Bölüm 21 DOĞUM SONU KANAMA İÇİN ALET DONANIMI

Bölüm 21
DOĞUM SONU KANAMA İÇİN ALET DONANIMI
T. F. Baskett
Y. Yıldırım, F. M. Koyuncu
Birincil doğum sonu kanama sıklıkla atoniye
bağlıdır ve uygun oksitosik ilaç uygulamasına yanıt
verir. Doğumun uzun sürmesine bağlı tükenmişlik
veya infekte uterus varlığı gibi az sayıdaki olguda
atonideki uterus herhangi uterotonik ilaçla kasılamaz.
Bu gibi olgularda daha sonraki bölümlerde detaylı
olarak verilecek uterusun paketlenmesi1, balon2–4
ile uterusa tampon yerleştirilmesi, uterusa baskı
sütürleri5–8 atılması, büyük damarların bağlanması9,10
ve histerektomi gibi çeşitli cerrahi girişimleri
uygulamak gerekebilir. Oksitosik ilaçlara yanıt
vermeyen atoniye ilave olarak, doğum sonu
kanamanın çok değişik nedenleri daha vardır ki
standart vajinal doğum veya sezaryendekinden çok
daha fazla donanım gerektiren cerrahi girişimlere
ihtiyaç duyulur. Bunlar kötü sonuçlu olabilecek
yüksek seviyedeki vajinal veya servikal yırtıklar,
plasenta previa ve/veya sezaryen sırasında saptanan
plasenta akreata ve rüptürler olarak sıralanabilir.
Yukarıda sayılan cerrahi sorunlar için ilave araçgereçler birçok doğum kliniğinde doğum hekimi ve
hemşireler tarafından nadiren kullanılır. Bu yüzden
ihtiyaç duyulduğunda çoğu kez hazır değildir ve
bu esnadaki en değerli zaman onları aramak için
kaybedilir. Bu nedenle her doğum ünitesi, doğum
sonu kanamanın cerrahi yönetimi için gerekli tüm
malzemenin konduğu obstetrik kanama setini hazır
bulundurmalıdır.
Kanada’daki deneyimler göstermiştir ki 1/250
sezaryen ve 1/1.000 vajinal doğumda böyle bir
setin kullanımına ihtiyaç duyulmaktadır11. En sık
kullanılan cerrahi teknikler olarak uterusa baskı
sütürleri, uterusa tampon yerleştirilmesi, uterus
ve over arterinin bağlanması ile servikal ve/veya
vajinal yaralanmalardaki sütürler gösterilmiştir11.
Bunların kullanılmasına yol açan başlıca edenler
parsiyel akreatanın varlığı veya yokluğu ile görülen
plasenta previa ve oksitosine duyarsız atonidir11.
Obstetrik kanama setinin içerisinde olması
gerekenler Tablo 1’de gösterilmiştir. Doğum
kliniklerinin içerikler bakımından kişisel farklılık
gösterebileceği tartışmasızdır ve bölgesel koşullara
bağlı da değişiklikler olabilir. Servikal yırtıkların
ve vajina üst kısmının iyi değerlendirilebilmesi
için üç adet vajinal ekartör gereklidir. Bu amaç
için Haeney ve Breisky-Navratil ekartörleri çok
uygundur. Yoğun vajinal yırtıkların kenarına veya
rüptüre bağlı olarak gerçekleştirilen laparotomide
uterusun kenarlarına kompresyon sağlamak ve
servikal yırtıklarda kenarları komprese etmek için
dört adet tampon forseps de yararlı olabilir. Standart
olarak hazırlanmış sütür materyalindeki iğneler
uterusa baskı dikişi atmak için oldukça küçüktür.
Bu nedenle bir çift delikli iğne, tercihen bir adet 10
cm künt düz ve bir adet 70–80 mm künt delikli eğri
iğnelerin bulunması önerilir. Bir adet standart sütür
de olmalıdır: küçük iğneli, 1 numara polyglactin
(vicryl). Ancak vicryl kesilmiş ve delikli iğnelerin
içerisine yerleştirilmelidir. Tam bir B-Lynch baskı
sütürü, iki standart uzunluktaki vicrylin birbirine
bağlanması ile elde edilir. Şayet mümkünse yuvarlak
iğnedeki Ethiguard monocryl B-Lynch baskı sütürü
için idealdir. Uterus ve over arterinin bağlanması
için standart 0 ve 2 numara atravmatik iğneli
kromik sütürler uygundur. Uterusa dik ve kare baskı
sütürleri için10 cm’lik düz iğneli 1 numara vicryl
de olmalıdır.
