada direk
ve indirek ARDS etkenleri olarak belirlenen hastalıkların inflamatuar cevap, radyolojik patern ve ventilatör tedavisine verdikleri cevap açısından farklılık
göstermemeleri nedeniyle böyle bir tanımlamanın
gereksiz olduğu üzerinde durulmuş ve tek bir başlık
altında ARDS risk faktörleri tanımlanmıştır. Bunlar arasında pnömoni, pulmoner kaynaklı olmayan
sepsis, gastrik içeriğin aspirasyonu, major travma,
pulmoner kontüzyon, pankreatit, inhalasyon hasarı,
ağır dereceli yanıklar, non-kardiyojenik şok, ilaç aşırı
dozu, multiple transfüzyonlar ve transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI), pulmoner vaskülit ve
suda boğulma yer alır(10). Bu yeni tanımlamada dikkat
çekici önemli konulardan biri hastalık ağırlığı sınıfGüncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2013; 2 (2): 80-93
81
82
Akut Respiratuar Distres Sendromu (ARDS) ve Pnömonide Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Etkili Mi? /
The Efficacy of Noninvasive Mechanical Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) and Pneumonia
Tablo 1. Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) berlin tanımı-2012(10).
Zamanlama
1 haftalık hastalık kliniği veya yeni/ yakın zamanda
kötüleşen solunumsal semptomlar
Akciğer görüntülemesi
(Akciğer grafisi veya tomografisi)
Bilateral opasiteler- Effüzyon, lobar/AC kollapsı veya
nodüllerle açıklanamayan
Ödemin kaynağı
Sadece kardiak yetmezlik veya sıvı aşırı yükü ile
açıklanamayan solunum yetmezliği
Eğer herhangi bir risk faktörü yoksa hidrostatik ödemi
ekarte etmek için objektif değerlendirme yöntemlerinden
(örn; ekokardiografiden) yararlanılabilir.
Oksijenizasyon
200 < PaO2/FiO2 ≤ 300, PEEP veya CPAP ≥ 5 cmH20 iken
Hafif
Orta
Ağır
laması yapılırken göz önünde bulundurulan PaO2/
FiO2 değerlerinin mininum 5 cmH20 PEEP (veya hafif
ARDS için noninvaziv CPAP) altında tanımlanmasıdır. Berlin tanımına göre ARDS tedavisinin potansiyel seçenekleri arasında hafif ARDS’de NIV uygulaması da yer almaktadır(11,12).
Ağır pnömonide ve ARDS’de NIV uygulamaları günümüzde halen tartışmalı konulardır. Ağır solunum
yetmezliği olan hastalarda pnömoni tedavisinin temelinde antibiyotik tedavisi ve ventilatör desteği
yer almaktadır. İnvaziv mekanik ventilasyon başta
ventilatör ilişkili pnömoni olmak üzere çeşitli morbiditeler, artmış mortalite, uzamış YBÜ ve hastane
yatış süresi ile ilişkilidir(13,14). Bu nedenle değişik etiyolojilerden kaynaklanan akut veya kronik üzerine
akut solunum yetmezliklerinde NIV öncelikli olarak
tercih edilir(15-21). Öte yandan pnömonili hastalarda
ve ARDS’de(22-26) NIV etkinliğini değerlendiren sınırlı
sayıda çalışmada belirlenen yüksek başarısızlık oranı
bu hastalarda NIV kullanımı konusunda soru işaretleri ve belirsizliğin doğmasına yol açmıştır.
Bu derlemede ulusal ve uluslararası literatürde yer
alan ağır pnömoni ve ARDS’de NIV uygulamaları ile
ilgili çalışmalar gözden geçirilecek ve mevcut kanıtlar
ışığında NIV’ın ARDS ve ağır pnömonideki yeri araştırılacaktır.
A. AĞIR TOPLUMDAN GELİŞEN PNÖMONİ
ALI/ARDS’DE CPAP ve NIV (BPAP) KULLANIMI
Ağır TGP’de ve ALI/ARDS’de noninvaziv ventilasyonun kullanımı tartışmalıdır; bunun nedeni yayınlanan çalışmalardaki çelişkili sonuçlar ve yüksek başarısızlık oranlarıdır. NIV’ın ağır pnömonili ve ALI/
ARDS’li hastalardaki rolünü belirlemek üzere geniş
100 < PaO2/FiO2 ≤ 200, PEEP veya CPAP ≥ 5 cmH20 iken
PaO2/FiO2 ≤ 100, PEEP veya CPAP ≥ 5 cmH20 iken
randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Ancak altta yatan hastalığın ağırlığı ve yaşamı tehdit
etmesi nedeniyle bu çalışmaların gerçekleştirilmesi
güçtür.
Noninvaziv mekanik ventilasyonun ağır TGP’de ve
ALI/ARDS’de temel hedefleri oksijenizasyonu düzeltmek, solunum kas yükünü azaltmak, dispneyi rahatlatmak ve sonuçta entübasyon oranını ve entübasyon
ile ilgili komplikasyonları azaltmaktır. ALI/ARDS’de
pozitif basınç uygulanması ventile olmayan alveolleri
açar, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artırır, sağdan
sola intrapulmoner şantları azaltır ve akciğer mekaniklerini düzeltir(27,28). ALI’si olan hastalarda NIV’ın
oksijenizasyonu artırdığı, dispneyi azalttığı ve solunum kas yükünü hafiflettiği gösterilmiştir(25). Bu hastalarda tek başına CPAP (EPAP, PEEP) uygulanması
gaz değişimini düzeltir ama solunum kas yükünü
hafifletmez. Öte yandan NIV (BPAP) daha iyi cevap
alınmasını sağlar, uygulanan basınç desteği (IPAP)
solunum kas yükünü azaltır ve dispneyi hafifletirken,
uygun değerdeki EPAP oksijenizasyonu düzeltir(25).
Literatürde NIV ile tedavi edilen pnömoninin sonuçlarını bildiren ilk çalışma 1995 yılında Ambrosino
ve arkadaşlarının 47 KOAH ataklı hastada 59 akut
solunum yetmezliği epizodunu retrospektif olarak
analiz ettikleri çalışmadır(29). Bu çalışmada pnömoni NIV başarısızlığı ile ilişkili bulunmuş ve rekürren
atakların nedeni olarak belirlenmiştir. Diğer nedenlere bağlı ataklarda başarısızlık oranı %16 iken, pnömoniye bağlı ataklarda başarısızlık oranı %56 olarak
bildirilmiştir(29).
Ağır TGP’li 56 hastayı içeren prospektif randomize
kontrollü çalışmalarında Confalonieri ve arkadaşları
Aydoğdu M.
geleneksel pnömoni tedavisi alan NIV uygulanan ve
uygulanmayan hastaları karşılaştırmışlardır(18). Bu
çalışmada NIV tedavisini ek olarak alan hastalarda
daha düşük trakeal entübasyon oranı (%21’e karşılık
%50, p< 0.03) ve daha kısa YBÜ yatış süresi bulunmuş; her iki grupta da benzer hastane yatış süresi ve
hastane mortalitesi tespit edilmiştir. Bu çalışmanın
alt grup analizinde NIV başarısının sadece KOAH
ve hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastalarda
gerçekleştiği; bu gruptaki hastaların iki ay sonraki
mortalitelerinin de daha düşük olduğu görülmüştür
(%11 vs. %63, p= 0.05). Öte yandan KOAH’ı veya
hiperkapnik solunum yetmezliği olmayan hastalar
NIV’den fayda görmemiştir. Bu sonuçlar pnömonide
NIV kullanımı açısından umut verici görülmekle birlikte pnömonisi olan ve KOAH’ı olmayan hastalarda
NIV’ın rutin kullanılamayacağı görüşünü doğurmuştur(18).
Bu görüş daha sonra yapılan çalışmalar ile de desteklenmiştir. Carillo A ve arkadaşlarının çalışmasında,
184 TGP nedeniyle NIV uygulanan hasta değerlendirmiştir(30). Sadece ağır pnömoniye bağlı AHSY gelişen
102 olguda NIV kullanımı gecikmiş entübasyon ve
artmış mortalite ile ilişkili bulunmuştur. Altta yatan
kardiyopulmoner hastalığı olan 82 pnömoni olgusunda ise NIV daha başarılı olarak değerlendirilmiştir( 30).
Confalonieri ve Carillo’nun çalışmalarına benzer bir çalışma ülkemizden Güngör G ve arkadaşları tarafından
yayınlanmıştır. Akut solunum yetmezliği ile YBÜ’ne
kabul edilen 173 KOAH olgusunda, TGP’nin klinik
seyire etkisi değerlendirilmiştir. Noninvaziv mekanik
ventilasyon olguların %76.7’sinde uygulanan ilk tedavi yöntemi olmuş, %82.4 başarı sağlanmıştır. İnvaziv
mekanik ventilasyon desteği uygulanan KOAH hastalarında, mortalitenin yaklaşık üç kat arttığı, yüksek
CRP değerinin mortaliteyi artıran, NIV uygulamasının
ise azaltan faktörler olduğu saptanmıştır. Çalışmada
NIV uygulama oranı diğer çalışmalara göre daha yüksek, başarısızlık ve mortalite oranları ise daha düşük
bulunmuştur. Bunun ünitedeki NIV deneyimi olan sürekli uzman hekim ve hemşire ekibinin varlığına bağlı
olabileceği yorumu yapılmıştır(31).
Noninvaziv mekanik ventilasyon kullanımının etkinliğini değerlendiren literatürdeki diğer çalışmalarda
ağır TGP’de ve ALI/ARDS’de uygulanan CPAP veya
NIV’ın erken fizyolojik düzelmeyi sağladığı ama entübasyon ihtiyacını ve mortaliteyi değiştirmediği
ileri sürülmüştür(32). ARDS ve TGP varlığı heterojen
hipoksemik solunum yetmezliği gruplarında NIV başarısızlık belirteçleri olarak değerlendirilmiştir (17,20).
Noninvaziv ventilasyon kullanımını primer ve sekonder ARDS’de karşılaştıran ve NIV başarısızlık
belirteçlerini araştıran iki önemli çalışma Antonelli
ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmiştir(17,24). İlk
prospektif çok merkezli kohort çalışmada heterojen
hasta grubunda NIV’ın entübasyonu engellemedeki
toplam etkinliği %70 bulunmuştur. ARDS’nin tüm
kriterlerini taşıyan 86 hastada ise başarısızlık oranı
daha yüksektir (%51). Entübasyon oranı pulmoner
ve ekstrapulmoner ARDS’li hastalarda benzer bulunmuştur; ama yatışta sepsisin olması NIV başarısızlığı ile ilişkili olarak değerlendirilmiştir(17). Antonelli
ve arkadaşlarının diğer çalışması NIV konusunda
deneyimli üç Avrupa ülkesinde gerçekleştirilmiştir.
ARDS tanısı ile kabul edilen hastaların sadece %17’si
NIV ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir (24). İki
yıl boyunca ARDS’ye sekonder hipoksemik solunum
yetmezliği ile toplam 479 hasta YBÜ’lere kabul edilmişlerdir. Bu hastalardan 147’sine NIV uygulanabilmiştir. NIV tedavisi bu hastaların 79’unda (%54) gaz
değişimini düzeltmiş ve entübasyonu engellemiştir.
Toplam hasta grubunun NIV başarı oranı %20’den
küçüktür. NIV başarılı grupta daha az ventilatör
ilişkili pnömoni (%2’ye karşılık %20, p< 0.001) ve
daha düşük YBÜ mortalite oranı (%6’ya karşılık %53,
p<0.001) saptanmıştır. Pulmoner ve ekstrapulmoner
ARDS’li hastaların NIV cevabı benzer bulunmuştur.
Yaşlı hastalarda, SAPSII skoru yüksek olan, NIV uygulaması sırasında daha yüksek EPAP ve inspiratuar
destek ihtiyacı duyanlarda endotrakeal entübasyon
oranı daha fazla bulunmuştur. SAPSII > 34 ve bir
saat içinde PaO2/FiO2 oranında düzelme olmaması
(PaO2/FiO2 ≤ 175) başarısızlığın belirteçleri olarak
değerlendirilmiştir(24).
Ülkemizden Uçgun ve arkadaşları da yayınladıkları
kontrollü kohort çalışmalarında NIV’ın ARDS’deki
etkinliğini değerlendirmişlerdir(33). Solunum yoğun
bakım ünitesinde iki yıl boyunca takip edilen toplam
287 hasta çalışmaya dahil edilmiş; 22 hasta ARDS
olarak değerlendirilmiş ve hastalar NIV grubu ve
standart medikal tedavi grubu olarak ikiye ayrılarak
karşılaştırılmıştır. Toplam 20 hastanın 18 (%90)’i
primer ARDS olarak değerlendirilmiştir. Ortalama
yaş 45.2 ± 19.7 yıl, ortalama PaO2/FiO2 oranı 106.6
olarak bulunmuştur. Standart tedavi grubunda sekiz
hasta, NIV grubunda ise üç hasta acil entübe edilerek
invaziv mekanik ventilasyon uygulanmıştır. NIV grubundaki yüz maskesi ile NIV uygulanan 7 hastanın
4 (%57)’ünde başarı sağlanmış, üç hastada ise entübasyon ve İMV gerekmiştir. NIV başarılı ve başarısız
hastalar arasında daha önce bahsedilen Antonelli
83
84
ve arkadaşlarının çalışmasından farklı olarak “Acute Physiology Assessment and Chronic Health Evaluation (APACHE)” II skoru ve başlangıç PaO2/FiO2
değerleri açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır.
Yirmi dördüncü saatteki PaO2/FiO2 değerleri açısından fark istatistiksel olarak anlamlı (sırasıyla 193 ve
93; p= 0.003) bulunmuştur. ARDS’de NIV uygulamasında ilk 24 saatte olumlu gelişme elde edilemez
ise gecikmeden İMV’a geçilmesi gerektiği sonucuna
varılmıştır(33).
Noninvaziv mekanik ventilasyon ile oksijen tedavisinin etkinliğini karşılaştıran diğer çalışmalarda, NIV
tedavisi oksijenizasyonu daha kısa sürede, daha iyi
düzeltebilmesi nedeniyle tek başına oksijen tedavisine daha üstün bulunmuştur(19,21,34). Ferrer ve arkadaşlarının ağır hipoksik solunum yetmezlikli hastalarda
gerçekleştirdikleri randomize kontrollü prospektif
çalışmada yüksek konsantrasyonda oksijen tedavisi
ile NIV karşılaştırılmış, NIV’ın trakeal entübasyon
ihtiyacını ve YBÜ mortalitesini azalttığı gösterilmiştir(21). Alt grup analizinde pnömonili hastalarda,
trakeal entübasyonu ve YBÜ mortalitesini azaltmada
NIV’ın istatistiksel anlamlı yararları gösterilmiştir.
NIV aynı zamanda daha düşük septik şok yüzdesi ve
daha düşük hastane kökenli pnömoni insidansı ile
ilişkili bulunmuştur(21).
Bir diğer CPAP ve oksijen kullanımının karşılaştırıldığı randomize kontrollü çalışmada Cosentini
ve arkadaşları pnömonisi ve orta-ağır dereceli hipoksemisi olan spesifik bir hasta popülasyonunda
CPAP ve oksijen uygulamanın etkinliği karşılaştırılmışlardır(34). CPAP tedavisinin TGP’ye bağlı orta
dereceli hipoksemik ASY’inde oksijenizasyonu düzelttiği, oksijen tedavisi ile kıyaslandığında CPAP
ile bu düzelmenin oldukça hızlı gerçekleştiği belirlenmiştir. Bu çalışmadaki ilgi çekici bir diğer bulgu
ise CPAP tedavisi sonlandırıldığında arteriyel oksijenizasyondaki olumlu düzelmenin hızlıca yeniden
eski haline dönmesidir(34). Bu “on-off’ fenomeni
olarak nitelendirilmektedir. Bu etki bir başka prospektif çalışmada Jolliet P ve arkadaşları tarafından
altta yatan kronik respiratuar hastalığı olmayan,
ağır TGP ve akut hipoksemik solunum yetmezliği
nedeniyle NIV tedavisi uygulanan 24 hastayı değerlendirdikleri çalışmada ortaya konmuştur(19).
Genel olarak NIV tedavisi, solunum sayısında azalma ve 30 dak içinde arteriyel hipokside düzelme ile
ilişkili bulunmuş; NIV tedavisine ara verildiğinde
klinikteki ve arter kan gazındaki olumlu etkilerin
yeniden hastanın yatış değerlerine gerilediği görülmüştür(19).
ARDS’de ve ağır TGP’de temel sorun kısa süreli bile
olsa PEEP (EPAP)’ın ortadan kalkmasıdır. Bu durum
açılan alveollerin yeniden kollabe olması (“on-off” fenomeni) ve gaz değişiminin bozulması ile sonuçlanır.
NIV sırasında engellenemeyen hava kaçakları nedeniyle geçici PEEP kayıpları kaçınılmazdır; dolayısıyla
ARDS’de NIV başarısızlığı sıklıkla tespit edilir. Bunun
engellenebilmesi için akut tablo, altta yatan hastalık
iyileşme sürecine girene kadar hastalara mümkün
olduğunca kesintisiz NIV uygulanmalıdır. Akut hipoksemik SY’inde kullanımı önerilen oro-nazal yüz
maskeleri ile komplikasyona yol açmadan kesintisiz
NIV uygulamak mümkün değildir. Bu nedenle daha
uzun süreli NIV yapma imkânı tanıyan Helmet maske ile ilgili çalışmalar yürütülmektedir. Cosentini ve
Caron’un çalışmalarında helmet maske ile uygulanan
CPAP tedavisi ve oksijen tedavisi karşılaştırılmıştır.
Oksijen tedavisine göre Helmet maske ile uygulanan
CPAP/NIV tedavisi arteriyel hipoksemi ve takipnede
oksijen tedavisine göre daha hızlı düzelme sağlamıştır(34,35). Yine daha önce bahsedilen Antonelli ve arkadaşlarının çalışmasında da %30 hastaya helmet maske ile NIV uygulanmıştır. Helmet maskenin daha iyi
tolere edildiği ve uzun süreli uygulamaya izin verdiği
belirtilmiştir(24).
Yukarıda bahsedilen “on-off fenomeni” ve özellikle
ağır TGP’de eşlik eden aşırı sekresyon nedeniyle ağır
TGP ve ALI/ARDS’li hastalarda NIV başarısızlık olasılığı yüksektir. Ama daha önce belirtilen Antonelli
ve arkadaşlarının iki çalışmasında, ALI/ARDS’li hastaların yaklaşık %50’sinin NIV’den fayda gördüğü ve
entübasyonun engellendiği belirlenmiştir(17,24). Dolayısıyla dikkatli seçilen ALI/ARDS hastaları NIV’den
fayda görebilir. Önemli bir diğer nokta NIV başarısızlığı olan hastanın erken tespit edilmesidir; böylelikle
kötü survival ile ilişkili olan entübasyon gecikmesi
engellenebilir. NIV dikkatli bir şekilde kullanılmalı,
uygun hastalar seçilmelidir. NIV, sonuçlarının başarısız olduğu örneğin ARDS ve şoklu hastalarda tercih
edilmemelidir(26). NIV uygulanan hastalar dikkatli
monitorize edilmeli ve yanıt alınmaması durumunda geciktirilmeden entübe edilmelidir. Ne kadar süre
ile NIV denemesi gerektiği ile ilgili bir görüş birliği
yoktur, ama bir-dört saatlik sürede yanıt beklemek
yeterlidir.
Sonuç olarak, ağır TGP ve ALI/ARDS ile ilgili çalışmalar birlikte değerlendirilip yorumlandığında (Tablo
2,3), bu hastalarda başarılı NIV’ın artmış sağkalım ve
daha az morbidite ile ilişkili olduğu söylenebilir. NIV
başarısızlığı belirteçlerinin varlığında ve sadece pnömoniye bağlı solunum yetmezliği olanlarda NIV’de
Aydoğdu M.
Tablo 2. Ağır toplumdan gelişen pnömonide noninvaziv mekanik ventilasyon (NIV) çalışmaları.
