Prof. Dr.Serkan Güçlü

EDT’DE
PROFĠLAKTĠK SERKLAJ MI?
PROFĠLAKTĠK PROGESTERON MU?
PROF DR SERKAN GÜÇLÜ
ED sıklığı % 10
%14
Dünya genelinde her yıl 13 milyon ED oluyor*
Neonatal morbidite, mortalite ve uzun dönem
nörolojik sekel sıklığında artış
ABD de yıllık preterm yenidoğan bakımı ile ilgili
masraflar 26 milyar dolar.
ED’un 1 hft geciktirilmesi 3 milyar dolarlık azalmaya
neden oluyor**
ED etyolojisi tam olarak anlaşılmış değil bu da effektif
tedavi yöntemlerinin gelişimini engelliyor
*Jodie M Dodd Caroline A Crowther. The role of progesterone in prevention of preterm birth International Journal of Women’s Health 2009:1 73–
84
** STUART CAMPBELL. Universal cervical-length screening and vaginal progesterone prevents early preterm births, reduces neonatal morbidity
and is cost saving: doing nothing is no longer an optionUltrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 1–9
ED’U AZALTMAK İÇİN KULLANILAN
YÖNTEMLER
1. Primer Önleme Yöntemleri:
Profilaktik serklaj
Progesteron
Enfeksiyon tanı ve tedavisi (Bakteriel
Vaginozis, Tricomonas vb)
2. Tedavi Yöntemleri:
Tokoliz
Acil serklaj
Antibiyotik tedavisi
2. trimesterde (16-23 hft) saptanan kısa
servikal uzunluk (<25 mm) erken doğumu
öngörmede günümüzde kullanılan en iyi
belirteç olarak kabul edilmektedir.
Önceki gebelikte erken doğum olması da
rekürren erken doğum için önemli bir risk
faktörü olarak kabul edilmektedir (~2.5 kat).
Serviksin USG ile değerlendirilmesi:
Mesane boş olmalıdır.
Prob yerleştirilir, mesane amnion sıvısı ve fetusun prezente olan kısmı belirlenir
Orta hat sagital planda cx bulunur, internal ve external sefvikal os visüalize edilir.
Cx kanal uzunluğu, internal-external os arası ölçülerek yapılmalıdır.
15 sn süreyle fundal bası yapılarak ve hastadan ıkınması istenerek hunileşme olup
olmadığına bakılır.
Kısa serviks ya da erken doğum öyküsü olduğunda
Serklaj ve Progesteron tedavisi günümüzde en çok
başvurulan iki yöntemdir
Erken doğum yapma öyküsü olan hastalara
profilaktik serklaj yapalım mı?
Öyküsünde 1 veya fazla ikinci trimesterde gebelik kaybı
olan gebelere profilaktik serklaj uygulanmasını
destekleyen klinik kanıtlar sınırlıdır.
Bu grup gebelerle yapılmış randomize kontrollü
çalışmalar az sayıdadır ama buna rağmen profilaktik
serklaj bu tip hastalara sıkça yapılmaktadır.
Erken doğum açısından riskli gebelere profilaktik serklaj
yapılması ile ilgili 4 randomize çalışmanın sonuçları
4 randomize çalışmanın sonuçlarına göre <37 hft
doğum sıklığında anlamlı farklılık bulunmamıştır
9. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol. 1993;100:516–523.
10. Lazar P, Gueguen S, Dreyfus J, et al. Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm delivery. Br J
Obstet Gynaecol. 1984;91:731–735.
11. Lash RW, Isaacs S, McPherson K, et al. A randomized controlled trial of cervical cerclage in women at high-risk of spontaneous preterm
delivery. Br J Obstet Gynaecol. 1984;724–730.
12. Dor J, Shalev J, Mashiach S, et al. Elective cervical suture of twin pregnancies diagnosed ultrasonically in the first trimester following
induced ovulation. Gynecol Obstet Invest. 1982;13:55–60
Çok merkezli 1292 olguyu kapsayan randomize çalışmada
servikal yetmezlik öyküsü baz alınarak olgular profilaktik
serklaj ya da gözlem olarak olgular ikiye ayrılmış.
P Serklaj grubunda:
<37 hft doğumda istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir
azalma (26% versus 31%, P.07),
neonatal outcome açısından farklılık yok,
püerperal ateş ve ilaç kullanım sıklığında artış söz
konusu.
MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol. 1993;100:516–523.
Lazar ve ark yaptığı 506 olguluk benzer
randomize kontrollü çalışma sonucunda:
Profilaktik serklaj grubunda:
<37 hft doğum sıklığı ve neonatal outcome
açısından anlamlı farklılık yok
Serklaj grubunda hospitalizasyon süresi ve
tokolitik ilaç kullanma sıklığı daha fazla
Lazar P, Gueguen S, Dreyfus J, et al. Multicentred controlled trial of cervical
cerclage in women at moderate risk of preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol.