Uterus ve vajinaya tampon için gerekebilecek araç ve
gereçler de sağlanmalıdır. Yoğun bir vajinal yırtığın
sütürünü takiben hematom gelişmesini önlemek için
gerekli olan vajinal tampon uygulamasında standart
vajinal paketleme yeterli olabilir. Ancak bu işlem
sırasında birden fazla pakete de ihtiyaç duyulabilir.
Uterus boşluğunun paketlenmesinde standart vajinal
paketin sıkıca birbirine bağlanması yeterli olabilir.
Fakat ideali alışılmış dörtlü paketten daha kalın olan
altı katlı paket gaz tampondur. Son yıllarda balon
tamponad vajinal doğumu takiben oksitosik ilaçlara
duyarsız atoniler için kullanılmaktadır. Değişik balon
araçları arasında Sengstaken-Blakmore tüpü, Rüsch
üroloji balonu ve Bakri balonu vardır. Bunlardan
sonuncusunu ticari olarak da bulmak mümkündür
(Bkz. Bölüm 28–29). İdrar sondası etrafında bilek
kısmından bağlanmış cerrahi eldiven, su veya
serum fizyolojik ile şişirildiğinde uterus şeklini alır.
169
Tablo1: Obstetrik kanama setinde bulunması gereken malzemeler
Hazırda bulunması gerekenler
3 vajinal retraktör (Heaney, Breisky-Navratil)
4 over forsepsi
İğneler
10 cm uzunlukta düz iğne
Yuvarlak 70–80 mm’lik, keskin olmayan uçlu iğne
Sütürler
1 numara polyglactin (vicryl)
Yuvarlak iğneli, 0 ve 2 numara kromik katküt
Yuvarlak iğneli, künt uçlu monocryl
Uterus/Vajina tamponu
Vajinal paketler
Rulo tampon
Uterusa balon (Sengstaken-Blakemore, Rüsch ürolojik balon, Bakri balon, cerrahi eldiven ve kateter,
kondom ve kateter)
Şemalar (Şekil 1–4)
Şekiller ve talimatları gösteren sayfalar
Uterus ve over arteri bağlanması
Uterusa baskı sütür teknikleri: B-Lynch, kare ve dik
Bu amaç için bir kondom da kullanılabilir. Temin
edilebilmeye dayalı olarak bu balon tampon
kitlerinin biri veya daha fazlası hazırlanan paket
içerisinde bulundurulmalıdır.
sterilize edilebilecek diyagramların hazırlanarak
paket içine konması veya cam koruyucu altında
duvar kartı olarak yerleştirilmesi kullanışlıdır (Şekil
1–4)11.
Uterusa baskı sütürlerinin ender olarak kullanılması
nedeniyle teknik unutulabilir. Bu nedenle kolayca
Oksitosik ajanlara dirençli atoni veya genital kanal
travmasına bağlı gelişen doğum sonu kanamaları
Over arteri
Şekil 1: Uterus ve over arteri bağlanması
• Eğri iğneli, 0/1 veya 2 numaralı sütür kullanın
• Myometriuma tampon koyun
Uterus arteri
170
Şekil 2: Uterusa baskı sütürleri: B-Lynch tekniği
• Alt segment sezaryen insizyonu için kullanılmalı
• 1 veya 2 numara, geniş ve yuvarlak iğne kullanılmalı
• Sezaryen insizyonu olmadan, aynı teknik için geniş 3/8
yuvarlak iğne kullanılmalı veya Ethiguard eğimli keskin
olmayan monocryl sütür kullanılmalı
• Batın kapatılmadan önce kan kaybı olup olmadığı gözlenerek
baskı dikişlerinin işe yaradığı kontrol edilmelidir.