Yazar/Yıl
Çalışma Grubu
Ambrosino 1995(29)
47 KOAH atak hastasında 59
ASY* epizodu
Confalonieri 1999(18)
Ağır TGP**’li 56 hastada NIV
uygulanan ve uygulanmayanlar karşılaştırılmış
Delclaux 2000
123 PaO2/FiO2 ≤ 300 olan ASY
hastası
%54 pnömoni
%46 akut pulmoner ödem
(32)
Antonelli 2001(17)
Joliet 2001(19)
Domenighetti 2002(20)
Ferrer 2003(21)
Cosentini 2010(34)
8 YBÜ, 356 ağır hipoksemik
SY hastası
24 ağır TGP ve akut hipoksemik SY hastası
Akut hipoksemik SY olan 18
ağır TGP’li 15 kardiyojenik
pulmoner ödemli hasta karşılaştırılmış
Pnömoni, KOAH ataktaki
hastalarda NIV başarısızlığı ve rekürren ataklar ile
ilişkilidir
NIV
NIV uygulananlarda daha düşük
entübasyon, daha kısa YBÜ yatış
süresi
Alt grup analizinde NIV başarısı
sadece KOAH ve hiperkapnik SY
olan hastalarda
Ağır TGP’de altta yatan
KOAH varlığında NIV
kullanımı güvenlidir
CPAP-oksijen
CPAP grubunda ilk 1 saatte
anlamlı düzelme
Tedavi sonunda iki grupta
anlamlı fark yok
Akut hipoksemik SY’inde
CPAP erken fizyolojik düzelmeyi sağlar ama entübasyon
ihtiyacını ve mortaliteyi
azaltmaz
NIV
En yüksek entübasyon oranı
%51 ile ARDS ve %50 ile TGP
hastalarında
ARDS,TGP, ileri yaş, yüksek
YBÜ ağırlık skoru, NIV’ın
1. saatinde hipoksemide
kötüleşme NIV başarısızlık
belirteçleridir
NIV
NIV tedavisi ile solunum
sayısında azalma, 30 dak içinde
hipokside düzelme
Entübasyon oranı %67,
NIV grubunda mortalite ve
hastanede yatış süresi düşük
Entübasyon için geç kalınmadan dikkatli monitorizasyon ile NIV denenebilir
NIV
NIV uygulaması ile arteriyel
hipoksemi ve kalp hızında benzer
düzelme.
Entübasyon oranı pnömonili
hastalarda daha yüksek, hastane
yatış süresi daha uzun
Ağır hipoksik SY olan ve
NIV ihtiyacı olan olgularda
hipoksemi düzeyleri benzer
bile olsa pnömonili hastalarda sonuçlar daha kötü
Orta dereceli ASY olan
pnömoni hastaları (PaO2/Fi02
210-285, SS ≤35/dak)
Helmet CPAP (20 hasta)
ve oksijen tedavisi (27
hasta) karşılaştırılmış
Primer sonlanım noktası: PaO2/FiO2≥315 ‘e
ulaşma zamanı
Güngör 2010(31)
173 ASY’i olan KOAH olgusunda TGP’nin klinik seyire
etkisi
Carillo 2012
184 TGP nedeniyle NIV
uygulanan hasta; 102’si sadece
pnömoni, 82’si önceden kardiyopulmoner hastalığa sahip
Yorum
46 epizod başarılı, 13 epizod
başarısız
Pnömoniye bağlı atakta başarısızlık %56
NIV ve yüksek kons. O2
tedavisi
Ağır TGP’li 64 hastaya helmet
ile NIVuygulanmıştır
Bulgular
NIV
Ağır hipoksemik SY’inde
yüksek konsantasyonda
oksijen ile NIV tedavisi karşılaştırılmış
Carron 2010(35)
(30)
CPAP/NIV
NIV, entübasyonu ve YBÜ
mortalitesini azaltır
Alt grup analizinde pnömonili
hastalarda NIV oksijen tedavisine göre daha başarılı
NIV kullanımı ile arteriyel
hipoksemi ve takipne
yüksek düzeyde oksijen
tedavisine göre daha
hızlı düzelmiştir. NIV daha
düşük septik şok ve daha
düşük hastane kökenli
pnömoni ile ilişkili
CPAP grubundaki hastalar
median 1.5 saatte, oksijen grubundakiler 48. saatte sonlanım
noktasına ulaşmışlar
CPAP ile TGP’ye bağlı orta
dereceli hipoksemik SY düzeltilebilir. Oksijene göre bu
düzelme belirgin derecede
daha hızlıdır.
CPAP sonlandırıldığında
oksijenizasyondaki düzelme
hızlıca kaybolur
NIV 28 (%43) hastada başarılı,
36 hastada (%56) entübasyon
ile sonuçlanmış
NIV uygulaması süresince
arteriyel oksijenizasyonda
düzelme olmaması, kan
gazlarında bozulma olması
TGP’li hastalarda NIV başarısızlığını tahmin etmede
ve entübasyona geçmede
kullanılabilir
NIV
Pnömoniye sekonder ASY gelişen
KOAH olgularında NIV olguların
%76.7’sinde ilk uygulanan tedavi
seçeneği, başarı oranı %82.4
NIV uygulaması pnömoni+
KOAH atakta mortaliteyi
azaltan bir faktördür
NIV
Sadece pnömoniye bağlı ASY
olan olgularda NIV diğer gruba
göre daha başarısız
Sadece ağır pnömoniye bağlı
ASY gelişen olgularda NIV
kullanımı, gecikmiş entübasyon ve artmış mortalite
ile ilişkilidir
NIV (Helmet ile)
*ASY: Akut solunum yetmezliği; **TGP: Toplumdan gelişen pnömoni.
85
86
Tablo 3. ALI/ARDS hastalarında noninvaziv mekanik ventilasyon (NIV) çalışmaları.
Yazar/Yıl
Çalışma Grubu
CPAP/NIV
Bulgular
Yorum
Hemodinamik olarak
stabil olan ağır ALI/
ARDS hastalarında NIV
başarıoranı yüksektir;
erken evrede stabil
hastalarda denenebilir
10 hastada NIV ile
tedavi edilen 12 ALI/
ARDS epizodu
Oronazal BPAP
12 epizodun 6’sında
başarılı olunmuş; 10
hastanın 7’si hastanede
yatışı boyunca hayatta
kalmıştır
Ferrer 2003(21)
105 ağır hipoksemik
hasta , 15 ARDS ‘li
hasta
7 hasta NIV
grubunda, 8’i
yüksek FiO2
grubunda
NIV uygulanan 7
hastanın 6’sı entübe
olmuş; bunların
da 5’i mortalite ile
sonuçlanmıştır
ARDS grubunda NIV
etkinliği düşük,tür
multivaryant analizde
NIV başarısızlık nedenleri araştırıldığında
ARDS yüksek rölatif
riske sahiptir
Rana 2006
54 ALI/ARDS
hastası(pnömoni,
Akciğer dışı sepsis,
interstisyel akciğer
hastalığı)
38 hasta entübe
olmuş, bunlardan
26’sı entübasyon ile
sonuçlanmıştır
ARDS ve eşlik eden
şok durumunda
NIVbaşarısızlığı yüksek
Şoku olmayan ARDS’de
metabolik asidoz ve
apır hipoksemi NIV
başarısızlığını belirler
%54 hastada entübasyon
NIV ile engellenmiştir
NIV başarısızlığı risk
faktörleri: SAPS II
skoru >34 ve NIV.
ın 1.saatinde PaO2/
FiO2<175 mmHg
4 hasta entübe, 5 hasta
eksitus olmuştur
Tüm entübasyona
giden hastalarda sepsis,
bakteriyemi, çoklu organ
yetmezliği saptanmıştır
NIV, stabil, immünkompromize
olmayan, primer ARDS
kriterlerini taşıyan,
yatışta ve hastalık
süresince ekstrapulmoner organ disfonksiyonu gelişmeyen hastalarda kullanılabilir
33 (%70) hastada
başarı ile entübasyon
engellenmiştir. Bu hastalarda daha düşük YBÜ ve
hastane mortalitesi
NIV başarısızlık
belirteçleri;yüksek
APACHEII skoru
(>17); NIV 1. saatinde
solunum sayıs>25/dak,
düşük pH
NIV başarısızlığı ALI/
ARDS’de %57; diğer
nedenlere bağlı SY’inde
%37
NIV başarısızlığı için
tek faktör bazal düşük
PaO2/FiO2 değeri
bulunmuştur
NIV grubunda 7 hastanın
4’ünde başarı sağlanmış
(%57)
Başarılı ve başarısız hastalar arasında APAPCHE II
ve PaO2/FiO2 açısından
fark bulunmamış.
24.saatteki PaO2/FiO2
değerlerindeki fark istatistiksel anlamlı
ARDS’de NIV
uygulamasında ilk
24 saatte olumlu
gelişme olmazsa
gecikmeden invaziv
mekanik ventilasyona başlanmalıdır
Rocker 1999(22)
(26)
Antonelli 2007(24)
Domenighetti 2008(66)
Yoshida 2008
(65)
Agarwal 2009(67)
Uçgun 2010(33)
147 ALI/ARDS hastası
12 ARDS hastası
(pnömoni,
boğulayazma, toksik
ajan inhalasyonu)
Oronazal CPAP/
BPAP
BPAP
(Oronazal/Helmet)
Oronazal BPAP
47 pulmoner, ekstrapulmoner ARDS
hastası
Oronazal CPAP/
BPAP
40 hasta , 21’i ALI/
ARDS hastası
Oronazal BPAP
22 ARDS hastası; NIV
ve standart medikal
tedavi grubu
Oronazal BPAP
Aydoğdu M.
Tablo 4. İmmunsuprese hasta pnömonisinde noninvaziv mekanik ventilasyon (NIV) çalışmaları.
Yazar/Yıl
Kersten 1988
Greg 1990
Çalışma Grubu
(37)
Pnömosistis carini (jirovecii) pnömonili (PCP) 9
HIV(+) hasta
18 HIV(+) ve PCP (+)
hasta
(38)
Antonelli 2000(7)
Akut hipoksemik solunum yetmezliği gelilen
solid organ transplant
alıcıları
Hilbert 2000(45)
Akut solunum yetmezliği
gelişen PaO2/FiO2<200
olan 64 febril nötropenik
hasta, 5 yıllık prospektif
çalışma
Hilbert 2001(8)
Hematolojik malinite,
transplantasyon ve HIV
enfeksiyonuna sekonder
immünsupresyon gelişen
hastalar
PaO2/FiO2<200 olan akut
hipoksemik solunum
yetmezliği olan 34 hematolojik malinite hastası
Principi 2004(43)
82 otolog ve allojeneik
kemik iliği transplantasyonu uygulanan akut
hipoksemik SY gelişen
hasta
Rabitsh 2005(44)
Squadrone 2010
(46)
Bilateral pulmoner
infiltrasyonu olan oda
havasında SaO2<%90 ve
solunum sayısı >25/dak
olan 40 nötropenik hasta
CPAP/NIV
Bulgular
Yorum
NazalCPAP
Ek oksijen desteği sağlanmadan 20 dak’lık nazal
CPAP ile oksijenizasyonda
düzelme, alveoloarteriyel
O2 gradientinde artma
Nazal CPAP’ın kullanılması, PCP pnömonisine
bağlı hipoksemide belirgin düzelme sağlar
Oro-nazal maske
CPAP
Ortalama PaO2 62’den
158mmHg’e yükselmiştir.
Solunum sayısı 51/dak’dan
32/dak’ya düşmüştür
1 hastada pnömotoraks
gelişmiştir
Mortalite %55
CPAP kullanımı PCP
pnömonisine bağlı
hipoksemide, takipnede
major komplikasyonlara
yol açmadan düzelme
sağlar.
Pnömotoraks gelişimi
açısından yakın takip
gerekir.
NIV ve standart
tedavi karşılaştırılmıştır
1. saatte PaO2/Fi02 oranında düzelme NIV grubunda
%70 hastada;; medikal
tedavi grubunda %25
hastada
NIV, sağ kalan hastalarda entübasyon,
komplikasyon oranlarında, mortalite ve YBÜ
yatış süresinde anlamlı
azalma sağlar
Oronazal yüz maskesi ile CPAP
CPAP entübasyonu engellemede 16/64 hastada
başarılı
Solunum sayısında <25/
dak’ya düşme %53 hastada
Yüksek SAPSII skoru ve
karaciğer yetmezliği CPAP
başarısızlık belirteçleri
CPAP %25 hastada başarılıdır, bu hastaların
hepsi hayatta kalmıştır
CPAP etkinliğini ve
uygun hastaların
seçimini değelendiren
ileri çalışmalara ihtiyaç
vardır
Erken NIV ve
standart tedavi
karşılaştırılmıştır
NIV uygulanan grupta daha
az entübasyon ihtiyacı, daha
az ciddi komplikasyon, YBÜ
ve hastane mortalitesi
İmmünsuprese
hastalarda erken NIV
uygulaması entübasyon
ihtiyacını ve mortaliteyi anlamlı derecede
düşürür
CPAP Helmet veya
yüz maskesi ile
CPAP uygulaması ile
arteriyel hipoksemi tüm
hastalarda düzelmiştir
Helmet grubunda tolere
edememe söz konusu değil,
yüz maskesinde 8 hastada
gözlenmiş
Helmet ile erken
dönemde CPAP uygulaması seçilmiş akut
hipoksemik SY olan
hematolojik maligniteli
hastalarda YBÜ dışında
bile oksijenizasyonu
düzeltebilir
47 hasta hemen entübe
edilmiş, hepsi eksitus
olmuştur
NIV uygulanan 35 hastanın
7’si (%20) hayatta kalmış
ve taburcu edilmiştir
Mekanik ventilasyon
uygulanan ve %100
mortalite ile sonuçlanan bir hasta grubunda
NIV ile prognoz düzeltilebilir
CPAP alan hastalarda daha
az MV ihtiyacı (CPAP ile
entübasyon ralatif riski
0.46 azalmıştır)
Hematoloji servislerinde erken dönemde
CPAP uygulaması ile
solunum parametrelerindeki erken değişiklikler ALI’ye ilerlemeden, entübasyona ve
mekanik ventilasyona
gerek kalmadan engellenebilir.
NIV tedavisi
Helmet CPAP
(FiO2:0.50,
PEEP:10 cm H20)
ve venturi maskesi
ile FiO2:0.50’den
oksijen tedavisi
87
88
ısrarcı olmamak, gecikmiş entübasyondan kaçınmak
mortaliteyi azaltacaktır(19-21,30,31,35). NIV, başarısızlık
kriterlerini erken dönemde fark edebilecek deneyimli
bir ekibin ve yeterli ekipmanların olduğu merkezlerde seçilmiş ve dikkatli monitorize edilen hastalarda
tercihan ağır TGP ve ALI/ARDS’nin erken evrelerinde, organ disfonksiyonu olmayan veya minimal
organ disfonksiyonu olan hastalarda denenmeli ve
gereksiz gecikmeden kaçınarak, entübasyon uygun
zamanda gerçekleştirilmelidir. Agarwal ve arkadaşlarının derlemesinde ALI/ARDS’li hastalarda mevcut çalışmaların sonuçları derlenerek NIV kullanımı
için pratik yaklaşım önerileri sunulmuştur (Tablo 5)
(36)
. Her hastanın bireysel değerlendirilmesi gerektiği
unutulmadan, ALI/ARDS’li hastalarda NIV uygulamaları için bu öneriler göz önünde bulundurulabilir.
B. İMMÜNSUPRESE HASTADA GELİŞEN
PNÖMONİDE NIV KULLANIMI
İmmunsuprese hastalarda pozitif basınçlı ventilasyon uygulamasının ilk girişimleri 1980’li yılların
sonu ve 1990’lı yılların hemen başında AIDS’i olan
ve Pneumocystis Jiroveccii pnömonisi (Pneumocystis
carinii pnömonisi; PCP) nedeniyle akut solunum yetmezliği gelişen hastalarda gerçekleştirilmiştir. 1988
yılında Kesten ve arkadaşları PCP’li dokuz hastaya
nazal CPAP uygulamışlardır. Ek oksijen desteği sağlanmadan sadece 20 dakikalık nazal CPAP uygulaması ile oksijenizasyonun düzeldiği; ortalama PaO2’nin
55.9’dan 68.4 mmHg’a yükseldiği; alveoloarteriyel
oksijen gradientinin 48.3’ten 34.3 mmHg’a düştüğü belirlenmiştir(37). Benzer olumlu sonuçlar daha
sonraki diğer çalışmalarda da elde edilmiş, CPAP’ın
PCP’ye bağlı AHSY’inde kullanımı 60’tan fazla hasta
üzerinde değerlendirildiğinde mortalite oranı %12
ila %22 arasında belirlenmiştir (38-41). Bütün bu çalışmalar; kontrollü çalışmalar olmamalarına rağmen
göstermiştir ki; nazal veya yüz maskesi ile uygulanan
CPAP, akut solunum yetmezliğindeki bu hastalarda
etkili bir destek tedavisidir. Ancak pnömotoraks gelişim ihtimali açısından dikkatli olunmalı, hastalar
yakın takip edilmelidir.
Dantas Anjos CF ve arkadaşları çalışmalarında hafiforta dereceli hipoksemik (PaO2/FiO2: 238 ± 43) 30
AIDS hastasında değişik PEEP seviyeleri ile NIV’ın
fizyolojik etkilerini değerlendirmişlerdir. Çalışmaya
alınan hastalardaki hipoksemik solunum yetmezliğinin nedenleri; TGP (%53), Pneumosistis jiroveccii
pnömonisi (%20), tüberküloz (%16), histoplazmo-
Tablo 5. ALI/ARDS’li hastalarda NIV kullanımı için pratik yaklaşım önerileri(36).
1. NIV dikkatli bir şekilde sadece acil entübasyon ve invaziv MV uygulama imkânları olan YBÜ’lerinde kullanılmalıdır.
2. NIV, ALI/ARDS sürecinde mümkün olan en erken zamanda başlanmalı ve sadece dikkatlice seçilmiş hastalara uygulanmalıdır;
a. Ağır hipoksemi olmamalı.
b. Majör organ disfonksiyonu olmamalı (diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği gibi).
c. Hipotansiyon ve kardiak aritmi olmamalı.
d. SAPSII skoru ≥ 34 olmamalı.
3. BPAP, CPAP’a tercih edilir.
4. Oksijen blenderı bulunan YBÜ ventilatörü, dışarıdan oksijen takılan ev tipi BIPAP cihazlarına tercih edilir.
5. Hasta başı 45° kaldırılmalıdır.
6. Oronazal maske, nazal maskeye tercih edilir.
7. Protokol:
a. IPAP/EPAP: 8/4 cm H20 ile başlanır.
b. IPAP 2-3 cm H20 olarak maksimum 16-18 cmH20’ya kadar 6 mL/kg ekshale tidal volüm ve solunum sayısı < 30/dakika olacak
şekilde artırılır.
c. EPAP 1-2 cmH20 aralıklarlamaksimum 8-12 cmH20’ya mümkün olan en düşük FiO2 ile ≥ %92 SaO2 elde edilene kadar artırılır.
8. BPAP; 1-4 saat yakın gözlem ile denenmelidir.
a. Solunum sayısı, pH, PaO2/FiO2 monitorize edilir.
b. NIV birinci saatinde PaO2/FiO2 < 175 mmHg ise yüksek başarısızlık olasılığı mevcuttur.
c. Erken dönemde düzelme izlense bile, geçikmiş NIV başarısızlığı için hastanın yakın takibi gereklidir.
9. Weaning (NIV’dan ayırma)
a. İlk başlangıçta NIV sürekli, hiç ara verilmeden uygulanmalı; daha sonra oksijenizasyon ve hastanın klinik durumu düzelene
kadar günün büyük bir kısmında uygulanmalıdır.
b. Hastanın kliniği düzeldikçe NIV uygulama süreleri progresif olarak azaltılır.
c. EPAP ihtiyacı 4 cmH20’ya düştüğünde hasta 15 dakika oksijen desteği ile izlenmelidir.
d. Eğer hastanın ventilatör desteği olmadığı halde solunum sayısı < 30/dakika, PaO2≥ 60 mmHg (FiO2: 0.3 iken) ise ve aksesuar
solunum kası kullanımı yoksa BPAP’a son verilebilir.
Aydoğdu M.
zis (%4) ve kardiyojenik akut pulmoner ödem (%7)
olarak belirlenmiştir. Hastalar randomize edilerek
(5, 10, 15 cmH20) PEEP, PS: 5 cmH20 ve FiO2: bir
yüz maskesi ile 20 dakika boyunca uygulanmıştır.
Sonuçlar değerlendirildiğinde PEEP arttırıldıkça oksijenizasyonun daha iyi olduğu, arttığı görülmüştür.
