Oligohidramnios ve Sonuçları

Amniyotik Sı
Sıvı
Oligohidramnios ve
Sonuçları
Prof. Dr. Lü
Lütfü
tfü S. ÖNDEROĞ
NDEROĞLU
y Amniyotik sıvı, fetüsün gelişimi için gerekli
olan koruyucu düşük rezistanslı ortamı sağlar.
y Görevleri
y Fetüs’ü anne karnına gelebilecek travmalardan
koruma
y Umbilikal kordun fetüs ve uterus arasında
sıkışmasını önlemek
y Antibakteriyel
y Sıvı ve bazı besinler için rezervuar görevi
y Fetal akciğer, kas iskelet sistemi ve gastrointestinal
sistemin gelişimi için bazı büyüme faktörlerini
bulundurması
Tanı
Tanım
Sıklı
klık
y Oligohidramnios
y Haftasına göre beklenen miktardan daha az sıvı
gözlenmesi
y Gebeliklerin %0,5-8 ‘inde gözlenir
y Tanı Ultrasonografik olarak konulur
y Kalitatif
• Hafif
• Orta
• Ciddi
y
y Sıklığı değiştiren faktörler
y Tanı kriterleri
y Çalışılan populasyon (yüksek riskli, düşük riskli)
y Kullanılan sınır (hafif, orta ve şiddetli için)
y Gestasyonel yaş
Kantitatif
• Amniyotik Sıvı İndeksi (AFI)
Oligohydramnios: a review. Peipert JF; Donnenfeld AE. Obstet Gynecol Surv 1991 Jun;46(6):325-39
The four-quadrant assessment of amniotic fluid volume: an adjunct to antepartum fetal heart rate testing. Rutherford SE; Phelan JP; Smith CV;
Jacobs N Obstet Gynecol 1987 Sep;70(3 Pt 1):353-6.
Patofizyoloji
Amniyon
miktarı
miktarı
Amniyotik sı
sıvı miktarı
miktarı
Amniyotik
kaviteye giren
sıvı miktarı
Fetal
urinasyon
Fetal Renal
Kan Akımı
Maternal
Fetal Akciğer
Sekresyonu
Oral nasal
sekresyonlar
Amniyon
sıvı miktarı
Fetal
Amniyotik kaviteden
çıkan sıvı miktarı
Fetal
solunum
Transmembr
anöz geçiş
Fetal
yutkunma
Plasental
Fetal Hemodinami
Brace RA, Wolf EJ: Normal amniotic fluid volume changes throughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:382-388.
Etiyoloji
Etiyoloji
İlk trimester
MATERNAL
FETAL
PLASENTAL
Uteroplasental
yetmezliğ
yetmezliğe neden
olan durumlar
Kromozomal
anomaliler
Ablatio
Konjenital anomaliler
TTTS
Preeklampsi
Büyüme kı
kısıtlı
tlılığı
Plasental tromboz
Kronik Hipertansiyon
Postterm gebelik
Plasental Enfarkt
Kollajen Vaskü
Vasküler
Hastalı
Hastalıkl
Membran rü
rüptü
ptürü
İDİOPATİ
OPATİK
y Nadir ve nedeni genelde bilinmez
y <10 hafta amniyotik sıvı kaynağı
• Plasentanın fetal yüzünden
• Transmembranöz
• Embryo
y Tanı
y Ortalama kese boyutu – CRL <5mm,
y Ortalama kese boyutu / CRL < Normal
Nefropati
Trombofili
Etiyoloji
Etiyoloji
İkinci trimester
y Amniyotik sıvı
kaynağı
Plasenta, embryo
y Fetal idrar
y
y Fetal idrar oluşumunu
engeleyen anomaliler
y Membran rüptürü
y Amniosentez
y Daha nadir olarak
Maternal veya
plasental faktörler
Üçünc
ü trimester
Üçüncü
y Üçüncü trimesterde
Oligohidramnios ile ilişkili
anomaliler
Renal
94 (65)
Multiple
17 (12)
Anöploidi
12 (8)
CNS
7 (5)
İskelet sistemi
5 (4)
Kardiyovasküler Sistem
4 (3)
Diğer
4 (3)
Total
145
oluşan
oligohidramnios
genelde
y
y
pPROM
Uteroplasental
yetmezlik
Hill, LM. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:314.
