Derginin tamamını okumak için buraya tıklayınız

Transkript

Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği’nin
Resmi Yayın Organı
Official Journal of
Turkish Association of Colorectal Surgeons
Editörler
Kemal ALEMDAROĞLU
Editör
Ergun ERDOĞAN
Yardımcı Editör
B. Bülent MENTEŞ
Yardımcı Editör
M. Levhi AKIN
Yardımcı Editör
Cem TERZİ
Yardımcı Editör
Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği Yönetim Kurulu
Kemal ALEMDAROĞLU
Başkan
Necmettin SÖKÜCÜ
II. Başkan
Ergun ERDOĞAN
Genel Sekreter
Ahmet Nejat ÖZBAL
Sayman
Yılmaz AKGÜN
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Diyarbakır
Musa AKOĞLU
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi,
Ankara
Ali AKYÜZ
İstanbul Üniversitesi, İstanbul
Tıp Fakültesi, İstanbul
Ömer ALABAZ
Çukurova Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Adana
Selçuk ATAMANALP
Atatürk Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Erzurum
Süha AYDIN
Mersin Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Mersin
Türker BULUT
Adil BAYKAN
Üye
Mehmet FÜZÜN
Üye
Abdullah ZORLUOĞLU
Üye
Dursun BUĞRA
Üye
Yayın Kurulu (Alfabetik Sıra İle)
Tarık AKÇAL
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa
Nur DANİŞMEND
Üye
Yılmaz BÜYÜKUNCU
Saadettin ÇETİNER
Gülhane Askeri Tıp Akademisi,
Ankara
Sezai DEMİRBAŞ
Gülhane Askeri Tıp Akademisi,
Haydarpaşa Eğitim Hastanesi,
İstanbul
Emin Uğur ERKOÇAK
Çukurova Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Adana
Hayri ERKOL
Abant İzzet Baysal Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Bolu
Tayfun KARAHASANOĞLU
Feza REMZİ
Cleveland Clinic, Cleveland,
Ohio-USA
Neşet KÖKSAL
Haydarpaşa Numune Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, İstanbul
Selman SÖKMEN
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp
Fakültesi,
İzmir
Mehmet MİHMANLI
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, İstanbul
Mehmet OĞUZ
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Ankara
Halit OSMANOĞLU
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İzmir
Mustafa ÖNCEL
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim
ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
Erdoğan SÖZÜER
Erciyes Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Kayseri
Uğur SUNGURTEKİN
Pamukkale Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Denizli
Sümer YAMANER
Tıp Fakültesi,
İstanbul
Ethem GEÇİM
Ankara Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Ankara
Durkaya ÖREN
Atatürk Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Erzurum
Tuncay YILMAZLAR
Uludağ Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Bursa
İsmail HAMZAOĞLU
Şükrü Bülent ÖZER
Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp
Fakültesi, Konya
Serdar YÜCEYAR
Editorial Office
İnönü Cad. Gümüş Apt. No: 49/4 Taksim - İSTANBUL
Tel: (212) 251 00 66 - Faks: (212) 293 36 55
Üç ayda bir, yılda dört sayı olarak yayınlanır.
www.turkkolonverektum.com • www.turkishcolorectal.com • www.turkishcolorectal.org
Tasarım: Fikirci Reklam Ajansı (312) 424 00 99 • Baskı : Barem Matbaacılık (312) 341 44 31
Volüm 17 • Sayı 2 • Haziran 2007
YAZIM KURALLARI
Kolon ve Rektum Hastalıkları Dergisi, Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi
Derneği’nin resmi yayın organıdır ve yılda dört sayı olmak üzere üç ayda bir
yayınlamaktadır. Dergi, kolorektal hastalıklar hakkında bilgilerin ilerlemesinde önemli katkı sağlayan orijinal çalışmaların yayınlanması amacıyla tasarlanmıştır. Tüm hakları saklıdır ve yayınlanan çalışmalar Kolon ve Rektum Hastalıkları Dergisi izni olmadan herhangi bir formda kopyalanamaz.
Editörler kurulu, klinik veya deneysel orijinal makaleleri, nadir gözlenen sendrom ve hastalıklar hakkında bilgi veren olgu sunumlarını, bir konu hakkında
en son araştırmalar ve yazarın kendi deneyimleri ışığı altında hazırlanan derlemeleri, özel metot ve ekipmanlar hakkında teknik raporları içeren çalışmaları kabul etmektedir. Ayrıca daha önce yayınlanmış olan makalelere yönelik
yorumları veya ilgi duyulan bir konu hakkında bilgi içeren editöre gönderilmiş
mektuplar yayınlanabilir.
MetinGiriş: Makalenin amacı açık olarak belirtilmelidir. Makaleye zemin oluşturan
bilgiler kısaca derlenmeli ve sunulmalıdır.
YAZILARIN GÖNDERİLMESİ
Elektronik ortamda başvuru gerekmektedir.
Metinler, Word formatında, fotoğraflar GIF veya JPG formatında elektronik ortamda e-posta olarak [email protected], [email protected] veya
[email protected] adreslerinden birine veya hepsine (e-posta alımı sırasında oluşabilecek olası risklere karşı – posta kutusunun dolu olması, teknik
sorunlar, vs.) gönderilmelidir. Kısa bir süre sora başvurular ilan edilecek olan
web sayfası üzerinden ilgili sayfada belirtilecek kurallar çerçevesinde yapılacaktır. Web sayfası ilanına kadar başvurular yukarıda belirtilen e-posta adreslerine aşağıdaki kurallar çerçevesinde yapılacaktır.
Tüm çalışmalar editörler kurulu üyeleri tarafınca değerlendirilir ve çalışma
hazırlıkları için gerekli şartlar yerine getirilmiş ise konu hakkında uzman olan
en az iki bağımsız eleştirmen tarafınca tekrar değerlendirilir. Yazılar, başka bir
dergide ve başka bir dilde yayınlanmamış ve yayınlanmayacak olmak şartıyla
kabul edilir. Özet formunda dahi sözlü olarak daha önce sunulmuş olan çalışmalar dergiye bildirilmelidir.
Makale e-posta ile gönderilirken, tüm yazarlar tarafınca çalışmanın ya da
bir parçasının daha önce herhangi bir dergide yayınlanmadığı ve yayınlanma
aşamasında olmadığını belirttiği ve onayladığı “editöre sunum sayfası (cover
letter)” 0216 4494480 numaralı faksa ayrıca gönderilmelidir. Bu mektup, çalışmada adı geçen tüm yazarlar tarafınca imzalanmalı ve yazarlardan birisi
iletişim kurulacak kişi olarak belirtilerek adresi (telefon ve/veya faks numarası)
bildirilmelidir.
Yazarlar, bulguları, alıntıları, onayları ve referansları içeren çalışmanın doğruluğu ve güvenilirliği için tam sorumluğu kabul etmelidirler. Yazarlar çalışmanın reddedilmesi durumunda, kararın bağımsız hakemler tarafınca verildiğini
kabul etmeli ve sonuç sorgulanmamalıdır. Editörler kurulu kabul edilen çalışmada, bilimsel verilerle çelişmemek kaydıyla şeklen düzeltme yapma hakkına
sahiptir.
Bulgular: Veriler tablolar ve figürler ile sunulmalı, önemli gözlemler metinde belirtilmelidir. Ölçümlerde kullanılan birimler “Systeme International
d’Unites (SI Units) ile uyumlu olarak verilmelidir.
MAKALELERİN HAZIRLANMASI
Makaleler Türkçe ve imla açısından Türk Dil Kurumu Sözlüğü kuralarına uygun olarak yazılmalıdır. Metin kağıdının (A4) bir kenarından 2.5 cm boşluk
kalacak şekilde, iki satır halinde (başlık sayfası hariç) yazılmalıdır. Yazı karakter
büyüklüğü 10’un altında olmamalıdır.
Makalenin yazı bölümü, orijinal makaleler için 10’u, derlemler için 12’yi, olgu
sunumları, teknik raporlar için 4’ü ve mektuplar 1 sayfayı geçmemelidir. Başlık
sayfasından başlayarak tüm sayfalarda sayfa numarası üst sağ köşeye yazılmalıdır. Her bir bölüm ayrı bir sayfalara yazılmalıdır. Şekil, grafik ve fotoğraflar
yine e-posta ile JPG veya GIF formatında makale içine monte edilmiş şekilde
veya ayrı olarak gönderilecektir.
Başlık sayfası – makalenin başlığı, yazarların isimleri ile birlikte unvanları ve
derecelerini içermelidir. Kısa başlık - en fazla 40 karakter olan (karakterler ve
boşluklar dahil)- belirlenmelidir. İletişim kurulacak olan yazar tam adres, telefon ve/veya faks numarası belirtilmelidir. Çalışmanın destekleyen kurum ve
bölümler, tebliğ edildi ise tebliğ edildiği yer ayrı paragraflarda belirtilmelidir.
Özet – Makalenin tam başlığı ile başlamalıdır. Yazarların adları yazılmamalıdır. Klinik ya da deneysel çalışmalar bölümlenmiş özet (structured abstract)
ile başlamalıdır. Bu özetler, kısa ve açık olarak amaç, (hastalar ve) yöntemler,
bulgular ve sonuçlar olmak üzere 4 başlık altında olmalı ve 300 kelimeyi aşmamalıdır. Olgu sunumları ve teknik notlar için bölümlenmiş özet yerine tek
paragraftan oluşan, 200 kelimeyi aşmayan özet gerekir. Özet sayfasının altında
3 ile 10 kelimeden oluşan anahtar kelime listesi bulunmalıdır.
(Hastalar ve) Yöntemler: Hasta seçimi ya da deney hayvanlarının ve kontrol
grubunun seçimi tarif edilmelidir. Yöntemler, kullanılan ekipman ve prosedürler, bulguların yeniden üretilebilmesi için yeterli olacak ayrıntı ile anlatılmalıdır. Kullanılan tüm ilaçlar ya da kimyasallar jenerik isimleri, dozları ve
uygulama yollarını içerecek şekilde belirtilmelidir. İnsan veya hayvan denekler
üzerinde yapılacak tüm araştırmalar kurumsal yada bölgesel etik kurul tarafından onaylanmış olmalı ve onaylayan kurul açık olarak belirtmelidir. Bulgular
değerlendirilirken kullanılan istatistiksel yöntemler hakemler tarafından bulguların doğrulanabileceği kadar yeterli ayrıntıda belirtilmelidir.
İrdeleme: Çalışmanın önemli ve yeni sonuçları ortay konmalı, bulgular bölümündeki tüm veriler tekrarlanmamalıdır. Bulgular temelinde olası çıkarımlar
ve sonuçlar tartışılmalıdır.
Olgu sunumu giriş, olgu sunumu ve sonuç bölümlerinden; teknik not ise giriş,
yöntem, (varsa bulgular) ve sonuç bölümlerinden oluşmalıdır.
Bilgilendirme: Eğer varsa, akademik çevrede olanlar dışında teknik, finans
veya malzeme yardımı/desteği sağlayan kişiler veya kuruluşlar belirtilmelidir.
Kaynaklar – referanslar yazı içinde geçtikleri sırayla, arabik sayılarla ve üst
simge olarak numaralandırılmalı ve aynı sıralamayla referanslar listesinde yer
almalıdır. Dergi isimleri Index Medicus sistemine uygun olarak kısaltılmalı ve noktalamalar kullanılmalıdır. Index Medicus’un kapsamadığı bir dergi
kaynak olarak gösterildiğinde, ismi kısaltılmamalı ve tüm isim yazılmalıdır.
Kişisel sohbetler ve yayınlanmamış veriler parantez içinde açıkça belirtilmelidir. Altıdan fazla yazarı olan kaynaklarda ilk üç yazar ve sonrasında et al.
kullanılmalıdır.
Örnekler:
(a) Periyodik dergilerde yayınlanan makaleler:
Wylds AC, Richard MT, Karow AMA. A model for thermal gradients
during renal vascular anastomoses. J Surg Res 1988;43:532-534.
(b) Kitap bölümleri:
Mosley JW, Galambos J. Viral hepatitis. In. Schiff L(ed): Diseases of the
Liver. 5th ed. Philadelphia: J B Lippincot; 1975. p500-593.
(c) Tüm kitaplar:
Matthews DE, Farewell VT. Using and Understanding of Medical Statistics.
Basel: Karger; 1985.
Tablolar - Metindeki sırasıyla tablolar numaralandırılmalıdır. Her tablo tek
başına ayrı sayfada çift satır aralığı kullanılarak yazılmalıdır. Her tablo için
ayrı bir numara ve kısa başlık belirtilmelidir. Ayrıntılar başlıkta değil dipnotta
belirtilmelidir. Dipnotlar için tablo içinde semboller (*, +) kullanılmalıdır. Tablolar fotoğraf şeklinde gönderilmemeli ve yatay ya da dikey çizgiler kullanılmamalıdır. Standart istatistiksel ölçümler verilmelidir (ortalama, SD, SEM).
Şekil başlıkları – ayrı bir sayfada metinde geçen sırada verilmelidir. Kısa ve
açık olmalıdır. Mikroskopi fotoğrafları kullanıldı ise boyama tekniği ve büyütme oranı belirtilmelidir.
Şekiller – (fotoğraflar, grafikler ve çizimler) metinde geçtikleri sıra ile numaralandırılmalıdır. Şekil üzerindeki belirteçler özellikle mikroskopi fotoraflarında
bulunmalıdır ve bu belirteçler zemin ile zıtlık oluşturacak renklerde seçilmelidir. Şekiller makalenin içinde değilse ve ayrı olarak gönderildiyse dosya adında
ilgili makalenin başlığı vurgulanmalıdır. Fotoğraflarda kişiler kullanıldı ise kişinin kimliği anlaşılmamalıdır. Şekil daha önceden yayınlanmış ise kaynak ve
yazılı izin belgesi sağlanmalıdır.
Standart kısaltmaların, metinde ilk geçtikleri yerde açıklanacak şekilde kullanılması tercih edilir. biyokimyasal kısaltmalar için “Journal of Biological Chemistry” kaynak gösterilmelidir. Tüm ticari ürünlerin üretici firması, şehir ve
ülkesi parantez içinde belirtilmelidir.
Ek bilgi için, lütfen editörlüğe telefon ya da e-posta ile ulaşınız.
[Yazım kuralları, Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals - the fifth edition - 1997 (The New England Journal of Medicine
1997; 336 : 309-315) ile uyumludur.]
www.turkkolonverektum.com • www.turkishcolorectal.com • www.turkishcolorectal.org
© 2007 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği
Volüm 17 • Sayı 2 • Haziran 2007
İçindekiler/Contents
Official Journal of
Turkish Association of Colorectal Surgeons
Temel Konu - Güncelleme
Main Topic-Update
Rekrorektal Tümörler.............................................................................................................................................61
Retrorectal Tumors
Sezaİ Leventoğlu, B.Bülent Menteş
Özgün Makaleler
Original Articles
Kolorektal Kanser Cerrahisi Uygulanan Hastalarda P-Possum Skorlama Sisteminin Değerlendirilmesi..............71
Evaluation of P-Possum Scoring System in Patients Undergoing Colorectal Cancer Surgery
Haluk Recaİ Ünalp, Erdİnç Kamer, Kemal atahan, Fevzİ Cengİz
Stoması Kapatılan Bireylerin İlk Barsak Boşaltımına İlişkin Duygu ve Düşünceleri
Bir Pilot Çalışma...................................................................................................................................................76
Individual Feelings and Opinions Regarding the First Intestinal Excretion Following Stoma Closure:
A Pilot Study
Zehra Göçmen BAYKARA, Sezaİ Leventoğlu, B. Bülent Menteş
Sol kolon Patolojileri Nedeniyle Hartmann Kolostomi Uygulanan Olgularda Kolostomi
Kapatılması İçin Geçmesi Gereken Sürenin Önemi ve Mekanik Barsak Temizliğinin Gerekliliği.......................82
Timing of Hartmann’s Colostomy Reversal and Necessity of Mechanical Bowel
Preparation in Patients Undergoing Urgent Left-sided Colonic Surgery
Alper Akcan, Erdoğan Sözüer, Hızır Akyıldız, Can Küçük, Mehmet Çetİn
Ülseratif Kolitte Cerrahi Tedavinin Hastaların Yaşam Kalitesi Üzerindeki Etkilerinin Değerlendirilmesi..........88
The Effects of Surgical Treatment for Ulcerative Colitis on Patient Comfort and Quality of Life
Nuray Akyüz, Emre Balık, Nevİn Kanan, Sümer Yamaner,
Sabahattİn Kaymakoğlu, Alİ Akyüz, Sadakat Özdİl, Türker Bulut,
Yılmaz Büyükuncu, Necmettİn Sökücü, Dursun Buğra
Pratik Konusu
Practice Point
Laparoskopik Appendektomi .............................................................................................................................102
Sezaİ Leventoğlu, B. Bülent Menteş, Hasan Bostancı,
Tugan Tezcaner, Cem Azılı, Arİf Emre
Olgu Sunumları
Case Reports
Sağ Kolonda Dieulafoy Lezyonu: Vaka Takdimi.................................................................................................103
Dieulafoy’s Lesion of the Right Colon: Report a Case
Sezaİ Leventoğlu, B.Bülent Menteş, Mehmet Oğuz, T. UTKU YILMAZ,
Pelİn Börcek, Ayşe Dursun
Yutulmuş Balık Kılçığına Bağlı Olarak Gelişen Perianal Apse Olgusu...............................................................107
A Case of Perianal Abscess Due to Ingented Fish Bone
Uğur Sungurtekİn, HAcı Bolat, Sevda Yılmaz, A. Özgür Atalay, Hülya Sungurtekİn
Düzeltme...............................................................................................................................................................................109
Erratum
Seçilmiş Özetler....................................................................................................................................................................110
Selected Abstracts
TEMEL KONU - GÜNCELLEME
Retrorektal Tümörler
Retrorectal Tumors
Sezaİ Leventoğlu, B.Bülent Menteş
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, ANKARA
ABSTRACT
Retrorectal tumors are rare, the differential diagnosis is extensive, and their discovery is notoriously difficult and late.
A high index of suspicion is needed to identify these patients. Once a benign or malignant retrorectal lesion is discovered and histologically diagnosed, it should be treated,
even if the patient is asymptomatic. CT and MRI imaging
can help differentiate between benign and malignant, cystic and solid and accurately define extent of adjacent organ
and bony involvement to guide operative planning. Completely cystic lesions, in general, do not require preopera-
tive biopsy unless malignancy is suspected. All solid tumors
and heterogenous cysts should be considered for biopsy to
rule out malignancy, guide neoadjuvant therapy, and plan
extent of resection. Biopsies should be done transperineally
or parasacrally. An aggressive approach, by an experienced,
multidisciplinary team, that can achieve a tumor-free, en
bloc resection, avoid tumor violation, restore spinopelvic
stability, and minimize intraoperative and postoperative
complications, should decrease the risk of local recurrence
and improve survival.
Retrorektal ya da presakral bölgedeki kitleler nadiren
görülmektedir. Referans merkezlerde bu tümörlerin
insidansı 1/40.000-63.000 olarak bildirilmiştir.1 Çok
nadir görülmesine rağmen, genel cerrahların çoğu kariyerlerinin bir döneminde en az bir kez retrorektal
tümörler ile karşılaşmıştır.1 Tümoral kitlelerin büyük
bir kısmı benign olmakla beraber malign de olabilmektedir. Bu yüzden agresif cerrahilere ihtiyaç duyulabilmektedir. Retrorektal bölgedeki kitlelere hatalı
tanı konulması ve uygunsuz cerrahi tedavi edilmesi
sonucunda ciddi ve geri dönüşümü olmayan komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle retrorektal kitle ile gelen hastanın semptomatolojisinin bilinmesi, tanı için doğru algoritmin seçilmesi ve de en
önemlisi uygun şekilde cerrahi olarak tedavi edilmesi
gerekmektedir.2 Görüntüleme yöntemlerinde ileri
teknolojilerin uygulanması, tümör biyolojisinin daha
iyi anlaşılması, adjuvant kemoradyoterapi uygulama-
İletişim Adresi: Dr. Sezai LEVENTOĞLU, 76. Sokak 3/4 06510 EmekANKARA
e-posta: [email protected]
Kolon Rektum Hast Derg 2007;17:61-69
M
R
RRA
Resim 1. Retrorektal bölge. M: Mesane, R:Rektum, RRA:
Retrorektal alan
62
LEVENTOGLU ve ark.
Tablo 1. Retrorektal tümörlerin sınıflandırılması.3
Konjenital
Benign
Gelişimsel kistler (teratoma, epidermoid, dermoid,
mukus salılayan)
Rektal duplikasyon (Resim 2)
Anterior sakral meningosel
Malign
Kordoma
Teratokarsinoma
Nörojenik
Benign
Nörofibroma
Şvannoma (Nörilemoma)
Ganglionöroma
Malign
Nöroblastoma
Ganglionöroblastoma
Ependimoma
Periferik sinir kılıfından kaynaklana malign tümörler
(Malign şvannoma, nörofibrosarkoma, nörojenik
sarkoma)
Osseöz
Benign
Giant-cell tümör
Osteoblastoma
Anevrizmal kemik kisti
Malign
Osteojenik sarkoma
Ewing sarkoma
Myeloma
Kondrosarkoma
Diğerleri
Benign
Lipoma
Fibroma
Leomyoma
Hemanjioma
Endotelioma
Desmoid (lokal agresif )
Malign
Liposarkoma
Fibrosarkoma/malign fibröz histiositoma
Leomyosarkoma
Hemanjioperistoma5 (Resim 3)
Metastatik karsinoma
Diğer
Ektopik böbrek
Hematoma
Abse
Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2007
A
B
Resim 2. Rektal duplikasyon kisti A. CT görünümü, B.
Peroperatif görünümü (B. Menteş arşivinden).
ları ve de daha agresif cerrahi yaklaşımlar sayesinde,
retrorektal alandaki tümörlerin tanı ve tedavisinde son
yıllarda önemli gelişmeler olmaktadır.3
Retrorektal tümörlerin değerlendirilmesinde ve tedavi
yaklaşımında yumuşak dokuları, sinir ve kemik yapıları içeren pelvik anatominin doğru anlaşılması çok
önemlidir. Retrorektal ya da presakral alan anteriorde
rektumun fasya propriası, posteriorde sakrumun üzerini örten presakral fasya, laterallerde rektum, üreterler
ve iliak damarların bulunduğu alan olarak tanımlanmıştır (Resim 1). Retrorektal alan superiorde rektum
Vol. 17, No. 2
RETROREKTAL TÜMÖRLER
A
63
B
Resim 3. A. MRI’da radyopak tutan retrorektal kitle görünümü, B. Kitlenin makroskopik görünümü (Hemangioperisitoma) (B. Menteş arşivinden).
peritoneal refleksiyonuna, inferiorde anorektal bileşkenin 3-5 cm proksimaline uzanan Waldeyer fasyaya
uzanım göstermektedir.2
Retrorektal alanda bulunan lezyonlar konjenital ya da
akkiz, benign ya da malign olarak sınıflandırılmaktadır. Bu lezyonların 2/3’ü konjenital olup bunların da
2/3’ü benign olarak bildirilmiştir. Yumuşak doku, sinir, yağ ve vasküler yapılardan oluşan bu potansiyel
alan oldukça karmaşık embriyolojik gelişime sahiptir.
Bölgedeki üç farklı germinal tabakadan kaynaklanan
totipatansiyel hücreleri içerdiğinden bunlardan meydana gelen tümöral lezyonlar da farklı farklıdır. Uhlig ve Johnson tarafından ilk kez retrorektal tümörler
konjenital, nörojenik, osseöz ve diğerleri olmak üzere
A
4 ana başlık altında toplanmış ve daha sonraları bu
sınıflama modifiye edilmiştir (Tablo 1).3,4 Alt gruplardaki lezyonların benign ve malign olarak sınıflanmasının cerrahi yaklaşımlar açısından çok önemli olduğu
vurgulanmıştır.
Konjenital Kistler
Epidermoid kistler, ektodermal tübün kapanma
defekti sonucu ortaya çıkmaktadır. Histolojik olarak
stratifiye skuamoz hücrelerden köken almaktadır. Tipik olarak benigndir (Resim 4).
Dermoid kistler, histolojik olarak stratifiye skuamoz hücreleri ve deri ekleri içermesine rağmen ektodermden kaynaklanmaktadır. Genellikle benign
B
Resim 4. Epidermoid kist A. Peroperatif görünümü, B. Makroskopik görünümü (B. Menteş arşivinden).
64
LEVENTOGLU ve ark.
B
Resim 5. Tailgut kist A. CT görünümü, B. Makroskopik görünümü (B. Menteş arşivinden).
olarak bilinmektedir. Epidermoid ve dermoid kist
cidarları ince olduğundan sıklıkla deri yüzeyi ile ilişkilidir ve de postanal gamzelenmeyle karekterizedir.
Kadınlarda daha sıklıkla bulunmaktadır ve infekte
olma riski yüksektir. Bu nedenle perianal abse hatalı
tanısı konularak drene edilebilmektedir.
Enterojenöz kistler, endodermal dokudan köken
aldığı için skuamöz, kuboidal ve kolumnar epitelleri
içerebilmektedir. Bu lezyonlar, bir dominant kist ve
birden çok küçük kistler şeklinde ortaya çıkabilmektedir. Sıklıkla kadınlarda görülüp, infekte olma şansı
çok yüksektir. Genellikle benigndirler, ancak çok nadir olarak rektal duplikasyon içinde malign transformasyon gösteren tipleri vaka takdimi olarak bildirilmiştir.6
Tailgut kistler, kistik hemartoma ya da multilokuler kist olarak da bildirilmektedir.6 Malign transformasyonu nadirdir (Resim 5).
Teratomalar, üç germ tabakasını içeren totipotansiyel hücrelerden köken olan gerçek bir neoplazmdır.
Malign transformasyon gösterebilir. Hücre farklılaşmasına göre matür ya da inmatür tümörler olarak
bildirilebilir. Pediatrik yaş grubunda bayanlarda sıklıkla görülmektedir. Sıklıkla vertebra, üriner sistem ve
