Portal Venöz Sistem Anatomisi ve Kolleteral Dolaşımın Gelişmesi

Portal Venöz Sistem Anatomisi
ve
Kolleteral Dolaşımın Gelişmesi
Dr.Birol Baysal
Bezmialem Üniversitesi
Gastroenteroloji Bilim Dalı
14.5.2014
Portal Venöz Sistem Anatomisi / Kolleteral Dolaşım
.
Sistemik venöz dolaşım
Portal Venöz Sistem Anatomisi / Kolleteral Dolaşım
Portal sistem
Portal Sistem Anatomisi
Netter, F. H. 1957. The CIBA Collection of Medical Illustrations, Volume 3: Digestive System, Part III.
Portal venöz sistem-Ekstrahepatik varyasyonlar
Netter, F. H. 1957. The CIBA Collection of Medical Illustrations, Volume 3: Digestive System, Part III.
İntra hepatik portal venöz sistem
• Tip 1 Normal (classic) PV
dallanma paterni
• Tip 2 Sağ PV nin anterior
ve posterior dalı ile sol PV
nin aynı seviyede ana portal
venden çıkması (Portal
trifurcation)
• Tip 3 Sağ posterior PV ana
portal venin ilk dalı
•Schmidt S et al. Portal vein normal anatomy and variants, Semin Intervent Radiol. 2008
•Koç Z et al. Portal vein variations: clinical implications and frequencies in routine abdominal multidetector CT.Diagn Interv Radiol. 2007
Portal venöz sistem-İntrahepatik varyasyonları
• Tip 1 Normal (classic) PV
dallanma paterni
• Tip 2 Sağ PV nin anterior
ve posterior dalı ile sol PV
nin aynı seviyede ana portal
venden çıkması (Portal
trifurcation)
• Tip 3 Sağ posterior PV ana
portal venin ilk dalı
•Schmidt S et al. Portal vein normal anatomy and variants, Semin Intervent Radiol. 2008
•Koç Z et al. Portal vein variations: clinical implications and frequencies in routine abdominal multidetector CT.Diagn Interv Radiol. 2007
Hepatik venler
Sağ Hepatik V.
(6. ve 8.segm.)
Orta Hepatik V.
(5. ve 4b. Segm.)
Vena Kava İnferior
•
I.segment (kaudat lob)
daha alt düzeyde küçük
venlerle VCI’a drene olur
• Diğer segmentlerin HV’lere
drenajı farklılıklar gösterir
• Orta ve sol HV’ler sıklıkla ana
kök şeklinde VCI’a drene olur
Sol Hepatik V
(2. ve 4a. Segm)
Kollaterallerin oluştuğu anatomik bölgeler
A.Özofageal anostomoz: sol
gastrik(coronary) ve/veya kısa
gatrik(portal)
azygos (caval)venler
B-Rektal anostomoz: sup hemoroidal
(portal)
inf ve middle hemoroidal
(caval) venler
E
C-Paraumbulikal anostomoz:
paraumbilikal (portal)
epigastrik
(caval) venler
D-Retroperitoneal anostomoz:
visseral (Retzius)(portal)
pariyetal
(kaval) venler
E-Splenorenal anostomoz:
Splenik (portal)
renal(kaval) venler
Kolleteral Dolaşımın Gelişmesi
• Özofagus varisleri
• Gastrik varisler
• Ektopik varisler:
–
–
–
–
–
–
Duodenum
Jejunum
Ileum
Colon
Rectum
Peristomal area
– Biliary tree
– Peritoneum
– Around the falciform
ligament
– Umbilicus
– Urinary bladder
– Along the splenic ligament
– Ovary
– Vagina
– Sağ diaphragm
Özofageal kolleteraller/varisler
Özofagus içerisinde dört tabaka
ven vardır
•İntra epitelyal venler
endoskopide küçük kırmızı
lekeler halinde görülür ve bunlar
kanamanın öncü bulgularıdır.
•Süperfisiyel venöz pleksus
daha büyük ve derinde yerleşim
gösteren intrensek venlere
drene olmaktadır.
İntrensek venler perforan
venler yoluyla dördüncü
tabakadaki adventisyal venlere
boşalır.
Özofageal kolleteraller/varisler
1-Gasric zone
2-Palisade zone
3-Perforating zone
4-Truncal zone-longest zone
1-Gasric zone:
GÖ junctionun 2-3 cm altında
uzunlamasına submukozada ve
lamina propriada uzanan venler.
Bu bölge kısa gastric ve sol
gastric ven ile drene olur
Özofageal kolleteraller/varisler
2-Palisade zon:
•Gastric zonun 2-3 cm proksimalinde
özofagus alt ucundadır.
•Bu alanda venler uzunlamasına,
özofagus mukozal foldlarına paralel,
4 grup halinde submukozada ilerler
ve lamina propriadaki venler ile
anostomoz oluştururlar.
•Bu alanda gelişen varisler
kanamaya çok eğilimlidir.
