Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği`nin Resmi Yayın Organı

Transkript

Volüm 18 • Sayı 3 • Eylül 2008
Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği’nin
Resmi Yayın Organı
Official Journal of
Turkish Association of Colorectal Surgeons
Editörler
B. Bülent MENTEŞ
Editör
Cem TERZİ
Yardımcı Editör
Uğur SUNGURTEKİN
Yardımcı Editör
Sezai LEVENTOĞLU
Yardımcı Editör
Selman SÖKMEN
Yardımcı Editör
Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği Yönetim Kurulu
Adil BAYKAN
Başkan
Mehmet FÜZÜN
II. Başkan
Abdullah ZORLUOĞLU
Üye
Dursun BUĞRA
Genel Sekreter
Cem TERZİ
Üye
Tarık AKÇAL
Sayman
Ethem GEÇİM
Üye
Ömer ALABAZ
Üye
B. Bülent MENTEŞ
Üye
Yayın Kurulu (Alfabetik Sıra İle)
Kemal ALEMDAROĞLU
TKRCD Onursal Başkanı
Yılmaz BÜYÜKUNCU
İstanbul Üniversitesi, İstanbul
Tıp Fakültesi, İstanbul
Ayhan KUZU
Ankara Üniversitesi, Ankara Tıp
Fakültesi, Ankara
Durkaya ÖREN
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum
Saadettin ÇETİNER
Gülhane Askeri Tıp Akademisi,
Ankara
Neşet KÖKSAL
Haydarpaşa Numune Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, İstanbul
Feza REMZİ
Cleveland Clinic,
Ohio-USA
Sezai DEMİRBAŞ
Gülhane Askeri Tıp Akademisi,
Ankara
M. Levhi AKIN
Haydarpaşa Gülhane Askeri Tıp
Akademisi, İstanbul
Necmettin SÖKÜCÜ
İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi
Emin Uğur ERKOÇAK
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana
Mehmet MİHMANLI
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, İstanbul
Erdoğan SÖZÜER
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Kayseri
Hayri ERKOL
Abant İzzet Baysal Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Bolu
Mehmet OĞUZ
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Ankara
Sümer YAMANER
Süha AYDIN
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mersin
İsmail HAMZAOĞLU
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa
Halit OSMANOĞLU
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İzmir
Tuncay YILMAZLAR
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bursa
Türker BULUT
Tayfun KARAHASANOĞLU
Mustafa ÖNCEL
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim
ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
Serdar YÜCEYAR
Yılmaz AKGÜN
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Diyarbakır
Musa AKOĞLU
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi,
Ankara
Ali AKYÜZ
Selçuk ATAMANALP
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum
www.tkrcd.org
Editorial Office
Vali Konağı Cad. No: 107/4 Nişantaşı - İSTANBUL
Tel: (212) 231 50 26 - Faks: (212) 232 77 38
Üç ayda bir, yılda dört sayı olarak yayınlanır.
Tasarım ve Baskı : Barem Matbaacılık (312) 341 44 31 • www.baremmatbaa.com
Cleveland,
YAZIM KURALLARI
Kolon ve Rektum Hastalıkları Dergisi, Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi
Derneği’nin resmi yayın organıdır ve yılda dört sayı olmak üzere üç ayda bir
yayınlamaktadır. Dergi, kolorektal hastalıklar hakkında bilgilerin ilerlemesinde önemli katkı sağlayan orijinal çalışmaların yayınlanması amacıyla tasarlanmıştır. Tüm hakları saklıdır ve yayınlanan çalışmalar Kolon ve Rektum Hastalıkları Dergisi izni olmadan herhangi bir formda kopyalanamaz.
Editörler kurulu, klinik veya deneysel orijinal makaleleri, nadir gözlenen sendrom ve hastalıklar hakkında bilgi veren olgu sunumlarını, bir konu hakkında
en son araştırmalar ve yazarın kendi deneyimleri ışığı altında hazırlanan derlemeleri, özel metot ve ekipmanlar hakkında teknik raporları içeren çalışmaları kabul etmektedir. Ayrıca daha önce yayınlanmış olan makalelere yönelik
yorumları veya ilgi duyulan bir konu hakkında bilgi içeren editöre gönderilmiş
mektuplar yayınlanabilir.
MetinGiriş: Makalenin amacı açık olarak belirtilmelidir. Makaleye zemin oluşturan
bilgiler kısaca derlenmeli ve sunulmalıdır.
YAZILARIN GÖNDERİLMESİ
Elektronik ortamda başvuru gerekmektedir.
Metinler, Word formatında, fotoğraflar GIF veya JPG formatında elektronik
ortamda e-posta olarak [email protected], [email protected]
adreslerinden birine veya hepsine (e-posta alımı sırasında oluşabilecek olası
risklere karşı – posta kutusunun dolu olması, teknik sorunlar, vs.) gönderilmelidir. Kısa bir süre sora başvurular ilan edilecek olan web sayfası üzerinden
ilgili sayfada belirtilecek kurallar çerçevesinde yapılacaktır. Web sayfası ilanına
kadar başvurular yukarıda belirtilen e-posta adreslerine aşağıdaki kurallar çerçevesinde yapılacaktır.
Tüm çalışmalar editörler kurulu üyeleri tarafınca değerlendirilir ve çalışma
hazırlıkları için gerekli şartlar yerine getirilmiş ise konu hakkında uzman olan
en az iki bağımsız eleştirmen tarafınca tekrar değerlendirilir. Yazılar, başka bir
dergide ve başka bir dilde yayınlanmamış ve yayınlanmayacak olmak şartıyla
kabul edilir. Özet formunda dahi sözlü olarak daha önce sunulmuş olan çalışmalar dergiye bildirilmelidir.
Makale e-posta ile gönderilirken, tüm yazarlar tarafınca çalışmanın ya da
bir parçasının daha önce herhangi bir dergide yayınlanmadığı ve yayınlanma
aşamasında olmadığını belirttiği ve onayladığı “editöre sunum sayfası (cover
letter)” 0216 4494480 numaralı faksa ayrıca gönderilmelidir. Bu mektup, çalışmada adı geçen tüm yazarlar tarafınca imzalanmalı ve yazarlardan birisi
iletişim kurulacak kişi olarak belirtilerek adresi (telefon ve/veya faks numarası)
bildirilmelidir.
Yazarlar, bulguları, alıntıları, onayları ve referansları içeren çalışmanın doğruluğu ve güvenilirliği için tam sorumluğu kabul etmelidirler. Yazarlar çalışmanın reddedilmesi durumunda, kararın bağımsız hakemler tarafınca verildiğini
kabul etmeli ve sonuç sorgulanmamalıdır. Editörler kurulu kabul edilen çalışmada, bilimsel verilerle çelişmemek kaydıyla şeklen düzeltme yapma hakkına
sahiptir.
Bulgular: Veriler tablolar ve figürler ile sunulmalı, önemli gözlemler metinde belirtilmelidir. Ölçümlerde kullanılan birimler “Systeme International
d’Unites (SI Units) ile uyumlu olarak verilmelidir.
MAKALELERİN HAZIRLANMASI
Makaleler Türkçe ve imla açısından Türk Dil Kurumu Sözlüğü kuralarına uygun olarak yazılmalıdır. Metin kağıdının (A4) bir kenarından 2.5 cm boşluk
kalacak şekilde, iki satır halinde (başlık sayfası hariç) yazılmalıdır. Yazı karakter
büyüklüğü 10’un altında olmamalıdır.
Makalenin yazı bölümü, orijinal makaleler için 10’u, derlemler için 12’yi, olgu
sunumları, teknik raporlar için 4’ü ve mektuplar 1 sayfayı geçmemelidir. Başlık
sayfasından başlayarak tüm sayfalarda sayfa numarası üst sağ köşeye yazılmalıdır. Her bir bölüm ayrı bir sayfalara yazılmalıdır. Şekil, grafik ve fotoğraflar
yine e-posta ile JPG veya GIF formatında makale içine monte edilmiş şekilde
veya ayrı olarak gönderilecektir.
Başlık sayfası – makalenin başlığı, yazarların isimleri ile birlikte unvanları ve
derecelerini içermelidir. Kısa başlık - en fazla 40 karakter olan (karakterler ve
boşluklar dahil)- belirlenmelidir. İletişim kurulacak olan yazar tam adres, telefon ve/veya faks numarası belirtilmelidir. Çalışmanın destekleyen kurum ve
bölümler, tebliğ edildi ise tebliğ edildiği yer ayrı paragraflarda belirtilmelidir.
Özet – Makalenin tam başlığı ile başlamalıdır. Yazarların adları yazılmamalıdır. Klinik ya da deneysel çalışmalar bölümlenmiş özet (structured abstract)
ile başlamalıdır. Bu özetler, kısa ve açık olarak amaç, (hastalar ve) yöntemler,
bulgular ve sonuçlar olmak üzere 4 başlık altında olmalı ve 300 kelimeyi aşmamalıdır. Olgu sunumları ve teknik notlar için bölümlenmiş özet yerine tek
paragraftan oluşan, 200 kelimeyi aşmayan özet gerekir. Özet sayfasının altında
3 ile 10 kelimeden oluşan anahtar kelime listesi bulunmalıdır.
(Hastalar ve) Yöntemler: Hasta seçimi ya da deney hayvanlarının ve kontrol
grubunun seçimi tarif edilmelidir. Yöntemler, kullanılan ekipman ve prosedürler, bulguların yeniden üretilebilmesi için yeterli olacak ayrıntı ile anlatılmalıdır. Kullanılan tüm ilaçlar ya da kimyasallar jenerik isimleri, dozları ve
uygulama yollarını içerecek şekilde belirtilmelidir. İnsan veya hayvan denekler
üzerinde yapılacak tüm araştırmalar kurumsal ya da bölgesel etik kurul tarafından onaylanmış olmalı ve onaylayan kurul açık olarak belirtmelidir. Bulgular
değerlendirilirken kullanılan istatistiksel yöntemler hakemler tarafından bulguların doğrulanabileceği kadar yeterli ayrıntıda belirtilmelidir.
İrdeleme: Çalışmanın önemli ve yeni sonuçları ortaya konmalı, bulgular bölümündeki tüm veriler tekrarlanmamalıdır. Bulgular temelinde olası çıkarımlar
ve sonuçlar tartışılmalıdır.
Olgu sunumu giriş, olgu sunumu ve sonuç bölümlerinden; teknik not ise giriş,
yöntem, (varsa bulgular) ve sonuç bölümlerinden oluşmalıdır.
Bilgilendirme: Eğer varsa, akademik çevrede olanlar dışında teknik, finans
veya malzeme yardımı/desteği sağlayan kişiler veya kuruluşlar belirtilmelidir.
Kaynaklar – referanslar yazı içinde geçtikleri sırayla, arabik sayılarla ve üst
simge olarak numaralandırılmalı ve aynı sıralamayla referanslar listesinde yer
almalıdır. Dergi isimleri Index Medicus sistemine uygun olarak kısaltılmalı ve noktalamalar kullanılmalıdır. Index Medicus’un kapsamadığı bir dergi
kaynak olarak gösterildiğinde, ismi kısaltılmamalı ve tüm isim yazılmalıdır.
Kişisel sohbetler ve yayınlanmamış veriler parantez içinde açıkça belirtilmelidir. Altıdan fazla yazarı olan kaynaklarda ilk üç yazar ve sonrasında et al.
kullanılmalıdır.
Örnekler:
(a) Periyodik dergilerde yayınlanan makaleler:
Wylds AC, Richard MT, Karow AMA. A model for thermal gradients during renal vascular anastomoses. J Surg Res 1988;43:532-534.
(b) Kitap bölümleri:
Mosley JW, Galambos J. Viral hepatitis. In. Schiff L(ed): Diseases of the Liver.
5th ed. Philadelphia: J B Lippincot; 1975. p500-593.
(c) Tüm kitaplar:
Matthews DE, Farewell VT. Using and Understanding of Medical Statistics.
Basel: Karger; 1985.
Tablolar - Metindeki sırasıyla tablolar numaralandırılmalıdır. Her tablo tek
başına ayrı sayfada çift satır aralığı kullanılarak yazılmalıdır. Her tablo için
ayrı bir numara ve kısa başlık belirtilmelidir. Ayrıntılar başlıkta değil dipnotta
belirtilmelidir. Dipnotlar için tablo içinde semboller (*, +) kullanılmalıdır. Tablolar fotoğraf şeklinde gönderilmemeli ve yatay ya da dikey çizgiler kullanılmamalıdır. Standart istatistiksel ölçümler verilmelidir (ortalama, SD, SEM).
Şekil başlıkları – ayrı bir sayfada metinde geçen sırada verilmelidir. Kısa ve
açık olmalıdır. Mikroskopi fotoğrafları kullanıldı ise boyama tekniği ve büyütme oranı belirtilmelidir.
Şekiller – (fotoğraflar, grafikler ve çizimler) metinde geçtikleri sıra ile numaralandırılmalıdır. Şekil üzerindeki belirteçler özellikle mikroskopi fotoraflarında
bulunmalıdır ve bu belirteçler zemin ile zıtlık oluşturacak renklerde seçilmelidir. Şekiller makalenin içinde değilse ve ayrı olarak gönderildiyse dosya adında
ilgili makalenin başlığı vurgulanmalıdır. Fotoğraflarda kişiler kullanıldı ise kişinin kimliği anlaşılmamalıdır. Şekil daha önceden yayınlanmış ise kaynak ve
yazılı izin belgesi sağlanmalıdır.
Standart kısaltmaların, metinde ilk geçtikleri yerde açıklanacak şekilde kullanılması tercih edilir. Biyokimyasal kısaltmalar için “Journal of Biological Chemistry” kaynak gösterilmelidir. Tüm ticari ürünlerin üretici firması, şehir ve
ülkesi parantez içinde belirtilmelidir.
Ek bilgi için, lütfen editörlüğe telefon ya da e-posta ile ulaşınız.
[Yazım kuralları, Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals - the fifth edition - 1997 (The New England Journal of Medicine
1997; 336 : 309-315) ile uyumludur.]
www.tkrcd.org
© TKRCD 2008
İçindekiler/Contents
Official Journal of
Turkish Association of Colorectal Surgeons
Temel Konu - Güncelleme
Main Topic-Update
Anal Kanal ve Anüs Çevresinin Skuamöz Hücreli Habis Tümörleri .............................................................................105
Squamous Cell Carcinoma of the Anal Canal and Anal Margin
NECMETTİN SÖKÜCÜ, EMRE BALIK, İSMAİL CEM SORMAZ
Özgün Makaleler
Original Articles
POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM ve ACPGBI-CRC Skorlama Sistemlerinin, Kolorektal
Kanserli Hastalarda Mortalite Tahminindeki Duyarlılıklarının Karşılaştırılması ..........................................................111
The Comparision of Sensitivity of Mortality Prediction of POSSUM,P-POSSUM, CR-POSSUM and ACPGBI-CRC
Scoring Systems in Patients with Colorectal Cancers
ERCAN SEVEN, SADULLAH GİRGİN, ERSİN UYSAL, İBRAHİM HALİL TAÇYILDIZ,
vCELALETİN KELEŞ, ERCAN GEDİK
Tıkanmalı Kolon ve Rektum Kanserlerinde Ameliyat Öncesi Köprüleme ya da
Palyasyon Amaçlı Stent Uygulamaları ...........................................................................................................................118
Stent Placement in Obstructing Colorectal Cancers for Preoperative Bridging or Paliation
SADIK YILDIRIM, ADİL BAYKAN, HAKAN KÖKSAL, FEVZİ CELAYİR, MEDENİ ŞERMET
İdiopatik Anal İnkontinans Tedavisinde Periferik Nöromodülasyonun Etkinliği ..........................................................122
The Efficacy of Neuromodulation in the Treatment of Idiopathic Anal Incontinence
OSMAN YÜKSEL, SEZAİ LEVENTOĞLU , TUGAN TEZCANER, HASAN BOSTANCI,
KÜRŞAT DİKMEN, B. BÜLENT MENTEŞ
Pilonidal Sinüs Cerrahisinde Kaudal Anestezi Kullanılabilir mi? ..................................................................................128
Can We Use Caudal Anesthesia in Pilonidal Sinus Surgery?
HIZIR YAKUP AKYILDIZ, BORA ÇATAL, METİN ASLAN, GÜVEN YİĞİT, İSMAİL BİRİ,
MUSTAFA GÜNDÜZ, BÜLENT GÜLEÇ
Kolonoskopi Öncesi Barsak Temizliğinde Sodyum Fosfat ve Sennosid’in Karşılaştırılması:
Prospektif Randomize Çalışma......................................................................................................................................133
Comparison of Sodium Phosphate and Sennoside Solutions in Bowel Preperation Before Colonoscopy:
Prospective Randomised Trial
İLKER SÜCÜLLÜ, A.İLKER FİLİZ, OĞUZ OKUL, ERGÜN YÜCEL,
YAVUZ KURT , M.LEVHİ AKIN
Olgu Sunumları
Case Reports
Kompleks Bir Stomanın Bakımı: Olgu Sunumu ...........................................................................................................138
A Complex Stoma Care: Case Study
AYİŞE KARADAĞ, ZEHRA GÖÇMEN BAYKARA, RABİA CİHAN
Duodenum ve Pankreası İnvaze Etmiş Sağ Kolon Kanserlerinde Pankreatikoduodenektominin Yeri ..........................142
Pancreaticoduodenectomy in Treatment of Carcinoma of the Colon Invading the Duodenum and Pancreas
CENGİZ TAVUSBAY, HÜDAİ GENÇ, MEHMET HACIYANLI, ÖZLEM SAYIN GÜR
Perianal Yerleşimli Büyük Epidermoid Kistler: İki Olgunun Sunumu ..........................................................................146
Giant Benign Epidermal Perianal Cysts: Report of Two Cases
MUHYİTTİN TEMİZ, AHMET ASLAN, SİBEL HAKVERDİ, ELİF CANBOLANT, GÜVENÇ DİNER
Seçilmiş Özetler...............................................................................................................................................................149
Selected Abstracts
© TKRCD 2008
Değerli Meslektaşlarım,
Sizleri 19-24 Mayıs 2009 tarihleri arasında, Maritim Pine Beach Resort Otel, Belek, Antalya’da
gerçekleştireceğimiz 12. Ulusal Kolon ve Rektum Cerrahisi Kongresi’ne davet etmenin sevincini
yaşıyoruz.
Bu kongrede, kolorektal kanserlerden benign anorektal hastalıklara kadar uzanan geniş bir yelpazede alanımızın temel konuları, güncel bilimsel gelişmeler ışığında ele alınacak ve özellikle günlük
klinik uygulamalarımıza yansıyan yönleri ile tartışılacaktır.
Kongre öncesinde ilginizi çekeceğine inandığımız benign anorektal hastalıklar konusunda kurs
düzenlenecektir. Ayrıca bu kongredeki yeniliklerden biri olan konunun uzmanları ile tartışmalı konuların
kahvaltı oturumunda irdelenmesi sağlanacaktır. Belirlenen temel konular üzerinde güncellemeler sizlere
aktarılaktır.
Kongremizde yer alacak konferans ve panellerin karşılıklı bilgi alışverişini güçlendirecek biçimde interaktif yapılı olmasına özen
gösterilecektir. Bu amaçla ülkemizden ve dünyadan seçkin konuşmacıların katkıları sağlanacaktır. Sizlerin bilimsel üretimini yansıtan
sözel bildiri ve poster oturumları da kuşkusuz kongrenin en önemli kısmını oluşturacaktır. Kongremizde stoma, endoskopi ve kolorektal cerrahi hemşireliğine yönelik olarak paralel bir program yürütülecektir.
Ulusal toplantımıza kolorektal cerrahiye ilgi duyan ve uygulayan genel cerrahi uzmanlarını, eğitim sürecindeki asistan
arkadaşlarımızı ve hemşirelerimizi bekliyoruz.
12. Ulusal Kolon ve Rektum Cerrahi Kongresi’nin sizlerein katkıları ile üst düzeyde bir bilimsel etkinliğe dönüşeceğinden kuşku
duymuyorve sizlerle buluşmak için sabırsızlanıyoruz. Diğer taraftan geniş kolorektal cerrahi camiasının aileleri ve genç nesilleri ile bir
arada olmayı, hem çalışmayı hem de rahat ve eğlenceli sosyal bir ortamda yılın yorgunluğunu atmayı umuyoruz.
Bu dileklerle şahsım ve yönetim kurulu adına en içten saygılarımı sunarım.
Prof Dr. Adil Baykan
Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği ve
Kongre Başkanı
TEMEL
KONU - GÜNCELLEME
Vol.
18, No.3
Anal Kanal ve Anüs Çevresinin Skuamöz
Hücreli Habis Tümörleri
Squamous Cell Carcinoma of the Anal Canal and Anal Margin
NECMETTİN SÖKÜCÜ, EMRE BALIK, İSMAİL CEM SORMAZ
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul
ÖZET
Anal bölge kanserlerinin tedavisinde belirgin değişiklikler
olmuştur. Otuz yıl önce abdominoperineal rezeksiyon gibi
radikal cerrahiler tam kür için tek seçenekti. Ancak kombine
kemoradyoterapi modalitelerinin gündeme gelmesi ve uygulanması ile hem sağkalımda hem de sfinkter koruyucu cerrahilerde belirgin artış olmuştur.
Anahtar Kelimeler: Anal, Perianal, Kanser, Kemoterapi, Radyoterapi, Cerrahi
ABSTRACT
The treatment of squamous cancer of the anal region has undergone a major change. Thirty years ago, radical surgery in
the form of abdominoperineal resection was the only possibility for cure. Combined modality treatment with radiation
therapy and chemotherapy has resulted in increased survival
and in sphincter preservation for most patients.
Key words: Anal, Perianal, Cancer, Chemotherapy, Radiotherapy, Surgery
GİRİŞ
görüş ise histolojik tanımlamaya dayanmakta ve anal
verge (anüs girişi) distal uç kabul edilmektedir. Anal
verge, dışarıdan içeriye doğru kıl ve ter bezleri içeren
keratinize deri ile bu oluşumların bulunmadığı anodermin birleştiği kesimdir. İntersfinkterik oluk düzeyindeki anal verge’den dışarıya doğru anüsün etrafındaki 5-6
cm’lik alan anüs çevresi olarak adlandırılır. Dişli hattın
1-1.5 cm üzerinde epitel değişken (transizyonel) nitelik
kazanır; değişken epitel yukarıya doğru kalın barsağın
kolumnar epiteli ile yer değiştirir.
Anal bölge kan ve lenf damarları yönünden çok zengindir; bu nedenle anal bölge tümörleri kan damarlarına eşlik eden lenfatikler aracılığı ile değişik yönlere
doğru yayılırlar. Yukarıya doğru yayılım orta veya superior hemoroidal venleri izleyerek rektal ya da sigmoidal
mezo içerisindeki lenf bezlerine doğrudur. Keza tümör
hücreleri internal iliak venler boyunca laterale doğru
yayılırlar. Son olarak, tümörler aşağı yönde ilerleyerek
inguinal ve eksternal iliak lenfatiklerde metastaz yapabilirler.
Anal kanal ve anüs çevresinde malign tümörlere seyrek
rastlanır. Kolorektal neoplazmların yalnızca % 1-4’ü bu
bölgede yerleşir.1-2 En sık görülen tümörler epidermoid
(skuamöz hücreli) kanserlerdir. Epidermoid kanser dışında nadiren anal kanaldaki glandlardan kökenini alan
adenokanserler görülür. Malign melanom ve sarkomlar
da seyrek görülen diğer malign tümörlerdir. Anal tümörlerin tedavisindeki farklılıklar nedeniyle tümörün
türünün belirlenmesi önemlidir.
Anal bölgede yerleşen tümörlerin tanımı için bazı anatomik özelliklerin bilinmesi gerekir. 3-3.5 cm uzunluğundaki anal kanalın üst ucu anorektal halka düzeyidir. Bu halkayı internal ve eksternal sfinkterlerin üst
kesimleri ile levator ani adalesinin medial kesiminden
uzanan puborektal adale oluşturur. Kanalın distal ucunun sonlanma yeri konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Bir görüşe göre anal kanal linea dentata (dişli
hat) düzeyinde sonlanmaktadır. Daha çok benimsenen
Dr. Emre Balık, İstanbul Üniversitesi,
İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul
e-posta: [email protected]
Kolon Rektum Hast. Derg. 2008: 105-110
© TKRCD 2008
106
SÖKÜCÜ ve ark.
Anal kanal ve anüs çevresi malign tümörleri en sık 4-6
dekatlarda ortaya çıkar. Ancak daha genç yaşlarda da
görülebilir. Bu tümörlerin görülüş sıklığı giderek artmaktadır. Bu artışın en önemli nedeni toplumda HIV
pozitifliğinin yaygınlaşmasıdır. Nitekim aynı virüsün
yol açtığı serviks kanserinde de benzer artışlar saptanmaktadır. Human papilloma virüsünün özellikle 16, 18,
31, 33 ve 35 nolu serotiplerinin yüksek oranda kansere
yol açtığı ortaya konulmuştur.3-5 İmmun sistemleri baskılanan kişilerde anal kanserler sık görülür; bu bağlamda transplantasyon yapılmış kişiler ciddi risk altındadırlar. Anal kanal ve anüs çevresi malign tümörlerinin
olası nedenleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tablo 1. Anal kanal ve perianal kanserlerde risk faktörleri.
Kronik anal fistül
İnsan papilloma virüsü (HPV)
Sfiliz
Homoseksüel erkek
Crohn Hastalığı?
Sigara?
Organ transplantasyonu
İmmunosupresif tedavi
Anal kanalın skuamöz kanserleri ile anüs çevresinden
kökenini alan skuamöz kanserlerin ayırımının yapılması zorunludur. Çünkü her iki kanser türünün tedavi
yaklaşımları farklılıklar göstermektedir.
Anal kanal skuamöz kanserlerinin farklı histopatolojik
tipleri bulunur. Başlıcaları büyük hücreli keratin içeren
skuamöz kanser ve büyük hücreli keratin içermeyen
transizyonel kökenli tümörlerdir. İkinci gruptaki tümörler bazaloid veya kloakojenik tümörler olarak da
adlandırılır ve anal kanal kanserlerinin % 30-50’sini
oluştururlar.2,6 Histolojik olarak kübik, değişken ve
skuamöz hücrelerden oluşan bir yapı gösterirler. Klinik gidişini baskın hücre tipi ve diferansiasyonu belirler. Skuamöz karsinomun bir versiyonu olup olmadığı
tartışmalıdır. Histolojik tiplerinde farklılıklar olmasına
karşın tedavi yaklaşımı hepsinde aynıdır. Anüs çevresi
kanserleri ise vücudun herhangi bir yerinde görülen keratinize yassı epitel hücreli kanserler gibidir. Anüs çevresi skuamöz kanserleri genellikle iyi diferansiye, anal
kanal kanserleri ise az diferansiye tümörlerdir.7-9
Anal kanal skuamöz (epidermoid) kanserlerinin başlıca klinik belirtileri rektal kanama, anal ağrı, kaşıntı,
kabızlık, sızıntı ve anüste kitle duygusudur. Pelvik ağrı,
inkontinens, tenesmus, acil dışkılama gereksinimi ileri
hastalığı düşündüren belirtilerdir.3,10
Anüs çevresi kanserleri daha seyrek olup bu bölgenin
skuamöz kanserlerinin yaklaşık %20’sini oluştururlar. Kolay ulaşılabilir bir alanda yerleşmelerine karşın
genellikle hekime geç başvurulur. Tanı konulduğunda
tümör çoğu kez çapı 3-5 cm’ye ulaşmış kabarık kenarlı
© TKRCD 2008
Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2008
ülser görünümündedir. Hastalar kitle yanında kanama,
ağrı ve sızıntıdan yakınırlar.
Anal kanal kanserlerinin tanısı rektal tuşe ve anoskopi
ile konulur. Kitleden yapılan biopsi ile tanı kesinleşir.
Tümörün rektum ampullasına uzantısını belirlemek
için rektoskopi yapılmalıdır. Tümörün dişli hat ile
ilişkisinin ortaya konulması, olası lenf bezi metastaz
yerlerinin saptanmasına ışık tutar. Dişli hattın proksimalindeki kanserler en sık superior rektal damarlar
çevresindeki bezlere yayılırken dişli hattan kökenini
alan kanserlerde internal iliak, pudental, hipogastrik ve
obturator lenf bezleri öncelikli metastaz alanlarıdır.7,9,11
Dişli hattın altındaki tümörler ise inguinal lenf bezlerine yayılırlar. Fizik muayene inguinal lenf bezlerinde
büyüme saptanırsa, bunlardan da biopsi yapılmalıdır.
Anal kanal kanserlerinin %10-25’inin tanı sırasında
inguinal lenf bezlerinde metastaz yaptıkları ortaya konulmuştur. Lenf bezi tutulumu tümörün invazyonunun
derinliği ile yakın ilişki içerisindedir. İnternal sfinkteri
