Sıvılar Çözeltiler

Dr. Mehmet AKÇİMEN
AÜTF Acil Tıp A.D.
1. ADH ve Aldosteron böbrekte nerelerde
etkilidir?
2. Mol, ozmol, ozmolarite ve osmolalite
nedir?
3. Kan glukoz düzeyi 600 mg/dL olan bir
hastanın ölçülen Na değeri 140
mEq/L’dir. Hastanın düzeltilmiş Na değeri
nedir?
4. 60 kg ağırlığındaki bir hastanın ölçülen
Na değeri 121 mEq/L’dir. Hastanın
Sıvılar
Kompartmanlar
Vücuttaki elektrolit konsantrasyonları
%40
%5
%15
%20
%60
%40
Çözeltiler
• Bir çözücünün içindeki maddelerin
konsantrasyonlarını tanımlamak için mol,
ekivalan ya da osmol/litre terimleri kullanılır
• Bir mol, bir bileşik içindeki 6,02x1023
molekülü temsil eder.
• Moleküler ağırlık, bir mol maddenin gram
cinsinden kütlesidir.
• Ekivalan, bir maddenin moleküler
ağırlığının, o maddenin yüküne oranıdır.
• Osmol, çözücü içindeki bir mol aktive
parçacık miktarını gösterir.
– 1 mol NaCl: 1 mol Na+ ve 1 mol Cl- → 2 mol
osmotik aktif parçacık
– 1 osmol NaCl = 0.5 mol NaCl
• Osmolarite, bir litre solüsyon içindeki
osmol sayısıdır.
• Osmolalite, bir kilo çözücüdeki osmol
sayısıdır.
• Osmolar gap varsa muhtemel sebepleri:
• Serum osmolaritesi=2
[Na+]+[Glukoz]+[BUN ]
.
18
2.8
• Normal serum osmolaritesi 275 – 295
mosmol/L
• Normalde ölçülen serum osmolaritesi ile
hesaplanan osmolarite arasındaki farkın 10
mosmol/L’den fazla olmaması gerekir
(osmolar gap)
– Laboratuar hatası
– Serum su seviyesinde azalma
• Hiperlipidemi
• Hiperproteinemi
– Serumda düşük molekül ağırlıklı maddelerin
varlığı
– Etonol
– Metanol
– İsopropil alkol
– Etilen glikol
– Aseton
– Etil eter
– Paraldehit
– Laktat
– Mannitol
Homeostazis
• Alınan madde etanolse osmolar gaptan
kan alkol seviyesi hesaplanabilir.
• Her 100 mg/dL etanol için osmolarite 22
• Sıvı dengesini korumak için yetişkin bir
insanın günde 2000 – 3000 mL sıvı
almalıdır.
• Bu miktar çıkarılan idrar ve hissedilmeyen
kayıpların toplamıdır.
– Hissedilmeyen kayıplar:
• Solunum yolu (500 – 700 mL)
• Deri (250 – 350 mL)
• Feçes (100 mL)
mg/dL artar.
– Bu kayıplar ateş (500mL/gün/1C0, ter (1500ml), GİS
kayıplarıyla dramatik şekilde artar
Elektrolitler
• Tüm elektrolit bozuklukları için hemen
hemen aynı yaklaşım geçerlidir.
• “hiper-”durumlar genellikle
1. Miktardaki artış
2. Kompartmanlar arasındaki geçiş
3. Sıvı miktarındaki azalma
sonucunda görülür.
• Aynı şekilde “hipo-” durumlar da
1. Miktarda azalma
2. Kompartmanlar arası geçiş
3. Sıvı miktarında artma
ile kendini gösterir
Sodyum (Na+)
• 70 kg’lık normal bir erkekteki Na yükü 40 –
50 mEq/kg ‘dır(toplamda ~ 2800 mEq)
• %98 oranında ekstrasellüler sıvıda (ECF),
ortalama 140 mEq/L konsantrasyonda
bulunur.
• İntrasellüler sıvıda (ICF) konsantrasyonu
10 – 12 mEq/L kadardır
• Hücre içine pasif difüzyonla geçer, hücre
dışına ATPaz bağımlı sistemlerle atılır.
ALDOSTERON
ADH
Hiponatremi
• Serum Na seviyesinin 135 mEq/L altına
düşmesi.
• Vücuttaki suyun artışına, sudan daha fazla
Na’nın azalmasına, vücuttaki su
dağılımındaki değişikliklere ya da
laboratuar hatalarına bağlı olabilir.
• Semptomların ortaya çıkışı toplam
miktardan çok, serum seviyelerindeki
değişikliklere bağlıdır.