Şekil 3: Uterusa baskı kompresyon sütürleri: Kare
• 10 cm’lik düz Keith iğnesiyle bir uçtan bir uca sütür atın.
• Plasenta previa açısından yararlı olabileceği ön görülerek,
uterusun bütün gövdesini kaplayacak şekilde kare sütürler
konulabilir (Drenaj yolu kaldığından emin olunması
gerekir).
• Uterus alt kısmındaki kanamayı azaltmak için subendometrial
enjeksiyonla 1–2 ml seyreltik vazopresin (20 ml salin içine 5
ünite) uygulanabilir.
• Batın kapatılmadan önce kan kaybı olup olmadığı gözlenerek
baskı dikişlerinin işe yaradığı kontrol edilmelidir.
Şekil 4: Uterusa baskı kompresyon sütürleri: Dik
• B-Lynch tekniğine alternatif olarak alt segment sezaryen
insizyonu yoksa kullanılır.
• 10 cm’lik düz Keith iğnesiyle uterus açılmadan uygulanır.
• Mesanenin aşağı doğru çekilmesini sağlayın.
• 2’den 4’e kadar dik sütür konulabilir.
• Batın kapatılmadan önce kan kaybı olup olmadığı gözlenerek
baskı dikişlerinin işe yaradığı kontrol edilmelidir.
171
durdurmak için gerekli cerrahi tekniklerin hızla
uygulanması, olası ciddi hastalık ve transfüzyon
ihtiyacını da azaltacaktır. Histerektomi son, ancak
kesin tedavidir. Hayat kurtarıcı bir girişimdir.
Bununla birlikte 1 yıl içinde 9 olguda kullanılan
obstetrik kanama setinin kullanımı sayesinde,
tüm olgular histerektomi olmaktan kurtulmuştur.
Alternatif cerrahi yöntemlerinin hızla uygulaması
için araç ve gereçler hemen hazırlanabilirse,
gelişebilecek ciddi hastalık riski ve fertiliten kaybına
neden olacak histerektomi olasılığı da azalacaktır.
11.
Baskett TF. Surgical management of
severe obstetric haemorrhage: experience with an
obstetric haemorrhage equipment tray. J Obstet
Gynaecol Can 2004;26:805–8
12.
Akhter S, Begum MR, Kebir Z, Rashid
M, Laila TR, Zabean F. Use of a condom to control
massive postpartum hemorrhage. Medscape Gen
Med 2003;5:3
Kaynaklar
1.
Maier RC. Control of postpartum hemorrhage with uterine packing. Am J Obstet Gynecol
1993; 169:17–23
2.
Chan C, Razyi K, Tham KA, Arulkumaran S. The use of the Sengstaken–Blakemore tube
to control postpartum haemorrhage. Int J Gynaecol
Obstet 1997;58:251–2
3.
Bakri YN, Amri A, Jabbar FA. Tamponade
balloon for obstetrical bleeding. Int J Gynaecol Obstet 2001;74:139–42
4.
Johanson R, Kumar M, Obhari M, Young
P. Management of massive postpartum haemorrhage: use of hydrostatic balloon catheter to avoid
laparotomy. Br J Obstet Gynaecol 2001; 108:420–2
5.
B-Lynch C, Cocker A, Lowell AH, Abu
J, Cowan MJ. The B-Lynch surgical technique for
control of massive postpartum haemorrhage: an
alternative to hysterectomy? Five cases reported.
Br J Obstet Gynaecol 1997;104:372–5
6.
Hayman RC, Arulkumaran S, Steer PJ.
Uterine brace sutures – a simple modification of
the B-Lynch surgical procedure for the management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol
2002; 99:502–6
7.
Smith KL, Baskett TF. Uterine compression sutures as an alternative to hysterectomy for
severe postpartum haemorrhage. J Obstet Gynaecol
Can 2003;25:197–200
8.
Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic
suturing technique for uterine bleeding during Cesarean delivery. Obstet Gynecol 2000;96: 129–31
9.
Fahmy K. Uterine artery ligation to
control postpartum haemorrhage. Int J Gynaecol
Obstet 1987: 25:363–7
10.
Evans S, McShane P. The efficacy
of internal iliac ligation. Surg Gynecol Obstet
1985;162: 250–3
172