Periferik anevrizmalar ve AV

PERİFERİK ARTERİYEL ANEVRİZMALAR
VE
ARTERİOVENÖZ FİSTÜLLER
TARİHÇE
2000 yılı aşkın süredir anevrizmalar sıklıkla tarif edilmiştir.Anevrizmada arterin ilk
ligasyonunu yazan ilk cerrahlardan olan Aeteius’tur (MS 600).16.yy’da ambroise Pare parmakla
basınca pulsasyonu kaybolan pulsatil bir tümörden ve kulak dayayarak dikkatle dinlendiğinde
duyulan sistolik üfürümden bahsetmiştir.Valsalva tümörün tromboze edilmesiyle spontan
iyileşme olacağını ileri sürmüştür ve son yüzyılın sonuna kadar da bu metod öncelikle tercih
edilen olmuştur.(kompresyon bandajları,anevrizma içine koiller vb bu temele
dayanmaktadır.)Matas 1888’de obliteratif endoanevrizmografi’yi tarif etmiş,yine Matas hem
anevrizmayı restore etmiş hem de arterin devamlılığını sağlayarak 1903’te rekonstrüksiyon
yapmıştır.Bundan kısa süre sonra Goyanes 1936’da ve Lexer 1907’de popliteal arter ve axiller
arter anevrizmalarını extirpe ederek araya ven interpozisyonu yapmışlardır.Anevrizma nedeniyle
rekonstrüktif müdahaleler 2.Dünya savaşından sonra gerek abdominal gerekse torakal aorta için
Dubost (1951) ve Bahnson (1953) tarafından geliştirilmiştir.
Alt Extremite Anevrizmaları
Alt extremite anevrizmaları en sık popliteal arterde,nadiren femoral arterde,en az tibial arterlerde
görülür.Etkilenen arteriyel segmentten bağımsız olarak
arteriosklerotik,mykotik,sifilitik,travmatik ya da dissekan anevrizmaların ortak özelliği arteriyel
duvar zayıflığıdır. Tedavi edilmediğinde bu periferik anevrizmalar amputasyon veya ölümle
sonuçlanabilecek arteriyel tromboz ve gngrene yol açabilirler.Alt extremite anevrizmalarının
abdominal ve torasik anevrizmalara kıyasla rüptüre olma ihtimalleri çok daha düşüktür.
Mikotik anevrizmalar septik emboli sonrası oluşur ve nadirdir.
Sifiliz ve dolayısıyla buna bağlı anevrizmalar geçmişte daha sık ve önemli bir problemdi
ancak günümüzde görülme sıklığı oldukça azalmıştır.
Akut travma sonrasında da anevrizma oluşabilmektedir,ancak travma ile arteriovenöz fistül
veya pseudoanevrizma oluşma ihtimali daha yüksektir,ayrıca
primer dissekan lezyonlar da genelde travmaya bağlı görülürler.
Femoral Anevrizmalar
Femoral anevrizmalar tüm periferik anevrizmaların üçte birini oluşturur ve popliteal
anevrizmalarla kaarşılaştırıldığında görülme sıklığı popliteal anevrizmaların ancak yedide biri
kadardır ( %14.3 ).
Etiolojide en sık neden arteriosklerozdur.Morfolojik olarak en çok fusiform şekildedir.Tanıda
fizik muayene,röntgen,B-scan USG,arteriografi yapılması esastır. Arteriografi altın standarttır.
Femoral arter trasesi boyunca anevrizma görülme sıklığı:
Common Femoral arter %27
Süperfisyal Femoral arter %26
İliofemoral bölge
%14
Popliteal arter
%13
Profunda Femoral arter
%1
Femoral arter anevrizmalarının %36-47’si bilateraldir ve vakaların üçte ikisinde başka
bölgelerde de anevrizmalar eşlik etmektedir. En sık eşlik eden anevrizmalar sırasıyla
aorta,popliteal arter,iliak arter anevrizmalardır.Vakaların
1/3’ü asemtomatiktir, %16 akut tromboz ile, %16 kronik tromboz ile başvurur.Anevrizmaların
1/3’ü genişler veya rüptüre olur,hastalığın rüptürden sonraki en sık komplikasyonu trombozdur
(%26-32).Diğer komplikasyonlar arasında sinir-ven kompresyonları ve pulmoner emboli
sayılabilir
Asemtomatik olguların dışındaki vakaların ortalama %70’inde, yüksek komplikasyon
riskine bağlı olarak, acil müdahale endikasyonu bulunmaktadır
Asemtomatik olgularda ise elektif şartlarda anevrizma eksizyonu ve greft ile onarım teknik olarak
esastır.
Femoral Anevrizmalarda Cerrahi teknik
Abdomen,kasık ve uyluk cerrahiye uygun olarak hazırlanırKonkavitesi mediale bakan hafif
kavisli bir insizyon anevrizmanın üstünde yapılır ve insizyon proximal ve distale doğru
uzatılır.İnsizyon Kros klemp konacak kadar geniş olmalı ve emboli riskini azaltmak için önce
distalde yapılmalıdır.
Eğer anevrizma kesesi Poupart bağının altına uzanıyorsa external iliak arteri askıya
almak için,başka bir deyişle anevrizma proximalini kontrol altına almak için poupart bağı
üzerinden retroperitoneal bölgeye ufak bir insizyon ile girilmelidir.
Süperfisyel femoral arter kesenin distalinde prepare edilir,posterolateral bölge ve
profunda femoris askıya alınır.lateralde femoral sinire ve medialde vene hasar gelmemesi için
dikkat edilmelidir.Eğer anevrizma ile çevre dokular arasında yapışıklık varsa en iyi yol kesenin
sadece anteriorunu açmak ve intrasakküler rekonstrüksyon ile arteriyel devamlılığı
sağlamaktır.Eğer kese femoral bifurkasyonun hemen üstündeyse distal anastamoz süperfisyel ve
profunda femorisin ortak stumpfuna yapılır.Süperfisyel femoral arter tutulumu varsa profunda
femoris transekte edilir ve grefte veya profunda ve süperfisyel femoral arter bileşkesine end to
side anastamoz edilir.
Endarterektomi ve trombektomi küçük anevrizmalarda kullanılabilir ancak protez
kullanılarak veya ven otogrefti ile restorasyon tercih edilir.Kullanılacak greft genelde 6-8 mm
çapında PTFE ya da Dacron’ dur.Süperfisyel ve Profundanın her ikisinin başlangıcını da tutan
tromboze anevrizma varlığında proteze implantasyon öncesinde trombektomi
yapılmalıdır(genelde aterom plakları da eşlik ettiğinden 1-2 perforan dallara kadar
tromboendarterektomi uygulanır).
