Diyaliz Yeterliliği - Çocuk Nefroloji Derneği

Diyaliz Yeterliliği
Dr. Mesiha Ekim
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı
8. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi
29.10.2014
Antalya
Yeterli solüt klirensi
Yeterli beslenme
Asit-baz dengesi
Büyüme
Oyun
oynayabilme
Diyaliz Yeterliliği
Okula gidebilme
Anemi kontrolü
Erişkin yaşama
hazırlık
Psikolojik durum
ve sosyal gelişme
Kan basıncı kontrolü
Volüm kontrolü
Başlangıçta “yüksek üre klirensi sağlanması –
Küçük moleküllü solüt klirensi” gibi mekanik yaklaşımlarla diyaliz yapıldı
Morbidite azalmasına karşın mortalite azaltılamadı
Diyaliz dozu ile mortalite ve morbidite ilişkili
Lowrie EG, et al. National Cooperative Dialysis Study (NCDS) N Eng J Med 1981;305:1176‐1181 Erişkin hastalarda diyaliz dozu ile alınan sonuçlar lineer uyum göstermiyor. Diyaliz başına üre klirensi düşük olanlarda Hastaneye yatış /ölüm
Gotch FA, Sargent JA. Mechanistic analysis of the NCDS. Kidney Int 1985;28:526‐534
Üre klirensini arttırmakla beklenen sonuçlar alınamadı
KBH Evre 5 hastalarında yıllık mortalite 2002 yılında
ABD’inde >%20
HEMO Study %17
Eknoyan G, et al. N Eng J Med 2002;347:2010‐2019
Japon verilerinde mortalite %10 Diyaliz dozu ile bu fark açıklanamıyor
Goodkin DA, et al. AJKD 2004;44:16‐21
Mortalite, morbiditenin azaltılması ve yaşam kalitesinin artması için
Diyaliz dozunun yeterli olması temel ancak yeterli değil
Küçük moleküllü toksik maddeler dışındaki diğer toksik maddelerin giderilmesi
Çeşitli nedenlerle oluşan, endotel hasarı yaratan enflamasyonun önlenmesi Kalsiyum Fosfor metabolizmasının düzenlenmesi
Beslenme
Rezidü böbrek fonksiyonlarının korunması
Bargman JM, et al. CANUSA Study J Am Soc Nephrol 2001;12:2158‐2162
Hemodiyaliz Etkinliği
Minimum kabul edilebilir tedavi
– Bulantı, kusma, asidoz, ansefalopati gibi üremik semptomların önlenmesi hedeflenir
Optimum tedavi
– Uzun sürede etkili olacak tedavi hedeflenir – Düşük morbidite ve mortalite
– Rehabilitasyon
– Yaşam kalitesinin artması Çocuklarda Neden Etkin Diyaliz?
12‐18 yaş 477 çocukta KDOQI rehberine uygun HD yeterliliği sağlandığında hastanede yatma riski azalır
Gorman G, et al. AJKD 2006;47:285‐293
Uzun süreli HD yapılan çocuklarda diyaliz dozu ve yeterli beslenme, normal büyümeye yardım eder
Tom A, et al. J Pediatr 1999;134:464‐471
Diyaliz Yeterliliği Ölçümü
Düşük molekül ağırlıklı solüt (üre) klirensi
– Üre Kinetik Model (KT/V)
– Üre azalma oranı (URR)
nPCR (normalized Protein Catabolic Rate)