• Genellikle 120 mEq/L’nin altındaki değerlerde
(kronik düşmeler de dahil) semptomlar ortaya
çıkmaya başlar.
• Pek çok semptom görülebilir:
– Konfüzyon
– Letarji
– Bulantı
– Kusma
– İştahsızlık
– Kas krampları
– Hipotermi
– Nöbet (Na seviyesi 113 mEq/L altına inerse sıklık
artar)
Koma
Patofizyoloji
Santral Sinir Sistemi: Na seviyesinin
düşmesiyle birlikte kan-beyin bariyerinden
su beyne göç eder.
• hastalarda apati, ajitasyon, baş ağrısı,
bilinç değişikliği, nöbet ve hatta koma
görülebilir.
• Semptomların şiddeti ödeme olduğu kadar
Na miktarına da bağlıdır.
• Akut hiponatremi; 24 saatte Na seviyesinin
120 mEq/L’nin altına düşmesi veya saatte
• Bu tür hızlı düşüşlerde yetişkinlerde
mortalite oranı %50’leri bulur.
• Daha yavaş olan düşmelerde de
hastalarda klinik bulgular (güçsüzlük,
hemiparezi, ataksi, Babinsky
pozitifliği…)gözlenebilir.
• Beynin hiponatremideki sıvı geçişlerine
karşı 2 tane mekanizması vardır:
1. Hidrostatik basınç artınca interstisyel sıvı
BOS’a geçer ve araknoid villuslardan emilir.
2. Hücre içi Na, K ve organik osmolitleri
azaltarak osmotik gradientin azalmasını
sağlar.
• Beyin kendini bu mekanizmalarla korur.
• Bu yüzden hiponatremideki asıl tehlike;
olayın kendisi değil, tedavisindeki
hatalardır
Kardiyovaskuler Sistem: Hiponatremi
sonucunda su ekstrasellüler alana ve
hücre içine kaçar.
• Hipertonik yada izotonik ortamda gelişen
hipovolemide şok gelişmesi daha zorken
hiponatremik ortamda gelişen aynı
değerdeki hipovolemide daha kolaydır.
Kas – İskelet Sistemi: Pek çok
hiponatremik kişide normal kas tonusu
gözlenir.
• Ancak egzersiz sırasında kas güçsüzlükleri
ve kramplar gelişmeye başlar.
• Kayıp elektrolitler yerine konduğu zaman
semptomlar kaybolur.
• Hiponatremi tedavisinde Na, kaybedilme
hızından daha yavaş bir hızda yerine
konmalıdır.
• Aksi halde oluşan yüksek plazma
ozmolaritesi hücre içi suyu hücre dışına
çekerek beyin hasarına neden olur
(osmotik demiyelinizan sendrom, santral
• Antidiüretik hormon (ADH) tüm
hiponatremik koşullarda salınır.
• Ancak durum paradoksaldır.
• Çünkü ADH, renal tübüllerden su
tutulumunu sağlar. Bu da hiponatreminin
derinleşmesine neden olur.
• Ayrıca ADH’nın küçük miktarları bile
periferik dokularda vazokonstrüktör etki
yaparak hayati organlara kan akımının
artmasını sağlar.
Renal Sistem: Böbreklerin hiponatremiye
normal cevabı idrarın dilue edilmesidir.
• Ancak tersine ADH’nın devreye girmesiyle
su tutulur.
• İdrar [Na+] 10 mEq/L’nin altındaysa renal
Na metabolizması düzenlidir.
• [Na+] 20 mEq/L’nin üzerinde ise ya renal
hasarlanma vardır, yada natriüretik
mekanizmalar devreye girmiştir.
• Tanı: İdrar [Na+] sıvı durumu hakkında bilgi
vermez.
• Ancak yine de düşük Na değeri ölçülen
kişilerde serum osmolalitesi ve
ekstrasellüler sıvı volümünün
hesaplanması yararlıdır.
• Bu, hiponatremik patolojilerin ayrımında işe
Hipertonik Hiponatremi (P
>295)
OSM
• Bu durum, osmotik aktif partiküllerin
intrasellüler alandan ekstrasellüler alana
geçmesiyle görülür.
• Böylelikle su ekstrasellüler mesafeye geçer
ve buradaki Na dilüe hale gelir.
• En sık nedeni hiperglisemidir.
• Her 100 mg/dL’lik artışta serum [Na+] 1,6 –
1,8 mEq/L azalır.
• Tedavisi ekstrasellüler hipertonisiteyi, neden
olan patolojiyi düzelterek geriletmektir.
Sıvı açığı da çok sık eşlik ettiği için Na içeren
İzotonik Hiponatremi (POSM 275 – 295)
Hipotonik Hiponatremi (POSM <275)
• Bu durum genelde yalancı hiponatremi
olarak karşımıza çıkar.