anorektumun anomalileri birliktelik göstermektedir.
Yetişkinlerde malign dejenerasyon %40-50 olarak
bildirilmiştir.8,9 Cerrahi olarak yetersiz ya da parsiyel
olarak çıkarılması malign dejenerasyon olasılığını arttırır. Bu nedenle infekte olup, perianal abse ya da fistül
gelişebildiği bildirilmiştir. Tanı gecikmesi durumunda
kitle gözle görülebilir boyutlara kısa sürede ulaşabilmektedir.10
Sakrokoksigeal kordoma, sıklıkla maligndirler.
Spinal vertebranın herhangi bir yerinden kaynaklanabilmektedir. %50 sinden fazlası sakrumdan köken
almaktadır. Özellikle erkeklerde ve nadiren de 30
yaşından gençlerde ortaya çıkabilmektedir.11 Yumuşak, jelatinöz kıvamda olan bu tümörler kemik ve de
yumuşak dokulara yayılım göstermektedir. Tümördeki hemoraji ve nekroz sonucu kalsifikasyonlar ortay
çıkabilir ve psödokapsül formasyonu meydana getirebilir. Sıklıkla otururken pelviste, gluteal bölgelerde ve
belde ağrı semptomları verir ve ayağa kalkınca, yürüyünce bu şikayetlerinin rahatladığını ifade etmektedirler. Tanı konulması çoğunlukla geciktiği için, kitle
belirgin boyutlara ulaşabilmektedir.
Anterior sakral menengioma, presakral kist ya
da lipomların kombinasyonu gibi görülebilir. Konsti-
Resim 6. Retrorektal gastrointestinal stromal tümör
MR görünümü (B. Menteş arşivinden).
Vol. 17, No. 2
pasyon, bel ağrısı, öksürürken ya da ıkınırken sıklıkla
agreve olan baş ağrısı tipik semptomlarıdır. Spina bifida, uterin/vajinal duplikasyon, üriner trakt ya da anal
malformasyonlar gibi diğer konjenital anomalilerle
ilişkili olabilmektedir. Cerrahi tedavisi dural defektin
kapatılmasıdır.
Nörojenik tümörler, nörilemoma, ganglionöroma, ganglionöroblastoma gibi tümörleri içermektedir.
Mayo kliniğin geniş serilerinde en sık görülen malign
nörojenik lezyonlardan biri nörilemoma olup, sıklıkla
erkeklerde ve de herhangi bir yaş grubunda görülmektedir.1 Nörojenik tümörler yavaş büyüyerek, belirgin
hale gelebilmektedir. Preoperatif benign ya da malign
ayrımı yapılması zordur, ancak operatif yaklaşımın seçiminde oldukça önemlidir.
Osseöz tümörler, kondrosarkoma, osteosarkoma,
myeloma ve Ewing sarkomu gibi tümörlerdir. Kemik,
kıkırdak, fibröz doku ve kemik iliğinden orjin alırlar.
Hızlı olarak büyüdükleri için sıklıkla belirgin hale gelir. En çok akciğere metastaz yapmaktadır. Tüm retrorektal alandaki osseöz tümörler sakral yıkımla birliktelik gösterir. Benign olup, lokalize sakral yıkım yapıp,
akciğer metastazı da yapabildiği bildirilmiştir.
Genel olarak retrorektal tümörler çoğunlukla kadınlarda görülmektedir ve sıklıkla da kistik lezyonlardır.
Kordoma gibi çoğu solid tümörler ise sıklıkla erkeklerde ortaya çıkmaktadır. Benign lezyonlar sıklıkla
asemptomatik olup, kadınlarda jinekolojijk muayene
esnasında insidental olarak saptanmaktadır. Bunun
aksine malign tümörler ise çoğunlukla semptomatiktir, ancak yine de tespit edilmesi gecikebilmektedir.
Tanı ve tedavi
Retrorektal tümörler genellikle klinik olarak sessiz
tümörler olduğu için rektal ya da jinekolojik muayene
esnasında rastlantısal olarak saptanmaktadır. Semptomları geniş yelpaze de olduğu için, uzun süren perineal ve bel ağrısı durumlarında akla getirilmelidir. Ağrı
genellikle otururken artmakta, ayağa kalkmakla, yürümekle kaybolmaktadır. Mayo kliniğin serisinde ağrı
en sık görülen semptom olarak bildirilmiştir. Malign
ve benign lezyonlar karşılaştırıldığında malign lezyonlarda ağrı daha çok ön plana çıkmaktadır (sırası ile
%88, %39).1 Perineal bölgede uzun süreli ağrılarının
olması nedeniyle perineal abse ya da pilonidal sinüs
apsesi ile sıklıkla karıştırılmaktadır. Tekrarlayan anal
fistül operasyonlarında, dentate çizgide süregelen infeksiyon varlığında, postanal gamzelenme, dolgunluk
65
hissi ve prekoksigeal hassasiyette klinisyen retrorektal
kitleler yönünden uyanık olmalıdır. Osseöz tümörler
bel ağrısı ve/veya perineal ağrı şikayetleri ile kendini
göstermektedir. Hatta bazı hastalar çeşitli kliniklerde
perineal ve bel ağrısı için herhangi bir çözüm bulamayıp, psikiyatri servislerine konsülte edilmektedir.
Makroskopik olarak büyük tümörleri olan hastalarda
konstipasyon, fekal ya da üriner inkontinens, sakral
sinir kökünün tutulmasına bağlı seksüel disfonksiyon
şikayetleri ortaya çıkabilmektedir. Bu şikayetleri olan
hastalar dikkatli olarak değerlendirilmeli, perineal ve
rektal muayeneleri mutlaka özenli bir şekilde yapılmalıdır. Mayo kliniğin serisinde, retrorektal tümörlerin %97’sinin rektal muayenede palpe edildiği bildirilmiştir.1 Rektal muayene ile kitlenin üst seviyesi,
fisksasyon derecesi, prostat gibi diğer pelvik organlarla ilişkisinin değerlendirilmesi önemlidir. Rijit ya da
fleksible sigmoidoskopi ile retrorektal kitlenin rektum
mukozasına penetrasyonu ve intralumünal patolojinin
varlığı ekarte edilmelidir. Nörolojik muayene ile sakral
sinir ve kas reflekslerinin değerlendirilmesi zorunludur. Bu muayene ekstensif lokal tümör invazyonunun
tanısında yardımcı olabilir.
Tanısal testler
Retrorektal kitlelerin varlığında basit görüntüleme
tetkiklerinden (iki yönlü sakral grafi) başlayarak daha
kompleks yöntemlerden (CT, MRI, endorektal ultrasonografi) yararlanılmaktadır. Sakral direkt grafilerde,
kordoma gibi retrorektal tümörlerde sakral kemikte
osseöz genişleme, yıkım, kalsifikasyonlar görülebilmektedir. Pelvik CT lezyonun solid ya da kisti ayırıcı
tanısında ve mesane, üreterler ve rektum gibi komşu
organlarla ilişkisi açısından önemli rol oynamaktadır.
MRI ise birçok planda çekilebildiğinden retrorektal
lezyonun sakruma göre seviyesini ve de özellikle sagital kesitlerinde sakrektomi gerekip gerekmediği
konusunda bilgi vermektedir. MRI kord anomalilerinin değerlendirilmesinde CT’ye göre daha sensitiftir.
Diğer bir üstünlüğü de kemik yapıların tutulumun
daha net olarak değerlendirilebilmesidir. Gadolinyum
MRI’ın neoadjuvant tedavi öncesinde, uygulanması
aşamasında ve sonrasında mevcut retrorektal kitlenin
volümünün ve tedaviye yanıtının değerlendirilmesinde oldukça etkili olduğu gösterilmiştir.
Preoperatif biopsi
Tarih boyunca retrorektal tümörlerden preoperatif
LEVENTOGLU ve ark.
66
Resim 7. Posterior sagital yaklaşım (B. Menteş arşivinden).
Resim 8. Posterior sagital yaklaşımda retrorektal kitlenin görünümü (B. Menteş arşivinden).
dönemde tanısal amaçlı alınan biyopsi ve uygulama
yöntemleri genel cerrahlar tarafından tartışılmaktadır. Biyopsinin nereden uygulanacağı çok önemli
bir konudur. Daha önceleri rezektabl bir retrorektal kitleden preoperatif biyopsi yapılması kesinlikle
kontrindikasyon olarak kabul edilmekteydi. Özellikle Mayo klinik yetersiz doku tanısı, farklı planlarda
geçiş–tumor spillage, kanama, infeksiyon ve cerrahi
stratejiyi değiştirmemesi gibi nedenlerle preoperatif
biyopsiyi önermemektedir.1,12 Bazı yayınlarda ise sadece solid kitlelerden örnekleme yapılmasının faydalı
olabileceği bildirilmiştir.13-15 Ewing sarkoma, osteojenik sarkoma ve nörofibrosarkoma gibi neoadjuvant
tedaviye iyi yanıt veren retrorektal tümörlerin tedavi
öncesi tanısı için biyopsi gerekli olmaktadır. Retrorektal kitlelerden preoperatif biyopsinin transrektal
ya da transvajinal yoldan yapılması kesinlikle önerilmemektedir.3 Çünkü kistik lezyonların biyopsi ile
infekte olması durumunda mevcut kitlenin tamamen
çıkarılması çok daha zor olacak ve de postoperatif
komplikasyon gelişme ve tekrarlama olasılığı artacaktır. Dikkatsiz bir şekilde transrektal yoldan retrorektal
Semptomlar
Rektal muayene
A
Retrorektal kitle
Tanısal görüntüleme
CT, MR ya da PET
CT, Sakral grafi
Pür kistik lezyon
Tablo 2. Retrorektal kitlelere yaklaşım (A).3
Solid ya da heterojenöz
kistik lezyon
Vol. 17, No. 2
67
bölgedeki meningeosel gibi bir kitleden biyopsi alınılması durumunda menenjit gelişme ihtimali artacak ve
hatta mortal seyredebilecektir. Önemli olan bir diğer
konu ise, mevcut biyopsi traktının da en blok çıkarılacak spesimene dahil etme zorunluluğudur. Pelvik
tümörlere yaklaşımda ve değerlendirilmesinde oldukça deneyimli olan bir radyolog tarafından retrorektal
alandaki lezyonlara biyopsi yapılması gerekmektedir.
Genellikle transperineal ve parasakral biyopsi yapılması en ideal olarak kabul edilmektedir.3 Özellikle
transperitoneal, transvajinal ve transrektal biyopsiden
kaçınılmalıdır.
Neoadjuvant tedavinin rolü
Kondrosarkoma, kordoma gibi bazı retrorektal tümörlerin kemoradyoterapiye cevabı kötüyken, bazılarının
ise özellikle radyoterapiye cevabı çok iyidir. Bu sayede
radyoterapi sonrası lokal nüks oranları gerilemiştir.
Radyoterapi özellikle çok büyük tümörlerde preoperatif dönemde kitlenin küçültülmesi ve rezeksiyon
yapılabilir hale gelmesi açısından oldukça etkilidir.3
Böylece daha sınırlı miktarda doku çıkarılmış olunmaktadır. Aynı zamanda intraoperatif komplikasyon
gelişme ihtimali de azalacaktır. Neoadjuvant kemoterapi özellikle Ewing sarkoma ve osteojenik sarkomada çok değerlidir. Hatta bazen lenfoma ve Ewing
sarkoma neoadjuvant kemoterapi sonrası tamamen
B
Resim 9. Perineal yaklaşım (B. Menteş arşivinden).
kaybolmakta ve cerrahi dahi gerektirmeyebilmektedir.
Adjuvant kemoterapi konusunda deneyimler sınırlıdır.
Ancak 3 yıllık yaşam beklentisi açısından kemoterapi
verilen grupta hastalıksız yaşam %72 iken, verilmeyen
grupta %60 olarak bildirilmiştir.3 İstatistiksel olarak
belirgin bir fark saptanmamıştır. Bu konu ile ilgili klinik ve deneysel çalışmalar devam etmektedir.
Cerrahi tedavi
Cerrahideki en önemli problem retrorektal kitlelere
nasıl yaklaşılacağıdır. Cerrahi yaklaşımın seçimi ret-
Pür kistik lezyon
Meningeosel
Gelişimsel kist
S3
S3
Duranın bağlanması
Posterior yaklaşım
Kist+/- koksiks eksizyonu
Anterior ya da Kombine yaklaşım
Kist+/- koksiks
Tablo 2. Retrorektal kitlelere yaklaşım (B).3
LEVENTOGLU ve ark.
68
C
Solid ya da Heterojenöz kistik lezyon
Biopsi
Benign
Primer Malignensi
Primerin metastatik hastalığı
SSS* tutulumu
Evet
Hayır
Hayır
S3
Laminektomi
Posterior
yaklaşım
S3
Anterior ya
da kombine
yaklaşım
Neodjuvent tedavi
Evet
Evet
Evet
Rezektable
Hayır
En-blok onkolojik
rezeksiyon
Hayır
Kemoterapi +/Palyatif rezeksiyon
Tedavi sonrası yeniden
evreleme
Rezektable kitle
Tablo 2. Rekrorektal kitlelere yaklaşım (C).3
Evet
Hayır
* SSS: Santral sinir sistemi.
rorektal kitlelerin en blok rezeksiyonunda çok önemlidir. Anterior (abdominal), posterior sagital ya da perineal ve kombine yaklaşımlar tercih edilebilmektedir
(Resim 7-9).
CT ve MRI, retrorektal kitlenin rezeksiyon sınırlarının belirlenmesinde ve de özellikle tümörün sakruma
göre seviyesinin belirlenmesinde çok değerli tanı yöntemleridir. Sakral 3 (S3) seviyesinin retrorektal kitlelere cerrahi yaklaşımda kritik rolü bulunmaktadır. Küçük ve S3 seviyesinin altındaki lezyonlar transperineal
olarak parasakral insizyonla çıkarılabilir. Bunun aksine S3 seviyesinin üzerindeki ve de büyük tümörlerde
ise genellikle tercih edilen anterior+posterior kombine yaklaşımdır. Bu yaklaşımlardan posterior sagital
yaklaşımın seçilmesindeki nedenler olarak ulaşılabilirlik (accessibility), exposure ve koksiks rezeksiyonu
sayılabilmektedir.2
Retrorektal kitlelere yaklaşım ve cerrahi tedavi Tablo
2 (A,B,C)’de özetlenmiştir.
Retrorektal kitlelerin cerrahi tedavisinin başarılı sonuçları lezyonun doğal seyrine ve rezeksiyonun yeterliliğine bağlı olduğu bildirilmiştir. Malign tümörlerde
özellikle çevreye geniş tutulum gösteren ya da cerrahi
esnasında tümör bütünlüğü bozulmuş vakalarda lokal
nüks oranı yüksek olup, kümülatif sonuçlarının kötü
olduğu gösterilmiştir. Literatüre bakıldığında malign
tümörlerinin çoğunun yetersiz rezeke edilmesi ve onkolojik prensipler dışında hareket edilmesi nedeniyle
kötü prognoz sergilediği bildirilmiştir. Kaiser ve ark.
perioperatif tümör bütünlüğünün bozulduğu vakalara
lokal nüks oranının %28’lerden %64’lere yükseldiğini rapor etmiştir.16 1985’de bildirilen Mayo kliniğin
serisine bakıldığında cerrahi sonrası 5 yıllık yaşam
beklentisi %75 iken, son bildirilerinde (1980-1992
yılları arasındaki vakaların sonuçları) 5, 10 yıllık yaşam beklentileri sırasıyla %80-%50 olarak bulunmuş-
Vol. 17, No. 2
tur.1 Lokal nükslerin sıklıkla 4-14. yıllarda ortaya çıktığı klinik ve radyolojik olarak gösterilmiştir.1 Cody
ve ark. 39 vakalık retrorektal tümör serilerinde %48
oranında lokal nüks, 5, 10 15 ve 20 yıllık takiplerinde sırasıyla %69, %50, %37, %20 oranında da survival
rapor etmişlerdir.17 Wang ve ark. ise 22 vakalık serilerinde hiçbir hastaya preoperatif neoadjuvant tedavi
uygulamadıklarını, preoperatif biyopsi yapmadıklarını, sadece 5 hastanın en blok rezeke edildiğini ve de
5 yıllık survival oranlarının da %41 olduğunu deklare
etmiştir.18 Konjenital kistik lezyonların cerrahi sonrası takiplerine bakıldığında ise Mayo kliniğin serisinde
49 vakanın başarılı şekilde tedavi edildiği sadece 10
hastada lokal nüks olduğu ve bularında reeksizyon ile
tedavi edildiği gösterilmiştir.1 Lev-Chelouche ve ark.
ise 21 vakalık benign presakral lezyonun komplet çı-
69
karıldığını ve 10 yıllık takiplerinde lokal nüks saptamadıklarını bildirmiştir.19
Sonuç olarak, retrorektal tümörler nadir olarak görülmektedir. Genellikle rastlantısal olarak ve de hasta
semptomatikse akla gelip fark edilir. Bu nedenle saptandıklarında büyük boyutlara ulaşmış olabilmektedir.
Lezyonların detaylı tanısı için gelişmiş görüntüleme
yöntemleri olan CT, MRI ve PET-CT taramasından
yararlanılmaktadır. Komplet kistik lezyonların varlığında malignite şüphesi yoksa preoperatif biyopsi
yapılması önerilmemektedir. Solid tümörler ve heterojen kistlerde maligniteyi ekarte etmek, neoadjuvant
tedaviyi planlamak için transperineal ya da parasakral
preoperatif biyopsi yapılması önerilmektedir. Multidisipliner yaklaşımlarla retrorektal kitleler başarılı bir
şekilde takip edilebilmektedir.
Kaynaklar
1. Jao S-W, Beart RW, Spencer RJ, Reiman HM, Ilstrup DM. Retrorectal tumors: Mayo Clinic experience,
1960–1979. Dis Colon Rectum 1985;28:644-52.
2. Hobson KG, Ghaemmaghami V, Roe JP, Goodnight
JE, Khatri VP. Tumors of the retrorectal space. Dis Colon Rectum 2005;48:1964-1974
3. Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH,
Wexner SD. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. Dozois EJ, Jacofsky DJ, Dozois RR. Presacral Tumors. Springer, New York, 2007; 501-14.
4. Uhlig BE, Johnson RL. Presacral tumors and cysts in
adults. Dis Colon Rectum 1975;18:581-596.
5. Leventoglu S, Mentes BB, Kurukahvecioğlu O, Oğuz
M, Barıt G, Uluoğlu Ö. Retrorectal Hemangiopericytoma : A Case Report. Acta Chir Belg 2007; 107 (baskıda).
6. Springall RG, Griffiths JD. Malignant change in rectal
duplication. J R Soc Med 1990;83:185–187.
7. Gonul II, Baglan T, Pala I, Mentes B. Tailgut cysts: diagnostic challenge for both pathologists and clinicians.
Tailgut cysts: diagnostic challenge for both pathologists and clinicians. Int J Colorectal Dis. 2006 May 16;
[Epub ahead of print].
8. Izant RJ Jr, Filston HC. Sacrococcygeal teratomas.
Analysis of forty-three cases. Am J Surg 1975;130:617–
621.
9. Finamore PS, Kontopoulos E, Price M, Giannina G,
Smulian JC. Mirror syndrome associated with sacrococcygeal teratoma: a case report. J Reprod Med.
2007;52:225-7.
10. Gabra HO, Jesudason EC, McDowell HP, Pizer BL,
Losty PD. Sacrococcygeal teratoma--a 25-year experience in a UK regional center. J Pediatr Surg.
2006;41:1513-6.
11. Konrad EA, Meister P, Lob G, Kessler M. Chordoma
with a predominant retrosacral tumor mass. J Cancer
Res Clin Oncol. 1981;101:213-7.
12. Hannon J. Subramotiy C. Scott-Conner CE. Benign
retrorectal tumors in adults: the choice of operative
approach. Am Surg 1994;60:267-72.
13. Cody HS III, Marcove RC, Quan SH. Malignant
retrorectal tumors: 28 years’ experience at Memorial
Sloan- Kettering Cancer Center. Dis Colon Rectum
1981;24:501–6.
14. Singer MA, Cintron JR, Martz JE, Schoetz DJ, Abcarian H. Retrorectal cyst: a rare tumor frequently misdiagnosed. J Am Coll Surg 2003;196:880–6.
15. Bohm B, Milsom JW, Fazio VW, Lavery IC, Church
70
LEVENTOGLU ve ark.
JM, Oakley JR. Our approach to the management of
congenital presacral tumors in adults. Int J Colorectal
Dis 1993;8:134–8.
16. Kaiser TE, Pritchard DJ, Unni KK. Clinicopathologic study of sacrococcygeal chordoma. Cancer
1984;53:2574–2578.
17. Cody HS 3rd, Marcove RC, Quan SH. Malignant
retrorectal tumors: 28 years’ experience at Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center. Dis Colon Rectum
1981;24:501–506.
18. Wang JY, Hsu CH, Changchien CR, et al. Presacral tumor: a review of forty-five cases. Am Surg 1995;61:310–
315.
19. Lev-Chelouche D, Gutman M, Goldman G, et al. Presacral tumors: a practical classification and treatment of
a unique and heterogeneous group of diseases. Surgery
2003;133:473–478.
ÖZGÜN MAKALE
Kolorektal Kanser Cerrahisi Uygulanan Hastalarda PPossum Skorlama Sisteminin Değerlendirilmesi
Evaluation of P-Possum Scoring System in Patients Undergoing Colorectal
Cancer Surgery
Haluk Recai Unalp,1 Erdinç Kamer,1 Kemal atahan,2 Fevzi Cengiz1
1
2
Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 4. Genel Cerrahi Kliniği - İzmir
Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniği - İzmir
ÖZET
Amaç: Kolorektal kanser nedeniyle ameliyat yapılan hastalarda P-POSSUM kullanarak öngörülen mortalite ve
morbidite oranları ile gözlemlenen mortalite ve morbidite
oranlarını karşılaştırmak ve bu skorlama sisteminin gözlemlenen cerrahi sonuçları yansıtıp yansıtamayacağını belirlemektir.
Hasta ve Yöntemler: Bu retrospektif çalışma ile 20022006 yılları arasındaki 5 yıllık dönemde kolorektal kanser
nedeniyle ameliyat edilen hastaların mortalite ve morbidite
riskleri P-POSSUM kullanılarak hesaplandı ve postoperatif dönemde gözlemlenen sonuçlar ile karşılaştırıldı. Cerrahi sonuçların ölçümünde hastaların hastanede kalış süresini
uzatan postoperatif morbidite ve postoperatif 30 günde ortaya çıkan mortalite oranları temel alındı.
Bulgular: Kolorektal kanser nedeniyle ameliyat edilen ve
çalışma formatımıza göre tüm bilgilerine ulaşılan 90 hasta
çalışmaya alındı. P-POSSUM ile öngörülen mortalite oranı
%23 iken gözlemlenen mortalite oranı %4.4 (p=0.000), öngörülen morbidite oranı %65.1 iken gözlemlenen morbidite
oranı %58.9 (p=0.007) bulundu.
Sonuç: P-POSSUM skorlama sistemi sadece elektif
şartlarda ve yaşı 70’ten küçük olan hastalarda gelişebilecek
morbidite oranını öngörmede başarılı olarak bulundu. Sonuçlarımız P-POSSUM skorlamasının kolorektal kanserli
hastalar için fizyolojik ve operatif değişiklikleri standardize
etmekte yetersiz olduğu ve postoperatif dönemde ortaya
çıkabilecek mortalite ve morbidite öngörüsü için kullanılamayacağını gösterdi.
Anahtar kelimeler: P-POSSUM, Kolon, Rektum, Kanser
İletişim Adresi: Dr. Haluk Recai Ünalp, Atatürk Eğitim ve Araştırma
Hastanesi 4. Genel Cerrahi Kliniği -Yeşilyurt/İZMİR
ABSTRACT
Purpose: The objectives of this study were to compare
the observed mortality and morbidity rates in patients who
underwent colorectal cancer surgery with those which were
predicted using P-POSSUM scoring system and to determine whether this scoring system represented the observed
surgical outcomes.
Methods: In this retrospective study, the mortality and
morbidity risks of patients who underwent colorectal cancer surgery during the 5-year period between the years 2002
and 2006 were evaluated using P-POSSUM, and these results were compared with the outcomes observed in postoperative period. Postoperative morbidity which increases
the residing times of patients in the hospital and mortality
rates that occurred within postoperative 30 days was taken
as a basis for evaluations of surgical outcomes.
Results: Ninety patients who underwent colorectal cancer surgery and whose complete hospital records for our
study design were collected were included in the study. The
predicted mortality rate by P-POSSUM was 23%, whereas
the observed mortality rate was 4.4% (p=0.000); and the
predicted morbidity rate by P-POSSUM was 65.1%, whereas the observed morbidity rate was 58.9% (p=0.007).
Conclusion: P-POSSUM scoring system was found to
be successful only in the prediction of morbidity rates in
elective surgeries and in patients younger than 70 years of
age. Our results showed that P-POSSUM scoring was an
inadequate system in standardizing physiological and operative changes in colorectal cancer patients and could not be
a useful tool for the prediction of mortality and morbidity
which occurred during the postoperative period.
Key words: P-POSSUM, Colon, Rectum, Cancer
72
UNALP ve ark.
Giriş
Son zamanlara kadar cerrahi girişimlerin sonuçlarını karşılaştırmak için sadece mortalite ve morbidite
oranları kullanılmıştır. Ancak hastaların fizyolojik durumlarındaki farklılıklar, çalışma grupların homojen
olmaması ve cerrahın kişisel beceri farklılıkları karşılaştırılan sonuçların rasyonel olmasını önlemektedir.1
Bu nedenle farklı özellikteki hastaların ve homojen
olmayan grupların cerrahi sonuçlarını değerlendirmek amacıyla POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Morbidity
and Mortality) ve daha sonra bu sistem modifiye edilerek günümüzde kullanıldığı şekliyle “Portsmouth”
(P) POSSUM skorlama sistemi geliştirilmiştir.2-6
Bu retrospektif çalışmada kolorektal kanserli (KRK)
hastaların cerrahi tedavisi öncesi P-POSSUM kullanılarak öngörülen mortalite ve morbidite oranları ile
postoperatif dönemde gerçekleşen mortalite ve morbidite oranları karşılaştırılmış ve KRK’li hastalarda
P-POSSUM skorlama sisteminin kullanılmasının
uygun olup olmadığı araştırılmıştır.
Hastalar ve Yöntemler
01.01.2002-31.12.2006 tarihleri arasında İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1 ve 4. Genel
Cerrahi Kliniğinde KRK nedeniyle ameliyat edilen
hastaların verilerinin retrospektif incelenmesi sonucu
çalışma formatına uygun 90 hasta çalışmaya alındı.
P-POSSUM skorlama sistemi için preoperatif 12
fizyolojik skor parametreleri (yaş, kardiyak ve respiratuvar öykü, tansiyon, nabız, Glaskow Koma Skoru,
hemoglobin düzeyi, lökosit sayısı, kan elektrolitleri,
kan üre ve nitrojen düzeyi, son EKG sonuçları) ve
cerrahiden hemen sonra kaydedilen 6 operatif şiddet