Tanı
Tanı
Tanı
Tanı
y Amniyotik sıvı miktarını belirlemede en hassas
y Klinik
y Subjektif olarak
y Fundus yüksekliği
yöntemler
y
Direkt ölçüm; Histerotomi sırasında
• Hassas bir yöntem değil ama oligohidramnios tanısını koyma
hassasiyetinden daha yüksek
• Pratik olarak uygulanabilir değil
y
Boya dilüsyon yöntemi
• Daha kesin sonuç veriyor fakat invazif bir işlem
• Belli bir miktar boya vererek öncesi ve sonrasındaki,
konsantrasyon hesaplanıp amniyotik sıvı hacmi hesaplanabilir.
• Pratik değil
y
Ultrasonografi
• Günümüzde kullanılan yöntem
• Amniyotik sıvının ultrasonografik değerlendirilmesinde 5 ayrı
yöntem vardır
Queenan JT, Am J Obstet Gynecol 1970; 108(3):349-355.
Brans YW et al.Pediatr Res 1989; 25(4):377- 382.
Ultrasonografi
En derin vertikal
cep
AFI
olarak en derin
cepte bulunan
amniyotik sıvı
miktarı vertikal
olarak ölçülür
y Tanı
y Ultrasonografik olarak
dört kadranda bulunan
vertikal cepler ölçülür ve
toplanır.
y Kord ve ekstremite
alanları hesaplanmaz
y En hassas
ultrasonografik test
y Tanı
y 0-5, oligohidramnios
y 5,1-25cm, normal
y >25cm, polihidramnios
0-2cm, oligohidramnios
2,1-8cm, Normal
y >8cm, polihidramnios
y
y
Chamberlain, PF, Manning, FA, Morrison, I, et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid: I the relationship of marginal and decreased
amniotic fluid volumes to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:245
En geniş
geniş cep çapı
apı
ölçüm
çümü
y En geniş amniyotik cep bulunur,
y Vertikal ve horizontal ölçümler çarpılır
y Tanı
y 0-15cm, oligohidramnios
y 15,1-50cm, normal
y >50cm, polihidramnios
Magann, EF, Nolan, TE, Hess, LW, et al. Measurement of amniotic fluid volume: accuracy of ultrasonography techniques. Am J Obstet Gynecol
1992; 167:1533.
Ultrasonografi
Amniyotik Sı
Sıvı
İndeksi
y Amniotic Fluid Index–
y Ultrasonografik
Ultrasonografi
Ultrasonografi
Subjektif
yAmniyotik sıvının gözlemsel
olarak değerlendirilmesi
Magann, EF, Perry, KG Jr, Chauhan, SP, et al. The accuracy of ultrasound evaluation of amniotic fluid volume in singleton pregnancies: the
effect of operator experience and ultrasound interpretative technique. J Clin Ultrasound 1997; 25:249.
Rutherford, SE, et al. The four-quadrant assessment of amniotic fluid volume: an adjunct to antepartum fetal heart rate testing. Obstet Gynecol
1987; 70:353
Magann EF et al. The amniotic fluid index, single deepest pocket, and two-diameter pocket in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol
2000; 182(6):1581-1588.
Ultrasonografi
2x1cm ve 2x2cm
cep ölçüm
çümü
y En az bir amniyotik cepte 2x1 veya 2x2
cm’lik amniyotik sıvının olması,
y 2x1 ölçümü Biofizik Profili ilk çıktığında
amniyotik sıvının değerlendirilmesi için
önerilen testti.
