Erişkin Aşılamasında İşyeri Hekimlerinin Rolü

ERĐŞKĐN AŞILAMASINDA ĐŞYERĐ HEKĐMLERĐNĐN ROLÜ
Şevket AKSOY
Đşyeri Hekimleri Derneği
[email protected]
ÖZET
Đşyerlerinde bulaşıcı hastalıklardan korunmak için aşılamanın işyeri hekimlerinin
temel görevlerinden biri olduğu, mevcut riskleri değerlendirerek, sağlığın
korunması ve geliştirilmesi için rutin aşılara ek olarak, risklerin gerektirdiği diğer
aşıların da yapılmasının yararlı olacağı vurgulanmıştır. Bildiride işyeri
aşılamasında karşılaşılan sorunlar değerlendirilmiş ve erişkinler için gerekli
olabilecek aşılar hakkında bilgi verilmesi amaçlanmıştır.
Anahtar kelimeler
Bulaşıcı hastalıklar
Erişkin aşılaması
Risk değerlendirmesi
GĐRĐŞ
Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen kampanya tarzı aşı
çalışmalarının tamamında bebekler ve çocuklar hedeflenmiştir. Yenidoğan sağlığı
için hamilelere yapılan aşılamaları da bu çerçevede değerlendirmek yanlış
olmayacaktır.1 Erişkinlere yönelik sözü edilmesi gereken en önemli ve kapsamlı
aşılama “TSK Bulaşıcı Hastalıklarla Mücadele Yönergesi” doğrultusunda, TSK
bünyesine yeni katılanlara yapılan aşılamadır. Buna göre ilk hafta içerisinde
Meningokok A+C ve Kızamık aşısı, bu aşılardan 3 hafta sonra ise Td aşısı
uygulanmaktadır.2
Đşyeri Sağlık Birimleri ve Đşyeri Hekimlerinin Görevleri ile Çalışma Usul ve
Esasları Hakkında Yönetmelikte işyeri hekiminin görevleri sayılırken “Bulaşıcı
hastalıkların kontrolünü sağlayarak yayılmasını önleme ve aşılama çalışmaları
yapar”3 denilmektedir. Çalışma ortamı ile birlikte değerlendirildiğinde,
işyerlerinde sağlığın korunması ve geliştirilmesi ile görevli olan işyeri hekimleri,
ülkemizdeki erişkin aşılamasına önemli katkılar sunabilecek konumdadırlar.
Bugünkü koşullarda erişkinlere yönelik aşılamayı programlı bir şekilde yürütmeyi
hedefleyen bir başka mesleki organizasyon olmadığından, işyerlerinde yapılacak
aşılamaların geliştirilmesi, yaygınlaştırılması önem taşımaktadır.
ĐŞYERĐNDE ERĐŞKĐN AŞILAMASININ KAPSAMI
Đşyerinin faaliyet alanı, çalışma ortamı, çalışanların yaş ve sağlık durumu,
bulunduğu çevre ve karşılaşmakta oldukları diğer riskler değerlendirilerek,
kişilere özel bir aşı takvimi çıkarmak gerekmektedir. Yani rutin erişkin aşılarına
ek olarak, kişilerin özel durumlarından kaynaklanan risklerin gerektirdiği diğer
aşıları da göz önünde bulunduran bir program yapılmalıdır.
Pek çok işyerinde çalışanların bir bölümü kısa veya uzun süreli olarak çalışmak
üzere veya turistik amaçlı olarak yurtdışına seyahat etmektedir. Seyahat edilen
ülkelerdeki bulaşıcı hastalıklara yakalanma riski nedeniyle de aşı yapmak gereği
ortaya çıkabilir.4 Dünya Sağlık Örgütü (WHO), seyahat edilen ülkenin ve
konaklanacak yerin koşullarını, kalınacak süreyi, seyahat edenin davranışlarını ve
sağlık durumunu göz önüne alarak, bir risk değerlendirmesi yapılmasını ve gerekli
aşıların buna göre tespit edilmesini önermektedir.5 Seyahat edilen ülkenin tıbbi
olanakları ve sağlık/seyahat sigortasının olup olmadığı da bu değerlendirmede göz
önüne alınmalıdır.