skor parametreleri (cerrahinin şiddeti, prosedür sayısı, total kan kaybı, peritoneal yayılım, tümörün yaygınlığı, cerrahinin zamanlaması) kullanıldı. Hastanın
yatış süresinin uzamasına neden olan durumlar için
(anastomoz kaçağı, kanama, enfeksiyöz, renal, metabolik, tromboembolik, kardiyak, respiratuvar veya yara
yeri sorunları) “morbidite”, postoperatif 30 gün içinde
olan ölümler için “mortalite” terimi kullanıldı. 30 gün
içinde hastaneden taburcu edilen hastaların mortalite
kontrolü için postoperatif takip formları ve poliklinik
kayıtları incelenirken, kontrole gelmeyen hastaların
bilgilerine telefon ile ulaşıldı.
Hastaların olası morbidite ve mortalite oranları P© 2007 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği
POSSUM skorlama sistemi kullanılarak hesaplandı.
Verilerin hesaplanmasında www.sfar.org/scores2/p_
possum2.html adresi kullanıldı. P-POSSUM ile öngörülen ve postoperatif dönemde gerçekleşen mortalite
ve morbidite oranlarının istatistiksel olarak birbiri ile
karşılaştırılmasında Chi-square testi kullanıldı.
Bulgular
KRK nedeniyle opere edilen 90 hastanın yaş ortalaması 64.8 (25-89) olup kadın:erkek 35:55 olarak bulundu. Hastaların 42’sinde (%46.6) tümörün rektuma,
48’inde (%53.4) ise kolona lokalize olduğu saptandı.
Hastaların 66’sına (%73.3) elektif, 24’üne (%73.3)
acil şartlarda ameliyat yapıldığı ve 42 olguya (%46.7)
küratif cerrahi uygulandığı belirlendi. Modifiye Dukes sınıflamasına göre tümör olguların 2’sinde (%2.2)
evre-A, 33’ünde (%36.7) evre-B, 20’sinde (%22.2)
evre-C ve 35’inde (%38.9) evre-D idi. Postoperatif
mortalite oranı %4.4, morbidite oranı ise %58.9 olarak bulundu (Tablo 1). P_POSSUM ile öngörülen
morbidite ile gerçekleşen morbidite oranları arasında
fark saptanmazken (p=0.466), öngörülen mortalite
oranları gerçekleşen mortalite oranları arasında istatistiksel fark olduğu belirlendi (p=0.000).
Hem acil hem de elektif şartlarda ameliyat edilen
hastalarda P-POSSUM ile öngörülen ve postoperatif
dönemde gerçekleşen mortalite oranları arasında fark
olduğu saptandı (sırasıyla p=0.000 ve 0.000). İlave
hastalığın varlığı (p=0.000) veya yokluğu (p=0.018),
uygulanan cerrahinin küratif (p=0.032) veya palyatif
(p=0.000) olması ve hastanın <60 yaş (p=0.000), 6070 yaş arası (p=0.000) veya >70 yaş (p=0.000) olması
halinde de P-POSSUM ile öngörülen ve postoperatif
dönemde gerçekleşen mortalite oranları arasında da
fark olduğu belirlendi. Benzer şekilde P-POSSUM
70 yaşından büyük ve acil şartlarda ameliyat edilen
hastaların mortalite oranları konusundaki öngörüsü
de doğru çıkmadı (sırasıyla p=0.020 ve 0.000). Hasta
özellikleri, operasyon bilgileri ve istatistiksel sonuçlar
tablo 2’dedir
İrdeleme
Kolorektal kanser (KRK) cerrahisi sonrası mortalite
oranlarının %8-30 arasında olduğu bildirilmektedir.7
Bu geniş yelpaze içindeki farklı oranlar, KRK cerrahisi konusunda hastaların kişisel özelliklerinin standardize edilememesi ve çalışma gruplarının homojen
P-POSSUM SKORLAMA SİSTEMİ
Vol. 17, No. 2
Tablo 1. Öngörülen ve gelişen mortalite ve morbidite.
P-Possum
öngörüsü
% (aralık)
Gelişen
% (n)
p
Mortalite
23.0 (5.2-77.4)
4.4 (4)
0.000
Morbidite
65.1 (28.7-98.4)
58.9 (53)
0.007
olmamasına bağlıdır. Bu nedenle bildirilen oranlar
mortalite ve morbiditenin kaba göstergeleridir ve sonuçlar bir hastane ya da kliniğin istatistiksel sonuçlarından farklı bir anlam taşımazlar. Örneğin daha yaşlı
hastaların oluşturduğu grubun ameliyat sonuçları ile
daha genç hastaların oluşturduğu grubun sonuçlarını
karşılaştırmak veya acil hasta sirkülasyonu fazla olan
bir kliniğin sonuçlarını ağırlıklı olarak elektif şartlarda cerrahi uygulayan bir başka klinikle karşılaştırmak
gerçekçi olmaz.8-10 Bu sonuçlarla klinikler arası başarı
veya cerrahın performansını belirlemek de yanıltıcı olacaktır. Klinik bir çalışmayı veya belirli bir grup
hastayı bir diğeri ile değil, ‘olması gereken ile’ karşılaştırmak daha ideal bir yaklaşımdır. Bu nedenle hastaların preoperatif fizyolojik durumlarını ve operatif
73
şiddeti göz önüne alacak bir skorlama sistemine gereksinim doğmuştur.11 POSSUM ve P-POSSUM; 12
fizyolojik ve 6 operatif şiddet parametresi kullanarak
postoperatif dönemde gelişebilecek mortalite ve morbidite oranlarını preoperatif dönemde öngörebilmek
amacıyla kullanılan bir skorlama sistemidir.1-6,10 Bu
yöntem ile öngörülen mortalite ve morbidite oranlarının altında gerçekleşen oranlar cerrahın veya kliniğin
başarısı kabul edilir.9,12-17 Benzer şekilde POSSUM ve
P-POSSUM skorlama sistemi kullanılarak bir cerrahi
kliniğin tedavi sonuçları ile farklı cerrahi kliniklerin
sonuçlarının veya cerrahların kişisel performanslarının karşılaştırılması da yapılabilir.8-10
Hastaların preoperatif fizyolojik parametrelerini ve
operatif şiddeti dikkate aldığı için POSSUM ve PPOSSUM skorlama sisteminin postoperatif dönemde gözlemlenen mortalite ve morbidite oranlarına
yakın öngörüde bulunduğu ve bu nedenle tüm cerrahi
branşlarda kullanılabileceği bildirilmektedir.1,8,10,16,1922
Özellikle acil laparotomi geçiren hastalarda morbidite ve mortalite oranlarını tahmin etmek için PPOSSUM’un iyi bir skorlama sistemi olduğuna dikkat çekilmektedir.19,23 Ancak postoperatif sonuçları
P-POSSUM öngörüleri ile örtüşmediği için P-POSSUM parametrelerinin tekrar gözden geçirilmesi ge-
Tablo 2. Hasta özellikleri ve operasyon bilgileri.
P-POSSUM
öngörüsü %
Morbidite
Gelişen
% (n)
P-POSSUM
öngörüsü %
Mortalite
Gelişen
% (n)
p
p
≤60 (26)
51.5
53.8 (14)
0.777
13.6
-
0.000
71< (34)
77,7
61.7 (21)
0.020
32.1
8.8 (3)
0.000
Yaş
61-70 (30)
Ek hastalık
Var (59)
Yok (31)
Ameliyat
Acil (24)
Elektif (66)
Cerrahi
Küratif (55)
Palyatif (35)
62.3
60.0 (18)
0.539
20.9
3.3 (1)
0.000
74.9
69.5 (41)
0.431
30.7
5.1 (3)
0.000
87.8
62.5 (15)
0.000
42.7
12.5 (3)
0.000
58.2
54.5 (30)
0.669
17.9
7.3 (4)
0.032
52.1
56.8
75.7
38.7 (12)
57.6 (38)
65.7 (23)
0.088
1.000
0.160
12.9
15.9
31.0
3.2 (1)
1.5 (1)
-
0.018
0.000
0.000
74
UNALP ve ark.
rektiğini savunanlar da vardır.10,20,24,25 Bu çalışmada
ortaya çıkan sonuçlar da KRK’li hastaların postoperatif dönemde gelişebilecek mortalite ve morbidite
riskinin belirlenmesinde P-POSSUM skorlama sisteminin uygun olmadığını göstermektedir.
POSSUM skorlamasının kolorektal cerrahide kullanımı ve sonuçları ile ilgili literatürde fazla yayın
yoktur ve mevcut yayınlarda klinikler arasında cerrahi
performansın karşılaştırmalı analizi üzerine yoğunlaşılmıştır. Tekkis ve arkadaşları POSSUM ve P-POSSUM skorlama sisteminin mortaliteyi genç hastalarda gerçekleşenden daha fazla oranda, yaşlı hastalarda
ise daha düşük oranda tahmin ettiğini belirledi.25
Menon ise kolorektal kanser nedeniyle rezeksiyon yapılan hastalarda saptanan mortalite oranlarının POSSUM ile öngörülen sonuçlar ile uyumsuz olduğunu
ancak morbidite oranlarının POSSUM ile öngörülen
sonuçları ile uyumlu bulunduğunu bildirdi. 26 Whiteley ve arkadaşlarına göre de POSSUM skorlamasında genç ve yaşlı hastalar için “kalibrasyon eksikliği”
vardır.1 Diğer yandan kolorektal cerrahi sonuçlarının
sadece hastaların yaşından değil, “acil hasta yükünden”
de etkilendiği, POSSUM skorlama sisteminin bu klinikler için “yeterli olmadığı” da bildirilmektedir.24,26
Sağlık sistemimize göre hastanemiz 3. basamak bir
hastane olduğundan, perifer hastanelerden sevk edilen komplike hastalar nedeniyle morbidite oranı bek-
lenenden daha yüksek gibi görünmektedir. Bununla
birlikte biz bu çalışmada P-POSSUM skorlama sisteminin KRK’li hastalarda postoperatif dönemdeki
“ne olabileceği konusundaki öngörülerinin” pratik ile
uyuşup uyuşmadığını araştırmak istedik. Çalışmamızda ameliyatların acil veya elektif şartlarda yapılıp
yapılmadığına, hastalarda eşlik eden ek hastalık olup
olmamasına, küratif veya palyatif cerrahi yapılıp yapılmamasına ve hastanın yaşına bağlı olmaksızın KRK’li
hastalarda P-POSSUM’un postoperatif mortalite riski öngörüsünde başarısız olduğunu saptandı. Benzer
şekilde P-POSSUM skorlama sistemi acil şartlarda
yapılan ameliyatlarda ve yaşı 70’ten büyük hastalarda
da gelişebilecek morbidite oranı öngörüsünde başarılı
olarak bulunmamıştır. Diğer yandan sadece 70 yaşından genç ve elektif şartlarda ameliyat yapılan KRK’li
hastalarda morbiditeyi doğru tahmin etmesi bu sistemin pratikte kullanımını kısıtlayacaktır.
Sonuç olarak KRK’li hastaların cerrahi tedavisinde PPOSSUM skorlama sistemi mortalite öngörüsünde
hastaların tümü için ve morbidite öngörüsünde hastaların bir kısmı için doğru sonuç vermemektedir. Bu
nedenle mortaliteye yönelik olarak P-POSSUM parametreleri çok sayıda hastanın incelendiği multisentrik
çalışmalarla revizyondan geçirilmesi, doğru morbidite
öngörüsü için de kalibre edilmesi gereklidir.
Kaynaklar
1. Whiteley MS, Prytherch DR, Higgins B, Weaver PC,
Prout WG. An evaluation of the POSSUM surgical
scoring system. Br J Surg 1996;83:812-15.
2. Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br J Surg 1991;78:35560.
3. Copeland GP, Jones D, Wilcox A, Harris PL. Comparison of vascular audit using the POSSUM scoring
system. Ann R Coll Surg Eng 1993;75:175-77.
4. McIlroy B, Miller A, Copeland GP, Kiff R. Audit
of emergency preoperative resuscitation. Br J Surg
1994;81:200-02.
5. Jones DR, Copeland GP, De Cossart L. Comparison
of POSSUM with APACHE II for prediction of outcome from a surgical high dependency unit. Br J Surg
1992;79:1293-96.
6. Copeland GP. The POSSUM scoring system. Med Audit News 1992;2:1-4.
7. Stamatakis J, Thompson M, Chave H, Kinsman R. Na-
tional Audit of Bowel Obstruction due to Colorectal
Cancer April 1998 - March 1999. The Association of
Coloproctology of Great Britain & Ireland. 2000
8. Menon KV, Farouk R. An analysis of the accuracy of
P-POSSUM scoring for mortality risk assessment
after surgery for colorectal cancer. Colorectal Disease
2002;4:197-200
9. Ramkumar T, Ng V, Fowler L, Farouk R. A comparison
of POSSUM, P-POSSUM and colorectal POSSUM
for the prediction of postoperative mortality in patients
undergoing colorectal resection. Dis Colon Rectum
2006;49:330-35.
10. Senagore AJ, Warmuth AJ, Delaney CP, Tekkis PP, Fazio VW. POSSUM, p-POSSUM, and Cr-POSSUM:
implementation issues in a United States health care
system for prediction of outcome for colon cancer resection. Dis Colon Rectum 2004;47:1435-41.
11. Tekkis PP, Kocher HM, Bentley AJ, et al. Operative
mortality rates among surgeons: comparison of POS-
Vol. 17, No. 2
P-POSSUM SKORLAMA SİSTEMİ
SUM and p-POSSUM scoring systems in gastrointestinal surgery. Dis Colon Rectum 2000;43:1528-32
12. Jones HJ, De Cossart L. Risk scoring in surgical patients. Br J Surg 1999;86:149-57.
13. Bull AR. Audit and research: complementary but distinct. Ann R Coll Surg Engl 1993;75:308-11.
14. Copeland GP, Sagar P, Brennan J, et al. Risk-adjusted
analysis of surgeon performance: a 1-year study. Br J
Surg 1995;82:408-11.
15. Neary WD, Heather BP, Earnshaw JJ. The Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity (POSSUM). Br J Surg
2003;90:157-65.
16. Julious SA, Mullee MA. Crude rates of outcome. Br J
Surg 2000;87:8-9.
17. Sagar PM, Hartley MN, Mancey-Jones B, Sedman
PC, May J, Macfie J. Comparative audit of colorectal
resection with the POSSUM scoring system. Br J Surg
1994;81:1492-94.
18. Sagar PM, Hartley MN, Macfie J, Taylor BA, Copeland
GP. Comparison of individual surgeons performance.
Risk-adjusted analysis with POSSUM scoring system.
Dis Colon Rectum 1996;39:654-58.
19. Bennett-Guerrero E, Hyam JA, Shaefi S, et al. Comparison of P-POSSUM risk-adjusted mortality rates after
surgery between s in the USA and the UK. Br J Surg
2003;90:1593-98.
20. Khan AW, Shah SR, Agarwal AK, Davidson BR. Evaluation of the POSSUM Scoring System for Compa-
75
rative Audit in Pancreatic Surgery. Digestive Surgery
2003;20:539-45.
21. Prytherch DR, Whiteley MS, Higgins B, Weaver PC,
Prout WG. POSSUM and Portsmouth POSSUM for
predicting mortality. Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity. Br J Surg 1998;85:1217-20.
22. Wijesinghe LD, Mahmood T, Scott DJ, Berridge DC,
Kent PJ, Kester RC. Comparison of POSSUM and the
Portsmouth predictor equation for predicting death following vascular surgery. Br J Surg 1998;85:209-12.
23. Mohil RS, Bhatnagar D, Bahadur L, Rajneesh, Dev DK,
Magan M. POSSUM and P-POSSUM for risk-adjusted audit of s undergoing emergency laparotomy. Br J
Surg 2004;91:500-03.
24. Isbister WH, Al-Sanea N. POSSUM: a re-evaluation
in patients undergoing surgery for rectal cancer. The
Physiological and Operative Severity Score for Enumeration of Mortality and Morbidity. ANZ J Surg
2002;72:421-25.
25. Tekkis PP, Kessaris N, Kocher HM, Poloniecki JD,
Lyttle J, Windsor AC. Evaluation of POSSUM and
P-POSSUM scoring systems in patients undergoing
colorectal surgery. Br J Surg 2003;90:340-45.
26. Menon KV, Farouk R. An analysis of the accuracy of
P-POSSUM scoring for mortality risk assessment
after surgery for colorectal cancer. Colorectal Dis
2002;4:197-200.
ÖZGÜN MAKALE
76
Stoması Kapatılan Bireylerin İlk Barsak
Boşaltımına İlişkin Duygu ve Düşünceleri
Bir Pilot Çalışma
Individual Feelings and Opinions Regarding the First Intestinal
Excretion Following Stoma Closure: A Pilot Study
Zehra Göçmen BAYKARA,1 Sezai Leventoğlu,2 B. Bülent Menteş2
1
2
Gazi Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Amaç: Bu çalışma, stoması kapatılan bireylerin ilk barsak
boşaltımına ilişkin duygu ve düşüncelerini belirlemek amacı
ile yapılmıştır.
Yöntem: Çalışmanın evrenini, Temmuz 2006-Nisan 2007
tarihleri arasında Gazi Hastanesi Stomaterapi Ünitesi’nde
takip edilen ve stoması kapatılan 26 birey oluşturmuştur.
Veriler stoma bakım hemşiresi tarafından, yapılandırılmış
veri toplama formu kullanılarak görüşme yöntemiyle elde
edilmiştir. Verilerin değerlendirilmesinde sayı ve yüzdelik
hesabı yapılmıştır.
Bulgular: Stoması kapatılan hastaların yarıdan fazlası erkek (%65.4), evli (%76.9) ve yaş ortalamaları 45.23±
15.86’dir. Hastaların çoğunluğu 0-6 aylık bir süre stoma
ile yaşamışlardır. Hastalar stomayla ilgili olarak yaşadıkları zorlukları; ev dışında ostomi torbasını boşaltma ihtiyacı
duyma, istemsiz gaz ve gaita çıkış, sosyal yaşamın sınırlanması ve bağımlı hale gelme şeklinde belirtmişler. Hastalar stoma ile yaşamlarını sürdürürken sıkıntı, rahatsızlık,
çaresizlik gibi duygular yaşadıklarını, stoma kapatılmadan
hemen önce ve kapatıldıktan sonra ise sevinç, mutluluk, heyecan, memnuniyet hissettiklerini ifade etmişlerdir.
Sonuç: Stomalı bireylerin olumsuz duyguları ile baş etmelerine yönelik eğitim ve danışmanlık hizmetlerinin yaygınlaştırılması önerilmektedir.
Anahtar kelimeler: Stoma, stomayla yaşam, stoma bakımı.
İletişim Adresi: Dr. B. Bülent MENTEŞ, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı Emek-ANKARA
ABSTRACT
Purpose: This study was conducted to determine individual feelings and opinions regarding the first intestinal
excretion following stoma closure.
Method: Twenty-six individuals in whom stoma was closed and followed at Stomatherapy Unit, Gazi University
Medical School between of July 2006 and April 2007 have
formed the environment of study. The data was obtained by
means of interview method using the structured data collecting form by the stoma care nurse. Number and percentage
calculations were conducted.
Results: More than half of the patients (65.4%) in whom
stoma was closed were male and their mean age was 45.23±
15.86. Most of the patients have lived with stoma in a time
of 0 to 6 months. The patients stated the difficulties such as
the need of emptying ostomy bag while they are out of the
home, involuntary gas and fecal incontinence, being restricted of social life and becoming dependent. The patients
stated that they felt pleasure, happiness, excitement and
satisfaction just before stoma was closed and after closure
while they had feelings like difficulty, discomfort, and desperation during the time they lived with stoma.
Conclusion: It’s suggested that training and consultancy
services should be required to become widespread for the
people with a stoma to overcome negative feelings.
Key Words: Stoma, living together stoma, stoma care.
Vol. 17, No. 2
STOMASI KAPATILAN BİREYLERİN DUYGULARI
Giriş
Savaşlarda ve cerrahinin gelişimi sırasında barsak yaralanmalarının fazla olması nedeniyle barsak ameliyatları ilk cerrahi girişimlerden biri olmuştur. Ancak
stoma açılmasının bir yöntem olarak benimsenmesi
18. yüzyıla rastlamaktadır.1 Formal olarak 1700’lü
yıllardan itibaren başlayan ve birinci ve ikinci dünya
savaşları sırasında yaşamı kurtarıcı bir cerrahi işlem
olarak önerilen stoma açılması işlemi her geçen gün
yaygınlaşmıştır.2,3
Hastaların yaşam şanslarını artıran bir uygulama olarak stoma, bir çok nedene bağlı olarak açılabilmektedir. Barsak stomalarının açılma nedenleri arasında;
kolorektal kanserler, ülseratif kolit, crohn hastalığı, divertiküler hastalıklar, imperfore anüs, travmalar, barsak
tıkanıklıkları, ailesel polipozis ve konjenital anomaliler yer almaktadır. Tıbbi sebep ne olursa olsun insanın
temel gereksinimlerinden biri olan barsak boşaltımı
işlevini gerçekleştirmek amacıyla stoma açılması, bireylerin yaşantılarında bazı sorunlara yol açmaktadır.
Stomalı bireylerin yaşadığı fizyolojik, psikolojik ve
sosyal sorunlar literatürde yeterince ele alınmıştır.4,5
Böyle bir durumla ilk defa karşılaşan bireylerin stomayı kabullenmeleri ve yeni boşaltım şekline uyum
sağlamaları zaman almaktadır.
Stoma basit bir cerrahi işlem gibi algılansa da stoma
ameliyatı sonrasında komplikasyon oranı oldukça fazla olabilmektedir. Yeterli danışmanlık ve bakım hizmeti almayan hastalarda, peristomal cilt problemleri,
iskemi, nekroz, fistül, kanama, retraksiyon, prolapsus,
herniasyon, stenoz gibi komplikasyonlar, gaz, koku
gibi fizyolojik sorunlar ve beden imajında bozulma,
sosyal izolasyon, depresyon, işten ayrılma gibi psikososyal sorunlar gelişmektedir.4-6
Barsak stomaları kalıcı veya feçesin farklı bir yoldan
dışarı çıkmasını sağlamak amacı ile saptırıcı olarak geçici açılmaktadır. Liretatürde stoması olan hastaların
karşılaştıkları sorunlara oldukça fazla yer verilmiştir.
Ancak barsak boşaltımını geçici bir süre stoma aracılığı
ile gerçekleştiren bireylerin, stoma kapatıldıktan sonra, özellikle ilk defekasyona ilişkin tepkilerinin, duygu ve düşüncelerinin neler olduğu konusunda yeterli
çalışma bulunmamaktadır. Geçici stomaya sahip olan
hastanın stomayla yaşamaya alışma süreci gibi stoma
kapatıldıktan sonra da normal boşaltım alışkanlığına
yeniden uyum sağlaması gerekecektir. Bu nedenle stomanın kapatılması amacıyla ameliyat olacak hastalara
77
yönelik eğitim programlarında, stomanın kapatılmasından sonra hissedilen duygular, düşünceler ve ilk defekasyon işlevinde yaşanan tepkilere ilişkin konuların
yer alması önemlidir.
Yöntem
Bu çalışma; stoması kapatılan bireylerin ilk barsak
boşaltımına ilişkin duygu ve düşünceleri belirlemek
amacı ile yapılmıştır.
Çalışmanın evrenini, Temmuz 2006-Nisan 2007 tarihleri arasında Gazi Hastanesi Stomaterapi Ünitesi’nde
takip edilen ve stoması kapatılan 26 birey oluşturmuştur. Çalışma evren üzerinden gerçekleştirilmiştir.
Veriler stoma bakım hemşiresi tarafından, yapılandırılmış veri toplama formu kullanılarak görüşme yöntemiyle elde edilmiştir. Görüşme stoması kapatılan
hastalar hastaneden taburcu olmadan önce gerçekleştirilmiştir. Verilerin değerlendirilmesinde yüzdelik
hesabı yapılmıştır.
Bulgular ve İrdeleme
Tablo 1. Stoması kapatılan bireylerin kişisel özellikleri.
Özellikler
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Medeni durum
Evli
Bekar
Yaş
Sayı (n)
(%)
9
17
34.6
65.4
20
6
76.9
23.1
x = 45.23± 15.86
Stoması kapatılan hastaların % 65.4’ü erkek, 76.9’u evli
ve yaş ortalamaları 45.23±15.8’dır (Tablo 1). Stomaya
sahip olan bireylerin çoğu evli, orta yaşlı ve erkektir.
Ataerkil bir toplum yapısına sahip olan Türkiye’de
aile reisinin stomaya sahip olmasının o bireyde otorite kaybına neden olabileceği, bu durumda tüm aile
bireylerinin psikososyal ve ekonomik yönden olumsuz
yönde etkilenebilecekleri düşünülebilir.
Stoması kapatılan hastaların 13’ü kanser tanısı almış
ve hastaların 11’ine low anterior rezeksiyon yapılmıştır (Tablo 2).
Amerika’da üçüncü önemli kanser türüne giren kolorektal kanserler ölümlere neden olan hastalıkların da
ikincisini oluşturmaktadır. Amerikan Kanser Birliği
BAYKARA ve ark.
78
Tablo 2. Stoması kapatılan bireylerin stomaya ilişkin
özellikleri.
Özellikler
Tıbbi Tanı
Sayı (n)
Kanser
Ülseratif kolit
Travma
Kolon perforasyonu
FAB
Diğer
13
4
2
3
2
2
Low anterior rezeksiyon
Hartmann prosedürü
Total proktokolektomi
11
10
5
Ameliyat
Stoma ile yaşama süresi
0-3 ay
4-6 ay
7-12 ay
6
11
9
2005 yılında 145.290 kişin kolorektal kanser tanısı
aldığını ve 56.290 kişinin bu nedenle öldüğü bildirmiştir.7 TC. Sağlık Bakanlığı 2001 verilerine göre
ise 7.333 hastanın rektum ve sigmoid kanseri nedeniyle tedavi görüp taburcu olurken, 224 hastanın bu
nedenle öldüğü, 8.218 hastanın rektum dışı barsak
kanseri tanısı nedeniyle tedavi görüp taburcu olurken 429 hastanın bu nedenle öldüğü belirlenmiştir.8
Kolorektal kanserler kadınlarda (ikinci) ve erkeklerde ( üçüncü) oldukça önemli oranda görülen kanser
türüdür. Kanser, başlı başına birey ve ailesi için kabullenmesi oldukça zor olan bir olgudur. Kanser genellikle ölümü ve yaşam üzerindeki kontrolün kaybını
simgelemesi bakımından fobi yaratan bir hastalıktır.9
Tüzel’in10 yaptığı çalışmada hastaların %66.7’sine
kanser, %10.2’sine ülseratif kolit nedeni ile stoma
açıldığı tespit edilmiştir. Bu bulgular ışığında kanserin
stoma açılma nedenleri arasında önemli bir yere sahip
olduğu düşünülebilir.
Kanser hastalarının psikolojik sağlığını korumak ve
böylece onlara yarar sağlamak amacı ile tanılarının
bazen onlara bildirilmemesi, hastanın ameliyat sonrası kemoterapi ve radyoterapi gibi ağır tedavi programlarına alınması hasta ve yakınlarının stomaya uyum
sağlamalarını olumsuz yönde etkileyebilmektedir.
Araştırmada kanserin, stoma açılmasının başlıca ne© 2007 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği
denlerinden birisi olması dolayısıyla stoma bakımı,
eğitimi ve danışmanlık hizmeti veren hemşirelerin,
