DEHIDRATASYONDA SIVI ELEKTROLIT TEDAVISI

DEHİDRATASYONDA SIVI
ELEKTROLİT TEDAVİSİ
1
DR.AYTÜL NOYAN
HANGİ SIVI?
Ne kadar?
Hızı? Oral?
1831 YAZ
2
HĠNDĠSTAN’DAKĠ
KOLERA EPĠDEMĠSĠNĠN
HIZLA BALTIK LĠMANLARINA
YAYILDIĞI HABERĠ
ĠNGĠLTERE’YE ULAġTI
1831 KIġ
KOLERA ĠNGĠLTERE’YE YAYILDI.
DR. O’SHAUGHNESSY KOLERA
HASTALARININ KANLARINI
ÇALIġMAKLA GÖREVLENDĠRĠLDĠ.
DR. O’SHAUGHNESSY
3
1831’de koleradan ölen bir vaka
Lancet 1832
 4 KOLERA VAKASININ HEPSĠNĠN KANINDA SU
EKSĠKLĠĞĠ
 2 VAKADA KARBONAT EKSĠKLĠĞĠ
 TUZ MĠKTARLARINDA BELĠRGĠN AZALMA
 1 VAKANIN DIġKISINDA ALKALĠYE YATKINLIK VE
TUZ MĠKTARINDA AZALMA SAPTADI.
DR.THOMAS LATTA
4
 ENTERĠK YOLLA YERĠNE KOYMAYI DENEDĠ
 ‘’SIVIYI DOLAġIMA HIZLA ATMAYI DENEDĠ’’
 3 LĠTRE SUYA 2-3 DĠRHEM SODA TUZU ĠLE 2 ÖLÇÜ
SODA KARBONATI KONULARAK IV SOLUSYON
HAZIRLADI.
 “3500 CC SIVI VERĠNCE SĠHĠRLĠ BĠR ETKĠ ĠLE
ÖLMEKTE OLAN KĠġĠNĠN NABZI DÜZELDĠ YAġAM
BELĠRTĠLERĠ ORTAYA ÇIKTI ANCAK ĠSHAL DEVAM
EDĠYORDU. 3 SAAT SONRA HASTA TEKRAR BATMAYA
BAġLADI VE 3500 CC SIVI ĠLE TEKRAR ĠYĠ SONUÇ
ALDIM. BU HASTADA 7 LT SIVIYI 12 SAATTE VEREREK
DURUMU KONTROL ALTINA ALDIM. 48 SAAT SONRA
HASTA KEYĠFLE PĠPOSUNU TÜTTÜRÜYORDU.
1920-1940’LI YILLAR
5
 Parenteral Sıvı Tedavisi
 Kolera mortalitesi > 50% ‘den < 30%
 Ancak yine ciddi bir problem, hastalar
iyileĢiyor ama ardından konvülziyon, koma
ile eksitus
 Muhtemelen sodyum düzensizlikleri
 Hipo ve hipernatremi
1957 DEFĠSĠT TEDAVĠSĠ
6
 YavaĢ ve dikkatlice hesaplanarak hipotonik sıvı
infüzyonu
 ġokta izotonik sıvı infüzyonu
 Na/K/H2O eksikliğinin düzeltilmesi
 Na düzensizliğine yol açmadan
 Na probleminin yavaĢ düzeltilmesi
 Mortalite tek basamaklı rakamlara geriliyor
Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy.

Pediatrics. 1957;19:823–832
7
 IV sıvı tedavisi günümüzde rutin kullanılan bir
tedavi modalitesidir.
 Geldiğimiz nokta yüzyıllar süren bir hikaye, dini
inançlar, bilimsel olmayan varsayımlar, deneyler ve
hataların sonucudur.
AMAÇ
8
Dehidratasyonlu çocuklarda
sıvı elektrolit tedavisinde
standart ve pratik yaklaĢım
önerileri sunmak
KAYIP SIVI TEDAVĠSĠ BASAMAKLARI
9
1) DEHĠDRATASYONUN AĞIRLIK DERECESĠ
DEHĠDRATASYON DERECESĠ=[(İlk Ağırlık-Geliş Ağırlığı)/İlk Ağırlık]x100
ÖRNEK: 8 kg orta derecede dehidrate olan çocukta kayıp %10 olup 800 cc
iken 25 kg orta derecede dehidrate olan bir çocukta kayıp %6 olup 1500
olarak hesaplanır
DEHĠDRATASYON MĠKTARI: [Ağırlıkx%Kayıp]/100
DEHĠDRATASYONUN KLĠNĠK BULGULARI
10
Özellik
Hafif
Orta
Ağır
Vücut Ağırlık Kaybı
<2yaş
>2yaş
%5
%3
%10
%6
%15
%9
Kan Basıncı
Normal
N, 

Nabız
Normal


Deri Rengi
Soluk
Gri
Alacalı
Deri Turgoru
Normal, Hafif 


Mukoza
N, Hafif Kuru
Çok Kuru
Kavrulmuş
KDZ
Normal
> 3sn
> 5sn
Göz küresi
Normal
N, Çökmüş
Çökmüş
Fontanel
Normal
Yumuşak
Çökmüş
İdrar Miktarı
Hafif azalmış
Oligüri
Anüri
11
 DEHĠDRATASYONDA VERĠLECEK SIVI MĠKTARI
ĠDAME SIVI+KAYBEDĠLEN SIVIDIR.