Üre Kinetik Model
Kt/V
K
Diyalizerin üre klirensi (mL/dak)
t
Diyaliz süresi (dak) V
Üre dağılım volümü (Total vücut suyu ‐ mL)
Kt/V (birimsiz)
Üre Kinetik Model Basitleştirilmiş Single‐pool Kt/V (spKt/V)
Daugirdas formülü (www.Kt‐v.net) (www.hdcn.com)
spKt/V= ‐ln(C1/C0‐008t) + (4‐3.5C1/C0)UF/BW
C0
C1
t UF
BW
: Diyaliz öncesi BUN (mg/dL)
: Diyaliz sonrası BUN (mg/dL)
: Diyaliz süresi (saat)
: Ultrafiltrasyon (kg)
: Hastanın diyaliz sonu vücut ağırlığı (kg)
Postdiyaliz Üre Rebound ölçülemez
Daugirdas JT. Adv Ren Replace Ther 1995;2:295‐304
Goldstein SL, et al. Pediatr Nephrol 2006;21:1161‐1166
Equilibrated Kt/V (eKt/V)
Diyaliz sonu “Üre Rebound” göz önüne alınır
AV fistül veya Greft olanlarda (AV)
eKt/V = spKt/V – (0.6 x spKt/V )/T + 0.03
Kateter olanlarda (VV) eKt/V = spKt/V – (0.47 x spKt/V)/T + 0.02
T: diyaliz süresi (saat)
Hothi DK, Geary DF. Comprehensive Pediatric Nephrology, eds Geary DF, Schaefer F. 2008; 867‐893
Diyaliz Dozunun Ölçüm Yöntemleri (KDOQI ‐2006)
Haftada 2 veya 3 gün diyaliz tedavisi için
–
–
–
–
–
–
spKt/Vüre hesaplanması
Dengelenmiş Kt/V (eKt/V)
Diyalizat üre izlemi
Üre azalım oranı (URR)
Kinetik modelle yapılan dpKt/Vüre
Diyalizat solut giderim indeksi (SRI)
Daha sık diyaliz için:
– Standart Kt/Vüre
– Normalize Kt/Vüre
Am J Kidney Dis 2006;48(suppl 1):S s 2006;48(suppl 1):S23
Hemodiyalizde Kt/V Ölçüm Yöntemleri
Double‐pool Kt/V
Post diyaliz plazma üre rebound göz önüne alınır. En doğru yöntem kabul edilir.
Diyaliz sonrası 60. dakikada kan üre düzeyi gerekli. En doğru olan ama bu nedenle yapmak zor. Kullanımı sınırlı
Single‐pool Kt/V Pratik, erişkin çalışmalarda morbidite ile ilişkisi doğrulanmış KDOQI’ye göre iki yöntemle yapılır
1. Yavaş kan akımı metodu
• Diyaliz sonunda diyalizat akımını kes, UF olabildiğince azalt
• Kan akım hızını 15 saniye 100ml/dak altına düşür
• Kan örneği al
2. Diyalizatı durdurma metodu
• Diyaliz sonunda diyalizat akımını durdur, UF olabildiğince azalt
• Kan akımını hızını normal hızda 3 dakika sürdür
• Kan örneği al
Am J Kidney Dis 2006;48(suppl 1):S26
Üre Kinetik Model (Kt/V) www.hdcn.com
www.Kt-v.net
www.davita.com
Üre Azalma Oranı (URR)
Diyaliz işlemi sırasında kan üre düzeyindeki
azalmanın % olarak ifadesidir
URR = (1-Ct/C0 x 100)
13473 hastada yapılan çalışmada
URR < %60 ise Mortalitede %28 artış gözlenmiş
Owen VF, et al. NEJM 1993;329:1001‐1006
Morbiditeyi belirlemede primer diyaliz yeterlilik ölçümü
olarak güvenilir yöntem değil çünkü her URR değerinde
Kt/V’de farklılıklar görülebilir.