hastaların tanılarına ilişkin bilgi, düşünce ve duygularını öğrenmeleri ve bakım planlarken hastaların
bu özel durumlarını dikkate almalarının gerektiğini
düşündürmektedir. Ayrıca kanser hastası ile çalışan
hemşireler; hasta beklentilerinin fazla olması, hastaların beden imajında bozulma olması, hasta ve yakınlarının psikolojik sorunlar yaşaması gibi zorluklarla baş
etmek durumundadırlar.9 Bu nedenle stoma bakımı
yapan hemşirelerin kendi psikolojik yapılarını koruyacak ve aynı zamanda hastaya bakım verebilecek nitelikte yetiştirilmesi gerekmektedir.
Serimizde, 6 hasta 0-3 ay süre ile stoma ile yaşarken
20 hasta üç aydan fazla bir süre stoma ile yaşamıştır.
İpekçi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada geçici kolostomilerin ortalama 75 gün içinde kapatıldığı saptanmıştır. Bu iki bulgu karşılaştırıldığında çalışmamızda stoma kapatılma süresinin daha uzun olduğu
belirlenmiştir.
Hastalarımızın stoma ile yaşadıkları zorluklar incelenmiş ve hastaların yarıdan fazlasının ev ortamı dışında torba değişiminde (14), önemli bir bölümünün
ise sızıntı ve istemsiz gaz çıkışında zorluk yaşadıkları
(9) belirlenmiştir. Hastaların yaşadığı bu tür sorunlar
sosyal yaşama uyumlarını zorlaştırmakta ve ameliyat
öncesi yaptıkları sosyal aktivitelerini azaltmaktadır.
Yapılan bir çalışmada stoma ameliyatını takip eden ilk
üç ayda hastaların sosyal yaşantılarında azalma olduğu, hastaların anksiyete ve depresyon oranlarının %23
oranında arttığı belirlenmiştir.12 Stomalı hastaların en
fazla ameliyat sonrası ilk dönemde sıkıntı yaşamaları
geçici stomaya sahip olan hastaların bir çok sorunla karşılaşabileceklerini göstermektedir. Bu nedenle
Tablo 3. Stoması kapatılan bireylerin stomayla yaşamaya ilişkin yaşadıkları zorluklar.
Yaşanan zorluklar
Ev dışında torbayı boşaltmak
Stomayla yaşamanın zorluğuna alışmak
Sızıntı ve gaz çıkışı
Sosyal yaşamda sınırlılık
Bağımlı hale gelme
Stoma bakım malzemelerinin temini
Zorluk yaşamayan
* “n” katlanmıştır
Sayı (n)*
14
9
9
6
2
1
2
Vol. 17, No. 2
geçici stomaya sahip hastaların kalıcı stomaya sahip
olanlar gibi bakım, eğitim, rehabilitasyon ve danışmanlık hizmeti almaları gerekmektedir. Ayrıca stomaya tam uyum sağlamaya başladıkları bir zamanda
yeniden stomanın kapatılması ve yeniden eski barsak
boşaltımına uyum sağlamaları yaşayacakları güçlükleri artırabilecektir.
Tablo 4 de stoması kapatılan bireylerin stoma ile yaşamlarına ilişkin duygularına yer verilmiştir. Sonuçlara göre hastaların yarıya yakını stomaya alışmanın zor
olduğunu ve stomanın yaşamlarını zorlaştırdığını belirtmişlerdir. Literatürde stomanın bireylerin yaşam
kalitesini olumsuz yönde etkilediği belirtilmektedir.13
Araştırmadan elde edilen bu bulgular literatür ile paralellik göstermektedir. Stomayla yaşamak bireylere
negatif duygular hissettirmiştir. Stomalı bireylerin
stomayı kendi vücutlarından bir parça gibi görmekten çok yabancı, ürkütücü bir olgu olarak algıladıkları
düşünülebilir.
Stoması olan bireylerin gaita ve gaz çıkışı istemleri
dışında gerçekleşmektedir. Bireylerin mahrem alanı
içinde olan barsak boşaltım alışkanlığı bu şekilde başkaları tarafından fark edilebilecek bir durum almaktadır. Bu durum birey ve ailesi için utanç verici ve aşağıTablo 4. Stoması kapatılan bireylerin stoma ile yaşamlarına ilişkin duygu ifadeleri.
Duygular
Alışması çok zor, yaşamı zorlaştırıyor
Sıkıntı ve rahatsızlık verici
Çaresi olmadığından alışılıyor
Zahmetli ve rahatsızlık verici
Hiç çekilmez, rezil bir durum
n
11
5
4
3
3
layıcı olarak algılanabilmektedir. Dolayısı ile bireyler
mahrem olan barsak boşaltım işlevlerini başkalarının
duymayacağı bir alanda gerçekleştiremediklerinden
toplumdan uzak olmayı tercih edebilmekte ve yalnız
kalabilmektedirler. Stomalı birey kendini normal bir
kişi olarak kabul etmeyebilir. Kişi kendinin artık normal bir yaşam sürdüremeyeceğini, işe yaramayacağını
düşünebilmektedir.14
Ayrıca sosyal yaşantılarının yanında cinsel yaşantıları ve iş yaşantılarına da sınırlılık getirebilmektedirler.
Bu nedenle de bireyler özgürlüklerinin kısıtlandığını
79
ifade edebilmektedirler.
Tablo 5. Stoması kapatılan bireylerin stoma kapatılmadan hemen önce yaşadıkları duygular.
Duygular
Stomadan kurtulacağım için çok sevindim
Mutlu oldum ve rahatladım
Mutlu oldum ancak ameliyat olacağım
için endişelendim
Şaşkınlık hissettim
Heyecanlandım
Dua ettim, şükrettim
Memnuniyet
Stoma kapatılacağını
bilmiyordum, ameliyatta belli oldu
Cevap yok
Sayı
(N)
10
5
4
2
1
1
1
1
1
Tablo 5’te stoması kapatılan bireylerin stoma kapatılmadan hemen önce yaşadıkları duygular verilmiştir.
Hastaların önemli bir bölümü stoma kapatılacağı için
sevinç, mutluluk hissettiklerini belirtmişlerdir. Dört
hasta mutluluk hissetmenin yanı sıra ameliyat olacakları için endişeli olduklarını belirtmişlerdir. Geçici stomaların kapatılması lokal anestezi altında da
yapılabilmektedir ve minimal invaziv bir işlemdir.15
Tıbbi uygulamalar açısından minimal bir işlem olsa
da ameliyat olmak birey için stres kaynağıdır. Hastalar ameliyatın kendileri için yararlı olacağını kabul
etmelerine rağmen riskleri ve süreci nedeni ile endişe
ve korku duyabilmektedirler.16 Stomalı bireylerde her
ne kadar ameliyat öncesinde stomanın kapatılmasına
yönelik mutluluk, sevinç, memnuniyet hissetseler de,
aynı zamanda heyecan, şaşkınlık, endişe yaşayabilmektedirler. Araştırmamız kapsamında yer alan hastaların bu tür duygu ifadelerinde bulunmaları beklenen bir sonuçtur.
Tablo 6. Stoması kapatılan bireylerin stoma kapatıldıktan sonra yaşadıkları duygular.
Duygular
Mutluluk ve güven hissettim
Sevindim
Rahatladım
Özgür oldum
Endişelendim
Sayı (n)
11
7
6
1
1
BAYKARA ve ark.
80
Tablo 6’da stoması kapatılan bireylerin stoma kapatıldıktan hemen sonra yaşadıkları duygular incelenmiştir. Hastaların hemen hemen hepsi ameliyattan sonra mutluluk, güven, sevinç, rahatlık ve özgürlük gibi
olumlu duygular içinde olduklarını belirtirken yalnızca bir hasta yeniden stoma açılma endişesi yaşadığını
ifade etmiştir. Hastaların stomalarının kapatılmasına
ilişkin olumlu duygulara sahip olmalarının stomanın
olumsuz bir yaşam deneyimi olarak algılamalarından
kaynaklandığı düşünülmektedir. Stomanın yaşmalarını sınırlaması nedeni ile “ondan kurtulmak” özgürlük
olarak ifade edilmiştir.
Tablo 7. Stoması kapatılan bireylerin stoma kapatıldıktan sonra stoma bölgesini görünce yaşadıkları
duygular.
Duygular
Çok sevindim
Duygulandım ve ağlamaklı oldum
İlk anda hiçbir şey hissetmedim
Kendimi iyi hissettim
Endişelendim
Cevap Yok
“Bedenimden bir şey eksilmiş gibi
geldi, kendimi kuş gibi özgür hissettim”
“ Karnıma kavuştum. Kırmızı çiçeğim
gitmiş dedim.”
Sayı (n)
18
2
1
1
1
1
1
1
Tablo 7’de stoması kapatılan bireylerin stoma kapatıldıktan sonra stoma bölgesini ilk defa gördüklerinde
yaşadıkları duygular yer almaktadır. Hastaların yarıdan fazlası kapatılan stoma bölgesini ilk gördüklerinde çok sevindiklerini ifade ederken, bir hasta ilk anda
hiçbir şey hissetmediğini belirtmiştir. Hastalardan
biri duygusunu “Bedenimden bir şey eksilmiş gibi
geldi, kendimi kuş gibi özgür hissettim” şeklinde ifade
etmiştir. Bu ifade, stomanın bireyin yaşamını olumsuz
yönde etkilediğini ve özgürlüğünü sınırlandırdığını
göstermiş olması bakımından önemlidir. Bir başka
hastanın “Karnıma kavuştum, kırmızı gülüm gitmiş
dedim.” sözlerinin stomayı hiç kabullenemediğinin
bir göstergesi olarak düşünülmüştür. Çünkü bedeninde var olan değişikliklere isim takma beden imajındaki bozulmayı kabullenmemenin bir göstergesidir.
Tablo 8. Stoması kapatılan bireylerin stoma kapatıldıktan sonra gaz ve dışkı çıkışında yaşadıkları duygular.
İlk Gaz Çıkışında Yaşanan Duygular
Sayı (n)*
Sevindim
Çok rahatladım
Fistül nedeniyle gaz olmadı, üzüldüm
Cevap Yok
15
8
1
2
İlk Dışkı Çıkışında Yaşanan Duygular
Sevindim
Rahatladım
Ağrı hissettim
Fistül olduğundan büyük abdestim
vajinadan çıktı ve üzüldüm
20
3
2
1
* “n” katlanmıştır.
Tablo-8’de stoması kapatılan bireylerin stoma kapatılması sonrası ilk gaz ve dışkı çıkışında yaşadıkları duygular yer almaktadır. İlk gaz ve dışkı çıkışında
bireylerin en fazla yaşadıkları duygu sevinç’tir. İkisi
hasta ise ilk dışkı çıkışında ağrı hissettiklerini ifade
etmişlerdir. Hastalar ilk gaz ve dışkı çıkışında farklı
duygular yaşayabilmektedirler. Örneğin hastalardan
birisi “Ağrı oldu. Büyük abdestim ishal gibi çıktı. Kolostomim varken daha rahat çıkarıyordum”. ifadesi
ile stomalı olmanın daha rahat olduğunu belirtirken,
bir başka hasta ise “O anda normal tuvalete çıkmanın çok önemli olduğunu anladım. Halime şükrettim.
Mutlu oldum…” ifadesi ile stomalı olmaktan duyduğu memnuniyetsizliği dile getirmiştir.
Araştırmada stoması kapatılan bir (%3.8) hastada vajinal fistül geliştiği belirlenmiştir. İpekçi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise 98 hastanın 9’unda (%9.2)
stoma kapatıldıktan sonra komplikasyon yaşandığı
tespit edilmiştir.11 Araştırma sonuçları karşılaştırıldığında araştırmamız kapsamında yer alan hastalarda
stoma kapatıldıktan sonra oluşan komplikasyon oranının daha düşük olduğu görülmektedir.
Sonuç ve Öneriler
Sonuç olarak geçici stoması olan hastalar, stoma kapatılmadan hemen önce ve kapatıldıktan sonra sevinç,
mutluluk, heyecan, memnuniyet hissettiklerini ifade
etmişlerdir.
Vol. 17, No. 2
Stomalı bireylerin stoma ile yaşadıkları süre içerisinde
psikososyal yönden desteklenmeleri, stoma ile yaşamaya ilişkin daha olumlu duygular geliştirmelerine
yönelik faaliyetlerin planlaması yaşam kalitelerinin
81
yükseltilmesi açısından önemlidir. Ayrıca stoması kapatılan hastaların duygu, düşünce ve yaşadıkları sorunlara yönelik araştırmaların daha büyük örneklem
grubunda tekrarlanması önerilmektedir.
Kaynaklar
1. Hardy KJ. “Evolutıon of The Stoma” Aust NZ Journal
Surg. 1989; 59: 71-77.
2. Ertekin C. “Kolon rektum cerrahi yaralanmalar”. Genel Cerrahi. Cilt-1. Nobel Tıp Kitabevi. Baskı: Tayf
Ofset. 2002. İstanbul.
3. Addis G “Kalıcı Stomaya alternatif Bir Çalışma: Elektrik Uyaranlı Neo-Anal Sfinkter” Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yükseokulu Dergisi. 2001; 8: 60-67.
4. Erkoçak EU, Alabaz Ö, Karadağ A. “Stoma” Kolon
Rektom ve Anal Bölge Hastalıkları. Türk Kolon Rektum Cerrahi Derneği. Ofset Hazırlık ve Baskı. İstanbul. 2004. s. 309-329.
5. Karadağ A, Menteş. B, Ayaz S ve ark. Kolostomili ve
ileostomili Hastaların Bakımına Yönelik Rehber Kitap.
I. Basım. Baskı. Ayhun Ofset. Ankara. 2003.
6. Karadağ A, Menteş B, Ayaz S. Colostomy irrigation:
results of 25 cases with particular reference to quality
of life. Journal of Clinical Nursing 2005; 14:479–485.
7. “Colorectal Cancer An Understanding” http://www.
copays.org/ ET. 02.04.2007.
8. http//www. saglik.gow.tr. E.T. 24.05.2007.
9. Akıncı F, Seven G. “Kanser Nedeniyle Kolostomi Uygulanan Hastalara Bakım Veren Hemşirelerin Yaşadıkları Güçlükler” Cerrahi Ostomi Dergisi 2003;4:1-3.
10. Tüzel H. “Abdominal Stomalı Hastaların Stoma Bakımına İlişkin Bilgi Düzeylerinin Belirlenmesi” Gazi
Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik
Programı Yüksek Lisans Tezi. Ankara. 2007.
11. İpekçi F, Yıldırım M, Coşkun A ve ark. “ 5 Yıllık Ostomili Olgularımızın Analizi” 3. Çukurova Üniversitesi Kolo-Proktoloji & Stomaterapi Sempozyumu Özet
Kitabı. Adana. 2007. s130.
12. Cheung YL, Molassıotıs A, Chang AM. “The Effect
Of Progressıve Muscle Relaxatıon Traınıng On Anxıety And Qualıty Of Lıfe After Stoma Surgery In Colorectal Cancer Patıents”. Psycho-Oncology 2003; 12:
254–266.
13. Brown H. “Living with a stoma: a review of the literature”. Journal of Clinical Nursing. 2004;14: 74–81.
14. Aşti N. “Stoma Bakımında Eğitim Nasıl Olmalı?: hasta ve Hasta Yakınlarının eğitimi Nerede? Nasıl? Ne
Zaman olmalı?” Çukurova Koloproktoloji & Stomaterapi Sempozyumu Özet Kitabı. 2005. s156.
15. Öncel M. “Gastrointestinal Stomalar” Çukurova Koloproktoloji & Stomaterapi Sempozyumu Özet Kitabı.
2005. s131-133.
16. Erdil F, Elbaş NÖ. Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği.
Kaya Matbaacılık. Ankara. 1996.
ÖZGÜN MAKALE
82
Sol Kolon Patolojileri Nedeniyle Hartmann Kolostomi
Uygulanan Olgularda Kolostomi Kapatılması İçin Geçmesi
Gereken Sürenin Önemi ve Mekanik Barsak Temizliğinin
Gerekliliği
Timing of Hartmann’s Colostomy Reversal and Necessity of Mechanical Bowel
Preparation in Patients Undergoing Urgent Left-sided Colonic Surgery
Alper Akcan, Erdoğan Sözüer, Hızır Akyıldız, Can Küçük, Mehmet Çetİn
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, KAYSERİ
ÖZET
Amaç: Sol kolon patolojileri nedeniyle uygulanan kolostomilerin ne zaman kapatılacağı ve mekanik barsak temizliği
(MBT) gerekliliği hala tartışmalıdır. Bizde çalışmamızda
acil cerrahi gerektiren sol kolon patolojileri nedeniyle uygulanan kolostomilerin kapatılması için gerekli olan süreyi
ve bu olgularda barsak temizliğinin gerekliliğini değerlendirmeyi amaçladık.
Hastalar ve Yöntem: Ocak 2000 ve Mayıs 2007 tarihleri arasında kolostomi uygulanan ve sonrasında kolostomisi kapatılan 112 hasta çalışmaya alındı. İlk cerrahi ile
kolostomi kapatılması arasında geçen süreye göre hastalar 4
gruba ayrıldı. İlk 60 günde kapatılanlar Grup I, 61-120 gün
içinde kapatılanlar Grup II, 121-180 gün arasında kapatılanlar Grup III, 181 günden daha sonra kapatılan olgular
ise Grup IV olarak sınıflandı.
Bulgular: Grup IV ile diğer gruplar arasında yaş açısından
istatistik olarak anlamlı fark saptanırken (p=0.001) cinsiyet,
eşlik eden hastalık ve hastalığın benign yada malign olası yönünden anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Kolostomi
kapatılması sonrası en sık solunumsal komplikasyonlar ile
karşılaşılırken cerrahi olarak en sık morbidite nedeni yara
enfeksiyonu idi. Gruplar arasında gerek medikal gerek cerrahi komplikasyonlar açısından anlamlı fark saptanmadı
(p>0.05). Hastalar yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ve hastanede
İletişim Adresi: Dr. Alper AKCAN, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı-KAYSERİ
kalma süreleri yönünden karşılaştırıldığında YBÜ’de kalma
süreleri arasında anlamlı fark saptanmazken (p>0.05), hastanede kalma süresi Grup IV’te Grup I ve II’den daha uzun
bulunmuştur (p<0.05).
Sonuçlar: Elde ettiğimiz sonuçlar Hartmann kolostomi
kapatılması işleminin iki aydan daha kısa sürede ve MBT
yapılmaksızın uygulanabileceğini göstermiştir. Ancak çalışmamızın retrospektif olması ve homojen bir hasta grubundan oluşmaması en önemli kısıtlayıcı unsurlardır. Bu
nedenle uygun yaklaşımın belirlenmesinde ileriye dönük,
randomize çalışmalara gereksinim vardır.
Anahtar kelimeler: Hartmann kolostomi, zamanlama, mekanik barsak temizliği
ABSTRACT
Purpose: Timing for colostomy closure and mechanical
bowel preperation (MBP) need are still controversial in patients who had urgent Hartmann’s colostomy (HC) for leftsided colon diseases. In this study we aimed to investigate
the timing and MBP need in these emergent operations.
Patients and Methods: A total of 112 patients who
had HC and after closure between January 2000 and May
2007 were the study group. Patients were divided into four
groups according to timing for colostomy closure. Group 1
had HC in first 60 days, group 2 in 61 to 120 days, group 3
in 121 to 180 days, finally group 4 in more than 180 days.
Vol. 17, No. 2
KOLOSTOMİ KAPATILMASINDA ZAMANLAMA
Results: Mean age of group 4 was significantly different
from other groups (p=0.001),but sex, concomitant diseases and neoplastic courses were not different (p>0.05). The
most often complications were pulmonary ones, and wound
infections were the most often surgical complications. Medical and surgical complication rates of the groups were not
different (p>0.05). When compared, the durations of intensive care unit (ICU) stay were not statistically different
(p>0.05), but mean total hospital time was longer in group
83
4 than groups 1 and 2 (p>0.05).
Conclusions: Our results show that colostomy closure
can be performed in less than two months without MBP.
Our patient groups were non-homogenous and study is retrospective, so prospective and randomised studies should be
performed on this subject.
Key words: Hartmann’s colostomy, timing, mechanical bowel
preparation
Giriş
Kolorektal cerrahi sonrası morbidite ve mortalite oranları her geçen gün azalmaktadır.1 Kolon cerrahisinde
temel amaç postoperatif enfeksiyöz komplikasyonların özelliklede anastomoz ayrışmalarının önlenmesidir. Sağ kolon patolojilerinde acil sağ hemikolektomi
ve aynı seansta ileokolik anastomoz kolay ve güvenli
kabul edilirken sol kolon patolojilerinde cerrahlar aynı
seansta rezeksiyon ve anastomoz uygulamasına şüphe
ile bakmaktadırlar. Bu durum sol kolon patolojilerinde kolostomi uygulamasının daha sık uygulanmasına
neden olmaktadır. Ancak sol kolon patolojileri nedeniyle uygulanan kolostomilerin ne zaman kapatılacağı
ve mekanik barsak temizliği (MBT) gerekliliği hala
tartışmalıdır. Bazı yazarlar etkin barsak temizliğinin
kolorektal cerrahi sonrası enfektif komplikasyonların
önlenmesinde son derece önemli olduğunu bildirmişlerdir.2,3 Buna karşın bir çok çalışmada MBT etkinliği
gösterilememiştir.4,5 Acil kolorektal patolojiler sonrası
uygulanan kolostomilerin kapatılma zamanı ile ilgili literatürde az sayıda çalışma vardır.6,7 Bizde çalışmamızda sol kolon patolojileri nedeniyle uygulanan
kolostomilerin kapatılması için gerekli süreyi ve bu
olgularda barsak temizliğinin gerekliliğini değerlendirmeyi amaçladık.
Hastalar ve Yöntemler
Hastalar
Kliniğimizde Ocak 2000 ve Mayıs 2007 tarihleri arasında sol kolon patolojisi nedeniyle 132 hastaya Hartmann kolostomi uygulanmıştır. Aynı tarihler arasında
bu olguların 112 tanesine kolostomi kapatılması uygulandı. Bu 112 hasta iki ameliyat arası süre göz önüne alınarak 4 gruba ayrıldı. İlk 60 günde kolostomisi
kapatılanlar; Grup I (n=22), 61-120 gün arasında kolostomisi kapatılanlar; Grup II (n=46), 121-180 gün
arasında kolostomisi kapatılanlar; Grup III (n=24) ve
181 gün ve üstü sürede kolostomisi kapatılan olgular;
Grup IV (n=18) olarak sınıflandı. Rezeksiyon yapılmaksızın kolostomi uygulanan, hartman prosedürü
dışında kolostomi uygulanan ya da total kolektomi
yapılan hastalar çalışma dışında bırakıldı.
Tanı
Hastaların tanısı ilk cerrahi sırasında saptanan klinik
bulgular ve görüntüleme yöntemleri ile konuldu. Tüm
rezeksiyon materyalleri patolojik inceleme için gönderildi.
Preoperatif hazırlık
Hastalar kolostomi kapatılması için yatırıldıklarında
ise cerrahi öncesi 2 gün sure ile sulu diyet ile beslendi.
Kolostomi kapatılması öncesinde hastaların %71’ine
MBT uygulandı. Rutin hazırlıkların dışında hastalara endoskopi ve poş grafileri uygulandı. Eğer fekalom
saptanmış ise boşaltıcı lavmanlar yapıldı. Bütün hastalara anestezi indüksiyonu sırasında profilaktik antibiyotik uygulandı.
Cerrahi işlem
Kolostomi kapatılması sırasında iki kat şeklinde uçuca anastomoz yapıldı. Anastomozun ilk katı 3/0 polidiakson sütür materyali ile sürekli sütür tekniği ile
yapılırken ikinci katta 3/0 ipek ile tek tek sütürler kullanıldı. Daha sonra kolonik anastomozun alt kısmına
ya da pelvise bir adet kavuçuk dren yerleştirildi.
84
AKCAN ve ark.
İstatistiksel analiz
Veriler ortanca (min-max) olarak ifade edildi. Grupların karşılaştırılmasında kikare, Kruskal-Wallis ve
Mann-Whitney U testleri kullanıldı. İstatistiksel
analizler, Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) for Windows (13.0 version) programında
yapıldı. P<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı
kabul edildi.
Bulgular
Kolostomi uygulamasını gerektiren en sık etiyolojik
nedenler kolorektal kanserler, volvulus ve penetran
karın travması idi (Tablo 1). Hastalara ait demografik
bilgiler tablo 2 de görülmektedir. Grup I, II, III ve
IV’ün yaş ortalamaları sırası ile 44.4± 15.4, 49.1±16.1,
45.2±13.8 ve 65.9±7.8 olup grup IV diğer gruplardan
istatistik olarak farklı bulunmuştur (p=0.001). Gruplar
cinsiyet (p=0.904), etiyolojik neden (benign/malign)
(p=0.954) ve eşlik eden hastalık (p=0.978) yönünden
karşılaştırıldığında gruplar arasında fark saptanmazken, cerrahi işlem süresi grup I’de istatistiksel olarak
anlamlı olarak uzun bulunmuştur (p=0.001) (Tablo
2). Kolostomi kapatılması sonrası en sık solunumsal
komplikasyonlarla karşılaşılırken cerrahi olarak en sık
morbidite nedeni yara enfeksiyonu (n=13) idi. Bunu
Tablo 1. Cerrahi nedenleri ve olgu sayıları.
Cerrahi nedenleri
n (%)
Kanser
Obstruksiyon
19 (16.9)
Perforasyon
11 (9.8)
Fistül
3 (2.7)
Kanama
5 (4.4)
Volvulus
29 (25.9)
Divertiküler hastalık
6 (5.3)
Travma
Künt travma
4 (3.5)
Penetran travma
11 (9.8)
İatrojenik yaralanmalar
3 (2.7)
Lavman ve yabancı cisme
bağlı yaralanmalar
5 (4.4)
Fiili livata
2 (1.7)
Fournier gangreni
13 (11.6)
Doğum sonrası rektovajinal fistül
3 (2.7)
İnkarsere insizyonel herni
4 (3.5)
uzamış ileus (n=9) ve yara ayrışması (n=5) izledi.
Anastomoz ayrışması ise 2 hastada saptandı. Her iki
hasta reopere edilerek Hartmann kolostomi uygulandı. Kolostomi uygulanması sırasında mortalite %6.5
iken iken kolostomi kapatılması sonrası perioperatif
morbidite (ilk 30 gün) saptanmadı. Gruplar arasında
gerek medikal gerekse cerrahi komplikasyonlar açısından anlamlı fark saptanmadı (Tablo 3). Hastaların
cerrahi sonrası yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ve hastanede kalma süreleri tablo 4’te görülmektedir. Yoğun
bakım ünitesinde kalma süreleri arasında anlamlı fark
saptanmazken (p>0.05), hastanede kalma süresi grup
IV’te grup I ve grup II’den daha uzun bulunmuştur
(p<0.05).
Seksen olguya MBT uygulanırken 32 olguya uygulanmadı. Hastalar mekanik barsak temizliği uygulanması ve etiyolojik nedene (benign/malign) göre
gruplanarak postoperatif morbidite ve hastanede ve
YBÜ’de kalma süreleri yönünden karşılaştırıldığında
da gruplar arasında istatistik olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05).
İrdeleme
Geçtiğimiz yüzyılın başlarında acil sol kolon patolojilerinde üç aşamalı yaklaşım standart yaklaşım iken8
70’li yıllardan itibaren Hartmann prosedürü taraftar
bulmaya başlamıştır.9 Hasta kolon segmentinin rezeksiyonunu sağlayan bu yöntemin avantajları anastomozun olası risklerinden korunulması, iyileşme süresinin ve hastanede kalma süresinin kısa olmasıdır.
Dezavantajları ise ikincil cerrahi gereksinimi ve bu
