Gökhan Temeltaş

NONİNVAZİV ÜRODİNAMİK
DEĞERLENDİRME
Üroflovmetri, rezidiv idrar,
işeme günlüğü
Dr.Gökhan TEMELTAŞ
Celal Bayar Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Üroloji AD
IV. ULUSAL İŞLEVSEL ÜROLOJİ ve KADIN ÜROLOJİSİ KONGRESİ
23 Ekim 2015, Antalya
1
Üroflovmetri
1)Bu testler nasıl yapılıyor?
2)Hangi durumları tespit etmek için kullanılıyor?
3) Problemli durumlar ve artefaktlar
4) Raporlama
2
Üroflovmetri
•  İdrar akımı esnasında akım hızının ve akım
şeklinin belirlendiği temel bir ürodinamik
incelemedir
•  Non invaziv ve göreceli ucuz bir tetkik olması
nedeni ile şüpheli alt üriner sistem
disfonksiyonlu hastalarda sık kullanılmaktadır
3
4
5
6
7
Nasıl yapılıyor ?
Hasta açısından dikkat edilmesi gerekenler:
–  Hasta mahremiyeti
–  Normal işeme isteği ( çok sıkışmamalı)
•  İşenen volüm 150-400 ml arası olmalı
–  Günlük işeme ile uyum
–  Sıklık- hacim çizelgesi ile uyum
•  USG ile işeme sonrası kalan idrar hacmi
değerlendirilmelidir
8
Hangi durumları tespit eder ?
İdrar akımı üç ana bileşenin etkileşimi sonucu oluşur:
1.  Detrüsör basıncı
2. Üretral açıklık
3. Sfinkter gevşemesi
9
•  Alt üriner sistem obstrüksiyonları:
–  BPH, üretra darlıkları, mesane boynu darlıkları
•  İşeme kusurları:
–  Yetersiz detrüsör kasılmaları, artmış/azalmış mesane uyumu
•  Alt üriner sistem obstrüksiyonu nedeni ile medikal
tedavi görenlerin veya opere olan hastaların
takipleri ve ilaç dozu ayarlanması
•  Beyin - omurilik operasyonu geçiren hastaların
işeme kabiliyetlerinde olan değişikliklerin
gözlenmesi.
10
Problemli durumlar ve artefaktlar:
İşeme eğrisini etkileyen faktörler:
•  Yaş ve cinsiyet
•  Tesadüf
•  İşeme hacmi
•  İdrarın yoğunluğu
•  Hastanın işeme sırasındaki durumu
•  Cihaza bağlı problemler
11
Problemli durumlar ve
artefaktlar:
•  Akım eğrisindede kayıt sırasında artefaktlar
oluşabilir
•  Bunu gidermek için:
–  Negatif ve pozitif artefaktlarının kaldırılmasında
artma veya eksilme süresinin 2 s üzerinde olma
kriteri kullanılmalıdır
•  Elektronik
•  Manuel
12
13
14
Raporlama
•  Maksimum akım hızı (Q maks) en yakın tam
sayıya yuvarlanmalıdır
–  10.25 ml/s→ 10 ml/s
•  İşenen volüm ve işeme sonrası kalan idrar
(İSK) en yakın ondalıklı sayıya yuvarlanmalıdır
–  342 ml → 340 ml/s
15
Raporlama
•  Raporlar standart formatta dökümante
edilmelidir
•  İŞEME: Qmaks/ işenen hacim/ Rİ
–  İŞEME 1: 17 / 180 / 20
–  İŞEME 2: 15 / 290 / -
•  Nomogram kullanıldıysa belirt ve hangi
nomogram olduğunu yaz
16
SONUÇ OLARAK
•  Bir uroflovmetri eğrisinde yavaş akım hızı
boşaltım bozukluğu olduğunu gösterir
•  Ancak bunun işeme komponentlerinden
(detrüsör basıncı, üretral açıklık, sfinkter
gevşemesi) hangi veya hangilerine bağlı
olduğunu göstermez.
Bunların gösterilmesi için ileri ürodinamik
incelemeler yapılmalıdır.
17
18
Rezidiv idrar
•  Rİ işeme sonrası mesanede kalan idrar
hacmi olarak tanımlanır.