y Bu testlerin değerliliği tartışmalı
Magann, EF, Isler, CM, Chauhan, SP, Martin, JN Jr. Amniotic fluid volume estimation and the biophysical profile: a confusion of criteria. Obstet
Gynecol 2000; 96:640
Değ
Değerlendirme
y
Maternal Hikaye
y
y
Fizik Muayene
Ultrasonografi
y Medikasyon
y Medikal komplikasyon
y
y
y
y
Fetal Biometri
Fetal Anomali
Fetal Anöploidi
Plasenta
y
Vajinal muayene
y
Fetal Karyotip
y Posterior göllenme
y Fetal fibronectin
y Bulgu varlığında
Tedavi
Tedavi
yUzun dönem etkili tedavi
seçeneği yok
Amnioinfü
Amnioinfüzyon
y Diagnostik Amnioinfüzyon
• Kısa dönemde fetal anomali varlığının araştırılması
için
• 200mL SF transabdominal olarak verilmesi ile yeterli
fetal anatomi değerlendirmesi %51’den %77’ye
çıkar.
y Terapotik Amnioinfüzyon
• İdiopatik oligohidramnios veya erken membran
rüptürü varlığında seri transabdominal
amnioinfüzyon ile gebeliğin devamı
• Deneysel
Pryde, PG et al. Severe oligohydramnios with intact membranes: an indication for diagnostic amnioinfusion. Fetal Diagn Ther 2000; 15:46
Turhan, NO, Atacan, N. Antepartum prophylactic transabdominal amnioinfusion in preterm pregnancies complicated by oligohydramnios. Int J
Gynaecol Obstet 2002; 76:15.
Locatelli, A et al. Predictors of perinatal survival in a cohort of pregnancies with severe oligohydramnios due to premature rupture of membranes
at <26 weeks managed with serial amnioinfusions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 128:97
Tedavi
Amnioinfü
Amnioinfüzyon
y Sonuçlar
y Tekrarlayan variable deselerasyonlar varlığında
amnioinfüzyon etkili bir metod.(Grade 2b)
• Profilaktik olarak uygulanması hakkında yeterli veri yok
y Tekrarlayan variable deselerasyonlar varlığında
amnioinfüzyon sezaryen oranlarını azaltabilir.(Grade 2c)
• Rutin uygulanımı sezaryen oranlarını değiştirmez.
y Amnioinfüzyonun mekonyum’a bağlı perinatal
Tedavi
y Maternal Hidrasyon
y Maternal IV veya oral hidrasyon ile maternal plasma
osmolalitesi ve Na düzeyini azaltıp plasental kan akımını,
fetal renal akımını arttırıp kısa süreli düzelme
sağlanabilir.
y + Desmopressin ?
komplikasyonları azalttığına yönelik yeterli veri yoktur.
(Grade 2b)
y Oligohidramnios varlığında amnioinfüzyon görüntü
kalitesini arttırabilir.
y Amnioinfüzyon’un eksternal sefalik versiyonu
kolaylaştırıldığına yönelik yeterli veri yoktur.
Hofmeyr, GJ. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour The Cochrane Library 2007,
Hofmeyr, GJ, Gulmezoglu, AM. Maternal hydration for increasing amniotic fluid volume in oligohydramnios and normal amniotic fluid volume.
Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD000134.
Tedavi
Yönetim ve Sonuç
Sonuçlar
y Fetal Zarların Yamaları
y 1. trimester
y İlk trimesterde oligohidramnios sık
y Membran rüptürü varlığında rüptürü
onarabilecek maddeler
•Deneysel
• Ürün ve klinik protokol yok
Quintero, RA. New horizons in the treatment of preterm premature rupture of membranes. Clin Perinatol 2001; 28:861.
Young, BK, Roque, H, Abdelhak, YE, et al. Minimally invasive endoscopy in the treatment of preterm premature rupture of membranes by
application of fibrin sealant. J Perinat Med 2000; 28:326
gözlenmez
yKötü prognozlu
y Genelde spontan abortus ile sonuçlanır
y Aile prognoz hakkında bilgilendirilmelidir.