işlem sırasında ortaya çıkabilecek komplikasyonlardır.
Benign sol kolon patolojilerinde özellikle komplike
olmamış olgularda primer anatomoz uygulanan olgularda morbidite ve mortalite iki aşamalı prosedürlerin
kümülatif morbidite ve mortalitesinden daha az bulunmuştur.10 Son zamanlarda, özellikle intraoperatif
kolonik lavajın yaygınlık kazanması ile primer anastomoz uygulaması malign sol kolon patolojilerinde de
kabul görmesine karşın nekroz, perforasyon, peritonit
gibi komplikasyonların varlığında Hartmann prosedürü hala vazgeçilmez bir alternatif olarak yerini korumaktadır. Yine son dönemde cerrahiden önce kolonun endoskopik stent uygulaması ve laser ablasyonu
gibi palyasyon sağlayan yöntemlerle dekompresyonu
taraftar bulmaktadır.11,12 Dekompresyonun en önemli
avantajı obstruksiyon nedeniyle bozulmuş fizyolojinin
Vol. 17, No. 2
85
Tablo 2. Hastalara ait demografik veriler
Yaş*
Cinsiyet (E/K)
Benign/Malign
Eşlik eden hastalık varlığı
Cerrahi süresi*
Grup I
n= 22
45 (19-67)
13/9
(59/41)
15/7
(68/32)
Grup II
n= 46
47 (19-78)
26/20 (56/44)
30/16 (65/35)
7 (32)
14 (30)
90 (50-150)
60 (45-120)
Grup III
n= 24
43 (22-71)
12/12
(50/50)
15/9
(62/38)
7 (29)
60 (45-90)
Grup IV
n= 20
67 (43-77)
12/8
(60/40)
14/6
(70/30)
p
0.001
0.904
0.954
7 (35)
0.978
60 (45-90)
0.001
Değerler ortanca (min-max) ya da sayı (%) olarak ifade edilmiştir.
*Kruskal-Wallis test
normale dönmesidir. Böylece acil cerrahinin elektif
yada yarı-elektif koşullarda yapılması sağlanabilir.
Kolostomi kapatılması için geçmesi gereken süre hala
tartışmalıdır. Pearce ve ark. yaptıkları çalışmada kolostomi kapatılması sonrası ortaya çıkan morbidite ve
mortalitede en etkin faktörün zamanlama olduğunu
belirtmişler, ilk 3 ay içinde kapatılan olgularda morbide ve mortalite oranlarını yüksek bulmuşlar ve kolostomi kapatılma işleminin 6 ay sonunda yapılmasını
önermişlerdir.13 Buna karşın Keck ve ark. yaptıkları
çalışmada 15 haftadan daha önce ve sonra kolostomi kapatılan olguları karşılaştırdıklarında geciktirilen
olgularda işlemin daha kolay olduğunu buna karşın
morbidite ve mortalitede belirgin fark olmadığını bildirmişlerdir.7 Çalışmamızda da benzer şekilde gruplar
arasında morbidite yönünden anlamlı fark saptanmamıştır. Bu sonuç genel görüşün aksine kolostomilerin
erken dönemde de kapatılabileceğini göstermektedir.
Ancak cerrahi işlem süresi kolostominin ilk 2 ay içinde kapatıldığı hastalarda daha uzun bulunmuştur. Bunun nedeni ikinci cerrahi sırasında karın duvarına ve
barsaklara yaygın yapışıklıklar olması ve bunun karna
girmeyi ve diseksiyonu zorlaştırmasıdır. İlk operasyon
sonrasında adezyon oluşumunu önlemek için adezyon
önleyici bariyerlerin kullanılması ikinci cerrahinin kaçınılmaz olduğu bu hastalarda yararlı olabilir.
Kolon cerrahisi konusunda bir diğer tartışmalı nokta MBT gerekliliğidir. MBT sonrası yapılan elektif
kolon cerrahileri sonrası mükemmel sonuçlar bildirilmiştir; Duthie ve ark. 100 hastada sadece 1 hastada anastomoz kaçağı, 7 hastada yara enfeksiyonu
bildirmişlerdir.2 Tersine elektif sol kolon cerrahisinin
MBT yapılmaksızın güvenle uygulanabileceğini belirten prospektif randomize çalışmalarda literatürde
mevcuttur.14 MBT ile ilgili temel kaygı anatomoz
iyileşmesi üzerine olumsuz etkilerinin olabileceğinden kaynaklanmaktadır. Polietilenglikol (PEG) ile
yapılan bir deneysel çalışmada anastomoz iyileşmesi
üzerine olumsuz etkisi saptanmazken,15 yine PEG ile
yapılan bir diğer çalışmada MBT’nin kolon duvarında inflamatuar ve strukturel birtakım değişikliklere
neden olduğu bildirilmiştir.15,16 Barsak duvarında inflamasyon varlığını anatomoz kaçağı için son derece
önemli bir risk faktörüdür. Çalışmamızda olguların
%71’ine MBT uygulanmıştır. Çalışmamızda MBT
yapılan ve yapılmayan hastalar kolostomi kapatılma
süresi ve kolostomi uygulama nedeni gözardı edilerek
karşılaştırıldığında gerek morbidite (p=0.673) gerekse
hastanede (p=0.537) ve YBÜ’de kalma (p=0.612) süreleri açısından anlamlı fark saptanmamıştır.
Kolostomi kapatılması sırasında ve sonrasında hastalar sıklıkla birtakım komplikasyonlarla karşılaşmaktadırlar. Ayrıca bir çok hastada kolostomi kapatılamamaktadır. Çalışmalarda Hartmann prosedürü kapatılması sonrasında %30’lara ulaşan anastomoz kaçakları,
%0 ile %14.3 arasında mortalite bildirilmiştir.17 Buna
karşın kolorektal karsinoma bağlı sol kolon obstruksiyonu olan olgularda segmenter kolon rezeksiyonu
ve primer anastomoz sonrası anastomoz kaçağı %4-6
arasında bildirilmektedir.18 Bu sonuç primer anastomozun iki aşamalı cerrahilere tercih edilebileceğini
düşündürmektedir. Tarafımızdan yapılan bir başka
AKCAN ve ark.
86
Tablo 3. Cerrahi sonrası komplikasyonlar.
Grup I
n= 22 (%)
Grup II
n= 46 (%)
Grup III
n= 24 (%)
Grup IV
n= 20 (%)
1(4.5)
2 (9)
1 (4.5)
1 (2.2)
4 (8.7)
2 (4.3)
1 (4.1)
3 (12.5)
-
2 (10)
2 (10)
1 (5)
3 (13.6)
1 (4.5)
2 (9)
4 (8.7)
1 (2.2)
1 (2.2)
3 (6.5)
3 (12.5)
1 (4.1)
2 (8.3)
2 (8.3)
3 (15)
1 (5)
2 (10)
-
2 (4.3 )
2 (8.3)
1 (5)
Medikal komplikasyonlar*
Kardiyak
Solunumsal
Diğer
Cerrahi komplikasyonlar
Yara enfeksiyonu
Anastomoz ayrışması
İntra-abdominal abse
Uzamış ileus
(7 günden fazla)
Evantrasyon/evisserasyon
p
0.816
0.447
* Kardiyak komplikasyonlar disritmi, kalp yetmezliği ve myokard infaktüsünü, solunumsal komplikasyonlar atelektazi, pnömoni ve
ARDS’yi, diğer komplikasyonlar ise üriner system enfeksiyonu ve alt ekstremite akut tromboembolik hastalığını ifade etmektedir.
çalışmada komplike olmamış sigmoid volvulus nedeniyle opere edilerek primer anastomoz uygulanan
olgularla iki aşamalı cerrahi uygulanan olgular karşılaştırıldığında morbiditenin anlamlı olarak daha düşük olduğu saptanırken, nekroz ya da perforasyon ile
komplike olmuş olgularda anlamlı fark saptanmamıştır.10 Çalışmamızda anastomoz kaçağı olan olguların
her ikisinin kolorektal kanserli ve bir tanesinin radyoterapi almış olgular olması dikkat çekicidir. Radyoterapi dışında anastomoz ayrışması için bir diğer
önemli faktör sıklıkla sigara içimi ve hipertansiyon ile
birlikte olan perianastomotik iskemidir. Ancak çalışmamızda kolostomi uygulanan hastalar bening ya
da malign olup olmamalarına göre karşılaştırıldığında
morbidite (p=0.339), hastanede kalma (p=0.185) ve
YBÜ’de kalma (p=0.448) süreleri açısından anlamlı
fark saptanmamıştır.
Yaygın görüş kolostomi kapatılması için geçmesi gereken sürenin üç aydan daha uzun olması ve MBT
ile birlikte uygulanması yönünde iken, çalışmamız
bu işlemin daha kısa süre içinde ve MBT yapılmaksızın güvenli bir şekilde yapılabileceğini göstermiştir.
Çalışmamızı sınırlayan iki önemli nokta retrospektif
olması ve homojen bir hasta grubunu içermemesidir.
Ancak rezeksiyon ile birlikte Hartmann prosedürü
uygulaması patolojiyi ortadan kaldırması ve özellikle yaşlı, ek problemleri olan ve peritonit tablosunun
eşlik ettiği hastalarda hala son derece güvenli bir tedavi alternatifi olarak önemini korumaktadır. Ayrıca
kolostomi kapatılması işlemi sırasında kabul edilebilir
cerrahi morbidite ve mortalite oranlarına sahip olması
bir diğer önemli avantajıdır. Uygun yaklaşımın belirlenmesinde ileriye dönük ve randomize çalışmalara
gereksinim vardır.
Tablo 4. Postoperatif hastanede ve yoğun bakım ünitesinde kalma süreleri
Grup I
n= 22
Grup II
n= 46
Grup III
n= 24
Grup IV
n= 20
p
Hastanede kalma süresi (gün)
9 (5-22)
9.5 (6-23)
10 (7-18)
12 (8-24)*
0.010
YBÜ kalma süresi (gün)
0 (0-2)
0 (0-4)
0 (0-5)
0 (0-6)
0.721
Değerler ortanca (min-max) olarak ifade edilmiştir.
*Grup IV, Grup I ve Grup II’den istatistik olarak farklı olup Grup III ile arasında anlamlı fark saptanmamıştır.
Vol. 17, No. 2
87
Kaynaklar
1. Edwards DP. The history of colonic surgery in war. J R
Army Med Corps 1999; 145:107-108.
2. Duthie GS, Foster ME, Price-Thomas JM, Leaper DJ.
Bowel preparation or not for elective colorectal surgery.
J R Coll Surg Edinb 1990; 35: 169-171.
3. Nichols RL, Smith JW, Garcia RY, Waterman RS,
Holmes JWC. Current practices of preoperative bowel
preparation among North American colorectal surgeons Clin Infect Dis 1997; 24: 609-619.
4. Nichols RL, Gorbach SL, Condon RE. Alteration of
intestinal microflora following preoperative mechanical preparation of the colon. Dis Colon Rectum 1991;
14: 123-127.
5. Dunphy JE. Preoperative preparation of the colon and
other factors affecting anastomotic healing. Cancer
1971; 28: 181-182.
6. Chua CL. Surgical considerations in the Hartmann’s
procedure. Aust N Z J Surg 1996; 66: 676-679.
7. Keck JO, Collopy BT, Ryan PJ, Fink R, Mackay JR,
Woods RJ. Reversal of Hartmann’s procedure: effect of
timing and technique on ease and safety. Dis Colon
Rectum 1994; 37:243-248.
8. Goligher JC, Smiddy FG. The treatment of acute obstruction or perforation with carcinoma of the colon
and rectum. Br J Surg 1957; 45: 270-274.
9. Deans GT, Krukowski ZH, Irwin ST. Malignant obstruction of the left colon. Br J Surg 1994; 81:12701276.
10. Akcan A, Akyildiz H, Artis T, et al. Feasibility of single-stage resection and primary anastomosis in patients
with acute noncomplicated sigmoid volvulus. Am J
Surg 2007;193: 421-426.
11. Wong KS, Cheong DM, Wong D. Treatment of acute
malignant colorectal obstruction with self-expandable
metallic stents. ANZ J Surg 2002; 72: 385-388.
12. Eckhauser ML, Mansour EG. Endoscopic laser therapy for obstructing and/or bleeding colorectal carcinoma. Am Surg 1992; 38: 358-363.
13. Pearce NW, Scott SD, Karan SJ. Timing and method
of reversal of Hartmann’s procedure. Bri J Surg 1992;
79: 839-841.
14. Zmora O, Mahajna A, Bar-Zakai B, et al. Is mechanical bowel preparation mandatory for left-sided colonic
anastomosis? Results of a prospective randomized trial.
Tech Coloproctol 2006; 10: 131-135.
15. Fa-Si-Oen P, van de Gender P, Putter H, et al. The
effect of polyethylene glycol and butyrate on anastomotic healing in the rat colon. Tech Coloproctol 2006;
10: 308-311.
16. Bucher P, Gervaz P, Ebber JF, et al. Morphologic alterations associated with mechanical bowel preparation
before elective colorectal surgery: a randomized trial.
Dis Colon Rectum 2006; 49: 109-112.
17. Salem L, Flum DR. Primary anastomosis or Hartmann’s
procedure for patients with diverticular peritonitis? A
systematic review. Dis Colon Rectum 2004; 47: 19531964.
18. Poon RT, Law WL, Chu KW, et al. Emergency resection and primary anastomosis for left-sided obstructing colorectal carcinoma in the elderly. Br J Surg 1998;
85: 1539-1542.
ÖZGÜN MAKALE
88
Ülseratif Kolitte Cerrahi Tedavinin Hastaların
Yaşam Kalitesi Üzerindeki Etkilerinin
Değerlendirilmesi
The Effects of Surgical Treatment for Ulcerative Colitis on Patient Comfort
and Quality of Life
Nuray Akyüz,1 Emre Balık,2 Nevİn Kanan,1 Sümer Yamaner,2 Sabahattİn Kaymakoğlu,3
Alİ Akyüz,2 Sadakat Özdİl,3 Türker Bulut,2 Yılmaz Büyükuncu,2 Necmettİn Sökücü,2
Dursun Buğra2
İstanbul Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitütüsü, Hemşirelik Anabilim Dalı
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı
3
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenterloji Bilim Dalı
1
2
ÖZET
Amaç: Araştırma, ülseratif kolit tanısıyla ameliyat
olan hastalar ile ameliyatsız ilaç tedavisi gören hastaları, yaşam kaliteleri ve diğer faktörler açısından retrospektif olarak karşılaştırmak amacıyla planlandı.
Metod: İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,
Genel Cerrahi Anabilim Dalı B Servisi’nde ülseratif
kolit nedeniyle cerrahi girişim uygulanan (total proktokolektomi, ileoanal J poş anal anastomoz yapılan
- IPAA) hastalar ile İç Hastalıkları Anabilim Dalı’nda
takip edilmekte olan ve ilaç tedavisi gören toplam 55
hasta araştırma kapsamına alındı. Verilerin toplanmasında, literatür önerisi doğrultusunda ameliyat olanlar
ve olmayanlar için ayrı ayrı hazırlanmış hasta bilgi
formu ve geçerli ve güvenilir bulunan “MOS 36 Item
Short Form Health Survey – SF 36” ile “Cleveland
Global Quality of Life (CGQL) – Fazio Score” yaşam
kalitesi ölçekleri kullanıldı.
İletişim Adresi: Dr. Emre BALIK, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp
Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İSTANBUL
E-posta: [email protected]
Bulgular: Gündüz ve gece dışkılama sayısı, inkontinans, acilen tuvalete gitme ihtiyacı, ped kullanımı
sayısı, dışkı kıvamı, ishal önleyici ilaç kullanımı,
yemeklerde kısıtlama, özel diyet uygulaması gereksinimi, günlük aktiviteleri, sosyal aktivite, kendini iyi
hissetme hali gibi parametreler değerlendirildiğinde
cerrahi tedavi uygulanan hastalarda ilaç tedavisi alan
hastalara göre daha tatminkar sonuçlar elde edildiği
saptandı.
Sonuç: Sonuç olarak, ülseratif kolit hastalarının gerek ilaç tedavisi, gerekse de cerrahi tedavi sonrası yaşam kalitelerinin, öncesine göre daha iyi düzeylerde
olduğu; cerrahi tedavi sonrası fonksiyonel sonuçların
ve yaşam kalitelerinin ilaç alan gruba göre anlamlı
olarak daha tatminkar olduğu, hastaların cerrahi girişimden memnun kaldıkları ve diğer hastalara da önerdikleri belirlendi.
Anahtar kelimeler: Ülseratif kolit, yaşam kalitesi,
hemşirelik bakımı
Vol. 17, No. 2
ÜLSERATİF KOLİTLİ HASTALARDA YAŞAM KALİTESİ
ABSTRACT
Purpose: The aim of this retrospective study was to
compare the group of patients having undergone surgery for ulcerative colitis with those treated on drugs.
The quality of life of the patients and the other affecting factors were evaluated.
Methods: The study was carried out on 55 patients
in two different departments of the Istanbul Medical
Faculty, Istanbul University. The first group of patients had been operated for ulcerative colitis (total
proctocolectomy ileoanal J pouch anal anastomosis IPAA) in the Department of General Surgery whereas
the second group of patients had been recieving medication in the Department of Internal Medicine. The
following tools were used for the collection of the
data: two different types of patient information forms
prepared separately in consideration of the present
literature for those who were operated and for those
who were treated non-operatively; the MOS 36 Item
Short Form Health Survey – SF 36 and the Cleveland
Global Quality of Life (CGQL) Score – Fazio Score,
which was tested for validity and reliability. The data
obtained from this study was analysed by means of
the SPSS programme. Along with the usual statistical methods (average, standard deviation), the below
tests were also used for evaluating the data: Student’s
89
t test; Mann Whitney U; Mc Nemar; chi- square and
Fisher Exact Chi-Square tests.
Results: Following the evaluation of the parameters including the number of defecations at day time
and at night, incontinence, urgency, the degree of
pad consumption, consistency of stool, the need for
antidiarrheal drug consumption, the need for special
diet regulation, the degree of regular daily and social
activities and the feeling of well being; it has been
found out that more satisfactory results were obtained
in patients that underwent surgical treatment when
compared with those treated with medical therapy.
Conclusions: In conclusion, the level of the quality of life of patients with ulcerative colitis was higher
than it was either before the operation or before the
initiation of medication. Following surgical treatment, functional results and the quality of life of the
patients were found to be even better than the group
of patients who were in the group treated on drugs.
Patients were satisfied with the surgical intervention
and they recommended the procedure to other patients suffering from the same disease.
Key Words: Ulcerative colitis, quality of life, nursing
care and management
GİRİŞ
Ülkemizde yaşam kalitesine ilişkin çalışma ve yayınların son yıllarda arttığı, ancak ülseratif kolitli hastaların yaşam kalitelerini inceleyen çalışmalara ise az
rastlandığı görülmektedir. Ülseratif kolitli hastaların
büyük bir çoğunluğunda sıkıntılı yaşamalarına neden
olan gündüz ve gece dışkılama sayılarında artış, acilen tuvalete gitme ihtiyacı, aşırı kilo kaybı, dışkı ve
gaz kaçırma sorunları, kullanılan ilaçların yan etkileri, hastalığın bağırsak dışı etkileri ve yemeklerdeki
kısıtlamalar hastaların günlük yaşam aktivitelerini,
sosyal yaşamlarını ve dolayısıyla da yaşam kalitelerini olumsuz yönde etkilemektedir.
Bu çalışma, ülseratif kolit nedeniyle ameliyat olanlar
ile ameliyat olmaksızın ilaç tedavisi gören hastaların
yaşam kalitelerini karşılaştırmak amacıyla yürütül-
müştür. Bu karşılaştırmada ameliyat olanların ameliyat öncesi ve sonrası, ilaç tedavisi görenlerin ise ilaç
tedavisi öncesi ve sonrası dönemdeki yaşam kaliteleri
ve etkileyen diğer faktörler retrospektif olarak belirlenmiş ve yaşam kalitesine yönelik gelecekteki çalışmalara rehberlik etmesi amacıyla tanımlanmıştır.
Araştırmanın birincil amacı, ülseratif kolit hastalarında ameliyat olanlar ile olmayanların yaşam kaliteleri
ile yaşam kalitelerini etkileyen faktörlerin belirlenmesi, yaşam kalitesi ile sosyodemografik değişkenler
ve hastalık ile ilgili değişkenler arasındaki ilişkilerin
irdelenmesidir.
İkincil amaç ise ülseratif kolit tanısıyla ameliyat olmuş hastalar için geliştirilen ölçeğin (Cleveland Global Quality of Life (CGQL) – Fazio Score) ülkemiz
AKYÜZ ve ark.
90
şartlarına uyarlanması, geçerlilik ve güvenilirliğinin
saptanması, böylece geçerli ve güvenilir bir ölçeğin
Türk literatürüne kazandırılmasıdır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Araştırma 20 Haziran 2003 - 20 Şubat 2004 tarihleri arasında gerçekleştirilmiştir. İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim
Dalı B Servisi’nde ülseratif kolit nedeniyle cerrahi
girişim (total proktokolektomi ileoanal J poş anastomoz – IPAA) uygulanan hastalar (hastalar ile geçici
ileostomileri kapatıldıktan en az 6 ay sonra görüşülmüştür) ile İç Hastalıkları Anabilim Dalı İnterferon
Polikliniği’nde takip edilmekte olan ve ilaç tedavisi
gören hastalar araştırma kapsamına alınmıştır. Ülse-
ratif kolit için ilaç tedavisi görenler “kontrol grubu”,
ülseratif kolit ameliyatı geçirenler ise “çalışma grubu” olarak tanımlanmıştır. Araştırma; kontrol grubunda 30, çalışma grubunda ise 25 olmak üzere toplam
55 olgu üzerinde gerçekleştirilmiştir.
Hastalara çalışmanın amaç ve yararları açıklandıktan
sonra araştırmaya katılmaya isteklilik, gönüllülük ilkesine özen gösterilerek sözlü ve yazılı onam/onayları alınmış ve uygulamaya başlanmıştır.
Araştırma verilerinin elde edildiği İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi’ne, çalışmanın amaç
ve kapsamını içeren bilgi formu ile yazılı başvuruda
bulunulmuş ve izin alınmıştır. Ayrıca, gerekli belgeler düzenlenerek aynı fakültenin Etik Komitesi’ne de
başvurulmuş ve izin alınmıştır.
Dışkılama sayısı
Tablo 1. Olguların dışkı/dışkılama özelliklerinin dağılımı.
Gündüz
Gece
Kontrol grubu
Ort.
S.D.
Çalışma grubu
Ort.
S.D.
Öncesi
10.80
6.01
13.44
4.60
Sonrası
2.93
1.89
5.44
3.23
Test ist; p
t•=7.546; 0.0001**
t•=7.175; 0.0001**
Öncesi
4.40
3.48
5.92
4.31
Sonrası
0.50
0.94
2.32
2.50
Test ist; p
t•=6.634; 0.0001**
Öncesi
6.73
5.66
8.76
5.03
2.07
3.71
1.80
2.97
Acilen tuvalete gitme
gereksinimi
Sonrası
Dışkı kaçırma sayısı
Test ist; p
Gece sıvı dışkı
t•=6.156; 0.0001**
Öncesi
1.13
2.03
2.24
2.85
Sonrası
0.23
0.78
1.04
1.46
Test ist; p
Gündüz sıvı
dışkı
t•=3.380; 0.001**
t•=3.606; 0.001**
t•=2.728; 0.011*
t•=2.089; 0.047*
Öncesi
1.40
2.66
2.84
3.96
Sonrası
0.23
0.77
0.68
1.55
Test ist; p
t•=2.719; 0.011*
t•: İki eş örneklem t testi, U: Mann Whitney U testi, t: student t testi
** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı
t•=2.961; 0.007**
Test istatistiği; p
t=-1.844;
0.071
U=170.000;
0.001**
U=288.000;
0.138
U=181.500;
0.0001**
U=280.500;
0.108
U=365.000;
0.850
U=304.000;
0.163
U=250.500;
0.006**
U=302.000;
0.146
U=335.000;
0.270
Vol. 17, No. 2
91
Tablo 2. Gündüz ve gece pet kullanma durumunun dağılımı.
Ameliyat/ İlaç tedavisi sonrası pet
kullanımı
Kullanıyor
Kullanmıyor
Gece
Gündüz
Ameliyat/ İlaç tedavisi öncesi pet
kullanımı
Kontrol
Çalışma
Kontrol
Çalışma
Kullanıyor
4 (%13.3)
Kullanmıyor
5 (%16.7)
Toplam
Test istatistiği;
p*
9 (%30.0)
McN=10.769;
8 (%32.0)
0.063
McN=3.586;
Kullanıyor
5 (%20.0)
-
21 (%70.0)
21 (%70.0)
Kullanmıyor
4 (%16.0)
13 (%52.0)
17 (%68.0)
Kullanıyor
4 (%13.3)
5 (%16.7)
9 (%30.0)
McN=10.769;
8 (%32.0)
Kullanmıyor
Kullanıyor
3 (%12.0)
-
21 (%70.0)
21 (%70.0)
0.063
McN=6.005;
4 (%16.0)
13 (%52.0)
17 (%68.0)
0.687
6 (%24.0)
Kullanmıyor
1.000
2 (%8.0)
* p<0.05 düzeyinde anlamlı
Verilerin Toplanması
Literatür önerisi doğrultusunda ameliyat olanlar ve olmayanlar için ayrı ayrı hazırlanmış hasta bilgi formu,
“SF 36” yaşam kalitesi ölçeği ve geçerli ve güvenilir
bulunan “Cleveland Global Quality of Life (CGQL)
– Fazio Score” ölçeği ile veriler toplanmıştır. Veriler
hastalar ile yüz yüze, İstanbul ili dışındakilerle ise telefonla görüşülerek elde edilmiştir.
BULGULAR
Çalışma 28’i (%50.9) kadın ve 27’si (%49.1) erkek olmak üzere toplam 55 olgu üzerinde gerçekleştirilmiştir. Ülseratif kolit için ilaç tedavisi görenler “kontrol
grubu”, ülseratif kolit ameliyatı geçirenler ise “çalışma grubu” olarak tanımlanmıştır. Kontrol grubu 30,
çalışma grubu ise 25 olgudan oluşmaktadır. Olguların
yaşları 18 – 61 arasında değişmektedir ve ortalama
yaş 40.62±10.3 olarak hesaplanmıştır. Kontrol grubunda kadın olguların oranının (%63.3), çalışma grubunda ise erkek olguların oranının (%64.0) anlamlı
düzeyde yüksek olduğu (p<0.05) görülmektedir.
Gruplarda bulunan olguların mesleki durumları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık
bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubundaki olguların büyük çoğunluğu (%36.7) memur veya ev hanımı-
Verilerin Değerlendirilmesi
Araştırma sonuçları istatistik uzmanı tarafından bilgisayar ortamında değerlendirilmiştir.
Veri analizinde SPSS programı ile ortalama, standart
sapma, Student t test, Mann Whitney U, Mc Nemar,
Ki-Kare ve Fisher Exact Ki-Kare testleri kullanılmıştır.
Tablo 3. Ameliyat/ilaç tedavisi öncesi/sonrasına ve gruplara göre dışkının kıvamının dağılımı.
Ameliyat/İlaç ted.
öncesi
Dışkının kıvamı
Kontrol
Çalışm.
Normal
=Ki-kare
n
Normal
Yumuşak
%
n
%
n
-
-
-
-
2
22.7
Sulu
7
77.8
17
100.0
Yumuşak
-
-
1
7.1