Ama ilk başlanılan PEEP düzeyinden bağımsız olarak
ulaşılan oksijeniizasyon düzeyleri arasında fark belirlenmemiştir. PEEP düzeyi artırıldıkça PaCO2 düzeyi
de kademeli olarak artmıştır; en yüksek düzey PEEP:
15 cmH2O ile elde edilmiştir. PSV 5 cmH20’nun artan
PEEP düzeylerine eklenmesi hastaların dispne ve solunum sayısında anlamlı ve kalıcı düzelme, rahatlama hissine neden olmuştur(42).
İmmunsuprese hastalarda gelişen AHSY’inde CPAP
kullanımı sadece gaz değişimini ve fizyolojik parametreleri düzeltmesi yönünden değil aynı zamanda
endotrakeal entübasyonu ve mortaliteyi azaltması
yönünden de etkilidir. Mortalitede azalma büyük olasılıkla endotrakeal entübasyondaki azalma ile ilişkilidir. Hematolojik malinitesi olan, solid organ transplantasyonu uygulanan hastalarda gerçekleştirilen
pek çok çalışmada İMV kötü prognoz ve %100’e varan
mortalite ile sonuçlanmıştır. Bu nedenle bu çalışmalarda özellikle erken dönemde ve uzun süreli Helmet
(miğfer) maskeler ile yapılan NIV uygulamalarının
immünsuprese hastalarda entübasyon ve komplikasyon oranlarını, mortalite ve YBÜ yatış sürelerini azaltılabileceği görüşü öne çıkmıştır(7,8,37-41,43-46).
Bu çalışmalar ve sonuçları Tablo 4’te özetlenmiştir.
Ancak bu çalışmaların pek çoğu 10 yıl öncesine aittir. Bu önemlidir, çünkü son yıllarda gelişen YBÜ ve
mekanik ventilasyon uygulamaları neticesinde bu
hastalar entübe edilseler bile geçmişte elde edilenden
daha olumlu sonuçların elde edilebileceği görüşü ön
plana çıkmıştır. 1990’lı yıllarda NIV ile elde edilen bu
çarpıcı olumlu sonuçların günümüzde İMV ile de elde
edilebileceği düşünülmektedir(47). Ama bu görüşün
ayrıntılı çalışmalar ile desteklenmesi gerekmektedir.
C.VİRAL PNÖMONİ VE AKUT SOLUNUM
YETMEZLİĞİNDE (H1N1/SARS) NIV KULLANIMI
Noninvaziv mekanik ventilasyonun SARS, kuş gribi,
domuz gribi gibi hava yolu ilişkili damlacık enfeksiyonlarında kullanımı tartışmalıdır. Yakın zamanda
H1N1 pnömonisi nedeniyle ASY gelişen hastalarda
CPAP ve NIV uygulaması sonuçlarını bildiren gözlemsel restrospektif veriler yayınlanmıştır. H1N1
pnömonisi nedeiyle ASY gelişen 10 hastanın 5’inin
Boussignac CPAP, Helmet sistemi veya NIV ile tedavi
edildiği bildirilmiştir. Hem CPAP hem de NIV klinik
ve arteriyel kan gazlarındaki düzelmeyi sağlamada
ve entübasyonu engellemede başarılı bulunmuşlardır. Hastane ve YBÜ mortalitesi raporlanmamıştır ve
ventilasyon ortanca süresi altı gün olarak saptanmıştır(48). Yayınlanan diğer vaka sunumlarında ve çalışmalarda H1N1 influenza pandemisinde NIV başarı
oranı değişken bulunmuştur(49-54) .
Ülkemizden Kıraklı ve arkadaşları izledikleri H1N1
pnömonili hastalara ait sonuçlarını yayınlamışlardır.
Kasım 2009 ve Şubat 2010 arasında toplam 18 (10’u
kadın) H1N1 pnömonisi olan, tamamı ALI, ARDS
kriterlerini taşıyan hasta izlenmiş, 13 (%72) hastada
mekanik ventilasyon ihtiyacı doğmuştur. Bunlardan
10’una öncelikli olarak NIV uygulanmıştır; bu hastaların 7’sinde (%70) NIV başarısız olmuş ve hastalar
entübe edilmiştir. Toplam hasta grubunda 28. günde
mortalite oranı %50 olarak belirlenmiştir. Yine tüm
grupta NIV başarı oranı %30 olarak bulunmuştur(55).
Kıraklı ve arkadaşları çalışmalarında başarılı NIV uygulamasının mortaliteyi azaltacağı göz önünde bulundurularak dikkatli bir şekilde uygulanabileceğini
belirtmişlerdir. Yine bu çalışmada da ilk saatlerde
NIV’a yanıt alınamaz ise hastaların geciktirilmeden
entübe edilmesi üzerinde durulmuştur. Kıraklı’nın
çalışmasına benzer şekilde İspanya’dan Rello ve arkadaşları tarafından İspanya’da NIV başarı oranı %25;
Canada ve Utah’tan yayınlanan raporlarda ise %15
olarak bildirilmiştir(53,54).
Yine ülkemizden Adıgüzel ve arkadaşları da KasımAralık 2009 tarihlerinde bir ay süresince izledikleri
toplam 19 H1N1 viral pnömoni vakasını yayınlamışlardır. Hastaların %68.4 (n= 13)’üne NIV, %21.1
(n= 4)’ine IMV ve %31.5 (n= 6)’ine oksijen tedavisi
uygulanmıştır. NIV uygulanan 13 hastanın 4’ünde
(%21.1) daha sonra IMV ihtiyacı ortaya çıkmıştır.
Bu IMV uygulanan dört hastanın tamamı kaybedilmiştir. Bu çalışmada elde edilen olumlu sonuçlar ile
H1N1 viral pnömonisi olan hastaların sağlık çalışanları için gerekli önlemler alındığı takdirde NIV ile tedavi edilebileceği ileri sürülmüştür(56).
Noninvaziv mekanik ventilasyonun mortaliteye etkisini ve başarıyı etkileyen faktörleri araştırdıkları
çalışmalarında Uzun ve arkadaşları Ocak 2005 ve Nisan 2010 tarihleri arasında NIV uyguladıkları toplam
204 hastayı retrospektif olarak değerlendirmişlerdir.
Bu hastaların 47’sinin (%23) hipoksemik olduğu
belirlenmiştir. NIV uygulanan tüm hastalarda mortalite %23.4, hipoksemik SY’de %43.3, hiperkapnik
SY’de %15.2 bulunmuştur. Hipoksemik SY’de alt başlık olarak değerlendirilen ve 2009-2010 yılında tüm
dünyada pandemik olarak seyreden H1N1 influenza A
89
90
nedeniyle solunum yetmezliği gelişen NIV uygulanan
hastalarda mortalite %62 olarak belirlenmiştir. NIV
başarı oranları tüm hastalarda %74.6, hipoksemik
SY’de %57.7, hiperkapnik SY’de %81.0, H1N1 influenza A grubunda ise %38.1 bulunmuştur. Hipoksemik
SY olan hastalarda NIV’un başarısını hipokseminin
derecesinden daha çok altta yatan nedenin belirlediği
yorumu yapılmıştır(57).
Bütün yayınlanan raporları ve çalışmaları değerlendiren ERS ve ESICM 2009 H1N1 pandemisi sırasında bir
bildiri yayınlamış ve H1N1 pnömonisine bağlı ARDS’ye
ilerlemekte olan akut solunum yetmezliğinde NIV’ın
İMV’ye alternatif bir tedavi olarak düşünülmemesi
gerektiğini bildirmiştir. Bu dokümana göre NIV hafif orta derecede hiperkapnik veya hipoksemik akut
solunum yetmezliği olan ve/veya pnömoni olmadan
kardiyojenik pulmoner ödem nedeniyle solunum sıkıntısı gelişen ve refrakter hipoksemisi olan hastalarda entübasyonu ve ilişkili komplikasyonları engellemek amacıyla kullanılabilir. Aynı zamanda H1N1’e
sekonder ARDS’nin rezolüsyon döneminde hastalar
artık kontamine değilken post ekstübasyon solunum
yetmezliğini önlemek için de NIV kullanılabilir(58).
İspanya Yoğun Bakım ve Koroner Ünite topluluğu
(SEMICYUC) enfeksiyon hastalıkları çalışma grubunun 2012 yayınladığı raporda ise NIV’ın H1N1 pnömonili hastalarda rolünün tartışmalı olduğu belirtilmiştir. İzole, seçilmiş vakalar dışında influenza A
virüs/H1N1 infeksiyonuna sekonder gelişen ARDS vakalarında NIV kullanımı mevcut kanıtların ışığında
SEMICYUC tarafından önerilmemiştir. Rapora göre,
bu hastaların yaklaşık %30’una başlangıçta NIV uygulanmaktadır ve yüksek başarısızlık oranları (%75)
mevcuttur. NIV başarısız olanlarda mortalite %38’dir
ve entübasyonda gecikme artmış mortalite riski ile
ilişkilidir(59).
NIV uygulaması sırasında, entübasyon sonrasında
bu hastalar ile ilgilenen pek çok sağlık personelinin de hastalanması bu hasta grubunda NIV’den
kaçınmayı doğurmuştur. Bu viral enfeksiyonlar
hava yolu ile, damlacık yolu ile bulaştığı için bazı
klinisyenler negatif basınçlı izolasyon olmadığı ve
katı önlemler alınmadığı sürece enfeksiyoz hastalıklarda NIV kullanımının kontrendike olduğuna
inanmaktadırlar. Son yayınlanan raporlara göre
NIV sırasında değişik yüz maskelerinin kullanılması hastanın ekshalasyon havasına maruz kalınmasına yol açar; bu durum maskeden maskeye,
kaçağın miktarına ve uygulanan inspiratuar basınç
düzeyine göre değişmekle birlikte özellikle hastanın bir metre yakınındaki kişiler damlacık enfek-
siyonu riski taşırlar(60,61). Bir başka çalışmada NIV
ve solunum fizyoterapisinin damlacık oluşturan,
işlemler olduğu ve 10 mikrometreden daha büyük
damlacık oluşturdukları bildirilmiştir. Büyük kütleleri nedeniyle bu damlacıkların çoğu bir metre
mesafe içindeki yüzeylere düşerler. Bu da göstermektedir ki enfekte hastanın bir metre yakınında
çalışan sağlık çalışan ve fizyoterapist maksimum
koruma önlemleri almalıdır. Dünya Sağlık Örgütü
(DSÖ), NIV’ı patojen transmisyon ihtimali olan aerosol oluşturan prosedürler içine dahil etmiştir(62).
Öte yandan endotrakeal entübasyon prosedürü
daha fazla hastalık transmisyonu ve ilişkili komplikasyon riski taşımaktadır; dolayısıyla sıkı kontrol
önlemleri alındığında NIV’ın damlacık yolu ile bulaşan enfeksiyonların tedavisinde kullanılması mantıklı görünmektedir. Çin’den yapılan iki gözlemsel
çalışmada gerekli önlemler alındığı takdirde sağlık
personeline viral bulaşın olmayacağı ileri sürülmüştür(63,64). Bulaşıcı enfeksiyoz hastalıklar açısından
bazı teknik konulara dikkat edilmelidir. Alınabilecek önlemler, nelere dikkat edilmesi gerektiği ERS
ve ESICM tarafından yayınlanan bildiride ayrıntıları
ile belirtilmiştir(58):
t ±çGU EFWSFMç WFOUçMBUÚSMFS UFL EFWSFMç FLTQçSZVN
valvli devrelere tercih edilmelidir (whisper, plato
valvi, antirebreathing valv).
t /B[BM NBTLF ZFSçOF GVMM GBDF UPUBM Zà[ IFMNFU
maskeler tercih edilmelidir.
t )BTUBOOZà[àOFUBNPUVSBDBLNBTLFOçOTFÎçMNFsi ve kaçağa neden olmayacak düzeyle inspiratuar
basınç verilmesi kaçakların engellenmesi açısından
oldukça önemlidir.
t ,MçOçTZFOMFS Ú[FMMçLMF IBTUBZ /*7EBO BZSSLFO
dikkatli olmalıdırlar. Devre maskeden ayrılır ayrılmaz aynı anda ventilatör hızlıca kapatılmalıdır.
Böylelikle tüm ekspiratuar akımın maskeyi çıkaran
sağlık çalışanına üflenmesi ve enfeksiyonun yayılması engellenebilir.
Sonuç olarak; NIV, ARDS gelişen bu viral pnömonili
hasta grubunda öncelikli tedavi seçeneği olarak kabul edilemez. Öte yandan oldukça deneyimli merkezlerden bildirilen sınırlı sayıda başarılı NIV uygulama
örnekleri mevcuttur. Pandemi sırasında ventilatör
sayıları yetersiz kalabilir ve böyle bir durumda erken
dönemde uygulanmaya başlayacak NIV ile solunum
yetmezliği başlangıcındaki hastalara destek sağlanabilir. Uygulama sırasında negatif basınçlı havalandırma sistemi olan odalar ve katı korunma önlemleri
alınmalıdır.
Aydoğdu M.
SONUÇLAR
t /*7FEBIBçZçDFWBQWFSFO5(1PMHVMBSEBIBÚODFden kardiak veya solunum hastalıkları özellikle de
KOAH’ı olan hastalardır.
kabul edilemez. Pandemi sırasında ventilatör sayıları yetersiz kalabilir ve böyle bir durumda erken
dönemde uygulanmaya başlayacak NIV ile solunum yetmezliği başlangıcındaki hastalara destek
sağlanabilir. Uygulama sırasında negatif basınçlı
havalandırma sistemi olan odalar ve katı korunma
önlemleri alınmalıdır.
t %BIB ÚODFEFO FƾMçL FEFO IBTUBMƭ PMNBZBO 5(1
‘li hastalarda NIV çok dikkatli, yakın monitorizasyon ile uygulanmalıdır. Noninvaziv uygulamasının
uzatılması ile entübasyonun gecikmesi daha düşük
survival ile ilişkili bulunmuştur.
t /*7OFOUàCBTZPOVFOHFMMFNFEFLçFULçOMçƭçOçEFğerlendirmek için daha fazla sayıda çok merkezli
randomize kontrollü çalışmalara ve hangi hastaların daha fazla faydalanacağını belirlemeye yönelik
çalışmalara ihtiyaç vardır.
t /POçOWB[çW WFOUçMBTZPOVO 5(1EF LVMMBON ZàLsek başarısızlık oranları nedeniyle tartışmalıdır.
t ơNNàOTàQSFTF IBTUBMBSEB HFMçƾFO QVMNPOFS
komplikasyonlar yüksek entübasyon ve mortalite oranları ile seyreder. Bu hastalarda noninvaziv
ventilasyonun uygulanması entübasyon ihtiyacının ve entübasyon ile ilişkili komplikasyonların
azalmasına neden olur.
KAYNAKLAR
1.
Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, Hill NS. Which patients with
acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive pressure ventilation? A systematic review of the literature. Ann Intern Med
2003;138:861–70.
2.
Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Warn D. Noninvasive
ventilation in acute respiratory failure-a meta-analysis update. Crit Care Med 2002;30:555–62.
3.
t ơNNàOLPNQFUBO QOÚNPOçMç WF "4:Mç IBTUBMBSEB
CPAP kullanımının etkinliği ile ilgili yeterli kanıt
mevcut değildir.
Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory
pulmonary disease: Cochrane systematic review and metaanalysis. BMJ 2003;326:185–9.
4.
t "-*"3%4ZFCBƭMIçQPLTFNçLBLVUTPMVOVNZFUmezliği tedavisinde NIV kullanımını destekleyen
çok az çalışma ve veri mevcuttur.
Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Exposito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JAMA
2005;294:3124–30.
5.
t #VÎBMƾNBMBSOÎPƭVOEBCBƾMBOHÎUBWFZBIBTUBML
sırasında uzak organ yetmezliği gelişen özellikle
septik ARDS hastalarında NIV birinci ventilasyon
seçeneği olarak tercih edilmemelidir.
Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Effect of non-invasive positive pressure ventilation
(NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006;367:1155–63.
6.
Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med 2008;359:142–51.
t "MUUBZBUBOƾPLNFUBCPMçLBTçEP[WFBƭSIçQPLTFmi durumunda (PaO2/FiO2 < 150) NIV’dan uzak
durulmalıdır.
7.
Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M,
et al. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation. JAMA 2000;283:235–41.
t ơMFSçZBƾZBUƾUBZàLTFL4"14**TLPSV/*7OCçSçOci saatinde düşük PaO2/FiO2 oranı NIV uygulanan
hastalarda başarısızlığın ve entübasyon gerekliliğinin göstergeleridir
8.
Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan
G, Dupon M, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute
respiratory failure. N Engl J Med 2001;344:481–7.
9.
t "NBTUBCçM"-*"3%4IBTUBMBSOEB/*7LVMMBON
daha ileri çalışmaları hak etmektedir
Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, Hill NS. Does noninvasive positive pressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic review. Crit Care Med
2004;32:2516–23.
t /*7BCBƾMBOHÎ[BNBOÚOFNMçEçSEBIBB[IçQPLsik hastalarda (PaO2/FiO2 > 200) erken dönemde
NIV’a başlanması faydalı olabilir.
10. The ARDS Definition Task Force 2012. Acute Respiratory
Distress Syndrome: the Berlin definition. JAMA 2012;
307:2526-2533
t /*7 )/ WF "3%4ZF çMFSMFZFO EçƭFS WçSBM QOÚmoniler için birinci tercih tedavi seçeneği olarak
11. Frose AB, Ferguson ND. High Frequency Ventilation In: Tobin MJ (ed) Mechanical Ventilation (3rd edn) 2012. Mc
Graw-Hill, New York, In Press
t $1"1BMWFPMFSLPMMBQTçMFTFZSFEFODFƾçUMçBLVUTPMVnum yetmezliği nedenlerinin tedavisinde kullanılmaktadır. Akut kardiyojenik pulmoner ödemde oldukça başarılı görünmesine rağmen, pnömonideki
etkinliği pulmoner komplikasyonlar ile seyreden
immunsuprese hastalar ile sınırlıdır.
91
92
12. Ferguson ND, Fan E, Camporota L et al. The Berlin definition
of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med 2012; 38:1573-1582
13. Chastre J, Fagon JY. Ventilator associated pneumonia. Am J
Respir Crit Care Med 2001; 165:867–903
14. Pinhu L, Whitehead T, Evans T, Griffiths M. Ventilator associated lung injury. Lancet 2003; 361:332–340
15. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation (State of the Art).
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:540–577
16. Nava S, Hill N. Non-invasive ventilation in acute respiratory
failure. Lancet 2009; 374:250–259
17. Antonelli M, Conti G, Moro ML, Esquinas A, Gonzalez-Diaz
G, Confalonieri M, et al. Predictors of failure of noninvasive
positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study. Intensive Care
Med 2001;27:1718–28.
18. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Della Porta R, Tolley
E, Meduri G. Acute respiratory failure in patients with severe
community-acquired pneumonia. A prospective randomized
evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care
Med 1999;160:1585–91.
19. Jolliet P, Abajo B, Pasquina P, Chevrolet JC. Non-invasive
pressure support ventilation in severe community-acquired
pneumonia. Intensive Care Med 2001;27: 812–21.
20. Domenighetti G, Gayer R, Gentilini R. Noninvasive pressure
support ventilation in non-COPD patients with acute cardiogenic pulmonary edema and severe community-acquired
pneumonia: acute effects and outcome. Intensive Care Med
2002;28:1226–32.
21. Ferrer M, Esquinas A, Leon M, Gonzalez G, Alarcon A, Torres
A. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory
failure: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care
Med 2003;168:1438–44.
22. Rocker GM, Mackenzie MG, Williams B, Logan PM. Noninvasive positive pressure ventilation. Successful outcome in
patients with acute lung injury/ARDS. Chest 1999; 115:
173-7.
23. Xu SC, Huang YF, Wang XY, Jia M. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on treatment of acute respiratory
distress syndrome. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yu Xue
(Abstract) 2003; 15: 354-7.
24. Antonelli M, Conti G, Esquinas A, et al. A multiple-center
survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress
syndrome. Crit Care Med 2007; 35: 18-25.
25. L’Her E, Deye N, Lellouche F, et al. Physiologic effects of noninvasive ventilation during acute lung injury. Am J Respir
Crit Care Med 2005; 172: 1112-8.
26. Rana S, Jenad H, Gay PC, et al. Failure of non-invasive ventilation in patients with acute lung injury:Observational cohort study. Crit Care 2006; 10: 79.