Sonuçlar ven otogrefti veya protez ile mükemmele yakındır ve 5 yıllık patensi % 83
bulunmuştur.Süperfisyel femoral arter oklüzyonu durumunda prognoz daha kötüdür.Uzun dönem
sonuçlarının iyi olması diğer faktörlerin yaanısıra profunda femorisin patensisine bağlıdır.
POPLİTEAL ANEVRİZMALAR
Popliteal anevrizmalar periferik anevrizmalar içinde en sık rastlanan tiptir,çünkü bölgenin
kaslarla korunması daha zayıftır ve damar kolay katlanır.Ayrıca aterosklerotik değişikliklerin
varlığında dizin sık fleksiyonu damar dilatasyonunda predispozan bir faktördür.popliteal
anevrizmalarının en sık yerleşim yerinin adduktor magnus kasının tendinöz hiatusu ve dizin
arkasındaki çapraz popliteal ligaman seviyesinde olması external kompresyonun olduğu bu
yerlerde poststenotik dilatasyon ihtimalini kuvvetlendirmektedir.
Popliteal anevrizma kesesi elonge ve fusiformdur ve lokalizasyon olarak popliteal
anevrizmalar 3 tipe ayrılır:
1-Popliteal arterin 1/3 proximalinde lokalize anevrizmalar: Multilobülerdir,geniştir ve femur
kondili arkasındadır.Hem medialden hem de posterordan palpe edilebilir.Lamine veya yeni
oluşmuş trombüsler nedeniyle ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.
2-Popliteal arterin 1/3 orta kısmında lokalize anevrizmalar:Diz eklem boşluğunun proximal ve
distaline doğru uzanır.Popliteal boşluğun yaalnızca posteriorundan palpe edilebilir.
3-popliteal arterin 1/3 distalinde lokalize anevrizmalar:Genelde yukarıdaki tiplerden daha küçük
olup sadece posteriordan palpe edilebilir.
Küçük anevrizmalar genelde sessiz seyreder ve tromboze olana dek klinik olarak belirgin
haale gelmezler.Klinik prezentasyon ciddi bacak iskemisine neden olan akut oklüzyon ile
seyredebilir ve sonuçta gangren gelişebilir.Bu durumda etiolojik neden ancak ampute bacağın
incelenmesi ile açığa çıkarılabilir.Popliteal anevrizmalara %50 arteriyel hipertansiyon,%60
önceden geçirilmiş oklüzif arteriyel hastalık(akut-kronik ASO) eşlik edebilir.Bu hastalarda
genelde bilateral anevrizma mevcuttur ve başka lokalizasyondaki anevrizmalarla beraberliği
sıktır.(En sık abdominal aorta %34.8,common ve süperfisyel femoral arter %29.7).Fizik muayene
ile popl,iteal boşlukta expansil,pulsatil kitle palpe edilebilir.Anevrizma tromboze ise daha sert ve
nonpulsatil olarak hissedilir.
Ayırıcı tanıda lipom veya fibrom gibi benign tümörler veya Baker kisti gibi sinoviyal
oluşumlar düşünülebilir.Bu gibi durumlarda ayırıcı tanı için B-scan USG kullanılabilir.
Arteriografi yine tanı için altın standarttır.
POPLİTEAL ANEVRİZMALARDA OPERATİF TEKNİK VE ANEVRİZMA ONARIMI
Genel yaklaşım lezyonun eksize edilmesi ve arteriyel devamlılığın protez veya venöz
otogreft ile yeniden sağlanması şeklindedir.5 ana cerrahi modalite mevcuttur.
1-Anevrizmanın total eksizyonu ve greft interpozisyonu (en çok küçük anevrizmalarda tercih
edilir.)
2-Kesenin proximal ve distalinin ligasyonu ve anevrizma hariç tutularak safen ven veya protez
bypass grefti ile rekonstrüksyon
3-Kesenin parsiyel eksizyonu,ostianın intrasakküler sütürü ile kollaterallerin korunması ve
intrasakküler uçuca anastamoz ile greft implantasyonu
4-Greft kullanmaksızın Matas operasyonu (obliteratif endoanevrizmorrafi;günümüzde hemen
hemen hiç kullanıılmaz.)
5-Lumbar sempatektomi (Yukarıdaki herhangi bir modaliteye ek olarak yapılabilir.Amaç direkt
cerrahi rekonstrüksyon uygulanamayan hastalarda daha iyi kollateral dolaşım sağlamaktır.)
popliteal anevrizmalı hastaya 3 farklı pozisyon ile yaklaşılabilir;medial,posterior,lateral
Medial yaklaşım:Hasta süpin pozisyondayken bacağa hafif external rotasyon ve dize 30 derece
fleksiyon verilir.İnsizyon alt 1/3 uyluğa yapılır ve proksimalde orta uyluğa, distalde dizin
medialine doğru sartorius kasının anterior sınırına kadar uzatılır.Derin fasya açıldıktan sonra kas
medial ve posteriora doğru retrakta edilir.Adduktor magnus tendonunun altından popliteal
boşluğa girilir.Daha iyi görüntü elde edebilmek için gerekirse sartorius,gracilis,semimembranöz
ve semitendinöz kaslarının tendonları(pes Anserinus) transekte edilir.Anevrizma adduktor
magnus forameninin distalinden başlıyorsa süperfisyel femoral ven expose
edilmelidir.Anevrizma distalindeki kısım mobilize edilmeli ve dönülmelidir.Yukarıdaki
tekniklerin uygun olanıyla girişim tamamlanır.
Posterior Yaklaşım:Üst ucu daha mediale uzanan S şeklinde cilt insizyonu yapılır.Bu kesinin
avantaajı kas transeksiyonunu gerektirmemesidir.Popliteal fasya siyatik sinir ve tibial dalları
korunarak açılır.Bu seviyede sinir popliteal arterin süperfisyelinde medialden laterale doğru
çapraz geçer.Gastroknemius kasının başı retrakte edilerek anevrizmanın distal kontrolü sağlanır
ve popliteal ven bu seviyede serbestleştirilerek korunur.Proksimal kontrol biceps kası laterale ve
hamstringler mediale retrakte edilerek sağlanır.Palpasyon ile anevrizmanın proksimali tespit
edilir ve sonra mobilizasyonu sağlanarak popliteal venden serbestleştirilir.Geniş anevrizma
varlığında ve özellikle yapışıklık söz konusuysa popliteal ven iki ligasyon arasında kısmen ya da
tamamenkesilebilir.Önce proximal anastamoz tamamlanır ve bir Fogarty kateteri ile distalin
patensisi değerlendirilir ve distal anastamoz da tamamlanır.Gerilim önlenerek dokular kapatılır ve
posst operatif olarak,özellikle suni damar kullanıldıysa,bacak atele alınarak dizin fleksiyonu
önlenir.