tutmuş ancak daha fazla ilerlememiş anal kanal kanserlerinde lenf bezi pozitifliği %30 iken eksternal sfinkteri
aşan tümörlerde bu oran %60’a ulaşmaktadır.4,12 Bu nedenle anal kanal kanserlerinde EAUS (endoanal ultrason) ya da MR ile invazyonun derinliği ve çevresel lenf
bezleri tutulumu titizlikle araştırılmalıdır.13 Vakaların
%10-15’inde kan yolu ile uzak metastazlar oluşur. En
sık metastaz görülen organ karaciğerdir. Tanı sırasında
uzak metastaz görülme olasılığı çok düşüktür. Ancak
hastaların yaklaşık %40’ı daha sonra gelişen uzak metastazlar nedeniyle ölürler.14
Anüs çevresi kanserlerinin tanısı kolaydır. Tipik görünümdeki lezyonlardan yapılan biopsi tanıyı koydurur.
Bu tümörler genellikle iyi diferansiye olup yavaş ilerler
ve geç metastaz yaparlar. Lenf bezi metastazları hemen
daima inguinal lenf bezlerinedir. Bu nedenle inguinal
lenf bezleri de dikkatlice muayene edilmeli ve kuşkulu
durumlarda biopsi yapılmalıdır.
Anal kanal ve anüs çevresi kanserlerine bazen kondilom, kronik anal fistül, anal fissür, hemoroid, lökoplazi
gibi selim lezyonlar eşlik eder. Bazan da tanıya selim
görünümlü bir lezyonun, örneğin hemoroidektomi materyalinin histopatolojik incelemesi ile varılır.
Anal kanal tümörlerinin evrelenmesi oldukça güçtür.
İnguinal bölge lenfatikleri çoğu kez rezeksiyon sınırları
dışında tutulduğundan Dukes evrelemesi anal kanserler için uygun değildir. Keza TNM sistemi uygulanmasında da güçlükler bulunmaktadır. Özellikle internal
sfinkter invazyonu, eksternal sfinkter invazyonundan
her zaman ayırt edilememektedir. Ayrıca tümörün
rektum veya perianal deri içerisine uzanmasının kesin
bir kötü prognoz kriteri olmayışı da TNM sisteminin
uygulanmasını güçleştirmektedir. Tedavi öncesi evrele-
Vol. 18, No.3 ANAL KANAL VE ANÜS ÇEVRESİNİN SKUAMÖZ HÜCRELİ HABİS TÜMÖRLERİ
107
Tablo 2. Anal kanal ve anüs çevresi kanserlerinde TNM evrelemesi.
Anal Kanal
Primer Tümör
T1 Tümör çapı 2 cm ya da daha az
T2 Tümör çapı 2-5 cm
T3 Tümör çapı 5cm den büyük
T4 Tümör komşu organ invazyonu yapmış
(vajina, mesane, üretra vb.)
Perianal Bölge
Primer Tümör
T1 Tümör çapı 2 cm ya daha az
T2 Tümör çapı 2-5 cm
T3 Tümör çapı 5cm den büyük
T4 Tümör derin ekstradermal yapılara
invazyon yapmış (kıkırdak, kas, kemik)
Bölgesel Lenf Bezleri
N1 Perirektal lenf bezlerine metastaz
N2 Tek taraflı internal iliak veya inguinal lenf
N3 Tek taraflı perirektal ve inguinal lenf
bezlerine veya iki taraflı internal iliak veya iki
taraflı inguinal lenf bezlerine metastaz
Bölgesel Lenf Bezleri
N1 Bölgesel lenf bezlerinde tek taraflı mobil metastazbezlerine metastaz
Uzak Metastaz
M1 Uzak metastaz var
Evreler
Evre I
Evre II
Evre IIIA
Evre IIIB
Evre IV
N2 Bölgesel lenf bezlerinde iki taraflı
mobil metastaz
N3 Bölgesel lenf bezlerinde fikse
metastaz
Uzak Metastaz
M1 Uzak metastaz var
T1 N0 M0
T2-3 N0 M0
T1-3 N1 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
T1-4 N1-3 M0
T1-4 N1-3 M1
Evreler
Evre I
Evre II
Evre III
mede invazyonun derinliği (T) veya lenfbezi tutulumu
(N)’ nu belirlemek için anorektal ve vaginal muayene,
endoanal ultrason (EAUS) ve Manyetik rezans görüntüleme (MR) yapılır. Toraks grafisi, karın ve pelvis BT
veya MR ile yapılan incelemeler sonucunda metastaz ve
organ invazyonları ortaya konulmaya çalışılır.2,3,8,13
Günümüzde anal kanal ve anüs çevresi kanserlerinin
evrelemesi TNM sistemine göre yapılmaktadır (Tablo
2).Anal kanal kanserlerinin küratif tedavisinde uzun
yıllar tek seçenek abdominoperineal rezeksiyon olmuştur. Ancak bu ameliyattan sonra bildirilen lokal
nüks oranları %27-50’dir. Keza bildirilen 5 yıllık yaşam süreleri %24-62, mortalite oranları %2-6’dır. Günümüzde bu yöntem güncel tedavi olan kemoradyasyonun yapılamadığı ya da etkisiz kaldığı durumlarda
uygulanmaktadır.7,15
Diğer bir tedavi seçeneği lokal eksizyondur. Bu yöntemin uygulandığı hastalarda %20-78 lokal nüks görülmüş ve beş yıllık yaşam süreleri %45-85 düzeyinde
kalmıştır. Lokal eksizyon çapı 2 cm’den küçük, yüzeyel
T1 N0 M0
T2-4 N0 M0
T4 N0 M0
T1-4 N1 M0
T1-4 N1-3 M1
(yalnızca submukoza tutulmuş), mobil ve iyi diferansiye
skuamöz anal kanserlerde küratif amaçla yapılmaktadır.
Ayrıca karsinoma insitu ve muskularis propriaya minimal invazyon gösteren tümörlerde de uygulanabilir.
Küratif lokal eksizyona uygun erken anal kanal kanseri
vakaları çok az sayıdadır.12,14
Anal kanal skuamöz kanserleri bir dönem yalnızca
radioterapi ile tedavi edilmiştir.16,17 Ancak bu yöntemin uygulandığı az sayıdaki vaka serilerinde 2 cm’den
büyük tümörler için %44-51 oranında lokal nüks
bildirilmektedir.14 Günümüzde anal kanalın skuamöz
kanserleri için en uygun tedavinin kombine kemoradyasyon olduğu görüşü yaygın taraftar bulmuştur.
Nigro ve arkadaşları ilk kez 1972 yılında anal kanal
skuamöz kanserleri tedavisinde kemoradyasyonu neoadjuvan amaçla uyguladılar.18 Hastalara pelvik eksternal radyasyon, 5- Fluorouracil (5-FU) ve Mitomycin
C ile kombine olarak verildi. Daha sonra ameliyatla
çıkarılan abdomino-perineal rezeksiyon piyesleri incelendiğinde vakaların çoğunda tümörün tümüyle yok
© TKRCD 2008
SÖKÜCÜ ve ark.
108
Tablo 3. Anal Kanal – Anüs çevresi kanseri vakalarının değerlendirilmesi.
Vaka
Ana
Başvuruya Kadar Geçen Süre
Lokalizasyon
Biopsi
Yakınma
(Varsa Önceden Yapılmış
Kitle Çapı
Sonucu
Yapılan İşlem
Tedaviler)
68
Kabızlık, makatta
(KADIN)
ağrı, rektal ka-
65
Anal bölgede
1 ay
Anal kanal
Skuamöz hücreli
Transanal
1cm
kanser infiltrasyonu
kitle eksiz-
Anal kanal lumenini
İyi diferansiye epi-
Transvers
ekzantrik olarak daral-
dermoid karsinom
kolostomi
nama
(KADIN)
78
(KADIN)
yonu
6 ay
şişlik, ağrı
tan , en geniş yerinde
+ onkolojik
4cm çapında kitle
tedavi
Makattan kana-
2 yıl önce Anal Ca + Mesane Ca
Anal kanal + Mesane
Değişici epitel
Biopsi +
ma, hematüri
tanısı ile radyoterapi görmüş. Yeni
arka duvarı
hücreli karsinom
Onkolojik
yakınmaları 3-4 ay önce başlamış
51
(ERKEK)
tedavi
Makatta ağrı,
1 yıl önce perianal epidermoid Ca
Anal kanal sol yan
Epidermoid kar-
Miles ame-
akıntı
tanısı ile geniş tümör eksizyonu
duvarı
sinom
liyatı
+ transvers kolostomi yapılmış. 2
2cm
aydır yakınmaları tekrarlamış.
58
(ERKEK)
Makatta kitle,
2 yıldır yakınması olan hastaya 4
Anal kanaldan anüs
İyi diferansiye,
Miles ameli-
makat çevresinde
ay önce kemo-radyoterapi yapıl-
çevresine uzanan
büyük,keratinize
yatı
yara, kabızlık, her
mış, tedaviden yararlanmamış.
kitle-yara
skuamöz hücreli
iki kasıkta şişlik
olduğu görüldü. Sonraki yıllarda radyasyon ve kemoterapi dozlarında ayarlamaları içeren çalışmalar sonunda,
kemoradyasyon anal kanal skuamöz kanserleri için ana
tedavi yöntemi niteliğini kazandı.19,20
Anal kanal skuamöz kanser tedavisinde önerilen total
radyasyon dozu genellikle 40-54 GY’dir. Uygulama
haftada 5 gün, günde 150-200 rad ışın verilerek, 4-5
haftada tamamlanır. Kemoterapi bazı protokollerde
tedavinin ilk ve son haftalarında, diğer protokollerde
ise kemoterapi ve radioterapi birlikte (konkomittant)
yapılır. En sık uygulanan ajanlar Mitomycin C ve
5-Flurouracil (5-FU)’dir. Aynı amaçla bleomisin, sisplatin ve doksorubusin de verilebilir.15,19-21
Kemoradyasyon tedavisi çeşitli komplikasyonlara yol
açar. Erken dönem komplikasyonlarının başlıcaları dermatit, diare, mukozit, sistit, acil dışkılama gereksinimi
(urgency), halsizlik ve kemik iliği supresyonudur. Geç
dönem komplikasyonları ise proktit, rektal kanama,
fekal inkontinens, ince barsaklarda daralma ve malabsorbsiyondur. Nadiren rektal işlevlerin kötüleşmesi nedeniyle kolostomi gereksinimi ortaya çıkar.14,15
© TKRCD 2008
karsinom
Kombine kemo-radioterapi ile anal kanal kanserlerinin
%73-100’ü (ortalama %80) tümüyle iyileşir.15,22,23 İyileşen hastalar için bildirilen hastalıksız 5 yıllık yaşam süreleri %90’a ulaşmaktadır. Tedavi tamamlandıktan 2-3
ay sonra anal kanaldan biopsiler alınır. Residüel tümör
saptanmayan hastalar yakından izlenir. Hastalara sık sık
anal muayene, yılda bir karın-pelvis BT ve akciğer grafileri yapılır. Nükslerin en sık görüldüğü yerler beklenildiği gibi pelvis ve bölgesel lenf bezleridir.4,9,14
Kemoradioterapinin tümörü tümüyle yok edemediği
vakalarla izleme sırasında ortaya çıkan nükslerde tek
etkin tedavi abdominoperineal rezeksiyondur. Uzak
metastazlar, inguinal lenf bezi tutulumu ve tümörün
yanlarda anal kanal duvarını aşması gibi olumsuz prognostik göstergelerin bulunmadığı vakalarda bu girişimle %50’e yakın 5 yıllık sürvi sağlanır.2,12
Daha önce de değinildiği gibi, anal kanal kanserlerinin %10-25’inde tanı sırasında inguinal lenf bezlerinde
metastaz saptanır. Bu vakalarda da kombine kemoradyasyon tedavisi ana seçenek olup anal kanal yanında
inguinal bölge de ışınlama alanına katılır. Diğer bir
Vol. 18, No.3 ANAL KANAL VE ANÜS ÇEVRESİNİN SKUAMÖZ HÜCRELİ HABİS TÜMÖRLERİ
yöntem ise bu bölgeye önce radioterapi sonra hudutlu bir kasık diseksiyonu yapılmasıdır. Profilaktik kasık
diseksiyonu, morbiditesinin yüksek olması yanında sürviye katkısının hudutlu olması nedeniyle taraftar bulmamıştır. Profilaktik amaçlı kasık bölgesinin ışınlaması
tartışması sürmektedir.14,15
Anüs kenarı ya da perianal yerleşimli skuamöz kanserlerin ana tedavi yöntemi cerrahidir. Vakaların çoğunda
geniş lokal eksizyon yeterli olur. Tümör çıkarıldıktan
sonra defekt primer ya da deri greftleri ile kapatılır.
Lokal eksizyondan sonra 5 yıllık yaşam süreleri değişik serilerde %60-100 olarak bildirilmiştir.3,4,6 Tümörün
yakınlarından geçilerek yapılan lokal eksizyondan sonra nüks oranı yüksek olup bazı serilerde %40’ı bulmaktadır. Perianal skuamöz kanserlerin tedavisinde diğer
bir seçenek kombine kemoradioterapidir. Kemoradioterapi, çapı 4 cm den büyük tümörlerde neo-adjuvan
amaçla da yapılabilmektedir. T2 ve T3 tümörlerde kasık bölgeside ışınlama alanı kapsamına alınır. Hudutlu
lokal nükslerde reeksizyon, kemoradioterapi ya da her
109
iki yöntem birlikte uygulanır.3,11
Perianal skuamöz kanserlerde abdominoperineal rezeksiyon nadiren yapılır. Çok büyük, kötü diferansiye,
sfinkterleri önemli oranda tutmuş tümörlerle kemoradioterapi veya lokal eksizyonlardan sonraki geniş nükslerde bu yönteme başvurulur. Abdominoperineal rezeksiyon düşünülen vakalarda kemoradyasyonla tümör
küçültülebilir ve rezeksiyon yerine lokal eksizyon kararı
verilebilir. Perianal tümörlerin prognozu anal kanal tümörlerinden daha iyidir.
İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD B Servisinde 1999-2005 yılları arasında 502 hasta rektoanal
malign tümör tanısı ile ameliyat edildi. Bu grup içinde anal kanal veya anüs çevresi kanseri vakası yalnızca
5’tir (%1). Oranın bu denli düşük olmasının kanımızca
ana nedeni, bu hastaların poliklinikten ya da endoskopi
ünitelerinde yapılan biopsilerden sonra doğrudan onkolojiye yönlendirilmeleridir. 5 vaka ile ilgili kısa bilgiler Tablo 3’te özetlenmiştir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Büyükuncu Y. Anal kanal kanserlerinde klinik
bulgular, tanı ve cerrahi tedavi. Topuz E, Aykan F
(Eds). Sindirim sistemi kanserleri 1. Baskı. Onkoloji Enstitüsü Yayınları, İstanbul, 1998;463-69.
Chawla AK, Willett CG. Squamous cell carcinoma of the anal canal and anal margin.Hematol
Oncol Clin North Am 2001;15:321-44.
Funchshuber PR, Rodrigez BM, et al. Anal canal
and perianal epidermoid cancers. J Am Coll Surg
1997;185:494-505.
Corman ML. Malignant tumors of anal canal. InCorman ML (Ed). Colon and rectal surgery. 4 th
edition. Lipincott Raven Co. Philadelphia-New
York, 1998;368-83.
Varta B, Sobhani I, Aparicio T, et al. Anal canal
squamous – cell carcinomas in HIV positive patients. Gastroenteral Clin Bio 2002; 26: 150-56.
Mendenholl WM, Zlotecki RA, Vautney JN.
Squamous cell carcinoma of the anal margin. Oncology 1996;10:1843-47.
Keighley MRB. Malignant tumors of the anal
canal and anus. In Keighley MRB, Williams NS
(Eds) 2th edition. WB Saunders Co. LondonNew York, 1999;1303-29.
Klas JV, Rothenberger DA, Wong WD. Malignant
tumors of the anal canal. The spectrum of disease,
treatment and outcomes. Cancer 1999;85:1686-93.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Hatch KF, Blanchard DK, Hatch GF, et al. Tumors of the rectum and anal canal. World J Surg
2000;24:437-43.
Sökücü N, Akyüz A. Rektum ve Anüs Hastalıkları. Editörler: Değerli Ü, Bozfakioğlu Y, Cerrahi 2
(Gastrointestinal)Nobel Kitapevi, İstanbul, 1990;
276-80.
Myerson RJ, Shapiro SJ, Lacey D, et al. Carcinoma
of the anal canal. Am J Clin Oncol 1995;18:3236.
Nivatgongs S. Perianal and anal canal neoplasms.
In Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. Gordon PN, Nivatgongs S
(Eds). Quality Medical Inc. St Louis, Missouuri,
1999;447-73.
Topantino D, Bernstein MA. Endoanal Ultrasound in the staging and management of squamaouscell carcinoma of the anal canal. Dis Colon Rectum 2002;45:16-22.
Jensen SL, Hagen K, Harling H, et al. Long term
prognosis after radical treatment for squamaous
cell carcinoma of the anal canal and anal margin.
Dis Colon Rectum 1988;31:273-78.
Whiteford MH, Stevens KR, Oh S, et al. The
evolving treatment of the anal cancer. How are we
doing? Arch Surg 2001;136:886-91.
© TKRCD 2008
110
SÖKÜCÜ ve ark.
16. Cummins BJ, Thomas GM, Keane TS. Primary
radiation therapy in the treatment of anal canal
carcinoma. Dis Colon Rectum 1982; 25:778-82.
17. Papillon J, Montbarken JF. Epidermoid carcinoma
of the anal canal: a series of 276 cases. Dis Colon
Rectum 1987;30:324-28.
18. Nigro ND, Vaitkevicius VK, Considine B. Combined theraphy for cancer of the anal canal: a preliminary report. Dis Colon Rectum 1974;17:35461.
19. Nigro ND. An evaluation of combined threaphy
for squamous cell cancer of the anal canal. Dis
Colon Rectum 1984;27:763-65.
20. Cummings BJ, Keane TJ, O’Sullivan B, et al.
Treatment by radiation alone or by radiation and
5-fluorouracil with and without mitomicin C. Int
J Radiat Oncol Bio Phys 1999;21:1115-25.
© TKRCD 2008
21. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma
of the anal canal: a randomized controlled trial.
JAMA 2008;299:1914-21.
22. Chemorariotherapy-an alternative to surgery for
squamous cell carcinoma of the rectum: Report of
six cases and literature review. Colorectal Dis 2008
May 3.
23. Concurrent chemoradiotherapy for squamous cell
carcinoma of the anal canal-report of four cases.
Gan To Kagaku Ryoho 2008;35:519-22.
ÖZGÜN
MAKALE
Vol.
18, No.3
POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM ve
ACPGBI-CRC Skorlama Sistemlerinin, Kolorektal Kanserli Hastalarda Mortalite Tahminindeki
Duyarlılıklarının Karşılaştırılması
The Comparision of Sensitivity of Mortality Prediction of
POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM and ACPGBI-CRC
Scoring Systems in Patients with Colorectal Cancers
ERCAN SEVEN, SADULLAH GİRGİN, ERSİN UYSAL, İBRAHİM HALİL TAÇYILDIZ,
CELALETTİN KELEŞ, ERCAN GEDİK
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Diyarbakır
ÖZET
Ameliyat edilen kolorektal kanserli hastalarda mortaliteyi
tahmin etmek için birçok skorlama sistemleri geliştirilmiştir.
Bu çalışmada, ameliyat edilen kolorektal kanserli hastalarda
mortalite tahminini değerlendirmede kullanılan POSSUM,
P-POSSUM, CR-POSSUM ve ACPGBI-CRC skorlama
sistemlerinin duyarlılıkları karşılaştırıldı.
Hastalar ve Yöntemler: Ocak 2002 ile Haziran 2007
tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel
Cerrahi Kliniğinde kolorektal kanser nedeniyle ameliyat
edilen 130 hasta geriye dönük olarak incelendi. POSSUM,
P-POSSUM, CR-POSSUM ve ACPGBI-CRC skorları ayrı ayrı hesaplandı. Bu skorların mortaliteyi tahmin
etmedeki duyarlılığını belirlemede Receiver Operator
Characteristic (ROC) eğri analizi ve Hosmer-Lemeshow
testi kullanıldı.
Bulgular: Yüz otuz hastanın 17 (%13)’sinde mortalite gelişti. Hosmer-Lemeshow testi kullanıldığında gözlenen ve
beklenen ölüm oranlarını(%95CI) tahmin etmede POSSUM 6.15 (p=0.0925), P-POSSUM 5.38 (p=0.0538), CRPOSSUM 8.44 (p=0.3178), ACPGBI-CRC 9.23 (p=0.4315)
olarak saptandı. Skorlama sistemlerinin gücünü belirlemek
için yapılan ROC eğri analizinde ACPGBI-CRC’nin AUC
değerinin(%95CI) ve diğer skorlama sistemlerinin AUC değerleriyle karşılaştırıldığında CR-POSSUM AUC değeri
0.969 (p=0.270), P-POSSUM AUC değeri 0.959 (p=0.232),
Dr. Ercan Gedik, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi
Anabilim Dalı, Diyarbakır
POSSUM AUC değeri 0.949 (p=0.167) olarak bulundu.
Sonuç: Kolorektal kanser nedeniyle ameliyat edilen hastalarda mortaliteyi tahmin etmede CR-POSSUM ve ACPGBICRC skorlama sistemlerinin daha duyarlı olduğu kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Kolorektal Kanser, Mortalite, Skorlama Sistemleri
ABSTRACT
Purpose: Scoring systems was developed to predict outcomes after surgical operation for colorectal cancers. Our aim
was to compared POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM
and ACPGBI-CRC scoring systems to detirmine which one
is the most predictive factor for mortality in patients undergoing colorectal cancer surgery.
Patients and Method: One hundred thirty patients with
colorectal cancer surgery operated at Dicle University Medical Faculty General Surgical clinic between January 2002 and
July 2007 were included in this study. Receiver Operator Characteristic (ROC) curve analyz and Hosmer-Lemeshow test
were used to determine accuracy of postoperative mortality
for POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM and ACPGBICRC scoring systems.
Results: Mortality rate was 17(13%) among 130 patients.
POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM, and ACPGBICRC were obtained as 6.15 (p=0.0925), 5.38 (p=0.0538), 9.23
(p=0.4315), and 9.23 (p=0.4315) respectively for predicting
the expected and observed mortality ratios when Hosmer-
Kolon Rektum Hast. Derg. 2008; 111 - 117
© TKRCD 2008
SEVEN ve ark.
112
Lemeshow test was used. In the Receiver Operator Characteristic (ROC) curve analysis, which was done for determining
the accuracy of scoring tests, AUC value of ACPGBI-CRC
(%95CI) was compared with the AUC values of the other
scoring tests and following AUC values were found as:
CR-POSSUM 0.969 (p=0.270), P-POSSUM 0.959
(p=0.232), and POSSUM 0.949 (p=0.167).
Conclusion: We think that CR- POSSUM and ACPGBICRC scoring systems are more sensitive than the others in
prediction of mortality ratio for patients, operated due to colorectal cancer.
Key-word: Colorectal Cancer, Mortality, Scoring Systems
Giriş
Cerrahi pratiğinde, sonuçların daha iyi değerlendirilmesi önem kazanmaktadır. Farklı cerrahi kliniklerin
ve cerrahların uygun bir şekilde karşılaştırılabilmesi
için sonuçların aynı şekilde değerlendirilmesi ve belirli
standartlar oluşturmak gerekmektedir. Mortalite oranları, sonuçları değerlendirmek için sık kullanılan objektif ve önemli bir parametre olmasına rağmen, mortalite
oranları prognozu tahmin etmek için yeterli değildir.
Bundan dolayı risk tahminini belirlemek için daha uygun skorlama sistemleri geliştirilmektedir.
Son zamanlarda literatürde spesifik hastalıklara, farklı cerrahi kliniklere veya cerrahi uygulanan anatomik
bölgeye göre postoperatif mortaliteyi tahmin etmede
risk skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Özellikle fizyolojik ve operatif parametrelerle mortalite tahminin
hesaplandığı POSSUM (Physiologic and Operative
Severity Score for the enUmeration of Mortality and
Morbidity) ve P-POSSUM (Porsthmouth-POSSUM)
modelleri geliştirildi.1-4 Bu skorlama sistemleri gastrointestinal sistem hastalıklarında ve farklı hastalıklar nedeniyle kolorektal cerrahi uygulanan hastalarda
kullanıldı.5,6
Ancak, kolorektal cerrahi yapılan hastalarda mortaliteye etkili olan ileri yaş ve acil cerrahi girişim fazlalığının bu skorlama sistemlerinde yetersiz olduğu rapor
edildi.5,7 Bunun için bazı parametreler çıkarılarak, ko-
kanserli hastalarda mortalite tahminini değerlendirmede kullanılan POSSUM, P- POSSUM, CR- POSSUM ve ACPGBI-CRC skorlama sistemlerinin duyarlılıkları karşılaştırıldı.
Hastalar ve Yöntemler
Çalışmamızda Ocak 2002 ile Haziran 2007 tarihleri
arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi
Kliniğinde kolorektal kanser nedeniyle ameliyat edilen
130 hastanın dosyaları hastane arşivlerinden tarandı.
Yaş, cinsiyet, tümör rezeksiyonu, ASA skoru,10 operasyonun zamanlaması, kalp yetmezliği durumu, pulmoner
kapasite durumu, EKG, tansiyon arteriyel, nabız sayısı,
beyaz küre sayısı, hemoglobin miktarı, serum sodyum,
potasyum ve üre düzeyleri, Glaskow koma skoru,10 kolorektal kanserin DUKES evrelemesi,11 operatif kan
kaybı, peritoneal kontaminasyon varlığı, operasyon tipi
ve mortalite hazırlanan formlara kaydedildi.
Operasyon esnasında tümör rezeksiyonunun yapılıp
yapılmadığı hasta operasyon notundan araştırıldı. Operasyon esnasındaki gözlem ve patoloji raporları esas alınarak Dukes tümör evrelemesi yapıldı. Glaskow koma
skorlaması hastaların preoperatif fizik muayeneleri ile
belirlendi. Peritoneal kontaminasyon varlığı ve derecesi,
operasyon esnasındaki gözlem, postoperatif drenlerden
gelen içerik ve radyolojik görüntülenme bulguları esas
alınarak belirlendi. Yapılan ameliyatlar 4 gruba ayrıldı
Tablo 1. Yapılan ameliyatların sınıflandırılması.
Minör ameliyatlar
Orta düzeyde ameliyatlar
Majör ameliyatlar
Kompleks majör ameliyatlar
Rezeksiyon yapılamayan ve Loop kolostomi, Diversiyon uygulanan hastalar
Loop kolostomi ve Diversiyona ek olarak küçük yandaş müdahale uygulanan hastalar
Hemikolektomiler, Parsiyel rezeksiyonlar, Hartman ameliyatı, Anterior rezeksiyonlar,
Miles ameliyatı
Subtotal, total kolektomiler ve majör ameliyatlarda yandaş müdahale yapılan ameliyatlar
lorektal cerrahi uygulanan tüm hastalarda kullanılan
bir skorlama sistemi olan kolorektal – POSSUM (CR
- POSSUM) modeli geliştirildi.5,8 Bunun dışında, Britanya ve İrlanda Koloproktoloji birliği (ACPGBI), kolorektal kanser nedeniyle cerrahi yapılan hastalarda beş
operasyonel faktörü kullanılarak mortaliteyi tahmin
eden yeni bir skorlama sistemi olan ACPGBI-CRC’yi
bildirdiler.9
Bu çalışmada, kliniğimizde ameliyat edilen kolorektal
© TKRCD 2008
(Tablo 1). Mortalite olarak hastaların postoperatif 30
gün içerisinde gerçekleşen mortalite kabul edildi.
Hastaların POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM
skorlarının hesaplamasında kullanılan parametreler
Tablo 2’de, ACPGBI-CRC skorunun hesaplamasında kullanılan parametreler Tablo 3’de ve skorlama sistemlerinin hesaplanmasında kullanılan denklemler ise
Tablo 4’de görülmektedir.12 POSSUM, P-POSSUM,
Vol. 18, No.3
113
POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM ve ACPGBI-CRC Sistemlerinin Karşılaştırılması
Tablo 2. POSSUM, P-POSSUM VE CR-POSSUM’da
kullanılan parametreler.
A-Fizyolojik skor
Yaş
Kalp yetmezliği (yok-orta-şiddetli)
AC durumu (dispne yok-orta-şiddetli)*
EKG (Normal-AF var-AF yok)*
Sistolik tansiyon arteriyel (mmHg)
Nabız sayısı (/dk)
Beyaz küre sayısı*
Hemoglobin (gr/dl)
Üre (mmol/ml)
Sodyum (mmol/ml)*
Potasyum (mmol/ml)*
Glaskow koma skorlaması (0-15)*
B-Operatif skor
Prosedür sayısı (1-2-2’den fazla)*
Cerrahi şartlar (Elektif-Acil)
Kanser evresi (DUKES A-B-C-D)
Operasyon tipi (minör-orta-majör-kompleks majör)
Operatif kan kaybı*
Peritoneal kontaminasyon (yok-lokal-var)
*CR-POSSUM hesaplamasında kullanılmayan parametreler
CR-POSSUM ve ACPGBI-CRC skorları www.riskprediction.org.uk ve www.sfar.org sitelerinden elektronik ortamda hesaplanarak ortaya çıkan mortalite oranları kaydedildi.
İstatistiksel analiz, SPSS 13.0 (Statistical Package for
the Social Sciences SPSS Inc Chicago, IL) ve MedCalc
7.0.0.4 (MedCalc Statistical Software for Biomedical
Research, 2002 Frank Schoonjans, Mariakerke, Belgium) istatistik programları kullanılarak yapıldı. Veriler
ortalama ± standard sapma olarak verildi. P<0.05’in altında olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM ve ACPGBICRC skorlama sistemlerinin postoperatif mortalitenin
doğruluğunu belirlemede Receiver Operator Characteristic (ROC) eğri analizi kullanıldı. ROC, risk skorlama sisteminin gücünü belirlemeye yarayan bir testtir.
Mortal olgular arasından rasgele seçilmiş bir hastanın
sahip olduğu risk puanının, sağ kalmış olgular içinden