29. Ambrosino N, Foglio K, Rubini F, Clini E, Nava S, Vitacca M.
Non-invasive mechanical ventilation in acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease: correlates
for success. Thorax 1995;50:755–757
30. Carrillo A, Gonzalez-Diaz G, Ferrer M, Martinez-Quintana
ME, Lopez-Martinez A,Llamas N, et al. Non-invasive ventilation in community-acquired pneumonia and severe acute
respiratory failure. Intensive Care Med 2012; 38(3): 458-66
31. Güngör G, Yazıcıoglu OM, Acarturk E, Başbuğ Y, Salturk C,
Yalcınsoy M, Karakurt Z Yoğun bakım unitesine akut solunum yetmezliği ile kabul edilen KOAH olgularında pnomoni
varlığının klinik seyre etkisi Tüberküloz ve Toraks Dergisi
2010; 58(4): 408-417
32. Delclaux C, L’Her E, Alberti C, Mancebo J, Abroug F, Conti
G, et al. Treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by a face mask: a randomized controlled trial.
JAMA 2000;284:2352–60.
33. Uçgun İ, Yıldırım H, Metintaş M, Ak Güntülü. The efficacy of
noninvasive positive pressure ventilation in ARDS: a controlled cohort study. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58 (1):
16-24
34. Cosentini R, Brambilla AM, Aliberti S, Bignamini A, Nava S,
Maffei A, et al. Helmet continuous positive airway pressure
vs oxygen therapy to improve oxygenation in communityacquired pneumonia: a randomized, controlled trial. Chest
2010;138:114–20.
35. Carron M, Freo U, Zorzi M, Ori C. Predictors of failure of
noninvasive ventilation in patients with severe communityacquired pneumonia. J Crit Care 2010; 25: 514–540
36. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. Role of noninvasive
ventilation in acute lung ınjury/acute respiratory distress
syndrome: a proportion meta-analysis. Respir Care 2010;
55(12):1653-1660
37. Kersten S, Rebuck AS. Nasal continuous positive airway
pressure in Pneumocystis carinii pneumonia. Lancet
1988;2:1414–5.
38. Gregg RW, Friedman BC, Williams JF, McGrath BJ, Zimmerman JE. Continuous positive airway pressure by face
mask in Pneumocystis carinii pneumonia. Crit Care Med
1990;18:21–4.
39. Miller RF, Semple SJ. Continuous positive airway pressure
ventilation for respiratory failure associated with Pneumocystis carinii pneumonia. Respir Med 1991;85: 133–8.
40. Prevedoros HP, Lee RP, Marriot D. CPAP, effective respiratory
support in patients with AIDS-related Pneumocystis carinii
pneumonia. Anaesth Intensive Care 1991;19:561–6.
41. Gachot B, Clair B, Wolff M, Regnier B, Vachon F. Continuous
positive airway pressure by face mask or mechanical ventilation in patients with human immunodeficiency virus infection and severe Pneumocystis carinii pneumonia. Intensive
Care Med 1992;18:155–9.
27. Nava S, Schreiber A, Domenighetti G. Noninvasive ventilation for patients with acute lung injury or acute respiratory
distress syndrome. Respir Care 2011;56 (10):1583-88
42. Dantas Anjos CF, Pinto Schettino GP, Park M, et al. A randomized trial of noninvasive positive end expiratory pressure
in patients with acquired immune deficiency syndrome and
hypoxemic respiratory failure. Respir Care 2012; 57 (2):211220.
28. Katz JA, Marks JD. Inspiratory work with and without continuous positive airway pressure in patients with acute respiratory failure. Anesthesiology 1985;63(6):598-607.
43. Principi T, Pantanetti S, Catani F, Elisei D, Gabbanelli V, Pelaia P, et al. Noninvasive continuous positive airway pressure
delivered by helmet in hematological malignancy patients
Aydoğdu M.
with hypoxemic acute respiratory failure. Intensive Care Med
2004;30:147–50.
44. Rabitsch W, Staudinger T, Locker GJ, Kostler WJ, Laczika K,
Frass M, et al. Respiratory failure after stem cell transplantation: improved outcome with non-invasive ventilation. Leuk
Lymphoma 2005;46:1151–7.
45. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Chene G, Boiron
JM, et al. Noninvasive continuous positive airway pressure
in neutropenic patients with acute respiratory failure requiring intensive care unit admission. Crit Care Med 2000;28:
3185–90.
46. Squadrone V, Massaia M, Bruno B, Marmont F, Falda M,
Bagna C, et al. Early CPAP prevents evolution of acute lung
injury in patients with hematologic malignancy. Intensive
Care Med 2010;36:1666–74.
47. Pipeling MR, Fan E. Therapies for refractory hypoxemia in acute respiratory distress syndrome. JAMA
2010;304(22):2521-2527.
48. Belenguer-Muncharaz A, Reig-Valero R, taba-Tena S, CaseroRoig P, Ferrandiz-Selles A. Noninvasive mechanical ventilation in severe pneumonia due to H1N1 virus. Med Intensiva
2011;35:470–7.
49. Djibre M, Berkane, Salengro A, et al. Non-invasive management of acute respiratory distress syndrome related to
Influenza A(H1N1) virus pneumonia in a pregnant women.
Intensive Care Med 2010;36:373-374.
50. Winck JC, Marinho A. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure related to 2009 pandemic influenza A/H1N1
virus infection. Crit Care 2010; 14:408.
51. Bai L, Gu L, Cao B, et al. Clinical features of pneumonia caused by influenza A (H1N1) virus in Beijing, China. Chest
2011; 139: 1150-1164.
52. Nin N, Soto L, Hurtado J, et al. Clinical characteristics and
outcomes of patients with 2009 influenza A (H1N1) virus
infection with respiratory failure requiring mechanical ventilation. J Crit Care 2011;26:186-192.
53. Rello J, Rodriguez A, Ibanez P, et al. Intensive Care adult patients with severe respiratory failure caused by influenza A
(H1N1) in Spain. Crit Care 2009; 13 (5): R148.
54. Miller RR 3rd, Markewitz BA, Rolfs RT et al. Clinical findings and demographic factors associated with intensive
care unit admission in Utah due to 2009 novel influenza A
(H1N1) infection. Chest 2010; 137 (4): 752-8 .
55. Kirakli C, Tatar D, Cimen P et al. Survival from severe pandemic H1N1 in urban and rural Turkey: a case series. Respir
Care 2011; 56(6):790-795.
56. Adıgüzel N, Karakurt Z, Balcı MK et al. Influenza A (H1N1)
virus pneumonia in intensive care unit. Tüberküloz ve Toraks
Dergisi 2010; 58(3):278-285.
57. Uzun K, Duran Ü, Teke T. Noninvaziv mekanik ventilasyonun
mortaliteye etkisi ve başarıyı etkileyen faktörler. Genel Tıp
Dergisi 2011;21 (2): 57-63.
58. Conti G, Larsson A, Nava S, et al. On the role of non-invasive
ventilation (NIV) to treat patients during H1N1 influenza
pandemiz.
http.//dev.ersnet.org/uploads/Document/63/
WEB_CHEMIN_5410_1258624143.pdf. Date last updated
November 2009.
59. Rodriguez A, Alvarez Rocho L, Sirvent JM et al. Recommendations of Infectious Diseases Work Group (GTEI) of the
Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and
Coronary Units (SEMICYUC) and Infections in Critically Ill
Patients Study Group (GEIPC) of the Spanish Societyof Infectious Diseases and Clinical Mıcrobiology (SEIMC) for the
diagnosis and treatment of influenza A/H1N1 in seriously ill
adults admitted to intensive care unit. Med Intensiva 2012;
36(2):103-137.
60. Hui DS, Hall SD, Chan MTV, et al. Noninvasive positive pressure ventilation. An experimental model to assess air and
particle dispersion. Chest 2006; 130: 730-740.
61. Hui DS, Chow BK, Ng SS, et al. Exhaled air dispersion distances during noninvasive ventilation via different Respironics
masks. Chest 2009; 136:998-1005.
62. World Health Organization. Infection prevention and control
during health care for confirmed, probable or suspected cases pf pandemic (H1N1) 2009 virus infection and influenza
like illnesses. www.who.int/csr/resources/publications/cp
150_2009_1612_ipc_interim_guidance_h1n1.pdf.
Date
last updated: December 16, 2009.
63. Cheung TM, Yam LY, So LK, Lau AC, Poon E, Kong BM, et
al. Effectiveness of noninvasive positive pressure ventilation
in the treatment of acute respiratory failure in severe acute
respiratory syndrome. Chest 2004;126:845–50.
64. Zhao Z, Zhang F, Xu M, Huang K, Zhong W, Cai W, et al.
Description and clinical treatment of an early outbreak of
severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangzhou, PR
China. J Med Microbiol 2003;52:715–20.
65. Yoshida Y, Takeda S, Akada S, Hongo T, Tanaka K, Sakamoto A. Factors predicting successful noninvasive ventilation in
acute lung injury. J Anesth 2008;22(3):201-206.
66. Domenighetti G, Moccia A, Gayer R. Noninvasive ventilation
in patients with a primary acute respiratory distress syndrome. An observational case-control study in a homogeneous
group of patients. Monaldi Arch Chest Dis 2008;69(1):5-10.
67. Agarwal R, Handa A, Aggarwal AN, et al. Outcomes of noninvasive ventilation in acute hypoxemic respiratory failure
in a respiratory intensive care unit in North India. Respir
Care 2009; 54 (12):1679-1687.
93
94
Derleme|Review
Obezite Hipoventilasyon Sendromunda
Noninvaziv Ventilasyon Kullanımı
The Use of Noninvasive Ventilation in
Obesity Hypoventilation Syndrome
Dr. Ezgi ÇETİNOĞLU, Dr. Ahmet URSAVAŞ
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Bursa
ÖZET
Obez olgularda aşırı kiloya bağlı özellikle kardiyovasküler, endokrin ve solunum sisteminde çok sayıda komplikasyon mevcuttur. Obez hastalarda solunum sistemi tutulumu komplekstir ve pulmoner anormallikleri santral
solunum kontrolü bozukluklarını ve uykuda solunum bozukluklarını içerir. Genel popülasyonda obezite hipoventilasyon sendromu (OHS) prevelensı %0.3-0.4’dür. OHS sıklıkla okut hiperkapnik solunum yetmezliği nedeni
ile hastaneye yatış gerektirir. Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon OHS tedavisinde başarı ile kullanılır. Bu
derlemenin amacı noninvaziv pozitif basınçlı ventilastiyonun kısa ve uzun uzun dönemde OHS üzerine etkilerini
özetlemektir.
Anahtar Kelimeler: Obezite hipoventilasyon, noninvaziv ventilasyon.
SUMMARY
Obese subjects have multiple complications derived from excess weight, particularly affecting the cardiovascular,
endocrine and respiratory systems. Respiratory involvement of obese patients is complex and involves pulmonary abnormalities, impairment of central respiratory control and frequent sleep related breathing disorders.
The prevalence of obesity hypoventilation syndrome (OHS) is estimated that 0.3-0.4% in general population.
OHS patients often require hospitalization because of acute hypercapnic respiratory failure. Noninvasive positive
pressure ventilation (NPPV) has also been used in patients with OHS. The aim of this review is to summarize the
short and long term effects of NPPV in OHS patients.
Key Words: Obesity hypoventilation, noninvasive ventilation.
Doç. Dr. Ahmet URSAVAŞ
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Bursa
Çetinoğlu E,Ursavaş A.
OBEZİTE TANIMI
Tablo 2. Obezite hipoventilasyon sendromu.
Obezite veya aşırı vücut ağırlığı; Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından vücutta sağlığı tehdit edecek
düzeyde aşırı veya anormal yağ birikmesi olarak tanımlanmıştır. 1980 yılına dek 10 kişide 1 kişi obez
olarak tanımlanırken şimdilerde obezite oranları iki
üç katına çıkmaktadır. 2020 yılında bazı Ekonomik
İşbirliği ve Kalkınma Örgütü (OECD) ülkelerinde üç
kişiden ikisinin obez veya aşırı kilolu olacağı öngörülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde beden
kitle indeksi (BKİ) > 50 kg/m2 olan kişi prevalansı 10
kat artmıştır her 230 kişide 1’ini etkilemektedir(1). TC
Sağlık Bakanlığı tarafınca yapılan “Türkiye Beslenme
ve Sağlık Araştırması-2010” ön çalışma raporuna
göre Türkiye’de obezite sıklığı erkeklerde %20.5, kadınlarda ise %41, toplamda %30.3, toplamda fazla
kilolu ve obez olanlar %64.9, morbid obezlerin oranı
%2.9 olarak bulunmuştur.Küresel obezite epidemi
prevalansı artmaya devam etmektedir.
Erişkinlerde obezite veya aşırı kilo tanımı için BKİ
kullanılmaktadır. BKİ sınıflaması ise Tablo 1’de görülmektedir. Bunun nedeni birçok kişide BKİ’nin vücut
yağ miktarı ile korele olmasıdır. Ancak bireyde obezite
ilişkili hastalık gelişimi olasılığını değerlendirmek için
Uluslararası Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü (NHLBI)
tarafından farklı iki belirleyici önerilmektedir(2).
Beden kitle indeksi (BKİ) ≥ 30 kg/m2
Gündüz hiperkapni (PCO2 > 45 mmHg) ve PO2 <
70 mmHg
Uyku ile ilişkili solunum bozukluğu
Diğer hipoventilasyon nedenlerinin dışlanması:
Obstrüktif akciğer hastalığı
Restriktif akciğer hastalığı
Göğüs duvarı hastalıkları (örneğin; kifoskolyoz)
Nöromusküler hastalıklar (örneğin; ALS)
Şiddetli hipotroidizm
Konjenital santral hipoventilasyon sendromu
Plevral patoloji
obezlerde OHS prevalansı %10-20 arasında bildirilmektedir(4,5).
OHS dışlama tanısıdır ve hiperkapni ile ilişkili diğer
durumlardan ayırt edilmelidir. OHS tanı kriterleri
Tablo 2’de belirtilmiştir(6,7).
Bu hastalarda kronik hipoventilasyon semptomları gözlenir. Hipoventilasyonda sık görülen belirtiler(8,9):
t4BCBICBƾBƭST
t(àOCPZVBƾSVZLVMVMVL
t(FDFTLVZBONB
t #FM ÎFWSFTç BCEPNçOBM ZBƭMBONB PCFTçUF çMçƾLçMç
hastalık için belirleyicidir)
t(àÎTà[MàL
t ,çƾçOçO PCF[çUF çMF çMçƾLçMç EVSVN WFZB IBTUBMLMBS
(yüksek kan basıncı veya fiziksel inaktivite gibi).
t%FQSFTZPO
OBEZİTE HİPOVENTİLASYON SENDROMU (OHS)
Tanı Kriterleri, Prevalans, Klinik Belirteçler
OHS ilk kez 1837 yılında Charles Dickens romanında
tarif edilmiş ve Pickwickian sendromu olarak tanımlanması 1956 yılında bir olgu sunumu ile olmuştur(3).
Obezite epidemisi ile birlikte OHS sıklığı da artmaktadır. OHS prevalansı net olarak bilinmemekle birlikte obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) olan
Tablo 1. BKİ sınıflaması.
SINIFLAMA
Düşük kilolu
Normal
Pre-obez (kilolu)
Obez
Obez - sınıf I
Obez - sınıf II
(Morbid )Obez -sınıf III
BKİ (kg/m2)
< 18.5
18.5 - 24.9
25 - 29.9
≥ 30
30 - 34.9
35 - 39.9
≥ 40
t,POTBOUSBTZPOCP[VLMVƭV
t&OàSFTçT
t%çTQOFPMBSBLTSBMBOBCçMçS
OHS’de eşlik eden uykuda solunum bozukluğu (USB):
t0CTUSàLUçGVZLVBQOFTFOESPNVIBTUBEB
t6ZLVIçQPWFOUçMBTZPOWBLBEB
"QOFIçQPQOF
indeksi (AHİ) < 5 ve uyku sırasında, uyanıkken supin
pozisyonda bakılan PCO2 değerine göre 10 mmHg ve
üzerinde artış olarak tanımlanmaktadır(10).
Hastalarda USB’i değerlendirebilmek için tüm gece
polisomnografi (PSG) yapılmalıdır. Uyanıklıkta
hipoksemi OUAS’da yaygın değildir. OUAS hastalarında OHS’i dışlamak için uyanıklıkta oksijen saturasyonu bakılabilir. 2009 yılında yapılmış bir metaanalizde uykuda oksijen satürasyonu < %90 geçen
süre hiperkapnik OUAS hastalarında (%56) ökapnik
OUAS hastalarına (%19) göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur(11). Obezlerde OHS tanısının erken
konması kritik önem arz etmektedir. Ucuz ve duyarlı
95
96
Obezite Hipoventilasyon Sendromunda Noninvaziv Ventilasyon Kullanımı / The Use of Noninvasive Ventilation in
bir ölçüm olan serum bikarbonat düzeyleri obezlerde
27 mmol/L üzerinde saptandığında yüksek duyarlılıkla OHS prevalansı artmaktadır(5).
OHS Patogenezi
Obezitenin solunum sistemi üzerine etkileri şunlardır:(12,13).
t "LDçƭFSWFHÚƭàTEVWBSLPNQMçZBOTOEBEFOHFTç[MçL
t )BWBZPMVEçSFODçOEFBSUƾ
t 7çUBMLBQBTçUF7,
UPUBMBLDçƭFSLBQBTçUFTç5-$
fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) gibi akciğer volümlerinin azalması.
Obez hastaların sadece bir kısmında OHS gelişir.
Obez hastalarda OHS gelişimi için predispozan fakörler şöyle sıralanabilir(6,14):
t ÃTUIBWBZPMVSF[çTUBOTBOBUPNçLEBSMLOFEFOçZMF
t 0CF[çUFçMFçMçƾLçMçTPMVOVNTçTUFNçCP[VLMVƭVTPlunum kasların güçsüzlük, akciğer kompliyansında
azalma ile ilişkili olarak solunum iş yükünde artış,
t4BOUSBMWFOUçMBUVBSZBOUUBLàOUMFƾNF
t-FQUçOFLTçLMçƭçZBEBEçSFODç
OHS TEDAVİSİ
OHS tedavi edilmediğinde akut, hayatı tehdit eden
kardiyopulmoner risk ve mortalite oranları artmaktadır. Ayrıca, yaşam kalitesinde bozulma, pulmoner
hipertansiyon, sağ kalp yetmezliği, anjina ve insülin
rezistansı riski artar. OHS’de tedavi hedefleri; uyku
ve uyanıklıkta hiperkapninin düzeltilmesi, hipokseminin önlenmesi, eritrositoz, pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gelişiminin önlenmesi olarak
özetlenebilir. OHS olan hastalar ile ökapnik obezlerde komorbidite yükü karşılaştırıldığında OHS vakalarında, özellikle tedavi edilmediklerinde ölüm riskinin
arttığı bildirilmiştir.(15, 16)
Tedavide ana başlıklar şöyledir(13):
t1P[çUçGIBWBZPMVCBTOD1"1
UFEBWçMFSç
t,çMPWFSNF
t3FIBCçMçUBTZPO
Bu bölümde OHS’da noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NPPV) tedavileri anlatılacaktır.
OHS TEDAVİSİNDE NPPV
NIV, hava yolu açıklığı için endotrakeal tüp takılmadan genellikle yüz ya da nazal maske ile ventilasyon
desteğinin sağlanmasıdır. Son yıllardaki büyük gelişmeler ile akut ve kronik solunum yetmezliği tedavisinde NIV önemli bir rol üstlenmektedir(14). OHS’de
PAP tedavisi (CPAP) ilk kez 1982 yılında tanımlanmıştır(17).
NPPV Kontrendikasyonları(18,19):
t ,BMQTPMVOVNEVSNBT
t #çMçOÎCVMBOLMƭ
t )FNPEçOBNçL çOTUBCçMçUF ƾPL DçEEç àTU HBTUSPçOtestinal kanama, ciddi ensefalopati, stabil olmayan
kardiyak patoloji),
t 4PMVOVNEƾPSHBOZFUNF[Mçƭç
t )BWBZPMVOVOLPSVOBNBNBT
t 4FLSFTZPOMBSOBUMBNBNBT
t 6ZHVONBTLFCVMVOBNBNBTNBTLFçOUPMFSBOT
t 1TçLPNPUPSBKçUBTZPO
t :à[DFSSBIçTçUSBWNBTEFGPSNçUFTçZBOƭ
OHS’de NPPV Tedavisinde Yoğun Bakıma
Alınma Kriterleri (19):
t
t
t
t
1I
.FOUBMEVSVNEBCP[VMNB
)FNPEçOBNçLçOTUBCçMçUF
±PLMVPSHBOZFUNF[MçƭçEVSVNMBSOEBIBTUBZPƭVO
bakıma alınmalı ve invaziv mekanik ventilasyon
açısından değerlendirilmelidir.