Popliteal anevrizmalarda onarım tipindeki endikasyonlar
Küçük anevrizmalarda kese eksizyonundan sonra uçuca anastamoz yeterli arter uzunluğu
vaarsa tercih edilir.Daha büyük anevrizmalarda popliteal ven ve siyatik sinirle dalları kolayca ve
yaralanmadan serbestleştirilebiliyorsa anevrizma rezeksiyonu ve greft interpozisyonu tercih
edilir.Kollateral ,sinir ve damarların korunamayacağı düşünülen durumlarda anevrizmektomi
yapılmaksızın greft ile anevrizmanın ekartasyonu prosedürü son zamanlarda alternatif olarak
kabul görmektedir.Ancak bu işlem sonrasında siyatik sinir kompresyon bulguları ortaya
çıkabilmektedir.
Sonuçlar komplike olmayan vakaalarda mükemmele yakındır.Uzun dönemde greftin
patensisi distal damarlardaki oklüzif hastalığın derecesine bağlıdır.Komplike vakalarda
amputasyon oranı %10.5 ile 16.6 arasında değişmektedir.Hastanın medikal durumu bir
kontrendikasyon yaratmadığı sürece popliteal anevrizmaların da diğer anevrizmalarda olduğu
gibi tedavisi cerrahidir ve arteriyel devamlılığın sağlanması esasına dayanmaktadır.
TİBİAL ANEVRİZMALAR
Tibial anevrizmalar en sık travmaya sekonder oluşur.Ateroskleroza sekonder tibial
anevrizma oranı sadece %1 kadardır.Çoğunlukla travmaya bağlı geliştiğinden lezyon
psödoanevrizma şeklinde oluşmaktadır.Gerçek posttravmatik anevrizma bu damarlar için çok
nadirdir.Tanıda B-scan USG ve arteriografi kullanılır.Tedavide esas anevrizma eksizyonu ve
greft interpozisyonudur.
ÜST EXTREMİTE ANEVRİZMALARI
Üst extremite anevrizmaları alt extremiteye oranla daha az gözlemlenirler.Vakaların
çoğunluğu arteriyel travmaya,daha nadir olarak mikotik ya da nekrotizaqn arterit ve
ateroskleroza bağlıdır.En sık etkilenen arterler subklavyen,axiller,brachial ve daha nadiren
dirsek ve el arterleridir.
SUBKLAVYEN ARTER ANEVRİZMALARI
En sık poststenotik dilatasyon veya ateroskleroza bağlıdır.Torasik outlet sendromunda
sıkışık bir alanda lokalize olan subklavyen arter extrinsik basınç ve dolayısıyla anevrizma riskiyle
karşı karşıyadır.İlerlemiş vakalarda kese trombozu ve uzak embolizasyon sık görülür.Üst
extremitede subklavyen hasarı veya kompresyonuna bağlı tromboemboli en çok servikal kosta
hasarıyla beraberdir.
Torasik outlet tromboembolik sendromu,arteriyel yapılara zarar veren kemik
dokunun,özellikle servikal kostanın çıkarılması ve beraberinde anevrizma rezeksiyonu ve
arteriyel devamlılığın protez veya safen ven ile sağlanmasıyla tedavi edilir.Bazı durumlarda
sadece arteriyel dekompresyon veya sevikotorasik sempatektomi yeterli olmaktadır.
İzole subklavyen anevrizması olan hastalarda tedavi torasik outlet sendromununkine
benzerdir ancak kemik eksizyonu yapılmaz.Supraklavüküler yaklaşımla medial klavikül
rezeksiyonunu takiben anevrizmektomi ve otojen venöz greft veya plastik bir tüp ile
interpozisyon yapılır.
AXİLLER ANEVRİZMALAR
Bu anevrizmalar tromboembolik komplikasyonları ve dolayısıyla iskemik fenomen
ve/veya nörolojik bulgular oluşana dek yıllara varan sürelerce asemptomatik kalırlar.Çoğu
anevrizma delici bıçak ya da kurşun yaralanmasına bağlı olarak gelişir.Brakchial plexusa olan
yakınlık nedeniyle eşlik eden nörolojik semptomlar sıktır.Diğer etiolojik faktörler arasında
enfeksiyon,PAN,konjenital arteriyel malformasyonlar ve travma sayılabilir.Aterosklerotik
değişiklikler ise genelde bu faktörlere ek olarak görülür.
Tedavisinde anevrizma eksizyonu ve greft interpozisyonu uygulanır,beraberindeki
nörolojik bulgular tedaviyi komplike edebilir ve brachial plexus ve dallarının tamirini
gerektirebilir.
BRACHİAL ANEVRİZMALAR
Brachial anevrizmalarda en önemli etiolojik faktör yine travmadır.Klasik semptomları
içinde vasküler ve nörolojik değişiklikler bulunur.Nörolojik veya tromboembolik
komplikasyonlar ortaya çıkana dek sessiz kalabilirler.
Tedavisi anevrizma eksizyonu ve ven greft ile replasmandır.Eğer distalde tromboz ve elde
ciddi iskemi bulguları da varsa torasik sempatektomi gerekli olabilir.
ELİN ANEVRİZMALARI
Diğer üst extremite anevrizmalarına kıyasla çok daha nadirdir.Literatürde bu tip
anevrizmalar çoğu vakada dirsek seviyesinde radial ya da ulnar artere travma sonrasında
gelişmiştir.Aterosklerotik anevrizmalar nadirdir.En sık bulgu giderek genişleyen ve beraberinde
ağrı ve vasküler yetmezlik de olan kitle oluşumudur.Lokalizasyon itibariyle bu lezyonlar uzun
süre gizli kalmaz,çabuk fark edilirler.Radial anevrizma genelde cilt altında pulsatil ve expansil
kitle olarak tespit edilir.Ulnar anevrizma travmayı takiben kısa süre sonra hipotenar eminenste
ortaya çıkan kitle olarak göze çarpar.4.ve 5. parmaklarda ağrı, soğukluk,siyanoz gibi iskemiyi
işaret eden bulgular görülür.
Tedavide lezyonun eksizyonu ve mümkünse arter uçlarının reanastamozu olmazsa otojen
greft interpozisyonu uygulanır.Arteriyel rekonstrüksyonun yetersiz kaldığı durumlarda torakal
sempatektomi gerekli olabilir.