ĐŞYERĐ ERĐŞKĐN AŞILAMASINDA KARŞILAŞILAN SORUNLAR
Ülkemizde erişkinlerin geçmiş aşı bilgilerine ulaşmak neredeyse olanaksızdır. Aşı
kartı uygulaması çocukluk dönemine özgü kabul edilmekte ve genç erişkinlerin
bile aşı kartlarına ulaşılamamaktadır. Ancak olanak olduğu ölçüde aşı kayıtlarının
istenilerek görülmesi ve işe girişte oluşturulan veri tabanına işlenmesi yararlı
olacaktır.
Sağlık Bakanlığı 1980 sonrasında doğanların büyük ölçüde aşılanmış olduğunu
ifade etmektedir.1 Bu nedenle 1980 sonrası doğan genç çalışanların rutin çocukluk
aşılarının yapılmış olduğu, ifadeleri doğrultusunda kabul edilebilir. Aşılama
geçmişine ilişkin bir diğer sorun da askerlik döneminde yapılan aşılara ilişkindir.
Yapılan aşılar sonrasında kişilere belge verilmediği, kendilerine sadece 1 veya 2
aşı yapıldığını yada hiç aşı yapılmadığını ifade edenler olabildiğinden, tüm
erkeklerin askerde aşılandığını kabul etmek sakıncalıdır. Bu nedenlerle risk
durumu ve verilen bilgilerin güvenilirliği göz önüne alınarak, şüphe durumunda
ise aşının yapılmamış olduğu kabul edilerek, işyeri erişkin aşılaması yapılması
daha doğru olacaktır.
Đşyeri aşılamalarında bilgi eksikliğinden kaynaklanan sorunlar da yaşanmaktadır.
Yaygın kanı aşılamanın çocukluk dönemine özgü bir olay olduğu, işyerlerinde
sadece Tetanoz aşısı yapılmasının yeterli olduğudur. Bu nedenle çalışanları aşıya
ikna süreci ve aşılama uzun bir zamana yayılmaktadır. Đşyeri hekimlerince yapılan
aşılamalarda ise çoğu kez işyerinin tüm çalışanları hedeflenmemiş ve aşı
bulunamadığından Difteri Tetanoz aşısı (Td) yerine, Tetanoz aşısı yapıla
gelmiştir.
Đşyerlerinde çalışanların aşılamasında karşılaşılan önemli engellerden biri de aşı
temininde yaşanan güçlüklerdir. Đşyeri hekimlerinin aşılarını temin ettiği serbest
eczanelerde Td aşısı (ve Tetanoz aşısı) uzunca bir süredir bulunamamaktadır.
Seyahat edenler için kullanılan
tifo ve menenjit (Neisseria) aşıları da
bulunamamaktadır. (Oysa bu hastalıklar ülkemizde de gözükmektedir. Sağlık
Bakanlığı 2004 yılı verilerine göre sözü edilen hastalık teşhisleri ile hastanelere
yatırılanlara ilişkin veriler şöyledir. Tifo: taburcu olan 4009, ölen: 6,
Meningokoksik menenjit: taburcu olan 1697, ölen 81 6).
Đşyeri erişkin aşılamasında diğer sorun ise maliyettir. Genellikle işveren tarafından
karşılanan Tetanos veya Td aşılamasının haricinde kalan diğer aşıların giderinin,
büyük çoğunlukla çalışanlar tarafından ödenmesi gerekmekte, bu da caydırıcı
olabilmektedir. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Ocaklarına müracaat durumunda risk
grupları ile sınırlı olarak erişkinlere ücretsiz Hepatit B aşılaması yapmakta ve Td
aşısı uygulamaktadır. Aile hekimlerine olduğu gibi işyeri hekimlerine de bu
aşıların verilmesi ülkemiz erişkin bağışıklamasına önemli katkılar sağlayacaktır.