yine rasgele seçilmiş bir hastaya ait risk puanından yüksek olma olasılığıdır. Hosmer - Lemeshow testine göre
Tablo 3. ACPGBI -CRC’de kullanılan parametreler.
Yaş
Kanser rezeksiyonu
ASA derecesi
Dukes evresi
Operatif zamanlama (Elektif/Acil)
ROC eğrisi altındaki alan (area under the ROC curve
= AUC) = 0.5 ayrım yok, 0.5 < AUC < 0.7 test ayırt
etme gücü istatistiksel olarak anlamsız, 0.7 < AUC <
0.8 kabul edilebilir, 0.8 < AUC < 0.9 çok iyi, 0.9 < AUC
ise mükemmel olarak değerlendirilmektedir.
Bulgular
Kolorektal kanser nedeniyle ameliyat edilen 130 hastanın, yaş ortalaması 52.02±15.56 (23-84 yaş) olup,
45 (% 34.6)’i 60 yaş ve üstünde iken, 85 (% 65.4)’i
60 yaş altında idi. Hastaların 54 (%41.5)’ü kadın, 76
(%58.5)’sının erkek olduğu saptandı. Demografik özelliklere göre hastaların dağılımı tablo 5’de gösterilmiştir.
Hastaların 103 (%79.3)’ü elektif şartlarda ve 27 (%20
.7)’si ise acil şartlarda operasyona alındı. Yetmiş yedi
(%59.2) hasta ASA I, 11 (%8.4)’i ASA II, 28 (%21.5)’i
ASA III, 14 (%10.7)’ü ASA IV risk grubunda olduğu
saptandı. Hastaların 47 (%36.1)’sinde kardiak problem
mevcut iken, 83 (%63.9)’ünde kardiyak problem yoktu. Hastaların 52 (%40)’sinde akciğer problemi mevcut
iken, 78 (%60)’inde akciğer problemi yoktu. Tam kan ve
biyokimyasal değerleri; hemoglobin değeri 10.44±1.41
mg/dL (8-15 mg/dL), beyaz küre sayısı 8.78±2.99 K/
UL (3.4-25.0 K/UL), serum üre değeri 33.32±18.54
mmol/ml (3.0-136.0 mmol/ml), serum sodyum değeri
136.32±4.04 mmol/ml (126-150 mmol/ml), serum potasyum değeri 3.81±0.46 mmol/ml (2.8-5.9 mmol/ml)
olduğu belirlendi. Nabız sayısı 86.2±6/dk (68–100) idi.
Tablo 4. Skorlama sistemlerinde kullanılan denklemler.
POSSUM
Ln [R/(1–R)]=
–7·04+(0·13× fizyolojik skor)+(0·16× operatif skor)
P-POSSUM
Ln [R/(1–R)]=
–9·065+(0·16× fizyolojik skor)+(0·15× operatif skor)
CR-POSSUM
Ln [R/(1–R)]=
–9·167+(0·33×fizyolojik skor)+(0·30×operatif skor)
ACPGBI-CRC
Ln [R/(1–R)]= +(4·859–total skor)
Dukes evreleme sistemine göre hastaların 12 (%9.3)’si
Evre B, 72 (%55.3)’si Evre C, 46 (%35.4) hasta ise Evre
D olduğu görüldü. Operasyonlar; sağ hemikolektomi 42 (%32.4), sol hemikolektomi 5 (%3.8), sigmoid
kolon rezeksiyonu 20 (%15.3), anterior rezeksiyon 10
(%7.6), aşağı anterior rezeksiyon 3 (%2.3), abdominoperineal rezeksiyon 12 (%9.2), loop kolostomi 26 (%20
.0) ve diğer operasyonlar 12 (%9.2) şeklinde yapıldı.
Hastaların 96 (%73.8)’sına tümör rezeksiyonu yapıldı, 34 (%26.2)’üne rezeksiyon yapılamadı. Hastaların
© TKRCD 2008
SEVEN ve ark.
Tablo 5. Kolorektal kanser nedeniyle ameliyat edilen hastaların demografik özellikleri.
Hasta Sayısı
%
(n)
45
85
34.6
65.4
76
54
58.5
41.5
12
72
46
9.3
55.3
35.4
103
27
79.3
20.7
42
5
20
10
3
12
26
12
32.4
3.8
15.3
7.6
2.3
9.2
20.0
9.2
18
73
39
13.8
56.1
30.1
96
34
73.8
26.2
24
9
89
8
18.4
6.9
68.4
6.3
17
113
13.0
87.0
Yaş
60 ve üstü
60 altı
Cinsiyet
Erkek
Kadın
Dukes Evrelemesi
A-B
C
D
Operasyon zamanlaması
Elektif
Acil
Operasyon şekli
Sağ hemikolektomi
Sol hemikolektomi
Sigmoid kolon rezeksiyonu
Anterior rezeksiyon
Aşağı anterior rezeksiyon
Abdominoperineal rezeksiyon
Loop kolostomi
Diğer
Peritoneal kontaminasyon
Yok
Lokal
Var
Tümör rezeksiyonu
Var
Yok
Operasyon tipi
Minör
Orta
Majör
Kompleks majör
Mortalite
Var
Yok
ACPGBİ SKORU
100
75
50
25
0
0
18 (%13.8)’inde peritoneal kontaminasyon yoktu, 73
(%56.1)’ünde peritoneal kontaminasyon lokal iken,
39 (%30.1)’unda orta-majör peritoneal kontaminasyon vardı. Hastaların geçirdiği operasyonlardan 24
(%18.4)’ü minör, 9 (%6.9)’u orta, 89 (%68.4)’u majör, 8
(%6.3)’i kompleks majör operasyon tipindeydi.
Kolorektal cerrahi geçiren 130 hastanın 17 (%13) ’sinde
mortalite gelişti. Hosmer-Lemeshow testi kullanıldığında gözlenen ve beklenen ölüm oranlarını (%95CI)
tahmin etmede POSSUM 6.15 (3.14-11.66), p=0.0925;
© TKRCD 2008
Sensitivite
114
25
50
Spesifite
75
100
Şekil 1. ACPGBİ-CRC skorunun ROC eğri analizine göre grafiği
P-POSSUM 5.38 (2.62-10.69), p=0.0538; CRPOSSUM 8.44 (4.78-14.51), p=0.3178; ACPGBICRC 9.23 (5.35-15.44), p=0.4315 şeklinde olup, tüm
skorlama sistemleri mortaliteyi tahmin etmede istatistiksel olarak anlamlı bulundu (Tablo 6). Ancak gözlenen
ve beklenen ölüm oranlarını en az tahmin eden skorlama sistemi P-POSSUM olarak bulundu (p=0.0538).
Postoperatif gözlenen ve beklenen ölüm oranlarını tahmin etmede CR-POSSUM (p=0.3178) ve ACPGBICRC (p=0.4315) skorlama sistemlerinin daha anlamlı
olduğu görüldü. CR-POSSUM ve ACPGBI-CRC
skorlama sistemleri karşılaştırıldığında ise istatistiksel
olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.88).
Tüm skorlama sistemlerinin mortalite tahmin gücünü gösteren ROC eğri analizleri gösterildi (Şekil 1-4).
Skorlama sistemlerinin gücünü belirlemek için yapı-
Şekil 2. CR-POSSUM skorunun ROC eğri analizine göre grafiği
Vol. 18, No.3
115
Tablo 6. Skorlama sistemlerinin Hosmer-Lemeshow testine göre karşılaştırılması.
Hasta
Sayısı
Ölüm
Sayısı
130
17
Gözlenen
POSSUM
P-POSSUM
CR-POSSUM
ACPGBI-CRC
13.07
(8.32-19.93)
6.15
(3.14-11.66)
p=0.0925*
5.38
(2.62-10.69)
p=0.0538*
8.44
(4.78-14.51)
p=0.3178*
9.23
(5.35-15.44)
p=0.4315*
* p değerleri gözlenen ve beklenen mortaliteyi karşılaştırmak için Hosmer-Lemeshow testinden elde edildi.
lan ROC eğri analizinde ACPGBI-CRC’nin AUC
değerinin(%95CI) ve diğer skorlama sistemlerinin
AUC değerleriyle karşılaştırıldığında CR-POSSUM
için 0.969 (0.922–0.991), p=0.270; P-POSSUM için
0.959 (0.909–0.986), p=0.232; POSSUM için 0.949
(0.896–0.980), p=0.167 bulunmuş olup skorlama sistemleri arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo
7). Tüm skorlama sistemlerinin mortalite tahmin gücünü gösteren ROC eğri analizleri birlikte Şekil 5’te
gösterilmiştir.
parametrelerle hesaplanan fizyolojik ve operatif skorları farklı bir denklemde kullanarak P-POSSUM ’u
geliştirdi.3 POSSUM ve P-POSSUM sonradan genel
cerrahlar tarafından yaygın olarak kullanıldı.14-15
Tekkis ve ark,7 P-POSSUM’un kolorektal kanser nedeniyle acil şartlarda ameliyat edilen yaşlı hastalarda
mortalite oranını düşük hesapladığını gösterdi. Böylece kolorektal cerrahide önemli yeri olan yaş ve acil şartları da hesaba katan CR-POSSUM sistemi geliştirildi.
POSSUM ve P-POSSUM modellerindeki bu yeter-
Tablo 7. Skorlama sistemlerinin ROC eğri analizine göre karşılaştırılması.
ROC- AUC
Değeri
(%95 CI)
POSSUM
P-POSSUM
CR-POSSUM
ACPGBI-CRC
0.949
(0.896-0.980)
p=0.167*
0.959
(0.909-0.986)
p=0.232*
0.969
(0.922-0.991)
p=0.270*
0.984
(0.944-0.997)
* p değerleri ACPGBI-CRC skorunun POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM skorlarının non-parametrik test ile karşılaştırmalarından elde edilmiştir.
İrdeleme
Sağlık hizmetlerini değerlendirmek için birçok metot
kullanılmaktadır. Risk tahmin edici skorlama sistemleri kullanıldığında, verilen sağlık hizmetinin yönetim ve planlamasının farklılıklarına daha kolay karar
verilecektir.13 Cerrahi girişimler sonucu gelişecek mortalite ve morbiditeyi belirlemek için skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Kullanılan her skorlama sistemindeki
eksiklikler tespit edildikçe yeni sistemler geliştirilmiş ve
bu sistemler zamanla hastalıklara spesifik olacak şekilde
modifiye edilmiştir. Bu sistemler standartları karşılaştırma ve denetlemede önemli rol oynamaktadır.
Bu skorlama sistemlerinden, POSSUM skorlama sistemi ilk olarak 1991’de Copeland ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır.1 Skorlama için 12 fizyolojik ve 6
operatif parametre geliştirilmiş ve skorlar her hasta için
tahmini mortalite oranlarını elde etmek için bir denklemde kullanılmıştır. POSSUM skoru çok sayıda genel
cerrahi hastasında onaylanarak kullanılmaktadır.2
Yapılan çalışmalarda POSSUM cerrahi skorlama sisteminin düşük risk grubundaki hastalarda mortaliteyi olduğundan daha yüksek tahmin ettiği görüld.3-4
Bunu tespit eden Whiteley ve arkadaşları 1998’de aynı
sizlikler 6 fizyolojik ve 4 operatif parametreden oluşan
kolorektal cerrahiye spesifik mortalite tahminini yapan
CR-POSSUM’un gelişimine neden oldu.8 Senagore ve
ark,16 ABD’de kolon kanseri nedeniyle ameliyat edilen
hastalarda POSSUM, P-POSSUM ve CR-POSSUM
sistemlerinin uygulanabilirliğini değerlendirmek için
yaptıkları çalışmada, kolon kanseri rezeksiyonlarında
her üç POSSUM varyantının da yüksek oranda mortaliteyi tahmin ettiği saptanmış. En ikna edici varyantın
CR-POSSUM gibi görüldüğü ancak bu varyantın da,
ABD sağlık sisteminin kalitesini arttırmak için rafine
edilmesi gerektiği belirtilmiştir. Kolorektal kanser nedeniyle rezeksiyon yapılan hastalarda P-POSSUM ve
CR-POSSUM skorlama sistemlerinin karşılaştırıldığı
diğer bir çalışmada ise CR-POSSUM skorlama sisteminin mortaliteyi belirlenmede daha uygun olduğu
rapor edildi.17
POSSUM modellerinin birçok bening ve malign durumda kullanılıyor olması, CR-POSSUM’un da kolorektal kanserli hastalarda mortalite tahminini belirlemede spesifik olmadığı belirtilmiştir. Bunun üzerine 2003
yılında The Association of Coloproctology of Great
Britain and Ireland (ACPGBI) tarafından kolorektal
© TKRCD 2008
SEVEN ve ark.
116
P-POSSUM SKORU
100
SENSİTİVİTE
75
50
25
0
0
25
50
75
100
SPESİFİTE
Şekil 5. ROC analizine göre tüm skorlama sistemlerinin
Şekil 3. P-POSSUM skorunun ROC eğri analizine göre grafiği
kanser nedeniyle operasyon geçirecek olan hastalarda
spesifik olarak kullanılacak skorlama sistemi geliştirildi. Bu modelde hastanedeki multiple risk faktörlerini,
onların etkileşimini ve kötü sonuçlarını uyarlamak için
çok dereceli regresyon analizi kullanıldı. Bundan dolayı
bu sistemin diğer üç POSSUM sisteminden daha basit
ve kullanışlı olduğu görüldü.9 ACPGBI-CRC skorlama sisteminin, kolorektal kanser cerrahisinde kısa dönem mortalite oranını tahmin etmede diğer skorlama
sistemlerinden daha uygun olduğu rapor edilmişti.9
POSSUM SKORU
100
Sensitivite
75
50
25
0
0
25
50
Spesifite
75
100
Şekil 4. POSSUM skorunun ROC eğri analizine göre grafiği
© TKRCD 2008
karşılaştırılması
Diğer bir çalışmada ise ACPGBI-CRC skorlama sisteminin hastaların alt grup analizlerinde (acil şartlarda
cerrahi yapılan ve kolorektal cerrahi deneyimi az olan
cerrahların yaptığı ameliyatlarda) mortaliteyi tahmin
etmede daha duyarlı olduğu bildirilmiştir.12
Bizim çalışmamızda kolorektal kanser nedeniyle ameliyat edilen hastalarda postoperatif dönemdeki mortaliteyi belirlemede kullanılan POSSUM, P-POSSUM,
CR-POSSUM ve ACPGBI-CRC skorlama sistemleri
karşılaştırıldığında, tüm skorlama sistemlerinin mortaliteyi doğru tahmin etmekte etkili oldukları saptandı.
Ancak P-POSSUM’un mortaliteyi tahmin gücünün
en az olduğu görüldü. Ayrıca ACPGBI-CRC ve CRPOSSUM skorlamalarının postoperatif mortaliteyi,
POSSUM ve P-POSSUM skorlama sistemlerinden
daha iyi tahmin ettiği sonucuna varıldı. Bunun için
kolorektal kanser nedeniyle cerrahi geçiren hastalarda mortaliteyi tahmin etme gücü ACPGBI-CRC ve
CR-POSSUM’da en yüksek olduğu ve bu iki skorlama sistemi arasında istatistiksel fark olmadığı saptandı. ACPGBI-CRC ve CR-POSSUM skorlama sistemlerinde kullanılan parametrelerin sayısının daha az
ve hesaplanmaların daha basit olması, ameliyat edilen
kolorektal kanserli hastalarda postoperatif mortaliteyi
tahmin etmede diğer skorlama sistemlerinden daha kolay ve uygun olarak kullanılabileceğini düşünmekteyiz.
Sonuç olarak, ameliyat edilen kolorektal kanserli hastalarda ACPGBI-CRC ve CR-POSSUM skorlama
sistemlerinin, postoperatif mortaliteyi tahmin etmede
güvenle kullanılabilecek skorlama sistemleri olduğu kanaatindeyiz.
Vol. 18, No.3
Kaynaklar
1. Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br J Surg 1991; 78: 355–
60.
2. Jones DR, De Copeland GP, Cossart L. Comparison
of POSSUM with APACHE II for prediction of outcome from a surgical high dependency unit. Br J Surg
1992;79:1293–96.
3. Whiteley MS, Prytherch DR, Higgins B, Weaver PC,
Prout WG. An evaluation of the POSSUM surgical
scoring system. Br J Surg 1996; 83: 812–15.
4. Prytherch DR, Whiteley MS, Higgins B, Weaver PC,
Prout WG, Powell SJ. POSSUM and Portsmouth
POSSUM for predicting mortality. Physiological and
Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity. Br J Surg 1998; 85: 1217–20.
5. Joannes L, Oomen T, Miguel AC, Alexander FE.
Comparison of outcome of POSSUM, p-POSSUM,
and cr-POSSUM scoring after elective resection of the
sigmoid colon for carcinoma or complicated diverticular
disease. Scan J Gastroenterology 2007; 42: 841-47.
6. Sagar PM, Hartley MN, Mancey-Jones B, et al. Comparative audit of colorectal resection with the POSSUM
scoring system. Br J Surg 1994; 81:1492–94.
7. Tekkis PP, Kessaris N, Kocher HM, et al. Evaluation of
POSSUM and P-POSSUM scoring systems in patients undergoing colorectal surgery. Br J Surg 2003; 90:
340–45.
8. Tekkis PP, Prytherch DR, Kocher HM, et al. Development of a dedicated risk-adjustment scoring system
for colorectal surgery (colorectal POSSUM). Br J Surg
2004; 91: 1174–82.
9. Tekkis PP, Poloniecki JD, Thompson MR, Starmatakis
JD. Operatif mortality in colorectal cancer: prospective
national study. BMJ 2003; 327:1196-99.
117
10. Pollard BJ, Healty TEJ. Preoperative preparation, cocurrent drug therapy and premedication. In: Anesthesia.
Nimmo WS, Smith G (eds) Blackwell Sci Pub, Oxford,
1989;430–47.
11. Midgley R. Colorectal cancer. Lancet 1999;353:39199.
12. Ferjani AM, Griffin D, Stallard N, Wong LS. A newly
devised scoring system for prediction of mortality in
patients with colorectal cancer: a prospective study. The
Lancet Oncology 2007; 8: 317-22.
13. Daley J, Forbes MG, Young GJ, et al. Validating riskadjusted surgical outcomes: site visit assessment of process
and structure. National VA Surgical Risk Study. J Am
Coll Surg 1997;185:341–51.
14. Shuhaiber JH, Hankins M, Robless P, Whitehead SM.
Comparison of POSSUM and P-POSSUM for prediction of mortality in infrarenal abdominal aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg 2002; 16: 736–41.
15. Zafirellis KD, Fountolakis A, Dolan K, Martin IG, SueLing HM. Evaluation of POSSUM in patients with
oesophageal cancer undergoing resection. Br J Surg
2002;89:1150–55.
16. Senagore AJ, Warmuth AJ, Delaney CP, Tekkis PP, Fazio VW. POSSUM, P-POSSUM, and CR-POSSUM:
implementation issues in a United States health care
system for prediction of outcome for colon cancer resection. Dis Colon Rectum 2004;47:1435-41.
17. Tez M, Yoldas O, Gocmen E, Kulah B, Koc M. Evaluation of P-POSSUM and CR-POSSUM scores in patients with colorectal cancer undergoing resection. World
J Surg 2006;30: 2266–69.
© TKRCD 2008
ÖZGÜN MAKALE
118
Tıkanmalı Kolon ve Rektum Kanserlerinde
Ameliyat Öncesi Köprüleme ya da Palyasyon
Amaçlı Stent Uygulamaları
Stent Placement in Obstructing Colorectal Cancers for
Preoperative Bridging or Paliation
SADIK YILDIRIM, ADİL BAYKAN, HAKAN KÖKSAL, FEVZİ CELAYİR, MEDENİ ŞERMET
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Cerrahi Kliniği, İstanbul
ÖZET
Amaç: Kolon ve rektum kanserlerinin %10-20 si kısmi
%8-29 u ise tam tıkanma ile başvurmaktadır ve yaklaşık %
70’i sol kolon yerleşimlidir.Bu hastaların ancak % 50 sinde
küratif operasyon yapılabilmektedir.Ameliyat mortalitesi ise
%40-50 civarındadır. Bu çalışmada sigmoid kolon ve rektumda tıkayıcı tümörleri nedeni ile stent uyguladığımız 8 hasta
sunulmaktadır.
Yöntem: Katı ve sıvı içerik geçişine engel tıkayıcı kolon ya
da rektum tümörü olan hastalardan stent takılmasına uygun
olduğu belirlenenlere rektal yoldan barsak hazırlığı yapıldı.
Bilinçli sedasyon altında kolonoskop ile lezyon bölgesine kadar girildikten sonra 0.0035 gudewire (öncü tel) tıkanıklık
bölgesinden geçirildi. Zor geçilen darlıklar önce tel üzerinden ilerletilen maloney dilatatörü ile genişletildi. Tomografideki tümör boyutuna uygun olarak belirlenen metal stent
(Wallflex®, BostonScientific) öncü tel üzerinden darlığa yerleştirildi.
Bulgular: Hastalarda ortalama yaş 56 (30-74) olup kadın
erkek oranı 3/5 idi. Sigmoid tümör 4 hastada, rektum (1’i üst
3’ ü orta/alt) ise diğer 4 hastada tümör yerleşim yeri idi. Hastalardan 4’üne palyasyon amacı ile işlem yapıldı. Ancak bunlardan birinde işlem sırasında çekum perforasyonu olması,
diğerinde de stentin daha sonra proksimale migrasyonu nedeni ile ameliyat yapıldı. Köprüleme amaçlı stent uygulaması
yapılan 4 hasta barsak hazırlığını takiben ertesi gün ameliyata
alınmış, bunlardan 2’sine low anteriyor rezeksiyon, birine sol
Dr. Sadık Yıldırım, Narin Sit.No:9.D12 Melodi Sok. Etiler-İstanbul
Kolon Rektum Hast. Derg. 2008; 118 - 121
© TKRCD 2008
hemikolektomi ve birine de abdominoperineal rezeksiyon yapılmıştır. Bu hasta grubunda stent uygulamasıyla ilişkili bir
komplikasyon tespit edilmemiştir.
Sonuç: Kolorektal tıkanıklığın metal stentlerle giderilmesi
yaygın hastalığı olanlarda ameliyat gereksinimini ortadan kaldırabilmekte, küratif ameliyat edilecek hastalarda ise barsak
dekompresyonu ve barsak hazırlığına olanak tanıyarak stoma
açılma gereksinimini ve komplikasyonları azaltabilmektedir.
Özellikle kolon tıkanmalarında acil cerrahi girişim ihtiyacını
azaltması önemlidir.
Anahtar kelimeler: Kolorektal tıkanıklık, Stent
ABSTRACT
Purpose: Approximately 10 to 20% of colon and rectal cancer patients present with partial, and 8 to 29% with complete
obstruction.Curative operation can be performed in only 50%
of those patients and operative mortality is around 40 to 50%.
In this study we report 8 patients in whom metalic self expandable stents used for their obstructing sigmoid colon or
rectal cancer.
Method: After rectal enema, patients were performed colonoscopy under conscious sedation. Glide wire negotiated
from tumor to the proximal bowel. Metallic stents (WallflexBostonScientific) were placed to obstructed segment.The size
of the stents were determined by CT length of the tumor.If
stent could not negotiated through tumor dilator were used
befor stent deployment.
Results: Tumor sites were rectum (1 in upper, 3 in middle
or lower third) in 4 patients, and sigmoid tumor in other 4
patients. In 4 patients the initial aim of stenting were palliation. But in 2 of those patients operation required due to
© TKRCD 2008
Vol. 18, No.3 TIKANMALI KOLON VE REKTUM KANSERLERİNDE STENT UYGULAMALARI
complication related to the procedure (cecal perforation in
one, and proximal stent migration in the second patient). In
other 4 patients for whom stents were used for bridging to
surgery, operatin performed within 24 hours. Low anterior
resection were performed in 2, left hemicolectomy and abdominoperineal resection performed in other two patients, and
no complications encountered in this group.
Giriş
Kolorektal kanserlerin yaklaşık dörtte biri ile tıkanıklık
oluştuğunda karşılaşılmaktadır. Bu hastalarda standart
yaklaşım kolostomi ve uygun ise primer tümörün rezeksiyonudur. Ancak bu hastaların çoğu malnütrisyonlu, dehidtate, yaşlı ve birlikte başka morbiditesi olan
hastalar olduğundan acil ameliyatın morbiditesi %3040, mortalitesi ise %7-15 dolayındadır.1 Barsak temiz
değildir, bakteri yoğunluğu ve virülansı tıkanmamış
barsaktan çok daha fazladır, proksimal barsak çapı da
geniştir. Bu nedenlerden dolayı iki aşamalı bir ameliyat gerekliliği yüksektir. Kolostominin yaşam kalitesine
olumsuz etkileri ve kapatılmasına sorunlar iyi bilinmektedir.Bazı hastalarda risk ve hastalığın prognozu
nedeni ile geçici kolostomi hiç kapatılmamaktadır. Endoskopik ya da endoskopi yardımlı stent ile tıkanıklığın
açılması non invazif yoldan dekompresyon sağlayarak
paliyasyon oluşturabilir ya da küratif ameliyatın güvenli
bir şekilde ertelenmesine olanak sağlayabilir, tüm kolonun kolonoskopik incelenebilmesine olanak tanır.2-4
Tıkayıcı kolon ya da rektum tümörü nedeni ile 20072008 tarihleri arasında 17 hasta tedavi amacı ile yatırıldı. Hastalara klinik, ayakta direkt katın grafisi ve
rektal kontrastlı BT ile tanı konuldu ve evrelendirildi.
BT ile tümörün yaklaşık uzunluğu belirlendi. Perforasyon kuşkusu olan yada sol fleksura proksimaline
yerleşik olgular stent uygulamasına alınmadı. Stent
yerleştirilmesine uygun olduğu belirlenen hastalara
rektal yoldan barsak hazırlığı yapıldı. Bilinçli sedasyon
altında kolonoskop ile lezyon bölgesine kadar girildikten sonra 0.0035 inç kalınlığındaki glidewire (kaygan
öncü tel) tıkanıklık bölgesinden geçirildi. Skopi altında
tümör proksimaline geçen tel izlendi. Tomografideki
boyutuna uygun olarak belirlenen genişleyebilen metal
stent (Wallflex®, BostonScientific) öncü tel üzerinden
darlığa yerleştirildi (Resim1). Açılmamış stentin geçirilemediği darlıklar öncü tel üzerinden ilerletilen balon
dilatatör ile genişletildi. Proksimal tümör sınırı ya öncü
telden geçirilen ERCP kanülünden verilen suda eriyen kontrast infiltrasyonu ile belirlendi. Stent alt ucu
distal tümör sınırdan 3 cm daha distalde olacak şekilde
119
Conclusion: Stenting obstructing advanced tumors may
preclude operation in these patient who likely to have comorbidity. Bridging patients in whom curative operation
seems to be possible, prevents emergency operation and its
complications Besides, two stage operation will not be a
“should be” in most of the cases.
Keywords: Colorectal obstruction,Stents
stent açıldı. Tüm hastalarda proksimal sınırdan güvenli
mesafeye kadar çıkıldığından ikinci stente gerek duyulmadı. Stentin etkin yerleşimi proksimalden kolon içeriğinin gelişi ve/veya proksimale kolonoskopla geçilerek
güvenceye alındı. Tüm hastalara girişim sonunda ayakta
direkt karın grafisi çekilerek perforasyon olasılığı araştırıldı. Bu grafi 8-24 saat arası tekrarlanarak yine perforasyon araştırıldı ve stentin açılması kontrol edildi.
Ameliyat öncesi köprüleme amacı ile stent yerleştirilen hastalar tam kolon temizliği fosfosoda ile yapılarak
yaklaşık 24 saat içinde ameliyata alındı. Ameliyatta kolon ya da rektum, içindeki stent ile birlikte bütün olarak
rezeke edildi.
Bulgular
Hastalarda ortalama yaş 56 (30-74) olup kadın erkek
oranı 3/5 idi. Sigmoid tümör 4 hastada, rektum ise
diğer 4 hastada (1’i üst, 3’ ü orta/alt) tümör yerleşim
yeri idi. Hastalardan 4’üne palyasyon amacı ile işlem
yapıldı.Ancak bunlardan birinde işlem sırasında çekum
perforasyonu olması, diğerinde de stentin daha sonra
proksimale kaçması nedeni ile ameliyat yapıldı (İlki sağ
hemikolektomi, sigmoid kolostomi ve ileostomi, diğerinde ise segmenter sigmoid rezeksiyonu yapıldı). İki
hastada ameliyat yapılmadı. Köprüleme amaçlı stent
uygulaması yapılan 4 hasta barsak hazırlığını takiben
ertesi gün ameliyata alınmış, bunlardan 2’sine low anterior rezeksiyon, birine sol hemikolektomi ve birine de
abdominoperineal rezeksiyon yapılmıştır. Bu hasta grubunda stent uygulamasıyla ilişkili bir komplikasyon tespit edilmemiştir. Palyasyon amacı ile stent yerleştirilen
ve komplikasyon gelişmeyen 2 hastada aynı gün oral
beslenme başlanmış ve her iki hasta da 24 saat sonra
taburcu edilmiştir. Çekum perforasyonu gelişen hasta
ilk stent olgusu olup girişim uzun sürdüğünden insüflasyon ile proksimalde aşırı distansiyon gelişmiş işlem
sonuçlandıktan sonra yapılan kontrol grafisinde karın
içinde serbest hava görülmüş acil ameliyata alınmıştır.
Yaygın karaciğer metastazları da bulunan hastaya sağ
hemikolektomi, sigmoid kolostomi ve ileostomi yapılmıştır. Bu hasta postoperatif 12. günde taburcu edilmiştir. Yine yaygın karaciğer ve akciğer metastazları olan
© TKRCD 2008
120
YILDIRIM ve ark.
diğer hastada ise 24 saat sonra çekilen direkt grafide
stentin proksimale kaçtığı tespit edilmiş acil ameliyata
alınmıştır. Sigmoiddeki tümör segmenter olarak rezeke
edilerek primer anastomoz yapılmıştır. Hasta 6. günde
taburcu edilmiştir. Köprüleme amaçlı ameliyat edilen
hastalar postoperatif 6-10. günlerde taburcu edilmiştir.
Palyatif stent konulan iki hastadan biri 10 ve diğeri 7 ay
izlenmiştir. Bu hastalarda barsak fonksiyonları ve stente
bağlı sorunla karşılaşılmamıştır.
İrdeleme
Genişleyebilen metal stentler özofagus ve trakeobronşiyal darlıklarda başarı ile kullanılmaktadır. Kolon/
rektum stentleri bu bölgelerin malign tümörlerinde bir
seçenek olarak önerilmektedir. Stomaya gerek kalmadan obstrüksiyonu gidermekte, barsak dekompresyonu