EXTRAKRANİYEL KAROTİS ANEVRİZMALARI
Her ne kadar karotisler genelde aterosklerozdan etkilense de bu damarların anevrizmaları
arteriyel ağaçla kıyaslandığında çok daha nadirdir.Karotis anevrizmalarının etiolojik faktörleri
arasında ateroskleroz,karotis cerrahi öyküsü,travma,lokal enfeksiyon,sifiliz,dissekan anevrizma
ve konjenital nedenler sayılabilir.En sık neden günümüzde ateroskleroz ,operasyonla gelişenler
ve travmalardır.En sık 5.dekatta ortaya çıkar ve Common ve Internal Karotis arterlerin küçük
segmentlerini tutar.Önceden opere edilen hastalarda psödoanevrizma insidansı giderek
artmaktadır.Anastamotik anevrizmalar patch angioplasti ile kapatılan (özellikle ven patchi
kullanılanlarda) carotis endarterektomi alanlarında oluşmaktadır.Bunun önrmli nedenlerinden biri
sütür hattı enfeksiyonudur.Bu anastomotik anevrizmalar beyine emboli atmaya
meyillidir.Mikotik ve sifilitik anevrizma insidansı son yıllarda oldukça azalmış ve ateroskleroz en
önemli faktör haine gelmiştir.
Ayırıcı tanıda carotid cismin chemodectoması,büyümüş lenf nodları,kink yapmış carotis
düşünülmelidir.Kink bu bölgenin gerçek anevrizmalarından daha sık ve en çok hipertansif kadın
hastalarda ve sağ tarafta oluşmaktadır.İkisini ayırmak için hastaya derin bir nefes aldırılır ve kink
durumunda pulsasyon kaybolurken anevrizmada sebat eder.Non invazif tekniklerle tanının
rahatça konulması nedeniyle arteriografi genelde gerekmez ancak ine de altın standarttır.
Tanı konduğunda hasta tamamen asemptomatik de olsa rüptür ve embolizasyon gibi ciddi
riskler nedeniyle en kısa zamanda opere edilmelidir.Geçmişte bu lezyonlara müdahale
edilemediğinden mortalitesi çok yüksek seyretmekteydi.Bu nedenle semptomlardan bağımsız
olarak çoğu vakada kesin cerrahi tedavi önerilmektedir.Anevrizma kesesinin parsiyel eksizyonu
özellikle kese etrafında ciddi inflamasyon varlığında önerilmektedir.Arteriyel devamlılığın greft
interpozisyonu ile restorasyonu tercih edilen tekniktir.Otojen safen ven,Dacron ve PTFE greftleri
seçenekler arasındadır. Protez damar kullanılan hastaların yaklaşık %50’sinde sütür hattında
enfeksiyon tespit edilebilmektedir.Bu önemli bulguya bağlı olarak otojen greft kullanımı tercih
edilmelidir.Carotis endarterektomi tedavisine oranla anevrizma onarımı daha uzun sürdüğünden
intraluminal bir shunt tatbiki endikedir.Postoperatif morbidite SVO,hypoglossal sinir
paralizi,rekküren larinjeal sinir paralizi gibi komplikasyonları içermektedir.En sık
komplikasyonlar rüptür,kanama ve tromboembolik olaylardır.Normal şartlarda lezyonun
tamirinin çok tehlikeli görüldüğü durumlarda carotis ligasyonu alternatif yöntem olarak kabul
edilmektedir.Böyle durumlarda stumpf basıncının ölçümü güvenliği sağlar ve intraoperatif ful
heparinizasyon gereklidir.
MULTIPLE ANEVRİZMALAR
Periferik anevrizmaların karakteristik özelliklerinden biri multiple lezyonların arteriyel
ağacın çeşitli lokalizasyonlarında bulunmasıdır.Femoral,popliteal ve abdominal aortik
anevrizmaların beraberliği sıktır.Multiple anevrizmalaqrı tedavisinde önce proximaldeki daha
sonra distaldeki anevrizmalara müdahale edilir.En az iki adet anevrizma saptanmış hastaların
takiplerinde yeni anevrizma oluşumlarına dikkat edilmelidir.
MİKOTİK ANEVRİZMALAR
1885’de Osler ilk kez bakteriyel endokarditi takiben septik emboli nedeniyle oluşan
mikotik anevrizmayı enfekte anevrizmayla eş anlamlı olarak tarif etmiştir.Bu enfeksiyon damara
ya direkt embolik oklüzyon ile ya da vaso vasorumlar vasıtasıyla arteriyel duvarda
yerleşmiştir.Bu anevrizmalar gerçek ya da pseudoanevrizmalar olabilir.Nadir lezyonlar
olamlarına rağmen bunlar kanama ve gelişen sepsis gibi yüksek mortalite ve morbiditeye neden
olmalarından dolayı kritik bir öneme sahiplerdir. Günümüzde en sık rastlanan mikotik anevrizma
formu arteriovenöz dializ fistüllerinin enfeksiyonudur.Herhangi bir arterde olabileceği gibi daha
sıklıkla arteriosklerotik damarların özellikle bifurkasyonlarına yerleşmektedir.Enfeksiyonun
kontrol altına alınması ve rekonstrüktif vasküler preosedürlerin gelişmesiyle mikotik
anevrizmaların prognozu oldukça düzelmiştir.Rüptüre olma eğilimlerinin yüksek olması
nedeniyle erken tanı ve yoğun tedavi gereklidir.Yakın zamanda veya geçmişteki bir enfeksiyon
hikayesi ve pulsatil veya nonpulsatil kitle varlığında şüphelenilmeli ve USG ve/ya arteriografi
gibi ileri tetkiklerle tanı doğrulanmalıdır.Hızla genişleyen,sıcak,hassas,pulsatil kitleli antibiotiğe
rağmen devam eden ateş ve bakteriyel endokardit,ARF,septisemi veya başka septik emboli
kaynağı olan hastada öncelikle düşünülmelidir.Tedavi edilmediği taktirde anevrizma rüptüre
olabilir.Bu çevre dokulara ve cildin durumuna bağlı olarak kapalı veya açık olabilir.Derinde
yerleşmiş ve palpe edilemeyen anevrizma nedeni bilinmeyen ateşlenmelerle seyreder.Peteşial cilt
lezyonları ve periferik embolilere bağlı septik artrit eşlik edebilir.Carotis arter tutulumuna bağlı
SVO,süperior mezenterik arter tutulumuna bağlı malabsorbsiyon sendromları görülebilir.