ÇALIŞANLAR ĐÇĐN GEREKLĐ OLABĐLECEK AŞILAR
Ülkemizde yerleşmiş ve herkes tarafından kabul gören bir rutin erişkin aşılama
şeması olmadığından, hekimler genellikle Amerikan Hastalık Kontrol merkezinin
(Centers for Disease Control and Prevention - CDC ) önerilerini referans
almaktadırlar. Bu nedenle Sağlık Bakanlığı’nın erişkinlere yönelik ulusal bir
aşılama programını belirleyerek, hayata geçirmesi acil bir ihtiyaçtır. Đşyerlerinde
çalışanların büyük çoğunluğunun rutin çocukluk aşılarının da eksik olabileceğini
dikkate alarak, risk değerlendirmesi sonucuna göre ülkemiz erişkinler için gerekli
olabilecek aşılar şöyle sıralanabilir. (Aşılar bilgi vermek amacıyla sıralanmış olup,
bir erişkin aşılama program önerisi olarak değerlendirilmemelidir.)
Difteri Tetanoz Aşısı
Đş ortamında kirli maddelerle temas ve yaralanma riski fazladır. Yapılan
uluslararası çalışmalarda erişkinlerin yaşla artan oranda Tetanoz ve Difteriye karşı
bağışık olmadıkları, bu oranın %40’ lara vardığı tespit edilmiştir*7. Ülkemizde
erişkin aşılama oranlarının daha düşük olması nedeni ile bağışık olmama
durumunun çok daha yüksek olduğu ileri sürülebilir. Bu nedenle işyerinde Td
aşılaması, tüm çalışanları kapsayacak şekilde ( sadece saat ücretli personeli değil )
yapılmalıdır. Đşyerindeki bütün erişkinlere her 10 yılda bir, rutin olarak tek doz Td
aşısı yapılmalıdır. Ancak çocukluğunda hiç aşılanmamış olanlara veya aşılandığı
konusunda şüphe duyulanlara 3 doz aşı ile primer aşılama yapılmalıdır.( Birer ay
ara ile 2 doz, bundan 6-12 ay sonra ise 3. doz Td aşısı) Yaralanma durumunda ise
kişinin aşı ve yara durumu değerlendirilerek ek aşı ve /veya serum yapılması
kararı verilir.
Hepatit B Aşısı
Sağlık Bakanlığı Hepatit B aşısını ulusal bağışıklama programına eklemiş
bulunmaktadır. Ancak erişkinler Hepatit B için aşılanmamış olduğundan
işyerlerinde ekonomik koşullar engel değilse rutin Hepatit B aşısı yapılması
önerilir. (Hepatit B hastalığından ve karaciğer kanserinden korunmak amacı ile
aşılama yapılması için koşullar zorlanabilir, işverenler ikna edilebilir.)
Hepatit B aşılaması için ön kan testleri zorunlu olmamakla birlikte, taşıyıcıların
tespit edilmesini de sağladığından tarama testleri sonrasında aşılama yapılması
önerilir. Hepatit B aşılaması birer ay ara ile 2 doz ve ikinci dozdan 6-12 ay sonra
ise 3. doz şeklinde uygulanmaktadır. 3 doz aşılama ile ömür boyu bağışıklık
sağlanmaktadır. Özel durumlar hariç aşıdan sonra bağışıklık kontrolü için kan
analizi önerilmemektedir.
Hepatit A Aşısı
Hepatit A ülkemizde de yaygın olarak görülen viral bir hastalıktır. Sağlık
Bakanlığının ulusal bağışıklama programı içerisinde yer almamakla birlikte,
çocuk hekimleri tarafından yaygın olarak yapılmaktadır. Sarılık belirtileri
olmadan, soğuk algınlığı gibi basit bir viral enfeksiyon şeklinde de bu hastalık
geçirilebildiğinden, erişkinlerin önemli bir bölümü Hepatit A ya karşı doğal
bağışıklık kazanmış durumdadır. Đşyerlerinde risk grupları (özellikle sık seyahat
edenler, gıda işlerinde çalışanlar vb) değerlendirilerek Hepatit A aşılaması
yapılabilir. Đlk aşıdan 6-12 ay sonra ikinci aşı yapılır. Aşılama ile ömür boyu
bağışıklık sağlanmaktadır.