İngiltere 10 Çocuk Diyaliz Merkezi
5‐18 yaş, 32 hasta
URR ve spKt/V değerlendirilmiş
Sonuç: İki yöntemdeki bulgular uyumlu değil, spKt/V kullanılması daha uygun
nPCR (normalized Protein Catabolic Rate)
Diyaliz yeterliliğini hesaplamak için indirekt yöntem
Yeterli diyaliz yapılmayan hastalarda sıklıkla malnutrisyon gelişir
Uzun süreli HD yapılan çocuklarda diyaliz dozu ile birlikte yeterli beslenme ile normal büyümeyi sağlanabilir
Tom A, et al. J Pediatr 1999;134:464‐471
nPCR
Goldstein formülü
nPCR = 5.43 x G/V + 0.17
G = (Prediyaliz BUN x Prediyaliz V) ‐ (Postdiyaliz BUN x Postdiyaliz V) / T
G: Üre yapım hızı (mg/dak)
V:
Total vücut sıvısı = VA (kg) x 0.58
T:
Diyaliz sonundan bir sonraki diyalize kadar geçen zaman (dak)
Hemodiyaliz Yeterliliği İçin Yayınlanmış Rehberler
Kaynak
Üre Klirensi
Diğer
KDOQI, erişkin
Minimal spKt/V = 1.2
Hedef spKt/V = 1.4
URR = %65
URR = %70
KDOQI, çocuk
spKt/V > 1.4
Beslenmeyi değerlendir (nPCR)
Optimal UF
Avrupa, erişkin eKt/V > 1.2
spKt/V = 1.4
dp Üre Kinetik tercih edilir
Avrupa, çocuk
Beslenmeyi değerlendir (nPCR)
Büyüme ve kalp fonksiyonlarını
izle
eKt/V ≥ 1.2-1.4
Hothi DK, Geary DF. in Comprehensive Pediatric Nephrology eds Geary DF, Schaefer F. 2008,p 867‐894
EBP Guidelines ‐ Nephrol Dial Transplant 2002;17(suppl7):17‐20
EPDWG ‐ Fischbach M, et al. Pediatr Nephrol 2005;20:1054‐1066
Çocuklarda Düşük Moleküllü Solüt Klirensi Yeterli mi?
Üre Kinetik Model ‐ Kt/V
Üre azalma oranı
dikkate alınarak yapılan erişkin çalışmalarından elde edilen hedefler çocuk hastaların büyüme ve gelişmelerini dikkate almıyor
National Cooperative Dialysis Study 1981 ile başlayan, solüt klirensini arttırmaya yönelik çalışmalardan yeterli sonuç alınamadı
Diyalizde morbidite ve mortaliteyi azaltmak için küçük moleküllü solüt klirensi dışında bir şeyler yapmak gerekiyor
Guideline 11: Diyaliz dozu ve sonuç
– sadece “düşük moleküllü üre klirensi” reçetesi midir?
– minimum Kt/Vüre düzeyinin 1.2‐1.4 olmasının istenebilir olduğu düşünülmektedir; yeterlilik testleri ayda bir kez yapılmalıdır
– diyaliz ve rezidü renal düşük moleküllü solüt klirensi eşdeğer değildir
Diyaliz reçetesi sadece “üre diyaliz dozu” değildir, optimum olmadan önce yeterli olmalıdır Optimum diyaliz dozu tartışmalı olmakla beraber minimum Kt/V 1.2‐1.4 olması beklenir. Kt/V ve nPCR arasındaki matematiksel ilişki nedeniyle her iki parametrenin, ulaşılması gereken “üre diyaliz dozu”nun belirlenmesinde etkisi vardır
Diyaliz dozu artışının beslenmeye direkt etkisi vardır
Uzun süreli HD yapılan çocuklarda artmış diyaliz dozu ile birlikte yeterli beslenme normal büyümeye yardım eder
Table 6. Çocuklarda Hemodiyaliz Reçetesi: optimumdan önce yeterli
Diyaliz modeli (birçok çocukta antihipertansif tedavi almaksızın) yeterli kan basıncı kontrolü, normal myokardiyal morfoloji ve fonksiyonu sağlayabilmelidir
Diyaliz doz reçetesi sadece üre diyaliz dozu olmamalıdır. Sadece “middle molecules” değil fosfat gibi diğer üremik toksinlerin giderilmesi
de düşünülmelidir
