Olgu Sunumu / Case Report

Solunum Hastalıkları Cilt 21, Sayı 3, 2010,90–92
ISSN 1300-2961
Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır
Olgu Sunumu / Case Report
Nadir Bir Hemoptizi Nedeni: Dev Aort Anevrizması
A Rare Cause of Hemoptysis: Giant Aortic Aneurysm
Mehmet Bahadır Berktaş1, Derya Hoşgün1, Sezgi Şahin1, Zafer İşcan2
1
2
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Ankara
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştirma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi, Ankara
Geliş Tarihi: 11 Ekim 2010
Kabul Tarihi: 22 Kasım 2010
Özet
Abstract
Seksen iki yaşındaki kadın hasta acil servisimize plöretik sol yan ağrısı ve hemoptizi yakınmasıyla başvurdu. Özgeçmişinde hipertansiyon varlığı dışında özellik
yoktu. Hasta, ağrısı nedeniyle sıkıntılıydı ve ağzından kan gelmesinden dolayı
korkmuştu. Nabız 110/dk, kan basıncı 130/100 mmHg, solunum sayısı 20/dk
ve beden ısısı 36,7°C idi. Oda havasında oksijen satürasyonu %94 idi. Fizik
muayenesinde sol hemitoraksta solunum seslerinde azalma ve kalpte aortik
odakta 3. derece sistolik üfürüm mevcuttu. Akciğer grafisinde sol hemitoraksın
alt 2/3’ünü kaplayan ve mediasteni sağa iten opasite görüldü. Acil çekilen toraks
tomografisinde inen aortada dev anevrizma, etrafında hematom ve solda minimal
plevral efüzyon izlendi. Acil cerrahi girişim için hemen kardiyovasküler cerrahi
ünitesine nakledilen hastanın inen aortasına goretex endovasküler greft yerleştirildi ve post operatif komplikasyon olmadı.
An 82 year old woman was admitted to our emergency medicine unit with pleuritic left sided chest pain and haemoptysis complaints. She had no medical history of note, except hypertension. The patient was in distress due to chest pain
and in fear from haemoptysis. Heart rate was 110/min, her respiratory rate was
20/min, her blood pressure was 130/100 mmHg. and her body temperature
was 36.7. Oxygen saturation was 94% on room air. Chest examination showed
breathing sounds were diminished on left hemithorax. She had third degree cardiac murmur on aortic focus. The chest X ray film showed opacity covered of
two thirds of left hemithorax and left side of heart, displacement of mediastinum
to right. The emergency thorax computerized tomography showed a giant aneurysm of the descending thoracic aorta with surrounding hematoma and mildly
pleural fluid on left side. She was immediately transferred to cardiothoracic unit
and endovascular graft was placed to descending aorta. There were no postoperative complications.
Anahtar sözcükler: anevrizma, aort, hemoptizi
Keywords: aneurysm, aortac, haemoptysis
Giriş
Toraks Derneği 11. Yıllık Kongresinde
sunulmuştur (Antalya, 23-27 Nisan 2008,
PS295).
İletişim adresi:
Mehmet Bahadır Berktaş
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs
Hastalıkları, Ankara
Tel.:+90 312 355 21 10;
Faks:+90 312 355 21 35;
[email protected]
90
Hemoptizi alt solunum sisteminden kaynaklanan kanama olarak tanımlanır. Ciddi
ve ölümcül olabilecek bir solunum sistemi hastalığının göstergesi olabileceğinden
acilen araştırılması gerekir. Tanısal araştırmanın başlangıcında kanamanın kaynağı
ve ne miktarda olduğu saptanmaya çalışılır. Ancak hemoptiziye yol açan primer hastalık saptanmadan araştırma tamamlanmış olmaz.[1] Standart tanısal araştırma konvansiyonel radyoloji, bronkoskopi, toraks bilgisayarlı tomografi (BT) ve gerekirse
anjiyografiyi kapsar.[2,3] Eskiden bu inceleme bronkografiyi de kapsardı ancak artık
özellikle multidetektör BT’nin kullanılması ile hemoptiziye tanı koymak oldukça
kolaylaşmıştır.[1,4] Nazofarenks ve gastroözafageyal sistem ekarte edilerek kanamanın
kaynağının akciğer olduğu gösterilmelidir. Hemoptizi %90 bronşiyal sistem, %5
pulmoner sistemden ve %5 diğer vasküler yapılardan kaynaklanır. Bronşektazi, tüberküloz, akciğer absesi, pnömoni, akut ve kronik bronşitler ve akciğer maligniteleri
en sık görülen hemoptizi nedenleridir.[5,6]
© 2010 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
www.solunumhastaliklari.org
Solunum Hastalıkları Cilt 21, Sayı 3, 2010,90–92
Olgu
Seksen iki yaşında bayan hasta acil servisimize göğüs ağrısı ve
hemoptizi ile başvurdu. İki haftadır göğüs sol tarafında zaman
zaman giderek artan plöretik tipte ağrılar oluyordu. Başvurduğu gün öksürmekle bir bardak dolusu kan geldiğini belirtti.