1984;91:731–735.
Servikal yetmezlik öyküsü olan (midtrimester kayıpları,
veya rekürren erken doğumlar) hastalara serklaj
yapılması konusunda literatürde çelişkili sonuçlar
bulunmaktadır.
Bu konuda üzerinde görüş birliğine varılmış bir guideline
olmamakla birlikte genellikle endikasyon obstetrisyenin
kişisel deneyimine göre konmaktadır.
Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in
women. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1). CD003253.
Fox NS, Chervenak FA. Cervical cerclage: a review of the evidence. Obstet Gynecol Surv
2008;63:58-65
Erken doğum yapma öyküsü + takiplerde kısa
serviks (<2.5 cm) saptanan olgularda profilaktik
serklaj yapalım mı?
Bir metaanalizde önceki gebeliğinde erken doğum
öyküsü olan ve 16-23 haftalarda serviksi <2.5 cm olan
hastalarda serklajın <24 hft ve <37 hft rekürren erken
doğum insidansını ve perinatal mortaliteyi azalttığı
gösterilmiştir.
Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on
ultrasonography: Meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet
Gynecol 2005;106:181–9.
Güncel bir metaanalizde kısa servikse serklaj ile erken
doğum yapma öyküsü olan hastalara yapılan serklajın
sonuçları karşılaştırılmıştır.
Bu çalışmanın sonucunda yazarlar tekil gebeliği ve
erken doğum yapma öyküsü olan hastalara serklaj
yapılması yerine, bu olguların USG ile servikal kısalma
açısından monitörize edilmelerinin daha uygun bir
yaklaşım olacağı sonucuna varmışlardır.
Bu olgularda serklajın kısa serviks gelişen gruba
(<2.5cm) yapılması önerilmiştir.
(Berghella V, Mackeen AD. Cervical length screening with ultrasound indicated cerclage compared with history-indicated cerclage for
prevention of preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011;118:148-55.)
Erken doğum öyküsü olmayan ama kısa
serviks saptanan hastalarda profilaktik serklaj
yapalım mı?
<2.5 cm serviks uzunluğu olan hastalar randomize bir
şekilde yatak istirahati ve profilaktik serklaj olmak
üzere iki gruba ayrılmış.
Bu çalışmada profilaktik serklaj grubunda
<24 hft erken doğum,
<34 hft erken doğum anlamlı bir şekilde daha az
bulunmuş (0/16 versus 7/14, P .002).
Ayrıca toplam perinatal morbidite de profilaktik serklaj
grubunda anlamlı olarak düşük saptanmış
Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, et al. Final results of the Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial
(CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:1106–1112.
113 gebe randomize olarak McDonald serklaj ve yatak
istirahati olarak iki gruba ayrılmış.
Bu çalışmada serklaj grubuyla yatak istirahati grubu
arasında <34 hft erken doğum açısından anlamlı bir
farklılık bulunmamış (34.9% versus 36.2%, P .80).
Perinatal mortalitede de anlamlı bir farklılık
saptanmamış (12.7%versus 11.9%, P .90)
Chorioamnionitis riski serklaj grubunda %20 iken yatak
istirahati grubunda % 10 olarak bildirilmiştir (P .20).
Rust OA, Atlas RA, Reed J, et al. Revisiting the short cervix detected by transvaginal ultrasound in the second
trimester: why cerclage therapy may not help. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:1098–1105
22-24 haftada <1.5 cm servikal uzunluğa sahip olguları
kapsayan çok merkezli randomize kontrollü bir
çalışmada 253 gebe Shirodkar usulü serklaj ve yatak
istirhati olarak iki grupta incelenmiş.
<33 hft doğum iki grupta da benzer (22% versus 26%).
Perinatal, maternal morbidite ve mortalite açısından
anlamlı farklılık saptanmamış
To MS, Alfirevic Z, Heath VC, et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women
with short cervix: randomised controlled trial. Lancet. 2004;363:1849–1853.
ÇOĞUL GEBELĠK olan olgularda profilaktik
serklaj yapalım mı?
Çoğul gebeliklerde erken doğumun engellenmesi
amacıyla serklaj yapılmasının yararlı olmadığına dair
görüş birliği vardır.
Bir metaanalizde bu durumda preterm doğum riskinin
2.1 kat arttığı vurgulanmıştır
(RR: 2.15; 95% CI: 1.15-4.01)
Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on
ultrasonography, meta-analysis of trials using individual patient level data. Obstet
Gynecol 2005;106:1819
Erken doğum yapma öyküsü olan
hastalara profilaktik progesteron verelim
mi?