OHS hastalarında NIV iki şekilde yapılır:
t 4àSFLMç QP[çUçG IBWB ZPMV #BTOD $1"1
OUAS’ın eşlik ettiği OHS hastalarında noktürnal
CPAP alveolar ventilasyonda düzelme sağlayabilir.
CPAP tedavisi ile uyanıklıkta kan gazları(20), semptomlar, yaşam kalitesi, hipoksemi ve hiperkapniye
ventilatuar yanıt bildirilmiştir.
t /POçOWB[çW 1P[çUçG #BTOÎM 7FOUçMBTZPO
(NPPV):
t #BTOÎEFTUFLMçNPEMBS#1"1#çGB[çLQP[çUçG
hava yolu basıncı).
t #1"1 TQPOUBO NPE 4 NPE
5çEBM WPMàN WF TPlunum sayısı hasta tarafından belirlenir, back-up
solunum sayısı ayarı yoktur. Apneik hastalarda uygun değildir.
t #1"1 TQPOUBO [BNBO NPEV 45 NPE
4PMVOVN
süresi, inspirasyon zamanı, back-up solunum sayısı
ayarlanır.
t #1"1[BNBONPEV5NPE
ơOTQçSBTZPOTàSFTçWF
solunum sayısı sabittir.
t 7PMàN EFTUFLMç NPEMBS Volüm destekli pozitif
basınçlı ventilasyon (VCPPV).
t 0)4UBOMCB[IBTUBMBSEBàTUIBWBZPMVPCTUSàLsiyonu veya azalmış respirauar kompliyans nedeniyle CPAP ya da BPAP ile alveolar ventilasyon sağlanamaz, bu sebeple VCPPV kullanılabilir. Ancak
daha pahalı, basınç destekli modlara göre daha zor
tolere edilir. Kaçaklar TV kaybına yol açar.
t "7"14 BWFSBHF WPMVNFBTTVSFE QSFTTVSF
support) Mod: Basınç destekli ve volüm hedefli
modların avantajını birleştiren hibrid moddur. Basınç destekli mod konforu ile tidal volüm garantisi
sağlar(6).
OHS’de Akut Hiperkapnik Solunum Yetmezliğine
(AHSY) Yaklaşım(19)
Hasta NIV öncesinde ve NIV tedavisi sırasında solunum hızı, kalp hızı, kan basıncı, oksijen satürasyonu
ve mental durumu değerlendirilir. Oronazal maske
veya tolere edebilen hastada nazal maske ile NIV başlanır. Arteriyel kan gazı bir-iki saatte tekrar değerlendirilir. OHS’de AHSY’ne yaklaşım Şekil 1’de özetlenmiştir. NPV tedavisinde başarısızlığın atlanmaması
için uygun hekim-hasta oranı gereklidir.
gazı, CPAP konforu değerlendirilmeli, Ph stabil ve hiperkapni normalize oluyorsa CPAP tedavisine devam
edilmelidir. Eve CPAP tedavisi verilen stabil durumdaki OHS hastası 6-12 ayda bir takip edilmeli(22) ve
takiplerinde hiperkapni ya da asidoz gelişir ise BPAP
tedavisi verilmelidir.
OHS’de optimal basınç ayarlarının yapılabilmesi için
NPPV titrasyonu polisomnografi (PSG) eşliğinde yapılmalıdır . Kronik alveolar hipoventilasyonda yaklaşım (Şekil 2) şöyledir:
t .çOçNVN &1"1 DN)2O ve minimum IPAP 8
cmH2O.
t 0OçLçZBƾàTUàOEFNBLTçNVN*1"1DN)2O,
NPPV tedavisi sırasında hedefler
t .çOçNVN CBTOÎ EFTUFƭç QSFTTVSF TVQQPSU*1"1
EPAP) 4 cmH2O, maksimum 20 cmH2O olmalıdır(23).
t 4PMVOVNçƾçOEFB[BMNB44EBLçLB
t "TçEP[WFIçQFSLBQOçEFCçSçLçTBBUUFEà[FMNF
t )çQPLTFNçEFEà[FMNF02 satürasyonu > %92).
Eve CPAP verilen hastada başlangıçta altı-sekiz haftalık izlemde gündüz aşırı uykululuk hali, arter kan
Berger ve arkadaşlarının(24) OHS’de NPPV etkinliğinin değerlendirildiği çalışmasında hastalarda EPAP
14 cm H2O ve IPAP 25 cm H2O’a gereksinim olduğu
IPAP ve EPAP ortalama basınçların 18 ve 8 cm H2O
(sırasıyla) olduğu tespit edilmiştir. Bazı vakalarda
bir-üç haftalık izlemde NPPV tedavisi yetersiz kala-
Şekil 1. OHS’de akut hiperkapnik solunum yetmezliğine yaklaşım (21 no’lu kaynaktan
uyarlanmıştır).
OHS-AHSY
infeksiyon, kky tedavisi
NIV-BPAP
EPAP 5, IPAP 10-15
O2 sat < %88 ise O2 desteği
PC02 ise > 45 ve Ph < 7.35 ise
Ph7.35 olana dek EPAP, IPAP
1-2 cmH2O arttır. SS’ı arttır.
PCO2 > 45 veya Ph < 7.35 ise
UYKU ÇALIŞMASI
Yanıt yok ise AVAPS dene
AHSY: Akut hiperkapnik solunum yetmezliği, KKY: Konjestif kalp yetmezliği, BPAP: Bifazik pozitif hava yolu basıncı,
EPAP: Ekspiratuar pozitif hava yolu basıncı, IPAP: İnspiratuar pozitif hava yolu basıncı, SS: Solunum sayısı.
97
98
Şekil 2. Kronik OHS’de NIV yaklaşımında algoritma (21 no.lu kaynaktan uyarlanmıştır).
Kronik OHS
veya AHSY’de tedavi ile
PCO2< 45 veya Ph < 7.35 ise
UYKU ÇALIŞMASI
YAPILMALI
Obstrüktif apne
(+) ise
CPAP’ı arttır
(AHI<5 olana dek)
AHI<5 ve
satO2 > %90
EVE CPAP
Obtrüktif apne (-) ise
NPPV
OLASI SANTRAL
HİPOVENTİLASYON
İÇİN BACK-UP SOLUNUM
SAYISI EKLENEREK NIV
AHI > 5 veya
satO2<%90
Uykunun %10’undan fazla
bilmektedir, üç ay tedavi sonrasında, CPAP’a geçiş
açısından değerlendirilmesi önerilmektedir(25).
Yapılan iki retrospektif çalışmada NPPV tedavisi ile
bir-iki ve beş yıllık sağ kalım oranları %70-90 arasındadır ve önceki çalışmalara göre NPPV ile mortalitenin azaldığı görülmektedir(26, 27). Priou ve arkadaşları(27) noktürnal BPAP tedavisi ile nokturnal ve gündüz
hiperkapninin, gündüz aşırı uykululuk halinin azaldığını tespit etmişlerdir. Budwesier ve arkadaşları(26)
tarafından NPPV ile hemoglobin, PCO2’de azalma,
sağkalımda artış ve Ph’da düşme mortalitede artışla
ilişkili saptanmış olup NIPPV tedavisi öncesi saptanan gündüz hipoksemisi, yüksek Ph, artmış inflamatuvar belirteçler kötü prognoz ile ilişkili ve mortalitenin bağımsız beliryecisi olarak bulunmuştur.
Çalışmalar göstermiştir ki AHSY ile hastaneye yatırılan hastalarda NPPV tedavisi için KOAH’tan sonra
ikinci en sık endikasyon OHS’dir(28,29). 716 (173 OHS
ve 543 KOAH) AHSY olan ve NPPV tedavisi uygulanan hastanın prospektif değerlendirildiği çalışmada
(30)
geç NPPV başarısızlığı, taburculukta PCO2 değerleri, yoğun bakıma tekrar yatış ve yoğun bakım
- hastane mortalitesi OHS grubunda KOAH (kronik
obstruktif akciğer hastalığı) grubuna göre anlamlı
derecede düşük bulunmuş. Yine bir yıllık sağ kalım
OHS grubunda daha yüksek saptamıştır.
NIV ventilasyon sonrası en az 48 saat stabilizasyon
ardından gelişen AHSY, geç NIV başarısızlığı olarak tanımlanmaktadır(31). Obezlerde farklı serilerde
AHSY-OHS hastalarında NIV başarısızlığı %0-40
olarak bildirilmektedir(19,32). Gürsel ve arkadaşları(32)
tarafından AHSY’de NIV tedavisinde obezlerde nonobez hastalara göre daha yüksek PEEP değerlerine
gereksinim olduğu ve PCO2 < 50 mmHg ulaşabilmesi
için daha çok zaman gerektiği bildirilmiştir.
OHS’de NIV ve yaşam tarzı değişikliğinin karşılaştırıldığı ilk randomize kontrollü çalışma Borel JC ve
arkadaşları(33) tarafından yapılmış. Otuzbeş yeni tanı
almış OHS hastası değerlendirilmiş. NIV grubunda
PCO2 ve AHİ’de anlamlı azalma, uyku mimarisinde
ve uyku hipoksemisinde düzelme olmakla birlikte bir
aylık NPPV tedavisi sonunda inflamatuar, metabolik
(lipid metabolizması gibi), kardiyovasküler (arterial
sertlik, periferik arter tonometrisi) belirteçlerde değişiklik saptanmamıştır.
OHS ve AVAPS Kullanımı
Düşük solunum sistemi kompliyansı ve artmış göğüs duvarı rezistansı nedeniyle OHS hastalarında
hiperkapninin düzeltilebilmesi için diğer hiperkapni
nedeni olan durumlara göre daha yüksek inspiratuar
basınçlara ihtiyaç vardır. Ph normalize olmuyor, hiperkapni düzelmiyor (PCO2 > 45 mmHg), O2 satürasyonu < %92 ise hedeflenen tidal volüm sağlayabilmek
için ortalama volüm garantili basınç destek modu
(AVAPS), tidal volüm ideal vücut ağırlığına göre 7-10
mL/kg olacak şekilde denenebilir(22).
Stabil kronik alveolar hipoventilasyonda volüm
hedefli basınç destekli ventilasyon (AVAPS) tedavisinde önerilen başlangıç ayarları(23).
t &1"1DN)2O
t *1"1NçO&1"1DN)2O
t *1"1NBYDN)2O
t #BƾMBOHÎ57BZBSN-LHçEFBMWàDVUBƭSMƭOB
göre).
IPAP desteği önceden planlanan tidal volüme ulaşmak için titre edilir ve değişkendir. EPAP 4-8 cmH2O
arasında, back-up hızı 12-18 solunum/dakika ve inspiriyum/ekspiriyum= 1.2 uygulanabilir, back-up rolü
kesin değildir. OHS tanılı hastalar tipik olarak uyku
boyunca takipneik ve solunum sayısı 15-30/dakika
arasında seyreder. Basınç destekli ventilasyon ile titrasyon sırasında santral apneler gelişebilir ve bu durumlarda back-up solunum hızı ayarı faydalı olabilir.
Storre ve arkadaşları(34) tarafından CPAP’a yanıtsız
OHS hastalarında BPAP S/T ve BPAP S/T + AVAPS
karşılaştırılmış. Volüm garantili modların basınç destekli modlara eklenmesi ile oluşan fizyolojik ve klinik
etkilerinin değerlendirildiği ilk randomize çapraz çalışmadır. BPAP S/T moda AVAPS eklenmesi ile ayarlanmış tidal volüme uygun inspiratuar basınç ayarı
sağlandığı, ventilasyon kalitesinin arttığı, hiperkapninin anlamlı derecede azaldığı saptanmış olmakla
birlikte, uyku ve yaşam kalitesi BPAP/ST ile benzer
bulunmuştur. BKİ ortalama 55 olan 50 OHS hastasında basınç destekli mod ile AVAPS modun karşılaştırıldığı çift- kör randomize prospektif çalışmada
üç ay sonunda her iki grupta fark olmaksızın PCO2
değerlerinde düzelme ve günlük fiziksel aktivitede
yağ kitlesinde azalma ile korele anlamlı iyileşme gözlenmiştir. Her iki grupta da back-up solunum ayarı
ile üç ay sonunda hastalarda noktürnal ve gündüz hiperkapni ile yaşam kalitesinde iyileşme gözlenmiş(35).
Başka bir çalışmada, OHS tanılı hastalar NPPV ve
AVAPS tedavisi için randomize edilmiş ve 30 aylık
periyotta izlenmiş. Volüm hedefli modda (AVAPS)
ortalama IPAP, TV, total ventilasyonda anlamlı derecede artış ve nokturnal hipoventilasyonda hafif, ancak
BPPV’e göre anlamlı düzelme bulunmuş. Buna karşın
AVAPS grubunda toplam uyku süresi, evre 2 uyku süresi daha kısa ve 20 saniyeden uzun süren uyanıklıklar daha fazla bulunmuş. Hastalar tarafından AVAPS
ile uyku kalitesinin azaldığı ve maske kaçağının daha
fazla olduğu belirtilmiş. Hastanın artan rahatsızlık
algısının uzun dönem uyumu negatif etkileyebileceği
düşünülmekte ve tidal volümün progresif arttırılmasının toleransı ve hasta konforunu iyileştirebileceği
belirtilmektedir(36). NPVV tedavisi sırasında kaçaklar,
hasta-ventilatör uyumsuzluğu, obstruktif veya santral
olaylar olabilmektedir. Ventilatör ayarları bu sonuçlara neden olabilir. Contal ve arkadaşları tarafından
back-up solunum hızı (BURR) ayarlarının ventilasyon
etkinliği, uyku mimarisi, uyku kalitesi ve uykuda solunumsal olaylara etkisi araştırılmış. S mod ile özellikle santral ve mikst solunumsal olaylar S/T moda
göre artmış ve uyku kalitesi, düşük BURR ile yüksek
BURR’a göre daha iyi bulunmuş. Az sayıda hasta ile yapılmış bu randomize prospektif çalışma S modun, S/T
moda ve düşük BURR’un yüksek BURR’a üstün olduğu
iddiasını bir miktar desteklemektedir(37).
SONUÇ
t 0)4UFEBWçFEçMNFEçƭçOEFNPSUBMçUFFƾMçLFEFONPSbiditeler artmakta ve yaşam kalitesi azalmaktadır.
t 5àN0)4UBOMIBTUBMBSB/117VZHVMBONBMLçMP
verme, yaşam tarzı değişikliği ve rehabilitasyonun
tedavinin bir parçası olduğu unutulmamalıdır.
t )BTUBMBSBVZHVO/*7UFEBWçTçTFÎçMNFTçÚOFNMçEçS
t 06"4FƾMçLFEFOIBTUBMBSOPLUàSOBM$1"1çMFUFEBvi edilmeli.
t $1"1UFEBWçTçOFSBHNFOBMWFPMBSIçQPWFOUçMBTZPO
devam ediyorsa tedavi BPAP olarak değiştirilmeli.
t )BTUBZBPQUçNBMCBTOÎBZBSMBSZBQMBCçMNFTççÎçO
BPPV titrasyonu PSG eşliğinde yapılmalı.
t #1"1 UFEBWçTçOF ZBOU BMOBNBZBO IBTUBMBSEB
AVAPS mod denenmeli.
t /117UFEBWçTçBMUOEBIçQPLTFNçEà[FMUçMFNçZPSTB
oksijen tedavisi eklenmelidir.
t 5BLçQUF DçIB[ NBTLF VZVNV WF IçQPWFOUçMBTZPO
semptomları sorgulanmalı.
t )BTUBMBSTUBCçMEÚOFNEFàÎBZBSBçMFLPOUSPMFEçMmelidir.
KAYNAKLAR
1.
Sturm R; Increases in morbid obesity in the USA: 2000-2005,
Public Health 2007 1217 492-496.
2.
National Institutes of Health National Heart, Lung and Blood Institute’s The Practical Guide: Identification, Evaluation,
and Treatment of Overweight and Obesity in Adults.
3.
BICKELMANN AG, BURWELL CS, ROBIN ED, WHALEY
RD. Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation;
a Pickwickian syndrome. Am J Med. 1956 Nov;21(5):811-8.
99
100
4.
Kessler R, Chaouat A, Schinkewitch P, Faller M, Casel S,
Krieger J, et al. The obesity-hypoventilation syndrome revisited: A prospective study of 34 consecutive cases. Chest
2001;120(2):369-376.
5.
Mokhlesi B, Tulaimat A, Faibussowitsch I, Wang Y, Evans AT.
Obesity hypoventilation syndrome: prevalence and predictors
in patients with obstructive sleep apnea. Sleep Breath. 2007
Jun;11(2):117-24.
19. Mokhlesi B, Kryger MH, Grunstein RR. Assessment and management of patients with obesity hypoventilation syndrome. Proc Am Thorac Soc. 2008 Feb 15;5(2):218-25.
20. Kawata N, Tatsumi K, Terada J, Tada Y, Tanabe N, Takiguchi
Y, Kuriyama T. Daytime hypercapnia in obstructive sleep apnea syndrome. Chest. 2007 Dec;132(6):1832-8.
21. Powers MA. The obesity hypoventilation syndrome. Respir
Care. 2008 Dec;53(12):1723-30.
6.
Mokhlesi B. Obesity hypoventilation syndrome: a state-ofthe-art review. Respir Care. 2010 Oct;55(10):1347-62; discussion 1363-5. Review.
22. Chanda A, Kwon JS, Wolff AJ, Manthous CA. Positive
pressure for obesity hypoventilation syndrome. Pulm Med.
2012;2012:568690.
7.
McKim DA, Road J, Avendano M, Abdool S, Cote F, Duguid N, Fraser J, Maltais F, Morrison DL, O’Connell C, Petrof
BJ, Rimmer K, Skomro R; Canadian Thoracic Society Home
Mechanical Ventilation Committee.Home mechanical ventilation: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline.
Can Respir J. 2011 Jul-Aug;18(4): 197-215.
23. R. B. Berry, A. Chediak, L. K. Brown et al., “Best clinical practices for the sleep center adjustment of noninvasive positive
pressure ventilation (NPPV) in stable chronic alveolar hypoventilation syndromes: NPPV Titration Task Force of The
American Academy of Sleep Medicine,” Journal of Clinical
Sleep Medicine, vol. 6, no. 5, pp. 491-509, 2010.
8.
Çiledağ A, Kaya A. Solunum Yetmezliği. In: Karadağ M, Bilgiç H (eds).TTD Kitapları. Solunum Yetmezliği ve Mekanik
Ventilasyon. İstanbul:AVES Yayıncılık; 2010:163-176.
24. Berger KI, Ayappa I, Chatr-Amontri B, et al. Obesity hypoventilation syndrome as a spectrum of respiratory disturbances during sleep. Chest. 2001;120:1231–8.
9.
Perrin C, et al. Restriktif Akciğer Hastalıkları ve Nöromusküler Hastalıklar. In: Lee-Chiong TL (eds). Uyku Tıbbının
Esasları. Ankara: Atlas Yayıncılık,2009:191-9.
25. Piper AJ, Sullivan CE. Effects of short-term NIPPV in the treatment of patients with severe obstructive sleep apnea and
hypercapnia. Chest 1994; 105:434 – 440.
10. Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ, Gozal D, Iber C, Kapur
VK, Marcus CL, Mehra R, Parthasarathy S, Quan SF, Redline
S, Strohl KP, Davidson Ward SL, Tangredi MM; American Academy of Sleep Medicine. Rules for scoring respiratory events
in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of
Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea
Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 2012 Oct 15;8(5):597-619.
26. Budweiser S, Riedl SG, Jörres RA, Heinemann F, Pfeifer M.
Mortality and prognostic factors in patients with obesityhypoventilation syndrome undergoing noninvasive ventilation. J Intern Med. 2007 Apr;261(4):375-83.
11. Kaw R, Hernandez AV, Walker E, Aboussouan L, Mokhlesi
B. Determinants of hypercapnia in obese patients with obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis
of cohort studies. Chest 2009;136(3):787-796.
12. Cuvelier A, Amiot N, Lamia B, Molano LC, MuirJ-F. NIV for
acute hypercapnic respiratory failure in obese patients. Eur
Respir Mon 2008;41:47-59.
13. Borel JC, Borel AL, Monneret D, Tamisier R, Levy P, Pepin
JL. Obesity hypoventilation syndrome: from sleep-disordered breathing to systemic comorbidities and the need to
offer combined treatment strategies. Respirology. 2012
May;17(4):601-10.
14. Ozsancak A, D’Ambrosio C, Hill NS. Nocturnal noninvasive
ventilation. Chest. 2008 May;133(5):1275-86.