•Submukozal venler ile exterinsinc –
periesophageal venler ile ilişki
oluşturan perforating venler mevcut
değildir.
Özofageal kolleteraller/varisler
3-Perforating zone:
•Özofagusda palisade zonun daha
proksimalinde olan ven ağıdır.
•Bu ven ağında submukozal venler
daha az uzunlamasına seyirlidir
•Perforating venler aracılığı ile
submukozal venler exterinsinc –
periesophageal venler ile ilişkilidir.
Özofageal kolleteraller/varisler
4-Truncal zone-longest zone:
•Perforating zonun üstünde,yaklaşık
10 cm boyunca uzunlamasına, 4
kolon haline, lamina propriada
uzanan ven yapısıdır
•Bu alanda venler perforating venler
ile exterinsinc –periesophageal
venler ilişkili olduğundan ve bu
alandaki varisleri periesophageal
venler dekomprese ettiğinden
kanama olasılığı nadirdir.
Gastrik varisler
•Gastrik varislerin %70 ‘ GOV1
•GOV 1 ve GOV2 intahepatik portal hipertansiyon ile ilişkilidir.
•IGV1 splenik ven trombozu ile ilişkilidir.
•GV2 ler ilerlemiş portal hipertansiyon bulgularıdır
•GOV2 ve IGV1 diğer tip GV lerden daha sık kanama nedeni
•Özofagus varislere göre daha düşük
basınçta kanayabilirler
•Daha nadir kanam nedeni ancak daha
tehlikedir
Kolleteral Dolaşımın Gelişmesi
• Özofagus varisleri
• Gastrik varisler
• Ektopik varisler:
–
–
–
–
–
–
Duodenum
Jejunum
Ileum
Colon
Rectum
Peristomal area
– Biliary tree
– Peritoneum
– Around the falciform
ligament
– Umbilicus
– Urinary bladder
– Along the splenic ligament
– Ovary
– Vagina
– Sağ diaphragm
Ektopik varisler
•
Duodenum en sık oluştuğu bölgedir.
•
Portal ven trombozunda portal vene drene olan
pankreatikoduodenal ven ile inferior vena
kavaya drene olan retroduodenal ven arasında
oluşur
•
Peristomal varis
•
Primer sklerozan kolanjit ve inflamatuar
bağırsak hastalığı olan hastalarda
protokolektomi sonrası açılan ileostomi alanında
en sık oluşur.
•
Anostomozun mukokutonöz sınırında oluşur,
stoma ağzında mavimsi bir silüet şeklindedir.
Rektal varisler
•
Anarektal varisler, rektumda inferior
mezenterik venin süperior hemoroidal
veni ile kaval sistemin orta ve inferior
hemoroidal venleri arasında oluşur
•
Özofagus varislerinin skleroterapiyle
tıkaması sonrasında daha belirgin hale
gelebilir
Rektal varisler
•
Rektal varis
•
Portal H. hastalarında %10-40
•
Dilate süp. ve orta hemoroid
venlerdir.
•
Rektumundadır
•
Parmakla basıldığında kollebe olur
•
Hemoroid
•
Portal HP sıklığı artmaz
•
Dilate inferior hemoroidal ven
•
Linea denteta bölgesinde
•
Parmakla basıldığnda kollebe olmaz
Portal Hipertansif Gastropati ve Gastrik Vasküler Ektazi
• Portal hipertansiyonda mide mukozasında izlenen
mukozal değişiklikler
1-Portal hipertansif gastropati (PHG)
2-Gastrik vasküler ektazi(GVE)
• Mide de lokalizasyonları ve görünümleri, histolojik
özellikleri ve TIPS tedavisine cevaplarına göre
birbirlerinden ayrılırlar
Paraumbulikal kolleteraller
•
Doğumdan sonra kapanan ve falsiform
ligament içinde bulunan umblikal ve
periumbilikal venlerin tekrar açılarak,
fetustaki umbilikal dolaşıma benzer,
göbek etrafındaki venlerle anostomoz
yapmasıdır.
•
Paraumbilical vv. (portal) —
Superficial, superior, & inferior
epigastric vv. (caval) şant
oluştuğunda karın ön duvarında Kaput
medusa denen görünüm ortaya
Retroperitonela anostomoz
•Abdominal organların retroperitoneal ve
karın duvarında birleştiği bölgelerde;
•Karaciğerden gelen kanı ile diyafragma
(sappey venleri), splenorenal ligament
içindeki ve omentumdaki venler arasında
oluşmaktadır
•.Bu bölgeler periton ile kaplı değildir.
• Duodenum, kolon (assenden,
dessenden ve sigmoid kolon), dalak ve
karaciğer yüzeyinde meydana gelebilir.
visseral (Retzius)(portal)
pariyetal (kaval) venler
Splerenal anostomoz
•Sol renal ven ve splenik ven
arasındaki anastomozdur.
•Portal venöz kan sol renal vene taşınır.
•Splenik venden gelen kanın direk veya
•Diafragmatik, pankreatik, sol
adrenal veya gastrik venler yolu ile
girmesiyle