İlker Şen

Dirençli AAM Tedavisinde Güncel
Yaklaşımların Karşılaştırılması Paneli –
BOTOX
Dr. İlker Şen
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
4.İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresi 22-25 Ekim 2015 Antalya
Botulinum Toksin-Ürolojik Gelişim
•  Spinal Kord Hasarlı, DSD’li hastalarda 1988’de
J Urol 139: 919–922, 1988
•  Spinal Kord Hasarlı, DAA’li hastalarda 2000’de
Urol 164: 692–697, 2000
•  Nörojenik DAA’daki başarı, AAM’de enjeksiyonu
getirmiş
•  200 ünite ile başlandı, son 5 yıldır doz st.
çalışmaları
Nasıl Etki Ediyor ?
•  Nöromüsküler bileşkede Ach’in parasempatik
presinaptik salınımını inhibe eder
•  Afferent sinir uyarımını azaltıyor
•  Afferent sinir terminallerini azaltıyor
•  Subepiteliyal interstisyel hücre sayısını azaltır
•  Uretelial-derivated transmitter salınımını
düzenler
BoNT alternatifleri-Aynı değiller
Ürolojide Ona-Botox
Bir çok rehberde kanıt seviyesi 1
Tedavinin Etkinliği
AUA/SUFU Standart Option
•  Neredeyse tüm kılavuzlarda etkin bir tedavi olarak geçmekte
•  Botox %74, SNM %26
•  Botox grup
•  %54.05 belinde yabancı cisim istemiyor
•  %45.94 kısa bekleme süresi
•  %43.24 etkinin çabuk başlaması (3–5 gün içinde), SNM ile 2 haftadan
uzun
•  Anestezi şekli, 2 aşamalı oluş, ..
•  SNM grup
•  %61.53 tekrar enjeksiyon ihtiyacı
•  %46.15 idrar retansiyonu riskinden korunmak için
•  Toksin düşüncesi rahatsız ediyor
Hastanın Tercihi BonT
•  İşlem öncesi, Dirençli AAM açısından
•  Tanının gözden geçirilmesi
•  Dirençli sıfatı uygun mu ?
•  Hastanın bilgilendirilmesi, gerçekçi
- Hastanın beklentisi, tedavinin objektif sonuçları
- Olası komplikasyonlar (Anladığına emin olmalı, TAK ?)
•  Hazırlık
1.  Dirençli AAM
2.  İşlem ile ilgili hazırlık
Doz Ayarlama Çalışmaları
Faz 2, Multicenter, Randomize, Çift Kör
•  272/313 hasta, %92 kadın, I-AAM semptomu 5 yıldan fazla,%76
DAA +
•  50, 100, 150, 200 ve 300 Ü onaBoNTA
•  150 ünite üzeri ek yarar minimal
•  Doz arttıkça YE artıyor
•  100 Ü ve üzeri I-AAM ve Sıkışma İK’da etkili
•  100 Ü fayda ve yan etki güvenliği açısında uygun doz
J Urol 2010
Doz Ayarlama Çalışmaları
Prospektif, randomize, çift kör, plasebo kontrollü
•  99 hasta, Plasebo, 50, 100, 150 Ünite onaBoNT A
•  100 Ünite etkinlik ve rezidü idrar düşünüldüğünde uygun
doz
Eur Urol 2012
•  557 hasta, 280 100 Ü Botox, 277 plasebo
•  İdrar kaçırma sıklığı anlamlı az (1/3 hasta kuru)
•  %22.9 vs %6.5 tam kuruluk
•  %57.5 vs %28.9 Sıkışma İK’da %50 den fazla düzelme
•  2 hafta içinde %65 düzelme veya iyileşme
•  Tüm AAM semptomları ve hayat kalite indekslerinde anlamlı
artış
Botox A,
277 plasebo, 280 Btx, 100 ünite
•  277 Botox vs. 271 plasebo
•  12. haftada
•  Sıkışma İK -2.95 vs. -1.03 oranında azalmış
•  TBS(Tedaviden yararlanma)
• %62.8 vs. %26.8
•  Diğer tüm parametrelerde (Semptom, QoL) düzelme
BoNT, AAM’de etkinlik
•  Metaanaliz, 2014, onaBoNT-A vs plasebo
•  OnaBoNT-A
•  Günlük ortalama sıkışma İK sayısını
•  Günlük ortalama işeme sayısını
•  İşeme hacmini
•  idrar kaçırma %30 kayboluyor
Cui Y, Neurourology Urodynamics, DOI 10.1002/nau.22598
•  3.5 yılda 6 enjeksiyon
•  Başarılı ve güvenli
•  Tek-kör, randomize, parelel, aktif kontrollü
•  100 Ü/10 ml
•  1ml=10 Ü, 10 noktaya
•  0.5ml=5 Ü, 20 noktaya
•  0.25 ml=2.5 Ü 40 noktaya
•  Etki ve YE açısında fark yok
•  1 ml 10 noktaya yeterli denmiş
Trigona enjeksiyon
•  Reflüye yol açması
•  Ek fayda sağlaması
tezleri için kanıt yok
J Urol 2010, 184, 2423
NAU 30,1242, 2011
Botox – Komplikasyon
Enfeksiyon, dizüri, retansiyon
Botox - Komplikasyonlar
•  En yüksek oran komplike olmayan idrar yolu
enfeksiyonu (İYE)
•  %24-48
•  de novo İYE insidansı %15
Dowson, Eur Urol 61 (2012) 834–839
Nitti V, J Urol 189, 2186-2193, June 2013
•  İYE kriterleri ?
•  Daha önceki çalışmalarda botox’un ciddi
enfeksiyonu önleme özelliği ?
AAM’de Botox sonrası TAK
Cruz F and Nitti V, Neurourology and Urodynamics 33:S26–S31 (2014)
AAM’de Botox, Komplikasyonlar
•  TAK başlama oranı % 6,1
•  yarısından daha fazlasında bu durum 6 haftadan daha
kısa
V, J Urol
189, 2186-2193, June 2013
•  12 haftadan uzun sürenlerinNitti
oranı
%1,8’dir
•  TAK önemli
•  Daha sonraki enjeksiyonların red edilmesine yol
açıyor
•  %13 yetersiz etki, % 11 TAK Dowson,
fikriniEur
sevmediği
veya
Urol 61 (2012) 834–839
uygulamada sıkıntı çektiği için TAK yapmıyor
J Urol 2014
• 31 botox, 31 SF, instilasyon, 4 hafta sonra
• İşeme sıklığında azalma
• Botox 4.64 vs plasebo 0.19, p=0.02
• Üriner sıkışma olaylarını düşürmüş ama anlamlı değil
• Sıkışma ciddiyet skorunu plaseboya göre anlamlı
düşürmüş p=0.01
• Sıkışma tipi İK ?
• Üriner retansiyon gözlenmemiş
Sonuç
•  Botox A etkili
•  Tercih edilen bir tedavi
•  Etkili dozu 100 Ü
•  Enjeksiyon sayısı sonucu değiştirmiyor
•  Enjeksiyon yerinin sonuca etkisi yok
•  Tekrarlayan enjeksiyonlar başarılı, güvenli
•  Etki süresi ort 6-9 ay arası