•  Rİ → AUSD sonucu olarak sıktır
•  MÇT, zayıf veya akontraktil detrüsör.
•  MÇT
–  BPH, üretral veya meatal darlık, tam olmayan
veya kesintili sfinkter gevşemesi.
–  Nadiren mesane taşı ve mesane tümörü
• 
19
•  Azalmış detrüsor kasılması
–  Nörojenik
–  Myojenik
–  Psikojenik
–  Farmakoterapinin yan etkisi sonucu gelişebilir
•  Özellikle yaşlı veya nörolojik
etkilenmişerde Rİ nin patofizyolojisi
multifaktorial olabilir.
20
•  Rİ
–  Uroflow sonrası
–  Normal tuvalet sonrasıda ölçülebilir
–  İdeali, işeme ve Rİ ölçümü arası kısa olmalı
•  Spesifik hasta hazırlığı gerekli değildir.
•  Hastaya işlem esnasındaki işemenin
günlük hayattaki işeme ile benzer olup
olmadığının sorulması akılcıdır.
21
Teknik
•  Tipik olmayan sonuç
–  Yabancı çevreye
–  Mesanenin tam dolmaması veya aşırı dolmasına
•  Transüretral kateterizasyon altın standart (?)
–  Hastalarda sıkıntı yaratabilir
–  Üriner sistem enfeksiyonu ve travma riski
yaratabilir.
22
•  USG→ komforlu ve güvenilir
•  Ultrasonik mesane volüm hesaplaması
1.Real time USG ile mesanenin doğrudan
görüntülenmesi
2. Taşınabilir mesane tarayıcısı
-Mesane görüntülemesi olmadan otomatik
olarak mesane hacmini hesaplar.
23
•  Mesane tarayıcısının klasik USG ye göre
bazı avantajları vardır;
–  Kolay kullanım,
–  Basit bir eğitime gereksinin olması,
–  Serviste kullanılabilmesi
–  USG cihazı veya radyoloji bölümüne bağımlı
olmaması
•  Taşınabilir ultrasonik “ön görüntülemeli”
mesane tarayıcı.
24
25
YORUMLAMA
•  Kronik Rİ, 300 ml den fazla tutarlı Rİ
kalması yaygın olarak kabul görmüş tanım
•  Ancak 400 ml üstü, 100-500 ml gibi
tanımlarda kullanmıştır.
•  Kronik Rİ akut üriner retansiyonun (AUR)
güçlü bir belirleyicisi gibi görünmemektedir.
26
•  Yaygın düşünce Rİ deki artış MÇT şiddetini
göstermektedir.
•  Serbest uroflovmetri ve Rİ nin anormal
ölçümleri MÇT na spesifik olmadan sadece
işeme disfonksiyonlarını ortaya
çıkarmaktadır.
•  Rİ ölçümü ↔ benign prostatik tıkanıklık (BPT)
–  Medikal veya cerrahi tedavinin etkinliğinin
parametresi olarak kullanılmaktadır
27
•  Plasebo kontrollü klinik çalışmalar
- Antimuskariniklerin Rİ ve AUR riskini
arttırmadığını öne sürmüştür.
--Hatta BPO su olan erkeklerde bile.
- Ancak ancak anlamlı Rİ rı olanlar çalışma
dışı bırakılmıştır
28
•  Aşırı ve kalıcı Rİ üriner sistem enfeksiyonu
ile ilişkilidir
–  Çocuk hastalar,
–  Spinal kord yaralanmalılar
–  Diabetli hastalar risk altındadır
•  Çok fazla Rİ (>300 ml) üst üriner sistem
dilatasyonu ve renal yetmezlik riskini
arttırabilir.
29
Kanıt özeti:
•  Tipik olmayan sonuç yabancı çevre,
mesanenin tam dolmaması veya aşırı
dolmasına bağlı olabilir (UG).
•  Taşınabilir mesane tarama cihazının real
time USG ye göre bazı avantajları vardır
(KD 3),
Özellikle özellikle eş zamanlı pre-scan
özelliği eklendiğinde (KD 3).
30
Kanıt özeti:
•  Anlamlı Rİ ın evrensel bir tanımı yoktur. Klinik
pratikte <30 ml anlamsız, >80-100 ml Rİ
olmasının anlamlı olabileceği kabul görmektedir
(UG).
