Üriner inkontinans ve Pelvik Organ Prolapsuslu Olgunun

Üriner inkontinans ve
Pelvik Organ Prolapsuslu Olgunun
Değerlendirmesi:
Cerrahiye Aday Olguların Seçiminde;
PROF. DR. FULYA DÖKMECİ
ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM A. D.
ÜROJİNEKOLOJİ SEMPTOM SORGULAMASI
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
İşemeyi hemen başlatamama / Zayıf akım
Ikınmayla, bastırmayla işeme / Ele gelen kitle
Azalmış duyarlılık
Yetersiz boşaltma / Dolu mesane hissi
İşeme sonrası damlamanın devam etmesi
Sık idrara gitme (İdrar yapma sıklığı>8/24 saat)
Noktüri (Gece idrara gitme sıklığı>3)
Acil sıkışma hissi
Ò 
Acil sıkışma ile kaçırma
Farkında olmadan idrar kaçırma
Öksürmekle, hapşırmakla, gülmekle idrar kaçırma
Sürekli nemli veya ıslak olma
Ò 
Sık tekrarlayan İYE / Disüri
Ò 
Vajende dolgunluk hissi ve/veya ele gelen kitle
Gaz ve/veya fekal inkontinans
Elle bastırarak defekasyon
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
İŞEME FAZI
SEMPTOMLARI
DOLUM FAZI
AAM
SEMPTOMLARI
DOLUM FAZI
ÜRİNER İNKONTİNANS
SEMPTOMLARI
PROLAPSUS
SEMPTOMLARI
PELVİK TABAN BOZUKLUĞU
OLANLARDA STANDART VERİ ELDE ETME
Ò 
Üriner günlük ( 3 gün)
Ò 
Üriner semptom/Yaşam kalite anketleri/Pelvik taban bozukluk
envanteri (UDI-6,AAM-8, IIQ-7, PFD-I vb.)
ÜRİNER GÜNLÜK İLE ELDE EDİLEN VERİLER
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Günlük idrara gitme sıklığı
Uykudan uyanıp idrara gitme sıklığı
Günlük tüketilen sıvılar ve miktarı ( içecek alışkanlığı )
Ortalama işeme hacmi
En fazla işeme hacmi
Toplam işeme hacmi
İdrar kaçırma sıklığı ve zamanı
Kaçırılan idrar hacmi (az / çok)
İdrar kaçırmayı tetikleyen durumlar
İdrar kaçırma şekli ( stres, urge, farkında olmadan, uykuda vb)
HASTA MUAYENESİ
( AÜTF ÜROJİNEKOLOJİ POLİKLİNİĞİ )
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Hastalar; tuvalete gitme gereksinimi duyduklarında, önce muayene edilir
Karın muayenesi (KC, dalak palpasyonu, suprapubik hassasiyet, globe vezikal vb.)
Bacaklarda ödem
Perineal his ve refleks muayenesi
Öksürük testi
Miksiyon
İşenen idrar miktarının ölçümü/Kaç saatlik idrar hacmi kaydedilir
Supin Empty Stres Test (SEST) Miksiyon sonrası litotomi pozisyonunda hasta tekrar
öksürtülür
İşeme sonrası artık idrar ölçümü( sonda ile 5-10 dk içinde)
İdrar kültürü için örnek gönderme
Q-tip testi
POP-Q Evrelemesi ( Ön ve arka vajen duvarının retraktörle redüksiyonu)
Levator kas gücü /Anal sfinkter fonksiyonu
Bimanuel vajinal muayene ve spekulum muayenesi
ÖKSÜRÜK TESTİ (+)
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Geçici üriner inkontinans
Hipermobil uretra
Sfinkter yetersizliği
Provoke detrusor aktivitesi
Kronik idrar retansiyonu
SÜİ
MİKSİYON
Ò 
İşenen idrar miktarı
Ò 
Bu miktara ait dolum fazı süresi
ÖKSÜRÜK TESTİ (+)
İdrar hacmi: 580ml
Artık idrar hacmi: 90ml
Sistometrik kapasite: 670ml
“ SERBEST UROFLOVMETRE”
Ò 
Maksimum akım oranı / İşeme hacmi / İşeme sonrası artık idrar
hacmi
Ò 
İşeme bozukluğu tanısında;
Maksimum akım<15ml/sn ve/veya artık idrar >50ml en az 150ml
işeme hacminde
Ò 
İşeme süresinin işeme hacminden bağımsız, sağlıklı kadınlarda
21saniyeyi aşmadığı gösterilmiştir
Miyata M, Mizunaga M, Saga Y ve ark. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1990; 81: 1071-8
İŞEME SONRASI ARTIK İDRAR ÖLÇÜMÜ
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Ò 
Normal işeme sonrası 5 dk içinde
USG veya uretral katater ile
> 400cc ise kalıcı sonda uygula
200-400cc yakın takip ( akut üriner ret. riski yüksek, aralıklı
sonda uygulamasını öner )
50-100cc tanı koydurmaz, sık sonografik takip, kişiye özel
mesane eğitimi öner
<50 cc normal
Smith D. A. JAMDA, 2002
ARTIK İDRAR (+)
İşeme fazına ait bozukluk
Ò 
Ò 
Ò 
Obstrüksiyon (POP ..)