sağlamakta, barsak hazırlığına olanak tanımaktadır.
Kolon rektuma ilişkin en fazla acil girişim nedeni olan
obstrüksiyonda bu dönemde ameliyat gereksinimini ve
buna bağlı morbidite ve mortaliteyi azalttığı yönünde
bulgular bildirilmektedir.5-7
Kolorektal kanserlerde paliyasyon ve küratif ameliyatı
erteleme amacı dışında radyasyona bağlı striktürlerde, anastomoz darlıklarında ve kolorektal striktürlerde
de uygulama çalışmaları vardır.8-11 Kolon ve rektum
komşu organlarının tümörlerine (ekstraluminal) bağlı
tıkanıklıklarda da uygulanmıştır.12 Stent uygulaması
sadece skopi eşliğinde, sadece endoskop eşliğinde (biyopsi kanalından geçirilerek) ya da iki yöntem birlikte
uygulanarak yerleştirilebimektedir. Bizim olgularımızın
tümünde iki yöntem birarada uygulanmıştır. Darlıktan
stentin geçirilemediği olgularda balon dilatasyonu
ya da Nd:YAG laseri ile rekanalize edildikten sonra
stent yerleştirilebilmektedir.13 Olgularımızdan sadece
ikisinde balon dilatasyonu gereksinimi ile karşıldı. Dilatasyon sonrası stentler sorunsuz olarak yerleştirildi.
Uzun darlığı olanlarda iki stent birbiri içinden takılabilmektedir. Kolonik stent uygulamaları ile ilgili çalışmaların çoğu sol kolona ait darlıklardır.Ancak özellikle
kolonoskop biyopsi kanalı içinden geçirilerek uygulanan teknikle tüm kolondaki darlıklara uygulanabilir
görünmektedir.14-15
Aşağı rektal stentlerde bazı sorunlar oluşabilmektedir.
Özellikle sfinktere yakın ise fekal inkontinens, tenezm,
rektal ağrı oluşturabilmektedir.15 Aşağı rektal kanserli
bir olgumuzda çentikli çizgi hizasına kadar uzanan bir
stent yerleştirilmiş, ancak hastada fonksiyonel bir rahatsızlık saptanmamıştır. Diğer sorunlar içinde, tümörden
öncü telin geçirilememesi, kolonun veya tıkanıklığın
açılı olmasına bağlı olarak stent pozisyonunun uygunsuz olması, stentin darlığın proksimal ve distalinden
yeterli mesafede olmaması sayılabilir. Malpozisyonlu
© TKRCD 2008
Resim 1. Stent içinden endoskopik görünüm
stentler çıkarılmalıdır, proksimale göçen stentler ancak
ameliyat sırasında çıkarılabilirler. Yaygın karaciğer metastazlı bir olgumuzda proksimal migrasyon nedeni ile
acil ameliyatla kolotomi ile stent çıkarılmış ve hastaya
kolostomi yapılmıştır. Diğer bir sorun da insuflasyon
sırasında proksimal kolonda aşırı distansiyon gelişmesidir. Stent konulan ilk olguda işlemin uzun sürmesi sonucu aşırı distansiyon oluşmuş ve çekum perforasyonu
gelişmiştir. Perforasyon tümör bölgesi, tümör dışı kolon
ya da değinildiği gibi çekumda olabilmektedir ve görülme sıklığı %1-10 arasındadır. Genel komplikasyon
oranının %4-15, teknik başarı %85-95, klinik başarının ise % 82-97 arasında olduğu bildirilen çalışmalarda
görülmektedir.16-21
Stentin kalıcı olgularda tümör gelişimi ya da gaita ile
tıkanması olguların %3 ünde görülmektedir. Paliyatif
stent yerleştirilen hastalarımızda izlem süresince tıkanma görülmemiştir.
Klinik başarı, dekompresyon, distansiyon ve ağrının
azalması gibi fonksiyonel yeterliliği ifade etmektedir,
teknik başarı ise stentin yerleştirilme aşamalarındaki
sorunların çözümü ile ilgilidir. Komplikasyon oranlarının olgu sayısındaki artışa paralel olarak düştüğü
görülmektedir. Olgularımızda görülen iki komplikasyon ilk ve ikinci olgulardır. Law ve ark. sol yerleşimli tıkayıcı tümörlerde acil ameliyat ile stent yerleştirmeyi kıyaslamışlar.22 Toplam 61 hastanın 31 ine
cerrahi, 30’una da stent uygulaması yapılmış. Stent
konulan hastaların sadece 1 inde yoğun bakım ihtiyacı olurken cerrahi grubundaki 11 hastada ihtiyaç olmuş. Hastanede yatış süresi ilk grupta ortalama 4 gün
iken diğer grupta 8 gün olduğu belirlenmiş. Her iki
çalışmamda da gruplar arasında sağkalım bakımından
fark görülmemiştir.22-23 Bu bulgular maliyet etkinlik
bakımından paliyatif olgularda stentin acil ameliyata
üstünlüğünü göstermektedir. Ayrıca stomanın yaşam
kalitesine olumsuz etkileri ile bakım masrafları da bu
yöntemi daha üstün hale getirmektedir.
Vol. 18, No.3 TIKANMALI KOLON VE REKTUM KANSERLERİNDE STENT UYGULAMALARI
Günümüzde kolorektal kanserlerde etkili ileri kemoterapi ajanları uygulamaya girmiştir, stent yerleştirilmesi
ile kemoterapiye başlama süresi kısalmakta, ameliyat ve
komplikasyonlar nedeni ile kemoterapi alamayacak hastalar stent ile bu olanağı elde edebilmektedirler. Ancak
kuşkusuz stent konulamayan ya da stent komplikasyonu
Kaynaklar
1. Deans GT, Krukowski ZH, Invin ST. Malignant obstruction of the left colon. Br J Surg 1994;81:1270-76.
2. Harris GJ, Senagore AJ, Lavery IC, et al. The management of neoplastic colorectal obstruction with colonic
endolumenal stenting devices. Am J Surg 2001;181:499506.
3. Khot UP, Lang AW, Murali K, et al. Systematic review
of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg
2002;89:1096-1102
4. Keymling M. Colorectal stenting. Endoscopy
2003;35:234-38.
5. Gandrup P, Lund L, Balslev I. Surgical treatment of
acute malignant large bowel obstruction. Eur J Surg
1992;158:427–30.
6. Dionigi G, Villa F, Rovera F, et al. Colonic stenting for
malignant disease: Review of literature. Surg Oncol
2007:16, Suppl. 1, 153-55.
7. Ruol, Gougoutas C, Paty PB, et al. Elective bowel resection for incurable stage IV colorectal cancer: prognostic
variables for asymptomatic patients. J Am Coll Surg
2003;196:722–28.
8. Shim CS, Cho JY, Jung IS, et al. Through-the-scope double colonic stenting in the management of inoperable
proximal malignant colonic obstruction: a pilot study.
Endoscopy 2004;36:426–31.
9. Baron TH, Harewood GC. Enteral self-expandable
stents. Gastro Endoscopy 2003;58:421–33.
10. Yates MR, Baron TH. Treatment of a radiation-induced
sigmoid stricture with an expandable metal stent. Gastrointest Endosc 1999;50:422–26.
11. Guan YS, Sun L, Li X, Zheng XH. Successful management of a benign anastomotic colonic stricture with
self-expanding metallic stents: a case report. World J
Gastroenterol 2004;10:3534–36.
12. Rey JF, Romanczyk T, Greff M. Metal stents for palliation of rectal carcinoma: a preliminary report on 12
patients. Endoscopy 1995;27:501–504.
13. Lopera JE, Ferral H, Wholey M, et al. Treatment of
colonic obstructions with metallic stents: indications, technique, and complications. Am J Roentgenol
1997;169(56).
121
gelişen hastalarda cerrahi hala zorunlu bir seçimdir.
Sonuç olarak, tıkayıcı kolorektal tümörlerde gerek paliyason amacıyla gerekse de küratif cerrahi öncesinde
stent uygulanması endoskopi uygulayan cerrahlar ve
gastroenterologların önünde etkin bir seçenek olarak
görünmektedir.
14. Baron TH. Colonic stenting: technique, technology,
and outcomes for malignant and benign disease. Gastrointest Endosc Clin N Am 2005;15:757–71.
15. Wholey MH, Levine EA, Ferral H, Castaneda-Zuniga
W. Initial clinical experience with colonic stent placement. Am J Surg 1998;175:194.
16. Camunez F, Echenagusia A, Simo` G, et al. Malignant
colorectal obstruction treated by means of self-expanding
metallic stents:effectiveness before surgery and in palliation. Radiology 2000;216:492–497.
17. Meisner S, Hensler M, Knop FK, et al. Self-expanding
metal stents for colonic obstruction: experiences from
104 procedures in a single center. Dis Colon Rektum
2004;47:444–450.
18. Fan YB, Cheng YS, Chen NW, et al. Clinical application
of selfexpanding metallic stent in the management of
acute left-sided colorectal malignant obstruction. World
J Gastroenterol 2006;12:755–779.
19. Soto S, Lopez-Roses L, Gonzalez-Ramirez A, et al. Endoscopic treatment of acute colorectal obstruction with
self-expandable metallic stents: experience in a community hospital. Surg Endosc 2006;20:1072–1076
20. Athreya S, Moss J, Urquhart G, et al. Colorectal stenting
for colonic obstruction: the indications, complications,
effectiveness and outcome 5 year review. Eur J Radiol
2006;60:91–94.
21. Fregonese D, Naspetti R, Ferrer S, et al. Ultraflex precision colonic stent placement as a bridge to surgery in
patients with malignant colon obstruction. Gastrointest
Endosc 2008;67:68-73.
22. Law WL, Choi HK, Chu KW. Comparison of stenting
with emergency surgery as palliative treatment for obstructing primary left-sided colorectal cancer. Br J Surg
2003;90:1429–1433.
23. Carne PW, Frye JN, Robertson GM, Frizelle FA. Stents
or open operation for palliation of colorectal cancer: a
retrospective, cohort study of perioperative outcome and
long-termIsurvival. Dis Colon Rektum 2004;47:1455–
61.
© TKRCD 2008
ÖZGÜN MAKALE
122
İdiopatik Anal İnkontinans Tedavisinde Periferik
Nöromodülasyonun Etkinliği
The Efficacy of Neuromodulation in the Treatment of Idiopathic
Anal Incontinence
OSMAN YÜKSEL, SEZAİ LEVENTOĞLU, TUGAN TEZCANER, HASAN BOSTANCI,
KÜRŞAT DİKMEN, B. BÜLENT MENTEŞ
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara
ÖZET
Amaç: İdiopatik anal inkontinans için tedavi seçenekleri
sınırlıdır. Sakral nöromodülasyon tekniği birçok çalışmada
etkili bir tedavi seçeneği olarak önerilmesine rağmen kalıcı
bir stimülatör yerleştirilmesi nedeniyle bazı dezavantajları da
beraberinde getirmektedir. Bu çalışmada idiopatik anal inkontinans tedavisinde posterior tibial sinir stimülasyonunun
etkinliğinin araştırılması amaçlanmıştır.
Yöntem: Stimülasyon işlemi idiopatik anal inkontinans
tanısı konulan 14 hastaya uygulandı. İnkontinans derecesi
Wexner inkontinans skoru yanında anal inkontinans şiddeti ve hayat kalitesini değerlendiren inkontinans skorlamaları
kullanılarak belirlendi. Herhangi bir anorektal cerrahi işlem
geçirmemiş ve herhangi bir tedavi yöntemi uygulanmamış
hastalar çalışmaya alındı. Hastalar prospektif olarak detaylı
hikaye ve klinik muayene yanında endoanal ultrasonografi
ve anorektal fizyoloji testleri ile değerlendirildi. Stimülasyon
0.5-10 mA aralığında, 200 μs genişliğinde bir akım ile 20
Hz’lik frekansta tek taraflı olarak yapıldı. 4 hafta günaşırı 30
dakika süre ile yapılan stimülasyon işlemi bu dönem sonrasında 2 ayda bir olmak üzere 3 kez tekrarlandı. Stimülasyon
sonrası hastalar en az 1 yıl süre ile takip edildi. Birinci yılın
Dr. Osman Yüksel, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi
Anabilim Dalı 06500, Beşevler, Ankara
e-posta: [email protected], [email protected]
Ulusal Cerrahi Kongresi 2008’de sözlü bildiri olarak sunuldu.
Kolon Rektum Hast. Derg. 2008: 122-127
© TKRCD 2008
sonrasında anal inkontinans skorları ve anorektal fizyoloji
testleri tekrarlandı.
Bulgular: Stimülasyon sonrası bulunan inkontinans skorları
ve anorektal fizyoloji testleri değerlerinde stimülasyon öncesi
yapılan değerlendirmelere göre belirgin düzelmelerin olduğu
tespit edildi (p<0.05).
Sonuç: Posterior tibial sinirin perkütan stimülasyonu yoluyla
sakral sinirin indirekt olarak uyarımı; idiopatik anal inkontinans tedavisinde avantajları göz önünde bulundurulduğu
zaman etkili bir tedavi yöntemi olarak kullanılabilir.
Anahtar Kelimeler: İdipatik anal inkontinans, Posterior tibial
sinir, Periferal nöromodülasyon
ABSTRACT
Purpose: The modes of management for idiopathic anal
incontinence are very limited. The efficacy of sacral nerve
stimulation has been shown in some studies and has been
the proposed route of management. However application of a
permanent neurostimulator is one of the important disadvantages of the procedure. In the present study it was aimed to
investigate the efficacy of posterior tibial nerve stimulation in
the treatment of idiopathic anal incontinence.
Methods: The stimulation procedure is applied to 14 patients with the diagnosis of anal incontinence. The classification of the severity of the incontinence was done using Wexner
scoring system as well as other scoring systems measuring
anal incontinence severity and the quality of life. The patients
who have not undergone any surgical intervention or any ot-
© TKRCD 2008
Vol. 18, No.3
İDİOPATİK ANAL İNKONTİNANS TEDAVİSİNDE NÖROMODÜLASYONUN ETKİNLİĞİ 123
her treatment protocol have been included in the study. The
patients evaluated prospectively by anamnesis, physical examination together with endoanal ultrasound and other anorectal physiological tests. The stimulation is performed with a
current 0.5-10 mA with a width of 200 μs and a frequency of
20 Hz. The procedure is performed every 2nd day for 4 weeks
followed by once every 2 months for three times. The anal
incontinence scoring and anorectal physiological tests were
repeated at the end of first year.
Results: There was a significant change in the post stimulation period incontinence scoring systems and physiological parameters when compared to prestimuation period (p<0.05).
Conclusion: Indirect sacral nerve stimulation through posterior tibial route seems to be an effective mode of treatment
in idiopathic anal incontinence especially when the advantages are considered.
Key words: Idiopathic anal incontinence, Posterior tibial nerve,
Peripheral neuromodulation
Giriş
tir. Shafik ve ark. tarafından Aİ tedavisinde periferal
perkütan nöromodülasyon yönteminin etkili olabileceği belirtilmiştir.6
L4,5 ve S2,3,4 sinir köklerinden çıkan ventral dallar posterior tibial sinire (PTS) katılırlar. PTS duyu ve motor
lifleri birlikte bulundurur.7 PTS’in uyarılması sakral sinir sisteminin indirekt olarak uyarılmasını sağlayarak
pelvik taban kas fonksiyonunda gelişme ve özellikle de
idiopatik Aİ üzerinde düzelme oluşturabilmektedir.6
Bizde buradan yola çıkarak bu çalışmada direkt SSS
yöntemine göre avantajlı olan PTS stimülayonunun
idiopatik Aİ tedavisindeki etkinliğini araştırmayı
amaçladık.
Kontinans; anal sfinkterler ve rektum arasında karmaşık
bir koordinasyonla oluşturulan ve devam ettirilen fizyolojik bir süreçtir. İnternal ve eksternal sfinkterlerin refleks cevapları ve istemli aktivasyonları, puborektal kas
tarafından olşturulan puborektal askı, rektumun kompliyansı ve duyarlılığı gibi birçok faktör kontinansın devamına katkı sağlarlar. Bu faktörlerin herhangi birinde
oluşan yetersizlik inkontinans oluşumuna neden olur.1
Genel populasyonda %2 oranında görülmesine rağmen
özellikle 50 yaş üzerindeki erkeklerin %11’inde kadınların ise %26’sında görülebilmektedir.2
Anal inkontinanslı hastaların %50’sinden fazlasında
konservatif tedavi yöntemleri başarılı olabilmektedir.
Belirli bir algoritm dâhilinde uygulanan bu yöntemler; diyet, ishal veya konstipasyon oluşumunu önleyen
ilaçlar, biofeedback uygulaması ve rektal irrigasyon gibi
birçok alternatif yöntemi içerebilmektedir. Konservatif
tedavi yöntemlerinin yanında özellikle eksternal sfinkter defekti olan hastalarda farklı cerrahi yaklaşımlar
uygulanabilmektedir. Herhangi bir anal sfinkter defekti
olmaksızın gelişen ve fonksiyonel bozukluklarla karşımıza çıkan idiopatik anal inkontinans (Aİ), tedavisi
en zor olan inkontinans şeklidir ve tedavide sakral sinir
stimülasyonu (SSS) dışında tedavi alternatifi yok denecek kadar azdır.3
Tanagho ve Schmidt üriner inkontinans ve nonobstrüktif idrar retansiyonunda nöromodülasyon yöntemini kullandıkları zaman hastaların barsak fonksiyonlarında düzelmelerin olduğunu tespit etmişlerdir.4
Ayrıca aynı hastalarda anal inkontinans sıklığının azaldığını gözlemlemişlerdir.4 Bunun üzerine özellikle Aİ
hastalarında SSS uygulaması ile başarılı sonuçlar elde
edilmiştir.5 Ancak direkt SSS işleminin 2 seanslı bir işlem olması, cerrahi girişim gerektirmesi ve kullanılan
cihazın maliyetinin yüksek olması vb. gibi dezavantajlar
nedeniyle alternatif tedavi yöntemleri gündeme gelmiş-
Hastalar ve Yöntem
Ocak 2005-Mart 2007 yılları arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda
idiopatik anal inkontinans tanısı konulan 10 kadın ve
4 erkek hasta çalışmaya alındı. Yaş ortalaması kadınlar
için 38 (34–49), erkekler için 44 (38–52) idi. Çalışmaya Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu’ndan onay alınarak
başlandı. Hastalar prospektif olarak detaylı hikaye ve
Resim 1. Posterior tibial sinirin periferal perkütan stimülasyonuna ait görünüm; A-) Stimülatör, B-) İğne, C-) Yüzey elektrodu.
© TKRCD 2008
YÜKSEL ve ark.
124
klinik muayene yanında endoanal ultrasonografi ve
anorektal fizyoloji testleri (anal manometri, rektal duyarlılık, pudendal sinir terminal motor latensisi ve balon
distansiyonu ile yapılan duyarlılık testleri) ile değerlendirildi. İnkontinans derecesi Wexner inkontinans skoru
kullanılarak belirlendi. Ayrıca anal inkontinans şiddet
derecesini (FISI) ve anal inkontinans hayat kalitesini belirten skorlama sistemleri (FIQL) kullanıldı.8-10
Anorektal bölgeye ait herhangi bir cerrahi işlem geçirmemiş olan, endoanal ultrasonografide sfinkter defekti
olmayan, herhangi bir tedavi protokolü (biofeedback
veya SSS vb.) uygulanmamış olan, prolapsus vb. gibi
herhangi bir organik problemi olmayan hastalar çalışmaya alındı. PTS stimülasyonu 34-gauge bir iğne ve
yüzey elektrodu içeren Urgent PC Stimulator® (Cysto
Medix, Gemert, Hollanda ) kullanılarak yapıldı. İşlem
supin pozisyonunda anestezi olmaksızın gerçekleştirildi (Resim 1). İğnenin yeri uygulanan düşük amplitüdlü
uyarı ile aynı taraf başparmakta alınan plantar fleksiyon
ile doğrulandı. Stimülasyon 0.5-10 mA aralığında, 200
μs genişliğinde bir akım ile 20 Hz’lik frekansta yapıldı. Tek taraflı olarak 4 hafta günaşırı 30 dakika süre
ile yapılan stimülasyon işlemi bu dönem sonrasında 2
ayda bir olmak üzere 3 kez tekrarlandı.6 Stimülasyon
sonrası hastalar en az 1 yıl süre ile takip edildi. Birinci
yılın sonunda Wexner, FISI ve FIQL anal inkontinans
skorlarına ilave olarak anorektal fizyoloji testleri tekrar
değerlendirildi.
İstatistiksel Analiz
Hastaların stimülasyon işlemi öncesi ve 1. yıldaki Wexner, FISI ve FIQL inkontinans skorları, dinlenme ve
sıkma basınçları, pudental sinir terminal motor latensileri, rektal duyarlılık testleri ve balon distansiyonu ile
oluşturulan duyarlılık değerleri Wilcoxon rank testi
ile karşılaştırıldı. Değerler ortalama ± SD olarak ifade
edildi. P<0.05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı
kabul edildi.
Bulgular
Wexner inkontinans skoru işlem öncesinde ortalama
13.79 ± 1.25 iken birinci yılda ortalama 7.79 ± 1.18
olarak bulundu (p=0.001). FISI skoru stimülasyon işlemi öncesinde 35.4 ± 6.047 iken stimülasyon sonrasında
27.71 ± 6.14 idi (p=0.001). FIQL skorunu oluşturan
parametrelerin toplandığı dört gösterge çizelgesine ait
değerler stimülasyon işlemi öncesinde ve sonrasında
Tablo 1. İdiopatik anal inkontinanslı hastalarda stimülasyon öncesi (0. ay) ve stimülasyon sonrası (12. ay) elde edilen anal
inkontinans skorları.
Hasta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Wexner
FISI
p=0.001
p=0.001
FIQL
a
b
c
d
p=0.001
p=0.001
p=0.001
p=0.001
0
12
0
12
0
12
0
12
0
12
0
12
13
8
45
33
2.1
2.6
1.6
2.1
2.43
2.9
2.3
3.0
14
7
40
32
2.3
2.8
1.6
2.3
2.65
3.0
2.5
3.1
14
6
33
27
2.3
3.0
1.6
2.3
2.78
3.1
2.5
3.5
15
7
41
38
2.5
2.8
1.6
2.1
2.90
3.1
2.8
3.5
13
8
45
29
2.4
2.9
1.6
1.9
2.55
3.2
2.5
3.1
16
8
34
30
2.3
2.8
1.3
1.9
2.65
3.0
2.5
2.9
12
9
33
30
2.3
3.0
1.9
2.0
2.50
3.2
2.8
3.0
12
7
41
35
2.4
2.6
2.1
2.5
2.11
3.4
2.8
3.0
14
8
33
31
2.7
2.8
2.0
2.5
2.79
2.9
2.5
3.0
15
11
31
20
2.3
2.7
2.0
2.1
2.85
3.1
2.8
3.1
12
8
29
23
2.5
2.8
2.1
2.5
2.54
3.0
3.0
3.1
15
7
25
20
2.3
2.5
2.0
2.7
2.65
3.3
2.7
2.8
14
8
35
21
2.4
2.8
1.7
2.0
2.45
3.3
2.3
2.9
14
7
31
19
2.5
2.6
1.6
2.5
2.54
3.6
2.6
3.1
FISI: Anal inkontinans şiddet skorlaması
FIQL: Anal inkontinans hayat kalite skorlaması (29 parametre 4 ayrı skalada değerlendirilmektedir. a, b, c ve d dört ayrı skalayı ifade etmektedir)
© TKRCD 2008
Vol. 18, No.3
Tablo 2. İdiopatik anal inkontinanslı hastalarda stimülasyon öncesi (0. ay) ve stimülasyon sonrası (12. ay) elde edilen anorektal
fizyolojik testlerin sonuçları.
DB
SB
RD
(cmH2O)
(cmH2O)
(mA)
PNTML
BDT
(ml)
p=0.001
p=0.002
p=0.001
(ms)
p=0. 001
R
L
p=0.001
0
12
p=0.001
0
12
Hasta
0
12
0
12
0
12
1
24
40
72
80
6.2
4.5
2.3
2.1
2.4
2
34
45
89
89
10.3
7.5
2.4
2.1
3
27
39
75
80
7.8
6.4
2.3
1.9
4
30
51
100
112
7.2
6.3
2.4
5
35
50
98
97
6.7
4.5
6
23
43
75
76
9.4
4.6
7
36
47
85
97
5.6
8
21
37
88
96
10.2
0
12
2.1
140
100
2.6
2.2
110
100
2.1
1.7
75
60
2.1
2.4
2.0
105
90
2.6
2.1
2.5
2.0
135
80
2.2
2.0
2.1
1.9
115
70
4.3
2.2
2.3
2.3
2.0
95
60
5.9
2.4
2.2
2.3
2.1
100
60
9
23
40
92
104
7.8
4.6
2.5
2.1
2.4
2.0
135
110
10
24
34
76
83
6.8
4.5
2.3
1.9
2.1
1.8
130
125
11
31
47
90
92
10.8
7.5
2.6
2.3
2.6
2.0
140
90
12
23
38
88
90
8.5
6.7
2.3
2.1
2.4
2.0
110
75
13
30
34
75
98
8.0
4.8
2.2
2.1
2.1
2.0
100
80
14
30
41
100
102
11.5
7.9
2.3
1.9
2.2
1.6
150
125
DB: Dinlenme basıncı
SB: Sıkma basıncı
RD (mA): Rektal duyarlılık, miliamper
PTNML (ms): Pudental sinir terminal motor latensi, milisaniye, (R: Sağ sinir, L: Sol sinir)
BDT (ml): Balon duyarlılık testi, mililitre
sırasıyla 2.37 ± 0.14, 1.74 ± 0.25, 2.59 ± 0.20, 2.59 ±
0.20 ve 2.76 ± 0.14, 2.23 ± 0.25, 3.14 ± 0.20, 3.07 ±
0.19 olarak bulundu (Hepsi için p=0.001) (Tablo 1).
Stimülasyon öncesinde dinlenme ve sıkma basınçları sırasıyla 27.9 ± 5.01 cmH2O ve 85.9 ± 9.8 cmH2O
iken stimülasyon sonrasında bu değerler sırasıyla 41.86
± 5.48 cmH2O ve 92.57 ± 10.3 cmH2O olarak bulundu
(sırasıyla p=0.001 ve p=0.002). Pudendal sinire ait terminal motor latensi değerlerinde hem sağ hem de sol
sinir için stimülasyon ile anlamlı olacak şekilde iletim
sürelerinde kısalmaların olduğu gözlendi (p=0.001 ve
p=0.001). Elektrik stimülasyonu ile yapılan rektal duyarlılık testinde ise rektum duyarlılığında stimülasyon
sonrası belirgin artış olduğu tespit edildi (p=0.001).
Balon distansiyonu ile yapılan duyarlılık testinde ise
stimülasyon öncesi ve sonrasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlendi (117.14 ± 21.5 ml), (87.5 ±
22.3 ml), (p=0.001) (Tablo 2).
İrdeleme
İdiopatik Aİ sinirde gerilmeye bağlı injüri oluşturan
birçok faktörle ilişkili olabilmektedir (uzamış vajinal
doğum, anismus vb). İdiopatik Aİ tanısında temel nokta sinir kas bağlantı fonksiyonunun sağlam olmasıdır.
Tanıda anokütanöz refleks aktivitesinin normal olduğunun gösterilmesi veya pudental sinir stimülasyonu ile
kas cevabının yeterli düzeyde olduğunun tespit edilmesi gerekir.11 Kontinansın sağlanmasında en önemli parametreler rektum ve distal kolonun rezervuar fonksiyonu, sfinkter kompleksindeki rezistans ve anal kanalın
duyarlılık derecesidir. Bu parametreler arasındaki ilişkiler sakral sinirlerle taşınan liflerin motor, duyu ve otonomik bağlantıları ile sağlanır. Distal barsağa ait otonom
sinir sistemi ekstrinsik ve intrinsik komponentlerden
oluşur. Ekstrinsik sistem hem sempatik hem de parasempatik liflerden oluşur. Ekstrinsik sinir sistemi aynı
© TKRCD 2008
126
YÜKSEL ve ark.
zamanda intrinsik sinir sisteminin aktivasyonunun düzenlenmesinden de sorumludur. Sakral sinirlerin direkt
olarak uyarılması; sinir ağında etkileşim ve modülasyon
oluşturarak pelvik effektör organları kontrol eden pleksusta uyarı meydana getirir. Bu uyarı sonucunda eksternal anal sfinkter, internal anal sfinkter ve pelvik taban
kaslarında stimülasyona ait farklı cevaplar oluşabilir ve
fonksiyonlarda düzelmeler gözlenebilir.12
SSS yöntemi sinire kadar ulaşan bir elektrod yardımı ile
sakral sinirlerin direkt olarak uyarılmasını sağlar. Genellikle tercih edilen stimülasyon yöntemi bu olmasına
karşın bu yöntemin invaziv bir teknikle gerçekleştiriliyor olması daha az invaziv yöntemlerin kullanımını
gündeme getirmiştir. SSS’unda geçici ve kalıcı elektrodun yerleştirilmesi için iki kez cerrahi işleme gereksinim duyulması, maliyetinin yüksek olması ve cerrahi
işleme bağlı enfeksiyon vb. gibi morbiditelerin görülebilmesi gibi nedenlerle bu yöntemin uygulanabilirliğinde bazı problemler yaşanmaktadır. Başlangıçta üriner
inkontinans veya nörojenik mesane için kullanılan SSS
yöntemleri ile hastaların anal sfinkter fonksiyonlarının
yanında dışkılama fonksiyonlarında da belirgin düzelmeler sağlanmıştır. Bunun sonucu olarak SSS yöntemi
hem anal inkontinans hemde idiopatik konstipasyonda
kullanılmaya başlanmıştır.13 Periferik nöromodülasyon
yöntemleri ise; daha az invaziv olmaları, daha düşük
maliyete sahip olmaları ve morbidite riskinin son derece düşük olması gibi avantajları sayesinde günümüzde