Kızamık- Kızamıkçık- Kabakulak Aşısı
Đşyerlerinde zaman zaman kızamık ve kabakulak hastalıklarına rastlanılmakta ve
bağışık olmayanlar arasında yayılma görülebilmektedir. Çalışanların büyük bir
bölümü çocukluk döneminde aşılanmış veya bu hastalıkları geçirmiş
olduklarından bağışık durumdadır. Ancak erişkinlerin bu hastalıkları ağır
geçiriyor olmaları dikkate alınarak, bu üç hastalıktan herhangi birine karşı risk
oluşması durumunda, Kızamık- Kızamıkçık- Kabakulak aşısı (MMR ) yapılması,
CDC tarafından önerilmektedir. Ülkemizde geçmişte tek doz kızamık aşılaması
yapılmış olduğunu da dikkate alarak, hastalarla temas ve salgın olan ülkelere
seyahat vb risk durumunda (50 yaş altı hiç aşılanmamışlara 4 hafta ara ile 2 doz,
daha önce aşılanmışlara ise tek doz) MMR aşısı yapılabilir.
Su Çiçeği Aşısı
Suçiçeği de erişkinlerde ağır seyreden viral hastalıklardandır. Hastalıkla temas
durumunda ilk birkaç gün içerisinde aşılamanın yapılması koruma
sağlayabilmekte veya hastalığın hafif seyretmesine neden olmaktadır. Suçiçeği
bulaşma riski olan ve hastalığı geçirmediği bilinen erişkinler suçiçeği aşısı ile
aşılanabilir. Suçiçeği aşısı 2 doz halinde 1-2 ay ara ile tıbbi kontrendikasyonu
olmayan erişkinlere yapılmaktadır.
Polio Aşısı
Geçmişte üç ya da daha fazla dozda ağızdan çocuk felci aşısı (OPV ) alanların,
hastalığın yaygın olduğu bölgelere gitmesi durumunda tek bir hatırlatma dozu ile
aşılanması önerilmektedir. (CDC erişkinler için IPV – enjeksiyon şeklinde olan
inaktive polio aşısını önermektedir.8 Sağlık Bakanlığı Pakistan, Hindistan,
Nijerya, Cad, Sudan, Afganistan, Nijer, Orta Afrika Cumhuriyeti, Mısır, Benin,
Burkino Faso, Fildişi Sahili, Bostwana, Kamerun, Gana, Gine, Mali, Yemen ve
Endonezya gibi ülkelere seyahat edenlere 1 doz OPV aşısı önermektedir.) Aşı
yolculuktan 4 hafta önce yapılmalıdır. Polio aşısı ile sağlanan bağışıklık hayat
boyu sürer.
Human Papilloma Virüs (HPV) Aşısı
Rahim ağzı kanserinin önlenmesi için genç kızlık döneminde yapılması önerilen
yeni bir aşıdır. Rahim ağzı kanserine neden olan HPV bazı tiplerine karşı
geliştirilmiştir. Cinsel yaşamın başlaması ile birlikte HPV virüs enfeksiyonu hızla
gerçekleşeceğinden, aşılamanın erken yaşta ve/veya cinsel yaşam başlamadan
önce yapılması tavsiye edilmektedir. Cinsel yaşam başlamış ancak HPV
enfeksiyonu gelişmemiş olanlarda da aşının yarar sağlayacağı bildirilmektedir.6
Đşyerlerinde, 26 yaşından küçük kadın çalışanlara 3 doz halinde, birinci aşıdan 2
ve 6 ay sonra olmak üzere 3 aşı yapılması önerilmektedir.
Pnömokok Aşısı
Tıbbi gerekliliği olan çalışanlara ( kronik akciğer hastalığı, böbrek yetmezliği
olanlara, dalağı alınmış veya organ nakli yapılmış olanlara ve 65 yaş üzerinde
olanlara) bir veya 2 doz halinde yapılması önerilmektedir. Koruyuculuk süresi 5
yıl olarak verilmektedir.
Influenza (Grip ) Aşısı
Ülkemizde en yaygın olarak tanınan ve yapılan erişkin aşısıdır. Grip aşısı tıbbi
gerekliliği olanlara (Kronik kalp ve akciğer hastalığı olanlara, şeker hastalarına
vb) önerilmektedir. Bunun dışında toplu olarak bir arada yaşamakta olanlara ve
aşılanmak isteyenlere de önerilmektedir. Grip aşısı virüsünun yapısını
değiştirmesi nedeni ile her yıl tekrarlanmakta ve Ekim - Kasım ayları içerisinde
yapılması önerilmektedir.