Yumuşak
Normal
Sulu
Gruplar arası p
2
Ameliyat/İlaç tedavisi sonrası
-
3
-
100.0
-
-
13
-
Sulu
-
%
n
-
-
-
%
2
6.7
-
4
100.0
28
93.3
1
12.5
2
8.0
-
1
92.9
6
=4.204; 0.122
2
Toplam
12.5
75.0
1
22
4.0
88.0
Test
istatistiği;
p
=1.036;
0.596
Gruplar
arası
p
2
MN=2.821;
=2.620;
0.270
2
0.001**
AKYÜZ ve ark.
92
Tablo 4. Ameliyat/ilaç tedavisi öncesi/sonrasına göre kilo kaybının dağılımı.
Ameliyat/İlaç tedavisi sonrası
Ameliyat/
İlaç ted.
Öncesi
Kilo kaybı
Kontrol
Çalışma
Evet
Hayır
Evet
Hayır
n
26
Hayır
%
86.7
4
13.3
3
12.0
22
Gruplar arası
p
88.0
=0.022;
0.883
2
= Ki-kare
2
dır. Çalışma grubundakilerin büyük oranı (%44.0) ise
serbest meslek ile uğraşmaktadır. Çalışma grubundaki olguların hastalık sürelerinin, kontrol grubundaki
olgulardan anlamlı düzeyde yüksek olduğu (p<0.05),
sigara ve alkol tüketiminin ise gruplara göre anlamlı
farklılık göstermediği (p>0.05) bulunmuştur.
Olguların gündüz ve gece dışkılama sayılarına bakıldığında, kontrol grubunda ilaç tedavisi öncesi dışkılama sayısının ortalama olarak gündüz 11 / gece 4 ve
ilaç tedavisi sonrası gündüz 3 / gece 1 olduğu; çalışma grubunda ise ameliyat öncesi dışkılama sayısının
ortalama olarak gündüz 13 / gece 6 iken ameliyat sonrası gündüz 5 / gece 2 olduğu saptanmıştır. Ameliyat /
ilaç tedavisi öncesi gündüz dışkılama sayısı gruplara
göre anlamlı bir farklılık göstermemektedir (p>0.05).
Gündüz dışkılama sayısı ameliyat olan hastalarda olmayanlara göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık yaratacak şekilde yüksektir (p<0.01).
Kontrol ve çalışma grubu olgularında ilaç tedavisi /
ameliyat sonrası gündüz dışkılama sayısı istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı olacak şekilde azalmıştır
(p<0.01) (Tablo 1).
Ameliyat / ilaç tedavisi öncesi gece dışkılama sayısı
gruplara göre anlamlı bir farklılık göstermemektedir
(p>0.05). Ameliyat / ilaç tedavisi sonrası gece dışkılama sayısı ameliyat olan hastalarda olmayan hastalara
göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık
yaratacak şekilde yüksektir (p<0.01). Kontrol ve çalışma grubu olgularında ilaç tedavisi / ameliyat öncesine göre sonrası gece dışkılama sayısı istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı olacak şekilde azalmıştır
(p<0.01) (Tablo 1).
Acilen tuvalete gitme gereksinimine bakıldığında,
kontrol grubunda ilaç tedavisi öncesi acilen tuvalete gitme gereksinimi gün içerisinde ortalama 7 iken,
ilaç tedavisi sonrası 2; çalışma grubunda ise ameli© 2007 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği
yat öncesi 9 iken, ameliyat sonrası 2 olarak bulunmuştur. Ameliyat / ilaç tedavisi öncesi ve sonrasında
acilen tuvalete gitme gereksinimi gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermemektedir
(p>0.05). Kontrol ve çalışma grubu olgularında ilaç
/ ameliyat tedavisi öncesine göre, tedavi sonrasında
acilen tuvalete gitme gereksinimi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı olacak şekilde azalmıştır
(p<0.01) (Tablo 1).
Dışkı kaçırma sayılarına bakıldığında, kontrol grubunda ilaç tedavisi öncesi gündüz ve gece sıvı dışkı kaçırma sayısının ortalama 1 olduğu, ilaç tedavisi
sonrası dışkı kaçırmanın olmadığı; çalışma grubunda
ise ameliyat öncesi sıvı dışkı kaçırma sayısının ortalama gündüz 3 / gece 2, ameliyat sonrası gündüz 0 /
gece 1 defa olduğu belirlenmiştir. Ameliyat / ilaç tedavisi öncesi gece sıvı dışkı kaçırma sayısı gruplara
göre anlamlı bir farklılık göstermemektedir (p>0.05).
Ameliyat / ilaç tedavisi sonrası gece sıvı dışkı kaçırma sayısı ameliyat olan hastalarda olmayan hastalara
göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık
yaratacak şekilde yüksektir (p<0.01). Kontrol ve çalışma grubu olgularında ilaç tedavisi / ameliyat öncesine göre tedavi sonrasında gece sıvı dışkı kaçırma
sayısı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde azalmıştır
(p<0.05).
Ameliyat / ilaç tedavisi öncesi ve sonrasında gündüz
sıvı dışkı kaçırma sayısı gruplara göre anlamlı bir
farklılık göstermemektedir (p>0.05). Kontrol grubu olgularında ilaç tedavisi öncesine göre sonrası
gündüz sıvı dışkı kaçırma sayısı istatistiksel olarak
anlamlı düzeyde azalmıştır (p<0.05) Çalışma grubu
olgularında da ameliyat öncesine göre ameliyat sonrası gündüz sıvı dışkı kaçırma sayısı istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı olacak şekilde azalmıştır
(p<0.01) (Tablo 1).
Vol. 17, No. 2
93
Tablo 5. İlaç kullanımı ve yemeklerde kısıtlama durumunun dağılımı.
Kontrol grubu
İlaç kullanma
durumu
Yemeklerde
kısıtlama
n
%
Evet
27
90.0
Bazen
Her şeyi
yiyebiliyor
Bazı şeyleri
kısıtlıyor
-
-
Hayır
* p<0.05 düzeyinde anlamlı
3
Çalışma grubu
n
%
n
Toplam
%
3
12.0
30
54.5
6
24.0
6
10.9
10.0
16
5
16.7
11
44.0
16
29.1
25
83.3
14
56.0
39
70.9
Olgulara gündüz koruyucu hijyenik pet kullanıp kullanmadıkları sorulduğunda; kontrol grubu olgularında
ilaç / ameliyat öncesi gündüz pet kullanımı ile sonrası
pet kullanımı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Ameliyat / ilaç
tedavisi öncesi gündüz pet kullanımına göre gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmezken (Χ2 =0.026; p=0.873; p>0.05), ameliyat / ilaç
tedavisi sonrası gündüz pet kullanımına göre gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık elde edilmiştir (Χ2 =3.882; p=0.049<0.05). Ameliyat olmayan
olgularda ilaç tedavisi sonrası gündüz pet kullanmayanların oranı (% 47.3), ameliyat olan (% 29.1) olgulara göre anlamlı düzeyde yüksektir (Tablo 2).
Kontrol ve çalışma grubu olgularında ilaç tedavisi /
ameliyat öncesi gece pet kullanımına göre sonrası pet
kullanımı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Ameliyat / ilaç tedavisi öncesi gece pet kullanımına göre gruplar arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmazken (Χ2
=0.026; p=0.873>0.05) , ameliyat / ilaç tedavisi sonrası gece pet kullanımına göre ise gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (Χ2
=5.110; p=0.024<0.05). Ameliyat olmayan olgularda
ilaç tedavisi sonrası gündüz pet kullanmayanların
oranı (% 47.3), ameliyat olan (% 27.3) olgulara göre
anlamlı düzeyde yüksektir.
Tablo 3’e bakıldığında; ameliyat / ilaç tedavisi öncesi ve sonrası dışkının kıvamına göre gruplar arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadığı
(p>0.05) gözlenmektedir. Kontrol grubu olguların ilaç
tedavisi öncesi / sonrası dışkılarının kıvamı arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır
(p>0.05). Çalışma grubu olgularında istatistiksel ola-
64.0
2
19
34.5
Test istatistiği;
p
=33.921;
0.0001**
2
=4.939;
0.026*
2
= Ki-kare
rak ileri düzeyde anlamlı bir biçimde ameliyat öncesi dışkılarının kıvamı sulu iken ameliyat sonrasında
normal ya da yumuşak kıvamda olduğu belirlenmiştir
(p<0.01).
Ameliyat / ilaç tedavisi öncesindeki kilo kaybına
göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Ameliyat / ilaç
tedavisi sonrası hiçbir olguda kilo kaybı olmadığı görülmektedir (Tablo 4).
Kontrol grubundaki olguların istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı bir oranı (%90.0) ilaç kullanırken;
çalışma grubu olgularında bu oran (%12.0) olarak
görülmektedir (p<0.01) (Tablo 5).
Yemeklerde kısıtlama yapılması gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermektedir
(p<0.05). Kontrol grubundaki olguların %16.7’si her
şeyi yiyebildiğini belirtirken, bu oran çalışma grubundaki olgularda %44 olarak görülmektedir. Kontrol
grubundaki olguların %83.3’ü bazı gıdalarda kısıtlama yaptıklarını ifade ederken, bu oran çalışma grubu
olgularında %56 olarak görülmektedir (Tablo 5).
Hastalığın olguların günlük aktivitelerini, aile içi yaşamlarını, sosyal yaşamlarını, seksüel yaşamlarını,
sinema ve tiyatro gibi aktivitelerini, sportif faaliyetlerini etkileme düzeyi gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermemektedir (p>0.05)
(Tablo 6).
Olguların kendilerini ameliyat / ilaç tedavisi öncesine
göre tam enerjik ve aşırı enerjik hissetmeleri gruplara
göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p<0.05). Ameliyat olan olguların %23.6’sı kendilerini çoğunlukla tam enerjik hissettiklerini ifade
ederken ameliyat olmayan olgularda bu oran %10.9
olarak görülmektedir. Ameliyat olmayan olguların
AKYÜZ ve ark.
94
istatistiksel olarak anlamlı bir oranı (%27.3) kendilerini bazen tam enerjik olarak hissettiklerini ifade
etmişlerdir. Ameliyat olmayan olguların istatistiksel
olarak anlamlı bir oranı (%41.8) kendilerini önceki
durumlarına göre çok az aşırı enerjik hissettiklerini
ifade ederlerken bu oran ameliyat olan olgularda %20
olarak görülmektedir (Tablo 6).
Olguların kendilerini ameliyat / ilaç tedavisi öncesine
göre sakin, mutlu ve huzurlu, çok sinirli, çok sıkıntılı,
moralsiz ve kederli, yorgun veya çok yorgun ve bitkin
hissetmeleri gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık göstermemektedir (p>0.05) (Tablo 6).
Olguların şu andaki yaşam kaliteleri gruplara göre
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermemektedir (p>0.05). Ameliyat olan olguların şu andaki
sağlık kaliteleri ve enerji düzeyleri ameliyat olmayan
olgulara göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı
farklılık yaratacak şekilde yüksektir (p<0.01) (Tablo
7).
Ameliyat olan olguların fonksiyonel durum puan ortalamaları, ameliyat olmayan olguların fonksiyonel
durum puan ortalamalarına göre istatistiksel olarak
anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05). Ameliyat olan
olguların esenlik puanları, ameliyat olmayan olguların esenlik puanlarına göre istatistiksel olarak anlamlı
düzeyde yüksektir (p<0.05). Ameliyat olan olguların
Tablo 6. Hastalığın günlük aktiviteleri etkileme düzeyinin dağılımı.
Hastalık
Günlük
aktivitelerinizi
Aile içi yaşamınızı
Sosyal yaşamınızı
Seksüel yaşamınızı
Sinema, tiyatro gibi
aktivitelerinizi
Koşu, yüzme
gibi sportif
faaliyetlerinizi
Öğrenciyseniz okul
yaşamınızı
Kontrol grubu
Çalışma grubu
Toplam
n
%
n
%
n
%
Çok etkiliyor
4
13.3
2
8.0
6
10.9
Biraz etkiliyor
16
53.3
9
36.0
25
45.5
Pek etkilemiyor
10
33.3
14
56.0
24
43.6
Çok etkiliyor
2
6.7
1
4.0
3
5.5
Biraz etkiliyor
11
36.7
6
24.0
17
30.9
Pek etkilemiyor
17
56.7
18
72.0
35
63.6
Çok etkiliyor
2
6.7
1
4.0
3
5.5
Biraz etkiliyor
7
23.3
6
24.0
13
23.6
Pek etkilemiyor
21
70.0
18
72.0
39
70.9
Çok etkiliyor
1
3.4
-
-
1
2.0
Biraz etkiliyor
11
37.9
4
20.0
15
30.6
Pek etkilemiyor
17
58.6
16
80.0
33
67.3
Çok etkiliyor
3
14.3
1
4.8
4
9.5
Biraz etkiliyor
5
23.8
3
14.3
8
19.0
Pek etkilemiyor
13
61.9
17
81.0
30
71.4
Çok etkiliyor
2
10.5
4
19.0
6
15.0
Biraz etkiliyor
8
42.1
4
19.0
12
30.0
Pek etkilemiyor
9
47.4
13
61.9
22
55.0
Çok etkiliyor
-
-
-
-
-
-
Biraz etkiliyor
-
-
-
-
-
-
Pek etkilemiyor
-
-
3
100.0
3
100.0
Test istatistiği;
p
=2.862;
0.239
2
=1.389;
0.499
2
=0.188;
0.910
2
=2.736;
0.255
2
=2.033;
0.362
2
=2.634;
0.238
2
-
Vol. 17, No. 2
genel sağlık anlayışı puan ortalamaları, ameliyat olmayan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık yaratacak düzeyde yüksektir (p<0.01).
Ameliyat olan olguların global yaşam doyumu / kalitesi puanları da ameliyat olmayan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık yaratacak
düzeyde yüksektir (p<0.01) (Tablo 8).
Ameliyat olmayan olgularda; global yaşam doyumu
ile yaşam kalitesi ve sağlık kalitesi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmamaktadır (p>0.05). Global yaşam doyumu ile enerji düzeyi
arasında pozitif yönde, orta düzeyde ve istatistiksel
olarak anlamlı düzeyde korelasyon bulunmaktadır
(p<0.05).
Ameliyat olan olgularda; global yaşam doyumu ile
yaşam kalitesi ve enerji düzeyi arasında pozitif yönde, orta düzeyde ve istatistiksel olarak anlamlı korelasyon (p<0.05) bulunurken; global yaşam doyumu
ile sağlık kalitesi arasında pozitif yönde, iyi düzeyde
ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı korelasyon bulunmaktadır (p<0.01).
Tüm olgularda; global yaşam doyumu ile yaşam
kalitesi arasında pozitif yönde, orta düzeyde ve istatistiksel olarak anlamlı korelasyon (p<0.05) bulunurken; global yaşam doyumu ile sağlık kalitesi ve
95
enerji düzeyi arasında pozitif yönde, iyi düzeyde ve
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı korelasyon
bulunmaktadır (p<0.01) (Tablo 9).
TARTIŞMA
Çalışma grubundaki olguların hastalık sürelerinin anlamlı derecede yüksek olması, uzun süre ilaç tedavisi
sonrasında son seçenek olarak ameliyat kararı verilmesine bağlanabilir.
Tıbbi ya da cerrahi tedavi uygulanmasının amaçlarından birisi de hastaların dışkılama sayılarının azaltılarak yaşam kalitelerinin artırılması olduğu için,
Tablo 1’deki dışkı sayılarındaki azalma beklenen
bir sonuçtur. Kontrol ve çalışma grubu arasında anlamlı bir farklılık olmaması, her iki tedavi şeklinin
de dışkılama sayılarını azalttığını göstermektedir.
Ameliyat sonrasında bu hastaların dışkılama sayısının normal kişilere göre daha fazla olması, kolon
ve rektumun tamamen ortadan kalkması nedeniyle
doğaldır. Ameliyat öncesine göre dışkılama sayısındaki belirgin azalmanın hastaların yaşam kalitelerini
önemli ölçüde artırdığı açıktır. Buğra’nın1 restoratif
proktokolektomi tekniği ile ilgili bir makalesinde,
restoratif proktokolektomi sonrası dışkılama sayısının gün içerisinde ortalama 4-6, gece ise 0-2 arasında
Şekil 1. Olguların fonksiyonel durum, esenlik, genel sağlık ve global yaşam kalitesi puanlarının gruplara göre
dağılımı.
AKYÜZ ve ark.
96
Tablo 7. Olguların yaşam, sağlık kaliteleri ve enerji düzeylerinin dağılımı.
Kontrol grubu
Çalışma grubu
Toplam
Ort.
S.D.
Ort.
S.D.
Ort.
S.D.
Yaşam kalitesi
6.17
1.93
7.04
1.79
6.56
1.90
Sağlık kalitesi
5.63
1.3
7.68
1.44
6.56
1.71
Enerji düzeyi
5.90
1.94
7.32
1.52
6.55
1.88
Test istatistiği;
p
t= -1.726;
0.090
t= -5.491;
0.0001**
t= -2.980;
0.004**
t: Student t test
değişmekte olduğu; dışkı kaçırmaya çoğunlukla gece
rastlandığı, ciddi inkontinansın ise çok nadir görüldüğü belirtilmektedir.
Soravia ve arkadaşlarının2 yaptıkları bir araştırmada,
ameliyat sonrası günlük dışkılama sayısı olguların %
75’inde <6, % 25’inde >6 ; Fujita ve arkadaşlarının3
yaptıkları bir çalışmada 4-6 ; McIntyre ve arkadaşlarının4 yaptıkları bir araştırmada ise ortalama 7 olarak bulunmuştur. Yine, McIntyre ve arkadaşlarının4
yaptıkları aynı araştırmada hastaların % 19’unda
gündüz inkontinans, % 11’inde ise gece inkontinans
saptanmıştır. Jimmo ve arkadaşlarının5 yaptıkları bir
çalışmada ise ameliyat sonrası günlük dışkılama sayısı ortalama 5, inkontinans 2, pet kullanımı 2 olarak
belirtilmiştir. Hastaların çoğu yaşam kalitelerini “iyi”
olarak tanımlamışlardır. Kayaalp ve arkadaşlarının6
ülseratif kolitli hastalarda restoratif proktokolektomi
sonrası yaşam kalitesi ile ilgili yaptıkları bir araştırmada, ameliyat sonrası günlük ortalama dışkılama
sayısı gündüz 5 / gece 2 ve toplam 7 olarak belirlenmiştir. Aynı araştırmada ameliyat sonrasında hastaların normal kişilere göre daha fazla sayıda dışkılama
gereksinimi hissetmelerine karşın, ameliyat öncesine göre dışkılama sayısında olan belirgin azalmanın
(21.7/gün ve 7.3/gün, p<0.001) hastaların yaşam kalitelerini anlamlı ölçüde artırdığı vurgulanmaktadır.
Dışkılama sayısının yaşam kalitesini doğrudan etkilediği bilindiğinden bu azalmanın hastalar açısından
oldukça önemli olduğu açıktır.2,5-9
Acilen tuvalete gitme gereksinimine bakıldığında,
kontrol grubunda ilaç tedavisi öncesi acilen tuvalete gitme gereksinimi gün içerisinde ortalama 7 iken,
ilaç tedavisi sonrası 2; çalışma grubunda ise ameliyat öncesi 9 iken, ameliyat sonrası 2 olarak bulunmuştur. Ameliyat / ilaç tedavisi öncesi ve sonrasında
acilen tuvalete gitme gereksinimi gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermemektedir
(p>0.05). Kontrol ve çalışma grubu olgularında ilaç /
ameliyat tedavisi öncesine göre, sonrası acilen tuvalete gitme gereksinimi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı olacak şekilde azalmıştır (p<0.01).
Fazio ve arkadaşlarının8 yaptıkları bir araştırmada,
hastaların %13-20’si pet kullandıklarını ifade etmişlerdir. Dışkı kaçırma sıklığı da buna yakın bulunmuştur. Hastaların %28-31’inde özellikle geceleri
sızıntı olduğu belirlenmiştir. Fazio ve arkadaşlarının9
yaptıkları diğer bir araştırmada da, ameliyat sonrası
olguların %17’si sürekli olarak acilen tuvalete çıkma ihtiyacı hissettiklerini; %29’u gece, %17’si ise
gündüz sızıntı olduğunu ifade etmişlerdir. Soravia ve
arkadaşlarının2 bir araştırmasında, ameliyat sonrası
acilen tuvalete gitme gereksinimi değerlendirildiğinde olguların %75’i “hiç”, %25’i ise “bazen” yanıtını
vermişlerdir.
Ameliyat olan olgularda pet kullanma oranının yüksek olması, restoratif proktokolektomi sonrası poşa
uyumun ve sfinkter kontrolünün tam olarak kazanılmasının zamanla olacağı bilindiğinden, normal olarak kabul edilebilir.1,6-8,11 Kayaalp ve arkadaşlarının6
ülseratif kolitli hastalarda restoratif proktokolektomi
sonrası yaşam kalitesi ile ilgili yaptıkları bir araştırmada, ameliyat sonrası hastaların gündüz 1/3’ü koruyucu hijyenik pet kullanırken, geceleri ise bu oran 1/2
olarak bulunmuştur.
Ameliyat olmayan olgularda ilaç tedavisi sonrası
gündüz pet kullanmayanların oranı (%47.3), ameliyat olan (%27.3) olgulara göre anlamlı düzeyde yüksektir. Soravia ve arkadaşlarının2 bir araştırmasında,
ameliyat sonrası koruyucu pet kullanımı sorulduğunda %81’i “hiç”, %25’i ise “bazen” yanıtını vermiş-
Vol. 17, No. 2
97
Tablo 8. Olguların sağlığa ilişkin yaşam kalitesi puan ortalamalarının karşılaştırılması (SF 36 ölçeğine göre).
Kontrol grubu
Çalışma grubu
Toplam
Ort.
S.D.
Ort.
S.D.
Ort.
S.D.
Fonksiyonel durum
71.92
29.38
86.94
17.38
78.74
25.59
Esenlik
60.30
17.30
70.05
14.47
64.73
16.67
Genel sağlık anlayışı
58.22
19.50
79.94
14.22
68.09
20.33
Global yaşam doyumu/
kalitesi
63.48
19.16
78.98
13.76
70.52
18.49
Test istatistiği;
p
t= -2.350;
0.023*
t= -2.238;
0.029*
t= -4.766;
0.001**
t= -3.482;
0.001**
* p<0.05 düzeyinde anlamlı ** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı
t= Student t test
lerdir. Çalışma sonuçlarının bulgularımıza paralellik
gösterdiği söylenebilir.
IPAA sonrası dışkı kıvamının ve diğer fonksiyonel sonuçların zamanla normale dönmesi nedeniyle
bu sonuç sevindiricidir. Kayaalp ve arkadaşlarının6
yaptıkları araştırmada, ameliyat sonrası hastaların
%75.9’unun dışkılarının kıvamını “yumuşak” olarak
ifade ettiklerini belirlemeleri bulgularımızı desteklemektedir.
Kontrol grubundaki olguların istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı bir oranı (%90.0) ilaç kullanırken;
çalışma grubu olgularında bu oranın (%12.0) olduğu
görülmektedir (p<0.01). Bu oranın ilaç tedavisi görenlerde yüksek olması doğal karşılanmalıdır. Ameliyat
olan olgularda ilaç kullanma oranının %12’lerde kalması ameliyatın hastaların yaşam kalitesini artırması
açısından önemlidir. Fazio ve arkadaşlarının10 yaptıkları bir başka araştırmada, ameliyat sonrası olguların
%15’i sürekli olarak, %47’si ise bazen ishal önleyici
ilaçlar kullandıklarını ifade etmişlerdir. Kayaalp ve
arkadaşlarının6 yaptıkları bir araştırmada, ameliyat
sonrası hastaların %72.4’ünün herhangi bir ilaç kullanma ihtiyacı göstermediği belirlenmiştir. Soravia ve
arkadaşlarının bir araştırmasında,2 ameliyat sonrası
olguların %25’i ishal önleyici ilaçlar kullanmak zorunda kaldıklarını ifade etmişlerdir. Fazio ve arkadaşlarının8 yaptıkları bir araştırmada ise restoratif proktokolektomi sonrası ishal önleyici ilaçların kullanım
oranının %80’lerden %20’lere düştüğü belirlenmiştir.
Tüm bu bulgular, çalışmamızın sonuçları ile paralellik göstermektedir.
Yemeklerde kısıtlama yapma durumu gruplara göre
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermektedir (p<0.05). Kontrol grubundaki olguların %16.7’si
her şeyi yiyebildiğini belirtirken, bu oranın çalışma
grubundaki olgularda %44 olduğu görülmektedir.
Kontrol grubundaki olguların %83.3’ü bazı gıdalarda
kısıtlama yaptıklarını ifade ederken, bu oran çalışma
grubu olgularında %56 olarak bulunmuştur (Tablo
11). Kısıtlanan gıdalar incelendiğinde; her hasta ken-
Tablo 9. Olguların yaşam, sağlık kaliteleri ve enerji düzeylerinin (Cleveland global quality of life (CGQL)), global yaşam doyumu/kalitesi ile (SF 36) korelasyonu.
CGQL
SF 36
r
Kontrol grubu
Global yaşam doyumu/kalitesi
p
Çalışma grubu
r
Yaşam kalitesi
0.068
0.722
0.437
Enerji düzeyi
0.417
0.022*
Sağlık kalitesi
0.225
0.233
p
r
Toplam
p
0.536
0.029*
0.006**
0.272
0.045*
0.050
0.001**
0.396
0.050*
0.503
0.001**
* p<0.05 düzeyinde anlamlı ** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı
r: Pearson Korelasyon katsayısı
98
AKYÜZ ve ark.
dine göre bazı gıdaları kısıtladığını ifade ettiği için
belli bir sınıflandırma yapılamamıştır. Ameliyat olan
grupta diğer gruba göre yemeklerde kısıtlama oranının düşük bulunması yaşam kalitesini artırıcı olumlu
bir sonuç olarak düşünülebilir.
Hastalıklarının ilaç/ameliyat öncesi ve sonrası günlük
aktivitelerini, aile içi yaşamlarını, sosyal yaşamlarını,
cinsel yaşamlarını, sinema ve tiyatro gibi aktivitelerini, sportif faaliyetlerini etkileme düzeyi gruplara göre
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermemektedir (p>0.05) (Tablo 12). Kayaalp ve arkadaşlarının6 yaptıkları bir araştırmada hastaların yemek
yeme, günlük iş faaliyetleri, sosyal yaşantı ve cinsel
yaşantılarında ameliyat sonrası olumlu değişiklikler
olduğu, hastaların hemen hemen tamamında (%96)
ameliyat öncesi yaşanan seyahat etme güçlüğünün
ameliyat sonrası dönemde önemli bir ölçüde azaldığı (%21.5); spor etkinliklerinde de anlamlı düzeyde
artışlar olduğunu (%25.9’a karşı %65.5) belirledikleri görülmektedir. Fujita ve arkadaşlarının3 yaptıkları
bir çalışmada da, araştırmaya katılan ve öğrenci olan
hastaların tümünün yapılan ameliyat nedeniyle güreş
ve futbol da dahil olmak üzere sportif etkinliklerinin
hiçbir şekilde etkilenmediklerini ifade ettikleri; Fazio
ve arkadaşlarının10 yaptıkları bir araştırmada ise ameliyat sonrası olguların %46’sının diyet kısıtlamalarına
gittiklerini; sadece %6’sının cinsel yaşamlarında sorun yaşadıklarını belirttiklerinden söz edilmektedir.
Ameliyat sonrası hastalıklı bağırsak ortadan kalktığı
ve hastalığa ait belirti ve bulgular gerilediği için hastaların kendilerini daha enerjik hissettikleri ve sağlık
kalitelerinin düzeldiği, dolayısı ile yaşam kalitelerinin de yükseldiği düşünülebilir.