• Plazma protein ve lipitlerinin yüksek
olması, plazma akışkanlığını ve Na içeren
plazma miktarını azaltır.
• Laboratuarda Na ölçümü “volüme kitle”
olarak hesaplandığı için Na miktarı düşük
çıkar.
• Bu yüzden bu çeşit hiponatremilerin
tedavisine gerek yoktur.
• Bu hiponatremi, hücresel fonksiyonlardaki
düzensizlikler sonucu ortaya çıkar.
• Fonksiyonel ekstrasellüler sıvı volümüne
ve idrar [Na+] miktarın bağlı olarak alt
gruplara ayrılır.
• Ekstrasellüler sıvı komponentlerinin ve
plazma osmolalitesi ve elektrolitlerinin,
idrar elektrolit ve osmolalitesinin
belirlenmesi alt grupların ayrıştırılmasında
yardımcıdır.
• Hipovolemik hiponatremi , su ve Na
• Elektrolit ve su dengesindeki bozukluk
böbreklerden su tutulmasına neden olur.
• 4 mekanizma ile gerçekleşir:
kaybının birlikte olduğu ve replasmanı
sırasında hipotonik solusyonların
kullanıldığı durumlarda ortaya çıkan bir
hiponatremi çeşididir.
• Na kayıpları renal ya da ekstrarenal
olabilir.
1. Glomerüler filtrasyonda azalma
2. Proksimal tübülden su ve solut emiliminde
artma
3. Nefronun seyreltici bölümlerinde su
ekskresyonunda azalma
4. Non-osmotik uyarılarla ADH salgısında artma
• Na ve su kaybı renal olan hastalarda idrar
[Na+] 20 mEq/L’nin üzerindedir.
• Bu hastalarda klinikte hipovolemi,
hiponatremiden deha ön plandadır.
• İzotonik solusyonların verilmesi ve altta
yatan hastalığın tedavisi gereklidir.
• Övolemik hiponatreminin en sık sebebi
uygunsuz ADH sendromudur.
• 6 kriteri vardır:
1.
2.
3.
4.
5.
Hipotonik hiponatremi
İdrar osmolaritesindeki uygunsuz artış
Artmış idrar [Na+]
Övolemi tablosu
Normal adrenal, renal, kardiyak, hepatik ve tiroid
fonksiyonları
6. Su kısıtlamasıyla düzeltilebilir
• Bu hastaların tedavisi su kısıtlamasıdır.
• Övolemik hiponatremi, normal volüm ve
hiponatremiyi tanımlar.
• Hastalarda minimal su kaybı vardır.
• Na miktarı neredeyse normaldir, ancak
hastalarda hiponatremi semptomları ortaya
çıkar.
• Bunlar genelde SSS hipotonisitesine bağlı
semptomlardır.
• İdrar [Na+] genelde 20 mEq/L’nin
üstündedir ve serum ADH düzeyi artmıştır.
• Hipervolemik hiponatremi sıvı
tutulumuna bağlı kilo alımı şeklinde ifade
edilebilir.
• Hastalar genelde sıvı yüklenmesiyle
(periferik, pulmoner ödem) karşımıza
çıkarlar.
• Bu hastalarda su tutulumu yanında Na
Ciddi Hiponatremi Tedavisi
• İki gruba ayrılırlar.
1. Renal yetmezlik olmaksızın gelişen ödem
•
•
İdrar [Na+] 20 mEq/L’nin altındadır.
Siroz ve/veya asitli hastalar, KKY olanlar, nefrotik
sendrom bu gruptadır.
2. ABY – KBY’li hastalar
•
Bu hastaların idrar [Na+] 20 mEq/L’nin üstündedir.
• Bu hastaların tedavisinde altta yatan
hastalığa yönelik yaklaşımlar ve ılımlı Na
ve su takviyesi vardır.
• Tedaviye diüretikler eklenebilir.
• Na seviyesinin 120 mEq/L’nin altında
olması acil tedavisini gerektirir.
• İdrar elektrolitlerinin tayini tanı ve tedavinin
yönlendirilmesi için önemlidir.
• Hipovolemik hastalarda Na defisiti tespit
edilmeli ve normal salinle düzeltilmelidir.
Toplam Na defisiti (mEq/L)= (istenilen
plazma [Na+] – ölçülen plazma [Na+]) x
toplam vücut sıvısı
Tedavi komplikasyonları
• [Na+] 120 mEq/L’nin altındaysa veya
hastada koma, nöbet gibi klinik durumlar
varsa hipertonik solusyon (%3 NaCl)
kullanılmalıdır.
• Ancak plazma [Na+] saatte 0,5 – 1
mEq/L’den daha hızlı artmamalı .
