Wegener Granülomatozlu Bir Hastada B Hücreli Non

Wegener Granülomatozlu Bir Hastada B Hücreli Non

2013;1 (3): 65-69
Adana Numune Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi
www.adananumunetipdergisi.com
WEGENER GRANÜLOMATOZLU BİR HASTADA
B HÜCRELİ NON-HODGKİN LENFOMA GELİŞİMİ
B CELL NON-HODGKİN LYMPHOMA DEVELOPMENT İN
A PATİENT WİTH WEGENER’S GRANULOMATOSİS
Emine Duygu ERSÖZLÜ BOZKIRLİ, Müge AYDIN TUFAN2,
Hüseyin ABALI3, Ahmet Eftal YÜCEL2
1Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, Romatoloji,
2Adarıa, Başkent Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Adana,
3Başkent Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı
ÖZET
Wegener Granülomatozu (WG) küçük, orta çaplı damarları tutan, başta akciğer ve
böbrek olmak üzere birçok dokuyu etkileyebilen sistemik nekrotizan bir vaskülittir. Tam;
klinik bulgular, sitoplazmik antinötrofil sitoplazmik antikor
(c-ANCA) pozitifliği ve
histolojik bulgular zemininde konulur. Bu makalede nadir birliktelik gösteren WG tamlı
bir hastanın takibinde gelişen non-Hodgkin lenfoma olgusu sunulmuştur.
Anahtar kelimeler: Wegener Granülomatozu, B hücreli lenfoma, ayrıcı tanı
SUMMARY
Wegener’s Granulomatosis is a systemic necrotizing vasculitis that involves small,
medium-sized vessels, and it may affect many tissues, particularly lung and kidney. The
initial diagnosis of WG is based on clinical features, positivity of
cytoplasmic-antineutrophil cytoplasmic antibody and histological findings. In this article,
we present a rare case of non-Hodgkin lymphoma developing during the treatment of a
patient with WG.
Key Words: Wegener’s granulomatosis, B-cell lymphoma, differential diagnosis
59
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2013:1(3)
GİRİŞ
Wegener Granülomatozu (WG), küçük ve
orta çaplı damarları etkileyen nekrotizan,
granülomatöz bir vaskülittir. Tüm organları
tutabilen sistemik bir vaskülit olup sıklıkla
üst ve alt solunum yollan, akciğerler ve
böbrekleri etkiler (1). %90 hasta üst ve alt
solunum yollan ile ilgili belirtilerle
hastaneye başvurur. En sık görülen klinik
semptomlar ateş yüksekliği, halsizlik, kilo
kaybı, kanlı burun akıntısı ve hemoptizidir.
Nekrotizan özelliğiyle nodüler ve kaviter
lezyonlann gelişimine neden olmaktadır.
Malignite, lenfoma ve tüberküloz’dan ayncı
tanısının yapılması önemlidir. Lenfoma ve
akciğer kanserlerinde de p-c ANCA
pozitifliği olabileceği bilinmektedir(2).
Aynca WGTu bir hastanın takibinde
gelişebilecek
sekonder
maligniteler
açısından da dikkatli olunmalıdır. WG ve
lenfoma ayncı tanısı başlangıçta ve klinik
takip sırasında oldukça önemlidir.
WG tanısı biyopsi ile küçük damar
vaskülitinin gösterilmesiyle konulur. Açık
akciğer biyopsisi ile kesin tanı olasılığı
%90’lara ulaşmaktadır. En kolay tam
yöntemi böbrek biyopsisidir.