Kuru ağırlığa ulaşmak için diyaliz sıklığı ve süresi, ultrafiltrasyonu tolere edecek şekilde ayarlanmalıdır. UF hızı saatte, vücut ağırlığının %1,5±0,5’ini aşmamalıdır (teorik olarak seans başına vücut ağırlığının %5’inden fazla olmamalıdır)
Yeterli protein ve kalori alımını sağlamak için düzenli diyet kaydı önemlidir. Üre kinetik değerlendirmesi sadece üre diyaliz dozunu hesabı (ör.Kt/V) değil aynı zamanda PCRn hesaplanması ile protein alımının belirlenmesidir. KDOQI 2006
Guideline 8. Pediatric Hemodialysis Prescription and Adequacy
8.2.1. Her ay spKt/V değerlendirilmeli , çocuk ve adolesanlarda minimum sp Kt/V 1.2 olmalıdır
8.2.2. Beslenme durumu hemodiyalizin temel ögesidir. Üre Kinetik Modelden yararlanılarak veya diğer yöntemlerle her ay nPCR değerlendirilmelidir
8.2.3. Postdiyaliz kan örneği yavaş diyaliz yönteminde erişkinlerde olduğu gibi yapılır
8.3. Yeterli Diyaliz reçetelendirmesi
8.3.1. Çocuklar en az erişkinlere önerilen diyaliz dozu almalıdır
8.3.2. Küçük çocuklar daha fazla dozda diyaliz ve aynı yaş için önerilenden >%150 protein almalıdır
Am J Kidney Dis 2006;48 (suppl 1):S 44
HD etkinliğini arttırmak
Mortalite ve Morbiditeyi azaltmak için Kt/V
K
Solüt Klirensi
arttırılarak yeterince
azaltılamadı
T ve V
Değiştirilmeli
Daha sık ve uzun süreli (Haftada 3 gün 4.5 saat) HD
Küçük ve büyük molekülleri temizleyen High-flux membran kullanımı
Hemofiltrasyon - Hemodiyaliz (HF-HD)
Online-Hemodiyafitrasyon (OL-HDF)
Locatelli F, Canaud B. Nephrol Dial Transplant 2012;0:1‐6
Table 1. Yeterli hemodiyaliz için laboratuar ve klinik indeksler
İndeksler
Prediyaliz serum bikarbonat
Prediyaliz serum potasyum
Prediyaliz serum fosfat
Serum albumine göre düzeltilmiş kalsiyum
Albumine göre düzeltilmiş kalsiyum x
fosfor
Paratiroid hormon
Serum alüminyum
Hemoglobin
Ferritin
Tahmin edilen kuru ağırlık
Puberte evresi
Kan basıncı
URR
spKt/Vüre (seans başına)
Öneri
20-26 mmol/L
3,5-6,5 mmol/L
Tercihan yaş uyumlu normal değerin içinde ya da %50’sine yakın
Yaşa uygun normal sınırlar içinde
<4,8 mmol2/L2
Normalin üst sınırının 2 katından az
60 mcg/L’den büyük olmamalı
Yaş uyumlu normal alt sınırdan fazla olmalı
100-800 mcg/L
Çocuğun yaşına bağlı olarak 2-4 haftalık belirlenir
10 yaşından büyüklerde 3 ayda bir belirle
Yaş uyumlu normal sınırlar içinde
%70 hedeflenerek %65’den fazla
>1,2
YORUM Diyaliz yeterliliği için Kt/Vüre ölçümü halen geçerli ancak yeterli değil
Morbidite ve mortaliteyi etkileyen faktörler yanında büyümeyi etkileyen faktörler de göz önüne alınmalı
HEDEF
Çocuk hastaların antropometrik, psikososyal, akademik gelişiminin sağlanması ve sosyal yaşama uyumlu erişkinler olarak yaşamını sürdürmesi
Periton Diyalizi (PD)
Yeterlilik
PD Yeterliliğinin Değerlendirilmesi KİNETİK GÖSTERGELER
KLİNİK GÖSTERGELER
BİYOKİMYASAL
GÖSTERGELER
Kt/Vüre
Kreatinin klirens
Protein katabolizma hızı
PET
Kt/Vüre =
(D/Püre) x Drenaj volümü (L)
Total vücut suyu
Haftalık total Kt/Vüre
= (Diyaliz Kt/Vüre + Renal Kt/Vüre) x 7
Kreatinin Klirensi
KK =
(D/Pkrea) x Drenaj volümü (L) x Vücut yüzey alanı (m2)
1.73