15. Nowbar S, Burkart KM, Gonzales R et al. Obesity-associated
hypoventilation in hospitalized patients: prevalence, effects,
and outcome. Am. J. Med. 2004; 116: 1–7.
16. Perez de Llano LA,Golpe R, Ortiz Piquer Met al. Shorttermand long-term effects of nasal intermittent positive
pressure ventilation in patients with obesity-hypoventilation
syndrome. Chest 2005; 128: 587–94.
17. Rapoport DM, Sorkin B, Garay SM, Goldring RM. Reversal of
the “Pickwickian syndrome” by long-term use of nocturnal nasalairway pressure. N Engl J Med. 1982 Oct 7;307(15):931-3.
18. Karakurt S. Noninvazif Mekanik Ventilasyon. In: Karadağ
M, Bilgiç H (eds).TTD Kitapları. Solunum Yetmezliği ve Mekanik Ventilasyon. İstanbul:AVES Yayıncılık; 2010:242-252.
27. Priou P, Hamel JF, Person C, Meslier N, Racineux JL, Urban
T, Gagnadoux F. Long-term outcome of noninvasive positive
pressure ventilation for obesity hypoventilation syndrome.
Chest. 2010 Jul;138(1):84-90.
28. Confalonieri M, Gorini M, Ambrosino N, Mollica C, Corrado
A; Scientific Group on Respiratory Intensive Care of the Italian Association of Hospital Pneumonologists. Respiratory intensive care units in Italy: a national census and prospective
cohort study. Thorax. 2001 May;56(5):373-8.
E, Gulbay B. [Early use of noninvasive mechanical ventilation in patients with acute hypercapnic respiratory failure in a
respiratory ward: a prospective study]. Arch Bronconeumol.
2010 Oct;46(10):538-42.
30. Carrillo A, Ferrer M, Gonzalez-Diaz G, Lopez-Martinez A,
Llamas N, Alcazar M, Capilla L, Torres A. Noninvasive ventilation in acute hypercapnic respiratory failure caused by
obesity hypoventilation syndrome and chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Dec
15;186(12):1279-85.
31. Moretti M, Cilione C, Tampieri A, Fracchia C, Marchioni
A, Nava S. Incidence and causes of non-invasive mechanical ventilation failure after initial success. Thorax. 2000
Oct;55(10):819-25.
Anestesiol. 2011 Jan;77(1):17-25.
33. Borel JC, Tamisier R, Gonzalez-Bermejo J, Baguet JP, Monneret D, Arnol N, Roux-Lombard P, Wuyam B, Levy P, Pépin
JL. Noninvasive ventilation in mild obesity hypoventilation syndrome: a randomized controlled trial. Chest. 2012
Mar;141(3):692-702.
36. Janssens JP, Metzger M, Sforza E. Impact of volume targeting
on efficacy of bi-level non-invasive ventilation and sleep in obesity-hypoventilation. Respir Med. 2009 Feb;103(2):165-72.
34. Storre JH, Seuthe B, Fiechter R, Milioglou S, Dreher M, Sorichter S, Windisch W. Average volume-assured pressure support in obesity hypoventilation: A randomized crossover trial.
Chest. 2006 Sep;130(3):815-21.
37. Contal O, Adler D, Borel JC, Espa F, Perrig S, Rodenstein D,
Pépin JL, Janssens JP. Impact of different backup respiratory
rates on the efficacy of noninvasive positive pressure ventilation in obesity hypoventilation syndrome: a randomized trial.
Chest. 2013 Jan;143(1):37-46.
35. Murphy PB, Davidson C, Hind MD, Simonds A, Williams AJ,
Hopkinson NS, Moxham J, Polkey M, Hart N. Epub 2012
Mar 1.Volume targeted versus pressure support non-invasive
ventilation in patients with super obesity and chronic respiratory failure: A randomised controlled trial. Thorax. 2012
Aug;67(8):727-34.
101
102
Derleme|Review
Uykuda Solunum Bozukluklarında Kime,
Hangi Cihazları Kullanalım?
Which Device Should Be Used to Whom in
Sleep Related Breathing Disorders?
Dr. Mehmet KARADAĞ
Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Bursa
ÖZET
Uykuda solunum bozukluklarının tedavisinde, PAP cihazlarının ana fonksiyonu, üst solunum yollarının açık tutulmasını sağlayarak, uyku ve solunum kalitesini artırmaktır. OSAS hastalarında ilk seçenek olarak CPAP denenmelidir. CPAP, inspirasyon ve ekspirasyonda ayarlanan sabit basınçla hava akımını sağlamaktadır. Basınç intoleransı,
ek hastalık olması, pozisyonel ve REM bağımlı apnelerin olması, santral uyku apnesi ya da hipoventilasyon durumlarında CPAP cihazı yeterli olmayabilir. Bu durumlarda hastanın ihtiyacına göre cihaz seçimi yapılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Uykuda solunum bozuklukları, PAP, CPAP.
SUMMARY
The main function of PAP devices in thetreatment of respiratory disorders in sleep is to increase the quality of sleep
and respiration by keeping upper respiratory system open. The first choice in OSAS should be CPAP. CPAP provides
set fixe dair pressure in inspiration and expiration. CPAP devicesmay not be enoughif there is pressure intolerance,
addedillness, positional and REM depended apneas, central sleep apneaor hipoventilation. In this cases the devices
hould be chosen fort he needs of the patient.
Keywords: Sleep Related Breathing Disorders, PAP, CPAP.
Prof. Dr. Mehmet KARADAĞ
Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Bursa
Karadağ M.
GİRİŞ
Uykuda solunum bozukluklarının tedavisinde, üst
solunum yollarının açık tutulmasını sağlayarak, uyku
ve solunum kalitesini artırmayı amaçlayan PAP tedavisinde, cihaz seçimi, tedavinin etkinliğini belirleyen
en önemli parametrelerden birisidir. PAP tedavisi endikasyonu konmuş ve tedavisi düzenlenmiş bir hastada, doğru cihaz seçimi yapılıp yapılmadığının bir
göstergesi de tedaviye uyum sağlanmasıdır. Uyumu
tanımlamak için,gecelik minimum dört saat kullanım
kabul edildiğinde, erişkinlerin yüksek bir bölümünün
(%46-83) PAP tedavisine uyumsuz olarak sınıflanabileceği rapor edilmektedir(1).
Üst solunum yolu dilatatör kasları,inspiryum sırasında solunum pompa kaslarının kasılması ile oluşan
negatif intraluminal basıncı dengeleyerek üst solunum yolunun açık kalmasını sağlamaktadır. Uyku
sırasında bu dilatör kasların yetersizliği durumunda,
üst solunum yolu açıklığının devam ettirilememesi
nedeniyle hipopne ve apnelergelişmektedir. PAP tedavisi ile üst solunum yollarının açık tutulması amaçlanmaktadır (Resim 1,2).
Bu amaçla kullanılan PAP cihazları, noninvaziv olarak uygulanan mekanik ventilatörlerdir.
Ülkemizde bugün için kullanılan yedi çeşit PAP cihazı
mevcuttur.
1. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
2. Auto-CPAP (APAP)
3. Bilevel Positive Airway Pressure (BPAP)
4. Auto-BPAP
5. BPAP-ST
6. Automatic Volume Assured Pressure Support (AVAPS),
7. Adaptif Servo Ventilatör (ASV).
Resim 1. Obstrüktif uyku apne sendromu.
Bu cihazların çalışma prensipleri, kullanım alanlarında etkinliği belirlemektedir. Cihazların özellikleri,
kullanım endikasyonlarını belirlerken mutlaka dikkate alınmalıdır.
1. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Uygulaması
CPAP cihazı oda havasını sıkıştırarak pompalayan bir
çeşit kompresördür. Yüksek devirli bir jeneratör, düşük dirençli bir hortum ve uygun bir maske ile üst solunum yoluna pozitif basınç uygulanmasını sağlar(2).
Günümüzde CPAP cihazları genellikle 2-30 cmH2O
basınç sağlamak için 20-60 L/dakika akım oluşturacak şekilde ayarlanmıştır. CPAP, tüm bir solunum siklusu boyunca basıncı sabit tutmak için, ekspirasyon
sırasında basınç arttığı ölçüde akımı azaltır, inspirasyonda ise basınç düştüğü ölçüde akımı artırır böylece üst solunum yolunda sürekli sabit basınç sağlar.
CPAP cihazları genellikle nemlendirici veya O2 ilavesine olanak tanıyan düzenekler içerir. CPAP tedavisine rağmen ek hastalıklar nedeni ile oksijenasyon
sağlanamaz ise maskeden ek oksijen uygulanmalıdır.
CPAP cihazlarında, hasta için belirlenen etkin basınç değerinin, gece uykuya dalmayı zorlaştırmasını
önlemek için cihazların rampa özelliği devreye sokulabilir. Rampa uygulamasında cihaz belirlenen bir
minimum basınçtan belirlenen sürede, etkin basınca
yavaş yavaş ulaşacak şekilde ayarlanır. Hasta istediği anda rampa sistemini devre dışı bırakabileceği
gibi gecenin herhangi bir saatinde, uyanıklık sonrası
tekrar uykuya dalmak için yeniden devreye sokabilir.
Teorik olarak rampa sisteminin hasta uyumunu artırdığı söylense de, CPAP kompliyansını arttırdığına
dair bilimsel bir çalışma bulunmamaktadır. Rampa
süresinin çok uzun tutulması veya gece boyunca has-
Resim 2. PAP tedavisi.
103
104
Uykuda Solunum Bozukluklarında Kime, Hangi Cihazları Kullanalım? / Which Device Should Be Used to
Whom in Sleep Related Breathing Disorders?
ta tarafından çok sık devreye sokulması, CPAP tedavinsinin etkinliğini azaltabilir(3).
CPAP cihazlarında ekspiryumda uygulanan basınç
bazı hastalarda ekspiryum zorluğuna, boğulma hissine, klostrofobiye ve panik atağa neden olabilir. Bu durumlardaCPAP tedavisi C-flex özelliği olan cihazlarla
uygulanabilir. C-flex özelliği hastaların ekspiryum
güçlüğünü azaltmak için geliştirilmiş bir teknolojidir.
İnspiryumda ideal basıncı vermekte, ekspiryum başında basıncı düşürerek ekspiryum ortasında tekrar
ideal basınca çıkmaktadır. C-flex özelliğinin hasta
uyumunu arttırdığı ileri sürülmüştür(4).
CPAP endikasyonu: Polisomnografik olarak; apne indeksi (AI) en az 15 (on beş) veya apne-hipopne indeksi
(AHİ) en az 30 (otuz) veya apne, hipopne ve solunum
eforu sonucu uyanma sayısını gösteren solunum bozukluğu indeksi (RDİ) en az 30 (otuz) olarak tespit
edilen hastalara CPAP uygulama endikasyonu vardır.
Ayrıca, AHİ veya RDİ 5-30 arasında olmakla birlikte
artmış gündüz uykululuk, bilişsel etkilenme, duygudurum bozuklukları, uykusuzluk veya hipertansiyon,
iskemik kalp hastalığı, inme veya uykuyla ilişkili hipoventilasyon/hipoksemik sendromlardan birinin varlığı durumunda da CPAP endikasyonu vardır.
2. Otomatik CPAP (APAP: Automatic Positive
Aiway Pressure) Uygulaması
Sırtüstü yatışta olduğu gibi hastanın yatış pozisyonuna veya REM fazı gibi uyku evrelerine bağlı olarak
apnelerin arttığı ya da azaldığı durumlarda ayrıcayüksek basıncı tolere edemeyen veya sabit basınç
cihazlarıyla (CPAP) tedaviyi tolere edemeyen hastalarda, Otomatik CPAP (APAP: Automatic Positive
Airway Pressure) endikasyonu vardır.
APAP cihazları horlama, üst solunum yolu rezistansı
veya üst solunum yolundaki hava akımına göre uygulanan basıncı gece boyunca değiştiren cihazlardır.
Değişik üretici firmaların cihazları farklı algoritmler
ile çalışmakla birlikte, tümünde temel mekanizma
üst solunum yolunda apne ve ilişkili bulgular ortaya
çıktığında basıncı otomatik olarak yükseltip, bir süre
apne olmadığında düşürmesi şeklindedir. Böylece
uyku evresi, vücut pozisyonu gibi nedenlerle gece
içerisinde veya alkol ve kilo alımı gibi nedenlerle geceden geceye değişen basınç ihtiyaçlarını karşılamak
mümkün olmaktadır. APAP cihazlarının uyguladığı
gece boyunca ortalama basıncın, klasik CPAP cihazlarından daha düşük olduğu ve bu nedenle kompliyansı
arttıracakları bildirilmiştir. Apneleri, arousalları, desaturasyonları ve semptomları önleme yönünden ise
APAP ile klasik CPAP arasında anlamlı farklılık sapGüncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2013; 2 (2): 102-106
tanmamıştır. Genellikle APAP, titrasyon amaçlı veya
klasik CPAP cihazını tolare edemeyen hastalarda
tercih edilmektedir. Diğer yandan santral apnelerde,
obezite-hipoventilasyon sendromunda, kardiyovasküler hastalığı, nöromusküler hastalığı ve göğüs deformitesi olan hastalarda, ayrıca başarısız uvulopalatofaringoplasti (UPPP) operasyonu sonrası kullanımı
önerilmemektedir(5).
3. BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)
Uygulaması
BPAP cihazları solunum siklusu boyunca inspirasyon (IPAP: Inspiratory Positive Airway Pressure) ve
ekspirasyonda (EPAP: Expiratory Positive Airway
Pressure) farklı basınçta hava verme özelliği olan
cihazlardır. Böylece hastanın pozitif basınca karşı
toleransını artırıp cihaz kullanma kompliyansını artırmak hedeflenmektedir.
İnspirasyonda daha yüksek, ekspirasyonda daha düşük basınca ihtiyaç olması nedeniyle BPAP uygulamasının bazı OSAS olgularında hasta konforunu arttırdığı ve CPAP tedavisine refrakterapneleri başarı ile
tedavi ettiği bildirilmiştir(6). CPAP tedavisinin yetersiz kaldığı olgular sıklıkla, daha obez, oksijen desaturasyonu daha derin, gündüz hipoksemisi ve hiperkapnisi olan hastalardır. OSAS ile birlikte KOAH olan
hastaların sıklıkla BPAP gerektirdiği bildirilmiştir.
KOAH olgularında ekspiryum zorluğu vardır. CPAP
tedavisi ile ekspiryum sırasında uygulanan yüksek
pozitif basınçlar dispne hissinde artışa ve karbondioksit retansiyonuna neden olabilir. BPAP tedavisinde
ise ekspiryum basıncı, inspiryum basıncına göre daha
düşük tutularak bu riski elimine etmek mümkündür.
Sonuç olarak, OSAS ile KOAH birlikteliğinde ya da
uyku ile ilişkili diğer hipoventilasyon/hipoksemiksendromlar (restriktif akciğer hastalığı, obesite-hipoventilasyon sendromu, pulmoner parankimal veya
vasküler patolojilere bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi vb.) olan hastalarda, ayrıca CPAP tedavisinin tolere edilememesi durumunda BPAP endikedir(7).
4. AUTO-BPAP
BPAP endikasyonu olan, ancak efektif BPAP basıncı çok
değişken olan ya da BPAP basıncını tolere edemeyen
hastalarda Auto-BPAPendikasyonu vardır. İnspirasyon
(IPAP) ve ekspirasyonda (EPAP) değişik basınç ihtiyaçlarını karşılayabilecek şekilde dizayn edilmişlerdir.
Auto-BPAP, apne-hipopne ve flowlimitation durumlarında farklı basınçlarda hava akımını düzenleyerek hastanın ihtiyacını karşılar. Minimum ve maksimum IPAP
değerlerini belirleyip IPAP-EPAP arasındaki farkı en az
3 cmH2O olarak sabitleyerek uygulama yapılır(8).
Karadağ M.
5. BPAP-ST
BPAP endikasyonu olan, ancakspontan solunumun
ve tetikleme gücünün yetersiz olduğu durumlarda ya
da daha yüksek basınç gerektiren durumlarda,BPAPST cihazıendikasyonu vardır. Apne oluşması durumunda ST= spontaneous-timed özelliği nedeniyle,
etkin (IPAP) ve (EPAP) basıncını uygulayarak, solunum sıklığı ve sayısı ayarlanabilmektedir. Özellikle
santral apnelerin varlığında BPAP-ST cihazı tercih
edilmelidir(9).
BPAP-ST cihazı için düzenlenecek olan sağlık kurulu
raporlarında: uyku ile ilişkili hipoventilasyon/hipoksemiksendromu (restriktif akciğer hastalığı, kronik
obstrüktif akciğer hastalığı, obesite-hipoventilasyon
sendromu, pulmonerparankimal veya vasküler patolojilere bağlı hipoventilasyon/hipoksemi vb.) olan
hastalarda, spontan solunumun ve tetikleme gücünün yetersiz olduğunun belirtilmesi gereklidir.
6. AVAPS (Automatic Volume Assured
PressureSupport)
Volüm garantili basınç desteği sağlayan cihazlardır.
Klasik BPAP cihazlarında sabit basınç olup, bu basınçla oluşan tidalvolüm uygulanır. Bu basınçta tidal volüm değişkendir, yeterli tidal volüm sağlanamayabilir.
AVAPS tipi cihazlarda ise ayarlanan tidalvolüm hastaya uygulanacak şekilde basınç düzenlenir.Basınç üst ve
alt limitleri belirlenir, basınç değişken olup ayarlanan
tidal volümü sağlayacak basınç cihaz tarafından belirlenmektedir. Bu nedenle BPAP ile yanıt alınamayan
nöromusküler ve göğüs duvarı bozukluklarına bağlı
uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi olan restriktif akciğer hastalığı olan hastalarda (ALS, obesitehipoventilasyon sendromu, kifoskolyoz vb.), kronik
solunum yetmezliklerinde (obstrüktif ve restriktif)
özellikle hiperkapni varlığında başarılıdır.
AVAPS cihazlarının ayarlanmasında, tidal volüm
8-12 mL/kg, EPAP 4-5 cmH2O, minimum IPAP EPAP
ile eşit, maksimum IPAP 20-25 cmH2O (morbidobez
olgularda 25-30 cmH2O), solunum sayısı 12/dakika
sıklıkla kabul edilen sınırlardır(10).
7. Adaptif Servo Ventilatör (ASV)
ASV cihazları,hem IPAP hem de EPAP basınçlarını
ihtiyaca göre ayarlayarak etkili olmaktadır ve diğer
cihazlar ile kontrol altına alınamayan santral uyku
apne sendromu ve Cheyne-Stokes solunumunun
tedavisinde kullanılmaktadır. Hastanın solunum
derinliği, sıklığı, dakikada minimum solunum sayısı
faktörlerini kullanarak hastanın solunumu ile basınç
desteği arasındaki senkronizasyonu sağlar.
Özellikle konjestif kalp yetmezlikli hastalarda OSAS,
santral uyku apnesi ve Cheyne-Stokes solunumu
sık görülmektedir. Konjestif kalp yetmezliği tanılı
ejeksiyon fraksiyonu %45’in altında olan hastaların
%10’unda OSAS, %30-60’ında ise Cheyne-Stokes solunumu olduğu bildirilmiştir. Bu hasta grubunda obstrüktif apnelere bağlı olarak konjestif kalp yetmezliği
geliştiği, konjestif kalp yetmezliğine bağlı olarak da
santral apneler ve Cheyne-Stokes solunumunun geliştiği bildirilmiştir. Konjestif kalp yetmezliğinde
OSAS klasik PAP cihazları ile başarıyla tedavi edilebilirken, santral apneler ve Cheyne-Stokes solunumu
sıklıkla ASV gerektirmektedir. ASV’nin konjestif kalp
yetmezliğinde apneleri, Cheyne-Stokes solunumunu,
hipoksemiyi, arousalları önlediği, uyku mimarisini
düzelttiği ve mortaliteyi azalttığı saptanmıştır(11).
İlk gece polisomnografi tetkiki sırasında santral apne
veya Cheyne-Stokes solunumunun görüldüğü hastalarda titrasyon gecesinde CPAP, BPAP S/T tedavileriyle, uyku ile ilişkili solunum bozukluğu olaylarının
engellenememesi veya hastanın tedaviye uyumunun
ve sürekli kullanımının sağlanamaması veya ilk gece
polisomnografi tetkiki sırasında, ön planda santral
apne veya Cheyne-Stokes solunumunun görüldüğü
hastalarda veya ejeksiyon fraksiyonu %40’dan düşük
olan konjestif kalp yetmezliği hastalarında basınç titrasyonunda CPAP, BPAP S/T tedavileri uygulanmaksızın ASV cihazı endikedir.