Böbrek
biyopsisinde;
fokal nekroz, kresent
oluşundan ve immün birikim azlığı yada
olmayışı tipiktir. Buna pauci-immun
nekrotizan ve kresentik glomerülonefrit
denilir (1). WG’lu hastalarda tedavi altında
yeni gelişen lezyonlann ayncı tanısı için
histopatolojik doğrulama önemlidir.
sfenoid
sinüste
minimal
mukozal
kalınlaşma tespit edildi. Vaskülit ön
tanısıyla Romatoloji kliniğine yatınlan
hastanın c-ANCA düzeyi yüksek titrede
(1/320) pozitif saptandı. Yapılan cilt
biyopsisi lökositoklastik vaskülit, böbrek
biyopsisi ise kresentik glomerülonefritle
uyumluydu. Bu bulgularla hastaya WG
tanısı konuldu. Hastaya 3 gün 1 gr/gün pulse
metilprednizolon ardından oral lmg/kg/gün
prednol tedavisi başlandı. İntravenöz toplam
7.5 gr siklofosfamid tedavisi verildi. İdame
olarak 4 mg prednol ve 150 mg/gün
azatiyoprin ile tedaviye devam edildi.
08/2009’da halsizlik yakınmasıyla başvuran
hastanın fizik incelemesinde sağ inguinal
1.5 cm, sol inguinal 1 cm, sağ aksiller 1.5
cm, sol aksiller 1 cm ve sağ supraklavikular
bölgede 0.5 cm çaplı lenfadenopati saptandı.
Yapılan torako-abdominal tomografide
paraaortik, retropeıitoneal, peripankreatik,
periportal alanda multiple pake tarzında
lenfadenopatiler
saptandı.
Pozitron
Emisyon Tomografi (PET)’de bilateral
servikal zincirde, supraklavikular, aksiler,
mediastende ve abdomende FDG tutulumu
gösteren multiple lenf nodlan saptandı
(Resim 1).
Eş zamanlı c-ANCA kontrolü negatif
saptanan hastanın aksiller bölgeden yapılan
eksizyonel lenf nodu biyopsi sonucu B
hücreli, CD20 pozitif, non-Hodgkin
lenfoma olarak rapor edildi. Kemik iliği
biyopsisinde de lenfoma tutulumu saptanan
hasta medikal onkoloji bölümüne danışıldı.
Evre IV düşük grade lenfoma tanısı konulan
ve asemptomatik olan hastanın tedavisiz
izlemine karar verildi. Azotiyoprin ve
steroid tedavisine devam edildi. Bir yıl
sonra servikal bölgede ağnlı lenfadenopatisi
olan hastaya semptomatik progresyon
nedeni ile medikal onkoloji bölümü
tarafindan R-CVP (rituksimab 700mg,
siklofosfamid 1380 mg, vinkristin 2 mg,
prednizolon) tedavisi başlandı. Azotiyoprin
OLGU SUNUMU
54 yaşında erkek hasta 07/2007’de
halsizlik, eklem ağnlan ve alt ekstremitede
döküntü
yakınmasıyla
romatoloji
polikliniğine
başvurdu.
Laboratuvar
incelemesinde sedimentasyon 50 mm/saat,
C-reaktif protein 36 mg/L, kreatinin 1,8
mg/dL, tam idrar tetkikinde protein 0,6 gr/L,
10-15 eritrosit, 24 saatlik idrarda 1,5 gr/gün
proteinini tespit edildi. Akciğer tomografisi
normaldi. Paranazal sinüs tomografisinde
bilateral posterior etmoid hücrelerde ve
60
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2013:1(3)
tedavisi kesildi. 8 kür kemoterapiden sonra
lenfoma bulgularında regresyon izlendi.
Tedavi sonrasında günaşırı 2 mg
prednizolon ile 3 yıldır remisyonda takip
edilmektedir.
Daha az sıklıkla non-Hodgkin lenfoma riski
artmaktadır. Bu çalışmada risk direkt olarak
siklofosfamidin kümülatif dozuyla ilişkili
bulunmuştur (>36 gr). Kümülatif doz, oral
siklofosfamid alanlarda aralıklı intravenöz
tedaviye kıyasla daha yüksektir. Ancak
aralıklı
intravenöz
tedavide
oral
uygulamaya göre relaps kısmi olarak daha
yüksektir. Siklofosfamid toksitesinden
korunmak için 3-6 ay sonunda remisyon
elde edildikten sonra siklofosfamid
tedavisini azatiyoprin veya metotreksat ile
değiştirmek önemlidir(4).
