Aort Anevrizması ve Aort Diseksiyonu

Aort Anevrizması ve Aort
Diseksiyonu
Doç.Dr. Mehmet Birhan YILMAZ
CÜTF Kardiyoloji AD
2011
Kaynakça:www.uptodate.com
Öğrenim Hedefler,
Aort diseksiyonu: tanınması, sınıflaması,
tedavisi
 Aort anevrizması: tanınması, etiyolojisi,
tedavi
 Periferik arter hastalığı: tanısal
algoritması, etiyolojik etmenler






Aorta vücuttaki asıl kondüktan damardır.
Anatomik olarak assendan (çıkan), arkus, dessendan
(inen) torasik ve abdominal aorta olacak şekilde dört
kısma ayrılır.
Üç tabakadan oluşur: İntima, media, adventisya
Media: Asıl önemli tabakadır. Laminar elastik doku
katmanlarından ve düz kaslardan oluşur. Bu yapı
aortaya elastisite kazandırır ve sistolde gerilen aorta
diastolde gerilme esnasında depolanan potansiyel
enerjiyi kinetik enerjiye çevirerek kalp siklusu boyunca
ileriye doğru kan akımının devamlı olmasını sağlar
(Windkessel etkisi).
Aorta sistemik vasküler direncin korunmasında da
görevlidir (Baroreseptörler).
Aort Diseksiyonu


İntimada yırtık ve
sonucunda intraluminal
basınca maruz kalan
mediada longitudinal
ayrılma ile karakterize bir
tablodur.
Aort lümeninden intima
yırtığı adı verilen bir çıkış
noktasından çıkan kanın,
medianın iç ve dış
tabakalarını bir birinden
ayırarak yalancı bir lümen
oluşturmasıdır.




E/K:2:1, En sık 6-7.
dekad
Saatlik mortalite, akut
diseksiyonda ilk 48
saatte %1
düzeyindedir.
Diseksiyonların %65’i
assendan aortadadır.
(sağ veya
nonkoroner sinüsün
hemen üstünde)
%20 dessendan
aorta, %10 arkus, ve
daha az olarak
abdominal aortada
görülür.
Sınıflama
Klinik







Akut: <2 hafta
Kronik: >2 hafta
Mortalitesi 2. haftaya kadar yükselir, sonra plato çizer.
(%75-80)
Göğüs veya sırtta şiddetli ağrı %74-90 vakada ilk
semptomdur.
Ağrı ani başlangıçlı olup, en şiddetli anı başladığı andır.
Ağrı yırtma, bıçak saplanma tarzında tariflenir.
Anterior göğüste ağrı olması assendan diseksiyonu
düşündürür.

KKY (ciddi AY
nedeniyle), senkop
(%4-5, tamponad
sebebiyle), SVO
veya kardiyak
arrestle de başvuru
gözlenir.






Hipertansiyon sıklıkla sebep olarak eşlik eder.
Nadiren sonuç da olabilir (renal arter tutulumu)
Hipotansiyon proksimal diseksiyonlarda olur.
AY (%16-67) aort kökünün genişlemesi sonucu
oluşur.
%1-2 koroner ostiumlar tutulur ve akut MI
yapabilir.
Nabız defisitleri (gelip giden tarzda) %50 vakada
tespit edilir.
%3-6 SVO semptomları olabilir (proksimal).
Etiyoloji










Yaş ve hipertansiyon %80’lere kadar eşlik eden etiyoloji faktördür.
İatrojenik faktörler ( aort kapak ve baypas
cerrahisi, intraaortik balon)
Travma
Konjenital faktörler: Bikuspid aortik kapak, Aort koarktasyonu
Marfan ve Ehlers-Danlos sendromları gibi medial dejenerasyon
yapan kolajen-bağ dokusu hastalıkları.
Vaskülitler: Takayasu, Behçet, Sifiliz (mikotik)
Kokain kullanımı
Ağır yük kaldırma
Gebelik riski arttırır. 40 yaş altı diseksiyonların %50’si 3. trimester
veya post-partum periyotta gebelerdir.
Tutulan arteriyel Saha
Klinik Tablo
Koroner arterler
AMI, iskemi, AKS
Serebral arterler
SVH, TİA, koma
İnterkostal arterler
Parapleji/paraparezi
Çölyak arter&mezenterik arterler
İntestinal iskemi
Renal arterler
ABY
Distal aorta
Bacak iskemisi
FM
Hipertansiyon
 Hipotansiyon
 Psödohipotansiyon
 Diyastolik üfürüm
 Nabız defisit

Tanı

Tele: Genişlemiş aortik silüet
(%80-90)
MR, altın standart olarak kabul edilir (S ve
S, %98).
 İşlemin uzun olması, acilde bulunma
zorluğu, yan dal tutulumunu göstermede
eksikliği vardır. Kronik diseksiyon için en
iyi alternatiftir.

TTE: Sens:%59-85,
spes:%63-96,
 Assendan aort
tutulumunda daha iyi,
dessendan aortada yetersiz
 TEE: Sens:%98-99, spes:%77-97, işlemciye bağımlı
 CT: sens:%83-94, spes:%87-100, hızlı yapılabilir, opak
madde kullanımı gerektirmesi dezavantajıdır.
 Aortografi: sens: %88, spes:%95. Koronerleri görüntüler.
Yalancı lümende eşit doluş, tromboz varlığında yalancı
negatif olabilir. Yan dalları gösterir. İnvazif bir testtir.