SONUÇ
Uykuda solunum bozukluklarında PAP tedavisi halen
yaygın olarak uygulanan etkin bir yöntemdir. PAP
cihazlarının ana fonksiyonu, üst solunum yollarının
açık tutulmasını sağlayarak, uyku ve solunum kalitesini artırmaktır. OSAS hastalarında ilk tercih CPAP
cihazı olmalıdır. CPAP hastaların büyük bir çoğunluğunda etkin olmaktadır.
Apnelerin pozisyonel özellikte olması veya REM bağımlı OSAS saptanması durumunda sabit basınçlı
CPAP uygulaması yeterli olmayacaktır. Bu durumda
APAP cihazları tercih edilebilir. Ancak hipoventilasyon sendromlarında, santral apne varlığında, UPPP
operasyonu geçirmiş olanlarda APAP uygulanması
uygun değildir.
CPAP cihazı ile yüksek basınç uygulaması gerektiği
ve bu basınçların tolere edilemediği hastalarda veya
KOAH gibi ek hastalıkların olması halinde ya da hipoventilasyon varlığında öncelikle BPAP tercih edilmelidir.
BPAP endikasyonu olan ancak sabit IPAP ve EPAP
basınçlarıyla kontrol edilemeyen olgularda, obeziteGüncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2013; 2 (2): 102-106
105
106
Uykuda Solunum Bozukluklarında Kime, Hangi Cihazları Kullanalım? / Which Device Should Be Used to
Whom in Sleep Related Breathing Disorders?
hipoventilasyon senromlu hastalarda Oto-BPAP iyi
bir alternatiftir.
BPAP endikasyonu olan, ancak spontan solunumun
ve tetikleme gücünün yetersiz olduğu durumlarda,
santral apnelerin varlığında, kompleks uyku apne
sendromu veya Cheyne-Stokes solunum varsa, BPAPST cihazları öncelikle tercih edilmelidir.
BPAP-ST cihazlarının başarısız olması durumunda
ASV mod’lu cihazlar kullanılmalıdır. EF oranı < %40
olan konjestif kalp yetmezlikli hastalarda CheyneStokes solunumu saptandığında doğrudan ASV modlu cihaz uygulanmalıdır.
Nöromusküler ve göğüs duvarı bozukluklarına bağlı
uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi olan restriktif akciğer hastalığı olan hastalarda (ALS, obesitehipoventilasyon sendromu, kifoskolyoz vb.), kronik
solunum yetmezliklerinde (obstrüktif ve restriktif)
özellikle hiperkapni varlığında sabit bir tidal volüm
sağlayabilmek için AVAPS cihazları kullanılır.
Uykuda solunum bozukluklarının tedavisinde uygun
cihazın seçimi, hasta uyumunun ve tedavi başarısının ön şartıdır. Ancak uygun maske seçimi, nemlendirme özelliği gibi ek faktörlerde dikkate alınmalıdır.
KAYNAKLAR
1.
Weaver TE, Grunstein RR. Adherence t ocontinuous positive airway pressure therapy: The challenge to effective treatment. Proc Am Thorac Soc 2008; 5:173-178.
2-
Gordon P, Sanders MH. Positive airway pressure therapy for
obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 2005;
60: 68-75.
3-
Giles TL, Lasserson TJ, Smith BH, White J, Wright J, Cates
CJ. Continuous positive airway spressure for obstructive sleepapnoea in adults. Cochrane Database SystRev. 2006; 3:
CD001106.
4-
Marshall NS, Neill AM, Campbell AJ. Randomisedtrial of
compliance with flexible (C-Flex) and standard continuous
positive airway pressure for severe obstructive sleep apnea.
Sleep Breath 2008; 12: 393-6.
5-
Morgenthaler TI, Aurora RN, Brown T, et al. Practice parameters for the use of auto titrating continuous positive
airway pressure devices for titrating pressures and treating
adult patients with obstructive sleep apnea syndrome: An
update for 2007. An American Academy of Sleep Medicinereport. Sleep 2008; 31: 141-7.
6-
Resta O, Guido P, Picca V, et al. Prescription of nCPAP and
nBIPAP in obstructive sleep apnoea syndrome: Italia nexperience in 105 subjects. A prospective two centre study. RespirMed 1998; 92: 820–7.
7-
Kushida CA, Littner MR, Hirshkowitz M, et al. Practice parameters for the use of continuous and bilevel positive airway
pressure devices to treat adult patients with sleep-related
breathingdi sorders. Sleep 2006; 29: 375-80.
8-
Kakkar RK, Berry RB. Positive airway pressure treatment for
obstructive sleep apnea. Chest 2007;132;1057-72.
9-
Berry RB, Chediak A, Brown LK, et al. Best clinical practices
for the sleep center adjustment of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) in stablechronic alveolar hypoventilation syndromes. J Clin Sleep Med 2010; 6: 491-509.
10- Storre JH, Seuthe B, Fiechter R, Average volume-assured
pressure support in obesity hypoventilation: A randomized
crossovertrial. Chest 2006; 130: 815-21.
11- Randerath WJ, Galetke W, Stieglitz S, Laumanns C, Schäfer
T. Adaptiveservo-ventilation in patientswithcoexisting obstructivesleepapnoea/hypopnoeaandCheyne-Stokesrespiration. Sleep Med 2008; 9: 823-30.
107
Derleme|Review
Nöromusküler Hastalıklarda Noninvaziv
Mekanik Ventilasyon Etkili Mi?
Is Noninvasive Mechanical Ventilation Effective in
Neuromuscular Diseases?
Dr. Begüm ERGAN ARSAVA
T.C. Sağlık Bakanlığı Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
ÖZET
Nöromusküler hastalıklar nadir görülen ancak çoğunlukla hastalığın herhangi bir döneminde solunum yetmezliği
ile karşımıza çıkan hastalıklardır. Hastalarda solunum yetmezliği tanısının konulması ve ventilasyon desteğinin
en uygun şekilde verilmesi çok önemlidir. Günümüzde kullanımı giderek artan noninvaziv mekanik ventilasyon
uygulaması artık bu hastalık grubunda etkin bir yaklaşım olarak kabul edilmektedir. Noninvaziv mekanik ventilasyon ile semptomlarda ve gaz değişim anormalliklerinde düzelme, hayat kalitesinde ve sağkalımda artış sağlanmaktadır. Bu derlemede nöromusküler hastalıklarda solunum yetmezliği gelişimi, tanısı ve noninvaziv mekanik
ventilasyon desteğinin faydalarından bahsedilecektir.
Anahtar Kelimeler: Nöromusküler, noninvaziv mekanik ventilasyon, solunum yetmezliği.
SUMMARY
Neuromuscular diseases are a group of rare diseases that may eventually result with respiratory failure. Diagnosis of respiratory failure and initiation of the most appropriate ventilatory support is very important. Today,
with increasing use, noninvasive mechanical ventilation is accepted as an effective support option for this disease
group. Noninvasive mechanical ventilation has positive effects on symptoms, gas exchange, quality of life, and
survival. In this review, the development and diagnosis of respiratory failure and the benefits of non-invasive
ventilatory support in neuromuscular diseases will be discussed.
Key Words: Neuromuscular, noninvasive mechanical ventilation, respiratory failure.
Uzm. Dr. Begüm ERGAN ARSAVA
T.C. Sağlık Bakanlığı Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
108
Nöromusküler Hastalıklarda Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Etkili Mi? / Is Noninvasive Mechanical Ventilation
Effective in Neuromuscular Diseases?
Nöromusküler hastalıklar (NMH) omurilik, motor
sinirler ve nöromusküler kavşak ile kasları tutan
patolojiler nedeni vücuttaki tüm kasları etkileyebilen bir grup hastalıktır(1). Bu hastalıkların seyri
sırasında solunum kasları etkilenmekte olup, hastaların büyük çoğunluğunda hiperkapnik solunum
yetmezliği ve mekanik ventilasyon ihtiyacı ortaya
çıkmaktadır (Tablo 1). Solunum yetmezliği gelişimi
hastalığın solunum kaslarını etkilemesine göre akut
(örneğin; Guillain-Barre sendromu) ya da kronik
(örneğin; polio, multipl skleroz) ya da ilerleyici (örneğin; amyotropik lateral skleroz) olabilir.
NMH’da uzun dönem ventilasyon desteği özellikle
geçen yüzyılın ortalarında polio sekeli olan hastaların izlemi ile başlamıştır. Bu hastalarda solunum desteği ya negatif basınçlı ventilasyon ya da
trakeostomiden ventilasyon yolu ile yapılmıştır.
Daha sonra 1980’li yılların ilk yarısında özellikle
ilerleyici olmayan hastalıklarda (polio) noninvaziv
mekanik ventilasyon (NİMV) kullanımı ile normale yakın sağkalımların sağlanabileceği bildirilmiştir(2-5). NMH’da yeterli sayıda hasta sayısına ulaşan
kontrollü bir çalışma yapmak oldukça zordur, bu
nedenle NİMV kullanımına yönelik önerilerin çoğunluğu vaka serilerini içeren çalışmaların sonuçlarından oluşturulmuştur. Duchenne musküler
distrofi gibi ilerleyici hastalıklarda ise bir yıllık ve
beş yıllık sağkalımların sırası ile %85 ve %73 olduğu
ve hastalarda ventilasyon desteği verildiğinde hastalığın progresyonunda yaklaşık beş yıllık bir plato
etkisi olabileceği görülmüştür(5-8). Bu hastalarda ortalama ölüm yaşı 19 iken, NİMV kullanımı ile ölüm
yaşının 25’e kadar çıkarılabileceği, hatta bazı hastaların destekle 30-40’lı yaşlara kadar ulaşabildikleri
saptanmıştır. NİMV ile hastalarda alveolar venti-
Tablo 1. Nöromusküler hastalıklar.
Yavaş İlerleyen Nöromusküler Hastalıklar
Postpolio sendromu
Yüksek spinal kord hasarı
Spinal musküler atrofi
Yavaş ilerleyen musküler distrofiler
Multipl skleroz
Bilateral diyafram paralizi
Hızlı İlerleyen Nöromusküler Hastalıklar
Duchenne musküler distrofi
Amyotropik lateral skleroz
Çok Hızlı İlerleyen Nöromusküler Hastalıklar
Guillain-Barre sendromu
Myasteni gravis
lasyonda düzelme, uyku kalitesinde düzelme, hayat
kalitesinde düzelme ve sağkalımda uzama sağladığı
bildirilmiştir(8).
NMH’da Solunum Kaslarının Tutulumu
NMH’a bağlı kas kuvvetsizliği üç ana kas grubunda
gözlenir: inspiratuar kaslar (diyafram, parasternal,
skalen ve aksesuar kaslar); ekspiratuar kaslar (eksternal interkostal ve abdominal kaslar); üst hava
yolu-bulbar kasları (palatin, farengeal, genioglossal
kaslar). İnspiratuar kasların disfonksiyonu ile ortaya çıkan alveolar hipoventilasyon hiperkapni ve hipoksemiye sebep olmaktadır. Ekspiratuar kasların
disfonksiyonu ile yetersiz öksürük kuvveti oluşur
ve sekresyonların atılımı sağlanamaz. Son olarak
bulbar kasların tutulumu ile üst hava yolunun korunamaması, yutkunma fonksiyonunun bozulması
ve aspirasyon riskinde artış meydana gelir (Şekil 1).
Hastalardaki hem inspiratuar hem de ekspiratuar
kas tutulumu nedeni ile öksürük refleksi etkin olamaz(8,10,11). İnspiratuar kaslardaki güçsüzlük, inspirasyon evresinde alınan tidal volümün azalmasına
neden olarak ekspiratuar kasların yeterince gerilmemesine ve ekspiratuar evredeki gazın hacminin
ve akımının azalmasına yol açar. Ekspiratuar kaslardaki güç kaybı ise toraks içi pozitif basınç artmasını
engeller ve ekspiratuar tepe akım hızını yavaşlatır.
Üst solunum kaslarının yetersizliği glottisin tam
kapanamamasına ve hem inspiratuar evre hem de
kompresif evrenin yetersizliğine neden olur. Tüm
bunlar yeterli olmayan öksürük ile sonuçlanır. Öksürüğün yetersiz olması nedeni ile sekresyonların
atılamaması, aspirasyon ve pnömoni riskinin artışı
gözlenir. Özellikle bu hastalarda aspirasyona sekonder pnömoni gelişimi ile solunum işyükü artar, zaten zayıf olan inspiratuar solunum kasları daha da
yorulur ve bu durum akut solunum yetmezliği ile
sonuçlanabilir(8,9).
NMH’da Solunum Yetmezliği Gelişimi
NMH’da solunum kaslarının etkilenmesi sonucu
hastalarda hızlı yüzeyel solunum, ortopne ve/veya
efor dispnesi, konuşmada zorluk-cümleleri tamamlayamama, öksürememe olabilir. Muayene bulgularında takipne, taşikardi, aksesuar solunum kaslarının kullanımı, abdominal solunum, kuvvetsiz
öksürük, yutma disfonksiyonu saptanabilir. Hastalar nörolojik hadise nedeni ile genellikle hareket
edemediğinden hastalardaki efor dispnesi geç fark
edilebilir. Hastalarda noktürnal hipoventilasyonun
tipik semptomları yorgunluk, dikkat eksikliği, konsantrasyonda ve hafızada bozukluk olarak gözlene-
Ergan Arsava B.
Şekil 1. Nöromusküler hastalıklarda solunum disfonksiyonu gelişimi.
İnspiratuar
kas
kuvvetsizliği
Ekspiratuar
kas
kuvvetsizliği
Bulbar
kas
kuvvetsizliği
Ventilasyon
yetersizliği
Öksürük
disfonksiyonu
Üst hava yolu
disfonksiyonu
Ventilasyon yetersizliği
Uykuda solunum bozuklukları
Pnömoni
bilir. Özellikle hastaların uzun dönem izlemlerinde
periyodik kontroller ile solunum fonksiyon testleri
ile noktürnal oksijen desatürasyonu ve hiperkapni
şüphesi varsa polisomnografik değerlendirme yapılmalıdır(12).
NMH’da Hipoventilasyon
NMH’da solunum kas kuvvetsizliği hastalarda tidal
hacmin azalmasına yol açmaktadır. Bu hastalarda
sıklıkla aksesuar solunum kaslar devreye girerek,
solunum kaslarında meydana gelen yorgunluğa
destek olur. Her ne kadar ventilasyonun normal
aralıklarda sağlanması amacı ile solunum sayısı artsa da bir süre sonra dekompanzasyon ve alveoler
ventilasyonda azalma gözlenir(5,8,13,14). Alveolar ventilasyonun azalması ile arteryel kan gazı değerlendirmesinde parsiyel karbondioksit basıncı (PaCO2)
değerlerinde artış saptanır. Hipoventilasyon ilk olarak gece uykuda gözlenir. Özellikle uykuda REM (rapid eye movement) dönemlerinde yardımcı solunum
kaslarının aktivitesinde azalma, üst hava yolunda
gevşeme nedeni ile üst hava yolu obstrüksiyonu
olabilir. Hastalığın daha ileri evrelerinde hipoventilasyon gündüz de izlenmeye başlanır. Ayrıca, düşük
tidal hacimli nefesler nedeni ile hastalarda atelekteziler gelişir, sağdan sola geçen şant miktarı artar ve
takiben hipoksemi gözlenebilir.
NMH’da Solunumsal Kas Kuvvetinin
Değerlendirilmesi
NMH’da gelişen solunum yetmezliğinde solunum
kaslarındaki yetersizlik en önemli sebep olmasın-
dan dolayı hastaların izleminde solunum kas kuvvetinin ve öksürük refleksinin periyodik olarak değerlendirilmesi gerekir (Tablo 2)(15).
t 4PMVOVN GPOLTçZPO UFTUMFSç 4'5
çML CBTBNBL
değerlendirmedir. Genellikle restriktif değişiklik
ön plandadır: Zorlu vital kapasite (Forced vital
capacity-FVC) ve birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (Forced expiratory volume in one
second-FEV1)’de düşüş (normalin %80’inden fazla düşüş), FEV1/FVC oranı normal olması, total
akciğer kapasitesinde azalma ve yatar pozisyonda
FVC’de dik pozisyona göre %10’dan daha fazla düşüş ya da vital kapasitede vital capacity (VC) %10
düşüş olması anlamlıdır. Ölçümlerde VC genelde FVC’den daha yüksek olarak bulunmaktadır.
FVC’de maksimum hız ve eforla dışarı çıkarılan
gaz ölçülmektedir, ancak hava yolu obstrüksiyondan etkilenebilmektedir; bu nedenle VC solunum
kas gücünü göstermede daha değerlidir.
t .BLTçNBM çTUFNMç TPMVOVN .BLTçNBM WPMVOUBSZ
ventilation-MVV) azalmaktadır.
t .BLTçNBM çOTQçSBUVBS CBTOÎ NBYçNBM çOTQçSBtory pressure-MIP) ve maksimal ekspiratuar basınç (Maximal expiratory pressure-MEP) azalır.
MIP daha çok inspiratuar kasların gücünü gösterirken (-30 cmH2O’dan daha negatif değerler
inspiratuar kuvvetin nispeten korunduğunu gösterir), MEP abdominal kaslar ve diğer ekspiratuar
kas gücünü yansıtmaktadır; < 40 cmH2O ise ekspiratuar yetersizliği, < 60 cmH2O ise öksürüğün
etkin olmadığını gösterir .
109
110
Tablo 2. Nöromusküler hastalıklarda noninvaziv mekanik ventilasyon için endikasyonlar.
Zorlu vital kapasite
(Forced vital capacity)
< %50
Vital kapasite (otururken ve supin olarak)
≤ 15-20 mL/kg
<1L
Stabil döneme göre %50 düşüş
Supin pozisyonda %20 düşüş
Maksimal inspiratuar basınç
(Maximal inspiratory pressure-MIP)
> -30 cmH2O
Maksimal ekspiratuar basınç
(Maximal expiratory pressure-MEP)
≤ 40 cmH2O
Noktürnal desatürasyon
En az beş dakika süre ile < %88 olması
PaCO2
> 45 mmHg
mL: Mililitre; kg:kilogram; L: Litre; cmH2O: Santimetre su; PaCO2: Parsiyel arteryel karbondiyoksit basıncı.
t ½[FMMçLMF CVMCBS LBT EçTGPOLTçZPOV PMBOMBSEB
hasta ağzını kapatamadığı için bu testler uygun
yapılamaz. Bu nedenle burundan nefes alma yöntemiyle (Sniff Nasal Inspiratory Pressure: SNIP)
inspiratuar basınçlar ölçülebilir. Her ne kadar ölçümlerde teknik sorunlar olsa da elde edilen değerler hastaların solunum kas gücünü belirlemede fayda sağlayabilir.
NMH’da NİMV Neden Etkili?
NİMV kullanımı ile NMH progresyonunda yavaşlama sağlanması ile ilgili olarak çeşitli mekanizmalar
öne sürülmüştür. NİMV desteği ventilasyon mekaniklerinin düzelmesini ve solunum kaslarının dinlenmesini sağlamaktadır. Noktürnal NİMV ile bu
hastalarda uyku kalitesinde ve uyku evrelerinde düzelme sağlanmaktadır(14). NİMV atelektatik alanlarının açılmasını sağlayarak pulmoner ventilasyonda
düzelme sağlar. Ayrıca, karbondiyoksit (CO2) kemosensitivitesini arttırdığı öne sürülmüştür(8). Tüm bu
etkilerinden dolayı başta yavaş ilerleyen grup olmak
üzere tüm NMH’ın progresyonu üzerine yavaşlatıcı
etkisi vardır(16).
NMH’da NİMV
Noktürnal hipoksemi (oksijen tedavisine rağmen O2
saturasyonu < %88) ve hiperkapni saptanan hastalara solunumsal destek verilmesi gereklidir. Bunların
dışında hastaların solunum kas kuvvetinin etkilendiği saptanır ise (Tablo 2) hastalarda mekanik ventilasyon desteği verilmelidir. Solunum yetmezliği
öncelikli olarak uykuda meydana geldiğinden NİMV
desteğine gece kullanımı ile başlanır. Ancak genellikle hastalarda yaklaşık bir veya iki yıl içerisinde
hiperkapni gündüz de gözlenir. Sadece gece kullanı-
mı ile başlayan NİMV desteğine gündüz saatlerinde
önce aralıklı başlanır, hastalığın daha ileri evrelerinde ise sürekli olarak kullanılmak gerekir(16-18).