ANCA titresi, yeni gelişen klinik
semptomlar, artmış enflamatuvar markerlar
relapsı tahmin etmek için kullanılır. Ayrıca
WG ile lenfomalı olguların tam aşamasında
kanşabileciğiyle ilgili yayınlar mevcuttur.
Özellikle ekstra nodal lenfoma ile WG
ayrıcı tanısı dikkatli yapılmalıdır. Çünkü
lenfoma olgularında yeterli biyopsi
alınmadığında patolog biyopsiyi nekrotizan
granülomatöz iltihap olarak yorumlayabilir.
Bu da geç tanı konulmasına ve kemorezistan
olguların oluşumuna neden olabilir.
Kutanöz
lökositoklastik
vaskülit,
lenfomalarm başlangıç bulgusu olabilir (6).
c-ANCA sensivitesi ve spesifitesi WG’de
%90’ın üzerindedir. Literatürde kronik
sinüzit, göz tutulumu, propitozisli bir
olguda yüksek titrede c-ANCA pozitifliği
saptanmıştır. Doku tanısı ile bu hastada
T-cell lenfoma tanısı konulmuştur (2).
Ayrıca literatürde vaskülit tespit edilmeyen
ANCA pozitifliği olan iki malign lenfoma
olgusu da bildirilmiştir. Zuckerman ve ark.
sinüzit, plevral efüzyon, yüksek titrede
ANCA pozitifliği olan bir hastada
non-hodgkin lenfoma tanısı koymuşlardır
(7). Lee ve ark. da pulmoner infîltasyonu ve
mediastinal lenf nodu ve c-ANCA
pozitifliği olan bir olguda da Bcell lenfoma
teşhis etmişlerdir. Lee ve ark. B celi
lenfoma
hücrelerinin
salgıladıkları
immünglobulinler ile p-c ANCA yalancı
pozitifliğine
neden
olabileceğini
bildirmektedirler (8,9). Vaskülit ve malign
Resiml: PET’te FDG tutulumu gösteren
multiple lenf nodlan
TARTIŞM A
Günümüzde WG’da siklofosfamid ve
kortikosteroidlerin kullanımıyla remisyon
oranlan %85-90’lara ulaşmıştır. Bu
hastalarda yeterli tedavi verilmezse 5 yıl
içinde %50 relaps oram mevcuttur (3). Bu
da indüksiyon tedavisi kadar idame
tedavinin önemini göstermektedir. Tedavide
kullanılan
“altın
standart”
ilaç
siklofosfamid’tir.
Ancak
kümülatif
siklofosfamid kullanımının kısa ve uzun
dönem yan etkilerini akılda tutmak
gereklidir. Enfeksiyonlar, infertilité, kemik
iliği baskılanması, hipogamaglobulinemi,
mesane kanseri, myeloid lösemi, lenfoma,
melanom dışı cilt kanseri uzun dönem yan
etkilerindendir. Non-Hodgkin lenfoma
(NHL) riski
RA, SLE ve Sjögren
Sendromu’nda daha belirgindir. NHL’li
olgularda etyolojide immündisregülasyonun
rol oynadığı düşünülmektedir, WG’da
artmış lösemi riskinde ise tedavide
kullanılan alkilleyici ajanlar sorumlu
tutulmaktadn(4). Fourschou ve arkadaşları
WG’da akut myeloid lösemi ve mesane
kanserinde belirgin artış saptamışlardır (5).
61
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2013:1(3)
lenfoma birlikteliği nadirdir. Bugüne kadar
toplam üç olgu bidirilmiştir. Hamidou ve
ark.
c-ANCA
ilişkili
vaskülitlerde
anjioimmünoblastik Tcell lenfoma ve
kronik lenfositik lösemi birlikteliğini rapor
etmişlerdir (10).