Tedavide 2 önemli nokta enfeksiyon kaynağının ortadan kaldırılması,damarın
rekonstrüksiyonu ile yeterli kan akımının sağlanmasıdır.Bunlar için enfekte tüm dokunun
eksizyonu ,intravenöz antibiotik verilmesi ,geniş drenaj,damar ligasyonu (eğer gerekli ise),
bypass greft uygulaması(anevrizma rezeksiyonundan önce)sentetik ve heterolog greftler
enfeksiyon nedeniyle kontrendikedir.Otolog doku greft olarak tercih edilmelidir.Kanama veya
tromboz sebat eden enfeksiyonun göstergesi olarak kabul edilir.Rekonstrüksiyon normal arteriyel
segmente uzak yapılmalıdır.Bu husulara dikkat edildiği taktirde morbidite oranı oldukça
düşmektedir.
II-ARTERİOVENÖZ FİSTÜLLER
TARİHÇE
Konjenital AV fistüllerinin ilk tarifi mitolojide Medusa ile yapılmıştır.Bu 1815’te Bell ve
1831’de Wright tarafından tarif edilmiştir.Etiolojisi bilinmeksizin ilk travmatik AV fistülden
bahseden Yunanlı doktor Antyllas’tır(MS 200).
18.yy’da kol veninden kan alınması sırasında komşu arter zedelenmesiiyle ilk iatrojenik
Av fistül oluşturulduğu bildirilmiştrir.Geniş bir şekilde tarif 1957’de William Hunter tarafından
yapılmıştır.william Hunter üfürüm ve kompresyonla üfürümün kayubından söz etmiştir.
Extremitelerdeki ilk AV fistül 1867’de Hewett tarafından bildirilmiştir.(17 yaşında
hastada sağ bacağın 5 cm daha uzun olduğunu tespit etmiştir.)Nickoladoni 1875’te fistül
kompresyonuyla ortaya çıkan bradikardi fenomenini açıklamıştır.Aynı açıklama 15 yıl sonra
Branham tarafından 2. defa yapılmış ve böylece literatürde bu belirtiye Nickoladoni-Branham
belirtisi denmiştir.
Steward 1913’de fistülün kapanmasıyla kalbin küçüldüğünü fark etmiştir.Fistülün
kapanmasıyla kan basıncının yükselmesi 1915’te Gundermann tarafından gözlenmiştir.Bu
tarihtan sonra AV fistülün dolaşım üzerine olan sistemik etkileri 1917’de Weber,1937’de
Holman,1947’de Moll,1948’de Gavor ve Linder,1949’da Leriche tarafından çeşitli çalışmalarla
ele alınmıştır.
ETİOLOJİ
A-V fistüller konjenital veya edinsel olabilirler. Konjenital A-V fistüller gerçek tümörler
değildir ve vasküler sistemin anormal gelişiminden kaynaklanırlar.Edinsel A-V fistüller en sık
penetran travmaya bağlı gelişirler.İatrojenik A-V fistüller tanısal veya terapötik kateterizasyon,
lumbar laminektomi, ortopedik girişimler, perkütan organ biopsileri, Fogarty kateteri ile
embolektomi, splenektomi veya nefrektomiyi takiben arter ve ven mass ligasyonları gibi
girişimlere bağlı oluşabilmektedir.Hipernefroma veya tiroid karsinoma metastazları da A-V
fistüller içerebilirler.Aterosklerotik veya mikotik aortoiliak anevrizmalı hastalarda spontan major
intraabdominal A-V fistüller oluşabilir.Abdominal aortik anevrizmalar nedeniyle Aortokaval
fistüller gelişebilir veya hemodializ yapılması için A-V fistüller oluşturulabilir.
PATOFİZYOLOJİ
Holman’a göre A-V fistüllerin neden olduğu tüm sirkülatuar değişiklikler temel bir
hemodinamik prensiple açıklanabilir.Kanın da su gibi daha az rezistan bölgeye doğru akma
eğilimi vardır. A-V fistül yüksek basınç ve rezistanslı arteriyel sistem ile düşük basınç,düşük
rezistans ancak yüksek kapasiteli venöz sistem arasındaki anormal bağlantıdır.Buradaki rezistans
farkından dolayı kan normal kapiller akım yerine fistüle doğru akmayı tercih eder.Böylece
fistülün distalindeki arteriyel basınç düşer ve distal venöz basınç yükselir.Bu hemodinamik
değişiklikler fistülün etrafında arteriyel ve venöz kollateral sirkülasyonun artmasına neden
olur.artan sirkülatuar volüme bağlı olarak fistülün proximalindeki tüm sirkülatuar sistemde
progresif genişleme oluşur.Her ne kadar kardiak genişleme ve venöz distansiyon fistül
kapatılmasıyla geri dönse de kronik fistüllerin proximalindeki arterlerde kalıcı ektazi ve
anevrizma oluşumu görülebilir.Fistülden şant eden kanın miktarı fistülün tipine,çapına ve ayrıca
kalbe olan yakınlığına bağlıdır.
Konjenital A-V fistüller genelde asemptomatik seyrederken veya kozmetik lokal etkiler
gösterirken edinsel ve travmatik olanlar sürekli büyüme ve şant miktarında sürekli artma ile
seyrederler.
Sonuç olarak total kan volümü,kardiak index,kalp hızı, stroke volüm, sol atrial ve
pulmoner arter basınçları artar ve tablo kalp yetmezliğine kadar ilerleyebilir.İatrojenik femoral
kateterizasyona bağlı A-V fistülün seyri daha benigndir,hatta kendiliğinden kapanabilir.Eğer
kronik bir fistül kompresyon ile kapatılırsa eş zamanlı olarak sistolik kan akımında ani bir
yükselme ve aort ile serebral arterlerdeki baroreseptörlere bağlı vagal reflex uyarımı sonucunda
bradikardi oluşacaktır.Artan venöz basınç ve azalan ortalama arteriyel basınç dolayısıyla
genişlemiş nabız basıncına bağlı olarak GFR ve RPF da azalma oluşur.Buna cevaben
Juxtaglomerüller aparattan artan oranlarda Aldosteron sentezlenecek ve Renin-Angiotensin
sistemi ile Na ile su tutulumu olacaktır.Bu metabolik değğişiklikler sonrasında total kan
hacminde artış görülecektir.
ANATOMİK VARYASYONLAR
A-V fistüllerin anatomisi yaralanmanın lokalizasyonuna ve lezyonun kronikleşme
derecesine bağlıdır.Psödoanevrizma yaralanmayı takiben kısa süre sonra pulsatil hematom
şeklinde oluşur.Bu durum arteriovenöz bağlantı nedeniyle oluşabileceği gibi fistülün
proximalindeki arter duvar yaralanmasına da bağlı olabilir.Kronik gerçek arteriyel ve venöz
anevrizmalar lokal ve sistemik hemodinamik faktörlerin direkt sonuçlarıdır.Fistüle eşlik eden
anevrizma oranı %20-60 arasında değişmektedir.