Bazı hasta gruplarında NİMV kullanımında sorunlar yaşanmaktadır(8). Özellikle üst hava yolunu koruyamayacak düzeyde bulbar disfonksiyon varlığında, yoğun sekresyonu olan ve sekresyonu atamayan,
yeterince öksüremeyen hastalarda, NİMV arayüzü
ile ilişkili problem yaşanabilecek hastalarda, hasta
ve/veya hasta yakınlarında tedaviye uyum olmaması halinde NİMV kullanımı önerilmez. Bu hastalarla
hastalığın gidişatı ve beklentiler görüşülerek trakeostomi ve invaziv mekanik ventilasyon seçeneği
tartışılmalıdır.
Maske (arayüz) seçimi: NMH’da olan hastalarda
kronik NİMV uygulaması sırasında hasta konforunun sağlanması, hastanın konuşabilmesi ve yutkunabilmesi için nazal maske ya da nazal yastıkçıkların
kullanımı önerilmektedir. Akut solunum yetmezliği
ile başvuran hastalarda ise genellikle oronazal maskeler kullanılmaktadır. Bazı merkezlerde gündüz saatlerinde ağız parçacığı ile hastaların başarılı şekilde
izlendiği de bildirilmiştir(19). Hastanın ihtiyaçlarına
göre en uygun maskenin seçilmesi NİMV konforunu
ve uyumunu arttıracaktır.
Ventilatör seçimi: Hem basınç hem de hacim destekli ventilatörler kullanılabilir. Her iki cihazın
avantaj ve dezavantajları Tablo 3’te gösterilmiştir.
Basınç destekli taşınabilir cihazlar “Bilevel Positive
Airway Pressure (BiPAP)” en sık tercih edilen destek
yöntemidir(18,19). Taşınabilir cihazlar nispeten düşük
fiyatları, hafif olmaları ve konforun daha iyi sağlanması nedeni ile hastalarda ilk tercih sebebidir. Bu
cihazlarda hassas akım tetiklemesi olduğundan ins-
Ergan Arsava B.
Tablo 3. Ventilatörlerin karşılaştırılması.
Hacim Ventilasyon
Basınç Ventilasyon
Kullanım kolaylığı
Hayır
Evet
Tidal hacim
Sabit
Değişken
PEEP
Evet
Evet
Kaçak kompanzasyonu
Hayır
Evet
Rebreathing riski
Hayır
Evet
Alarmlar
Evet
Sınırlı
PEEP: Positive end expiratory pressure.
piratuar ve ekspiratuar basınçların döngüsü, hasta
ventilator uyumunun sağlanması daha kolay olmaktadır. Ayrıca, olası apne riski için back-up modu desteği vardır.
Ventilatör mod seçimi: NMH’da hem basınç hem
de hacim hedefli modlar kullanılabilir(18-20). Noktürnal ya da gün içerisinde aralıklı olarak NİMV ile izlenen hastalarda basınç destekli modlar tercih edilmektedir. Sürekli kullanımda hastanın ihtiyaçları
değerlendirilerek basınç destekli modlar ile devam
edilebilir ya da hacim hedefli modlara geçiş yapılabilir. Basınç destekli modlarda ekspiratuar basınç 4-5
cmH2O olarak, inspiratuar basınç desteği ise hastanın ihtiyacı olan tidal hacme (ideal ağırlığa göre yaklaşık 8 mL) göre (yaklaşık 8-12 cmH2O) ayarlanmalıdır. Bu hastalarda olası yorgunluk nedeni ile apne
gelişimi olabilir, izlemde cihazın apne destek modu
aktif tutulmalıdır.
NİMV komplikasyonları: NMH hasta grubunda
gözlenen komplikasyonlar NİMV uygulanan diğer
hasta grupları ile benzerdir(8). Çoğunlukla maske
ile ilişkili sıkıntılar (hava kaçağı, burun derisinde
yaralanma, nazal kuruluk, göz irritasyonu vb.) ön
plandadır. Bu sıkıntılara yönelik önlemler (uygun
maske, ventilasyon ayarlarının gözden geçirilmesi,
nemlendirme, göz damlası kullanımı gibi) alınması
gerekir. Nadir de olsa aspirasyon, pnömotoraks ve
ventilasyon intoleransı gözlenebilir.
NİMV ile izlem: NİMV desteği sağlanan hastaların
düzenli takipleri şarttır, hastalık ilerledikçe hastanın ihtiyacı olan destek de değişebilmektedir.
Hastalar düzenli olarak semptomlar ve ventilasyona uyum açısından değerlendirilmelidir. Özellikle
izlemde mekanik ventilasyon desteğinin yetersiz
olduğu düşünülüyorsa hastalar bir gece yatırılarak
hiperkapni ve noktürnal desatürasyon açısından değerlendirilmelidir.
ÖZEL HASTALIK GRUPLARI
Amyotropik Lateral Skleroz (ALS)
Erken dönemde solunum kasları tutulmazken hastalık ilerledikçe solunum yetmezliği gelişimi kaçınılmazdır. Solunum kas kuvvetsizliği başlangıçta sadece
uykuda belirgindir, uyku düzeninde bozulma ve noktürnal hiperkapni gözlenir, bu durum gün içerisinde
semptomlara neden olur. Solunum fonksiyon testleri
ile izlemde zorlu vital kapasitede beklenenin %50’sinden düşük değerler saptandığında solunum kas etkilenmesi vardır(18). Maksimal inspiratuar basıncın 60
cmH2O’nun altında olması noktürnal desatürasyon
için oldukça belirleyicidir. Hastaların değerlendirmesi için polisomnografi yapılması önerilmektedir. Eğer
apne ön planda ise sürekli pozitif hava yolu basıncı
(continuous positive airway pressure-CPAP), noktürnal oksijen desatürasyonu ve hipoventilasyon var ise
NIMV (BiPAP) verilmelidir.
Erken dönem kronik solunum yetmezliği olanlarda
veya gece hipoventilasyon gelişenlerde aralıklı uzun
süre NİMV uygulamasının solunum yetmezliğinin
progresyonunu önlemektedir(21). Bu yaklaşımın uygulandığı 92 ALS hastasının bulunduğu bir çalışmada
hastaların randomize olarak bir kısmı NİMV, bir kısmı da ortopne geliştiğinde veya hiperkapni olduğunda standart bakım tedavisi almıştır(22). Bulbar fonksiyon bozukluğu olmayan ve NİMV uygulananlarda
sağkalımın 205 gün daha uzun olduğu, ve bulbar
disfonksiyonu olanlarda ise NİMV uygulamasının
sağkalıma katkısı olmamakla beraber yaşam kalitesini kısmen düzelttiği görülmüştür. NİMV başarısını
etkileyen en önemli faktör hastaların tedaviye olan
uyumudur. Çalışmada uyum (en az dört saat NİMV
kullanımı) %46 olarak saptanmıştır. Uyumsuzluğun
en önemli nedeni olarak bulbar disfonksiyon varlığı
saptanmıştır. Aynı çalışmada NİMV uyumunun ölüm
riskinde üç kat azalma sağladığı bildirilmiştir.
111
112
Duchenne Musküler Distrofi (DMD)
DMD’de solunum kas yetersizliği ile zorlu vital kapasitede azalma yaklaşık 12 yaş civarında gözlenir.
Takiben hastaların çoğunluğunda 18-20’li yaşlarda
hiperkapni gelişir(5). Hastalarda gündüz hiperkapnisi varsa NİMV önerilmektedir(18). Hastalar rutin
takip sırasında muhakkak hiperkapni açısından
sorgulanmalıdır. Vital kapasite %30 ve altına indiğinde noktürnal hipoventilaston için değerlendirme yapılmalıdır. Arteryel kan gazında baz fazlalığı
4 mmol/L’nin üzerinde ise noktürnal hipoventilasyon olduğu kabul edilmelidir. Yapılan bir çalışmada
inspiratuar vital kapasitenin ve maksimal inspiratuar basınç ölçümlerinin özellikle erken dönemde
hiperkapnik hastaların yakalanmasında faydalı
olabileceğini bildirmiştir(13) .
DMD’de solunum yetmezliğinin erken evrelerinde CPAP yeterli olabilir, ancak genellikle izlemde NİMV desteğine ihtiyaç duyulmaktadır. Hatta
NİMV ile ilgili yapılan çeşitli vaka serisi çalışmalarında NİMV’nin invaziv mekanik ventilasyona geçişi geciktirdiği ancak önlemediği bildirilmiştir(25). Bu
nedenle yeterli öksürük kuvveti olduğu sürece hastalara NİMV ile destek verilmesi, ancak yetersiz öksürüğü olanlarda veya kuadriplejik hastalarda invaziv mekanik ventilasyona geçilmesi önerilmektedir.
YAVAŞ İLERLEYEN NMH
Bu hastalık grubu içerinde postpolio sendromu, spinal
kord yaralanmaları, spinal musküler atrofi, bilateral
diyafram paralizi ve multipl skleroz sayılabilir(1). Aslında bu hastalıklar oldukça yavaş seyirlidir ve genellikle
hastalar yaşlandıkça eklenen yeni patolojiler (kardiyopulmoner sıkıntılar, kilo alımı, uyku ilişkili problemler
ve infeksiyonlar gibi) nedeniyle solunum yetmezliği
ortaya çıkmaktadır(18). Bu hasta grubunda hiperkapni ve noktürnal desaturasyon saptanması NİMV için
endikasyon oluşturur. Üst seviye spinal kord yaralanmalarında ve bilateral diyafram paralizi tedavisinde
diyafragmatik pil seçeneği akılda tutulmalıdır.
NMH’da DİĞER SOLUNUM DESTEK TEDAVİLERİ
Oksijen
NMH’da akciğer parankiminde normal şartlarda
patoloji bulunmadığından sadece alveoler hipoventilasyon nedeniyle hipoksemi gelişmektedir. Oda
havasında pozitif basınçlı ventilasyon ve hava yolu
klerensinin iyi olması kan oksijen düzeyini dengede
tutmak için yeterli olmaktadır(18,23). Ancak hastalarda hipoksemi gözlenirse devamlı oksijen desteği
verilmelidir.
Öksürük desteği: NMH varlığında öksürük etkinliğinin saptanması ve takip edilmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Öksürük etkinliği MEP veya tepe öksürük
akım hızı (TÖAH) ölçümleriyle sağlanabilmektedir:
t .&1DN)2O’dan büyük ise genellikle etkin bir
öksürüğün var olduğu kabul edilirken, MEP 45
cmH2O’dan küçük olduğunda öksürük refleksinin
azaldığı ve öksürük desteği sağlayan tekniklerin
kullanılmasına ihtiyaç olduğu kabul edilmektedir.
t 5½")-EBLçLBOOBMUOBEàƾUàƭàOEFIBTUBMBra öksürüğe yardımcı tekniklerin eğitiminin verilmesi gerekmektedir. TÖAH 160 L/dakikadan az ise
solunumsal desteğe ihtiyaç vardır(24-27).
Bu hastalara pulmoner rehabilitasyon programı ile
etkin öksürük manevralarının öğretilmesi önemlidir, manuel olarak öksürüğün desteklenmesi hasta
yakınlarına öğretilmelidir. Ayrıca, NİMV desteği
alan hastalarda mekanik öksürük yardım cihazları
(Cough assist, Respironics) fayda sağlamaktadır.
Cihaz önce 30-50 cmH2O pozitif bir basınç (insüflasyon) vermekte bir-üç saniye sonra da bu kez
aynı basıncı negatif olarak (-30 veya -50 cmH2O)
vermektedir. Böylece sekresyonların hareketi sağlanmaktadır. Cihazın etkin kullanımının solunum
yolu infeksiyonları nedeniyle hastaneye yatışları
azalttığı bildirilmiştir(28). Ayrıca, toraks duvarında
yüksek frekanslı titreşim sağlayarak sekresyonların
mobilizasyonunu sağlayan cihazlar da (Percussionator, Bird Products; Vest, Hill-Rom) bulunmaktadır.
Bu cihazların NMH olanlarda yararları henüz kesinleşmiş değildir(9,24).
NMH’da Akut Solunum Yetmezliği
Özellikle solunum fonksiyonları açısından sınırda
olan hastalarda gözlenen pulmoner infeksiyonlar ile
akut solunum yetmezliği gelişebilir. Kronik NİMV
desteği alan hastalarda bu atakların daha az olduğu, entübasyon ihtiyacı ve süresinin daha az olduğu
bildirilmiştir(29). Atak ile başvuran hastada hastanın
klinik durumuna göre NİMV yapılabilir. Bilinci açık,
koopere, hava yolunu koruyabilen, sekresyonu az
olan hastalara ilk destek NİMV verilebilir. Hastalar
bu kriterleri sağlamıyor ise veya NİMV başarısızlığı
söz konusu olduğunda invaziv mekanik ventilasyon
düşünülmelidir. Hastalarda ventilasyondan ayrılma
ve ekstübasyonda ciddi sorunlar yaşanabilmekte,
trakeostomi ihtiyacı gerekebilmektedir. Bu hasta
grubunda ekstübasyonu hızlandırmak için NİMV
kullanımı faydalıdır(27-31). Son zamanlarda özellikle
öksürük destek cihazları ile NİMV kullanımı ekstübasyon oranlarını arttırdığı saptanmıştır(28).
Ergan Arsava B.
SONUÇ
NMH’da solunum kaslarının etkilenmesine ikincil solunum disfonksiyonu ve solunum yetmezliği gelişmektedir. Tanı alan tüm hastaların düzenli
aralıklar ile solunum fonksiyonları ve solunum kas
kuvveti değerlendirmesi yapılmalıdır. Tüm olasılıklar hastaların stabil olduğu dönemde hasta ve hasta
yakınları ile görüşülmeli ve detaylı olarak planlanmalıdır. Her ne kadar NMH’da NİMV etkinliğini değerlendiren çalışmalar sınırlı sayıda olsa da, uygun
hastalarda solunum yetmezliği geliştiğinde NİMV
uygulamasının başta yavaş ilerleyen nöromusküler
hastalık grubu olmak üzere sağkalım ve hayat kalitesi üzerine olumlu etkileri olduğu bildirilmiştir.
NİMV desteği ile gaz değişiminde ve kinik durumda
düzelme, hastane ve yoğun bakım ünitesi yatışlarında azalma sağlanmaktadır. Genel olarak kullanım
açışından kolay bir yöntem olan NİMV uygulamasının uygun hastalarda ventilasyon desteğinde ilk
seçenek olarak kullanılması önerilmektedir.
KAYNAKLAR
1.
Mehta S. Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit
Care Med 2001; 163:540-577.
2.
Leger P, Bedicam JM, Cornette A, et al. Nasal intermittent
positive pressure ventilation: long term follow-up in patients
with severe chronic respiratory insufficiency. Chest 1994;
105:100-105.
3.
Simonds AK, Elliot MW. Outcome of domiciliary nasal intermittent positive pressure ventilation in restrictive and obstructive disorders. Thorax 1995; 50:604-609.
4.
Baydur A, Layne E, Aral H, et al. Long term non-invasive
ventilation in the community for patients with musculoskeletal disorders: a 46 year experience and review. Thorax 2000;
55:4-11.
5.
Simonds AK. Recent advances in respiratory care for neuromuscular disease. Chest 2006; 130:1879-1886.
6.
Eagle M, Baudouin S, Chandler C, et al. Survival in Duchenne muscular dystrophy: improvements in life expectancy since
1967 and the impact of home nocturnal ventilation. Neuromuscul Disord 2002; 12:926-929.
7.
Simonds AK, Muntoni F, Heather S, et al. Impact of nasal
ventilation on survival in hypercapnic Duchenne muscular
dystrophy. Thorax 1998; 53:949-952.
8.
Lisboa C, Diaz O, Fadic R. Noninvasive mechanical ventilation in patients with neuromuscular diseases and in patients
with chest restriction. Arch Bronconeumol 2003; 39:314320.
9.
Benditt JO, Boitano LJ. Pulmonary issues in patients with
chronic neuromuscular disease. Am J Respir Crit Care Med
2013; 187:1046-1055.
10. McCool FD, Leith DE. Pathophysiology of cough. Clin Chest
Med 1987; 8: 189-195.
11. Sancho J, Servera E, Diaz J, Marin J. Predictors of ineffective
cough during a chest infection in patients with stable amyotrophic lateral sclerosis. Am J Respir Crit Care Med 2007;
175:1266-1271.
12. Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung
disease, COPD, and nocturnal hypoventilation: a consensus
conference report. Chest 1999; 116: 521-534.
13. Ragette R, Mellies U, Schwake C, Voit T, Teschler H. Patterns
and predictors of sleep disordered breathing in primary myopathies. Thorax 2002; 57:724-728.
14. Ozsancak A, D’Abrosio C, Hill NS. Nocturnal non-invasive
ventilation. Chest 2008; 133: 1275-1286.
15. Tests for respiratory muscle strength. www.uptodate.com.
16. Robert D, Argaud L. Clinical review: Long-term noninvasive
ventilation. Crit Care 2007; 11:210-219.
17. Hill NS. Neuromuscular disease in respiratory and critical
care medicine. Respir Care 2006; 51: 1065-1071.
18. Shneerson JM, Simmonds AK. Noninvasive ventilation for
chest wall and neuromuscular disorders. Eur Respir J 2002;
20:480-487.
19. Hess DR. Noninvasive ventilation in neuromuscular disease:
equipment and application. Respir Care, 2006; 51:896-911.
20. Turkington PM, Elliot MW. Rationale for the use of noninvasive ventilation in chronic ventilator failure. Thorax 2000;
55:417-23.
21. Annane D, Chevrolet JC, Chevret S, Raphael JC. Nocturnal
mechanical ventilation for chronic hypoventilation in patients with neuromuscular and chest wall disorders. Cochrane
Database Syst Rev 2000.
22. Bourke SC, Tomlinson M, Williams TL, Bullock RE, Shaw PJ,
Gibson GJ. Effect of non-invasive ventilation on survival and
quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis:
a randomized controlled trial. Lancet Neurol 2006; 5: 140147.
23. Diebold D. Management of respiratory complications in neuromuscular weakness. Clin Pulmonary Med 2011; 18: 175180.
24. Biotano LJ. Management of airway clearance in neuromuscular disease. Respir Care 2006; 51: 913-924.
25. Finder JD, Brinkrant D, Carl J, et al. Respiratory care of the
patient with Duchenne muscular dystrophy: ATS consensus
statement. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 456-465.
26. Bach JR, Ishikawa Y, Kim H. Prevention of pulmonary morbidity for patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest
1997; 112: 1024-8.
27. Chatwin M, Ross E, Hart N, Nickol AH, Polkey MI, Simonds
AK. Cough augmentation with mechanical insufflation/exsufflation in patients with neuromuscular weakness. Eur
Respir J 2003; 21: 502-8.
113
114
28. Vianello A, Arcora G, Braccioni F, et al. Prevention of extubation failure in high risk patients with neuromuscular disease.
J Crit Care 2011; 26:517-524.
29. Flandreau G, Bourdin G, Leray V et al. Management and long
term outcome of patients with chronic neuromuscular disease
admitted to the intensive care unit for acute respiratory failure: a single center retrospective study. Respir Care 2011;
56:953-960.
30. Bach JR, Goncales MR, Hamdani I, Winck JC. Extubation of
patients with neuromuscular weakness: a new management
paradigm. Chest 2010; 137:1022-1039.
31. Hess D. The role of noninvasive ventilation in the ventilator
discontinuation process. Respir Care 2012; 57:1619-1625.
32. Racca F, Del Sorbo L, Mongini T, Vianello A, Ranieri VM.
Respiratory management of acute respiratory failure in neuromuscular diseases. Minerva Anestio 2010; 76: 51-62.
33. Mehta S. Neuromuscular disease causing acute respiratory
failure. Respir Care 2006; 51: 1016-1021.

Derleme - Güncel Göğüs Hastalıkları Serisi

Transkript

Benzer belgeler

Evde Uzun Süreli Noninvaziv Mekanik Ventilasyon

çocuklarda noninvaziv mekanik ventilasyon

TOCLASE Şurup

9925 ffp2 toz, sis, kaynak dumanı maskesi

AKUT SOLUNUM YETERSİZLİĞİ

ORGANİZMADA KARBONDİOKSİT: KAPNOGRAF

Dosyayı İndirin - çocuk göğüs hastalıkları derneği

Acil, Servis, Yoğun Bakım Ünitesi - Güncel Göğüs Hastalıkları Serisi