WG’da bizim olgumuzda olduğu gibi yeni
gelişen lenfadenopati varlığında kanser,
lenfoma, infeksiyonlar ve enflamatuvar
hastalıkların ayrıcı tanısı ivedilikle
yapılmalıdır.
Sonuç olarak WG’lu hastaların takibinde
yeni
gelişen
nodül,
lenfadenopati
varlığında, solid tümörler ve lenfomalar gibi
sekonder maligniteler de akla gelmeli ve bu
hastalarda doku tanısı için biyopsi
yapılmalıdır. Erken tam ve tedavi prognoz
açısından önemlidir. Bu nedenle gerek
klinik gerek radyolojik olarak kuşkulu
olgular dikkatle ele alınmalıdır.
62
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2013:1(3)
KAYNAKLAR:
1-Comarmond
C,
Cacoub
P.
Granulomatosis
with
polyangiitis
(Wegener): Clinical aspects and treatment.
Autoimmun Rev. 2014 Aug 20. pii:
S1568-9972(14)00161-X.
doi:
10.1016/j.autrev.2014.08.017.
6- 7-Zuckerman KK,Leventhal L, Wynne
C. Positive c-ANCA in a Patient with
Lymphoma and Without Vasculitis.J Clin
Rheumatol. 1997;3(5):279-81.
1- 2-Shirai T, Takahashi R, Tajima Y,
Kohata K, Yamamoto J, Fujii H, Takasawa
N, Ishizawa K, Ichinohasama R, Ishii T,
Harigae H. Peripheral T cell lymphoma with
a high titer of proteinase-3-antineutrophil
cytoplasmic antibodies that resembled
Wegener's granulomatosis.Intem Med.
2009;48(23):2041-5.
2- 3-Tarzi RM, Pusey CD. Current and
future prospects in the management of
granulomatosis
with
polyangiitis
(Wegener's granulomatosis).Ther Clin Risk
Manag. 2014 Apr 17; 10:279-93.
7- 8-Bematsky S, Ramsey-Goldman R,
Clarke AE J Rheumatol. Malignancies and
cyclophosphamide exposure in Wegener's
granulomatosis. 2008 ;35(l):ll-3.
8- 9-Lee AS, Wiesner O, Gillespie DJ,
Witzig TE, Homburger H, Specks UA
70-year-old man with pulmonary infiltrates
and a positive antineutrophil cytoplasmic
autoantibody
test
result. Chest.
2005; 127(3): 1045-50.
9- 10-Hamidou MA, El Kouri D, Audrain
M, Grolleau JY. Systemic antineutrophil
cytoplasmic antibody vasculitis associated
with lymphoid neoplasia. Ann Rheum Dis.
2001;60(3):293
3- 4-Miloslavsky EM, Specks U, Merkel
PA, Seo P, Spiera R, Langford CA,
Hoffman GS, Kallenberg CG, St Clair EW,
Tchao NK, Viviano L, Ding L, Rituximab in
ANCA-Associated
Vasculitis-Immune
Tolerance Network Research Group
Clinical outcomes of remission induction
therapy
for
severe
antineutrophil
cytoplasmic antibody-associated vasculitis.
Arthritis Rheum. 2013;65(9):2441-9.
4- 5-Faurschou
M,
Sorensen
U,
Mellemkjaer L, Loft AG, Thomsen BS,
Tvede N, Baslund B. 15.Malignancies in
Wegener's granulomatosis: incidence and
relation to cyclophosphamide therapy in a
cohort of 293 patients. J Rheumatol.
2008;35(1): 100-5.
Yazışma Adresi: Adana Numune Eğitim
ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları
Kliniği, Romatoloji, Adana, Türkiye
E-mail: [email protected]
Tel: 0-322-3550101
Fa*:0-322-3550105
5- 6-Simon Z, Tarr T, Tôth L, Szucs G,
Illés A. Cutaneous vasculitis as an initiating
paraneoplastic symptom in Hodgkin
lymphoma.Rheumatol
Int.
2008;28(7):719-23.
63