•  Büyük Rİ (>300 ml) sıklıkla AÜSD u gösterir ve
invaziv MÇT tedavisinin başarısız sonuçlarının
öngörücüsü olabilir (KD 3).
Yine de, sadece Rİ seviyesi invaziv tedavi için
tek başına yeterli değildir ve henüz karar vermek
için belirlenmiş bir eşik değeri yoktur (KD 3).
31
Kanıt özeti:
•  Rİ akut üriner retansiyonun güçlü bir
belirleyicisi değildir (KD 3).
•  Rİ spesifik olarak MÇT nı değil, sadece
işeme disfonksiyonunu gösterebilir (KD 3).
•  Rİ ın antimuskarinik ilaç kullanan
hastalarda anlamlı olarak arttığına dair
kanıt yoktur (KD 2).
– Ancak anlamlı Rİ si olan hastaların
çalışma dışı bırakıldığı unutulmamalıdır.
32
Kanıt özeti:
•  Rİ üriner sistem enfeksiyonu ile ilişkilidir,
özellikle çocuk veya nörolojik disfonksiyonlu
hastalarda (KD 3).
•  Aşırı Rİ kronik böbrek yetmezliği ile ilişkili
olabilir (KD 3).
33
34
İŞEME GÜNLÜĞÜ
•  İşeme sıklık çizelgesi
–  Sadece işeme sayısı
•  Sıklık hacim çizelgesi
–  İşeme sıklığı+ yapılan idrar hacmi
•  İşeme günlüğü
–  idrar kaçırmanın olduğu zamanları, ped
kullanımını, sıvı alımını, sıkışma ve idrar
kaçırma derecesini de kapsamaktadır
35
36
37
Mesane günlüğünün verdiği bilgiler
•  Gündüz idrar yapma sıklığı (sıklık)
–  Uyumadan önce yapılan son idrar ve uyandıktan sonra
yapılan ilk idrar da dahil olacak şekilde
•  Gece idrar yapma sıklığı ( noktüri)
•  24 saatlik idrar yapma sıklığı ;
–  Gündüz vakti yapılan idrar sayısı + noktüri sayısı →
24 saatlik periyottaki toplam sayı
38
Mesane günlüğünün verdiği bilgiler
•  24 saatlik idrar hacmi ; 24 saate yapılan
toplam idrar miktarı
•  Maksimum yapılan idrar hacmi ; yapılan
en fazla idrar miktarı
•  Ortalama idrar hacmi; toplam yapılan
idrar miktarının idrar yapma sayısına
bölünmesi
•  Median fonksiyonel idrar kapasitesi;
idrar hacimlerinin maksimum değerlerinin
ortancası
39
Mesane günlüğünün verdiği bilgiler
•  Poliüri; artmış sıklıkta idrar yapmaya yol
açan aşırı miktarda idrar atılımı
•  Ortalama 70 kg birey için
–  24 saatte 40ml/kg veya
– 2,8 litrenin üzerinde idrar yapılması
40
Mesane günlüğünün verdiği bilgiler
•  Noktürnal poliüri; gece yapılan idrar
miktarının toplam idrar miktarına olan
oranının artmış olması
–  Yaşa bağlı olarak bu değerin % 20-30 un
üzerinde olması
41
Kanıt özeti:
•  Mesane günlüğü; hastaların verdiği bilgileri
objektif bir şekilde ortaya koyabilmek için
önerilmektedir. Tamamıyla tanısal olmamasına
rağmen, günlük verileri normal ve anormal
durumları ortaya koyabilmektedir (KD 3 - ÖD C).
•  Üç günlük sıklık-hacim çizelgesi veya işeme
günlüğü; AÜSS nın isabetli bir şekilde
değerlendirilmesi ve klinik paternin günden güne
değerlendirilerek tutarlı bir şekilde ortaya
konması açısından önerilmektedir (KD 3 -ÖD C).
42
Kanıt özeti:
•  Atipik klinik örneklerde veya klinik
araştırmalarda, 7 günlük çizelge veya
günlükler önerilmektedir
•  Çoğu farmakolojik çalışmalarda hasta
uyumunu artırabilmek için 7 günlük çizelge
ve günlükler standart olarak
kullanılmaktadır
43
İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM…
44