Ülseratif kolit ameliyatı geçiren olgulara ameliyat
öncesine göre ameliyat sonrası yaşantıları sorulduğunda % 92’sinin “daha iyi”; sağlık durumları sorulduğunda % 84’ünün “daha iyi”; ameliyattan memnun
olup olmadıkları sorulduğunda %96 gibi büyük bir
çoğunluğunun “evet”; ameliyatı diğer hastalara önerip önermeyecekleri sorulduğunda ise yine %92 gibi
büyük bir çoğunluğunun “evet” yanıtını verdikleri
görülmektedir (Tablo 16). Kayaalp ve arkadaşları6
yaptıkları bir araştırmada, ameliyat sonrası hastaların
hepsinin kendilerini normal sağlıklı ya da normale
yakın olarak gördüklerini ifade ettikleri, sosyal yaşantılarında da belirgin düzelmeler olduğunu ortaya
koydukları anlaşılmaktadır. Fazio ve arkadaşlarınca8
restoratif proktokolektomi sonrası hastaların yaşam
kalitelerinin değerlendirildiği bir araştırmada, bu cerrahi yöntem sonucu tam bir memnuniyet elde edildiği
bulunmuştur (0=En kötü, 10=En iyi olarak kabul edilerek yapılan puanlamada 8.9-9.3 arası). Aynı araştır-
Şekil 2. Global yaşam kalitesi (SF 36) ile enerji düzeyi, sağlık kalitesi ve yaşam kalitesi (CGQL) arasındaki ilişki
durumu.
Vol. 17, No. 2
mada hastaların % 98’inin ameliyatı diğer hastalara
önereceklerini ifade ettikleri belirtilmektedir.
Araştırmamızda ülseratif kolit nedeniyle ilaç tedavisi
gören hastalara ameliyat olmayı isteyip istemedikleri
sorulduğunda %40’ı “evet”; aralıklı yapılan kolonoskopi incelemelerinden rahatsızlık duyup duymadıkları sorulduğunda ise %76.7 gibi büyük bir çoğunluğu
“evet” yanıtını vermiştir. Yine %63.3 gibi büyük bir
çoğunluğu “kanser olma endişesi yaşadıklarını” ifade
etmişlerdir (Tablo 17).
Soravia ve arkadaşlarının2 bir araştırmasında, ameliyat sonrası olguların %31’inin diyet kısıtlamalarına gittikleri belirlenmiştir. Olgulara yaşam kaliteleri
sorulduğunda, çoğunluğu “mükemmele çok yakın”
olarak değerlendirme yapmışlardır. Olguların %94’ü
IPAA’nın günlük etkinliklerini (sportif aktiviteler, hobileri, iş yaşamları) hiç etkilemediğini, yine %94’ü
kendilerini enerji yönünden daima / genellikle iyi
hissettiklerini ifade etmişlerdir. Kendilerini fiziksel
olarak “çok iyi ya da mükemmel” hissedenlerin oranı
%94, psikolojik olarak ise %81 bulunmuştur.
McLeod ve arkadaşlarının9 yaptıkları bir araştırmada,
ülseratif kolitli hastaların yaşam kalitelerini geliştirmede IPAA’nın genellikle başarılı bir cerrahi girişim
olduğu vurgulanmaktadır. Warren’in12 inflamatuar
bağırsak hastalıklarına ilişkin makalesinde, restoratif
proktokolektominin sonuçlarının memnuniyet verici olduğu; hastaların %90’ında özgüven, temizlik,
cinsel yaşam, iş, sosyal ve sportif faaliyetlerinin etkilenmemesinin kalıcı ileostomiye oranla bu cerrahi
girişimin tercih nedeni olduğu belirtilmektedir. Ayrıca, restoratif proktokolektomi sonrası uzun dönemde
beslenmeyle ilgili hiçbir ciddi sorun yaşanmadığı
vurgulanmaktadır.
Yine Buğra’nın1 restoratif proktokolektomi tekniği ile
ilgili bir makalesinde, restoratif proktokolektomiyi
takiben yaşam kalitesini belirleyen etkenler göz önüne alındığında, genel olarak %90 dolayında “mükemmel” ve “iyi” sonuç elde edildiği; işlevsel sonuçların
ameliyat sonrasında aylar içerisinde giderek iyileşmekte olduğu ve 6-12 ay içerisinde kalıcı sonuçlara
ulaşıldığı; tıbbi tedavi ile izlenen hastaların yaşam
kaliteleri ile restoratif proktokolektomili olgularınki
karşılaştırıldığında çoğunlukla ameliyat lehine veriler
elde edildiği ifade edilmektedir. Fazio ve arkadaşlarının8 yaptıkları bir araştırmada, ameliyat sonrası
kanser riskinin elimine edilmesinin gelecek yaşama
99
ilişkin kaygıyı azalttığı, dolayısı ile yaşam kalitesini
artırıcı olduğu vurgulanmaktadır.
Fazio ve arkadaşlarının10 IPAA yapılan 1005 hasta üzerinde yaptıkları retrospektif bir araştırmada,
IPAA’nın güvenli bir yöntem olduğu vurgulanmaktadır. Olguların %93’ünde fonksiyonel sonuçlar ile
yaşam kalitesinin “mükemmel” olarak ifade edilmesi
bizim bulgularımızı desteklemektedir.
Kaymakoğlu’nun11 bir yazısında, iyileşme ve alevlenmelerle birlikte giden kronik ülseratif kolitli hastaların
büyük çoğunluğunun çeşitli nedenlerle yaşamlarının
bir döneminde cerrahi tedaviye gereksinim duyacakları, bu nedenle ülseratif kolitli hastaların dahiliyecerrahi işbirliği içerisinde izleminin yararlı olacağı
vurgulanmaktadır.
Ülseratif kolitli olguların cerrahi girişim sonrası yaşamlarının anlam kazanması, dışkılama sıklığında
azalma ve günlük yaşam aktivitelerine uyumlarının
üst düzeyde olduğunu gösteren verilerimiz, olgularımızın yaşam kalitesinin yükselmesinde etkili olduğunu göstermektedir. Fazio ve arkadaşlarının8 yaptıkları
bir araştırmada da, CGQL ile SF 36 arasındaki korelasyon “en iyi” düzeyde bulunmuş, ameliyat sonrası
zamanla yaşam kalitesinde herhangi bir azalmanın
olmadığı belirlenmiştir.
Turina ve arkadaşlarının13 IPAA sonrası kronik poşiti olan ve olmayan hastalar üzerinde yaptıkları ve
CGQL’nin kullanıldığı bir araştırmada, kronik poşiti
olmayan hastalarda araştırmanın yapıldığı andaki yaşam kaliteleri 8.3-9.2; sağlık düzeyleri 7.8-8.4; enerji
düzeyleri 6.5-7.6 olarak bulunmuştur. Yine aynı hastaların %94’ü, şu anda ameliyat olacak olsalar yine
aynı yöntemi tercih edeceklerini ve ameliyatı arkadaşlarına önereceklerini ifade etmişlerdir. Kronik poşiti olan hastaların olmayanlara göre yaşam kalitesi
skorları ve cerrahi yönteme güvenleri daha düşük
olmasına rağmen, yine de hastalar bu yöntemi diğerlerine önereceklerini belirtmişlerdir.
Lichtenstein ve arkadaşlarının14 bir araştırmasında,
IPAA sonrası yaşam kalitesinin araştırıldığı 10 klinik
çalışma incelenmiş ve bunların 8’inde IPAA sonrası yaşam kalitesinin yükseldiği, 1’inde değişmediği,
1’inde ise genel popülasyona göre daha kötü olduğu
bulunmuştur.
Delaini ve arkadaşlarının15 IPAA’nın uzun dönemli
sonuçlarını araştırdıkları “critical review” çalışmalarında, yazarların hastaların poşu ileostomiye tercih
ettiklerini bildirdikleri ifade edilmektedir.
100
AKYÜZ ve ark.
Sonuç olarak; ülseratif kolit hastalarının gerek ilaç
tedavisi, gerekse de cerrahi tedavi sonrası yaşam kalitelerinin, öncesine göre daha iyi düzeylerde olduğu;
cerrahi tedavi sonrası, fonksiyonel sonuçların ve yaşam kalitelerinin ilaç alan gruba göre daha tatminkar
olduğu, hastaların cerrahi girişimden memnun oldukları ve diğer hastalara da önerdikleri belirlenmiştir.
Bu doğrultuda önerilerimiz;
• İyileşme ve alevlenmelerle birlikte giden kronik
ülseratif kolitli hastaların büyük çoğunluğunun,
yaşamlarının bir döneminde cerrahi tedaviye gereksinim duyacak olmaları nedeniyle dahiliyecerrahi işbirliği içerisinde izlenmesi,
• Ameliyat olan hastalarda ameliyat sonrası fonksiyonel sonuçların ve yaşam kalitesi düzeylerinin diğer gruba göre daha iyi olması nedeniyle,
“hasta için en iyi seçenek ilaç tedavisi mi, yoksa
cerrahi tedavi mi ?” konusunda hastaların çok iyi
değerlendirilmesi,
• Hastaların kendi kendilerinin bakımını sağlamada
ve danışman gereksinimi duyduğunda, başvurabi-
leceği yazılı bir kaynağın kendilerine verilmesi,
• Yazılı ve görsel iletişim araçları yoluyla bireylerin
sağlık kontrollerine duyarlılığının artırılması,
• Ülseratif kolitli ilaç tedavisi gören ve/veya ameliyat olan bireylerin ve ailelerinin yaşam kaliteleri,
etkileyen faktörler ve bunları nasıl kontrol altına
alabilecekleri konularında bilgilendirilmesi,
• Hastalar arasında etkileşim ve iletişimi sağlamak
için, kendileri ile aynı sorunu paylaşan kişilerle
bir araya gelmelerine veya bir dernek kurmalarına
öncülük edilmesi,
• Ülseratif kolit hastalarının sorunlarına çözüm getirmek ve etkilenen yaşam kalitelerini yükseltmek
amacına yönelik kurulacak olan kuruluşlara rehberlik edilmesi,
• Ülseratif kolit hastalarının tedavi ve bakımında
görev üstlenen hemşirelerin de, temel eğitimde
kazanılan bilgi ve becerilerini geliştirmek amacıyla sürekli hizmet içi eğitim programlarıyla desteklenmesi olarak sıralanabilir.
Kaynaklar
1. Buğra D. Restoratif proktokolektomi tekniği. Kolon ve
Rektum Hastalıkları 2000 7.Uzmanlık Sonrası Eğitim
Kursu, Crowne Plaza Hotel, İstanbul, 11-12 Ekim
2002; 47-50.
2. Soravia C, O’Connor BI, Berk T, et al. Functional outcome of conversion of ileorectal anastomosis to ileal
pouch-anal anastomosis in patients with familial adenomatosis and ulcerative colitis. Dic Colon Rectum
1999;42: 903-08.
3. Fujita S, Kusunoki M, Shoji Y, et al. Quality of life after
total proctocolectomy and ileal J-pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 1992;35:1030-39.
4. McIntyre PB, Pemberton JH, Beart RW Jr, et al.
Double-stapled vs. handsewn ileal pouch-anal anastomosis in patients with chronic ulcerative colitis. Dis
Colon Rectum 1994;37:430-33.
5. Jimmo B, Hyman NH. Is ileal pouch-anal anastomosis
really the procedure of choice for patients with ulcerative colitis? Dis Colon Rectum 1998;41;41-5.
6. Kayaalp C, Ulaş M, Neşşar G, ve ark. Ülseratif kolitli
hastalarda restoratif proktokolektomi sonrası yaşam
kalitesi. Ulusal Cerrahi Dergisi 2003;19:34-40.
7. Coffey JC, Winter DC, Neary P, et al. Quality of life after ileal pouch-anal anastomosis : An evaluation of diet
and other factors using the Cleveland Global Quality of
life instrument. Dis Colon Rectum 2002;45:30-8.
8. Fazio VW, O’Riordan MG, Lavery IC, et al. Long-term
functional outcome and quality of life after stapled restorative proctocolectomy. Ann Surg 1999;23:575-86.
9. McLeod RS, Churchill DN, Lock AM, et al. Quality
of life of patients with ulcerative colitis preoperatively and postoperatively. Gastroenterology 1991; 101:
1307-13.
10.Fazio VW, Ziv Y, Church JM, et al. Ileal pouch-anal
anastomoses complications and function in 1005 patients. Ann Surg 1995;222: 120-27.
11.Kaymakoğlu S. Ülseratif kolitte ne zamana kadar tıbbi tedavi? İndetermine kolit tanısının önemi. Kolon ve
Rektum Hastalıkları 2000 5. Uzmanlık Sonrası Eğitim
Kursu. Eresin Hotel, İstanbul, 20-21 Ekim 2000;70-1.
12.Warren BF. Inflammatory Disease of the Colon. In:
Morris PJ, Wood WC (eds). Oxford Textbook of
Surgery. 2. ed. Oxford University Press, New York,
2000;1443-69.
Vol. 17, No. 2
13.Turina M, Pennington CJ, Kimberling J, Stromberg AJ,
Petras RE, Galandiuk S. Chronic pouchitis after ileal
pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis: Effect on
quality life. J Gastrointest Surg 2006;10:600-06.
14.Lichtenstein GR, Cohen R, Yamashita B, Diamond
RH. Quality of life proctocolectomy with ileoanal
101
anastomosis for patients with ulcerative colitis. J Clin
Gastroenterol 2006;40:669-77.
15.Delaini GG, Scaglia M, Colucci G, Hulten L. The ileoanal pouch procedure in the long-term perspective : a
critical review. Tech Coloproctol 2005; 9:187-92.
PRATİK KONUSU
102
Laparoskopik Appendektomi
Laparoscopic Appendectomy
Akut abdominal ağrı, 7 günden az orta ya da şiddetli
karın ağrısı şeklinde tanımlanmıştır. Akut abdominal
ağrı yapan nedenler yaşamı tehdit edebilmektedir.
1975’lerin başından itibaren Sugarbaker tarafından
hastaların %90’nından fazlasının tanısında tanısal laparoskopi kullanılmış, ancak bunların çok az bir kısmı
laparoskopik olarak tedavi edilebilmiştir. 2000’li yıllara gelindiğinde ise tanısal laparoskopi yapılan hastaların %75-94’ü laparoskopik olarak tedavi edilmiştir. Tanısal laparoskopide karın içi panoramik olarak
görülebildiğinden acil patolojilerin %86 ile 100’üne
kesin tanı konulabilmektedir. Tanısal laparoskopide
şüphenilen ve nedeni bilinmeyen patolojiler şeklinde
2 klinik senaryo söz konusudur.
Haziran 2005’de Avrupa Endoskopik Cerrahlar Birliği (EAES) tarafından abdominal acillerde tanısal
laparoskopi için öneri dereceleri (GoR) bildirilmiş ve
bir konsensusa varılmıştır. Buna göre kolorektal acillerde öneri dereceleri şu şekildedir:
o Akut divertikülit (GoR C)
o İntestinal obstrüsiyonlar (Adhezyon) (GoR C)
o Mezenterik iskemi (GoR C)
o Jinekolojik orjinli (GoR A)
o Akut non-spesifik karın ağrısı (GoR A)
o AKUT APPENDİSİT(GoR A)
Akut appendisit; kolorektal cerrahilerde en sık
karşılaşılan acil patoloji nedenlerinden biridir. Yardımcı görüntüleme yöntemlerine rağmen gereksiz
appendektomi insidansi açık cerrahide %34, laparoskopide %7 olarak bildirilmiştir. Tanısal laparoskopi
akut appendisit şüphesi olan durumlarda mutlaka akla
gelmelidir (GoR A). Laparoskopi negatif appendektomi oranını belirgin olarak azaltmıştır. Laparoskopik
appendektomide yara yeri infeksiyonunun düşük olması ve hastaların postoperatif normal günlük aktivitelerine dönüş süresinin kısa olmasına rağmen açık
cerrahiye bir üstünlüğü yapılan çalışmalarda saptanmamıştır. Bu nedenle akut appendisit tedavisinde
laparoskopik Nissen ve kolesistekomide olduğu gibi
laparoskopik appendektomi altın standart olarak kabul edilmemektedir. Ancak şüphelenilen durumlarda
tanısal ve tedavi amaçlı laparoskopi yapılmalıdır.
Akut appendisit şüphelenilmesi sonrası tanısal laparoskopide kozmezis açısından 3 adet trokar tercih
edilmektedir. Appendiks vizüalize edildikten sonra
mezoappendiks unipolar koter, bipolar koter, ultrasonik disektör, ligasure, endoclip ve endoGIA aletlerinden biriyle, yine appendiks güdüğü tek ya da çift
bağlama, intra ya da ekstra corporeal sütur ile rodeo
düğümü (düğüm itici), endoloop endoGIA ve endoclip aletlerinden biriyle appendektomi yapılmaktadır.
Laparoskopik appendektominin avantajları olarak tanısal doğruluğu, abdominal eksplorasyon, eksplorasyonla birlikte eşlik eden patolojinin tedavi edilmesi,
postoperatif komplikasyonların azalması, adhezyon
formasyonunun azalması, postoperatif ağrının az olması, hastanede postoperatif kalış süresinin daha kısa
olması, normal aktivitelerine dönüş süresinin daha
kısa olması, daha iyi kozmetik sonuç elde edilmesi
ve yara yeri infeksiyonunun daha düşük olması bildirilmiştir. Operasyon süresinin açığa göre biraz daha
uzun sürmesi, laparoskopiye özgü komplikasyonların
olabilmesi, prosedürün açığa göre daha fazla maliyetli olması ve laparoskopik yaklaşımın üstünlüğünün
henüz kanıtlanmamış olması laparoskopik appendektominin dezavantajları olarak gösterilmiştir.
Geleneksel olarak Kolon ve Rektum Hastalıkları Dergisi ilavesi olarak verilen DVD de laparoskopik appendektomi ile ilgili filmleri seyredebilirsiniz.
Lost opportunities (laparoscopic appendectomy)
“A pessimist sees the difficulty in every
opportunity;
an optimist sees the opportunity in every
difficulty.”
Sir Winston Churchill (1874–1965)
Dr. Sezai Leventoğlu
Dr. B. Bülent Menteş
Dr. Hasan Bostancı
Dr. Tugan Tezcaner
Dr. Cem Azılı
Dr. Arif Emre
OLGU SUNUMU
Sağ Kolonda Dieulafoy Lezyonu:
Vaka Takdimi
Dieulafoy’s Lesion of the Right Colon: Report a Case
Sezaİ Leventoğlu,1 B.Bülent Menteş,1 Mehmet Oğuz,1 T. UTKU YILMAZ,1
Pelİn Börcek,2 Ayşe Dursun2
1
2
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Dieulafoy lezyonu ciddi alt gastrointestinal kanamanın nadir bir nedenidir. Sıklıkla midede görülmesine rağmen gastrointestinal sistemin herhangi bir yerinde de ortaya çıkabilir. Tanı ve tedavi için tekrar tekrar endoskopik inceleme
gerekebilir. Güncel tedavi metodu endoskopik kombine terapidir. Burada kolonik Dieulafoy lezyonu nedeniyle, masif
alt gastrointestinal kanaması ile başvuran hastayı sunuyoruz. Hastanın yapılan kolonoskopisinde sağ kolondaki kanama odağından şüphelenildi. Hastanın endoskopik tedavi
yöntemlerine yanıt vermemesi, kanamanın tekrarlaması
ve hipovolemik şoka girmesi üzerine acil olarak ameliyata
alındı ve sağ hemikolektomi yapıldı. Spesimenin histolojik
değerlendirmesinde Dieulafoy lezyonu ile uyumlu olarak,
kolonik mukozada ülserasyon ve submukozada birkaç adet
düzensiz, dilate vasküler yapılar tespit edildi.
Anahtar kelimeler: Dieulafoy’s lezyon, kolonik hemoraji, gastrointestinal kanama
ABSTRACT
Dieulafoy’s lesion is a rare cause of severe lower gastrointestinal hemorrhage. Although usually found in the stomach,
the lesion may occur anywhere within the gastrointestinal
tract. Prompt endoscopic examination and possibly multiple repeated endoscopies may be needed to make the diagnosis. The current therapy of choice is endoscopic combined
therapy. We describe a female patient who presented with
massive lower gastrointestinal bleeding caused by a colonic
Dieulafoy’s lesion. The source of the bleeding was suspected to be in the right colon by colonoscopy. Our case also
experienced recurrent bleeding; endotherapy failed to achieve hemostasis and lapsed into hypovolemic shock. She
was taken up for emergency surgery with right hemicolectomy. The histological sections of this lesion revealed an
ulceration in the colonic mucosa which covered a number
of irregular and dilated vascular structures with varying wall
thicknesses.
Keywords: Dieulafoy’s lesion, Colonic hemorrhage, Gastrointestinal bleeding
Giriş
Dieulafoy lezyonu, ilk defa 1884 yılında Gallard tarafından tarif edilmiş olup,1 1898 yılında Fransız cerrah
George Dieulafoy tarafından masif gastrik kanama ile
ilişkili arteriyal lezyon şeklinde tam olarak tanımlanmıştır.2 Dieulafoy lezyonu gastrointestinal mukozadaFor correspondence: Dr. Sezai LEVENTOĞLU, 76. Sokak 3/4 06510
Emek-ANKARA
ki küçük defekt ile birlikte geniş submukozal arterin
lümen içine yırtılması şeklinde tarif edilir.3 Arterin
subintimal fibrozisi ve mukoza hasarın kenarlarında
inflamasyonun olmaması ile karakterizedir.4 Dieulafoy lezyonları akut gastrointestinal kanamaların
%1.9’unu oluşturur.5 Olguların çoğunda mide proksimalinin 1/3 kısmında yerleşmiş olsa da, kolon yerleşimi Dieulafoy lezyonlarının %10’unu oluşturur.5
Endoskopik tedavi, %95’lere varan başarı oranları ile
104
LEVENTOGLU ve ark.
standart yaklaşım haline gelmiştir.6 Başarılı ilk hemostaz sonrası görülen tekrar kanama oranı %6-28
arasında olup, sık olarak kabul edilmektedir.7 Diğer
taraftan, inatçı kanaması olan veya endoskopik tedaviden fayda görmeyen vakalarda cerrahi savunulmaktadır. Bu çalışmada endoterapinin hemostaz sağlamada başarılı olamadığı ve acil cerrahi gereken olgu
sunulmuştur.
Olgu Sunumu
Ani başlayan rektal kanama ile 50 yaşında bayan hasta
hastanemize başvurmuştur. Hikayesinden hastanın alkolik siroz ve kronik karaciğer yetmezliği hastası olduğu öğrenildi. Daha önce herhangi bir kanama hikayesi
olmayan hastanın ilk hemoglobin değeri 4g/dl, trombosit değeri 85.000 mm3 olarak saptandı. Koagulasyon parametreleri anormal bulundu. Fizik muayenede
karın distandü görümündeydi. Rektal muayenede çok
miktarda pıhtılı taze kırmızı kan görüldü. Hasta hemodinamik olarak stabil değildi ve nazogastrik lavajı
temizdi. Hastaya 5Ü eritrosit süspansiyonu verildi.
Özefagogastroduodenoskopisinde patolojik bulguya
rastlanmadı. 4 gün arayla iki kere kolonoskopi yapıldı.
İlk kolonoskopide, çıkan kolonda belirgin mukozal
hasar veya ülserasyon olmadan aktif arterial kanamadan kaynaklanan fazla miktarda taze kan ve pıhtının
varlığı gözlendi (Şekil 1). 1/10000 lik epinefrinin
1.5ml injeksiyonu ile hemostaz sağlandı. Fakat birkaç
gün sonra taze rektal kanama tekrar meydana geldi.
İkinci kolonoskopide Diuelofay lezyonuna benzeyen
atipik kanayan lezyon doğrulandı. Heater probun bir-
Şekil 1. İlk kolonoskopide belirgin mukozal hasarın
olmadığı çıkan kolon.
çok kez uygulanmasıyla kanama tekrar durduruldu.
Hasta stabilize hale geldi fakat 12 saat sonra kanaması tekrarladı ve hipovolemik şoka girdi. Hastanın hemoglobini 12g/dl’den 7g/dl’ye düştü ve hastaya taze
kan verilmeye başlandı. Son non-operatif müdahele
olan acil mezenterik arteriografi de kanayan bölgeyi
belirlemede yetersiz kaldı. Hasta acil olarak ameliyata
alını, sağ hemikolektomi yapıldı. Sağ hemikolektomi
materyalinin makroskopik incelemesinde kahve-mor
renkli, mukozal düzensizlik ile çevrili, 1cm boyutunda
çukur bir alan gözlendi (Şekil 2). Bu lezyonun histolojik kesitleri; kolon mukozasında, düzensiz ve dilate
vasküler yapılarla çevrili, değişik duvar kalınlıklarına
sahip olan bir ülserasyonun varlığını ortaya koydu. Bu
vasküler yapılar yüzeyel mukozadan, muskularis mukozanın derin katlarına ve serozaya kadar uzanıyordu
(Şekil 3A). Bu damarların intimal tabakası bağ doku
elemanlarının birikimiyle kalınlaşmıştı ve lümeni
trombüs oluşumları ile tıkanmıştı. Damarları çevreleyen endotelyal tabaka immünohistokimyasal olarak
değerlendirildiğinde CD31 pozitif bulundu (Şekil
3B). Tekrar kanaması olmayan hasta, postoperatif 11.
günde intrakranial kanama nedeni ile kaybedildi.
İrdeleme
Dieulafoy lezyonu nadir görülen fakat gastrointestinal kanamanın kabul edilmiş bir nedenidir. Gastrointestinal sistemin hemen hemen her yerinde tanımlanmıştır. Bununla beraber Dieulafoy lezyonu midede
daha sık görülmektedir.8 Tüm gastrointestinal sistemde sadece %10’u kolon yerleşimlidir. Kolondaki en
Şekil 2. Sağ hemikolektomi materyali, kahve-mor renkli,
mukozal düzensizlik ile çevrili, 1cm boyutunda çukur
alan.
Vol. 17, No. 2
KOLONİK DİEULAFOY LEZYONU
105
Şekil 3. Genişlemiş lümenli vasküler yapılar ve süperficial mukozadan, muskularis mukozanın derin katlarına uzanan
değişen duvar kalınlıkları. Damarları çevreleyen mukoza ülserasyonları (HE X20), (A). Vasküler yapıların endotel
kaplamasının immünohistokimya ile CD 31 pozitifliği (CD 31X100), (B).
sık yerleşim rektum (%42) olup, bunu çekum (%17)
ve çıkan kolon (%17) takip etmektedir.5 Tüm diğer
yerleşimlerde olduğu gibi, kolonik Dieulafoy lezyonu orta yaş ve yaşlı hastalarda yaygındır, literatürde
20 ay ile 90 yaş arası hastalar da rapor edilmektedir.8
Goldman kanamayı, ektazik damarları kaplayan epitelyumdaki basınç erozyonu sonucu meydana geldiğini savunmaktadır.9 Mide veya barsak içeriğine maruz
kalması sonucunda damarda erozyon ve arteriel yırtılma meydana gelebilir. Kolon ve rektumdaki mevcut
lezyonlardaki olası en önemli sorumlu faktör olarak
daha katı barsak içeriğinin geçişinden etkilenmesi
görülmektedir.9,19 Miko ve Thomazy, submukozal
tabaka içinde nispeten hareketli olmaları yerine muskularis mukoza tabakasında anormal yerleşen damarların, normal peristaltizmde hareket ederken anormal
streslere maruz kaldığını tespit etmiştir.11 Subintimal
fibrozis, nekrotik arter duvarına komşu elastik liflerin kaybı, yırtılma noktasında görülen arterin sirküler
liflerinin kaybı ve incelmesi ile kanıtlanan displastik