KLİNİK PREZENTASYON
Edinsel fistülde tipik klinik belirtiler görülür:Sistolodiastolik üfürüm, thrill, distandü süperfisyel
venler, azalmış-kaybolmuş periferik arteriyel nabızlar, kırık ya da yaralanmaya bağlı kanıt,
pulsatil kitle.Akut fazda klinik tablo belirgin olmayabilir.Olguların %45’inde üfürüm
görülmeyebilir, distal nabızlar % 89 korunabilir.
Her ne kadar penetran travma en sık fistül sebebiyse de künt travma da önemli etiolojik
bir faktördür.
Baziller kafa tası kırıklarında kraniyel üfürüm karotid-kavernöz fistül için
patognomoniktir ve hastada pulsatil baş ağrısı görme problemleri,ekzoftalmos ve konjunktival
şişlik gibi işaret ve bulgular saptanabilir.
TANI
1-Anamnez ve fizik muayene
Üfürüm, thrill, kronik venöz staz bulguları (ülserasyon, pigmentasyon, ödem, varis,
endurasyon), fistül proximalinde ısı artışı,kalp yetmezliğne ait işaret ve bulgular tanıdaki ip
uçlarıdır. A-V fistüller epifiz plaklarının kapanmasından önce ortaya çıkarsa extremiteyi uzatan
kemik hipertrofisine neden olabilir.Anevrizma eşlik edebilir.
Nadir bir komplikasyon olarak subakut bakteriyel endokardit gelişebilir.
Artokaval fistül gibi büyük santral şantların akut kalp yetmezliği,abdominal üfürüm, geniş
nabız basıncı, alt extremitede iskemi ve ödem gibi dramatik prezentasyonu mevcuttur.
İliak ve distalindeki fistüllerde venöz staz ya da arteriyel iskemi gibi bulgular sadece
etkilenen extremitede lokalizedir.
2-Noninvazif tanısal çalışmalar
Bu çalışmalar genelde küçük A-V fistüllerde şantın miktarını ve distal steal fenomenine
bağlı periferik iskeminin derecesini değerlendirmek için gerekebilir.
a-Segmental sistolik basınç ölçümü:sağlıklı karşı taraf extremite ile karşılaştırıldığında fistülün
proximalinde basınç artar,distalde azalmış veya normal olabilir.
b-Nabız hacim kayıtları:fistül proximalinde artmıştır ve keskin sistolik peak ile azalmış ya da
kaybolmuş anakrotik çentiklenme gösterir.Distalde azalmış hacim olabilir veya olmayabilir.
c-Doppler:Normal trifazik akım yerine proximalde anormal akım hızı ve beraberinde öncül
diastolik akım saptanır.End diastolik akım hızındaki artış periferik rezistanstaki düşüşle doğru
oranıtlıdır.Proximal venlerde pulsatil akım paterni izlenebilir.,
d-Renkli Doppler:en değerli noninvazif testtir.
e-Oksijen saturasyon ölçümü:proximal vendeki öıçümü diğer tüm venlere oranla daha yüksek
sonuçlar verir.
Mikrofistülöz lezyonların tanısında nabız hacim kayıtları segmental uzuv sistolik basınç
ölçümleri, doppler ve renkli doppler gibi noninvazif testler de faydaalı olabilir ancak bunlar
MRA,MRG, CT veya anjiografinin yerini alamazlar.
3-Anjiografi
En iyi en kesin testtir.Anatomiyi, lokalizasyonu, morfolojiyi ve hemodinamiyi
gösterir.Fistülü lokalize etmekle kalmaz aynı zamanda anevrizmal değişiklikleri ortaya koyar ve
fistül distalindeki venöz valvüler yetmezliği de belgeler.Direkt proximal ve distal basınç
ölçümleri yapılır.Akut fazda travmatik fistül %45 atlanabileceğinden büyük damarlara yakın
oluşan yaralanmalar sonrasında hemodinamisi stabil hastaya yapılması önerilmektedir.Thorotrast
enjeksiyonunu takiben en iyi sonuçları vermektedir.Kontrastlı CT veya MRI ile tamamlandığında
anjiografi en değerli tanı yöntemidir ve cerrahi girişim öncesi mutlaka uygulanmalıdır.100-200
mikrometre ve daha büyük şantlar tespit edilebilmektedir.1964’lerde Szilagy’nin çalışmasında
anjiografi %40 başarısız bulunmuştur.Günümüzde artan teknolojiyle bu oran çok
azalmıştır.Anjiografinin hala yetersiz olduğu durumlar veya lezyonu indirekt gösterdiği durumlar
(erken venöz doluş, artmış afferent arteriyel akım, distal arteriyel ağaçta azalmış opasifikasyon,
fistül alanında kontrast birikimi, afferent arterlerde tortiozite ve dilatasyon) söz konusudur.Böyle
lezyonlarda USG ile tanı desteklenmelidir.
4-CT
Son yıllarda CT ile AVM tanısı daha iyi tamamlanmaktadır.Bu yöntemle lezyonun
etrafındaki doku ile ilişkisi ortaya konmaktadır.Kontrast madde ile desteklendiğinde daha iyi
sonuçlar alınmaktadır.Yumuşak doku ve kemik hipertrofisi kesin olarak dokümente
edilebilmektedir.
5-MRG ve MRA
Diğer tekniklere olan üstünlüğü nedeniyle tanı ve takipte altın standart haaline
gelmiştir.Bu yöntemle fistül-kas, fasyal eksenler, sinirler, tendonlar ve kemik ilişkisi ortaya
konarken radyasyon kullanılmaz ve her eksenden görüntü alınabilir.
6-Kontrast Ekokardiografi
İndocyanine intraarteriyel olarak verilir ve venöz tarafta tespiti tanı
koydurucudur.Özellikle cerrahi sonrası rezidüel şantların belirlenmesinde kullanılabilir.
İATROJENİK A-V FİSTÜLLER
Lumbar Laminektomi Sonrası A-V Fistül
İlk kez 1945’te bildirilmiştir.L3’ten S1 seviyesine kadar, en sık L4-L5 seviyesinde spinal
ligaamanın penetrasyonu ve sağ Common İliak arter ile sağ veya sol Common iliak venin hasar
görme4sine bağlıdır.Retroperitoneal tamponat nedeniyle problem aylar,yıllar süren uzun
dönemden sonra farkedilebilir.