kullanıma giren yöntemlerdir.6
Otonom sinir sisteminin aktivasyonunun düzenlenmesi
internal anal sfinkter fonksiyonunun düzenlenmesinde
önemli bir basamağı oluşturur. Aktivasyonun değişmesi
veya azalması idiopatik Aİ oluşumuna neden olabilen
bir süreci içerir.14 Bu çalışmada periferik yolla sakral sinir sisteminin stimülasyonu ve otonom sinir sisteminin
aktivasyonunun düzenlenmesi ile inkontinans skorunda
oluşan değişiklikler; idiopatik Aİ tedavisinde periferik
yaklaşımla sakral sinirlerin uyarılma yönteminin etkili
olabileceğini ortaya koymaktadır.
SSS uygulanan birçok çalışmada idiopatik Aİ olgularında 7 günlük gözlem periyodunda bile katı veya
sıvı dışkı kaçırma sıklığında belirgin azalma olduğu
gözlenmiştir.11 Bunun yanında özellikle hastalığa spesifik FIQL skorunda stimülasyon sonrasında belirgin
iyileşme tespit edilmiştir.15 Anorektal fizyolojik çalışmalarda SSS ile anal sfinkter kasılma fonksiyonunda
artış sonucunda sıkma basıncının arttığı gözlenmiştir.
Buna ilave olarak istemli kasılma fonksiyonu belirgin
olarak artmıştır. Rektum ve anal kanal duyu eşiklerinde
azalma, acil defekasyon için gereken volüm miktarında
düşmenin yanı sıra uzun süreli stimülasyonlarda rektum
duvarının hiposensitizasyonunda azalma; stimülasyon
© TKRCD 2008
ile kontinans sürecinde önemli değişikliklerin olduğunu göstermesi açısından önemlidir.16 Buradaki fizyopatolojik değişiklikler bugüne kadar tam olarak açıklanamamış olmasına rağmen birçok görüş öne sürülmüştür.
Ekstrinsik otonom sinir siteminin bir göstergesi olan
rektum mukozasının kan akımının lazer doppler ile ölçümünde, 1 V ile SSS yapılan olgularda dahi kan akımında belirgin yükselmelerin olduğu tespit edilmiştir.17
Bu çalışmada Wexner, FISI ve FIQL inkontinans skorlarında sakral sinirlerin periferal yolla perkütan olarak
uyarılması sonucunda belirgin düzelmeler tespit edildi.
Ayrıca hem dinlenme hem de sıkma basınçlarında olan
düzelmeler; PTS aracılığı ile indirekt olarak sakral sinir
sisteminin uyarılmasının direkt uyarılması kadar etkili
olabileceğini göstermektedir.
Pudendal sinir terminal motor latensi değerlendirmesinin idiopatik Aİ olan hastalarda normal olması gerekir.
Çünkü pudendal sinir hızlı ileti sağlayan liflerden oluşur. Ancak bu liflerin çoğunluğunun hasarı durumunda iletim süresinde uzamalar oluşabilir.18 İdiopatik Aİ
nedeniyle sakral sinir sisteminin uyarılması planlanan
hastalarda pudental sinir uyarımının normal olması
önemlidir. Aksi takdirde uygulanan stimülasyon karşılığında etkili bir cevap alınamayabilir. Bu çalışmada
da stimülasyon öncesi pudendal sinir latensi değerleri
normal düzeylerde iken stimülasyon sonrası bu değerlerin daha düşük olduğu gözlendi ve bu sonuçların sinir
iletim süresinin kısalması yanında mukozal duyarlılığın
artması ile ilişkili olabileceği düşünüldü.
Vasudevan ve ark. yaptıkları çalışmada Aİ olan hastalarda anal kanal ve rektum mukozasında belirgin şekilde hiposensitizasyon olduğunu ortaya koymuşlardır.
Duyarlılığın azalmasında afferent duyu liflerinin etkilenmesinin yanında, rektum ve anal kanal mukozasında
kan akımının azalması ve mukozal düzeyde reseptör
cevabının optimum olmasında etkili olan hücrenin depolarizasyon ve repolarizasyon dengesindeki bozukluklar da etkili olabilmektedir.19 Bu çalışmada rektal duyarlılığın periferik nöromodülasyon ile belirgin olarak
arttığı tespit edildi ve bu artışın afferent duyu liflerinin
fonksiyonunda olan değişikliklerin yanında rektum
mukozasının kan akımında olan değişiklerle de ilgili
olabileceği sonucuna varıldı.
Rosen ve ark. yaptıkları çalışmada Aİ olan hastalarda
balon distansiyonu ile değerlendirilen rektal duyarlılıkta belirgin artış olduğunu tespit etmişler ve bu artışı
sakral sinirlerdeki afferent duyu liflerinin etkilenmesi
ile açıklamışlardır.20 Bu çalışmada da stimülasyon öncesinde yüksek volüm ile sağlanabilen rektal duyarlılık,
stimülasyon sonrasında azalma gösterdi. Bu bize sakral
sinir sisteminin uyarılmasının afferent duyu lifleri üzerinde etkili olduğunu ve bunun sonucunda rektumun
Vol. 18, No.3
volüme karşı duyarlılığında artış olduğunu göstermektedir.
Sonuç olarak PTS’in perkütan olarak stimülasyonu
sonucunda sakral sinirlerin indirekt olarak uyarılması; sakral sinirlerin direkt olarak uyarılması yöntemine göre idiopatik Aİ tedavisinde kolay uygulanabilen,
ucuz, cerrahi girişim gerektirmeyen ve tedavi dönem-
leri arasındaki sürenin uzun olması nedeniyle hastalar
tarafından kolay tolere edilebilen bir yöntemdir. Bu
çalışmada idiopatik Aİ tedavisinde periferik nöromodülasyon uygulanımı ile elde edilen sonuçlar daha geniş
olgu serileri ile desteklenmelidir. Çünkü bu tür olgularda tedavi yaklaşımları son derece sınırlıdır.
Kaynaklar
1.
Perry S, Shaw C, McGrother C, et al. Prevalence
of faecal incontinence in adults aged 40 years or
more living in the community. Gut 2002;50:480–
84.
2. Roberts RO, Jacobsen SJ, Reilly WT, et al. Prevalence of combined fecal and urinary incontinence: a community-based study. J Am Geriatr Soc
1999;47:837-41.
3. Kenefick NJ, Christiansen J. A review of sacral
nerve stimulation for the treatment of faecal incontinence. Colorectal Dis 2004;6:75–80.
4. Tanagho EA, Schmidt RA. Bladder pacemaker: scientific basis and clinical future. Urology
1982;20:614-19.
5. Vaizey CJ, Kamm MA, Turner IC, Nicholls RJ,
Woloszko J. Effects of short-term sacral nerve stimulation on anal and rectal function in patients
with anal incontinence. Gut 1999;44:407–12.
6. Shafik A, Ahmed I, El-Sibai O, Mostafa RM.
Percutaneous peripheral neuromodulation in the
treatment of fecal incontinence. Eur Surg Res
2003;35:103-107.
7. Warwick R, Williams PL. Neurology. In. Warwick R, Williams PL(eds): Gray’s anatomy. 35th
ed. Edinburgh: Longman; 1975. p1056-64.
8. Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum
1993;36:77–97.
9. Pauls RN, Silva WA, Rooney CM, et al. Sexual function following anal sphincteroplasty
for fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol
2007;197:618.
10. Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW, et al.
Fecal incontinence quality of life scale. Quality of
life instrument for patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2000;43:9–17.
11. Matzel KE, Stadelmaier U, Hohenberger W. Innovations in fecal incontinence: sacral nerve stimulation. Dis Colon Rectum 2004;47:1720-28.
12. Malouf AJ, Wiesel PH, Nicholls T, Nicholls RJ,
Kamm MA. Short-term effects of sacral nerve stimulation for idiopathic slow transit constipation.
World J Surg 2002;26:166-70.
13. Jarrett ME. Neuromodulation for constipation and fecal incontinence. Urol Clin North Am
2005;32:79-87.
14. Jarrett ME, Mowatt G, Glazener CM, et al.
Systematic review of sacral nerve stimulation for
faecal incontinence and constipation. Br J Surg
2004;91:1559-69.
15. Malouf AJ, Vaizey CJ, Nicholls RJ, Kamm MA.
Permanent sacral nerve stimulation for fecal incontinence. Ann Surg 2000;232:143-48.
16. Kenefick NJ, Emmanuel A, Nicholls RJ, Kamm
MA. Effect of sacral nerve stimulation on autonomic nerve function. Br J Surg 2003;90:1256-60.
17. Emmanuel AV, Kamm MA. Laser Doppler measurement of rectal mucosal blood flow. Gut
1999;45:64-69.
18. Osterberg A, Graf W, Edebol Eeg-Olofsson K,
Hynninen P, Påhlman L. Results of neurophysiologic evaluation in fecal incontinence. Dis Colon
Rectum 2000;43:1256-61.
19. Vasudevan SP, Scott SM, Gladman MA, Lunniss
PJ. Rectal hyposensitivity: evaluation of anal sensation in female patients with refractory constipation with and without faecal incontinence. Neurogastroenterol Motil 2007;19:660-67.
20. Rosen HR, Urbarz C, Holzer B, Novi G, Schiessel
R. Sacral nerve stimulation as a treatment for fecal
incontinence. Gastroenterology 2001;121:36-41.
© TKRCD 2008
ÖZGÜN MAKALE
128
Pilonidal Sinüs Cerrahisinde Kaudal Anestezi
Kullanılabilir mi?
Can We Use Caudal Anesthesia in Pilonidal Sinus Surgery?
HIZIR YAKUP AKYILDIZ, BORA ÇATAL, METİN ASLAN, GÜVEN YİĞİT, İSMAİL BİRİ,
MUSTAFA GÜNDÜZ, BÜLENT GÜLEÇ
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Kayseri
ÖZET
Amaç: Pilonidal sinüs ameliyatlarında, ameliyat sonrası
ağrıyı azaltmak ve hastanede kalış süresini sınırlamak için
değişik cerrahi ve anestezi teknikleri kullanılmıştır. Kaudal
blokaj, yıllardır kullanılan eski, basit ve ekonomik bir anestezi tekniğidir. Bizim bu çalışmada amacımız, kaudal epidural
blokajın, pilonidal sinüs ameliyatlarında kullanılabilirliğini
araştırmaktır.
Hastalar ve Yöntemler: Bu prospektif çalışma 203 pilonidal sinüs hastasında gerçekleştirildi. Hastalar rastgele 3
gruba; kaudal, spinal yada sedasyonla lokal anestezi alacaklar
olarak ayrıldı. Ameliyat süresi, erken komplikasyon oranı, ağrı
şiddeti, motor fonksiyon, taburcu olma süresi, ağızdan beslenmeye başlama zamanı ve ilk ağrı kesici ihtiyacı değerlendirildi.
Bulgular: Hastaların demografik bilgileri, ameliyat süresi,
erken komplikasyon oranı ve taburcu zamanları açısından
gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi. Ameliyattan sonraki ilk 6 saatte ağrı şiddeti ve analjezik
ihtiyacı kaudal grubunda diğer iki gruba göre anlamlı olarak
daha düşük bulundu.
Sonuç: İyi seçilmiş pilonidal sinüs hastalarında, kaudal anestezi etkili, güvenli ve yararlı bir anestezi yöntemidir.
Anahtar kelimeler: Kaudal anestezi, Pilonidal sinüs, Cerrahi,
Ağrı
Hızır Yakup Akyıldız, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 38039, Kayseri
Kolon Rektum Hast. Derg. 2008: 128- 132
© TKRCD 2008
ABSTRACT
Purpose: A variety of surgical and anesthetic techniques
have been used in an attempt to decrease postoperative pain
or to limit the duration of hospital stay in pilonidal sinus surgery. Caudal blockade is an old, simple, and economic anesthetic technique that has been used for many years for superficial operations. Our aim is to verify whether caudal epidural
block could be applied in pilonidal sinus surgery.
Patients and Methods: Two hundreds three patients were
admitted to this prospective randomized study. Patients were
randomly assigned to receive either caudal anesthesia, spinal
anesthesia or local anesthesia with sedation. Operation time,
early complication rate, pain intensity, motor function, time
to home-readiness, time to oral intake, and time to first request of supplemental analgesics were evaluated. The patients
were followed up to 2 days after surgery.
Results: There were no statistically significant differences
between groups in patient demographics, operation time,
early complication rate, and discharge time. All pain scores
performed during the first 24 hours after operation were in
favor of the caudal group, with a statistically significant difference throughout the first 6 hours after surgery. Similarly, the
need for postoperative analgesia was found to be statistically
higher in the spinal and local anesthesia with sedation groups
than in the caudal group for the first 6 hours after surgery.
Conclusion: Caudal anesthesia in selected cases is an effective, safe, and useful alternative to spinal anesthesia in pilonidal sinus surgery.
Key words: Caudal anesthesia, Pilonidal sinus, Surgery, Pain
© TKRCD 2008
Vol. 18, No.3
PİLANİDAL SİNÜS CERRAHİSİNDE KAUDAL ANESTEZİ
Giriş
Pilonidal sinüs genellikle genç ve orta yaşlı erkek
hastalarda görülen kronik, tekrarlayıcı bir hastalıktır. Pilonidal sinüs rahatsızlığının cerrahi müdahalesinden sonra genellikle hastayı rahatsız edecek kadar
ağrı görülebilmekte ve 5 güne kadar hastanede kalma
gerekebilmektedir.1-2 Pilonidal sinüs ameliyatlarında,
ameliyat sonrası ağrıyı azaltmak ya da hastanede kalma
süresini sınırlamak için değişik cerrahi ve anestezi teknikleri kullanılmıştır. Anorektal ameliyatlarda, sedasyonla lokal anestezi, spinal anestezi ve genel anestezi
sıkça kullanılan tekniklerdir.3-4
Kaudal blokaj, yıllardır kulanılan eski, basit ve ekonomik bir anestezi tekniğidir. Sakral açıklıktan girilerek
epidural bölgenin en alt bölgesine ulaşılan kolay ve
güvenli bir yöntemdir.5 Diğer lokal antestezi metodlarında da olduğu gibi, bu yöntemle genel anestezide
görülebilen boğaz ve baş ağrısı, bazı nörolojik belirtiler,
havayolu travması ve kas ağrısı gibi yan etkiler azaltılabilir ya da ortadan kaldırılabilir.
Biz çalışmamızda kaudal epidural blokajın, yetişkin
hastalarda yapılan pilonidal sinüs ameliyatlarında basit,
güvenilir ve ekonomik bir anestezi metodu olarak kullanılabileceğini göstermeyi hedefledik.
129
resi, ağızdan beslenmeye başlama zamanı, ilk ağrı kesici
ihtiyacının zamanı açısından değerlendirmeler yapıldı.
Hastalar ameliyattan sonra 2 gün gözlem altında tutuldu.
Ameliyat sonrası ağrı 100-mm görsel analog skala
(VAS) kullanılarak ölçüldü. Ameliyat öncesi ve sonrası
görülen yan etkiler de (mide bulantısı, kusma, baş ağrısı, idrara çıkma zorluğu) değerlendirildi. Ameliyattan
6, 12, 24, 36 ve 48 saat sonraki ağrı ölçümleri yapıldı.
Ameliyattan sornaki ilk saaat içerisinde, ağrı skalasına
göre 50mm veya daha fazla değer gösteren uyanma
odasında ki hastalara damariçi pethidine (0.5 mg/kg)
yavaşça verildi. Hastanın, hastaneden taburcu olması
konusundaki karar, ameliyatı gerçekteştiren hekim tarafından, hastanın yarasının durumu, 40-mm altında
ağrı skoru görülmesi ve genel tıbbi durumu göz önünde
tutularak verildi.
Çalışmanın verileri SPSS istatistik paketi, versiyon
13.0 (Chiacago, Illinois) ile değerlendirildi. Veriler, ortalama ± standart sapma (SD) veya ortalama ile ifade
edildi. Destek opioid ihtiyacı ve ağrı skorları açısından
gruplar arasındaki farklılığı anlayabilmek için tek yönlü
değişken analizi (Post hoc Tukey) kullanıldı. Gruplar
arası kategorisel değişikenlerin farklılıklarını görebilmek için chi-square testinden faydalanıldı.
Prospektif çalışmamıza 203 hasta katıldı. Sadece küçük,
semptomatik ve komplike olamayan pilonidal sinus
hastaları onamları alındıktan sonra bu çalışmaya dahil
edildi (Daha önce cerrahi müdahale geçirmiş olanlar,
ikiden fazla ağızla cilde açılanlar, enfekte olanlar ve lidokaine alerjisi olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır).
Herbir hastanın anestezi tekniği rastgele olarak (bilgisayar yardımıyla) belirlendi. Kaudal grubuna 20 G
Braun damar içi iğne ile (14-20 mL %0.5 bupivakain),
spinal grubuna 25-G spinal iğne ile (1.8-2.0 mL %0.5
ağır bupivakain L3-4, L4-5 lateral dekübit pozisyonunda) ve lokal anestezi grubuna da 15 ml %2’lik lidokain,
15 ml %5’lik bupivakain (1:200.000 epinefrinle beraber
pilonidal sinüs cerrahi sınırlarına dairesel enjeksiyonlarla) uygulandı.
Bir jilet yardımıyle cerrahi müdahaleden bir gün
önce, ameliyat alanındaki kıllar temizlendi. Ameliyat
alanı,bütün hastalarda povidine-iodine solüsyonu ile
silindi ve hava teması ile kurumasından sonra ameliyata başlandı.6 Seçim kriterlerine bağlı olarak, hastalarımızın çoğuna eksizyon ve basit birincil kapama işlemi
uygulandı. Ameliyat sonrası takipleri yapan ve bilgileri
toplayan hemşireler, kullanılan anestezi metodundan
habersizdiler. Hastalara ameliyat süresi, erken komplikasyon oranı, ağrı şiddeti, motor fonksiyon, taburcu sü-
Bulgular
Pilonidal sinüsü olan ve seçilme kriterlerine uyan 203
hasta ameliyat edildi. Bunlardan 66’sı kaudal anestezi
(18-38 yaşları arasında), 69’u spinal anestezi (19-40
yaşları arasında), 68 tanesi ise sedasyon ve lokal anestezi ile (18-39 yaşları arasında) ameliyat edildi. Kaudal
grup içinde 61 hastanın cerrahi anestezisi mükemmel
geçmiş olup sadece 5 hasta için ek lokal anestezi gerekti. Spinal anestezi grubunda 4 hasta için ek lokal
anestezi gerekirken sedasyon ile birlikte lokal anestezi
alan grupta 9 hasta ek doza ihtiyaç gösterdi. Gruplar
arasında, ameliyatın çeşitleri açısından fark saptanmadı.
Gruplar arasında hasta demografisi, anestezi memnuniyeti, ameliyat süresi, ortalama kan basıncı ve hemoglobin oksijen satürasyonu açısından istatistiksel olarak
anlamlı bir fark bulunmadı. Ağızdan beslenmeye başlama ve taburcu olma sürelerinin kaudal anestezi ve sedasyon ile lokal anestezi alan gruplarda spinal anestezi
alan gruba göre belirgin bir şekilde daha kısa olduğu
saptandı (p<0.05).
Spinal anestezi grubunda, 9 hastada baş ağrısı, 6 hastada mide bulantısı, 2 hastada kusma ve 7 hastada da
idrar retansiyonu görüldü. İdrar retansiyonu görülen
hastalardan 3’üne mesane kateterizasyonu gerekti. Baş
ağrısı çeken hastaların tümüne geneleksel yöntemler
(yatak istirahatı, rehidrasyon, parasetamol ve gerekli
© TKRCD 2008
Akyıldız ve ark.
130
olduğu durumlarda opioid ve antiemetikler) uygulandı.
Bu yöntemler, belirtilerin kontrol edilmesi ve daha agresif bir tedaviye ihtiyaç bırakılmaması açısından etkili
oldu. Diğer gruplarda baş ağrısı ve idrar zorluğu çeken
hasta olmadı ve bu fark istatistiksel olarak da anlamlıydı (p<0.05) .
İlk 6 saatinde istatistiksel olarak dikkate değer bir fark
olmak üzere, ameliyattan sonraki ilk 24 saat içinde
yapılan ağrı değerlendirmelerinde kaudal grup daha
avantajlı görüldü (Tablo 1). Benzer şekilde, ameliyat
sonrası ilk 6 saatteki ağrı kesici ihtiyacının spinal ve
sedasyon ile lokal anestezi gruplarında kaudal anestezi
grubuna göre istatistiki olarak daha fazla olduğu görüldü (Tablo 2).
Yukarıda sayılan bulgulara ek olarak, kaudal ve sedasyon ile lokal anestezi gruplarında hiç motor blokaj görülmedi (p<0.05). Komplikasyon 29 hastada saptandı.
Komplikasyon gelişen hastaların 18’inde yara enfeksiyonu ve 11’inde ise yara ayrışması vardı. Rekürrens
oranları gruplar arasında %6 ila %8 arasında değişti.
Komplikasyonlar ve rekürrens açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu.
İrdeleme
Pilonidal sinüs tedavisinde konservatif yaklaşımdan,
geniş eksizyona kadar değişik metodlar uzun süredir
kullanılmaktadır. Bazı yazarlar birincil yaranın kapatılmasını, bazıları açık bırakılmasını, bazıları da fasya ya
da kas fleplerinin kullanımını önermektedir.7,8 Pilonidal sinüs ameliyatlarında, lokal anestezi, spinal anestezi
ve genel anestezi yaygın olarak kullanılan anestezi metodları arasındadır.3,4,9
Hastanede kalma süresini azaltmak için, pilonidal sinüs
ameliyatı geçirecek hastalarda genel anestezi kullanımından kaçınılması ve ameliyat sonrası yeterli analjezinin sağlanması gereklidir.10,11 Genel anestezi sonrasında görülebilen yaygın yan etkiler (azalan pulmoner
komplians, hava yolu problemleri, kardiyovasküler dengesizlikler, yüksek intraoperatif maliyet, gözü koruma
gereksinimi, vb) sebebiyle spinal ve lokal teknikler yaygınca kullanılmaktadır.
Spinal anestezinin popülerliği, geçici radiküler ağrı,
idrar retansiyonu, baş ağrısı gibi komplikasyonlar sebebiyle azalmıştır.12-14 Sedasyon ile birlikte kullanılan
lokal anestezi, hastanede kalma süresini ve ağrıyı azaltmada başarılı olmakla birlikte, sadece sınırlı
operasyonlarda kullanılabilmiştir.15,16 Bunları yerine kaudal anestezi tercih edilebilir mi?
Pilonidal sinüs hastalığının ideal tedavisinde, hastanede kalma süresinin kısaltılması, doku travmasının en
aza indirilmesi, genel anesteziden kaçınılması, ameliyat
sonrası etkili bir analjezik sağlanması hedeflenmelidir.
Tablo 1. Grupların VASª değerleri.
VAS 1
Kaudal
Spinal
L ve S
VAS 2
Kaudal
Spinal
L ve S
VAS 3
Kaudal
Spinal
L ve S
VAS 4
Kaudal
Spinal
L ve S
VAS 5
Kaudal
Spinal
L ve S
n
ortalama
SD
61
65
59
9.51
6.46
7.62
6.564
5.429
5.926
> 0.05
61
65
59
16.39
57.08
51.04
7.645
12.403
12.105
< 0.05
61
65
59
45.98
47.08
49.46
9.992
7.229
7.108
> 0.05
61
65
59
34.10
36.15
38.10
8.968
6.947
6.564
> 0.05
61
65
59
30.57
33.05
32.46
7.077
7.037
7.055
> 0.05
Değerler ortalama ± SD olarak verildi (T test ve ANOVA test).
ªVAS, visual analogue scale; VAS 1, birinci saatteki VAS değeri; VAS 2, 6. saatteki VAS değeri; VAS 3, 12. saatteki VAS değeri;
VAS 4, 24. saatteki VAS değeri; VAS 5, 36. saatteki VAS değeri. L ve S: Sedasyonla beraber lokal anestezi.
© TKRCD 2008
p
131
PİLANİDAL SİNÜS CERRAHİSİNDE KAUDAL ANESTEZİ
Vol. 18, No.3
Tablo 2. Ek analjezik ihtiyacı.
Kaudal
Spinal
Lokal ve Sedasyon
Toplam
n
(%)
n
(%)
n
(%)
n
%
p*
İlk analjezik isteği
0-6 saat
Yok
Var
58
3
65.1
3.1
18
47
20.2
48.9
13
46
14.6
47.9
89
96
48.1
51.8
0.0001
7-12 saat
Yok
Var
11
50
32.3
33.1
17
48
50
31.7
6
53
17.6
35.0
34
151
18.3
81.6
> 0.05
* Chi-square testi
Bölgesel anestezideki eğilimler, lokal anestezi dozunun
azaltıp, segmenter blok sağlama yönünde gelişmektedir.
Sicard ve Cathelin tarafından tarif edilen kaudal anestezi, lokal anestetiğin kaudal kanal içerisine enjekte
edilmesiyle oluşturulmuştur.17 Sakral ve lumbar sinir
köklerinde bir blokaj oluşturur ama kullanımı yetişkinlerde, çocuklarda olduğu kadar yaygın değildir.18-20 Bu
sayede, anorektal bölgede seçici bir duyusal ve motor
blokaj elde edilirken, bacaklarda motor blokaj meydana
gelmemektedir. Bu da, erkenden ayağa kalkma ve kısa
sürede taburcu olma imkanını doğurmaktadır. Taburcu
olma süresi kaudal anestezi ve sedasyon ile lokal anestezi alan grupta spinal grubuna oranla daha kısa olarak
gözlenmiştir (p<0.05). Bu iki grup arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur (Tablo 3). Spinal
grupta muhtemelen baş ağrısı, idrar retansiyonu, mide
bulantısı ve kusma gibi daha fazla görülen yan etkiler
nedeniyle taburcu süresi ve ağızdan beslenmeye başlama süresi belirgin biçimde daha uzundur.
Her ne kadar, kaudal anestezinin, kaudal epidural alana
bakteri girmesi riski, enjeksiyon yapılan alan yakınlarındaki enfeksiyonun epidural alana bulaşma riski, koagülopati, konjenital aşağı omurga veya meninks anomalileri gibi sebeplerle pilonidal sinüs ameliyatlarında
kullanımı uygunsuz bulunmuşsa da, yılllardır çocuk ve
erişkinlerin perianal bölgedeki cerrahi girişimlerinde
önemli bir yan etki görülmeden kullanılmaktadır.21
Seçilmiş 61 hastada hiçbir sistemik enfeksiyon problemiyle karşılaşmadan kaudal anestezi ile pilonidal sinüs
cerrahisi uyguladık. Hastaların sadece 4 tanesi yüzeyel
yara enfeksiyonu nedeniyle tekrar hastaneye yatırılıp
düzenli pansumanlarla tedavi edildiler. Bu sebeple, sinir sistemi enfeksiyonu riskinin getirdiği endişenin, iyi
seçilmiş hastalarda pilonidal sinüs cerrahisinde kaudal
anestezinin kullanılmasını engellememesi gerektiğini
düşünüyoruz.
Gruplar arasında ortalama VAS skorları, yan etkiler,
ilk analjezik gereksinimi, ağızdan beslenmeye başlama
zamanı, taburcu edilme süresi arasındaki belirgin farklılıklar olması ve bu farklılıkların kaudal ve sedasyon ile
lokal anestezi alan grupların lehine bir sonuç göstermesi, pilonidal sinüs ameliyatlarındaki seçilmiş vakalarda
kaudal anestezinin kullanılabileceğini desteklemektedir.
Sonuç olarak, seçilmiş pilonidal sinüslü hastalarda kaudal anestezinin, erken ameliyat sonrası süreçte daha az
ağrı skorları, daha az analjezik ilaç kullanım gereksinimi, daha az yan etki oranları sağlayarak, spinal anestezi
ve sedasyonla beraber lokal anesteziye etkili, güvenli ve
Tablo 3. Her grubun ameliyat, anestezi, ağızdan beslenmeye başlama ve taburcu olma süreleri.
Lokal ve Sedasyon
Anestezi etkinliği (dakika)
Ameliyat süresi (dakika)
Beslenmeye başlama (dakika)
Taburcu için hazır olma (dakika)
38 ± 14
27 ± 13
13 ± 45†
81 ± 12†
Spinal
Kaudal
75 ± 16*
29 ± 12
65 ± 14
209 ± 108
71 ± 11*
28 ± 14
15 ± 36†
96 ± 23†
Değerler ortalama ± SD olarak verildi.
*
p<0.05 sedasyonla lokal anesteziye göre anlamlı
†
p<0.05 spinal anesteziye göre anlamlı
© TKRCD 2008
132
Akyıldız ve ark.
kullanışlı bir alternatif olduğunu düşünmekteyiz.
Ultrason ya da MR ile invazyonun derinliği ve çevresel
lenf bezleri tutulumu titizlikle araştırılmalıdır.13 Vakaların % 10-15’inde kan yolu ile uzak metastazlar olu-
şur. En sık metastaz görülen organ karaciğerdir. Tanı
sırasında uzak metastaz görülme olasılığı çok düşüktür.
Ancak hastaların yaklaşık % 40’ı daha sonra gelişen
uzak metastazlar nedeniyle ölürler.14
Kaynaklar
1.
Viciano V, Castera JE, Medrano J, et al. Effect of
hydrocolloid dressings on healing by second intention after excision of pilonidal sinus. Eur J Surg
2000;166:229–32.
2. Bascom J. Pilonidal disease: long-term results of
follicle removal. Dis Colon Rectum 1983;26:800–
807.
3. Fleischer M, Marini CP, Statman R, Capella J,