Öyküsünde hipertansiyon dışında başka bir özellik yoktu.
Hasta sıkıntılıydı, solunum sayısı 20/dk idi ve hafif taşikardikti. Şokta değildi ve kan basıncı 130/100 mmHg idi. Oda
havasında arteriyel oksijen satürasyonu %94’tü. Fizik muayenesinde sol hemitoraksta solunum seslerinde azalma ve kalpta
aortik odakta 3. derece sistolik üfürüm mevcuttu. Ayırıcı tanıda pulmoner emboli, pnömoni ve malignite düşünerek akciğer grafilerini ve rutin kan tetkiklerini istedik. Akciğer
grafisinde sol hemitoraksın alt 2/3’ünü kaplayan ve mediasteni
sağa iten opasite görüldü. (Resim 1). Acil toraks tomografisi
(BT) istedik. Toraks BT’de inen aortada dev (10 cm çapta)
anevrizma, etrafında hematom ve solda minimal plevral efüzyon izlendi. (Resim 2)
Hastayı acil cerrahi girişim için hemen kardiyovasküler cerrahi
ünitesine naklettik. İnen aortaya goretexden yapılmış endovasküler greft yerleştirildi ve postoperatif komplikasyon olmadı.
Tartışma
Kardiyovasküler nedenlere bağlı hemoptizi büyük damarlardan köken alan hemoptizinin nedenlerin %5 kadarını oluştu-
Resim 1 Akciğer grafisinde sol hemitoraksın alt 2/3’ünü kaplayan ve mediasteni
sağa iten opasite görüldü.
rur.[7] Kalp yetmezliği, mitral stenoz, sağ kalp endokarditi,
septik ya da trombotik pulmoner emboliler bu nedenler arasındadır. Torasik aort anevrizmaları nadir (yılda 6/100.000)
görülür.[8] Hemoptizi nedeni olarak aortik anevrizmalara bağlı
bronkovasküler fistüller kardiyovasküler nedenlerin az raslananları arasındadır.[9,10] Aort anevrizmasının geç komplikasyonudur. Hemoptiziye ek olarak genellikle inen aortadaki
psödoanevrizmanın pulmoner artere açılması yolu ile akut soldan sağa şant, sağ kalp yetmezliği ve pulmoner emboliye de
yol açabilir.[11]
Rüptüre torasik aort anevrizması genellikle şiddetli ağrı gibi
dramatik semptomlarla hastanın başvurduğu akut bir tablodur.
Ancak nonspesifik ve daha hafif yakınmaların bulunduğu subakut ya da kronik aort anevrizmalı hastaların tanısı daha güç olabilir ve olgumuzda olduğu gibi hemoptizi ile başvurduklarında
ilk anda hemoptizi nedenleri arasında akla gelmeyebilir. Bu tür
olgularda hematoma inflamatuar bir yanıt olarak ateş de görülebilir ve ön tanıları artırabilir.[12] Aortabronşiyal fistül ölümcül
olma potansiyeli olan bir klinik durumdur ve hemoptizi ile başvuran ve ilk akciğer grafisi aort anevrizması düşündüren hastalara hemen toraks BT çekilmesi gereklidir.[13] Rüptüre torasik
aort anevrizmasının diğer nadir klinik tabloları arasında ağrısız
hemorajik plörezi ve tansiyon pnömotoraks da tanımlanmıştır.[14,15] Sadece ses kısıklığı semptomu ile gelen olgulara bile
rastlanmaktadır.[16]
Hastamızda aort anevrizmasına bağlı aorta bronşiyal fistül
gelişmesi hemoptizi nedeni olmuştu. Hastamızda da olduğu
gibi bu hastalara ileri yaşlarına rağmen başarılı şekilde stent
greft ile cerrahi tamir mümkündür. Endovasküler stent greftler
alışıldık açık kalp cerrahisine göre daha az invazif tekniklerdir.