Fistülün divizyonu, venorrafi ve direkt arteriyel onarım uygulanabilir.Bazen veni daha
kolay onarabilmek için arteri divize etmek gerekebilir.Prostetik greft kullanımı nadiren
gerekebilir ancak enfekte olgularda otolog greft tercih edilir.
Nefrektomi Sonrası A-V Fistül
İlk kez 1934’de tarif edilmiştir.Sebep genelde arter ve venin birlikte ligasyonu,
transfiksasyon sütürü ya da lokal enfeksiyondur.Ağrı, palpe edilebilen kitle, yüksek kan basıncı,
ve kalp yetmezliği gibi bulgular 6 ay ila 36 yıl sonra ortaya çıkabilir.Nefrektomi bölgesinde
duyulan üfürüm kuvvetle tanıyı destekler ve anjiogreafi ile konfirme edilir.Arter ve venin ayrı
ayrı ligasyonu veya transkateter embolizasyon tercih edilen tedavi modaliteleridir.
Fogarty Kateterine Bağlı A-V Fistül
İlk kez 1968’de bildirilen bu durum Fogarty komplikasyonları arasında %10’luk yer
tutar.En sık dizin distalinde ortaya çıkar ancak karotid-kavernöz fistüller de görülebilir.Nedenleri
arasında yetersiz boyda kateter, aterosklerotik damarlar, yanlış cerrahi teknik ve özellikle
gecikmiş embolik olaylarda yapılan çoklu girişimler sayılabilir.Bazı yayınlarda akım patensisinin
korunması için A-V fistüllere dokunulmaması önerilse de ciddi fistüllere müdahale
şarttır.İntraoperatif anjiografi bu vakalara önerilmektedir.
Konjenital A-V Malformasyonlar
Edinsel A-V fistüllere benzer şekilde konjenital fistüller de arteriyel ve venöz anormal
bağlantılardır ancak bunlar damarların yanlış gelişiminden kaynaklanmaktadır ve değğişmez
olarak sayıca çoktur.Lezyonların progresyonu genelde kardiak faktörlere bağlıdır ve tümör
benzeri davranış veya endotel proliferasyonu beklenmez.AVM genelde doğumda vardır ancak
işaret ve bulgular ilerleyen zamanlarda ortaya çıkmaktadır.Herediter geçiş çok nadirdir.(yaklaşık
%0.5)Bu fistüllerle ilgili çok sayıda sendrom vardır;Parkes Weber, Klippel Trenaunay, Rendu
Osler Weber, Sturge Weber, Von Hippel Lindau, Kasabach Meritt, Maffuci bunlar arasında
sayılabilir.
Sınıflandırma
Çok çeşitli sınıflandırmalar bulunmaktadır ancak en değerlileri morfolojik özelliklerine
göre, embriolojik gelişimlerine göre, endotel karakteristiğine göre, hücre biyolojisine göre,
hemodinamisine göre,anjiografik görünümüne göre olan sınıflamalardır.
-Malan ve Puglionisi sınıflaması:
morfolojiye dayanır;
1-Trunkular AV fistüller: lokalize ya da yaygın, aktif
2-AV anjiomalar;tek, polisentrik veya diffüz, aktif
Szilagyi ve ark.sınıflaması:
Vasküler sistemin gelişimine,embriolojisine dayanır
1-Kapiller ağ evresi: undiferansiye,ilkel kan gölcüklerinin ağı
2-Retiform evre:primitif arteriyel ve venöz kanallar gelişmeye başlar
3-Gros farklılaşma evresi:matür vasküler köklerin geliştiği evredir.
Bu evrelerden retiform evredeki büyüme durursa konjenital AV fistüller gelişmektedir.Bu
grup anormal komünikan damarların büyüklüğü ve anjiografi ile yerlerinin belirlenip
belirlenememesine göre alt gruplara ayrılmıştır: mikro ve makrofistülöz AVM
-Mulliken ve ark. Sınıflaması:
endotel özelliklerine ve hücre biolojisine göredir.Bu grup proliferatif fazda endotel hiperplazisi
ile seyreden, klinik olarak büyüyen ve genelde tekrar regrese olan lezyonları hemanjiom olarak
adlandırmıştır.Buna karşılık klinik veya hücresel adinamisi olan AV,venöz, lenfatik
malformasyonlara vasküler malformasyon demişlerdir.
Forbes, May ve Jackson’un Mayo Klinikteki sınıflaması:
Hemodinami ve anjiografik görünüme göredir.Klinikte pratiktir;çünkü tedavi ve prognoz
haakkında bilgi verir:
1-Yüksek şant lezyonu:makrofistülöz lezyonlara denk gelen,şant eden kanın fazla olduğu
lezyonlardır
2-Düşük şant lezyonu:genelde hemanjiomları ifade eder.
Lokalizasyon
Vücutta herhangi bir yerde oluşabilmesine karşın konjenital AV fistüller en sık alt
extremiteyi tutarlar.Extremiteyi takiben prevelans en sık boyun ve kafadadır.Bu bölgedeki
vasküler malformasyonlar iki gruba ayrılır:intra-axial (internal karotid ve dalları, beyni besleyen
basiller arter) ve extra-axial (external karotid arter ve dalları,internal karotid,kemik,kas).Bu ayrım
önemlidir çünkü;her iki gruba müdahjale farklıdır.Spinal kord,Pelvik, visseral organ ve akciğer
tutulumu da görülebilir.
Klinik
-kadın/erkek=1
-ortalama yaş:19 (ilk lezyon tespiti)
11 (iilk semptomun ortaya çıkışı)
-en sık bulgu:cilt renginde değişiklik %43
ağrı %37
palpable kitle %35
uzuv hipertrofisi %34
distandü süperfisyel ven %27
-FM’de en sık : hemanjiom %34
üfürüm ve morluk %26
ülser ve cilt nekrozu %20
cilt ısısında artış,azalan distal nabızlar,pulsatil venler, ödem , diğer venöz
hipertansiyon bulguları,hipertrikoz vs
1907’de ilk kez Parkes Weber tarafından hemianjiektatik hipertrofi olarak isimlendirilen
konjenital AVM2 a ilaveten yumuşak doku ve kemik hipertrofisi tarif edilmiştir.Holman
tarafından önerilen hipertrofinin epifizyel plaklara olan kan akımının artması pek kabul edilebilir
görünmemektedir çünkü;AVM’larda besleyici akım her zaman azalmaktadır.Diğer bir açıklama
venöz staz olup benzer daha uzun extremiteler belirgin AV şantı olmayan Klippel Trenaunay
sendromunda da görülmektedir.Hayvan deneyleri ile venöz staz hipotezi desteklenmektedir.Diğer
olası nedenler arasında büyüme faktörü sentezi veya komplex anormal mezenkimal doku gelişimi
sayılabilir.