Shevde K. Local anesthesia is superior to spinal
anesthesia for anorectal surgical procedures. Am
Surg 1994;60:812–15.
4. Li S, Coloma M, White PF, et al. Comparison of
the costs and recovery profiles of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery.
Anesthesiology 2000;93:1225–30.
5. Rahman S, Siddiqui MA, Haque M, et al. Caudal
anesthesia in pediatric surgical practice. Mymensingh Med J 2006;15:197–203.
6. Ellehorn JD, Smith DD, Schwarz RE, et al. Paintonly is equivalent to scrub-and-paint in preoperative preparationof abdominal surgery sites. J Am
Coll Surg 2005;201:737-41.
7. Anyanwu AC, Hossan S, Williams A, Montgomery AC. Karydakis operation for sacrococcygeal pilonidal sinus disease: experience in a
district general hospital. Ann R Coll Surg Engl
1998;80:197–99.
8. Khaira HS, Brown JH. Excision and primary
closure of pilonidal sinus. Ann R Coll Surg Engl
1995;77:242–44.
9. Thompson-Fawcett MW, Cook TA, Baigrie
RJ, Mortensen NJ. What patients think of daysurgery proctology. Br J Surg 1998;85:1388.
10. Destito C, Romagnoli A, Pucello D, Mercuri M,
Marian AW. Pilonidal sinus: long term results of
excision and closure technique. Review of the literature. Giornale Chirurgia 1997;18:441–46.
11. Naja MZ, Ziade MF, El Rajab M. Sacrococcygeal
local anesthesia versus general anesthesia for pilonidal sinus surgery: a prospective randomised trial.
Anesthesia 2003;58:1007–12.
© TKRCD 2008
12. Freedman JM, Li DK, Drasner K, et al. Transient
neurologic symptoms after spinal anesthesia: an
epidemiologic study of 1.863 patients. Anesthesiology 1998;89:633–41.
13. Halpern S, Preston R. Postdural puncture headache and spinal needle design: metaanalyses. Anesthesiology 1994;81:1376–83.
14. Pollock JE, Neal JM, Stephenson CA, Wiley CE.
Prospective study of the incidence of transient
radicular irritation in patients undergoing spinal
anesthesia. Anesthesiology. 1996;84:1361–67.
15. Senapati A, Cripps NP, Thompson MR.
Bascom’s operation in the day-surgical management of symptomatic pilonidal sinus. Br J Surg
2000;87:287–89.
16. Ortiz HH, Marti J, Sitges A. Pilonidal sinus: a
claim for simple tract incision. Dis Colon Rectum
1977;20:325–28.
17. Schrock TR. Large intestine. In: Way LW, ed.
Current Surgical Diagnosis and Treatment. New
York: Prentice Hall; 1991:633–80.
18. Van Elstraet AC, Pastureau F, Lebrum T, Mehdaoui H. Caudal clonidine for postoperative analgesia in adults. Br J Anaesth 2000;84:401–402.
19. Chou WY, Hsu CJ, Cheng JT, et al. Anesthetic effect of epidural anesthesia with cephalad or
caudad catheterization for ankle surgery or hemorrhoidectomy. Acta Anaesthesiol Scand Suppl
2005;49:406–10.
20. Horinaga M, Nakashima J, Nakanomo T. Efficacy
compared between caudal block and periprostatic
local anesthesia for transrectal ultrasound-guided
prostate needle biopsy. Urology 2006;68:348–51.
21. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Ergun E. Local
anesthesia and midazolam versus spinal anesthesia in ambulatory pilonidal surgery. J Clin Anesth
2003;15:201–205.
ÖZGÜN
MAKALE
Vol.
18, No.3
Kolonoskopi Öncesi Barsak Temizliğinde Sodyum
Fosfat ve Sennosid’in Karşılaştırılması:
Prospektif Randomize Çalışma
Comparison of Sodium Phosphate and Sennoside Solutions in
Bowel Preperation Before Colonoscopy:
Prospective Randomised Trial
İlker SÜCÜLLÜ, A.İlker FİLİZ, Ouz OKUL, Ergün YÜCEL, Yavuz KURT, M.Levhİ AKIN
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi, Üsküdar, İSTANBUL.
ÖZET
Amaç: Kolonoskopinin uygun ve tam yapılabilmesi için iyi
barsak temizliği şarttır. Yetersiz barsak temizliği, lezyonların
atlanmasına sebep olabileceği gibi yeniden hazırlık yapılmasına da neden olarak maliyeti artıracaktır. Çalışmamızda
barsak temizliği için kullanılan ilaçlardan, sodyum fosfat
(NaP) ve sennosid’in barsak temizliğindeki etkinliğini, yan
etkilerini ve hasta toleransını değerlendirmeyi amaçladık.
Yöntem: Yaş-cinsiyet ayırımı yapmaksızın ardışık 60 hasta
çalışmaya alındı. Hastalar rastgele 2 gruba ayrıldı. Tüm hastalara 2 günlük berrak diyet önerildi. Birinci gruba, kolonoskopiden 1 gün önce, 90ml NaP (45ml + 45ml) ile ikinci gruba ise
500 ml sennosid (250ml + 250ml) ile barsak temizliği yapıldı.
Hastalar kolonoskopiden önce, bir daha kolonoskopi yapılması gerekirse aynı ilacı kullanmak isteyip-istemeyecekleri
ve ilaç alımı sonrası gelişen yan etkiler açısından sorgulandı.
Kolon temizliği, hangi ilaçla hazırlık yapıldığını bilmeyen bir
başka araştırmacı tarafından 1’den 4’e kadar (1 mükemmel - 4
kötü) sınıflandırıldı.
Bulgular: Birinci gruptaki erkek/kadın oranı 17/13 olup,
yaş ortalaması 56 idi. Aynı oranlar 2.grupta 16/14 ve 59 yaş
idi. Sennosid grubunda 3 hastada ilaç alımı sonrasında abdominal kramp, mide bulantısı ve kusma oldu. NaP grubunda
Dr. İlker SÜCÜLLÜ, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Genel
Cerrahi Servisi, 34668, Üsküdar-İSTANBUL
e–posta: [email protected]
Bu çalışma, 28-31 Mayıs 2008 Antalya’da, Ulusal Cerrahi
Kongresinde, sözlü bildiri olarak sunulmuştur.
Kolon Rektum Hast. Derg. 2008; 133-137
herhangi bir yan etki görülmedi. Birinci gruptaki hastaların
22 (%73)’si yeniden kolonoskopi yapılması gerekirse aynı ilacı almayı kabul ederken, bu oran 2. gruptaki hastalarda 12
(%40) idi. Birinci grupta kirlilik derecesi (1 mükemmel - 4
kötü) 1.47 ± 0.63, ikinci grupta ise 1.61 ± 0.76 olarak bulundu
(p=0.417).
Sonuç: Kolonoskopi öncesi iki gün boyunca berrak diyet ve
sonrasında 90ml NaP veya 500 ml sennosid solüsyonu yeterli
barsak temizliği sağlamaktadır. NaP, sennoside göre hastalar
tarafından daha iyi tolere edilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Kolonoskopi, Barsak temizliği, Sennosid,
Sodyum fosfat.
ABSTRACT
Purpose: A good colon cleansing is necessary to perform
an adequate and full colonoscopy. Some colonic lesions can
be overlooked with an inadequate bowel preperation and
reprepation causes an increased cost and time. The aim of
this study is to compare the efficacy, side effects and patients’
tolerability of sodium phosphate and sennoside solutions in
precolonoscopic colon cleansing.
Method: Sixty patients were included in the study. The patients were consecutively randomised into two groups. All
patients received liquid diet for two days before the examination. In the first group, the patients received 90 ml NaP (45
ml + 45 ml), and in the second groups patients received 500
ml sennoside (250 ml + 250 ml) at the day prior to colonoscopy. Before colonoscopy, patients were questioned about the
complaints and were also asked if they woued prefer the same
© TKRCD 2008
SÜCÜLLÜ ve ark.
134
solutions or not, if repreperation is needed. At the end of each
colonoscopy, another colonoscopist blindly scored cleansing
according to the scoring system (1 excellent -4 bad). Results
compared with student-t test.
Results: The male/female ratio in group 1 was 17/13 and
the median age was 56 years, while the male/female ratio
was16/14 and the median age was 59 years in group 2. Abdominal pain, vomiting and nausea were seen at three patients
in sennoside group. No side effects were seen at NaP group.
Twenty-two patients (73%) from group 1, twelve patients
(40%) from group 2 responded that they could use the same
solution for bowel preperation if recolonoscopy is needed. The
median cleansing grade for the first group was 1.47 0.63
and it was 1.61 0.76 for the second group (p=0.417).
Conclusion: Both oral solutions after two days liquid diet
proved to be equally effective and safe. However, patient tolerance of NaP demonstrated a clear advantage over sennoside.
Key words: Colonoscopy, Bowel preperation, Sennoside, Sodium
phosphate.
Giriş
Kolonoskopi, kolonik lezyonların tanı ve tedavisinde vazgeçilmez bir yer tutmaktadır.1 Kolonoskopi ile polipektomi,
kanamalı lezyonlara müdahale, stent koyma, yabancı cisim
çıkartma gibi sadece tanıya yönelik değil, tedaviye yönelik işlemler de yapılabilmektedir. Kolonoskopinin bu özelliği, radyolojik yöntemlere (baryumlu kolon grafisi, BT kolonografi,
vs.) olan üstünlüğüdür.2 Kolorektal lezyonlar dendiğinde akla
gelen en önemli lezyon; dünyada kanser ölümlerinde ikinci
sırada olan kolon kanseridir.3 Kolonoskopinin kolon kanseri
tanısında duyarlılığı %95’tir.4
Kolonoskopinin uygun ve tam yapılabilmesi; iyi bir barsak
temizliğine, işlem esnasında hasta ve endoskopisti rahat ettirecek premedikasyona ve işlemi yapan hekimin tecrübesine
bağlıdır. Yetersiz barsak temizliği, lezyonların atlanmasına sebep olabileceği gibi yeniden hazırlık yapılmasına neden olarak maliyeti de artıracaktır. İyi bir barsak temizliğinde amaç;
fazla sayıda karşılaştırmalı çalışma olmasına karşın, sennosid
ile diğer laksatiflerin karşılaştırıldığı çalışmalar sınırlıdır.5-13
Çalışmamızda, NaP ve sennosid’in barsak temizliğindeki etkinliğini, yan etkilerini ve hasta toleransını değerlendirmeyi
amaçladık.
Yaş-cinsiyet ayırımı yapmaksızın, Ocak 2007 – Mart 2008
tarihleri arasında, elektif kolonoskopi yapılmak üzere servisimize müracaat eden, işlem öncesi alınan rutin biyokimyasal
değerleri normal olan, ardışık 60 hasta çalışmaya alındı. Renal
yetmezliği, intestinal obstrüksüyonu, semptomatik konjestif
kalp yetmezliği, son 3 ay içerisinde geçirilmiş kalp krizi hikayesi, abdominal asiti ve bilinen ilaç alerjisi olan hastalar
çalışmaya dahil edilmedi. Bütün hastalara işlem öncesi olası
komplikasyonlar hakkında bilgi verilerek, onamları alındı.
Kolonoskopi öncesi hastalara 2 günlük berrak diyet önerildi.
Tablo 1. Kolon temizliği sınıflaması.
Derece
Tanım
1
Mükemmel
Tüm alanlarda sıvı veya katı barsak içeriği yok
2
İyi
Yer yer sıvı barsak içeriği mevcut
3
Zayıf
Yer yer katı barsak içeriği mevcut
4
Kötü
Bütün alanlarda hem sıvı hem de katı barsak içeriği mevcut
barsak lümeninin gaitadan arınmış, hausturasyonlar arasının
net değerlendirilebilecek şekilde temizlenmiş olmasıdır. Barsak temizliği için birçok ilaç kullanılmaktadır. Sıklıkla tercih
edilenler; sodyum fosfat (NaP) ve polietilen glikol (PEG)’dür.
Bu ilaçlar ozmotik özellikleri nedeniyle barsak lümenine
sıvı çekerek ve barsak motilitesini artırarak barsak temizliği
sağlamaktadır.2
Sennosid intestinal motiliteyi stimüle eden ve epitelyal suelektrolit transportunu etkileyerek etki eden bir laksatiftir.
Barsak temizliğinde, başka laksatiflere ek olarak kullanılmış, bu şekilde kullanımında etkinliği %70-85 arasında
raporlanmıştır.5-8 Literatürde NaP’ın içinde bulunduğu çok
© TKRCD 2008
Hastalar ardışık olarak 2 gruba ayrıldı. Birinci gruba (NaP
grubu) kolonoskopiden 1 gün önce, saat 14:00’de ve saat
18:00’da 45 ml + 45 ml olmak üzere toplam 90 ml NaP solüsyonu (Fleet Fosfo-Soda®; Kozmed, Türkiye) verildi. İkinci
gruba (Sennosid grubu) ise, kolonoskopiden 1 gün önce, saat
14:00’de ve saat 18:00’da 250 ml + 250 ml olmak üzere toplam
500 ml sennosid solüsyonu (250ml X-M Solüsyon Laksatif ®
(0.5gr Sennosid A + B kalsiyum), Yenişehir, Türkiye) verildi. Kolonoskopi öncesi hastalara standart olarak spazmolitik
(Hyosin-N-butil bromür) uygulandı ve tüm işlemler sedasyon altında (Pethidine HCl + Midazolam) yapıldı. İşlemlerde
Fujinon EC 300 MR® (Fujinon Inc, Tokyo, Japonya) kolo-
Vol. 18, No.3
KLONOSKOPİ HAZIRLIĞINDA SODYUM FOSFAT VE SENNOSİD’İN ETKİNLİĞİ
135
hatsız olmasına da neden olmaktadır.15
Barsak temizliği için Vanner ve arkadaşları16 tarafından 1990
yılında PEG ile karşılaştırmalı olarak yapılan ve NaP’ın daha
etkili ve aynı zamanda daha iyi tolere edilebilen bir laksatif olduğunu belirttikleri çalışmadan sonra NaP kullanımı giderek
yaygınlaşmıştır. NaP düşük volümlü, hiperosmotik bir laksatif ajandır. Mide bulantısı oluşmasını önlemek için içilmeden
önce mutlaka dilüe edilmeli, sonrasında oluşacak belirgin sıvıelektrolit değişiklikleri ve dehidratasyonu önlemek amacıyla
da bol miktarda sıvı tüketilmelidir. NaP alımından sonra renal
yetmezliği, dehidratasyonu, hiperkalemisi olan veya ACE inhibitörleri ya da anjiotensin reseptör bloköleri kullanan hastalarda fosfat nefropatisi geliştiği görülmüştür.17 Bu etkileri
yaş ve dozla ilişkilidir. Linden ve Waye, NaP’ın farmakolojik
noskop kullanıldı. Kolonoskopi esnasında hastalar monitörize
edilerek; kan basınçları, kalp atım sayısı ve periferik oksijen
satürasyonları kontrol altında tutuldu.
Hastalara kolonoskopiden önce, ilaç kullanımı esnasında ve
sonrasında abdominal kramp, bulantı-kusma gibi yan etkilerin olup-olmadığı ve bir daha kolonoskopi yapılması gerekirse aynı ilacı kullanmak isteyip istemeyecekleri soruldu. Kolon
temizliği, hangi ilaçla hazırlık yapıldığını bilmeyen bir başka
araştırmacı tarafından, 1’den 4’e kadar sınıflandırıldı (Tablo
1). Sonuçların istatistiksel analizi Windows için hazırlanmış
SPSS 11.0 (Statistical Package for Social Sciences, Chicago,
USA) paket programı ile yapıldı. İstatistik hesaplamalarında
students’ t testi kullanıldı. P değerinin 0.05’in altında olması
istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Tablo 2. Hastaların analizi.
Erkek/Kadın
Yaş ortalaması
İlaç alımı sonrası yan etki
(abdominal kramp, bulantı-kusma)
Kirlilik Derecesi
İlacı tekrar kullanma tercihi (%)
NaP Grubu
(n=30)
Sennosid Grubu
(n=30)
p
17/13
56.1±14.2
16/14
59.3±15.7
0.795
0.415
-
3
0.237
1.47 ± 0.63
22 (73)
1.61 ± 0.76
12 (40)
0.417
0.009
Bulgular
Birinci gruptaki erkek / kadın sayısı 17/13 olup, yaş ortalaması
56 (29 – 82) idi. İkinci gruptaki erkek / kadın sayısı 16/14, yaş
ortalaması ise 59 (36 - 78) idi. Sennosid grubunda 3 hastada ilaç alımı sonrasında abdominal kramp, mide bulantısı ve
kusma oldu. NaP grubunda ilaç alımı ve sonrasında herhangi
bir yan etki görülmedi. Birinci grupta kirlilik derecesi ortalama
1.47 ± 0.63, 2.grupta ise 1.61 ± 0.76 olarak bulundu. Her iki
gruptaki sonuçlar birbiriyle karşılaştırıldığında fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.417). Birinci gruptaki hastaların
22 (%73)’si yeniden kolonoskopi yapılması gerekirse aynı ilacı
almayı kabul etti. İkinci gruptaki hastalarda bu oran 12 (%40)
idi (Tablo 2).
İrdeleme
Kolon lümeninin değerlendirilmesinde kolonoskopi standart
bir uygulamadır. Kolonoskopinin başarısı, barsak temizliğinin
kalitesine bağlıdır. İdeal barsak temizliğinde;
(a) fekal içerik kolondan güvenli bir şekilde tahliye edilmeli,
(b) kolon mukozasının görünüm ve histolojisi etkilenmemeli,
(c) kısa bir süre zarfında sağlanabilmeli, (d) konforlu olmalı
ve (e) sıvı ve elektrolit dengesinde önemli değişikliklere yol
açılmamalıdır.2-4,14
İyi yapılmamış bir barsak temizliği kolonoskopinin başarısını
direkt etkilemektedir. Yetersiz barsak temizliği hem zaman,
hem de maliyet kaybına yol açmasının yanında hastanın ra-
etkilerini araştırdıkları çalışmalarında, barsak hareketlerinin
ilk dozdan ortalama 1.7 saat sonra, 2. dozdan ise 0.7 saat
sonra başladığını görmüşlerdir. Barsak hareketlerinin arttığı
ortalama zaman aralığını, ilk dozdan sonra 4.6 saat, 2. dozdan
sonra 2.9 saat olarak tespit etmişlerdir. Dört saat içerisinde
hastaların %83’ünde, 5 saat içerisinde %87’sinde barsak hareketlerinin bittiğini gözlemlemişlerdir.18
Bir çok çalışmada NaP’ın 2 eşit doz halinde verilmesi, ilk doz
ile 2.doz arasında 10-12 saatlik bir süre olması ve özellikle
2. dozun kolonoskopiden en az 3 saat önce alınması gerektiği bildirilmektedir.19,20 Biz de çalışmamızda NaP’ı 2 eşit doz
halinde (45ml + 45ml) kullandık. İlacın farmakokinetiğine
dayanarak (ilk dozdan 4 sonra %83 hastada barsak hareketlerinin sonlanması) dozlar arasında 4 saatlik bir süre koyduk.
Birçok çalışmada yapılanın aksine, ikinci dozu işlem günü
sabah vermeyişimizin sebebi bulunduğumuz kentteki ulaşım
nedeniyle doğabilecek hasta mağduriyetini engellemekti. Bu
rejim ile barsak temizliği yaptığımız hastalarda, temizlik açısından başarılı sonuçlar aldık (ortalama 1.47 ± 0.63).
Senna laksatifleri kolonik bakterileri aktive eden antitraquinone derivelerini (glikozidler ve sennosidler) içermektedir.
Sennosid kolonik mukozaya direkt etkiyle kolonik motiliteyi
artırmakta, kolon transit zamanını hızlandırmakta ve sıvıelektrolit sekresyonunu azaltmaktadır.21 Sennosid barsak temizliğinde popüler olamamıştır. Bunun nedeni ender de olsa
görülebilen yan etkileri olabilir. Literatürde sennosid alımına
© TKRCD 2008
136
SÜCÜLLÜ ve ark.
bağlı astım,22 hepatit,23 hipertrofik osteoartropati,24 kaşeksi,
hipogammaglobülinemi,25 tetani26 rapor edilmiştir. Bu yan
etkiler sık olmayıp özellikle ilacın uzun süre kullanımından
sonra ortaya çıkmaktadır.
Sennosid, bisacodile benzer etkileri nedeniyle PEG (polietilenglikol) rejimine ilave olarak kullanılmıştır.9 Bu ilave kullanımın barsak temizliğini artırdığı ve kullanılan PEG miktarını
azalttığı gösterilmiştir.9-10 Chilton ve Valverde, çalışmalarında
sadece sennosid ya da sennosidin diğer laksatiflerle kombinasyonunun, PEG yada NaP’ın yalnız kullanımlarından daha
etkili olduğunu göstermişlerdir.7,12 Buna karşın Dahshan13 ve
Arezzo8 standart laksatiflerin, sennosid’den daha etkili olduğunu öne sürmüşlerdir. Hangartner5 ve Borkje ise yaptıkları
çalışmada, sennosidin, NaP ve PEG’den klinik olarak farkının
olmadığını ifade etmişlerdir.5-6 Sennosid ile ilgili bu çelişkili
sonuçlar, cinsiyet, yaş, obezite, kabızlık, abdominal cerrahi ve
komplike divertiküler hastalığın, barsak temizliğine etkisi ile
açıklanabilir.11,27
Çalışmamızda sennosid’de aynı NaP grubunda olduğu gibi 2
eşit doz halinde (250ml + 250ml) verildi ve barsak temizliği
açısından da oldukça başarılı sonuçlar alındı (ortalama 1.61
± 0.76). Barsak temizliği açısından karşılaştırıldığında her
iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi
(p=0.417).
Bektaş ve arkadaşlarının2 yaptığı çalışmada sennosid alan
hastalarda, abdominal kramp şikayetini diğer hastalara göre
daha fazla sayıda gözlenmiştir. Radaelli28 ve arkadaşlarının
çalışmasında, yüksek doz sennosid ile PEG karşılaştırılmış,
kolon temizliği açısından sennosidin daha etkin olduğu, ilaç
Kaynaklar
1. Lazarczyk DA, Stein AD, Courval JM, et al. Controlled
study of cisapride-assisted lavage preparatory to colonoscopy. Gastrointest Endosc 1998;48:44–48.
2. Bektaş H, Balık E, Bilsel Y, et al. Comparison of sodium phosphate, polyethylene glycol, and senna solutions in bowel preparation: A prospective, randomizedcontrolled clinical study. Digestive Endoscopy
2005;17:290-96.
3. Walsh JM, Terdiman JP. Colorectal cancer screening:
scientific review. JAMA 2003;289:1228–96.
4. Schmidt LM, Williams P, King D, et al. Picoprep-3 is a
superior colonoscopy preparation to fleet: a randomized,
controlled trial comparing the two bowel preparations.
Dis Colon Rectum 2004;47:238-42.
5. Hangartner PJ, Munch R, Meier J, et al. Comparison of
three colon cleansing methods: evaluation of a randomized clinical trial with 300 ambulatory patients. Endoscopy 1989;21:272-75.
© TKRCD 2008
alımına bağlı yan etkiler açısından her iki grubun benzer olduğu, fakat sennosid grubunda özellikle abdominal kramp
şikayetlerinin daha belirgin olduğunu görmüşlerdir. Tüm bu
bulgularının ışığında yüksek doz sennosidin PEG’e alternatif olabileceğini belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda da NaP
grubunda herhangi bir yan etki görülmezken, sennosid grubunda bulunan(%10) hastada ilaç alımı sonrası ortaya çıkan,
hidrasyon ile gerileyen abdominal kramp, bulantı ve kusma
şikayetleri görüldü.3 Sennosid kullanan hastalarda gördüğümüz yan etkilerin ilacın dozundan kaynaklanabileceği düşünüldü.
Hastalara bir daha kolonoskopi yapılması gerektiğinde aynı
ilacı içmek isteyip-istemediklerini sorguladığımız anketimizde, sennosid grubunda oluşan memnuniyetsizlik (tekrar almayı kabul eden %40) ilacın volümü (500ml) ile açıklanabilir.
Çalışmamızda NaP grubundaki hastalara ilaçlarını elma suyu
ile içmelerini önerdik. Özellikle tadı nedeniyle hastalarda
intoleransa neden olan NaP’ın bizim çalışmamızda beklenenden daha büyük oranda tolere edilmesinin (tekrar almayı
kabul eden %73) sebebini karıştırılmasının önerildiği meyve
suyu olabileceğini düşünüyoruz.
Sonuç olarak, kolonoskopi öncesi barsak temizliğinde, iki gün
boyunca berrak diyet ve sonrasında iki eşit doz halinde verilen, 90ml NaP veya 500 ml sennosid solüsyonları ile yeterli
barsak temizliği sağlanmaktadır. NaP, sennoside göre hastalar
tarafından daha iyi tolere edilmektedir. Sennosidin etkilerinin
daha iyi değerlendirilebilmesi için farklı dozlarda kullanıldığı,
karşılaştırmalı, daha fazla hasta sayılı prospektif randomize
çalışmalara ihtiyaç vardır.
6.
Borkje B, Pedersen R, Lund GM, et al. Effectiveness
and acceptability of three bowel cleansing regimens.
Scand J Gastroenterol 1991;26:162-66.
7. Chilton AP, O’Sullivan M, Cox MA, et al. A blinded,
randomized comparision of a novel, low-dose, triple
regimen with fleet phospho-soda: a study of colon cleanliness, speed and success of colonoscopy. Endoscopy
2000;32:37-41.
8. Arezzo A. Prospective randomized trial comparing bowel cleaning preparations for colonoscopy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;10:215-17.
9. Ziegenhagen DJ, Zehnter E, Tacke W, et al. Addition
of Senna improves colonoscopy preparation with lavage: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc
1991;37:547–49.
10. Iida Y, Miura S, Asada Y, et al. Bowel preparation for
the total colonoscopy by 2000 ml of balanced lavage
solution (Golytely) and sennoside. Gastroenterol Jpn
1992;27:728–33.
Vol. 18, No.3
KLONOSKOPİ HAZIRLIĞINDA SODYUM FOSFAT VE SENNOSİD’İN ETKİNLİĞİ
11. Kositchiwat S, Suwanthanmma W, Suvikapakornkul R,
et al. Comparative study of two bowel preparaton regimens for colonoscopy: Senna tablets vs sodium phosphate solution World J Gastroenterol 2006 14;12:553639.
12. Valverde A, Hay JM, Fingerhut A, et al. Senna vs polyethylene glycol for mechanical preparation the evening
before elective colonic or rectal resection: a multicenter
controlled trial. French Association for Surgical Research. Arch Surg 1999;134:514-19.
13. Dahshan A, Lin CH, Peters J, Thomas R, Tolia V. A
randomized, prospective study to evaluate the efficacy
and acceptance of three bowel preparations for colonoscopy in children. Am J Gastroenterol 1999;94:34973501.
14. Nelson DB, Barkun AN, Block KP, et al. Colonoscopy
preparation. ASGE technology status evaluation report.
Gastrointest Endosc 2001;54:829–32.
15. Church JM. Effectiveness of polyethylene glycol antegrade gut lavage bowel preparation for colonoscopytiming is the key! Dis Colon Rectum 1998;41:122325.
16. Vanner SJ, MacDonald PH, Paterson WG, et al. A
randomized prospective trial comparing oral sodium
phosphate with standard polyethylene glycol-based lavage solution (Golytely) in the preparation of patients
for colonoscopy. Am J Gastroenterol 1990;85:442–47.
17. Markowitz GS, Stokes MB, Radhakrishnan J, et al.
Acute phosphate nephropathy following oral sodium
phosphate bowel purgative: an underrecognized cause of
chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 2005;16:3389–
96.
18. Linden TB, Waye JD. Sodium phosphate preparation
for colonoscopy: onset and duration of bowel activity.
Gastrointest Endosc 1999;50:811–13.
19. Hsu CW, Imperiale TF. Meta-analysis and cost comparison of polyethylene glycol lavage versus sodium
phosphate for colonoscopy preparation. Gastrointest
Endosc 1998;48:276–82.
137
20. Wexner SD, Beck DE, Baron TH, et al. Consensus
Document on Bowel Preparation Before Colonoscopy:
Prepared by a Task Force From The American Society
of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), The American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE),
and The Society of American Gastrointestinal and
Endoscopic Surgeons (SAGES) Dis Colon Rectum
2006;49:792–809.
21. Kolts BE, Lyles WE, Achem SR, et al. A comparison
of the effectiveness and patient tolerance of oral sodium
phosphate, castor oil, and standard electrolyte lavage for
colonoscopy or sigmoidoscopy preparation. Am J Gastroenterol 1993; 88:1218–23.
22. Marks GB, Salome CM, Woolcock AJ. Asthma and