Detrusor kontraktilite bozukluğu
Psikolojik sebebler
Beraberinde İYE ve /veya üst üriner traktüs bozukluğu gelişmiş
olabilir
Q-Tip Testi
POP-Q EVRELEMESİ
(Himenal halka referans seviyesi alınır)
Evre 1: Prolapsus seviyesi, Himen halkasının
1cm den fazla üzerinde
Ò  Evre 2: Prolapsus seviyesi, himen halkasının
1cm üstü ile 1cm altı arasında
Ò  Evre 3: Prolapsus seviyesi, himen halkasını 1cm
den fazla geçmekte
Ò  Evre 4: Tam vajinal çıkma
Ò 
ICS; “POP-Q classification system”,
Am J Obstet Gynecol, 1996
POP-Q Ölçme Sistemi
POP İZLEMİ NASIL OLMALI?
MESANE FONKSİYONU TEST EDİLMELİ
Ò 
İYE Taraması
Ò 
İşeme sonrası artık idrar ölçümü
Ò 
Mesane duyusal işlevinin kontrolü;
Mesane doluluğu hissedildiğinde işenen idrar hacmi
ölçümü önemli
POP (+)
HANGİ OLGULARA ÜRODİNAMİ YAPALIM?
POP + ve AÜSS +
Ò  Redüksiyon stres test (+)
Ò  Redüksiyon ile üroflov normal çan eğrisi değil
Ò  Artık idrar ölçümü>100ml
Ürodinamik İnceleme yapmaktayız (gerekirse redüksiyon ile)
Ò 
! 
! 
! 
! 
! 
SÜİ
Mesane Boynunda Obstrüksiyon?
Maskelenmiş SÜİ?
Tetiklenmiş DAA?
Zayıflamış veya akontraktil detrusor ?
ÖN DUVAR SARKMASI
VE
SÜRESİ ARTTIKÇA
KADINLARDA MESANE ÇIKIM OBSTRÜKSİYONU
ÜRODİNAMİK TANIM;
BASINÇ –AKIM ÇALIŞMASINDA:
YÜKSEK DETRÜSOR BASINCI / DÜŞÜK AKIM HIZI
Qmax < 15ml /sn
Pdet Qmax > 20cm H20
Akikwala TV et al, J Urol 2006
MESANE ÇIKIM OBSTRÜKSİYONU (+)
BASINÇ –AKIM ÇALIŞMASINDA:
DÜŞÜK DETRÜSOR BASINCI / DÜŞÜK AKIM HIZI
Qmax < 15ml /sn
Pdet Qmax < 15cm H20
Romanzi LJ, J of Urol. 1999
Defreitas G, Zimmern P, Lemack G ve ark. Urol 2004;675-81
POP ONARIMI VE DETRÜSOR AKTİVİTESİ
N=38 OLGU (Retrospektif )
DETRÜSÖR AKTİVİTESİ
ONARIM CERRAHİSİ
%63 DÜZELME
%37 SEBAT
NEDEN BAZI HASTALARDA POP SONRASI
DÜZELME OLURKEN DİĞERLERİNDE SEBAT
EDİYOR?
" 
" 
Hastaların demografik özellikleri ve komplians aynı
Tek fark; Düzelme gösteren grupta Preoperatif
ürodinamide tesbit edilen Detrüsör basıncı
( < 25 cm H20)
Nguyen JK et al J Urol 2001
POP ve Ürodinami Endikasyonu ?
Ò  POP
olgularında cerrahi öncesi ürodinamik
inceleme ICI tarafından 1996 yılından beri
önerilmektedir
Ò  Son
çalışmalar da bu öneriyi desteklemektedir
ICI commitee report; Bump RC ve ark. AmJ Obstet Gynecol 1996
Houvert RM ve ark. Int Urogynecol J 2010
NICE (The National Institute for Health and Clinical Excellence) Urinary
incontinence.The management of urinary incontinence in women.