Erken doğum riski taşıyan olgularda im ve
vaginal progesteron kullanımının etkinliğinin
değerlendirildiği birçok randomize çalışma
bulunmaktadır.
Coomarasamy A, Thangaratinam S, Gee H, Khan KS. Progesterone for the prevention of preterm birth: a critical evaluation of
evidence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;129:111-8
Dodd JM, Crowther CA, Cincotta R, Flenady VJ, Robinson JS. Progesterone supplementation for the prevention of preterm
birth: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:526-33
Dodd JM, Flenady VJ, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal progesterone for prevention of preterm birth. Cochrane Database
Syst Rev; 2009 [UPDATE)
Progesteronun EDT de muhtemel etki
mekanizmaları:
Gap-junction formasyonunun azalması
Oksitosin antagonizması
Calcium-calmodulin-myosin light chain
kinase sistem supresyonu
Servikal stabilizasyon
Anti inflamatuar etki
Erken doğum öyküsü olan tekil gebeliklere haftalık
17OHPC im uygulamasında:
Tedavi grubunda:
<37 hft doğum anlamlı düşük(RR: 0.66;95% CI: 0.54-0.81),
<35 hft doğum anlamlı olarak düşük (0.67; 0.48-0.93), ve
<32 hft doğum anlamlı olarak düşük (0.58; 0.37-0.91).
Meis PJ, Klebanoff M, Thorn E, et al. Prevention of recurrent preterm delivery
by 17 alpha hydroxy progesterone caproate. N Engl J Med 2003;348:2379-85
Tedavi grupları daha önce erken doğum yapılan
haftalara göre değerlendirildiğinde;
20-28 haftalar arası doğum yapma öyküsü olanlar ve
28-34 haftalar arası doğum yapma öyküsü olan
gruplar progesteron tedavisinden oldukça fayda
görmektedir,
34-37 hafta arası doğum yapma öyküsü olan
gruplarda ise kontrol grubuna göre progesteron
tedavisinin üstünlüğü saptanmamıştır.
MacKenzie R, Walker M, Armson A, Hannah ME. Progesterone for the prevention of preterm birth among
women at increase risk: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet
Gynecol 2006;194:1234–42
Yapılan bir metaanaliz sonucuna göre progesteron
tedavisi sayesinde erken doğumlarda yılda % 2’lik bir
düşme sağlanmakta ve bu preventif tedavi sayesinde
yılda 2 milyar dolara yakın ekonomik kayıp
önlenmektedir.
Bailit JL, Votruba ME. Medical cost savings associated with 17 alphahydroxyprogesterone caproate. Am J Obstet Gynecol
2007;196:219.e1e7.
Armstrong J. 17 Progesterone for preterm birth prevention: a potential $2 billion pportunity. Am J Obstet Gynecol 2007;196:194-5
Şubat 2011 yılında öyküsünde en az 1 erken doğum olan
ve tekil gebeliğe sahip olgulara erken doğumun
önlenmesi amacıyla profilaktik 17OHPC tedavisi FDA
tarafından onaylandı.
Ġkiz gebelikte profilaktik progesteron kullanımının
faydası var mıdır?
Yapılan çalışmalarda 17OHPC tedavisinin ikiz
gebeliğe sahip hastalarda erken doğumu
önlemede faydası bulunmadığı bildirilmiştir.
Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM, et al. A trial of 17alpha hydroxy
progesterone caproate to prevent prematurity in twins. N Engl JMed
2007;357:454-61
Vaginal progesteron profilaksisinin ikiz gebeliğe
sahip hastalarda erken doğumu önlemede
faydası bulunmadığı bildirilmiştir
Norman JE, Mackenzie F, Owen P. Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy
(STOPPIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled study and meta-analysis. Lancet 2009 Jun
13;373(9680):2034-40.
Vaginal progesteron profilaksisinin yüksek riskli
ikiz gebeliğe sahip (kısa serviks/erken doğum
öyküsü olan) hastalarda da erken doğumu
önlemede faydası bulunmadığı bildirilmiştir
Klein K, Rode L, Nicolaides KH, Krampl-Bettelheim E, Tabor A; PREDICT Group Vaginal micronized progesterone
and risk of preterm delivery in high-risk twin pregnancies: secondary analysis of a placebo-controlled
randomized trial and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Sep;38(3):281-7.
Kısa serviks saptanan hastalarda profilaktik
progesteron verelim mi?
İlk prospektif randomize klinik çalışmada <15 mm serviks olan
413 gebede vaginal progesteron (24-34 hft arası 200 mg jel) ve
plasebo karşılaştırılmış.
Progesteron grubunda <34 hft erken doğum anlamlı bir şekilde
düşük (19.2% vs. 34.4%; relative risk, 0.56; 95%[CI], 0.36 to 0.86).