allergy associated with occupational exposure to ispaghula and sena products in a pharmaceutical work force.
Am Rev Respir Dis 1991;144:1065-69.
23. Beuers U, Spengler U, Pape GR. Hepatitis after chronic
abuse of senna. Lancet 1991;337:372-73.
24. Armstrong RD, Crisp AJ, Grahame R, et al. Hypertrophic osteoarthropathy and purgative abuse. Br Med J
(Clin Res Ed) 1981;282:1836.
25. Levine D, Goode AW, Wingate DL. Purgative abuse
associated with reversible cachexia, hypogammaglobulinaemia, and finger clubbing. Lancet 1981;1:919-20.
26. Prior J, White I. Tetany and clubbing in patient who
ingested large quantities of senna. Lancet 1978;2:947.
27. Cirocco WC, Rusin LC. Factors that predict incomplete colonoscopy. Dis Colon Rectum 1995;38:964-68.
28. Radaelli F, Meucci G, Imperialli G, et al. High-dose
senna compared with conventional PEG-ES lavage as
bowel preparation for elective colonoscopy: a prospective, randomized, investigator-blinded trial. Am J Gastroenterol. 2005;100:2674-80.
© TKRCD 2008
OLGU SUNUMU
138
Kompleks Bir Stomanın Bakımı: Olgu Sunumu
A Complex Stoma Care: Case Study
AYİŞE KARADAĞ, ZEHRA GÖÇMEN BAYKARA, RABİA CİHAN
Gazi Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Ankara
ÖZET
Stomalı bireylerin yaşamını olumsuz yönde etkileyen önemli
etmenlerden birisi stomada ve stoma çevresindeki dokularda gelişen komplikasyonlardır. Stoma bakım hemşirelerinin
abdominal stoma komplikasyonlarının önlenmesi ve gelişen
komplikasyonların bakımı ve tedavisinde önemli sorumlulukları vardır. Olgu sunumumuzda, kalıcı ürostomisi olan bir
bireyde gelişen herniasyon, hidrasyon, kimyasal dermatit ve
yara komplikasyonlarına yönelik hemşirelik girişimleri yer
almaktadır.
Anahtar kelimeler: Stoma komplikasyonu, Stoma bakımı, Stomaterapi.
ABSTRACT
One of the few factors, that affect life of people have stoma
negatively, are complications developing in tissues where placed stomas or near stomas. Stoma care nurses have important
responsibilities in terms of preventing complications of abdominal stoma, care of developing complications, and their
treatment. In the case, nursing attempts intended herniation,
hydration, chemical dermatitis, and lesion complications developing in a person who have permanent urostomy is given
following.
Key words: Stoma complication, Stoma care, Stoma therapy
Giriş
Aşağıda verilen vakada, kalıcı ürostomisi olan bir bireyde gelişen herniasyon, hidrasyon, kimyasal dermatit
ve yara koplikasyonlarına yönelik hemşirelik girişimleri
yer almaktadır.
Stomalı bireylerin yaşamını olumsuz yönde etkileyen
önemli etmenlerden birisi stomada ve stoma çevresindeki dokularda gelişen komplikasyonlardır. Bu komplikasyonlar; kanama, iskemi, nekroz, stoma stenozu ve
retraksiyonu, prolapsus, mukokütanöz ayrılma, parastomal herniasyon, hidrasyon ve çeşitli cilt problemlerini kapsamaktadır. Komplikasyonların gelişmesinin
en temel nedenleri, stoma bölgesinin iyi seçilmemesi,
stoma adaptör-torba sisteminin stomaya uygun olmaması, stomalı bireylerin stoma bakımına yönelik bilgi
ve beceri eksikliğidir.1-5
Stoma bakım hemşirelerinin abdominal stoma komplikasyonlarının önlenmesi ve gelişen komplikasyonların
bakımı ve tedavisinde önemli sorumlulukları vardır.6
Ayişe Karadağ, Gazi Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Ankara
© TKRCD 2008
Olgu Sunumu
Bay MGU 68 yaşında, 176 cm boyunda, 110 kg ağırlığında (BKİ=35.5) evli ve 5 çocuk babasıdır. Kronik
obstriktif akciğer hastalığı (KOAH) ve mesane kanseri
öyküsü olan hastaya 2003 yılında bir dış merkezde radikal sistektomi yapılmış ve ileal loop diversiyonu açılmıştır.
Bay MGU 2006 yılında Gazi Üniversitesi Hastanesi
Stomaterapi ünitesine başvurmuştur. Bay MGU ve eşi
ile yapılan ilk görüşmede; hastanın stoma bakımını eşinin yaptığı, tek parçalı, düz ürostomi torbası kullandığı,
20 günden beri parastomal bölgeye idrar sızıntısının
olduğu ve adaptörü cilde tutturmakta sorun yaşadığı
bilgileri elde edilmiştir.
Vol. 18, No.3
139
KOMPLEKS BİR STOMANIN BAKIMI: OLGU SUNUMU
Hemşirelik Girişimleri
Hidrasyonun gelişmesinde rol oynayan etiyolojik faktörler göz önünde bulundurularak kısa süreli ve uzun
süreli hedefler ve girişimler belirlenmiştir.
Kısa süreli hedefler
• Parastomal cildin idrarla temas etmemesi
• Aadaptörün cilde yapışması
• Adaptörün ciltte kalış süresinin uzatılması
Uzun süreli hedefler
Resim 1. Parastomal cildin siyaha yakın kahverengi görünümü,
hidrasyon komplikasyonu.
Görüşmeyi takiben stoma ve parastomal alan değerlendirilmiştir. Değerlendirme sonucunda; stomanın sağ alt
kadranda, kasık bölgesine yakın, cilt kıvrımları arasında, hastanın görme alanı dışında açıldığı, parlak pembe
renkte ve nemli olduğu, 20x28 mm çapında, oval biçimde ve cilt ile aynı seviyede bulunduğu belirlenmiştir.
Değerlendirmede ayrıca parastomal cildin siyaha yakın
kahverengi görünümde olduğu ve stomanın üzerine basınç uygulayan ilerlemiş bir herniasyon olduğu saptanmıştır (Resim 1).
Stomaterapi ekibinin yaptığı değerlendirmeler sonucunda parastomal alanın aşırı derecede ıslaklığa maruz
kalması nedeniyle “hidrasyon” komplikasyonunun geliştiği belirlenmiştir (Resim 1). Bay MGU’da hidrasyon
komplikasyonunun gelişmesinde rol oynadığı düşünülen faktörler şunlardır;
• Stomanın uygun anatomik bölgede açılmaması
• İlerlemiş herniasyon
• Aşırı kilo
• Tek parçalı ve düz ürostomi torbası kullanımı
• Hastanın ve eşinin stoma bakımına ve ürün kullanımına ilişkin bilgi yetersizliği.
Resim 2. Parastomal bölgenin temizlenmesi.
• Parastomal cildin normale dönmesi
• Hastanın kendi bakımını üstlenmesi
• Kilo kontrolü
Resim 3. Adaptörü desteklemek amaçlı kemer kullanımı.
Kısa süreli hedeflere yönelik girişimler
Parastomal bölge musluk suyu ile iyice temizlenmiş,
kurulanmış ve pudra uygulanmıştır (Resim 2). Pudranın fazlası ciltten uzaklaştırılmıştır. Stoma çevresindeki
cildin idrarla temasını önlemek için 3M Cavilon No
Sting Barier Film’in sprey formu uygulanmıştır. Stoma
cilt seviyesinde olduğu için hastanın kullandığı torba
adaptör sistemi değiştirilmiş ve çift parçalı konveks
torba / adaptör sistemine geçilmiştir. Adaptörün ciltde
kalış süresini arttırmak ve adaptörü desteklemek amacı
ile kemer kullanılmıştır (Resim 3). Yapılan bakımın her
aşaması Bay MGU’ya ve eşine anlatılarak gösterilmiştir. Bu şekilde sürdürülen bir bakımla ilk 3 gün boyunca
adaptörün ciltte kalış süresi 2-3 saatte kadar uzatılabilmiştir.
Bir hafta sonraki görüşmede; hidrasyon bölgesinin
dışında özellikle ürostomi torbasının temas ettiği bölgelerde ciltte kızarıklıklar olduğu gözlenmiştir. Bay
MGU ve eşine stoma ve cilt bakımı yeniden anlatılarak
gösterilmiş ve torbanın temas ettiği cildi stoma torbası
kılıfı kullanarak yada torbanın altına pamuklu bir bez
© TKRCD 2008
140
KARADAĞ ve ark.
koyarak koruyabilecekleri önerisinde bulunulmuştur.
Periyodik takipleri yapılan Bay MGU’nun bir ay sonraki değerlendirilmesinde adaptörün 3 güne kadar ciltte kalabildiği saptanmıştır. Ancak parastomal alanda
saat 6 yönünde adaptörün bitiş yerinde bir yara tespit
edilmiştir (Resim 4). Bu yaranın sert olan konveks
adaptörün alt kenarının cildin kıvrım bölgesine gelmesi
nedeniyle geliştiği düşünülmüştür.Yaranın gelişmesindeki önemli diğer etkenlerin; hastanın KOAH olması
nedeniyle sürekli olarak öne doğru eğilerek oturması,
aşırı kilo ve herniasyonun adaptörün üzerine bir basınç
uygulayarak yara açılmasına yol açması olarak düşünülmüştür. MGU’nun bakımı yara gelişimi ile birlikte
daha kompleks bir durum almıştır. Parastomal alanın
bakımı yukarıda anlatıldığı şekilde devam ederken yara
tedavisi ve bakımına başlanmıştır.
İlk değerlendirmede yaranın 1.5x3 cm en/boyunda, 1.2
cm derinliğinde ve ağrılı olduğu saptanmıştır. Yara bakımı şu şekilde yapılmıştır:
Resim 4. Parastomal alanda adaptörün bitiş yerindeki yaranın
görünümü ve sprey uygulanımı.
• Yara serum fizyolojik ile yıkanmış ve kurulanmış,
• Yara kenarlarını sızıntıdan korumak için 3M Cavilon No Sting Barier Film’in sprey formu uygulanmış
(Resim 4),
• Yara yatağı gümüşlü pansuman materyali (aquacel
Ag) ile doldurulmuş (Resim 5),
• Sızıntıyı önlemek ve düz bir yüzey oluşturmak için
pansuman materyalinin üzerine Confeel pasta ve
stomahesive pasta sürülmüş ve üzeri Restore plus ile
kapatılmıştır.
• Torba / adaptör sistemi değiştirilerek tek parçalı
esnek konveks adaptör sistemine geçilmiş,
• Adaptör kenarının cilt ile temasını önlemek amacı
ile kıvrım bölgesine ped yerleştirilmiş,
• Kemer uygulaması devam ettirilmiş,
• Bay M.G.U’ya mümkün olduğu kadar öne eğilir
posizyonda oturmaması önerilmiştir.
© TKRCD 2008
Resim 5. Yara yatağının gümüşlü pansuman materyaliyle
doldurulmuş görünümü.
Periyodik takipleri yapılan MGU’nun hidrasyon bölgesinin renginin açıldığı (Resim 6) ve yara çapının 1x3
cm’ye düştüğü belirlenmiştir. Stoma ve yara bakımı
yukarıda belirtildiği şekilde devam ettirilmiştir. Her
görüşmede Bay MGU’nun eşinin bakımı nasıl yaptığı
sorgulanmış, yanlış bilgileri düzeltilmiş ve eksik bilgileri tamamlanmıştır. Yara iyileşmesini değerlendirmek
amacıyla Bay MGU haftada 2 kez stomaterapi ünitesine kabul edilmiştir.
Yapılan girişimler ile Bay MGU’nun ürostomi torbasının ciltte kalma süresi 3-4 güne kadar uzatılmış ve
sızıntı problemi tamamen çözümlenmiştir. Her görüşmede hidrasyon bölgesinin renginde açılmanın olduğu,
granülasyon ve epitelizasyonun arttığı ve yaranın küçüldüğü ancak tamamen iyileşmediği gözlenmiştir.
Bay MGU’nin eşi bakımı stoma terapi ekibinin önerileri doğrultusunda doğru olarak gerçekleştirmiştir. Ancak MGU’nun beslenme, doğru pozisyonu koruma gibi
önerilere uymadığı ve bu davranışının yara iyileşmesini
olumsuz yönde etkilediği belirlenmiştir.
Resim 6. Kompleks stoma bakımının sonucu.
Vol. 18, No.3
KOMPLEKS BİR STOMANIN BAKIMI: OLGU SUNUMU
Sonuç olarak, bu vakada stomalı bireyde gelişen komplikasyonların önlenmesinde ve tedavisinde bütüncül
bakım anlayışına dayalı stomaterapinin önemli olduğu görülmektedir. Ancak hasta ve bakım vericilerinin
141
stomaterapi ekip üyeleri ile yakın işbirliği yapmaları ve
önerileri uygulamalarının tedavinin başarısını etkilediği
düşünülmektedir.
Kaynaklar
1. Karadağ A, Menteş B, Ayaz S, İrkörücü O, Alabaz
Ö. Kolostomili ve İleostomili Hastaların Bakımına
Yönelik Rehber Kitap. Ayhun Ofset. 1. Baskı. Ankara. 2003.
2. Ratliff CR, Donovan AM. Frequency of peristomal complications. Ostomy Wound Management
2001;47:26-29.
3. Ratliff CR, Scarano KA, Donovan AM, Colwell
JC Descriptive study of peristomal complications.
J Wound Ostomy Continence Nurs 2005;32:33-7.
4. Burch J. Exploring the conditions leading to stomaforming surgery. Br J Nurs 2005;14:94-8.
5. Caricato M, Ausania F, Ripetti V, Bartolozzi F,
Campoli G, Coppola R, Retrospective analysis of
long-term defunctioning stoma complications after
colorectal surgery. Colorectal Disease 2006;9:559–
61.
6. Benjamin HC. Teaching the stoma care routine to
a patient with low visio. Br J Nurs 2002;11:127077.
© TKRCD 2008
OLGU SUNUMU
142
Duodenum ve Pankreası İnvaze Etmiş Sağ Kolon
Kanserlerinde Pankreatikoduodenektominin Yeri
Pancreaticoduodenectomy in Treatment of Carcinoma of the Colon
Invading the Duodenum and Pancreas
CENGİZ TAVUSBAY, HÜDAİ GENÇ, MEHMET HACIYANLI, ÖZLEM SAYIN GÜR
İzmir Atatürk Araştırma Ve Eğitim Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Kliniği, İzmir
ÖZET
Bu makalede lokal ileri evre kolon kanseri olan, sağ hemikolektomi ve pankreatikoduodenektomi ile başarılı bir şekilde
opere edilen 54 yaşındaki bir erkek hasta takdim edilmektedir. Tümör sağ hipokondriumda fikse bir şekilde palpe edilmekteydi ve abdominal batın tomografisinde sağ kolondan
köken alarak dudenum, pankreas ve komşu dokuları invaze
ettiği saptandı. Belirgin bir metastatik görünümde lenf bezi
saptanmadı. Eş zamanlı olarak sağ hemikolektomi ve pankreatikoduodenektomi ameliyatı yapıldı. Postoperatif dönemde bir sorunu olmadı. İzleminin 7. yılında hasta iyi durumda
olup, kanser nüksüne ait bir belirti saptanmamıştır. Sonuç
olarak, lokal ileri evre sağ kolon tümörlerinde an blok rezektif
cerrahi tedavinin faydalı olabileceği düşüncesindeyiz.
Anahtar kelimeler: Kolon kanseri, Pankreatikoduodenektomi.
ABSTRACT
We report herein the case of a 54 year-old man in whom successful pancreaticoduodenectomy and right hemicolectomy
were performed for locally advanced colon cancer. A fixed tumor was palpapl in the right hypochondrium and CT showed
that it originated right colon and invaded duodenum, pancreas and adjacent tissues. Concomitantly, right hemicolectomy
and pancreaticoduodenectomy were performed. He had an
uneventful postoperative complication. When last seen, 7 years after his operation, he was well and no cancer reccurence.
We concluded locally advanced right-sided colon cancer can
be successfully treated en bloc surgery.
Key words: Colon cancer, Pancreaticoduodenectomy.
Giriş
Kolorektal kanserler nispeten yavaş büyür ve diğer GİS
kanserleri ile karşılaştırıldığında daha lokalize kalırlar.
Ancak %5.5-16.7 oranında komşu yapılara invazyon
görülür ve bu durumda tümörün küratif rezeksiyonu,
ancak invaze olan yapılarında an blok olarak çıkartılması ile olasıdır.1-4
Bazı sağ kolon kanserli olgularda tümör duodenum ve
pankreasın baş kısmını invaze edebilir. İlk kez Van Prohaska tarafından 1956 yılında pankreas ve duodenumu
Dr. Cengiz Tavusbay, Erzene Mah. 124.Sok. Özveri Sitesi 3/5,
35050, İzmir
© TKRCD 2008
invaze etmiş sağ kolon tümörünün tedavisi için sağ kolon rezeksiyonu ile kombine pankreatikoduodenektomi tanımlandı.2 O zamandan beri konu ile ilgili olarak
literatürde yayınlar zaman zaman bildirilmekte ise de
yeterli olgu sayısı son derece azdır. Buna rağmen yayınların çoğunda, an blok rezektif cerrahinin sağ kalımı
uzattığına dair bilgiler mevcuttur.
Bu makalemizde lokal olarak duodenum ve pankreası invaze eden ve sağ kolon rezeksiyonu ile kombine
pankreatikoduodenktomi ile başarılı bir şekilde opere
edilen bir sağ kolon kanseri olgusu sunulmuştur.
Olgu Sunumu
Elli dört yaşında erkek hasta kliniğimize karın ağrısı,
kilo kaybı, karında kitle ve rektal kanama yakınmala-
Vol. 18, No.3
DUODENUM VE PANKREASI İNVAZE EDEN SAĞ KOLON KANSERİ
Resim 1. Baryumlu kolon grafisinde tümöral kitlenin lümeni ileri
derecede daralttığı görülmektedir.
rı ile başvurdu. Özgeçmişinde ve soy geçmişinde bir
özellik yoktu. Sağ hipokondriumda sınırları tam olarak saptanamayan, sert, ağrılı yaklaşık 8-10 cm çapında üzeri düzensiz kitle palpe edilmekteydi. Laboratuvar bulgularında hastada hipokromik anemi saptandı
(Hemoglobin:9.6 g/dL) Diğer rutin biyokimyasal değerleri ve karsinoembriyojenik antijen (CEA) düzeyi
normal sınırlardaydı. Baryumlu kolon grafisi (Resim 1)
ve kolonoskopisinde lümeni ileri derecede daraltan tümoral kitle saptandı. Alınan biopsi sonucu kötü differansiye adenokarsinom olarak rapor edildi. Bilgisayarlı
karın tomografisinde (BT); düzensiz kenarlı, sınırları
pankreas ve duodenumdan ayırt edilemeyen yaklaşık 5 cm çapında, hepatik fleksura ve transvers kolon
proksimalinde lokalize, lümeni ileri derecede daraltan
ve santralinde hipodens nekroz alanları içeren tümöral
kitle görüldü (Resim 2-3) .
Laparotomide; sağ kolondan köken alan sağ kolon fleksurasında lokalize, barsak serozasını aşarak duodenum
ve pankreas başını invaze eden tümöral kitle saptandı.
Çevrede makroskobik olarak, reaktif olduğu izlenimi
143
veren lenf nodları mevcuttu. Batın içi organlara ve karaciğere yayılım yoktu. Asit saptanmadı. Tümörün köken aldığı sağ kolon, invaze olan duodenum ve pankreas ile birlikte an blok olarak çıkartıldı. Rekonstrüksiyon
uç-yan iliotransversosotomi şeklinde yapıldı. Pankreatikojejunostomi teleskopik olarak yapılırken, piylor koruyucu gastreojejunostomi uygulandı. Operasyon süresi
yaklaşık 6 saat idi. Toplam kan kaybı 700 cc kadar oldu.
Hasta postoperatif 8. gün taburcu edildi.
Mikroskopik tetkikte; Tümoral kitlenin kolon serozasını aşarak pankreas ve duodenumu invaze ettiği, çok
sayıda damar ve sinir tutulumu olduğu saptandı. Disekke edilen 11 adet lenf nodunda metastaz yoktu ve
tüm cerrahi sınırlar salimdi. Tümörün evresi T4N0M0
(EVRE II) olarak değerlendirildi. Hastaya Onkoloji
Birimi tarafından adjuvan kemoterapi uygulandı.
Hasta 8 hafta sonra kontrole çağırıldı. Hasta kilo almıştı ve yakınması yoktu. CEA normal olarak ölçüldü.
Hasta postoperatif 7. yılında olup, yapılan tetkiklerinde
nükse ait bir belirti saptanmamıştır.
Resim 3. Abdominal BT; Tümöral kitlenin hepatik fleksura ve
transvers kolon proksimalinde lümeni ileri derecede tıkadığı
izlenmektedir.
İrdeleme
Resim 2. Abdominal BT. Tümoral kitlenin duodenum ve pankreası
invaze ettiği ve sınırlarının net olarak seçilememektedir.
Kolorektal kanserler genellikle hematojen veya lenfatik
yolla yayılım göstermelerine karşılık, % 5.5-16.7 oranında uzak metastaz yapmaksızın lokal olarak komşu doku ve organlara invazyon gösterirler (lokal ileri
evre); bunlarında %66-89’u rektosigmoid bölgede yer
alır1-5,7,8 Pelvik organları ve ince barsakları invaze eden
bu tümörlerde genellikle an blok rezeksiyon yapmak
olasıdır.2-11 Duodenum ve pankreas tutulumu ise literaratürde %0-12 olarak bildirilmiştir.10
Sağ kolon veya transvers kolon tümörü kanama veya
tıkanıklık yapabilir. Bazı olgularda duodenum ile kolon
arasında fistül olabilir.10 Önemle belirtmek gerekir ki,
klinik tablo ve görüntüleme metotları ile sağ kolonunun
primer kanserlerinin duodenum ve pankreası invazyo© TKRCD 2008
144
TAVUSBAY ve ark.
nunu preoperatif olarak saptamak güç olabilir. Karsinoembriyojenik antijen ve CA 19-9 gibi tümör markerleri
normal düzeylerde olabilir. Duodenal ve pankreatik tutulum sıklıkla ameliyat esnasında değerlendirilir.5 Olgumuzda ise preoperatif muayenesinde kitlenin palpapl
ve fiske olması ve karın BT’de pankreas ile sınırların net
olarak seçilememesi tümörün lokal ileri evrede olduğu
ve düodenum ve pankreası invaze etmiş olduğu kanaatini verdi.
Duodenum duvarında sınırlı infiltrasyona neden olan
durumlarda sadece duodenal duvarın an blok rezeksiyonu yapılarak daha geniş bir işlemden kaçınabilir.2-3
Ancak pankreas başı ile birlikte duodenum duvarının
tutulması durumunda kolektomi ve PD ye gereksinim
vardır. Böyle büyük bir ameliyat uygulanacaksa hastanın
genel durumu, tümörün evresi, operatif riskler, cerrahi
ekibin tecrübesi, yoğun bakım olanakları, postoperatif
sonuçlar göz önünde bulundurulmalıdır.2 Bu nedenle
yaşlı, genel durumu bozuk ve ek sistemik hastalığı olan
yüksek riskli hastalar bu ameliyat için iyi aday değildir.
Ek olarak, literatürde cerrahi tecrübe ve hastane koşularının da önemli olduğu vurgulanarak, eğer bu şekilde
bir olgu ile karşılaşıldığında söz konusu durumlar mevcutsa herhangi bir işlem yapmadan hastanın daha ileri
bir merkeze gönderilmesi önerilmektedir.6-7
Ameliyat sırasında rezeksiyona geçmeden önce karaciğer ve periton metastaz yönünden dikkatle tetkik edilmelidir. Cerrahi sınırların salim ve an blok cerrahi yapabilecek tarzda tümörün rezektabl olup olmadığına karar
verdikten sonra işleme girişilmesi önerilmektedir.2,4,5
Lokal enflamatuvar yanıt ile invazyon arasında ayırım
yapmak her zaman mümkün olmadığından bu durum
cerrah için sorun teşkil eder. Sağ kolona komşu doku
veya organlara yapışıklık varsa, bunlardan biyopsi veya
frozen yapmak, alınan örneklerden kesin bir sonuç bulamama ve biopsi sırasında tümörün ekilme olasılıkları nedeniyle tehlikeli olduğu bildirilmiştir; bu nedenle
bu yapışıklığı malign invazyon olarak kabul etmek ve
mümkünse an blok rezektif cerrahi yapılması gerektiği
ileri sürülmüştür.4,5Nitekim komşu yapılara yapışıklık
gösteren kolorektal kanserlerin histopatolojik incelemede %33-84 malign olduğu anlaşılmıştır. 12
Özellikle lenf nodu negatif olan olgularda an blok rezektif cerrahi ile tümörün tam çıkartılmasının hastanın
yaşam süresini arttıracağına dair literatürde yayınlar
mevcuttur.2-6,10,11 Ancak kesin prognositk göstergeler
için olgu sayısı henüz yetersizdir. Bir araştırmada komşu organ ve dokuların tümor rezeksiyonu ile birlikte an
blok rezeksiyonunu takiben yaşam süresinin ortalama
40 ay, 5 yıllık yaşam süresinin ise %54 olarak bildirilmesine karşılık, palyatif amaçlı anastomozlarda ortalama
yaşam süresinin 9 ay kolonun çıkartılması da dahil olmak üzere yapılan inkomplet rezeksiyonlarda ise 11 ay
olduğu bildirilmiştir.5,7 Saiura ve arkadaşları pankreası
invaze eden 5 hastada sağ kolon adenokanserlerinde 10
yıldan uzun survey bildirmişlerdir.8An blok rezeksiyon
yapılmayan olgularda ise; erken lokal nüks %70-100
oranında saptanmıştır.2,3 Pankreatikoduodenektomi bu
konuda deneyimli ellerde kabul edilebilir mortalite ve
morbidite oranı ile yapılabilir.2-7
Lokal olarak invazyon gösteren kolorektal kanserlerde
adjuvan kemoterapiye ait oldukça iyi sonuçlar bildirilse de bu konuda henüz yeterli kanıt yoktur.5,8 Sunulan
hastada adjuvan kemoterapi rejimi uygulandı.
Sonuç olarak pankreas ve duodenumu invaze eden sağ
kolon kanserlerinde kolektomi ile birlikte PD güvenle
ve başarıyla yapılabilir. An blok rezektif cerrahi girişimi
takiben 7. yılın sonunda nüks olmaması ve hastalıksız
sağ kalımın sağlanması bu prosedürün yapılabilirliği
konusunda benzer olgular için cesaret vericidir. Nitekim literatürde de benzer yayınlar vardır. Lokal invaziv
ileri evre kolon kanserlerinin tedavisinde an blok rezektif cerrahi yapılabilen olgularda küratif olabilmektedir.
Kaynaklar
1.
Staniunas RJ, Schoetz DJ. Extended resection
for carcinoma of colon and rectum. Surg Clin
1993;73:117-29.
2. Berrospi F, Celis J, Ruiz E, et al. En bloc pancreaticoduodenectomy for right colon cancer invading
adjacent organs. J Surg Oncol 2002;79:194-97.
3. Curley SA, Evans DB, Ames FC. Resection for
cure of carcinoma of the colon directly invading
the duodenum or pancreatic head. J Am Coll Surg
1994;179:587-92.
© TKRCD 2008
4.
5.
6.
Perez RO, Coser RB, Kiss DR, et al. Combined resection of the duodenum and pancreas for locally
advanced coloncancer. Curr Surg 2005;62:613-17.
Korea JB, Conlon K, Party PB, et al. Pankreatic
or duodenal resection or both for advanced carcinoma of the right colon. Is it justified? Dis Colon
Rectum 2000;43:460-65.
Hunter JA , Ryan JA, Schultz P, et al. En block
resection of colon cancer adherent to other organs.
Am J Surg 1987;154:67-71.
Vol. 18, No.3
7.
8.
9.
DUODENUM VE PANKREASI İNVAZE EDEN SAĞ KOLON KANSERİ
Kama NA, Reis E, Doganay M, et al. Radical surgery of colon cancers directly ınvading the duodenum , pancreas and liver . Hepatogastroenterology
2001;48:114-17.
Saiura A, Yamamoto J, Ueno M, et al. Long-Term
survival in patients with locally advanced colon
Cancer After En Bloc Pancreaticoduodenectomy
and Colectomy. Dis Colon Rectum 2008;3:1-4.
Hakimi AN, Rosing DK, Stabile BE, et al. En
bloc resection of the duodenum for locally advanced right colon adenocarcinoma. Am Surg
2007;73:1063-66.
145
10. Yoshimi F, Asato Y, Kuroki, et al. Pancreatoduodenectomy for locally advanced or recurrent
colon cancer: report of two cases. Surg Today
1999;29:906-10.
11. Iwasaki Y, Moriya H, Miyake H, et al. En block
surgery for colon cancer Report of a case. Surg Today 2000;30:191-94.
12. Orkin BA, Dozois RR, Beart RW, et al. Extended resection for locally advanced primary adenocarcinoma of the rectum. Dis Colon Rectum
1989;32:286-92.
© TKRCD 2008
OLGU SUNUMU
146
Perianal Yerleşimli Büyük Epidermoid Kistler:
İki Olgunun Sunumu
Giant Benign Epidermal Perianal Cysts: Report of Two Cases
MUHYİTTİN TEMİZ, AHMET ASLAN, SİBEL HAKVERDİ, ELİF CANBOLANT, GÜVENÇ DİNER
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Hatay
ÖZET
Benign epidermal kitleler özellikle erkeklerde nadir görülen
antitelerdir. Her ikisi de benign perianal kitle olan iki ayrı
olguyu sunduk. Radyolojik görüntüleme yöntemleri her iki
olguda perianal bölgede yerleşmiş olan kistik kitleler olduğunu gösterdi. Histopatolojik değerlendirme için total eksizyon
uyguladık. Patoloji sonucu bir hastada benign epidermal kist
iken diğerinde enfekte benign epidermal kist olarak geldi.
Anahtar Kelimeler: Anal kanal, Epidermoid kist
ABSTRACT