 HAFĠF
 ORTA
 AĞIR
25-50 ml/kg
50-100 ml/kg
>100 ml/kg
5/10/2011
KAYIP SIVI TEDAVĠSĠ BASAMAKLARI
12
2) DEHĠDRATASYONUN TĠPĠ
ĠZONATREMĠK DEHĠDRATASYON
HĠPONATREMĠK DEHĠDRATASYON
HĠPERNATREMĠK DEHĠDRATASYON
3) DEHĠDRATASYONUN SÜRESĠ
HDS
 3 Günden Kısa
%75
 3-7 Gün
%60
 7 Günden Uzun
%50
HĠS
%25
%40
%50
KAYIP SIVI TEDAVĠSĠ BASAMAKLARI
13
4) TEDAVĠNĠN VERĠLĠġ YOLU
ORAL?
PARENTERAL
AĞIZDAN SIVI TEDAVĠSĠ
14
 Bilinci açık
 Ağızdan aldığını yutabilen
 Yenidoğan dahil her yaĢ grubuna
 Her tür gastroenteritte kullanılabilir
 AteĢ kontrendikasyon değildir
 Durdurulamayan kusmalar dıĢında kusma
da AST tedavisi için kontrendikasyon
değildir.
AST ĠLE DEHĠDRATASYON TEDAVĠSĠ
15
DEHİDRATASYON
DERECESİ
TEDAVİ
SÜRE
HAFĠF
30-50 ml/kg ORS
3-4 saat
ORTA
50-100 ml/kg ORS
3-4 saat
AĞIR
100-150 ml/kg ORS
3-4 saat
ġok bulgusu
20 cc/kg %0.9 NaCl IV
DolaĢım düzelene kadar
tekrarlayan inf. Sonra
ORS
EĢlik eden hipernatremi
Dehidratasyonun türüne
göre ayarlanır
ORS ile >12st serum Na
monitorize edilir
PARENTERAL TEDAVĠ ENDĠKASYONLARI
16
 Ağır dehidratasyon ve Ģok tablosu
 ġuur değiĢikliği
 Yeterli oral alamama
 ġiddetli kusma ve oral tedaviye yanıtsızlık
 Semptomatik elektrolit bozuklukları
KAYIP SIVI TEDAVĠSĠ BASAMAKLARI
17
5) SIVININ VERĠLĠġ HIZI
FAZ I: BAġLANGIÇ DÖNEMĠ
FAZ II: ARA DÖNEM
FAZ III: ÜÇÜNCÜ DÖNEM
KAYIP SIVI TEDAVĠSĠ BASAMAKLARI
18
6) SIVININ ĠÇERĠĞĠ????
ĠZONATREMĠK DEHĠDRATASYON
HĠPONATREMĠK DEHĠDRATASYON
HĠPERNATREMĠK DEHĠDRATASYON
2 GÜNLÜK VE KUSMA ÖYKÜSÜ OLAN, AĞIRLIĞI 9 kg, 1 YAġINDA KIZ HASTA ĠZONATREMĠK ORTA
DERECEDE DEHĠDRATE ĠSE SIVI TEDAVĠSĠ NASIL OLMALIDIR?
19
1.
SIVI KAYBI HESAPLANIR.
(AğırlıkxDehidratasyon%)/100= (9x10)/100=0.9 L=900 cc
2.
ĠDAME SIVI HESAPLANIR.
9 kgx100cc/kg=900 cc
3.
SODYUM KAYBI HESAPLANIR.
Kaybın %75’i HDS’dan 675 cc 140 mEq/L Na içeriği 95 mEq Na
%25’i HĠS’dan 225 cc 150 mEq/L K içeriği 34 mEq K
4.
ĠDAME SODYUM ĠHTĠYACI HESAPLANIR.