Total KK = (Diyalitik klirens + Renal klirens) x 7
Renal katkı, renal üre ve kreatinin klirenslerin
aritmetik ortalaması alınarak hesaplanır
Diyalizatta kreatinin ölçümü için, diyalizat glukoz
konsantrasyonuna göre düzeltme yapmak gerekir
Erişkinde Önerilen Kt/V (DOQI)
SAPD
SSPD NIPD
Haftalık Kt/V (Tüm vücut üre klirensi)
2.0
2.1
2.2
Haftalık kreatinin klirensi (L/1.73m2/hafta)
60
63
66
Fischbah M, et al. Nephrol Dial Transplant 2002;17:380‐385
PD yapılan çocuklarda kan basıncı ve kalp fonksiyonları ile Kt/V arasında ilişkili vardır
PET
Değişim volümü
– 1000 ml/m2 vücut yüzey alanı (Avrupa)
– 1100 ml/m2 vücut yüzey alanı (USA)
%2.5 Glukoz içeren diyalizat kullanılır
0, 120, 240.dak diyalizat Üre,Cr, Glukoz
120.dak kan Üre,Cr, Glukoz
KDOQI Guidelines. Am J Kidney Dis 2006;48 (suppl 1)
Fischbach M, et al. Nephrol Dial Transplant 2002;17:380‐385
PET
Verrina E. Peritoneal Dialysis. In: Pediatric Nephrology, eds. Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N, 2009: 1789
PET
Diyaliz başladıktan en az 1 ay sonra yapılmalıdır
Peritonit ataklarında sonra en az 1 ay sonra yapılmalıdır
Tekrarlayan peritonit, UF yetersizliği ve volüm yüklenmesi olduğunda PET tekrarlanır
Fischbach M, et al. (EPPDWG) Nephrol Dial Transplant 2002;17:380‐385
Diyaliz Etkinliğini arttırmak için
Dolum volümü yeterli olmalı
Periton zarının özellikleri göz önüne alınmalı
Periton yüzey alanı dikkate alınmalı
Bekleme süresi hastanın gereksinimine göre ayarlanmalı
UF arttılması için gerekirse diyaliz sıvısının glukoz içeriğini arttırmak yerine Icodextrine gibi alternatif sıvı kullanılmalı
Beslenme dikkatle yapılmalı gerekirse nazogastrik tüp /gastrostomi ile beslenmeli
Etkin diyaliz için dolum volümü
– <2 yaşta 600‐800 ml/m2 VYA – >2 yaşta 1000‐1200 ml/m2 VYA olmalıdır
Volüm arttırmak (max. 1400 ml/m2 VYA) gerekirse gelişebilecek komplikasyonları önlemek için İntra Peritoneal Basınç (IPP) ölçümü yapılmalıdır
Fischbach M, et al Pediatr Nephrol 2003;18:97‐980
Am J Kidney Dis 2006; 48(supp 1): 1‐322
KDOQI Guidelines 2006
6.1.
6.1.1.
Periton membran fonksiyonunun laboratuar olarak ölçümü önerileri:
Diyaliz reçetelemesinde için erişkin ve çocuklarda periton membran kapasitesinin belirlenmesinde PET tercih edilir
6.2.
Volüm ve kan basıncının normal kalması:
6.2.1. PD yapılan çocuklarda sık görülen hipertansiyon ve bununla ilişkili kalp bulgularının, kan basıncı ve volüm durumunun sıkı bir şekilde tedavisini gerektirir
6.3.
Geliştirme programlarının kalitesi:
6.3.1.1. Her ev eğitim ünitesi klinik sonuçları kontrol etmeyi hedefleyen gelişme programları ve hasta bakımını iyileştirecek uygulama programları oluşturmalıdır. Çocuklarda büyüme ve okula devam/başarı kontrol edilecek klinik aktiviteler olmalıdır
6.3.1.2. Kalite geliştirme programları çocuk hasta bakımında gerekli olan doktorlar, hemşireler, sosyal çalışma uzmanları, diyetisyen, oyun terapistleri, psikologlar ve öğretmenleri içermelidir
6.3.1.3. Pediatrik klinik merkezlerin sonuçları ulusal ve uluslararası verilerle karşılaştırılmalıdır
KDOQI ‐2006
6.3.