Yönetim ve Sonuç
Sonuçlar
Yönetim ve Sonuç
Sonuçlar
y 2. Trimester
y 3. Trimester
Yönetim stratejisi ve gebelik sonuçları altta yatan
nedene bağlıdır.
y Hafif, orta izole oligohidramnios
y
• İyi prognozlu
• İzlem
y
y
• 2. trimester oligohidramnios perinatal survi %10
• 3. trimester oligohidramnios perinatal survi %85
y
Ciddi oligohidramnios
Pulmoner hipoplazi
İskelet deformiteleri
Kontraktürler
Preterm eylem
3. trimester oligohidramnios varlığında kötü
prognostik faktörler
• Umbilikal kordon kompresyonu
• Uteroplasental yetmezlik
• Mekonyum aspirasyonu
• Fetal anomali, Ablasyo, pPROM, IUGR varlığında prognoz kötü
• Devam eden gebeliklerde
•
•
•
•
Tanı zamanının 3. trimester olması daha iyi prognoz
y
Akut veya kronik fetal durumlar açısından
değerlendirme yapılmalıdır.
Shipp, TD, Bromley, B, Pauker, S, et al. Outcome of singleton pregnancies with severe oligohydramnios in the second and thirs trimesters.
Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7:108.
Yönetim ve Sonuç
Sonuçlar
y AFI <5cm
Kontraksiyon varlığında fetal monitorizasyon ile
doğum
y Daha erken haftalarda 2/hafta takip
y
• Biyofizik profil
• Modifiye Biyofizik profil (NST ve AFI)
• Doppler
TEŞEKKÜRLER….
• IUGR varlığında Umbilikal arter, MCA ve Dv doppleri
• IUGR olmadan izole oligohidramnios varlığında Doppler
• Normal Umbilikal arter S/D oranı ile perinatal mortalite daha az
• İatrojenik prematuriteyi azaltabilir
• MCA ile ilişkisi şüpheli.
Carroll, BC, Bruner, JP. Umbilical artery Doppler velocimetry in pregnancies complicated by oligohydramnios. J Reprod Med 2000;45:562.
Skotnicki, MZ, Rybaczuk, M, Urban, J. [Doppler examination of fetal cerebral circulation in pregnancies complicated with idiopathic
oligohydramnios]. Ginekol Pol 2004; 75:128.
Tedavi
Amnioinfü
Amnioinfüzyon
y İşlem
y Transabdominal
y Transservikal
y Kontraendikasyonlar
y Transvajinal olarak yapılacak durumlarda
plasenta previa varlığı
y Transabdominal yapılacak durumlarda
plasentanın anteror yerleşimli olması
Tedavi
Amnioinfü
Amnioinfüzyon
y Endikasyonları
y Tekrarlayan Variable deselerasyonların
engellenmesi
y Mekonyum aspirasyonunun önlenmesi
y FHR deselerasyonlarına bağlı olarak
sezaryenin engellenmesi
y Fetal anomalilerin değerlendirilmesinde
görüntü kalitesinin arttırılması
y Eksternal sefalik versiyona yardımcı olması
Up to date 15.3
Tedavi
Amnioinfü
Amnioinfüzyon
Hofmeyr, GJ. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour The Cochrane Library 2007,
Tedavi
Amnioinfü
Amnioinfüzyon
Hofmeyr, GJ. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour The Cochrane Library 2007,
Tedavi
Amnioinfü
Amnioinfüzyon
Hofmeyr, GJ. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour The Cochrane Library 2007,
Tedavi
Amnioinfü
Amnioinfüzyon
Hofmeyr, GJ. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour The Cochrane Library 2007,
Tedavi
Amnioinfü
Amnioinfüzyon
Hofmeyr, GJ. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour The Cochrane Library 2007,
Tedavi
Amnioinfü
Amnioinfüzyon
Hofmeyr, GJ. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour The Cochrane Library 2007,
Tedavi
Amnioinfü
Amnioinfüzyon
Hofmeyr, GJ. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour The Cochrane Library 2007,
Tedavi
Amnioinfü
Amnioinfüzyon
Hofmeyr, GJ. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour The Cochrane Library 2007,
Tedavi
Amnioinfü
Amnioinfüzyon
Hofmeyr, GJ. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour The Cochrane Library 2007,
Tedavi
Amnioinfü
Amnioinfüzyon
Hofmeyr, GJ. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour The Cochrane Library 2007,
Tedavi
Amnioinfü
Amnioinfüzyon
Hofmeyr, GJ. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour The Cochrane Library 2007,
Tedavi
Amnioinfü
Amnioinfüzyon
Hofmeyr, GJ. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour The Cochrane Library 2007,