Fonseca EB, Celik E, Parra M et al. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short
cervix. N. Engl.J. Med. 357(5), 462–469 (2007)
Diğer randomize plasebo kontrollü klinik çalışmada da
progesteron vaginal jel kısa serviksli olgularda erken doğum
sıklığını anlamlı bir şekilde azaltmış
DeFranco EA, O’Brien JM, Adair CD et al. Vaginal progesterone is associated with a
decrease in risk for early preterm birth andimproved neonatal outcome in women with a short cervix: a
secondary analysis from a randomized, double-blind, placebo controlled trial. Ultrasound Obstet. Gynecol.
30(5), 697–705 (2007)
Çok merkezli randomize plasebo kontrollü güncel bir araştırmada 450 olgu
intravaginal progesteron jel ve plasebo olarak iki gruba ayrılmış.
İntravaginal progesteron jelin kısa serviksli olgularda (10-20 mm) erken
doğumu effektif bir şekilde önlediği bildirilmiştir.
Bu uygulama ile <28 hft, <33 hft ve < 35 hft erken doğum sıklığında azalma, RDS
da azalma ve sonuçta neonatal morbidite ve mortalitede azalma olduğu
vurgulanmıştır.
Hassan SS, Romero R, Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a
multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:18-31
Bu çalışmada özellikle progesteronun kısa serviksli hastalarda da klinik olarak
etkinliğinin gösterilmesi, sadece öyküsünde erken doğum olan hastalarda değil
bu hasta grubunda da kullanılması düşüncesini desteklemektedir.
Bu formulasyon ile ilgili FDA onayı için gerekli değerlendirmeler yapılmaktadır.
Erken doğum öyküsü olan ve/veya kısa serviksli
olgularda serklaj ve progesteron uygulamasının, additif
etkisi var mıdır?
Önceden ED yapan 1014 olgu 16-22 Gebelik haftaları
arasında kısa serviks açısından değerlendirilmiş.
300 olguda Cx< 2,5 cm bulunmuş.
Cx < 2,5 cm olan 300 olgudan randomize bir şekilde 148
ine serklaj yapılmış, 152 sine yapılmamış
Serklaj yapılan 148 olgudan 47 si 17OHP tedavisi almış,
101’i 17OHP tedavisi almamış
Serklaj yapılmayan 152 olgudan 52 si 17OHP tedavisi
almış, 100’ü 17OHP almamış
Vincenzo BERGHELLA, Dana FIGUEROA, Jeff M. SZYCHOWSKI. 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate for the prevention of
preterm birth in women with prior preterm birth and a short cervical length. Am J Obstet Gynecol. 2010 April ; 202(4): 351
Erken doğum öyküsü+ kısa serviksli
hastalara yapılan serklaj sonrası 17OHPC
tedavisinin additif bir etkisi görülmemiş
Erken doğum öyküsü+ kısa serviksli serklaj
yapılmayan hastalara 17OHPC verilmesi <24
hft previabl doğum sıklığını ve perinatal
ölüm sıklığını azaltmış
17OHPC tedavisinin kısa serviksli olgularda
erken doğum riskini azalttığına dair
randomize klinik çalışmalardan elde edilmiş
net bir veri bulunmamaktadır
SON SÖZ
Erken doğum yapma öyküsü olan hastalara profilaktik serklaj yapalım mı?
 Yapmayalım
Erken doğum yapma öyküsü + takiplerde kısa serviks (<2.5 cm) saptanan olgularda
profilaktik serklaj yapalım mı?
 Yapabiliriz
ÇOĞUL GEBELĠK olan olgularda profilaktik serklaj yapalım mı?
 Yapmayalım
Erken doğum öyküsü olmayan ama kısa serviks saptanan hastalarda profilaktik serklaj
yapalım mı?
 Yapılabilir.
Erken doğum yapma öyküsü olan hastalara profilaktik progesteron verelim mi?
 Tekil gebeliklere verelim
Ġkiz gebelikte profilaktik progesteron kullanımının faydası var mıdır?
 Yok gibi
Kısa serviks saptanan hastalarda profilaktik progesteron verelim mi?
 Vaginal progesteron verelim
Erken doğum öyküsü olan ve/veya kısa serviksli olgularda progesteron ve serklaj
uygulamasının, additif etkisi var mıdır?
 Yok gibi
SABRINIZ ĠÇĠN TEġEKKÜRLER
Serklajdan fayda görebilecek alt grupların
saptanması amacıyla IL-8 gibi inflamatuar
belirteçler erken doğum riski yüksek olan
olgularda faydalı olabilir.
Sakai M, Shiozaki A, Tabata M, et al. Evaluation of effectiveness
of cerclage of a short cervix according to interleukin-8 in
cervical mucus. Am J Obstet Gynecol 2006;194:14-9.