Benign perineal masses are rare entities especially in males.
We report two cases of benign perianal masses. Radiologic
images showed cystic masses in the perianal area in both of
the cases. We performed total excision for histopathological
assessment. The pathology was benign epidermal cyst in one
and benign infected epidermal cyst in the other.
Keywords: Anal canal, Epidermoid cyst
Giriş:
Benign tümoral kitlesi olan iki hastayı sunuyoruz. Bildigimiz kadarıyla Türkiye’de daha önce bildirilen baska
olgu mevcut değildir.
Kistik kitleler anal bölge derisi dahil vücudun her yerinde ortaya çıkabilir. Bu kistik kitleler arasında epidermal
kistler, diğer adlarıyla sebase, epitelyal veya epidermal
kistler ve dermoid kistler de vardır. Dermoid kistlerin
etiolojisinde embrionik fuzyon sırasında ektodermal
yapıların yanlıs yerlesimi suçlanmaktadır.
Epidermoid kist dermiste yerlesik oldugundan epidermiste sert, elastik, mobil kitle olusumuna neden olan
epidermal artışa sebep olur. Kistin duvarı epitelle döşeli deri ekleri içeren bağ dokudan oluşur ve keratin,
sebum veya saç içerebilir. Santralinde keratin ile dolu
punktuasyon mevcut olup boyutları 5-50 mm arasında
olabilir. Zamanla kistler büyüyebilir ve nadiren inflame
olup ağrılı hale gelebilir.
Dr. Muhyittin Temiz Mustafa Kemal Üniveristesi Tıp Fakültesi,
Genel Cerrahi AD Antakya, Hatay
Yazımız III. Çukurova Kolo-Proktoloji ve Stoma-Terapi Sempozyumu,
Adana 2007’de poster olarak sunulmuştur.
© TKRCD 2008
Olgu 1
68 yaşında erkek hasta hastaneye ağrısız perianal kitle
şikayeti ile basvurdu. Hastanın rektal kanması veya başka bir yakınması yoktu. Özgeçmişinde 35 yıl önce trafik kazası sonrası sol alt ekstremitede total amputasyon
öyküsü vardı. Yapılan muayenesinde yaklaşık 5*5 cm lik
sol perianal bölgeden sarkmış anal kanal mukozası altına doğru uzanım gösteren üzeri cilt ile kaplı yumuşak,
soliter, elastik ve mobil kistik kitle tespit edildi (Resim
1). Transrektal USG de anüsten dışarı büyüyen 5*4.5
cm lik kistik lezyon varlığı, rektoskopik tetkikte ise anal
kanal mukozasının intakt olduğu, lezyonun mukoza ile
bağlantılı olmadığı tespit edildi.Tam kan sayımı ve rutin kan biyokimyası normal sınırlardaydı. Kitle spinal
anestezi altında total eksize edildi. Postoperatif seyir
mükemmeldi.
Makroskopik olarak kitle 6.5x4x3.5 cm, intakt deri ile
örtülü polipoid kitle olarak görüldü. Kesitlerde sarı-bej
Vol. 18, No.3
PERİANAL YERLEŞİMLİ BÜYÜK EPİDERMOİD KİSTLER
147
kitlenin mikroskopik olarak diferensiye keratinize skuamoz epitel ile döşeli ve keratinöz materyal ile dolu olduğu ve yoğun nötrofil içerdiği gösterildi. Patolojik tanı
enfekte benign perianal epidermal kist olarak geldi.
İrdeleme
Resim 1. Kitlenin anal kanal ile iştiraki
rengi sıvı boşaldı. Mikroskopik değerlendirmede belirgin kapsülü olmayan unilokuler kist saptandı. Kist
duvarını çok katlı yassı epitel olusturuyordu.Lümende
keratin içeren kistik oluşum gözlendi (Resim 2). Patolojik tanı benign epidermal kist olarak geldi.
Kistik kitleler anal bölge derisi dahil vücudun herhangi bir yerinde ortaya çıkabilir. Benign perianal kitleler
nadir antiteler olup özellikle erkek hastalarda daha nadir olarak görülürler. Zamanla büyüme eğiliminde olup
nadiren enfekte olup inflame hal alırlar. Epidermoid
kistler perianal bölgede ortaya çıktığı zaman yüzeyel ve
sarımtırak renklidir. Perianal kistlerin ayırıcı tanısına
hemoroidler, fistül, apse, pilonidal sinüs/kist, perianal
dermatoz, anal kanal kistleri, benign teratomlar, epidermoid ve dermoid kistler, dermoid kistler, anal deri
kanseri ve malign teratomlar girer.1-2
Olgu 2
27 yaşında bayan hasta perianal bölgede ağrılı kitle
ve kızarıklık sikayeti ile polikliniğe başvurdu. Öyküde
kitlenin 3 yıldır mevcut olduğu ancak son 10 gündür
büyüdüğü ve ağrılı hal aldığı öğrenildi. Hastada rektal
kanama veya konstipasyon şikayeti yoktu. Fizik muayenede perianal bölgede posterior comissura doğru uzanım gösteren 5x5 cm’lik, sert, ağrılı olan üzeri sağlam
deri ile örtülü kitle palpe edildi. Hastaya USG, CT ve
MR uygulandı. Yüzeyel USG de cilt altı dokuda sınırları net seçilemeyen 55*20 cm lik heterojen iç yapıda
solid lezyon (Lipom? Apse?) , Pelvik spiral BT de koksiks alt ucunda orta hatta yumuşak doku kitlesi,Pelvik
MRG (TSE T2 Yağ Baskılı ve TSE T2 Sagittal, SE T1
ve TSE T2 Aksiyal )de ise koksigs posteriorunda cilt
altı yağ dokusu içerisinde düzgün sınırlı kontrast tutulumu olmayan heterojen iç yapıda 5.5x6 cm’lik kistik
lezyon olduğu izlendi (Resim 3). Tümör histopatolojik
tanı için tamamen eksize edildi (Resim 4). Çıkarılan
Resim 3. Posterior koksigeal bölgedeki ciltaltı yağ dokusundan
kaynaklanmış kistik kitlenin MR görüntüsü
Perianal kistlerin tanısında faydalı labaratuar testi yoktur. Pelvik CT veya MR perianal bölgede yerlesmis olan
kistik kitlelerin gösterilmesinde ve anal kanal kanseri
ile rektal kanserlerin ekarte edilmesinde faydalı olabilir.
Tam total eksizyon tercih edilen tedavi yöntemidir. Biz
her ikisi de patolojik olarak benign epidermoid kist tanısı alan biri erkek diğeri kadın iki olguyu sunduk.
Kistlerin tanısında labarotuar testlerinin tanısal degeri
yoktur. Her iki hastamızda lab testleri normal sınırlarda
idi. Kistik kitlelerin klinik tanısında USG, MR ve CT
gibi radyolojik yöntemlerin faydası vardır.3 Preoperatif
yapılan kolonoskopi eşlik eden diğer lezyonların atlanmaması açısından yararlı olabilir. Pelvic bölgeye doğru
uzanım gösteren epidermal kist olguları literatürde oldukça az sayıda verilmiştir.4
Retrorectel veye perinede yerleşmiş kistik lezyonların
enfekte olma veya kanser olma ihtimali nedeni ile erken
eksizyonu önerilmektedir. Aşağı yerleşimli ve küçük
kistlerin cerrahisinde genelde perineal yaklaşım tavsiye
edilmektedir.5
Resim 2. Lümeninde keratin bulunan kist
© TKRCD 2008
148
TEMİZ ve ark.
Resim 4. Kitle histolojik değerlendirme için total olarak eksize edildi.
Her iki hastamızda preoperatif olarak uygulanan görüntüleme yöntemleri ile hastaya preop benign kistik
kitle tanısı konmustur. Kesin tanı histopatolojik degerlendirme sonrası konmakta olup bizim olgularımızda
tanı benign epidermal kist olmuştur. Hastalara total
Kaynaklar
1. Krones CJ, Peiper C, Griefingholt H, Schumpelick V.
Tailgut cyst. Rare differential diagnosis of retrorectal
tumors. Chirurg 2002;73:1123-26.
2. Kulaylat MN, Doerr RJ, Neuwirth M, Satchidanand
SK. Anal duct/gland cyst: report of a case and review of
the literature. Dis Colon Rectum 1998; 41:103-10.
3. Dahan H, Arrive L, Wendum D, et al. Retrorectal
developmental cysts in adults: clinical and radiologichistopathologic review, differential diagnosis, and treatment. Radiographics 2001;21:575-84.
4. Fujimoto H, Murakami K, Kashimada A, et al. Large
epidermal cyst involving the ischiorectal fossa: MR demonstration. Clin Imaging. 1993;17:146-48.
5. Barthod F,Herve de Sigalony JP, Parc R. Vestigial retrorectal cystic formations in adults. Apropos of 3 cases.
Ann Chir 1996;50:906-12.
6. Takano Y, Yokokawa K, Namiki M, Toki K, Okuyama
A. Perineal epidermal cyst. Urol Int 1994;53:53-5.
© TKRCD 2008
kitle eksizyonu uygulandığından postoperatif ek girişime gerek kalmamıştır. Literatürde Türkiye’de benzer
olguya rastlamadık.
Literatür araştırmamızda genelde perinede yerleşmiş
epidermoid kist tanısını alan ve japonyadan ürologlar
tarafından bildirilen olgular tespit ettik.4,6-7 Yayınlanmış perianal bölge kaynaklı epidermoid kist olgularına rastlamadık. Bununla beraber retrorektal yerleşmiş
vestigial kistlerden bahsedilmektedir.3,8-11 Genelde intestinal sistemin son kısmından kaynaklanmış ve derin
yerleşimli retrorektal olgu bildirileri verilmiştir.2,12 Bizim olgularımızda olduğu gibi cilt altı yüzeyel perianal
bölge yerleşimlı epidermoid kistlere rastlamadık.Anal
ve peri anal bölge selim hastalıkları yanında habis hastalıklarının da ayırıcı tanısında bu bölgenin epidermoid
kistlerinin de akla getirilmesi gerekir.
7.
Machida T, Matsuoka Y, Kobayashi S, et al. Case of
giant perineal epidermal cyst: a case report. Hinyokika
Kiyo 2003;49:257-59.
8. Malafosse M, Gallot D, Douvin D, Herve de Sigalony JP. Peri-ano-rectal cysts and tumours of vestigial origin in the adult (author’s transl.) J Chir (Paris)
1977;113:351-60.
9. Leborgne J, Guiberteau B, Lehur PA, Le Goff M, Le
Neel JC, Nomballais MF:Retro-rectal cystic tumors of
developmental origin in adults. (Apropos of 2 cases)
Chirurgie 1989;115:565-71.
10. Jao SW, Beart RW, Spencer RJ, Reiman HM, Ilstrup
DM. Retro-rectal tumors: Mayo Clinic experience
1960–1979. Dis Colon Rectum 1985; 28:644-52.
11. Hjermstad BM, Helwig EB. Tailgut cysts: report of 53
cases. Am J Clin Pathol 1988; 89:139-47.
12. Uhlig BE, Johnson RL. Presacral tumors and cysts in
adults. Dis Colon Rectum 1975;18:581-96.
SEÇİLMİŞ
Vol.
18, No.2 ÖZETLER
149
Kompleks anal fistül tedavisinde Kollagen Fistula Plug.
Christoforidis D, Etzioni D, Goldberg M, Madoff R, Mellgren A. Dis Colon Rectum 2008;10:1482-97.
AMAÇ: Sfinkterin önemli kısmının dahil olduğu anal fistüllerin tedavisi kontinens fonksiyonlarının ko-
runması açısından zordur. Bu çalışmada, daha önceki çalışmalarda %80’den fazla başarı oranı olan Surgisis® anal
fistula plug ile olan deneyimlerimiz inceledik. METOD: Retrospektif olarak hasta ve fistül karakteristik özellikleri,
Ocak 2006- Nisan 2007 tarihleri arasında anal fistula plug ile tedavi edilen hastaların bilgileri toplandı. Fistülün dış
ağzının kapandığı ve son kontrolde akıntının olmadığı hastalar başarılı tedavi olarak değerlendirildi. Multivaryans
analiz kullanılarak anal fistula plug tedavi başarısı ile çeşitli veriler arasında ilişki kurulmaya çalışıldı.
SONUÇLAR: Ocak 2006- Nisan 2007 arasında komplike fistülü olan 49 hastanın 47’sine 64 kere anal fistula plug
prosedürü uygulandı. İyileştiği düşünülen hastaların median izlem süresi 6.5(3-11) aydı. Prosedür başına düşen
başarı oranı %31 iken hasta başına düşen başarı oranı %43 idi. Yüksek oranda eksternal sfinkterin dahil olduğu
fistüllerde başarı oranı düşüktü (p<0.05). TARTIŞMA: Anal fistula plug ile elde edilen erken dönem deneyimimiz,
komplike anal fistüllerin tedavisinde %43 oranında başarı sağlanmıştır. Eksternal anal sfinkter tutulumun daha az
olduğu hastalarda tedavi başarı şansı daha yüksektir.
Lokal ileri evre kolon kanserli hastalarda en bloc pankreatikoduodenektomi ve kolektomi sonrası uzun dönem
hayatta kalım.
Saiura A, Yamamoto J, Ueno M, et al. Dis Colon Rectum 2008;10:1548-51.
AMAÇ: Pankreas başına direkt invazyonu olan kolon kanserli hastalarda rezeksiyon endikasyonları tartışmalıdır. METOD: 1957 ile 2007 yılları arasında toplam olarak 12 hastaya (8 erkek), pankreas başına invaze kolon
kanser nedeniyle sağ hemikolektomi ile birlikte pankreatikoduodenektomi yapılmıştır. SONUÇLAR: Ortalama yaş
58 (34-77) idi. Hastaların 5’inde (%41) fistül gelişimi izlendi. Tümör invazyonu 4 hastada sadece duodenuma, 3
hastada duodenum ve pankreasa, 1 hastada mide ve pankreasa, 2 hastada duodenum ve mideye, 1 hastada duodenum ve mideye ve bir hasta sadece pankreasa şeklinde idi. Sadece bir postoperatif mortalite oldu. Bir yıl, 3 yıl ve 5
yıl hayatta kalım oranları sırasıyla 75, 66 ve 55 idi. Hastalardan 5’i (%41) 10 yıldan fazla yaşadı.
TARTIŞMA: Pankreatikoduodenektomi, pankreas ve duodenuma invaze ileri evre kolon kanserinde daha uzun
hayatta kalım süreleri sağlayabilir.
C-reaktif Protein ve Kolorektal kanser riski: Prospektif çalışmaların sistematik derlemesi.
Tsilidis KK, Branchini C, Guallar E, et al. Int J Cancer 2008;123:1133-40.
AMAÇ: C-reaktif protein inflamasyonun sensitif fakat non-spesifik bir belirtecidir. Çeşitli Prospektif çalışmalar dolaşımdaki C-reaktif protein ile kolorektal kanserin ilişkisini araştırmış fakat kesin sonuçlara ulaşılamamıştır. Bu amaçla bu çalışmaların sistematik bir derlemesi yapılmıştır. METOD: Orijinal çalışmalarda yazarlara
ulaşılarak verilerin homojen olması sağlanmaya çalışıldı. İnvaziv kolorektal kanser gelişimi ile C-reaktif protein
prediagnostik ölçümleri arasında ilişki kurmaya çalışan prospektif çalışmalar arasında sistematik bir derleme yapıldı. Bu çalışmalardan 1159 kolorektal kanserli hastanın ve 37986 kontrolün dahil edildiği 8 çalışma belirlendi.
SONUÇLAR: C-reaktif protein “natural log-transformed” değerinde göreceli risk (relative risk=RR) değerine düşen bir basamaklık değişim kolon kanseri için 1.13 (%95 CI, 1.00-1.27) ve rektal kanser için 1.06 (%95 CI, 1.041.34) idi. Bu ilişki erkeklerde (RR, 1.18; %95 CI, 1.04-1.34) kadınlar (RR, 1.09; %95 CI, 0.93-1.27) ile karşılaştırıldığında daha kuvvetli idi; fakat bu bulgu sadece bir çalışmada mevcuttu. TARTIŞMA: Prediagnostik C-reaktif
protein konsantrasyonları ile kolorektal kanser risk artışı arasında kuvvetli bir ilişki yoktur. Bu C-reaktif protein ya
da diğer inflamatuvar belirteçlerin kolonik İnflamasyon ile ilişkisi ortaya koymak için daha çok çalışmaya ihtiyaç
vardır.
Adenom saptama oranı: Kolonoskopinin gerçek kalite belirteci.
Millan MS, Gross P, Manilich E, Church JM. Dis Colon Rectum 2008;51:1217-20.
AMAÇ: Kolonoskopi kalitesinin belirlenmesinde en yaygın kullanıla parametre tamamlama oranıdır; fakat tam inceleme her zaman iyi inceleme değildir. Adenomların saptanması ve tedavisi, endoskopik becerinin
© TKRCD 2008
150
Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2008
önemli bir parçasıdır; çünkü birçok kolonoskopi bu amaçla yapılmaktadır. Adenom saptama oranı nadiren bildirilir, bu oran kolonoskop geri çekilirken harcanan zaman ile ilgili gibi gözükmektedir. Literatür bilgilerine göre 50
yaş üzeri erkeklerde %25 oranında ve kadınlarda %15 oranında adenom saptanması gerekmektedir. Bu çalışmada
6 kolorektal cerrahın adenom saptama oranı, bu oranın endoskopiste ifade ettiği anlam ve bunları etkileyen faktörler incelendi. METOD: Bölüm Kolonoskopi veri tabanı prospektif olarak incelendi. Kolonoskopi tamamlama
oranları, adenom saptama oranları ve ilerleme ile geri çekme zamanları toplandı. Dört ana endikasyon için yapılan
kolonoskopilerde adenom saptama oranları tablo haline getirildi. SONUÇLAR: Her endoskopist yılda >250 ve
toplamda >1000 işlem gerçekleştirdi. Kolonoskopi tamamlama oranları benzer olsa da (ortalama %96.5, 94.8-97.9)
adenom saptama oranları değişken ve geniş aralıkta idi (14.2-27.4). Bir endoskopist verileri ortalamadan çok uzak
olduğu için (dışa düşen veri) dışarıda bırakılarak elde edilen veriler yeniden değerlendirildiğinde geri çıkma süresi
ile adenom saptama oranının regresyon değeri r(2) 0.975 (p=0.0016) idi. TARTIŞMA: Adenom saptama oranı,
kolonoskopi tamamlama oranından bağımsız olarak kolonoskopi kalite belirteci olarak kullanılabilir. Deneyimli
kolorektal cerrah endoskopistler arasında dahi adenom saptama oranının oldukça geniş aralıkta olduğu görüldü.
Kolonoskopistlerin kendi adenom saptama oranlarını bilmeleri gereklidir. - DR. TUGAN TEZCANER
Büyük adenomlar ve kanserlerin saptanmasında BT kolonografinin doğruluk oranı.
Johnson CD, Chen MH, Toledano AY, et al. N Engl J Med 2008;359:1207-17.
AMAÇ: Bilgisayarlı tomografik (BT) kolonografi, kolorektal kanser taramasında kullanılabilecek nonin-
vaziv bir seçenektir. Rağmen, asemptomatik erişkinlerde tarama aracı olarak sonuçları tam olara bilinmemektedir.
METOD: Çalışma, 15 merkezde 2600 asemptomatik, 50 yaş üzeri katılımcı kaydedilerek gerçekleştirildi. BT kolo-
nografi, standart barsak hazırlığını takiben mekanik insufliasyon ile multidetektör BT ile gerçekleştirildi. BT kolonografi üzerinde eğitim almış radyologlar tarafından 5 mm ve üzeri tüm lezyonlar raporlandı. Optik kolonoskopi ve
histolojik inceleme her merkezin kendi protokollerine uygun olarak yapıldı. Birincil amaç kolonoskopi ile saptanan
ve histolojik olarak doğrulanmış büyük adenom ve adenokarsinomların (10 mm ve üzeri lezyonlar) BT kolonografi
ile saptanması; daha küçük kolorektal lezyonların da (6-9 mm arası lezyonlar) incelenmesidir.
SONUÇLAR: Katılımcıların %97’sinin (2531 hasta) verileri elde edildi. Büyük adenomlar ve kanserler için ortalama sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif değerler ile “receiver-operating-characteristic” eğrisi altında
kalan alan değerleri sırasıyla; 0.90±0.03, 0.86±0.02, 0.23±0.02, 0.99±0.01, and 0.89+/-0.02 idi. BT kolonografi 0.90
sensitivite ile 10 mm ve üzeri lezyonları %10 hasta saptamada yetersiz kaldı. Büyük adenomlar ya da kanserler için
per-polip sensitivite, 0.84±0.04 iken 6 mm ve üzeri adenomları saptamada hasta başı sensitivite 0.78 idi.
TARTIŞMA: Bu çalışmada, asemptomatik erişkinlerde BT kolonografi ile yapılan taramada 10 mm ve üzeri adenom ya da karsinomu olan hastaların %90’ı saptandı. Bu bulgular ile kolorektal kanser için ortalama riski olan
hastalarda tarama olarak BT kolonografi ile daha yapılan çalışmalardan daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. - DR.
TUGAN TEZCANER
Rektum rezeksiyonu ile eşzamanlı karaciğer metastazı operasyonu yapılan hastalarda laparoskopinin yararları:
Erken dönem deneyimleri.
Bretagnol F, Hatwell C, Farges O, et al. Surgery 2008;144:436-41.
AMAÇ: Eşzamanlı karaciğer metastazları (LM) ile birlikte primer rektum neoplazmlarının rezeksiyonu
kabul edilmiştir; çünkü bu küratif potansiyeli olan tek strateji olarak görülmektedir. Kombine rezeksiyonlar, küratif abdominal yaklaşımın karaciğer rezeksiyonları da gerektirmesi yanında yüksek morbidite oranları nedeniyle
tartışmaktadır. Laparoskopik kolorektal rezeksiyonlar, bu konuda yararlı olabileceği gibi prosedürü kolaylaştırıcı
olarak da düşünülebilir. METOD: Şubat 2006 ile Haziran 2007 tarihleri arasında 10 hastaya tek evreli prosedür
olarak primer rektal kanserin laparoskopik rezeksiyonu ile kombine olarak açık eşzamanlı LM’nin açık rezeksiyonu
uygulandı. SONUÇLAR: Tüm hastalar laparoskopik mezorektal rezeksiyon yapıldı. Karaciğer rezeksiyonları; sağ
hepatektomi (1), bi- ya da trisegmentektomi (3) ve metastazektomi (6) şeklinde yapıldı. Rektosigmoid specimen,
karaciğer rezeksiyonunda kullanılan sağ subkostal ya da orta hat insizyondan çıkarıldı. Sadece 3 hastada karaciğer
rezeksiyonu da laparoskopik tamamlandı ve specimenleri çıkarmak için başka insizyon kullanıldı. Morbidite %40,
median hastanede kalış süresi 12 gündü (5-40). Daha önce yapılan sadece laparoskopik mezorektal eksizyon 27
© TKRCD 2008
Vol. 18, No.2
151
hastalık grubun sonuçları ile karşılaştırıldığında morbidite %29’a %40 ve hastanede kalış süresi 12 gün-12 gün gibi
benzer sonuçlar elde edildi. TARTIŞMA: Bu pilot çalışma eşzamanlı laparoskopik mezorektal eksizyon ve LM
rezeksiyonun etkili, güvenle uygulanabilir bir yöntem olduğunu işaret etmektedir. Ek olarak, laparoskopi eşzamanlı
majör hepatektomiyi kolaylaştırmaktadır. - DR. TUGAN TEZCANER
Toplum tabanlı kolorektal kanserli hasta kohortunda Lynch sendromu olan hastaları belirlemek için prediktif
modeller, klinik kriterler ve moleküler tümör tarama belirteçlerinin karşılaştırılması.
Balmaña J, Balaguer F, Castellví-Bel S, et al. J Med Genet 2008;45:557-63.
AMAÇ: Gen mutasyonlarında “mismatch repair” (MMR)’ı saptamak için çeşitli modeller geliştirilmiştir.
Toplum tabanlı kolorektal kanser (CRC) taramasında klinik kriterler ile evrensel moleküler testlerin karşılaştırılmalı performansları bilinmemektedir. METOD: EPICOLON kohortundan tüm 1222 CRC’li hastaya immünohistokimyasal çalışma ve mikrosatellit instabilite ile MMR testi yapıldı ve MMR defekti saptanan (n=91) hastalara
MLH1/MSH2 germline testi yapıldı. Sensitivite, spesifite ve pozitif prediktif değerler (PPV) MLH1/MSH2
mutasyonlarının taşıyıcılarının saptanması için yapılan PREMM(1,2) ve Barneston modelleri için hesaplandı ve
revize edilmiş Bathesda kriterleri (RBG), Amsterdam II kriterleri ile tümörde yapılan MMR analizleri ile karşılaştırıldı. ROC (AUC) eğrisi altındaki alanın farkı belirleme özelliği ve kalibrasyon ortalama öngörü oranları ile
gözlenen prevelans karşılaştırılarak incelendi. SONUÇLAR: Her iki model de benzer AUC değerlerine sahipti
(0.93 ve 0.92). RBG ile PREMM(1,2) skorlarının sensitivitesi %5’ten büyük eşit ve %100 (%95 CI %71-100) idi;
bir Barnetson skoru %0.5’ ten büyük ve bir mutasyon taşıyıcısını kaçırdı (sensitivite %87, %95 CI %51-99). Her üç
stratejinin de PPV’si %2-3’dü. TARTIŞMA: PREMM(1,2) ve Barneston modelleri, CRC hastalarında MLH1/
MSH2 mutasyon taşıyıcılarının belirlenmesinde RBG ile benzer performans sunmaktadır. - DR. TUGAN TEZCANER
Ülseratif kolit ile ilgili kolorektal kanser sıklıkla mikrosatellit instabilite ile ilişkilidir.
Fujiwara I, Yashiro M, Kubo N, Maeda K, Hirakawa K. Dis Colon Rectum 2008;51:1387-94.
AMAÇ: Ülseratif kolitli hastalar kolorektal kanser gelişimi açısından yüksek risk altındadır. Karsinogenezin moleküler mekanizmalarını anlamak için inflame ya da neoplastik kolon epitelinde genetik değişiklikler
analiz edildi. METOD: Ülseratif koliti olan 57 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların rasgele 6 kolonik bölgesinden specimenler elde edildi. Her hasta en kötü patolojik incelemesine göre kanser, displazi, tanımlanamayan ve
normal olarak sınıflandırıldı. Mikrosatellit instabilite, hedef genlerde mutasyonlar, hMLH1 promotor bölgedeki
hipermetilasyon ve “mismatch repair” protein ekspresyonu analiz edildi. SONUÇLAR: Kanser olgularının 11’inden
4’ünde (%36), displazi olgularının 15’inden 5’ inde (%33), 11 tanımlanamayan olgunun 5’inde (%45) ve normal
olguların hiçbirinde yüksek mikrosatellit instabilite saptanmadı. Malignite potansiyeli ile yüksek mikrosatellit instabilite arasında anlamlı korelâsyon saptandı. Histolojik derecenin kötüleşmesi ile growth faktör beta reseptör Tip
II (TGFβRII)’yi oluşturan gende “frameshift” mutasyonun anlamlı olarak ilişkili olduğu görüldü. Yüksek mikrosatellit instabilite ile hMLH1 hipermetilasyonu ile ve hMSH2 ekspresyon kaybı ile anlamlı olarak korale olduğu
bulundu. TARTIŞMA: Ülseratif kolit ilişkili kolorektal kanserde karsinogenez süreci “mismatch repair” sistem
disfonksiyonu sonucu oluşan TGFβRII mutasyonunun yol açtığı mikrosatellit instabilite ile yakından ilişkilidir.
- DR. TUGAN TEZCANER
© TKRCD 2008
TKRCD Yönetiminde veya Katılımıyla 2008-2009’da Programlanan Eğitim Etkinlikleri
152
(2009’un ikinci yarısındaki etkinlikler ileriki tarihlerde bildirilecektir)
* 18. World Congress of the International Association of Surgeons, Gastroenterologists and Oncologists
8-11 Ekim 2008, Lütfi Kırdar Convention & Exibition Center, İstanbul
* Türk Kolon Rektum Cerrahisi Derneği 2008 Kış Sempozyumu - Cerrahi Gastroenteroloji 2008,
13.Uzmanlık Sonrası Eğitim Kursu ile entegre. 31 Ekim – 1 Kasım 2008, Wow İstanbul Airport Hotel &
Convention Center, İstanbul
* VI. Temel Stoma Bakım Hemşireliği Kursu. 03-09 Kasım 2008, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara
* TKRCD - Laparoskopik Kolon-rektum Cerrahisi Kursu. 20-21 Kasım 2008, İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi TF, İstanbul
* TKRCD –TME kursu. 8-9 Ocak 2009, 9 Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir
* TKRCD –Anorektal Fizyoloji Kursu 13-14 Şubat 2009 Şişli Etfal Hastanesi, İstanbul
* TKRCD –İnflamatuar Barsak Hastalıkları Kursu. 24-25 Nisan 2009,
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana
* 12. Ulusal Kolon ve Rektum Cerrahisi Kongresi. 19-24 Mayıs 2009, Maritim Pine Beach Hotel, Antalya

Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği`nin Resmi Yayın Organı

Transkript

Benzer belgeler

Oryantasyon eğitim formu: Bu form yeni işe başlayacak personelin

Tam Metin PDF - Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi

Technical Data / Basic 30

15 Kolonoskopi

akademik özgeçmiş - Koru Genel Cerrahi

POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM ve ACPGBI

Temel Konu - Anal Kanal ve Anüs Çevresinin Skuamöz Hücreli

Anal İlişki - Hakka Davet

Kıl Dönmesi Tedavisinde - Colo

Hafta 3-İlişkisel Veri Tabanları II

Derginin tamamını okumak için buraya tıklayınız

Kronik konstipasyon

Bir yapının doğuşu - Eskişehir Osmangazi Üniversitesi

PDF ( 9 ) - DergiPark