– Nöbet durumlarında bu hız saatte 1 – 2
mEq/L’ye çıkarılabilir.
• Bu tedaviye diüretik eklenmesi sıvı
yüklenmesini önlerken [Na+] seviyesinin
d h h l dü l
i i ğl
bili
Hipernatremi
• SSS, hepatik ya da renal bozukluklar
olmaksızın komplikasyon gelişme riski
%2’nin altındadır.
• Özellikle kronik hiponatremisi olanlarda
hipertonik ortama bağlı olarak beyin
hasarları oluşabilir.
• Tipik olarak hastalarda dizartri, disfaji,
bilinçte dalgalanma, davranış değişiklikleri
yada konvulsiyonlar görülebilir.
• Bu semptomlar günler – haftalar içinde
Diabetes İnsipitus (Dİ)
Patofizyoloji:
• Serum [Na+] değerinin 150 mEq/L
olmasıdır.
• En sık sebebi toplam vücut suyunun
azalması, daha seyrek olarak da aşırı Na
alımı veya atılımındaki azalmadır.
• En önemli savunma mekanizması
susamadır.
• Plazma osmolalitesindeki %2’lik artış
susamayı tetikler.
• Problem, ADH’ye santral veya periferik
cevaptaki bozulmadır.
• İdrar osmolalitesi düşüktür
• Santral ve nefrojenik Dİ’nin tanısını
koymak için su kısıtlama testi (osmolaliteyi
>295 mosmol/L’ye ulaştırmaya çalışmak)
ve 5 U aköz vazopresin SC testi yapılır.
• Su kaybına cevaptaki eksiklik Dİ tanısı
koydurur.
• Santral Dİ’li hastalar vazopressine çok iyi
yanıt verirlerken (idrar osm >800 mosm/L)
nefrojenik Dİ’li hastalarda cevap hiç yok ya
da çok azdır.
Semptomlar:
• Semptomlar [Na+] 158 mEq/L’nin üzerine
çıkınca görülmeye başlar.
• Nörolojik semptomlar ön plandadır.
– İdrar Na 60 – 100 mEq/kg ve
– İdrar osmolalitesi 200 – 300 mosmol/kg
• Hipotonik idrar oluşur
• Patogenezinde:
1.Santral (ADH salımında bozukluk)
2.Nefrojenik (böbreğin ADH’ye duyarsızlığı)
– İrritasyon
– Ateş (hipovolemiye bağlı)
– Nöbet
– Koma
• Serum osmolalitesi 350 mosmol/kg’nin
üzerine çıkarsa mortalite ve morbidite riski
• Hipernatremiye sıklıkla hipokalsemi eşlik
eder vve nörolojik semptomları ağırlaştırır.
• Ancak mekanizma açık değildir.
• Hücresel sıvı kaybına bağlı olarak beyin
dokusunda büzüşme sonucunda masif
yada noktasal kanamalar gözlenebilir.
• Eğer hipernatremi günlerce sürerse beynin
su miktarı normale dönmeye başlar.
• Bunun nedeni beyin hücrelerinde idiyojenik
osmol adı verilen bir çeşit aminoasit olan
torinin birikmesidir. Eğer hipertonisite
k d
k d
t
k l
b
• İdrar çıkımı 0,5 ml/kg/sa olana kadar
hastalara sıvı replasmanına devam
edilmeli.
• Günlük [Na+] düzeltme hızı 10 – 15
mEq/L’yi geçmemeli.
• Su defisiti (L)=TVS x ölçülen [Na+] – 140
.
140
• Genel bir kural olarak her bir L’lik su
defisitinde serum [Na+] 3 – 5 mEq/L artar.
Tedavi: Köşe taşı sıvı replasmanıdır.
• Hastalara normal salin (NS) ya da ringer
laktat (RL) başlanmalı.
– Her ne kadar NS [Na+] 154 mEq/L olsa da,
replasmanı aksine [Na+]’nun düşmesine
yardımcı olur.
• Doku perfüzyonu sağlanana kadar
hastalara bu sıvılar verilmeli.
• Perfüzyon sağlandıktan sonra hastalara
%0,45’lik NaCl veya hipotonik sıvılar
b l
l
• Hipernatremi yeni gelişmiş olsa bile
idiyojenik osmoller beyin hücrelerinde
birikebilir.
• Hızlı rehidratasyon, bu hastalarda hücre içi
osmotik basınçta artmaya ve buna bağlı
beyin ödemine neden olabilir.
– Sonuçta beyin ödeminden nöbete ve ölüme
kadar giden hasarlar oluşabilir.
• Bu yüzden rehidratasyon yavaş
yapılmalıdır.