Tifo Aşısı
CDC tarafından hijyen koşulları yetersiz ülkelere seyahat durumunda, kalınacak
süreye ve konaklama koşullarına göre önerilmektedir. Tablet (ABD) ve
enjeksiyon (AB) şeklinde olmak üzere 2 ayrı tür tifo aşısı bulunmaktadır. Ty21a
tablet tifo aşısı canlı aşıdır. 48 saat ara ile 4 tabletin arka arkaya alınması ile
aşılanılır. Hatırlatma dozu 5 yılda bir yapılır. Diğeri ise Vi polisakkarit tifo
aşısıdır. Enjeksiyon şeklinde ve kas içine yapılır. Hatırlatma dozu 2 yılda birdir.
Ülkemizde tifo aşısı bulunmamaktadır.
Menenjit Aşısı
CDC tarafından menenjit kuşağında yer alan bazı Afrika ülkelerine seyahat
durumunda önerilmektedir. Erişkinlerde menenjit salgınlarına yol açan Neisseria
meningitidisin A, C, Y ve W-135 tiplerine karşı geliştirilmiştir. Yaygın olarak
kullanılan bu 4 alt gruba da karşı koruyucu olan kapsüler menenjit aşısıdır. Deri
altına yapılmakta ve koruyuculuk süresi 2 yıl veya daha uzun olarak
verilmektedir. Aşı yolculuktan 1 hafta önce yapılmalıdır. Ülkemizde hacca
gidenlere ve TSK ne katılanlara A ve C türlerine karşı etkili olan aşı
yapılmaktadır.
Sarı Humma Aşısı
Sarı humma hastalığı riski bulunan ülkelere9 seyahat edenlerden veya bu
ülkelerden transit geçiş yapanlardan sarı humma aşısı olduklarını
belgelendirmeleri istenmektedir. Sarı humma aşısı, canlı viral aşı olup, 10 yılda
bir yapılmaktadır. Koruyuculuğu çok yüksektir. Diğer aşılarla aynı anda, farklı
yerlere uygulanabilir. Aşı sertifikası, aşıdan 10 gün sonra ve 10 yıl süre ile
geçerlidir. Hudut ve Sahiller Genel Müdürlüğünün aşı merkezlerinde yapılmakta
ve aşı sertifikası ile belgelendirilmektedir.
SONUÇ
Ülkemizde erişkin aşılaması için gerekli adımlar henüz atılmamıştır. Ulusal
erişkin aşılama programının belirlenmesi ve bu doğrultuda adımlar atılması
gerekmektedir. Erişkin aşılarının ulaşılabilir olmasını sağlamak kamunun temel
görevlerinden biridir. Đşyeri hekimleri, eğitimlerinin güncellenmesi ve aşıların
temin edilmesi koşulu ile erişkin aşılamasında önemli görevler alabilirler.
Kaynaklar
1. Genişletilmiş Bağışıklama Programı Genelgesi 25.02.2008
2. TSK Bulaşıcı Hastalıklarla Mücadele Yönergesi
3. Đşyeri Sağlık Birimleri ve Đşyeri Hekimlerinin Görevleri ile Çalışma Usul ve Esasları
Hakkında Yönetmelik
4. http://wwwn.cdc.gov/travel/default.aspx
5. International travel and health 2008 World Health Organization
6. Sağlık Bakanlığı Hastalık Đstatistikleri
7. Aşılar ve Đmmünglobulinler. Prof. Dr. Volkan ÖZGÜVEN, Doç. Dr. Levent
GÖRENEK. Gülhane Askeri Tıp Akademisi.
http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/infeksiyon/guncel/asilar.doc
8. http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm5641-Immunization.pdf
9. http://www.hssgm.gov.tr/?sf=saglik_denetleme_merkezi
10. www.gata.edu.tr/dahilibilimler/infeksiyon/YDers_Notlari/can%20murat%