40 mEq/L olması nedeni ile 36 mEq Na ihtiyacı vardır
5.
24 SAATTE VERĠLECEK SIVI MĠKTARI VE HIZI
FAZ I:
20 cc/kg %0.9 NaCl 180cc sıvı+28 mEq Na
FAZ II: 800 cc /8 st
1600 cc 103 mEq Na 64 mEq/L Na içerir
FAZ III: 800 cc/16 st
%5D+%0.45 NaCl uygun bir sıvıdır.
Hesaplanan K miktarı içine konur.
ÖNERİ 1:
20
ĠZONATREMĠK DEHĠDRATASYONDA
PARENTERAL TEDAVĠDE
%5Dx+%0.45NaCl+20 mEq/L K
solusyonu iyi bir seçimdir.
HĠPONATREMĠK DEHĠDRATASYON
21
 Hiponatremi serum Na değerinin 130mEq/L




DolaĢım Hacmi azalır
Ġdrar Na’u azalır
Yüksek ADH, Su emilimi artar
Na kaybı devam ettikçe ADH etkisi ile hiponatremi
derinleĢecektir.
HASTA HİPOVOLEMİNİN
HİPONATREMİN ve
HATALI DÜZELTMENİN
KOMPLİKASYONLARI İLE
KARŞI KARŞIYADIR
DİKKAT! HĠPONATREMĠYĠ DÜZELTĠRKEN GELĠġMĠġ OLAN ADAPTASYON
MEKANĠZMALARINA GERĠ DÖNÜġ ĠÇĠN YETERLĠ ZAMAN TANINMALIDIR!
SEMPTOMATĠK HĠPONATREMĠDE
DĠKKAT EDĠLECEKLER
22
 Semptom genellikle konvülsiyondur
 Serum Na’u hızla 5mEq/L
yükseltilmelidir
 Tedavide %3 NaCl kullanılmalıdır
(4ml/kg 10dk )
 Maksimum 12 ml/kg
2 GÜNLÜK VE KUSMA ÖYKÜSÜ OLAN, AĞIRLIĞI 9 kg, 1 YAġINDA KIZ HASTA HĠPONATREMĠK
ORTA DERECEDE DEHĠDRATE ĠSE SIVI TEDAVĠSĠ NASIL OLMALIDIR?
23
1.
SIVI KAYBI HESAPLANIR.
(AğırlıkxDehidratasyon%)/100= (9x10)/100=0.9 L=900 cc
2.
ĠDAME SIVI HESAPLANIR.
9 kgx100cc/kg=900 cc
3.
SODYUM KAYBI HESAPLANIR.
Kaybın %75’i HDS’dan 675 cc 140 mEq/L Na içeriği 95 mEq Na
%25’i HĠS’dan 225 cc 150 mEq/L K içeriği 34 mEq K
Ayrıca (135-125)x0.6x9=54 mEq Na kaybı
1.
ĠDAME SODYUM ĠHTĠYACI HESAPLANIR.
40 mEq/L olması nedeni ile 36 mEq Na ihtiyacı vardır
2.
24 SAATTE VERĠLECEK SIVI MĠKTARI VE HIZI
FAZ I:
20 cc/kg %0.9 NaCl 180cc sıvı+28 mEq Na
FAZ II: 800 cc /8 st
1600 cc 157 mEq Na 100 mEq/L Na içerir
FAZ III: 800 cc/16 st
%5D+%0.45 NaCl uygun bir sıvıdır.
Hesaplanan K miktarı içine konur.
ÖNERİ 2:
24
HĠPONATREMĠK DEHĠDRATASYONDA
PARENTERAL TEDAVĠDE
ĠLK 8 ST %5Dx+%0.9 NaCl+20 mEq/L K
KALAN 16 ST
%5Dx+%0.45NaCl+20 mEq/L K
solusyonu iyi bir seçimdir.
ÖNERİ 2:
25
HĠPONATREMĠK
DEHĠDRATASYONDA
PARENTERAL TEDAVĠDE
%5Dx+%0.45NaCl+20 mEq/L K
solusyonu iyi bir seçimdir.
Na ĠZLEMĠ YAPILMALI!!
HĠPERNATREMĠK DEHĠDRATASYON
26
 Hipernatremi serum Na değerinin >145 mEq/L
 Genellikle iyi tolere edilir
 En sık nedeni Na içeriği düĢük olan sıvı kayıplarıdır
(Viral gastroenteritler ve kusma)
 Klinik tablo aynı orandaki izonatremik dehidratasyondan
hafiftir.