Kemik değişiklikleri hemanjiomların sadece %1’inde ortaya çıkarken vasküler
malformasyonlarda bu oran %34 dolaylarındadır.Oksipital dural malformasyonlarda başağrısı,
epileptik nöbetler görülebilir.Kavernöz sinüs lezyonlarında retinopati ve görme bozuklukları
görülebilir.Fasyal AVM’ler kozmetik sorunlara yol açabilir, kitle etkisi yapabilir, dilde veya ağız
tabanında kanamaya neden olabilir.Pelvik AVM’ler edinsel olanlara göre çok daha nadirdir ve
genelde pelvik muayene sırasında, laparatomi ya da CT sonucunda tesadüfen ortaya çıkar.Bazı
lezyonlar kompresyona neden olurken bazıları vajinal kanama yapabilir.
Tedavi ve Sonuçlar
Çoğu travmatik olguda fistüller progresif seyrettiğinden fistül devamlılığının bozulması
ve normal sirkülasyonun rekonstrüksiyonu gerekmektedir.Küçük travmatik fistüllerde femoral
arter kateterizasyonu ve böbrek biopsisini takiben oluşan iatrojenik fistüllerde spontan kapanma
olabileceği bildirilmiştir. Dörtlü ligasyon sadece distal ve kollateralleri distalde iskemi
oluşmayacak derecede iyi gelişmiş damarlarda uygulanabilir.
Sonuçlar genelde iyidir.Travmatik fistüllerde mortalite %1.8,morbidite % 6.3 olarak
verilmektedir.Tedavi ooranı %96 dolaylarındadır.Major intraabdominal AV fistüllerde
komplikasyonlar ani sirkülatuar yüklenme ve artmış pulmoner embolizasyon riski nedeniyle daha
önemlidir.Mortalite %30 ve morbidite %32 dolaylarında seyretmektedir.
Teknolojik ilerlemeye paralel yeni tedavi seçenekleri de gelişmektedir. Örneğin;
transluminal yerleştirilen intraarteriyel greftle kaplı stent ya da balonla genişletilebilen stentli
PTFE grefti yeni tedavi yöntemleri arasında sayılabilir.Embolizasyon konjenital fistüllerde pek
tercih edilmez ancak özellikle baş ve boyuna lokalize edinsel fistüllerde ,intraabdominal
visserada, pelvik kırıklara bağlı oluşan fistüllerde, tek başına ya da cerrahiye ek olarak
kullanılabilen bir tedavi metodudur.Embolizasyon için koiller, balonlar, kas fragmanları
kullanılabilir.USG eşliğinde kompresyon tedavisi daha çok psödoanevrizma tedavisinde etkilidir
ancak fistül tedavisinde de kullanımı bildirlmiştir.Bu yeni ve cerrahi dışı girişimlere rağmen
kardiovasküler yetmezlikli kanamalı hastalarda ve diğer yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda
cerrahi yöntemler uygulanmalıdır.
Belirgin olarak büyüyen ve sonuçta extremite hipertrofisine ve ciddi kozmetik
problemlere nmeden olabilecek potansiyele sahip lezyonlara müdahale şarttır.Asemptomatik
olanlara gerekmez.AVM komplikasyonlarının da doğal olarak tedavi edilmesi gerekir.(kanama,
enfeksiyon, iskemi, ağrı, doku nekrozu, ülserler).Nadiren konjestif kalp yetmezliği gelişen ve
sekonder anevrizmatik değişiklikler gösterenlere cerrahi müdahale gerekli olabilir.
I-Cerrahi Dışı Tedaviler
-elastik kompresyon
-lazer (argon, CO2,Nd:YAG)
-skleroterapi (düşük şant lezyonunda %3 Na Tetradecyl ile)
-embolizasyon(perkütan kateter ile tek başına veya cerrahi ile kombine)
a-geçici: (cerrahi öncesi,kanamayı azaltmak için)
kan pıhtısı, jelatin sponge, mikrofibriler kollajen
b-kalıcı: (tedavi amaçlı)
çelik koiller,balonlar
II-Cerrahi Tedaviler
-Lokalize ve komplet rezeksiyonu mümkün olmadıkça AV fistüllerde proximal ligasyon
uygulanmaz
-Tek başına AVM agresif tedavi gerektirmez.Cerrahi ;kozmetik nedenler, ani progresyon, önemli
çevre dokularının tutulması, uzuv iskemisi, ağır ülser, tekrarlayan enfeksiyon, kanama, konjestif
kalp yetmezliği gibi sorunlar varlığında dikkatli palnlanmalıdır.
-Cerrahi öncesi veya tek başıan embolizasyon en etkili tedavi şekli gibi görünmektedir.
-Genelde tüm AVM’lerin sadece %20’sinde küratif rezeksiyon uygulanabilmektedir.
-Extremitedeki bir fistül için proximale uygulanan turnike kan kaybını azaltacaktır.
-Çok büyük AVM’lar için CPB geçici sirkülatuar arrest ve hipotermi kullanılabilmektedir.
-İntraoperatif Doppler lezyonları besleyen damarların tespitinde ve fistül yaygınlığını göstermede
kullanışlııdır.
-AVM’ların besleyici damarlarını oklüde etmek için kullanılan dikkatli seri ligasyon ile iyi
sonuçlar bildirilmiştir.Bu teknik ayrıca komplet rezeksiyon ile de birleştirilebilir ancak bu
durumda axial ya da arteriyel flep gereken geniş defektler oluşabilmektedir.
-Derin ve diffüz AVM’larda komplet eksizyon genelde mümkün olmamakta ve faydadan çok
zarar vermektedir.
SONUÇ
Lokal etkileri,sistemik ve hemodinamik sonuçlarına bağlı olarak travmatik fistüllerin çoğu
ve konjenital fistüllerin az bir kısmı cerrahi gerektirmektedir.Travmatik fistüllerde çok büyük
santral şantlar haricinde mortalite ve morbidite düşük ve sonuçlar yüz güldürücüdür.Konjenital
olgularda ise cerrahi tedavisadece 1/5 vakada uygulanabilmektedir.Tek başına ya da cerrahiye
kombine embolizasyon daha iyi sonuçlar vermektedir.Büyük yüksek şantlı extremite
malformasyonlarında radyolojik ve cerrahi tedavilerin kombinasyonuna rağmen kontrol güçtür ve
bazı olgularda amputasyon tek tedavi yöntemi olabilmektedir.