İntramural hematom






İntimal lezyon yok (extraanatomik sirkülasyon yok)
• İntimal flap yok
• Klinik görünüm : tip A/B
(Tip B >>> tip A)
• Risk faktörü : yaş,
hipertansiyon
• TAA ya da TAAA ya da
diseksiyona ilerleme (30 %)
• Tanı: EKO – CT - MRI
Terapi






dP/dt’yi azaltacak ilaçlar kullanılır.
BB: öncelikle başlanır. Kalp hızı <60/dk, ortalama basınç
60-70 mmHg olacak şekilde. Nondihidropiridin Ca
antagonistlerde alternatif olabilir.
Nitroprussid: BB sonrası kan basıncı kontrolü için
kullanılır.
Tüm proksimal diseksiyonlar acil cerrahiye alınmalıdır.
Dessendan aort diseksiyonlarındaki durum
tartışmalıdır.Eşlik eden komplikasyonlar varlığında tedavi
cerrahidir. Parapleji cerrahinin en korkulan
komplikasyonudur.
Akut MI’da diseksiyon şüphesi trombolitik tedavi için
kontrendikasyondur.
Önemli Notlar:
Klinik şüphe önemli
 Acele edin
 Tansiyonu düşürün, hastaya ağrı vermeyin
 Tetkikler sırasında hastayı göz önünden
ayırmayın
 Proksimal- distal ayrımı yapın
 Her durumda aileye detaylı bilgi verin

Aort Anevrizması

Aortanın normal çapının 1.5 katından fazla
genişlemesine denir.
Etiyoloji
İdiopatik kistik dejenerasyon
- Genetik
1- Marfan
2- Ehler - Danlos
- Familial anevrizma
- Ateroskleroz
- Disekan anevrizma
- Bikuspid, Unikuspid aorta
- Enfeksiyon
1- Mikotik anevrizma (Stafilokok, streptokok, salmonella)
2- Sifiliz
3- Takayasu arteriti
4- Giant Cell arteriti
- Travma







AAA: Aort anevrizmalarının %75’i abdominal
aortu tutar.
>50 yaş prevalansı en az %3.
E/K:9:1
En çok infrarenal aortayı tutar.
Çoğunlukla tesadüfen fark edilir.
Hızlı genişleyen anevrizmalarda bel ağrısı olur.
Rüptüre olursa şok gelişir.







Ateroskleroz etiyolojide en sık suçlanan sebeptir.
Vazo vazorumların infrarenal aortada nispeten az olması
bu bölgenin tutulumunu arttırır.
AAA’lı hastaların birinci derecede erkek yakınlarında
anevrizma gelişimi riski 12 kat artmıştır.
>6 cm anevrizmalarda yıllık rüptür riski >%20, 5-6 cm’de
ise %6’dır.
Anevrizmaların büyük kısmı 0.4 cm/yıl hızda büyür.
Daha geniş anevrizma daha hızlı genişler.
%80 vakada rüptür sol retropritoneal boşluğa olur.
AAA, İVC’ye ve GIS’a rüptüre olabilir.







Tanı: Abd. USG en sık kullanılan testtir.
CT: anevrizma şeklini daha iyi tarifleme imkanı verir.
Kontrast gerektirir.
Aortografi: Yan dal tutulumunu gösterir.
MRI: mükemmel tanımlama yapar. Renal tutulumu
göstermede başarısızdır. Uzmanlık gerektir.
Tedavi: BB’ler genişleme hızını ve rüptür riskini azaltır.
3-6 ayda bir takip edilmelidir.
Cerrahi: >5 cm veya yıllık genişleme >0.5 cm olanlarda
elektif cerrahi önerilir.







TAA: çok daha nadir görülür.
Cinsiyet ayrımı yok
Genellikle asemptomatik
Vasküler komplikasyon yaparak semptom
verebilirler. (AY, koroner kompresyon, sinüs
valsalva rüptürü, tromboemboli)
Eksternal yapılara bası yapabilirler (SVC
sendromu, rekürren laringeal sinir basısı)
Rüptür: ani göğüs ve sırt ağrısı olur. Sol plevral
(en sık), perikard ve özefagusa rüptüre olabilir.
Spesifik bir fizik muayene bulgusu yoktur.






%5-10 AY sonucu gelişen anülo aortik ektazi sonucu
oluşur. Erkeklerde daha sık. Kistik medial nekroz
nedeniyledir.
<5 cm olan TAA’larda yıllık genişleme 0.17 cm, >5 cm
olanlarda 0.79 cm/yıl’dır.
Tedavi edilmemiş vakaların %32-68’inde rüptür görülür.
Medikal tedavide BB verilebilir.
Cerrahi: >6 cm elektif cerrahi, Marfan sendromu olanlar
için 5.5 cm
Daha küçük anevrizmalar (<5 cm) 6-12 aylık CT’lerle
izlenebilir. (>5 cm ise 3-6 aylık)
Başarı Dileklerimle