HĠPERNATREMĠ SSS KANAMALARI, TROMBOZU GĠBĠ
CĠDDĠ KOMPLĠKASYONLARA YOL AÇABĠLECEĞĠ GĠBĠ
HIZLI TEDAVĠSĠ DE ÖNEMLĠ BĠR MORBĠDĠTE VE MORTALĠTE NEDENĠDĠR.
HĠPERNATREMĠK DEHĠDRATASYONDA
DĠKKAT EDĠLECEKLER
27
 Serum Na değeri 0.5-1 mEq/L/st veya 15 mEq/L/gün
hızından daha fazla düĢürülmemeli
 4-6 saatlik aralar ile elektrolit takibi yapılmalı
 Hızlı Na düĢüĢlerinde disequilibrium sendromu
geliĢebilir.
SERUM NA DEĞERİNE GÖRE
DEHİDRATASYON DÜZELTİLME SÜRESİ
Na=145-157mEq/L
24 saat
Na=158-170mEqL
48 saat
Na=171-183 mEq/L
72 saat
Na=184-196 mEq/L
84 saat
HĠPERNATREMĠK DEHĠDRATASYON
28
BU SIVININ ĠÇERĠĞĠ KONUSUNDA FĠKĠR BĠRLĠĞĠ YOK
 BaĢlangıç sıvısı %5Dx+%0.9 NaCl olarak
seçilmeli
 Saatlik düĢüĢ takip edilerek sıvıdaki Na
konsantrasyonu düzenlenmeli
SIVININ ĠÇERĠĞĠ VE VERĠLĠġ HIZI
SERUM SODYUM DEĞERĠNĠN
DĠKKATLĠCE ĠZLENMESĠNDEN
DAHA DEĞERLĠ DEĞĠLDĠR!
ÖNERİ 3:
29
HĠPERNATREMĠK DEHĠDRATASYONDA
PARENTERAL TEDAVĠDE
%5Dx+%0.9 NaCl+20 mEq/L K
ve
%5Dx+%0.45NaCl+20 mEq/L K
solusyonu her iki koldan ayrı ayrı takılır
Na düĢüĢ hızana göre sıvıların hızı ayarlanır
ÖNERİ 4:
30
TÜM DEHĠDRATASYONLARDA
ORAL TEDAVĠ
PARENTERAL TEDAVĠDEN
DAHA GÜVENLĠ VE FĠZYOLOJĠKTĠR
MÜMKÜN OLAN EN KISA ZAMANDA
ORAL TEDAVĠYE GEÇĠLMELĠDĠR
PARENTERAL SIVI TEDAVĠSĠNĠN
ETKĠNLĠĞĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
31
 Dehidratasyonun klinik bulgularının izlemi
 Tartı takibi
 Ġdrar çıkıĢının takibi
 Ġdrar dansitesinin takibi
 YükselmiĢ BUN düzeyinin düĢmesi
 Elektrolit bozukluklarının düzelmesi
32
 Her hastaya uygulanacak "yemek tarifi" gibi
bir standart sıvı elektrolit tedavisi tarifi
yoktur. Tedavi her hastanın özelliğine göre
düzenlenmelidir.
 Tedavinin baĢlangıcındaki sıvı elektrolit
gereksinimini hesaplanması bir öngörüdür,
bu miktarlara kesin olarak uymak mümkün
olmayabilir.
33
Hastaların koĢulları ve tedaviye yanıtları çok
değiĢkendir, bu nedenle tedavinin baĢarısı
için hastanın çok yakın izlenmesi (fizik
muayene bulguları, ağırlık değiĢiklikleri,
idrar miktarı, dansitesi, kan biyokimyası, vb)
gereklidir.
34
Doğru ve etkin bir tedavi yapabilmek ve
ortaya çıkabilecek komplikasyonları en aza
indirebilmek için tedavi planları
olabildiğince basit ve kolay uygulanabilir
olmalıdır. Örneğin karıĢım sıvılar yerine
mümkün olduğunca tek bir sıvı yeğlenmeli
ve sık sık sıvı değiĢtirmek yerine uzun süre
kullanılabilecek sıvılar planlanmalıdır.
35
 DEHĠDRATASYON TEDAVĠSĠ HAVUZ PROBLEMĠ
KADAR BASĠT DEĞĠLDĠR
 SATRANÇ KARġILAġMASINDA
OLDUĞU GĠBĠ RAKĠBĠN
HAMLESĠNE GÖRE HAMLEMĠZDE
DEĞĠġĠKLĠK YAPMAK
BU TEDAVĠNĠN TEMELĠDĠR.