İleri yaştaki hastalar için iyi bir tedavi seçeneği oluşturmaktadır.[17-19]
Sonuç olarak; bu hastaya benzer bir hasta ile karşılaştığımızda herhangi bir tedaviye başlamadan önce hemoptizinin
Resim 2 Toraks BT’de inen aortada dev (10 cm çapta) anevrizma, etrafında
hematom ve solda minimal plevral efüzyon izlendi.
A rare cause of hemoptysis: Giant aortic aneursym M. B. Berktaş et al.
91
Solunum Hastalıkları Cilt 21, Sayı 3, 2010,90–92
nadir nedenlerini de akla getirerek kesin tanı konmasına çalışılmalıdır. Aort anevrizması nadir bir hemoptizi nedeni olarak
karşımıza çıkabilir ve ileri yaştaki hastalarda endovasküler tedaviler iyi bir tedavi seçeneğidir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
92
John F. Bruzzi, Martine Remy-Jardin, Damien Delhaye,et al. Multi–Detector
Row CT of Hemoptysis. RadioGraphics 2006;26:3–22.
Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: etiology, evaluation,
and outcome in a tertiary referral hospital. Chest 1997;112:440–444.
Çakmak F, Ünsal M, Başkaptan Y, Berktaş B. Hemoptizi etyolojisinin
araştırılmasında üç tanı yöntemi: bronkografi, fiberoptif bronkoskopi,
bilgisayarlı toraks tomografisi. Solunum Hastalıkları 1993;4:163–70.
Çakmak F, Ünsal M, Başkaptan Y, Berktaş B. Normal akçiğer grafisi olan hemoptizili
hastalarda bronkografik inceleme. C.Ü.Tıp Fakültesi Dergisi 1993, 15:142–5.
Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA. The pulmonary physician in critical care.
Illustrative case 7: Assessment and management of massive haemoptysis.
Thorax 2003;58:814–9.
Bidwell JL, Pachner RW. Hemoptysis: Diagnosis and Management. Am Fam
Physician 2005;72:1253–60.
Hirshberg KB, Biran I, Glazer M and Mordechai R. Hemoptysis: Etiology,
Evaluation, and Outcome in a Tertiary Referral Hospital. Chest
1997;112;440–4.
Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH, Melton LJ, van Peenen HJ, Cherry
KJ, et al. Thoracic aortic aneurysms: a population-based study. Surgery
1982;92:1103–8.
Nadir bir hemoptizi nedeni: Dev aort anevrizması M. B. Berktaş ve ark.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Sirajuddin A, Mohammed T . A 44-year-old man with hemoptysis: A review of
pertinent imaging studies and radiographic interventions. Cleveland Clin J
Med 2008;75:601–7.
Barber CM, Aung T, Moloney ED. Thoracic Aortic Aneurysm Presenting with
Haemoptysis, Weight Loss, Night Sweats, and Hilar Mass. Respiration
2008;76:108.
Belgi A, Altekin E, Yalçınkaya S et al. Acquired Aorto-Pulmonary Fistula: a
Case of Ruptured Aneurysm of the Thoracic Aorta. Anadolu Kardiyol Derg
2003;3:275–8.
Sun D, Mehta S. Hemoptysis caused by erosion of thoracic aortic aneurysm.
CMAJ 2010;182:E186.
Pirrelli S, Bozzani A, Arici V, Odero A. Endovascular treatment of acute
haemoptysis secondary to aortobronchial fistula. Eur J Vasc Endovasc Surg
2006;32:366–8.
Little S, Johnson J, Moon BY, et al. Painless left hemorrhagic pleural
effusion. Chest 1999;116:1478–80.
Kurosaki K, Fushimi Y, Hara S, et al. Sudden death caused by tension
pneumothorax after rupture of a thoracic aortic aneurysm. Case report. Am J
Forensic Med Pathol 2001;22:250–2.
Wu JT, Lai YF. Hoarseness as a first manifestation of aortotracheal fistula.
Am J Emerg Med 2009;27:1019.
Heye S, Daenens K, Maleux G, Nevelsteen A. Stent-graft repair of a mycotic
ascending aortic pseudoaneurysm. J Vasc Interv Radiol 2006;11:1821–5.
Takahashi Y, Sasaki Y, Shibata T, et al. Homemade endovascular treatment of
postoperative aortobronchial fistulas. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg
2006;54:301–3.
Amabile P, Rollet G, Vidal V, et al. Emergency treatment of acute rupture of
the descending thoracic aorta using endovascular stent-grafts. Ann Vasc
Surg 2006;20:723–30.