Guideline 40.London: NICE, 2006.
“İnkontinant kadının incelenmesi ve yönetiminde Ürodinami yararlı
bir tanı aracıdır”.
Antiinkontinans cerrahisi planlanan olgularda
! 
Detrusor aşırı aktivitesi şüphesi
! 
Geçirilmiş antiinkontinans cerrahi öyküsü
! 
Anterior prolapsus’un eşlik etmesi
! 
İşeme disfonksiyonu varsa ürodinami önerilmektedir
“Saf SÜİ semptomu olan olgularda ürodinami yapılmayabilir”
ANTİİNKONTİNANS
CERRAHİSİ ÖNCESİ ÜRODİNAMİ
(1) Öngörülen tanıyı objektif olarak ortaya koyma
(a) Saf SÜİ ile MÜİ ‘ı ayırt etme
(b) Üretral hipermobilite ile İntrinsik sfinkter
yetmezliğini ayırt etme
(c) Olguyu komplike eden dolum veya boşaltım
bozukluğunu ortaya koyma
(2) İnkontinans şiddetini objektif olarak ortaya koyma
(3) En uygun cerrahi tekniği seçmede yol gösterme
(a) Planlanan cerrahi tekniğin olası sonuçlarını
öngörme
(b) Planlanan cerrahinin potansiyel
komplikasyonlarını ortaya koyma
Sonuç:
Kadınlarda Üİ etyopatogenezini göstermede
Prospektif Randomize Çalışma ile
Ambulatuvar
Ürodinami
tek miksiyon
siklusunda (%77.3)
Ürodinamik
Tetkiklerin
Karşılaştırılması
N=44 (POP</=Evre 2, Rezidü<50ml)
Konvansiyonel Ürodinamiden (%6.8) daha hassas bulunmuştur
P=0.001
Ambulatuvar Ürodinami
Mesane dolumu retrograd DEĞİL !
ORTOGRAD( fizyolojik) DOLUM da
Mesane Fonksiyonları İncelenir
Hastadan; Üriner Şikayet Yaşadığı
Tüm hareketleri Yapması istenir
Bu sırada oluşan tüm ürodinamik parametreler
kaydedilir
Mesane Dolum Fazında / Aşırı aktif Detrusor ve İnkontinans
Mesane Dolum Fazında Uretral Yetmezlik
Ürodinamik Stres İnkontinans
Boşaltım fazında / Azalmış Detrusor Aktivitesi
Valsalva ile İşeme
Nöropatişüphesi
Var
Nörolojikbulgu
Yok
Persistanhematüri
Başarılı
Diğerkompleksdurumlar
Ürolojikbulgu
Başarısızise
Obstrüksiyon
Nedeni
araştır
Başarısız
(örn:POP)
Başarısızise
Negatif
Abrams P, Scand J Urol Nephrol 1988
Abrams P, Paris: Health Publication Ltd.; 2005
SİSTOSKOPİ ENDİKASYONLARI
Üriner İnkontinans ve
Ò 
Steril hematüri
Ò 
Neoplazi şüphesi
Ò 
Tekrarlayan İ.Y.E
Ò 
Tedaviye dirençli AAM
Ò 
Kronik pelvik ağrı
Ò 
Meş cerrahisi öyküsü
Schnelle JF ve ark. Ann Intern Med 2001.
PELVİK TABAN ONARIM CERRAHİSİNDE HEDEF
PELVİK TABAN ONARIM CERRAHİSİNDE HEDEF
Pelvik taban gevşemesine bağlı oluşan;
Anatomik bozukluğu onarmak
ve
Semptomatik rahatlama sağlamak
Üriner, rektal, seksüel işlevlerde düzelmeyi
Ò  En az komplikasyon ve nüks oranları ile sağlama
Ò  Hastanın beklentisini karşılama
Ò 
OPERASYON ÖNCESİ İNCELEMEDE;
SEMPTOMLARIN NESNEL ORTAYA KONMASINDA
ALTTA YATAN SEBEBİN AÇIKLANMASINDA
MESANE VE MESANE BOYNU İŞLEVLERİNİN İNCELENMESİNDE
DETAYLI VE STANDART BİR ÜROJİNEKOLOJİK MUAYENENİN
YANISIRA
BAŞVURABİLECEĞİMİZ EN ÖNEMLİ DİNAMİK İNCELEME VE TEK
ALTIN STANDART TEST ÜRODİNAMİDİR
HALA GELİŞMELERE AÇIKTIR