değişimler son patolojik olay olarak damar duvarının
belki de olası lokalize dilatasyonla zayıflaması teorisini desteklemektedir.
Komorbiditeler, özellikle kardiyovasküler hastalık,
hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği, diabet veya
alkolün aşırı kullanımı hastaların %90’nında tanımlanmaktadır.5 Bu faktörler belki de vasküler ektazinin,
mukozal atrofinin, yaşlanmaya ve kardiyovasküler
hastalıklara bağlı olan muhtemel iskemik hasarının
birleşik etkileri sonucu damardaki yırtılmanın meydana geldiğini ileri sürmektedir. Sunulan vakamız da
alkolik sirozdur. Tipik klinik bulguları akut masif gastrointestinal kanama, sonrasında gelen hemodinamik
instabilite ve çeşitli kan transfüzyon gereksinimleridir. Alt gastrointestinal sistem masif kanamalarının
sebepleri en sık olarak soliter rektal ülser, daha önce
tanımlanan Dieulafoy lezyonunu içeren arteriyel malformasyonlar ve divertülozis kolidir. Daha seyrek olarak da hemoroidal hastalıkları içermektedir.12,13 Klinik olarak Dieulafoy lezyonu, bazen beliren hacimli
hemorajiye neden olan anjiodisplazilerden daha çok
kanayan divertikül gibi davranmaktadır.
Dieulafoy lezyonunun tanısı genellikle endoskopi ile
konulmaktadır. İlk endoskopi ile tanı oranı %49-92
arasındadır.14 Endoskopik muayene tekrarı sıklıkla
gerekir, çünkü kanama noktası fazlasıyla küçük olabilir, kanama aralıklı olabilir veya bölge kan pıhtısıyla
kaplanmış olabilir.14 Dieulafoy lezyonunun geleneksel
tedavisi cerrahi olmasına rağmen vakaların yaklaşık
olarak %96’sında hemostazın sağlandığı endoskopik
terapi son zamanlarda altın standart olarak görülmektedir.5 Bir çok çalışmada epinefrin, sklerozan madde
injeksiyonu, alkol sitanoakrilat glue veya hipertonik
glikoz solüsyonu enjeksiyonları gibi endoskopik modaliteler; monopolar, bipolar, heat veya Nd:YAG lazer
ile yapılan termal ablasyon; elastik band ligasyonu,
hemoklipin ayrı ayrı veya kombine kullanıldığı mekanik hemostaz tekniklerinden yararlanılarak başarılı bir hemostaz sağlanabilmektedir.5,14 Yöntemlerin
tercihi mevcut imkanlara ve bu konudaki deneyimlere bağlıdır. Vakamızda endoterapi ile ilk hemostaz
sağlamıştır, ancak tekrarlayan kanamalarda başarısız
106
LEVENTOGLU ve ark.
olmuştur. Anjiografi tanı ve tedavide endoskopik tedavinin başarısız olduğu ve akut alt gastrointestinal
kanamalı vakalarda önemli bir seçenektir. Dieulafoy
lezyonlarındaki kanamanın tedavisinde selektif arteriyel embolizasyonun rolü kesin değildir. Bir çalışmada 4 hastanın 3’ünde gel-foam embolizasyon ile
anjiyografinin hemorajiyi başarılı bir şekilde durdurduğu rapor edilmiştir.15 Anjiografik embolizasyon,
endoskopik terapinin başarısız olduğu durumlarda ve
düşük cerrahi adayı olduğu düşünülen hastalarda kısmen faydalı olabilmektedir. Hastamızda mezenterik
arteriyografi uygulanmasına rağmen kanama bölgesi
lokalize edilememiştir.
Dieulafoy lezyonlarında veya tanımlanamayan alandan kontrolsüz şekilde kanayan hastalarda cerrahi
son seçenektir. Endoskopik hemostazın yüksek başarı oranına rağmen hastaların hala %3-16’sına cerrahi
gerekmektedir.141,16 Vakamızda kanamanın tekrarlaması sonrası hasta hipovolemik şoka girmiştir. Hasta
acil şartlarda ameliyata alınarak, sağ hemikolektomi
yapılmıştır. Son serilerde mortalite oranları anlamlı
bir şekilde %20’ nin altında bildirilmiştir.5,6,15,17 Müdaheleden sonraki mortalitenin ya ilerleyen yaşla ya
da komorbiditelerle ilişkili olduğu ve devam eden
gastrointestinal kanamayla doğrudan ilişkili olmadığı
bildirilmiştir. Hastamızın da eşlik eden alkolik sirozu
mevcut olup, koagülasyon parametreleri bozulmuştu.
Tekrarlayan kanaması olmayan hasta, postoperatif 11.
günde intrakranial kanama nedeni ile kaybedildi.
Sonuç olarak, Dieulafoy lezyonu nadir görülen bir
hastalıktır, ama hastalıkla ilişkili olan hemoraji nispeten yüksek morbidite ve mortaliteye yol açabilmektedir. Endoskopik muayeneye ve belki birçok
kere tekrarlanan endoskopilere tanı koymak için ihtiyaç olabilir. Tekrarlayan kanamaların önlenmesinde
kombine terapinin, monoterapiden daha etkili olduğu
gösterilmektedir. Kontrolsüz kanayan Dieulafoy lezyonlarında cerrahi son seçenektir. Müdahale sonrası
mortalitenin ilerleyen yaş ve komorbiditelere bağlı
olduğu tespit edilmiştir.
Kaynaklar
1. Gallard MT. “Aneurysmes milliares de l estomac, donnant leu à des hematéméses mortelles.” Bull Soc Med
Hop Paris 1884;1: 84-91
2. Dieulafoy C. “Exulceratio simplex L intervention
chirurgicale dans les hémateméses foudroyntes consecutives a l exulceration simple de l estomac.” Bull Acad
Natl Med 1898;39: 49-84
3. Fockens P, Tytgat GN. «Dieulafoys disease.» Gastrointest Endosc Clin N Am 1996;6:739-52
4. Juler GL, Labitzke HG, Lamb R, Allen R. The pathogenesis of Dieulafoy’s gastric erosion. Am J Gastroenterol 1984;79:195-200
5. Norton ID, Petersen BT, Sorbi D, Balm RK, Alexander
GL, Gostout CJ. Management and long-term prognosis
of Dieulafoy lesion. Gastrointest Endosc 1999;50:7627
6. Schmulewitz N, Baillie J. Dieulafoy lesions: a review of
6 years of experience at a tertiary referral center. Am J
Gastroenterol 2001;96:1688-94
7. Walmsley RS, Lee YT, Sung JJ. Dieulafoy’s lesion: a
case series study. World J Gastroenterol 2005;11:35747
8. Meister TE, Varilek GW, Marsano LS, Gates LK, AlTawil Y, de Villiers WJ. Endoscopic management of
rectal Dieulafoy-like lesions: a case series and review of
literature. Gastrointest Endosc 1998;48:302-5
9. Goldman R. Submucosal arterial malformation (aneurysm) of the stomach with fatal hemorrhage. Gastroenterology 1964;46:589-94.
10. Barbier P, Luder P, Triller J, Ruchti C, Hassler H, Stafford A. «Colonic haemorrhage from a solitary minute ulcer. Report of three cases.» Gastroenterology
1985;88:1065-1068
11. Miko TL, Thomazy VA. The caliber persistent artery of
the stomach: a unifying approach to gastric aneurysm,
Dieulafoy’s lesion, and submucosal arterial malformation. Hum Pathol 1988;19:914-21
12. Schiller LR, Lichliter W. Acute lower gastrointestinal
tract bleeding. In: Wexner SD, Stollman N, eds. Disease
of the colon. New York. 2006:369-376
13. Amaro R, Petruff CA, Rogers AI. Rectal Dieulafoy’s
lesion: report of a case and review of the literature. Dis
Colon Rectum 1999;42:1339-1341.
14. Lee YT, Walmsley RS, Leong RW, Sung JJ. Dieulafoy’s
lesion. Gastrointest Endosc 2003;58:236-43.
15. Reilly HF, Al-Kawas FH. Dieulafoy‘s lesion. Diagnosis
and management. Dig Dis Sci 1991;36:1702-7.
16. Vogel C, Thomschke D, Stolte M. Dieulafoy’s lesion of
the right hemicolon. Z Gastroenterol 2006;44:661-5.
17. Baettig B, Haecki W, Lammer F, Jost R. Dieulafoy’s
disease: endoscopic treatment and follow up. Gut
1993;34:1418-21.
OLGU SUNUMU
Yutulmuş Balık Kılçığına Bağlı Olarak Gelişen
Perianal Apse Olgusu
A Case of Perianal Abscess Due to Ingented Fish Bone
Uğur Sungurtekin,1 HAcı Bolat,1 Sevda Yılmaz,1 A. Özgür Atalay,1 Hülya Sungurtekin2
1
2
Pamukkale Üniversitesi, Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Pamukkale Üniversitesi, Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Reanimasyon Anabilim Dalı
ÖZET
Bu çalışmada yutulmuş balık kılçığına bağlı olarak gelişmiş
perianal apse olgusu sunulmuştur. Klinik görünüm perianal
apse, fissür veya tromboze hemoroid gibi akut anal ağrıya
neden olan nedenleri taklit edebilir. Genel anestezi altında
yapılacak rektal muayene ve/veya proktoskopik tetkik anal
apse tanısını koydurursa da balık kılçığı gibi yabancı cisimlerin varlığını göstermeyebilir. Apsenin insizyon ve drenajı
hızla ağrının düzelmesini ve hastanın uzun dönemde tedavisini sağlayabilir. Perianal apselerin olağan dışı sebebleri
arasında yutulmuş yabancı cisimlerin varlığı unutulmamalıdır.
ABSTRACT
A case of perianal abscess due to ingested fish bone is presented in this study. The clinical presentation mimics common causes of acute anal pain such as perianal abscesses,
fissures or thrombosed haemorrhoids. Digital rectal examination under general anaesthesia and/or proctoscopy can
establish the diagnosis of anal abscess, but may miss the
presence of foreign bodies like fish bone. Incision and drainage of the abscess along with removal of the FB resulted
in immediate pain relief and long-term cure of the patient.
Ingested foreign bodies must not be overlooked as an unusual cause of perianal abscess.
Giriş
Perianal sepsise neden olan çok sayıda neden bulunmaktadır. Bunları spesifik ve non spesifik nedenler
başlığı alında toplayabiliriz. Non spesifik olanlar kriptoglandüler orijinli iken, nonspesifik nedenler arasında Crohn hastalığı, kronik ülseratif kolit, tüberküloz,
aktinomikoz, yabancı cisim varlığı, karsinoma, lenfoma, lenfogranüloma venarum, travma, radyasyon gibi
çok sayıda durum mevcuttur. Fazla sık görülmemekle birlikte literatürde yutulan yabancı cisimlere bağlı
olarak perianal sepsis olguları bildirilmiştir.1-3 Bu yazımızda kliniğimizde tedavi edilen bir olgu sunulmuş
olup literatür gözden geçirilmiştir.
Olgu Sunumu
56 yaşında erkek diyalize bağımlı kronik böbrek yetmezlikli hastada son iki gündür akşamları yükselen
ateş varlığı nedeniyle nefroloji kliniğine yatırılmış.
Hastada istenen infeksiyon hastalıkları konsültasyonu sonrasında antibiyotik tedavisine (Tazobactam ve
Ciprofloxacin başlanan hastada şikayetlerinin 48 saat
geçmesine rağmen gerileme olmaması üzerine genel
cerrahi konsültasyonu istenmiştir. Hastanın yapılan
muayenesinde: Karın muayenesi normal, karaciğer ve
dalak palpabl değil, barsak sesleri normokinetik, periton irritasyonu bulguları olumsuz olarak saptanmıştır. Rektal muayenede: rektum dış görünümü normal,
rektal tuşede rektum posteriorunda aşırı ağrılı fluktuasyon veren dolgunluk hissinin varlığı saptanmıştır.
Hasta ağrılı olması nedeniyle endorektal ultrasonog-
İletişim Adresi: Dr. Uğur SUNGURTEKİN,
593 Sk. No: 17 Lalekent Sitesi 20055 Servergazi-DENİZLİ
108
SUNGURTEKİN ve ark.
Resim 1: Apsenin radyolojik görünümü
rafiyi (ERUS) tolere edemediğinden yapılamamıştır.
Bilgisayarlı Tomografide (BT) ve Magnetik Rezonans
Görüntüleme’de (MRG) solda daha belirgin olmak
üzere bilateral iskioanal fossada 5.5x1.5 cm boyutunda
apse ile uyumlu görüntü saptanması üzerine (Resim
1) hastaya genel anestezi altında muayene ve takiben
drenaj önerilmiştir. Hastanın apse yerleşim yerinin 18
G spinal iğne ile tespit edilmesi sonrasında buradan
drenaj uygulanmış olup apse boşluğundan bol pü ile
birlikte bir adet sert 1.5–2 cm boyutunda ince uzun
yabancı cismin geldiği, bunun bir balık kılçığı olduğu
saptanmıştır (Resim 2). Apse boşluğu bol serum fizyolojik ile yıkanmış, bir adet dren konarak ve girişim
sonlandırılmıştır. Postoperatif seyri sorunsuz seyreden
hasta ameliyat sonrası 3. gün taburcu edilmiştir. 7. gün
yapılan kontrolünde bulgularının ortadan kalktığı ve
akıntısın olmadığı görülmüştür. Hastanın ameliyat
sonrası tekrar alınan anamnezinde 2 hafta önce bir
öğününde balık yediği ve ilk şikayetlerinin hastaneye
başvurusundan 5 gün önce başladığı saptanmıştır.
İrdeleme
Yabancı cisimlerin rektum ve/veya anal kanal duvarından dışarı çıkarak apse oluşumuna neden olmaları
Resim 2: Apse boşluğundan çıkan balık kılçığı
çok sık rastlanan bir durum değildir. Hastalarda gelişen apse nedenin açığa kavuşturulmasında başlangıçta
alınan anamnez yardımcı değildir. Hastalar genellikle
ağızda his duyusu azalmış, dental problemleri ya da
geçirilmiş anal cerrahiye ikincil anal stenozu olan
ya da alkolikler gibi şuurun zaman zaman kapandığı kişilerdir.4-6 Ağrı başlangıçta sıkışmış yabancı cisimlerin eksternal anal sfinkterdeki spazm nedeniyle
duvar dışına yönlendirilmesine bağlı iken daha duvar
dışına çıkan yabancı cisim etrafında oluşan yangısal
reaksiyona bağlıdır.7-9 Perianal apsenin varlığı rektal
tuşe ve/veya proktoskopi ile yapılabilirse de yabancı
cisim varlığının saptanması nadirdir.10,11 Bazen şüpheli olgularda apse tanısı için ERUS, BT ve MRG
gibi yardımcı tanı araçlarına gereksinim duyulabilir.1214
Anestezi altında yapılan muayene ve proktoskopik
inceleme mevcut patolojinin aydınlatılmasında yardımcıdır. Proktoskopik incelemenin bir diğer faydası
ise gelişmiş olan lokal hasarın büyüklüğünü ortaya
koymasıdır. Daha sonra yapılacak yeterli insizyon ve
drenaj ise mevcut patolojinin hızla tedavisini sağlayacaktır.3,5,9 Sonuç olarak perianal apse olgularında yabancı cisim varlığı da akılda bulundurulması gereken
patolojilerden birisidir.
Vol. 17, No. 2
YUTULMUŞ BALIK KILÇIĞI
109
Kaynaklar
1. Esber EJ, Davis WR, Mullen KD, McCullough AJ.
Toothpick in ano: an unusual cause of syncope. Am J
Gastroenterol 1994;89: 941–2.
2. Gilbert PM. Multiple foreign bodies impacting in the
rectum. Br J Clin Pract 1990; 44: 160.
3. Delikoukos S, Zacharoulis D, Hatzitheofilou C. Perianal abscesses due to ingested foreign bodies. Int J Clin
Pract 2005; 59: 856–7
4. Singh RP, Gardner JA. Perforation of the sigmoid colon by swallowed chicken bone: case reports and review. Int Surg 1981; 66: 181–3.
5. Munoz C, Mendarte U, Sanchez A, Bujanda L. Acute
abdomen due to perforation of colon by ingested chicken bone: diagnosis and endoscopic treatment. Am J
Gastroenterol 1999; 94: 3069–71.
6. Lai AT, Chow TL, Lee DT et al. Risk factors predicting the development of complication after foreign
body ingestion. Br J Surg 2003; 90: 1531–5.
7. Ooi BS, Ho YH, Eu KW, Nyam D, Leong A, SeowChoen F. Management of anorectal foreign bo-
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
dies: a cause of obscure anal pain. Aust N Z J Surg.
1998;68:852–5.
Carlson GL, Ingram G. Acute anal pain and ingested
foreign body impaction. Br J Clin Pract 1990;44:244–
6.
Seow C, Leong AF, Goh HS. Acute anal pain due to
ingested bone. Int J Colorectal Dis 1991;6: 212–3.
Kyrik KR, Brattebo G. The potential hazards of eating
fish. Gastroenterology 1990;99:602.
Over HH, Tozum N, Ausar E. Toothpick impaction:
treatment by colonoscopy. Endoscopy 1997;29:60–61.
Reddy SK, Griffith GS, Goldstein JA et al. Toothpick
impaction with localized sigmoid perforation: successful colonoscopic management. Gastrointest Endosc
1999;50:708–9.
Berk RN, Russell JR. Intra-abdominal chicken-bone
abscess. Radiology 1971;101:311–3.
Takada M, Kashiwagi R, Sakane M et al. 3D-CT diagnosis for ingested foreign bodies. Am J Emerg Med
2000;18:192–3.
DÜZELTME
Anogenital Buschke Loewenstein Tümörlerinde
Gluteal Yerleşimli Yaygın Hidradenitis
Surgical Approach to Anogenital Giant Condyloma
Surgical Approach to Extensive Hidradenitis Suppurativa in
Acuminata
the Perineal /Peri-anal and Gluteal Regions
Emre Balık, Tayfun Eren, Sümer Yamaner,
Emre Balık, Tayfun Eren, Sümer Yamaner,
Yılmaz Büyükuncu, Ali Akyüz, Necmettin
Yılmaz Büyükuncu, Necmettin Sökücü
Cerrahi Deneyimlerimiz
Türker Bulut, Dursun Buğra,
Sökücü
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Genel
Supurativa ile İlgili Cerrahi Deneyimlerimiz
Türker Bulut, Dursun Buğra,
Cerrahi Anabilim Dalı, İSTANBUL
Kolon Rektum Hast Derg 2007;17:16-21 sayısındaki özgün
makaledeki yazarların isminde dizgi aşamasında yanlışlık
olmuştur. Konu başlığı ve yazar isimleri aşağıdaki gibidir.
Anogenital Buschke Loewenstein Tümörlerinde
Cerrahi Deneyimlerimiz
Surgical Approach to Anogenital Giant Condyloma
Acuminata
Emre Balık, Tunç Eren, Sümer Yamaner, Türker
Bulut, Dursun Buğra, Yılmaz Büyükuncu,
Ali Akyüz, Necmettin Sökücü
Kolon Rektum Hast Derg 2007;17:27-32 sayısındaki özgün
makaledeki yazarların isminde dizgi aşamasında yanlışlık
olmuştur. Konu başlığı ve yazar isimleri aşağıdaki gibidir.
Gluteal Yerleşimli Yaygın Hidradenitis
Supurativa ile İlgili Cerrahi Deneyimlerimiz
Surgical Approach to Extensive Hidradenitis Suppurativa in
the Perineal /Peri-anal and Gluteal Regions
Emre Balık, Tunç Eren, Sümer Yamaner, Türker
Bulut, Dursun Buğra,
Yılmaz Büyükuncu, Necmettin Sökücü
seçilmiş özetler
110
Kolorektal kanserli hastalarda ameliyat öncesi ve sonrası serum karsinoembriyonik antijen düzeylerinin
prognostik önemi
Wang JY, Lu CY, Chu KS, et al. European Surgical Research 2007; 39: 245–50.
AMAÇ: Kolorektal kanserli (KRK) hastalarda ameliyat öncesi ve sonrası serum karsinoembriyonik antijen (CEA) düzeylerinin prognostik öneminin değerlendirilmesidir. METODLAR: Enstitümüzde 425 KRK
hastaya küratif amaçlı rezeksiyon uygulanmıştır. Bu hastalarda ameliyat öncesi ve sonrası serum CEA değerleri
konsantrasyonlarına göre normal (<5.0ng/ml) ve anormal (≥ 5.0 ng/ml) olmak üzere iki guruba ayrılmıştır. SONUÇLAR: Tüm hastalarda anormal ameliyat öncesi ve sonrası serum CEA düzeyleri sırasıyla 181 (42,6%) ve
48 (11,3%) olarak saptanmıştır. Ameliyat öncesi anormal serum CEA düzeyleri ile tümörün kolonda yerleşimi,
tümör invazyon derinliği, lenf nodu metastazlarının durumu, IUCC evresi ve ameliyat sonrası nüks varlığı arasında korelasyon saptanmıştır(p < 0.05). Buna paralel olarak ameliyat sonrası anormal CEA düzeylerinin de
tümör yerleşimi dışında yukarıda parametrelerle korelasyon gösterdiği saptanmıştır(p < 0.05). Ameliyat öncesi
anormal CEA düzeyleri saptanan ve ameliyat sonrası düzeyleri ise normal değerlere inmeyen hastalar toplam sağ
kalım açısından en kötü gurubu oluşturmuşlardır. Ameliyat öncesi ve sonrası anormal serum CEA düzeylerinin
yaşama şansı ve ameliyat sonrası nüks açısından bağımsız tek belirleyici olmuştur. TARTIŞMA: Ameliyat öncesi
ve sonrası serum CEA düzeylerinin tanımlanması kolorektal kanserli hastalarda prognozu ve ameliyat sonrası
izlemde yardımcı olabilir. - Dr. Uğur Sungurtekİn
Rektal kanserlerde ameliyat öncesi kemoradyoterapi sonrası patolojik cevabın saptanmasında yeniden
evrelendirmenin yeri
Maretto I, Pomerri F, Pucciarelli S, et al. Annals of Surgical Oncology 2007;14:455–61.
AMAÇ: Bu çalışma prospektif olarak rektal kanser hastalarında kemoradyoterapi sonrasında patolojik
tam cevabın olup olmadığının değerlendirilmesi için transrektal ultrasonografi (TRUS), pelvik bilgisayarlı tomografi (CT),manyetik rezonans görüntüleme (MRI), ve endoskopik biyopsinin yerini ortaya koymak amacıyla
yapılmıştır. METODLAR: Ameliyat öncesi kemoradyoterapinin tamamlanmasından dört hafta sonra orta ve
alt yerleşimli rektal kanseri olan ardışık 46 hasta proktoskopi, TRUS ve pelvik bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilmiştir. T ve N evrelerine göre hastalar T0 veya T1-4 ve N-negatif veya N-pozitif olarak sınıflandırılmıştır. Her bir evrelendirme yöntemi için sensitivite, spesifite, pozitif tahmin değeri, negatif tahmin değeri ve
doğruluk oranları hesaplanmıştır. Bu bulgular patolojik tümör-nodül-metastaz evresine göre karşılaştırılmıştır.
SONUÇLAR: Değerlendirmeye alınan 45 hastanın histolojik analizinde 12 hastada pT0 ve 34 hastada pT1–4
lezyonlar saptanmıştır. T durumunun tahmin edilmesinde (T0 ile T≥ 1) TRUS için sensitivite, spesifite, tahmin
değeri, negatif tahmin değeri ve doğruluk sırasıyla %77, %33, %74, % 36 ve % 64; CT için sırasıyla 100%, 0%,
74%, değerlendirilemez, 74%; ve MRI için 100%, 0%, 77%, değerlendirilemez, 77% olarak bulunmuştur. Lenf
nodülünün tahmin edilmesinde ise ( N-negatif, N-Pozitif ) sırasıyla TRUS için %37, %67, %21, %81; CT için
%61; %78, %58, %32%, %91, % 62; ve MRI için %33, %74, %25, % 81, ve % 65 olarak bulunmuştur. TARTIŞMA: Günümüzde elde mevcut evrelendirme’de kullanılan tanı yöntemleri lenf nodülü negatif olguların tahmin
edilmesine izin vermekteyse de bunların hiçbiri rektum duvarında tam yanıtı göstermede yeterli değildir. - Dr.
Uğur Sungurtekİn
Vol. 17, No. 2
SEÇİLMİŞ ÖZETLER
111
Kolorektal metastazlar için ilk ve ikinci karaciğer rezeksiyonlarının klinik sonuçlarının meta analizi
Antoniou A, Lovegrove RE, Tilney HS, et al. Surgery 2007;141:9-18.
AMAÇ: Kolorektal kanserden karaciğer metastazı olan hastalar için yinelenen hepatektomilerin perioperatif risk ve uzun dönemdeki yaşama şansları ile ilk defa karaciğer rezeksiyonu uygulananların karşılaştırmalı
sonuçları hakkında literatürde farklı sonuçlar bildirilmiştir. METODLAR: 1992 ile 2006 yılları arasında yayınlanan çalışmalardan Medline, Ovid ve Cochrane veri bankası kullanılarak literatür gözden geçirilmiştir. İki
yazar ameliyat sonrası komplikasyonlar ve mortalite, hastalık nüksü ve uzun süreli yaşam sonuçlarını kullanarak
birbirlerinden bağımsız olarak verileri çıkarmışlardır. Denemelerde modifiye Newcastle-Ottowa Skoru kullanılmıştır. Analizlerde gelişigüzel etkili meta analitik teknikler kullanılmıştır. SONUÇLAR: 3741 hastadan oluşan
21 çalışma dahil edilme kriterleri karşılamıştır. Adjuvan kemoterapi (odds oranı [OR] = 0.97; 95% güvenilirlik
aralığı [CI] = 0.54, 1.74; P=.92) ve ilk ve daha sonraki karaciğer rezeksiyonlarda saptanan hepatik nodüllerin
sayısı (ağırlıklı orta farklılık [WMD] =0.18; 95% CI = -0.22, 0.57; P= .380) her iki gurupta eşitti. İkinciye oranla
ilk kez hepatektomi uygulanan hastalarda kanama kaybı önemli derecede az olmuştur (WMD=238 ml; 95%
CI=90, 385; P=.002). Guruplar arasında perioperatif morbidite (OR=1.01; 95% CI=0.65, 1.55; P=.98), mortalite
(OR=1.01; 95% CI= 0.18, 5.72; P= .99) veya uzun süreli yaşam açısından (HR =0.90; 95% CI= .66, 1.24; P=.530)
farklılık saptanmamıştır. TARTIŞMA: Kolorektal kanser metastazları olan hastalarda tekrarlayan hepatektomilerin uygulanması güvenilir olup ilk uygulanan karaciğer rezeksiyonundakine eşdeğer yaşama şansı sağlar. - Dr.
Uğur Sungurtekİn

Derginin tamamını okumak için buraya tıklayınız

Transkript

Benzer belgeler

Eklem Hastalıkları ve Cerrahisi Sürekli Tıp Eğitimi TTB

Untitled - TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİSİ DERNEĞİ

Karın açmak eskidendi

Derginin tamamını okumak için buraya tıklayınız

Hafta 3-İlişkisel Veri Tabanları II

ULUSLARARASI MiSAFiRLERiMiZ iÇiN LiV

Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği`nin Resmi Yayın Organı

Artroplastide Derin Ven Trombozu Profilaksisinde Aktif ve Erken

FITIK NEDİR? Karın duvarını oluşturan adale ve sert zarlar (fascia) iç

İndir - Sağlık Bilimleri Dergisi

GAZİ ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ - Colo

Kronik konstipasyon

Bir yapının doğuşu - Eskişehir Osmangazi Üniversitesi

Kongre kitabını indirmek için tıklayınız

PDF - Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Dergisi

to view the full-text article in PDF format.