Solüt klirensi ölçümü ve hedefler:
6.3.1.1. Çocuk hastanın klinik durumu en az ayda bir kez değerlendirilmeli, üremi semptom ve bulguları değerlendirilmeli
6.3.1.2. Hasta klinik olarak stabil olduğunda ve peritonit iyileştikten en az 1 ay sonra peritoneal solut klirensi ölçülmeli
6.3.1.3. Klirensin azalmasına yol açan durumlarda ve / veya üremi semptom ve bulguları gelişirse peritoneal solut klirensi ve rezidü böbrek fonksiyon (RKF) daha sık değerlendirilmelidir
6.3.1.4. Hasta iyi değilse ve böbrek yetmezliği dışında bir nedeni yoksa diyalizin dozuna bakmaksızın, diyalizin arttırılması gereklidir
KDOQI ‐2006
6.3.2.
RKF (idrar Kt/Vüre >0.1/hafta olarak tanımlanır) olan hastalarda:
6.3.3.
RRF (idrar Kt/Vüre <0.1/hafta olarak tanımlanır) olmayan veya RRF doğru olarak ölçülemeyen hastalarda: 6.3.2.1. Minimal total (Peritoneal ve böbrek) küçük moleküllü solüt klirensi en az Kt/Vüre 1.8/hafta
olmalıdır
6.3.3.1. Küçük moleküllü solüt klirensi olarak, peritoneal Kt/Vüre en az 1.8/hafta olmalıdır
6.3.2.2. Total solut klirensi diyaliz başladıktan sonraki ilk ay içinde ve sonra en az, 6 ayda bir kez ölçülmelidir
6.3.3.2. Peritoneal solut klirensi, diyaliz başladıktan sonra ilk 6 ay içinde ve daha sonra en az 6 ayda bir ölçülmelidir
6.3.2.3. Hastanın RKF var ve rezidü renal klirens, hastanın hedef total haftalık solut klirensinin bir kısmını sağlıyor ise, en az 3 ayda bir 24 saatlik idrar miktarı ve solut klirensi bakılmalıdır
KDOQI ‐2006
Rezidü Böbrek Fonksiyonunun (RKF) korunması
PD reçetesini yazarken hastanın ihtiyacına uygun tedavi modelinin seçilmesi (solut klirensi, yaşam kalitesi, UF/volüm kontrolüne ek olarak olası middle moleküllerin klirensi) Günlük değişim sayısını arttırmadan önce hasta tolere ettikçe değişim volümü arttırılır (hedef 1000‐1200 mL/m2 VYA; max. 1400 mL/m2). Anemi, kardiyovasküler durum ve pubertal gelişimin kontrolü ve uygun tedavisinin yapılması
KDOQI ‐2006
6.2. Volüm ve kan basıncının normal kalması NAPRTCS 4000 diyaliz hastasında %56.9 kontrolsüz HT (>%95),
%19.7 ilaçla kontol altında (<%95)
Mitsnefes M, Stablein D. AJKD 2005;45:309‐315
ESPN/ERA-EDTA Kayıtlarında 3335 hasta (464HD, 851PD,
2023Tx) 2/3’ünde HT saptandı.
Kremer M, et al. Kidney Int 2011;80:1092‐1098
Uzun süreli diyalizde LVHT sık görülen bulgu ve bunun en
önemli nedeni volüm kontrolünün olmaması
Mitsnefes M, et al. Pediatr Nephrol 2005;20:64‐68
Ultrafiltrasyon yeterli olmalıdır
Hipertansiyon ve volüm yüklenmesi kardiyovasküler durumu etkiler
Etkin diyaliz ile düzelme sağlanır
Charra B, et al. Kidney Int 1992;41:1286‐1292
Yeterli Periton Diyalizi için Bireysel tedavi planı yapılmalı
Multidisipliner yaklaşım olmalı
Etkin diyaliz için sadece solüt transportu değil
–
–
–
–
–
–
Büyüme
Anemi ve osteodistrofi tedavisi
Kardiyovasküler sağlık
Beslenme yeterliliği
Bilişsel fonksiyonlarda gelişme
Yaşam kalitesi
göz önünde tutulmalıdır
Teşekkürler…